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GERIATRÍA
DESDE EL PRINCIPIO
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GERIATRÍA
DESDE EL PRINCIPIO
Dr. Diego Bernardini
(Editor y compilador)
Dr. Ricardo Jauregui
Dra. Cynthia Mariñansky
Dr. Carlos Musso
Dr. Juan Florencio Macias Nuñez
(Coeditores)
Tercera edición
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Geriatría desde el principio / compilación de Diego Bernardini ; edita-
do por Diego Bernardini. - 3a ed ampliada. - Ciudad Autónoma de
Buenos Aires : Universidad Maimónides, 2022.
684 p. ; 20 x 14 cm.
ISBN 978-987-1699-59-9
1. Geriatría. I. Bernardini, Diego, comp.
CDD 362.6
© 2022 Universidad Maimónides, Editorial Cientíca y Literaria
Hidalgo 775 - C1405BCK - Tel 5411 4905-1100
Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
biblioteca@maimonides.edu - www.maimonides.edu/editorial
Todos los derechos reservados. Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723
La Editorial Universidad Maimónides es miembro de
La Editorial Universidad Maimónides es miembro de
Autor: Enrique E. Rodríguez Tosto
Diseño editorial: Escuela de Diseño y Comunicación Multimedial -
Universidad Maimónides
Ilustración de Tapa: Enrique E. Rodríguez Tosto
© 2017 Editorial Cientíca y Literaria - Universidad Maimónides
Hidalgo 775 - C1405BCK - Tel. 5411 4905-1100
Ciudad Autonoma de Buenos Aires - Argentina.
biblioteca@maimonides.edu - www.shop.maimonides.edu
Todos los derechos reservados. Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723.
Rodríguez Tosto, Enrique E.
La vida sobre ruedas / Enrique E. Rodríguez Tosto. -
1a ed ampliada. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires :
Universidad Maimónides, 2017.
204 p. ; 20 x 14 cm.
ISBN 978-987-1699-30-8
1. Medicina Holística. I. Título.
CDD 615.53
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Índice
P ..............................................................................
C
Biología del proceso de envejecimiento siológico
Dr. Jose Miguel López Novoa, Dr. Jose Ignacio Paz Bouza,
Dr. Juan Florencio Macías Núñez ................................................
C
Sociología del envejecimiento
Dra. Emilia Riesco Vázquez, Dr. Jesús Rivera Navarro .................
C
Prevención en geriatría
Dr. David Galinsky (In memorian) ...............................................
C
Funciones del trabajador social en el equipo interdisciplinario
geriátrico y gerontológico
Mag. Soa Aptekman, Dra. Marta M. Szokalo ...........................
C
El maltrato a personas mayores: continuidades,
avances y desafíos
Dra. Mariana Cataldi, Dra. Cynthia Mariñansky. .......................
C
Aproximación al estudio de la nueva longevidad
Dr. Diego Bernardini ..................................................................
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8 | Geriatría desde el principio
C
El anciano enfermo: metodología del estudio y correlaciones
clínico-semiológicas
Dr. Jose Ricardo Jáuregui, Dr. Marcelo Schapira .........................
C
Diferencia entre envejecimiento y enfermedad crónica:
mucho más que una frontera conceptual
Dra, María M. Capotondo, Dr. Carlos G. Musso .......................
C
La persona mayor institucionalizada
Dr. Jose Ricardo Jauregui ...........................................................
C
Síndrome de Fragilidad. Prevención del síndrome
de Dependencia
Dr. José Ricardo Jauregui, Dr.Carlos Engel ................................
C
La inmovilidad en el paciente mayor
Dr. Diego Bernardini, Dr. Marco Ostuni, Dr. Carlos G. Musso ...
C
El paciente mayor con alteraciones miccionales:
Incontinencia urinaria, nocturia y retención urinaria
Dr. Carlos Verdejo Bravo ...........................................................
C
Las caídas en el adulto mayor
Dr. Alfonso González Ramírez, Dra. Carmen Pablos Hernández ...
C
Paciente con alteraciones psíquicas. La unidad de memoria
Dr. Pedro Gil Gregorio ...............................................................
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Índice | 9
C
Disfunción del sistema nervioso autónomo en
la persona mayor
Dra. Camila I. Rosell, Dra. Melanie Weinger,
Dr. Carlos G. Musso ..................................................................
C
El anciano con insuciencia cardíaca
Dr. José Manuel Ribera Casado,
Dr. Francisco Javier Martín Sánchez ...........................................
C
Alteraciones hidroelectrolíticas en el anciano:
sus aspectos particulares
Dra. Pilar Domenech, Dra. Agustina Saldarini,
Dra. Florencia Aiello-Battan, Dr. Carlos G. Musso ....................
C
Hipertensión en el anciano
Dr. Nicolás R Robles Perez-Monteoliva,
Dr. Roberto A Ingaramo, Dr. Juan Manuel Urbano ....................
C
Farmacogeriatría y riñón
Dra. Paula Scibona, Dr. Waldo H. Belloso ..................................
C
Enfermedad tromboembólica
Dr. Joaquin Alvarez Gregori, Dra. Esther Gonzalez Cuevas........
C
Nutrición en el adulto mayor. Requerimientos nutricionales
en salud y enfermedad
Dr. Roberto Petidier Torregrossa ................................................
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10 | Geriatría desde el principio
C
El anciano con diabetes mellitus
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas, Dra. Marta Castro Rodríguez ....
C
Principios de cirugía geriátrica
Dr. F. C. Parreño-Manchado .......................................................
C
El paciente mayor en el servicio de urgencias
Dr. Joaquin Alvarez Gregori, Dra. Esther Gonzalez Cuevas,
Dra. Elena Ortiz Muñoz ............................................................
C
Atención geriátrica al nal de la vida
Dr. Javier Gómez Pavón .............................................................
C
Principios de rehabilitación en geriatría
Dr. Diego Bernardini ..................................................................
C
Envejecer con discapacidad
Dr. Antonio Ventura Díaz Díaz ..................................................
C
La importancia de la geriatría en el pregrado
Dra. Cristina Pérez Fernández, Dr. Alejandro Portero Benito .....
S ...................................................................
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P
Es con gran gusto que presentamos esta tercera edición de
la obra Geriatría desde el Principio, un texto que se originó
en la Facultad de Medicina de Salamanca en 2002 y que, con
esta actualización, se adecua a las exigencias que hoy nos plan-
tea este campo del conocimiento clínico. Desde que apareciera
la versión anterior mucho se ha desarrollado el mundo de la
atención y el cuidado de las personas mayores. Pero lo prin-
cipal es que el tema de la “geriatría y gerontología” ha gana-
do momentum en la agenda cientíca y de política pública.
Muestra de ello es que la investigación sobre envejecimiento
dio lugar al 2,4% de todas las publicaciones aparecidas en el
mundo, una situación que en España es ligeramente superior,
el 2,7% en 2015 como indica el Informe sobre Envejecimiento
de la Fundación General del Consejo Superior de Investigacio-
nes Cientícas [CSIC]. En el período 2009-2015 el número de
publicaciones sobre envejecimiento creció a un ritmo tres veces
superior al de las publicaciones en todos los ámbitos de la in-
vestigación, lo que reeja el interés que hay sobre el tema. No
es entonces extraño que esta obra se presente sustancialmente
diferente a la última versión en contenido y extensión. El texto
se plantea en dos secciones esenciales desde lo temático: una
serie de capítulos introductorios que abarcan la aproximación
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biológica, sociológica o multidisciplinaria a las personas ma-
yores, para luego dar lugar a un corpus netamente clínico que
recorre y desgrana los distintos aspectos y situaciones clínicas
que podrían afectar a las personas mayores.
En esta nueva edición nos vuelven a acompañar, en un gran
esfuerzo conjunto, un grupo de profesionales de renombre y
acabada experiencia que hermanan a España y Argentina. De
esta manera, el recorrido que se hace sobre cada uno de los
capítulos permitirá al lector poder integrar conocimiento, evi-
dencia y experiencia bajo una perspectiva cultural común. A
todos ellos, los autores, mi agradecimiento especial por un es-
fuerzo que seguramente dejara impronta a través de este libro
en la formación de nuestros futuros colegas y en el cuidado y la
atención de las personas mayores de nuestra región.
Me permito traer a la memoria a maestros, colegas y amigos
que nos han marcado con su sabiduría y conocimiento. Ellos
fueron parte de las primeras dos ediciones de Geriatría desde el
Principio y hoy nos acompañan como inspiración y ángeles de
la guarda. Ellos son los Dres. Francisco “Paco” Guillen Llera,
David Galinsky, profesor de Geriatría de la Universidad Ben
Gurion del Negev (Beersheva), y el profesor José Luis Vega, ca-
tedrático de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Uni-
versidad de Salamanca. Una especial mención al Dr. Roberto
Kaplan que con su ejemplo nos hizo a muchos de los autores
mejores profesionales, pero, sobre todo, mejores personas. Esta
obra no hubiese sido posible sin el apoyo de la Universidad
Maimónides de Buenos Aires, Argentina, por ello nuestro pro-
fundo agradecimiento por su sostén y compromiso con el saber
gerontológico.
Mi especial agradecimiento al Prof. Juan Macias Núñez,
editor de las dos primeras ediciones, mentor y amigo, por ha-
berme conado la responsabilidad de esta tercera edición que,
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Presentación | 13
estoy seguro, será de gran provecho para toda la comunidad
comprometida con el cuidado y la atención de las personas ma-
yores y, aún más, con nuestros futuros colegas de las distintas
áreas de la salud.
Con ustedes, Geriatría desde el Principio en su tercera edi-
ción. ¡Bienvenidos!
Prof. Dr. Diego Bernardini
Editor
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C
Biología del proceso de
envejecimiento siológico
Dr. Jose Miguel López Novoa,
Dr. Jose Ignacio Paz Bouza,
Dr. Juan Florencio Macías Núñez
Introducción
El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y
universal condicionado por factores raciales, hereditarios,
ambientales, higiénico-dietéticos y sanitarios. Es multifacto-
rial, multiforme y asincrónico, no sigue una ley única que lo
explique, y su característica fundamental es la adecuación del
rendimiento funcional al paso del tiempo que se traduce en
una lentitud, dicultad e incluso imposibilidad de adaptarse a
situaciones de restricción o sobrecarga biológicas, físicas, psi-
cológicas, ambientales y sociales. Es interesante el concepto de
asincronía del envejecimiento, que signica que no todos los
órganos y sistemas del organismo envejecen armónicamente.
Así, hay funciones que se conservan en buenas condiciones
hasta muy avanzada la vida y otras que se deterioran o resien-
ten mucho antes. Esto no ocurre solo con las funciones sino
también con los diferentes órganos, sus componentes celulares
y las organelas dentro de cada una de las células.
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16 | Geriatría desde el principio
Por todo ello, el primer problema que se plantea al describir
cualquier proceso relacionado con el envejecimiento parte de la
extrema dicultad que existe para separar nítidamente el enve-
jecimiento, entendido como un proceso biológico equiparable al
desarrollo y la maduración, de los procesos patológicos que son
más frecuentes en la edad avanzada. De hecho, para algunos in-
vestigadores, envejecimiento y patología asociada a la edad son
dos hechos imposibles de separar. La misma denición de enve-
jecimiento es difícil y probablemente cada experto en el tema
tenga la suya. Para nosotros, el envejecimiento es una disminu-
ción, dependiente del tiempo, de ciertas capacidades funcionales
del individuo, que le dicultan o le impiden superar retos de
origen interno o externo. De acuerdo con esta denición, el en-
vejecimiento es la consecuencia de dos procesos asociados, pero
no idénticos: la pérdida de funcionalidad y la pérdida de adap-
tabilidad, resistencia o capacidad de respuesta frente al estrés.
Por lo tanto, creemos que casi todos estamos de acuerdo en que
el concepto de envejecimiento biológico puede denirse, de ma-
nera simplicada, como la respuesta adaptativa y progresiva del
organismo, en función de la edad, para mantener la homeostasis.
Existen dos grandes grupos de teorías que tratan de explicar
desde un punto de vista causal los fenómenos que conducen al
envejecimiento. La primera es la teoría exógena o ambiental,
que propone que múltiples factores presentes en el ambiente,
en la dieta o derivados del propio metabolismo ejercen sobre
el organismo acciones lesivas puntuales o acumulativas que no
pueden ser adecuadamente corregidas por los procesos repara-
tivos presentes en él, o que inducen procesos que en su origen
pueden ser reparativos, pero que por su hiperfunción o por
falta de control regulatorio producen lesiones. La segunda es la
teoría genética, que propone que el envejecimiento se debe a la
existencia de determinado genotipo que determina la aparición
de cambios fenotípicos asociados a la edad, o dicho de otra
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Capítulo 1 | 17
manera más simple, que la velocidad del envejecimiento está
genéticamente programada. Estas dos teorías no son mutua-
mente excluyentes y se podría plantear una teoría mixta según
la cual una lesión exógena puntual o repetida puede, junto con
el tiempo, modicar la expresión de genes relacionados con los
procesos de envejecimiento. Simplicando, la teoría mixta con-
sistiría en que cada organismo tiene una cierta predisposición
genética para envejecer, que estaría modulada por la acción de
agentes exógenos o del propio metabolismo (g.1).
Fuente: Elaboración propia.
En 1961, Hayick y Moorhead observaron que los bro-
blastos humanos normales tenían una capacidad limitada de
replicación cuando se cultivaban in vitro. Mientras se replican,
las células mantienen una funcionalidad normal, pero cuando
dejan de replicarse van perdiendo funcionalidad. Los autores
interpretaron este hecho como un fenómeno de envejecimiento
celular y desde entonces ha sido uno de los modelos más utili-
zados en gerontología experimental. Esto supone que el enveje-
cimiento de un organismo cualquiera puede considerarse como
la suma del envejecimiento de sus células individuales. Esta
armación reduccionista tiene algunos apoyos experimentales,
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pero muchas inconsistencias teóricas y ha sido ampliamente
criticada por numerosos estudiosos del tema.
Varias son las observaciones que apoyan la teoría del enve-
jecimiento celular como base del envejecimiento del organismo.
En el ser humano la disfunción de muchos órganos (cerebro,
grasa subcutánea) está estrechamente relacionada con la re-
ducción del número de células. Además, se ha demostrado en
diversas especies que la capacidad de reproducción de las cé-
lulas es bastante proporcional a la expectativa de vida de esas
especies, lo que sugiere una estrecha relación entre el envejeci-
miento celular y el del animal entero. Aún más, los broblastos
de pacientes con síndrome de Werner, enfermedad genética que
se caracteriza por la aparición de un envejecimiento precoz, y
de pacientes con progerias, otra enfermedad genética con apari-
ción temprana de síntomas de vejez y acortamiento de la expec-
tativa de vida, presentan una gran reducción de su capacidad
proliferativa in vitro. Por otro lado, los broblastos envejecidos
presentan gran número de cambios bioquímicos y morfológi-
cos que recuerdan a los cambios inducidos por el envejecimien-
to in vivo: aumento del número y el tamaño de los lisosomas,
anormalidades cromosómicas, reducción de la capacidad de
transcripción, traducción y degradación proteica, reducción de
la sensibilidad a hormonas y factores de crecimiento tanto a
nivel de sus receptores como de los mecanismos de señalización
celular. Otra característica común a los broblastos viejos y a
los organismos viejos es la acumulación de proteínas alteradas
estructuralmente. Estas modicaciones no tienen solo conse-
cuencias estructurales, sino que pueden estar implicadas en las
alteraciones funcionales observadas a todos los niveles.
Sin embargo, las generalizaciones de las conclusiones obte-
nidas del estudio del envejecimiento celular in vitro a los meca-
nismos del envejecimiento del animal entero han sido también
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Capítulo 1 | 19
muy discutidas, y tienen probablemente muchos puntos débiles
en su sustento teórico. El primero es que, aun aceptando que
una célula en cultivo envejezca, puede ser que el proceso in vitro
no tenga relación alguna con el proceso in vivo. Por ejemplo, la
disminución de capacidad proliferativa in vitro puede ser más
una consecuencia de la diferenciación que del envejecimiento.
En segundo lugar, existen pocas evidencias de que el fenómeno
primordial que ocurre en el envejecimiento in vitro, la pérdida
de capacidad de replicación desempeñe un papel importante en
el envejecimiento de los organismos. Además, no se ha encontra-
do relación entre la pérdida de capacidad proliferativa de otros
tipos celulares in vivo con el envejecimiento del organismo. En
tercer lugar, los mamíferos superiores deben ser contemplados
no tanto como un conjunto de células sino como un conjunto
de interacciones complejas entre los distintos tipos celulares que
integran cada órgano y de interacciones de los diferentes órga-
nos entre sí, por lo que los procesos de envejecimiento deben
ser contemplados como una alteración de estas relaciones más
que como un fenómeno celular intrínseco. Estas conclusiones
pueden derivarse de los estudios en los que se extraen células de
órganos de animales viejos que muestran defectos funcionales
evidentes a causa del envejecimiento y, cuando se ponen en cul-
tivo in vitro, el funcionamiento de las células no es diferente del
de las células obtenidas de animales jóvenes. De hecho, algunos
autores sostienen que los estudios de envejecimiento in vitro
o envejecimiento celular no tienen valor para el estudio de los
procesos de envejecimiento, con alguna excepción como podría
ser el efecto de la edad sobre el sistema inmunitario.
Teniendo en cuenta estos posibles defectos de validez del
modelo, y tratando de ser cautos al extrapolar los estudios ce-
lulares in vitro a los procesos del organismo íntegro, vamos
a evaluar en esta revisión los datos más importantes respecto
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de los fenómenos del envejecimiento celular, en función de las
teorías generales antes expuestas.
Teoría exógena o ambiental
Factores relacionados con la alimentación
La inuencia exógena más básica que reciben los organis-
mos vivos está relacionada con un proceso fundamental de la
propia vida, la obtención de nutrientes y oxígeno del medio ex-
terno, y las reacciones de oxidación necesarias para mantener
la función celular y la homeostasis. La evidencia más impor-
tante a ese respecto deriva del hecho de que la restricción caló-
rica es capaz de aumentar la duración de la vida y de disminuir
los síntomas de envejecimiento, tanto en la mosca de la fruta
Drosophila melanogaster como en el nematodo Caenorabditis
elegans, en roedores como rata y ratón o incluso en primates.
La restricción calórica no solo aumenta la supervivencia
y mantiene la apariencia juvenil, sino que también mantie-
ne aspectos funcionales y estructurales básicos, como mayor
sensibilidad tisular a hormonas, disminución del cross-linking
del colágeno y aumento de la tasa de proteólisis en hígado y
músculo. Otro apoyo experimental a esta teoría proviene de la
estrecha relación inversa encontrada entre la tasa metabólica
y la vida media de diversas especies de mamíferos, aunque no
todos los estudios están de acuerdo con ese hecho.
Estrés oxidativo
La hipótesis más aceptada que relaciona alimentación y en-
vejecimiento propone que durante los procesos de oxidación y
metabolismo se producen sustancias tóxicas que lesionarían de
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Capítulo 1 | 21
manera progresiva la estructura celular y, consiguientemente,
su función. Aunque el organismo está equipado con mecanis-
mos de defensa contra estas sustancias, sobrepasa la capacidad
destoxicadora del organismo. Se producen en las estructuras
celulares lesiones puntuales, pero acumulativas, que son carac-
terísticas del envejecimiento. De manera alternativa, pero no
excluyente, la lesión estructural y funcional podría producirse
debido a la deciencia funcional de los mecanismos de detoxi-
cación producida por el aumento de la edad del individuo.
Uno de los mecanismos de lesión reside en las consecuencias
del uso de oxígeno en los procesos de producción de energía en
las células. El proceso de oxidación de azúcares, ácidos grasos
y aminoácidos en las mitocondrias puede dar lugar a la pro-
ducción de derivados del oxígeno de gran capacidad reactiva,
conocidos como especies reactivas de oxígeno [ERO], también
conocidas como radicales libres de oxígeno [ROS], entre los
cuales destaca el anión superóxido [•O2-]. Este radical puede
ser eliminado por una familia de enzimas presentes en las célu-
las, las superóxido dismutasas, que catalizan la transformación
del ion superóxido en peróxido de hidrógeno [H2O2].
El peróxido de hidrógeno también puede ser generado por
otras reacciones químicas, es un metabolito altamente reactivo
que se elimina por reacciones catalizadas por enzimas del tipo
de las peroxidasas y las catalasas. Además, el peróxido de hidró-
geno y el radical superóxido pueden reaccionar entre ellos para
producir el radical hidroxilo (OH−), también altamente reactivo.
Asimismo, la reacción entre •O2− y NO• (óxido nítrico) produ-
ce peroxinitrito (OONO-). Otras enzimas capaces de producir
superóxido son la xantina oxidasa, NADPH oxidasa y citocro-
mo P450. El peróxido de hidrógeno es producido por una am-
plia variedad de enzimas incluidas monooxigenasas y oxidasas.
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El hecho de que los animales puedan vivir durante mucho
tiempo produciendo continuamente grandes cantidades de
sustancias altamente reactivas se debe a la presencia de me-
canismos de eliminación de estas, así como de defensa contra
las lesiones producidas por ellas e, incluso, a mecanismos para
la reparación de las lesiones. Sin embargo, bastantes eviden-
cias sugieren que, a pesar de todo ello, en ciertas situaciones
la producción de estas sustancias sobrepasa la capacidad de
los sistemas de defensa y producen lesiones acumulativas en
las macromoléculas (ácidos nucleicos, proteínas, lípidos) que
adquieren mayor trascendencia funcional con el paso del tiem-
po. La evidencia funcional de que la lesión producida por los
ERO tiene relación con el envejecimiento se fundamenta en los
siguientes hechos: a) la acumulación de ERO en organismos
de animales envejecidos; b) la acumulación de macromolécu-
las con alteraciones estructurales inducidas por los ERO, como
peróxidos lipídicos, y c) el hecho de que cepas de Drosophilla
melanogaster, que contienen copias extras del gen de la supe-
róxido dismutasa y catalasa, tienen una mayor vida media que
las cepas sin tales mutaciones o que el mutante age-1 de Cae-
norabditis elegans, que se caracteriza por una mayor expecta-
tiva de vida, tiene también un aumento en la expresión de la
superóxido dismutasa. Sin embargo, las pruebas en mamíferos
son menos claras. En cualquier caso, hay que tener en cuenta
que los ERO no solo tienen efectos negativos: juegan un papel
muy importante en la señalización celular, en un proceso deno-
minado señalización redox. Esto se basa en que, para mante-
ner la homeostasis celular, debe lograrse un equilibrio entre la
producción de ERO y su consumo. Por ello la administración
indiscriminada de antioxidantes para enlentecer los procesos
de envejecimiento es controvertida e incluso puede tener tam-
bién efectos negativos.
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Capítulo 1 | 23
Productos terminales de la glucosilación avanzada
La utilización de oxígeno no es el único aspecto del uso
de combustibles que puede tener consecuencias lesivas. Algu-
nos combustibles son también moléculas reactivas que pueden
producir daño por sí mismas. La más estudiada en este aspecto
es la glucosa. La glucosa, al igual que otros azúcares reducto-
res, puede reaccionar sin necesidad de catalización por enzimas
con el grupo amino de las proteínas, lo que da lugar, mediante
sucesivas reacciones, a los denominados productos terminales
de la glucosilación avanzada [PTGA]. La estructura química
exacta de estos productos es variada y no del todo conocida,
pero al modicarse la estructura química de las proteínas se
modican sus actividades funcionales, incluyendo la actividad
enzimática, unión de ligandos, posición en las membranas, así
como sus propiedades mecánicas como elasticidad o resisten-
cia a la torsión. Una evidencia del papel de los PTGA en el
envejecimiento lo demuestra el hecho de que, en la diabetes,
en la cual aumenta la concentración de los PTGA, los sínto-
mas de envejecimiento (cambios en la elasticidad de las arte-
rias, pulmones y articulaciones, aumento de la anchura de las
membranas basales de los capilares, disminución de la solubi-
lidad del colágeno y del cristalino) aparecen más precozmente.
Además, la diabetes mellitus también favorece la aparición de
alteraciones como cataratas, arteriosclerosis, artritis, ensema
y disminución de la función del sistema inmunitario, asociados
normalmente a la edad.
Debe tenerse en cuenta que, frente a la aparición de proteí-
nas que contienen PTGA, existen mecanismos que protegen de
las lesiones producidas por ellos. Por lo tanto, la acumulación
de PTGA es la consecuencia de un equilibrio entre su formación
y su degradación. En consecuencia, las lesiones asociadas a la
edad pueden deberse a un aumento de formación de proteínas
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con PTGA o a una disminución de su tasa de eliminación. Los
macrófagos contienen receptores para proteínas con PTGA, lo
que permite su eliminación y, a su vez, durante este proceso,
el macrófago libera citocinas como TNF e interleucina 1, que
colaboran en el control del proceso de reparación tisular. Así,
la bien conocida disminución de la función del sistema inmuni-
tario con la edad podría explicar la aceleración de las lesiones
tisulares inducidas por los PTGA.
Además de su interacción con las proteínas, los azúcares re-
ductores pueden formar también puentes con el ADN y, como
consecuencia, producirse cross-links del ADN con proteínas.
Por lo tanto, la glucosilación puede ser un factor involucrado
en los cambios genómicos asociados al envejecimiento.
Acumulación de productos de deshecho
Se ha propuesto que la acumulación de macromoléculas
dañadas producidas por algunas de las reacciones químicas
anteriormente propuestas podría ser también un factor que
contribuya al envejecimiento celular. Por ejemplo, se ha ob-
servado que en distintos tipos celulares en cultivo se va acu-
mulando lipofuscina en los lisosomas secundarios de manera
proporcional al número de divisiones de estas células. La li-
pofuscina es un producto de la glucosilación no enzimática de
proteínas de vida media larga y del ADN. Los radicales gluco-
sídicos se oxidan y forman cross-links masivos entre proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos. De todas formas, está por denir
claramente si la acumulación de lipofuscina desempeña algún
papel en el envejecimiento celular o simplemente es una con-
secuencia de este, ya que se ha demostrado que diversas vías
de proteólisis lisosómica disminuyen su actividad con la edad.
La degradación de proteínas en diferentes órganos y tipos
celulares disminuye con la edad. También en células en cultivo,
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Capítulo 1 | 25
el catabolismo proteico se enlentece en los broblastos huma-
nos que envejecen. Esto podría explicar ciertas características
de las células senescentes, como el aumento de la cantidad de
proteínas y la acumulación de proteínas anormales.
Teoría genética
La teoría genética propone que el envejecimiento se debe a
factores relacionados con el genoma de la célula. A su vez, esta
teoría podría dividirse en dos: a) el envejecimiento podría pro-
ducirse debido a alteraciones en el ADN o en la transcripción
a mARN, o en la traducción de mARN a proteínas, debido a
agentes externos o a otros procesos relacionados con el enve-
jecimiento celular (teoría mixta), y b) el envejecimiento es un
fenómeno programado en el genoma desde el nacimiento (en-
vejecimiento programado).
Lesiones genéticas por agentes externos (teoría mixta)
Mutaciones somáticas
Se ha observado que las anormalidades cromosómicas
aumentan en las células que envejecen. Por otro lado, en las
estirpes de ratón de vida corta se acumulan anormalidades
cromosómicas a mucha mayor velocidad que en las estirpes
de vida larga. No está claro si el aumento de mutaciones so-
máticas en relación con la edad está producido por una acu-
mulación de lesiones puntuales inducidas por agentes externos
(radiaciones, etc.) o endógenos (radicales libres, glucosilación,
etc.), o por una disminución asociada a la edad en la capacidad
para reparar las modicaciones del ADN.
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Teoría de la catástrofe
Hace casi treinta y cinco años, Orgel propuso una de las
teorías más populares y ampliamente estudiadas para explicar
el envejecimiento celular. Esta teoría propone que en la síntesis
de proteínas se va produciendo una acumulación exponencial
de errores que conduce a una catástrofe celular, como con-
secuencia inevitable de dos fenómenos: a) la transferencia de
información del ADN al ARN y de este a proteínas no ocurre
siempre con absoluta delidad, y b) como las proteínas parti-
cipan, a su vez, en este proceso de transferencia de informa-
ción, si las proteínas están alteradas, el proceso ocurre todavía
con menos delidad. Así, pues, una pequeñísima proporción
de proteínas alteradas implicadas en la transcripción y en la
traducción induciría de manera progresiva y continua una pro-
ducción cada vez mayor de proteínas mal funcionantes que,
al superar la capacidad celular de reparación y eliminación de
proteínas u oligonucleótidos anormales, conducirían a una al-
teración masiva en la estructura proteica y de la función celular,
la llamada catástrofe celular. Esta teoría predice, por lo tanto,
una acumulación de proteínas anormales en las células enve-
jecidas, lo cual es cierto. Sin embargo, se ha observado que la
mayor parte de las alteraciones observadas en estas proteínas
no se deben a errores en la traducción sino a modicaciones
postraduccionales, como glucosilación no enzimática, acción
de radicales libres y otras ya anteriormente mencionadas. Por
otro lado, existen datos experimentales que parecen desmentir
esta teoría, ya que muestran que la delidad de la síntesis de
proteínas en las células envejecidas es similar a la de las células
jóvenes. Hoy en día se piensa que una tasa constante y baja de
errores puede mantenerse de manera indenida sin que inevi-
tablemente produzca una catástrofe celular.
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Envejecimiento programado
Los defensores de la idea de que la duración de la vida y la
tasa de disminución de la actividad biológica está activamente
programada en el genoma se basan en ejemplos evidentes de
envejecimiento y muerte celular programada como la rápida de-
gradación vital y muerte de los salmones después de la freza, la
rápida degeneración de las células musculares durante la meta-
morfosis de los insectos y la muerte de células especícas durante
el desarrollo de los nematodos, fenómenos todos programados
genéticamente. Sin embargo, la importancia real de estos fenó-
menos en el envejecimiento del organismo y en el envejecimiento
celular no está tan clara. Por ejemplo, ya se ha expuesto que
los broblastos envejecidos pierden su capacidad para dividirse,
pero permanecen metabólicamente activos durante meses. Sin
embargo, son varias las hipótesis que intentan explicar cómo
pueden justicarse los cambios funcionales asociados a la edad
a partir de un programa genéticamente determinado.
Regulación de la síntesis genética del metabolismo
Una de las pocas mutaciones en un solo gen asociada a un
aumento de la duración de la vida en mamíferos es la denomina-
da df. Los ratones heterocigotos para esta mutación tienen una
grave deciencia en el desarrollo de la hipósis que determina
una ausencia casi total de hormona del crecimiento, prolactina
y hormona estimulante del tiroides. Estos animales decientes
tienen un 68 % más de vida (hembras) o un 50 % más (machos)
que sus hermanos que tienen el gen no mutado. Esto plantea el
papel que las hormonas reguladoras del crecimiento y el meta-
bolismo tienen en la duración de la vida, y cómo su regulación
genética podría estar relacionada con el envejecimiento.
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Restricción de codones
Se ha propuesto que una forma de regular la producción de
diferentes proteínas en distintos estados del desarrollo es uti-
lizar diversos codones que codican el mismo aminoácido en
diferentes genes. Por lo tanto, como el número de posibles tri-
pletes de bases es nito, al cambiar el uso de estos con la edad
acabaría produciéndose una traducción disminuida de ciertos
genes esenciales.
Inactivación secuencial de genes reiterativos
Esta teoría sugiere que el envejecimiento celular o su capa-
cidad para proliferar se debe al hecho de la existencia de genes
con varias copias en distintas situaciones del genoma. Cuando
por cualquier causa una copia del gen se lesiona o se inactiva
selectivamente, pueden activarse otras copias hasta que ocurre
la inactivación o la lesión de la última copia, lo que produ-
ce la senescencia celular debido a la ausencia de una proteína
importante. Sin embargo, muchas proteínas importantes están
codicadas por un gen único sin otras copias en el genoma, por
lo que la generalización de esta teoría es dudosa.
Acortamiento de telómeros
Los telómeros son complejos de proteínas y ácidos nuclei-
cos situados en cada extremo de los cromosomas y que prote-
gen contra la degradación de estos permitiendo la replicación
del genoma sin la perdida de secuencias codicantes situadas
al nal de los mismos. En cada división mitótica los telómeros
se acortan, pero en las células germinales y en las células madre
este acortamiento se repara por la acción de un complejo enzi-
mático denominado telomerasa, que está ausente en las células
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somáticas, por lo que en los tejidos los telómeros se acortan en
80-300 pares de bases en cada división celular. Por lo tanto, a
partir de un cierto número de divisiones los telómeros ya no
pueden llevar a cabo su papel protector, lo que conlleva una
replicación incompleta de los cromosomas, y ciertos genes si-
tuados en los extremos de los mismos se pierden. Se ha demos-
trado en broblastos humanos que el tamaño de los telómeros
disminuye con el envejecimiento celular. La disminución del
tamaño de los telómeros también se ha observado en las célu-
las de pacientes con progerias.
Diferenciación terminal
Esta teoría explica el envejecimiento celular programado
por la activación de cierto número de genes inducida por las
sucesivas divisiones celulares. Estos genes podrían codicar
unas proteínas que inhiban la entrada en la fase S del ciclo
celular. Se ha observado que los broblastos envejecidos ex-
presan con preferencia algunas proteínas como bronectina o
estatina. Mientras que la bronectina no parece estar implica-
da en la disminución de la capacidad proliferativa, sí parece
estarlo la estatina. En broblastos de pacientes con el síndrome
de Werner (un síndrome hereditario poco frecuente caracteri-
zado por un envejecimiento prematuro con rasgos clínicos que
incluyen cataratas bilaterales, canas, pérdida de pelo y otros
trastornos relacionados con la edad) también se ha identi-
cado la sobreexpresión de distintas proteínas que podrían es-
tar asociadas a la disminución de la proliferación. En células
endoteliales envejecidas se ha demostrado la sobreexpresión
de interleucina-1α, que también inhibe la proliferación celular.
Asimismo, se ha demostrado con el envejecimiento celular una
disminución de la expresión de ciertos genes cuyas proteínas
estimulan la proliferación celular.
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Cambios epigenéticos
Cada vez hay más estudios que demuestran la importancia
de los cambios epigenéticos con la edad, no solo como una con-
secuencia del envejecimiento sino también como causantes del
él. Por cambios epigenéticos se entienden cambios heredables
en el genoma que no llevan consigo cambios en la secuencia de
nucleótidos del ADN, por ejemplo, la metilación del ADN o la
alteración de las histonas, que alteran la expresión de los genes,
con consecuencias funcionales. Estos cambios epigenéticos se
conservan en las divisiones celulares durante toda la vida del
individuo, e incluso, si ocurren en las células seminales, pueden
transmitirse a la descendencia. Estas alteraciones epigenéticas
pueden ser causadas por factores externos o metabólicos. Re-
cientemente se ha sugerido que el grado de metilación del ADN
es un biomarcador que predice la edad celular. Es interesante
el hecho de la evidencia creciente de que los nutrientes juegan
un papel fundamental en la regulación de las modicaciones
epigenéticas, ya que, al funcionar diversos nutrientes y metabo-
litos como substratos o cofactores de modicadores epigenéti-
cos, la nutrición puede modular o revertir las modicaciones
epigenéticas del genoma y sus patrones de expresión. Así los
cambios epigenéticos pueden explicar la interacción entre los
mecanismos genéticos, nutricionales y ambientales que regulan
el envejecimiento, como se ha dicho antes.
En las células existe una red de estímulos reguladores de la
edad que actúan como reguladores genéticos mediante casca-
das de señalización, en las cuales juegan un papel fundamental
los factores de transcripción. Estos son proteínas que, proce-
dentes del citosol, entran al núcleo donde se unen a secuencias
especícas de ADN y regulan la transcripción de la informa-
ción genética de ADN a ARN mensajero. La mayor parte de
los factores de transcripción deben unirse en el citoplasma a
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un ligando más o menos especíco para poder entrar el núcleo.
Los factores de transcripción contienen al menos un dominio
de unión al ADN, que se une a una secuencia especíca del
mismo cerca de los genes cuya expresión regulan, los llamados
promotores. Su función biológica es aumentar o disminuir la
expresión génica de forma que esta sea la adecuada para la
función celular y los cambios metabólicos que requiera. Los
factores de transcripción parecen jugar un papel muy impor-
tante en la regulación de los cambios epigenéticos que ocurren
durante el envejecimiento
Cambios estructurales en la cromatina.
La cromatina es un complejo de macromoléculas formado
por proteínas, ADN y ARN, que se encuentran en el núcleo
de las células eucariontes. Entre las funciones más importantes
de la cromatina se incluye empaquetar el ADN en una forma
más o menos compacta, prevenir el daño del ADN y regular
la expresión génica y la replicación del ADN. La estructura
de la cromatina depende fundamentalmente del punto del ci-
clo celular en el que se encuentre la célula. Las proteínas más
abundantes en la cromatina son las histonas, que juegan un
papel fundamental en la condensación del ADN y que pueden
ser modicadas por varias modicaciones post-transduccio-
nales que alteran su capacidad funcional. Se ha descrito que,
durante los procesos de senescencia siológica tanto celular
como orgánica, ocurren importantes cambios estructurales en
la cromatina, que están relacionas con los cambios funciona-
les asociados a la senescencia. Entre ellos destacan pérdida de
histonas, cambios en su estructura linear, en su organización
tridimensional, en su interacción espacial, pérdida de regiones
heterocromáticas (regiones de la cromatina más compactas o
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condensadas, que incluyen los centrómeros y los telómeros) y
reorganizaciones a larga escala de la cromatina. Estas altera-
ciones parecen estar inuenciadas por el envejecimiento y, a su
vez, ser causa del mismo, pero los mecanismos especícos por
lo que esto ocurre está solo empezando a descubrirse.
De todo lo anteriormente descrito podemos concluir que,
si bien no todos los procesos que se han estudiado en el en-
vejecimiento in vitro pueden ser aplicables al animal entero,
creemos que el mejor conocimiento de los posibles mecanismos
complejos por los que las células individuales van modicando
su función con la edad puede ayudar a conocer mejor los cam-
bios que ocurren en la función del conjunto del organismo en
el envejecimiento.
Envejecimiento orgánico
Introducción
El estudio de las modicaciones que la edad induce en el
funcionamiento del organismo y de sus diferentes aparatos o
sistemas presenta importantes dicultades metodológicas, la
más importante de las cuales es delimitar un grupo de pobla-
ción anciana sucientemente amplio y sano para conseguir los
valores de referencia para este grupo de edad. Otro problema
metodológico importante es determinar dónde se establece la
frontera de la vejez. Es una cuestión en la que no se han puesto
de acuerdo los gerontólogos, si bien, de manera convencional,
suele aceptarse en el momento actual los 65 años, edad en la
que en la mayoría de los países y profesiones se sitúa la jubila-
ción. A pesar de ello, es importante valorar este aspecto en la
metodología de los distintos trabajos y recordar que, con cierta
frecuencia, encontramos publicaciones que realizan matizacio-
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nes importantes y en las que se hace referencia a los “muy an-
cianos”, poniendo la barrera en unos casos en los 80 y en otros
por encima de los 90 años.
La experimentación animal contribuye de forma importan-
te a valorar determinados cambios funcionales. Sin embargo,
no siempre deben extrapolarse al hombre los resultados de es-
tos estudios.
A continuación, se describen los principales cambios que
produce el envejecimiento en la estructura y la función de di-
versos órganos y sistemas.
Piel
En la epidermis aparecen fenómenos atrócos, la capa basal
se hiperpigmenta y existe un discreto grado de hiperqueratosis.
En la dermis, de manera más patente en las zonas descubiertas,
se evidencia atroa y degeneración del colágeno que da lugar a
la elastosis senil y a degeneración actínica junto con dilatación
de los vasos y roturas vasculares ante traumatismos insigni-
cantes que producen la púrpura senil.
Aparato cardiovascular
La dicultad de diferenciar la enfermedad cardiovascular
y alteraciones asociadas a la edad se debe a que la primera es
extraordinariamente frecuente en las personas de edad avan-
zada, y su prevalencia aumenta con la edad. A ello hay que
añadir que un gran número de ancianos aparentemente sanos
presenta un grado mayor o menor de enfermedad subclínica,
especialmente coronaria, que solo se pone de maniesto tras
sosticados sistemas de exploración. De hecho, la cardiopa-
tía isquémica representa la enfermedad cardíaca más común
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en el anciano, con una incidencia creciente según aumenta la
edad. Incluso en ausencia de la enfermedad cardiovascular o
renal primitiva, existen otros factores que pueden modicar el
comportamiento cardiocirculatorio del individuo, como, por
ejemplo, las enfermedades respiratorias crónicas o la presencia
de alteraciones endocrinas, como el hipertiroidismo, el hipoti-
roidismo o la diabetes. Inuyen también factores ambientales
y costumbres mantenidas a lo largo de la vida, como el tipo de
nutrición o el grado de actividad física, etc.
Corazón
Los estudios ecocardiográcos han demostrado cierta hi-
pertroa del ventrículo izquierdo, en particular de su pared
posterior, que se atribuye al aumento de la poscarga que se
produce como consecuencia de los cambios vasculares relacio-
nados con la edad, sobre todo con los de la aorta. Existe un
aumento de la brosis cardíaca que se reeja en la cantidad de
colágeno subepicárdico y subendocárdico, que además se va
haciendo cada vez menos soluble, más estable y, en consecuen-
cia, más rígido. Las bras musculares sufren atroa parda por
disminución de las organelas citoplasmáticas, principalmente
mitocondrias, y de miobrillas junto con acumulación de lipo-
fuscina. En el miocardio existe un aumento de los depósitos de
amiloide, que se hace especialmente acusado cuanto más extre-
mas son las edades objeto de estudio. Su presencia favorece la
aparición de brilación auricular y, en ocasiones, de insucien-
cia cardíaca. También aumenta el contenido de lipofuscina de
los miocitos, lo que se interpreta como un mero indicador del
envejecimiento biológico del individuo. Los depósitos de ma-
terial basólo por acumulación de un polímero de la glucosa
constituyen también un hallazgo inespecíco en el curso del
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envejecimiento, aunque se han descrito en ocasiones asociados
a algunas miocardiopatías primitivas o metabólicas como la
hipotiroidea. Es muy común encontrar lesiones bróticas entre
las células miocárdicas o sustituyendo a estas. Cuando estas
zonas de brosis superan los dos centímetros de diámetro se
acepta que corresponden a cicatrices de antiguas áreas de ne-
crosis. En cambio, cuando son de menor tamaño no se ha po-
dido establecer correlación alguna con enfermedad coronaria
previa, y se acepta que pueden haberse producido como conse-
cuencia de lesiones inamatorias focales.
El aparato valvular presenta modicaciones más o menos
extensas, sobre todo en las zonas de mayor movilidad. Las más
importantes son las calcicaciones de válvulas y de anillos val-
vulares que se encuentran en más del 80 % de los pacientes
ancianos. Estas calcicaciones afectan fundamentalmente la
válvula mitral y en menor medida la aórtica. Otro hallazgo
común es la degeneración mucoide de las valvas de la mitral,
especialmente de la posterior. Hay también un descenso en el
número de núcleos del estroma broso las válvulas, así como
acumulación de lípidos y degeneración del colágeno valvular.
El resultado de todos estos cambios es un aumento de la rigidez
del aparato subvalvular.
Durante el proceso de envejecimiento disminuye el número
de células que actúan como marcapasos y, además, presentan
formas irregulares. También se produce una inltración grasa
en el nodo, que se hace más intensa a partir de los cincuenta
años, y también aumenta el contenido de colágeno en las bras
elásticas y reticulares. Todo ello produce que hacia los setenta y
cinco años tan solo se conserve un 10 % de las células nodales
originales, aunque esta proporción continúa siendo compatible
con una actividad marcapasos normal. También está aumen-
tada en el anciano la cuantía de los depósitos grasos y de las
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lesiones bróticas auriculares, junto con una pérdida de bras
musculares. Estos hechos facilitan la aparición de una altera-
ción típicamente geriátrica, la enfermedad del seno. Lo mismo
ocurre con el nódulo auriculoventricular y con el haz de Hiss,
que presenta pérdida de bras especícas de conducción tanto
en su origen como en su parte más distal, lo que favorece en
estas edades la aparición de trastornos de la conducción.
Diferentes estudios con animales y humanos han demostra-
do que el músculo cardíaco aislado mantiene a lo largo de la
vida una gran capacidad para mantener la tensión adecuada.
La velocidad de ascenso y la tensión máxima de contracción
se mantienen prácticamente sin cambios. Alcanzada esta, en
los ancianos se prolonga algo más el período de contracción
(15-20 %) a expensas de un enlentecimiento en la fase de rela-
jación. Se piensa que la duración de las fases de contracción y
relajación está regulada, al menos en parte, por la actividad del
retículo sarcoplásmico, así como por la duración de la entrada
de iones calcio durante la despolarización y la repolarización.
El envejecimiento se asocia a una disminución comprobada en
la velocidad de incorporación del calcio al retículo sarcoplás-
mico, con una activación más lenta de los miolamentos. Este
fenómeno se ha relacionado con el aumento de la poscarga re-
sultante de la mayor rigidez de las paredes aórticas. Otro factor
responsable de este fenómeno puede ser el menor grado de ac-
tividad física que suele asociarse al envejecimiento, ya que, en
el animal de experimentación, la prolongación del período de
relajación se revierte si se le somete a una actividad física man-
tenida y crónica. Este aumento de la duración de la contracción
del ventrículo izquierdo a expensas de su período de relajación
supone un acortamiento de la fase de llenado diastólico precoz
ventricular y este hecho puede originar dos modicaciones en
el ciclo cardíaco del anciano que deben tenerse en cuenta. Por
un lado, que, a igualdad de frecuencia cardiaca, el anciano pre-
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senta un acortamiento relativo de la duración de la diástole,
período en el cual tiene lugar de forma preferente la perfusión
miocárdica. Por otro, que cuando se produzca un aumento de
la frecuencia cardíaca, por ejemplo, como consecuencia de la
actividad física, la duración de la diástole se reducirá de mane-
ra notable. Además, como consecuencia de este fenómeno, se
observa un aumento del intervalo que existe entre el cierre de
la válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral.
La frecuencia cardíaca apenas sufre modicaciones con el an-
ciano en reposo en circunstancias normales, aunque existe una
tendencia a disminuir con la edad. También disminuyen las mo-
dicaciones espontáneas de la frecuencia cardíaca. Pese a esta
escasa modicación global de la frecuencia, la bradicardia es
una situación frecuente en el anciano, sobre todo por la noche.
Por otra parte, se sabe desde hace muchos años que la frecuencia
sinusal intrínseca, esto es, en presencia de bloqueo simpático y
parasimpático, se reduce de manera signicativa con la edad.
Las dos consecuencias primarias más llamativas de la edad
sobre el funcionalismo cardiovascular cuando se somete al
anciano a un ejercicio intenso son la incapacidad para lograr
frecuencias cardíacas elevadas y el descenso en su capacidad
aeróbica. Existe una incapacidad progresiva ligada a la edad
y a la intensidad del ejercicio para alcanzar una frecuencia
cardíaca elevada. Se ha descrito asimismo una disminución en
la respuesta cronotrópica al isoproterenol relacionada con la
edad. Este hecho cabe atribuirlo más a una menor respuesta de
los receptores adrenérgicos que a la reducción en su número y
es quizás el principal factor responsable de los cambios funcio-
nales cardíacos atribuibles al hecho de envejecer.
El consumo máximo de oxígeno es a los sesenta y cinco años
entre un 30 % al 40 % del de un adulto joven. Se ha demos-
trado que, durante el ejercicio, incluso cuando este alcanza una
intensidad importante, el gasto cardíaco no sufre modicación
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alguna en relación con la edad. Como existe una relación direc-
ta entre la edad y la frecuencia máxima que el corazón ancia-
no puede alcanzar con un determinado grado de ejercicio, este
mantenimiento del gasto cardíaco solo puede ocurrir a expen-
sas de un incremento en el volumen de eyección. El aumento en
el volumen de eyección se obtiene a través de un aumento en el
volumen de n de diástole del ventrículo izquierdo, de acuerdo
con el mecanismo de Frank-Starling, lo cual sucede en mucha
menor proporción en el joven, cuya adaptación al esfuerzo se
realiza sobre todo merced al aumento de la frecuencia, a un
mejor inotropismo y a una disminución de la poscarga.
Ya hemos señalado que existe una respuesta anómala a la
estimulación adrenérgica. La respuesta del músculo cardíaco
en su conjunto o de las miobrillas de manera aislada a la ex-
posición al calcio es normal, lo que indica una capacidad con-
tráctil bien mantenida a pesar de la edad. Por ello, la pérdida
de respuesta inotropa a las catecolaminas indica que se debe a
factores relacionados con el proceso de señalización a través
del cual actúan estas sustancias.
En resumen, la capacidad funcional cardíaca del anciano
es prácticamente superponible a la del individuo joven, salvo
en situaciones de ejercicio muy intenso o en la respuesta a la
estimulación adrenérgica o farmacológica. Los cambios funda-
mentales se relacionan con la diferente forma de adaptación al
esfuerzo y derivan de la incapacidad del anciano para alcanzar
frecuencias cardíacas elevadas.
Vasos
La capa íntima de la pared arterial normal es la que más
se afecta por estos cambios a medida que avanza la vida. En
especial aumenta su grosor a expensas de depositarse en ella
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calcio y diversos tipos de tejido conjuntivo. Aumenta también
de manera progresiva el contenido de ésteres de colesterol y
de fosfolípidos. Esta acumulación, que contribuye al aumento
del grosor de la íntima, se produce de forma homogénea, tiene
carácter siológico y no patológico y es diferente del depósito
en parches, más intenso e irregular, que caracteriza a la en-
fermedad aterosclerótica. En la capa media lo más llamativo
es la fragmentación de la elastina y también la aparición de
depósitos de calcio. Mucho menos conocidas son las modica-
ciones que tienen lugar en la adventicia durante el proceso de
envejecimiento. En su conjunto se trata de cambios que tienen
como consecuencia siopatológica más importante el endure-
cimiento de la arteria, con aumento de su rigidez y disminución
de sus propiedades elásticas y de la luz vascular, lo que produce
una disminución de la capacitancia vascular. Una consecuen-
cia de gran importancia de estos cambios es el aumento de
las resistencias periféricas, que contribuirá en gran medida al
incremento de la presión arterial. Todos estos cambios ocurren
también en la aorta y las arterias elásticas, lo que determina un
aumento de rigidez y pérdida de elasticidad y, por lo tanto, un
aumento de la impedancia vascular que puede explicar el incre-
mento del grosor del músculo ventricular izquierdo señalado
antes. A ello se añade, como mecanismo compensatorio par-
cial, la dilatación de la aorta. En los vasos coronarios, incluso
en ausencia de enfermedad aterosclerótica coronaria, hay un
aumento de la brosis y del contenido de colágeno de la ínti-
ma, cambios en la media, degeneración de la membrana elás-
tica interna y, con frecuencia, disminución de la luz vascular.
También parece haber un envejecimiento endotelial que se
caracteriza por deterioro de las respuestas vasculares y más
especícamente de la relajación vascular dependiente del en-
dotelio, causadas en gran parte por un deterioro del sistema de
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síntesis de óxido nítrico [NO] y de la respuesta al mismo del
guanilato ciclasa soluble.
Los cambios en las estructuras vasculares que se han descri-
to, junto con el envejecimiento endotelial, tienen como princi-
pal consecuencia funcional la tendencia a elevar las cifras de
presión arterial en las edades avanzadas, en especial durante
el ejercicio. También producen una disminución de la capaci-
tancia de las arterias elásticas, lo cual diculta el vaciamiento
del ventrículo izquierdo. Además, hay que tener en cuenta que
también en la circulación periférica existe una menor capaci-
dad de respuesta a la estimulación adrenérgica. Asimismo, se
produce una disminución de la volemia, con el correspondiente
aumento de la sensibilidad de los valores tensionales a peque-
ños cambios en la presión arterial.
Riñón
Evolución morfológica
Los riñones de los ancianos son en apariencia normales, con
la supercie lisa o namente granulada en más de la mitad
de los casos, si bien el 14 % de ellos presentan cicatrices. El
tamaño del riñón se modica por el envejecimiento. Entre la
quinta y octava décadas de la vida, la longitud renal disminuye
2 cm en estudios urográcos, lo que representa una pérdida de
volumen del 40 %, que es el doble de lo establecido mediante
estudios necrópsicos, muy similares a los obtenidos por tomo-
grafía computarizada. Esta pérdida no es uniforme y afecta un
poco más a la corteza que a la médula. El peso renal, que es
de unos 400 g durante la tercera y cuarta décadas de la vida,
desciende a menos de 300 g en la novena década. La pérdida de
masa afecta principalmente la corteza, conservándose relativa-
mente bien la médula. Otro hallazgo interesante es la aparición
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de quistes, muy raros antes de los cuatro años, aumentando en
frecuencia y tamaño en etapas posteriores de la vida.
El número total de glomérulos disminuye con la edad en un
25 %. En la vejez la longitud del perímetro del ovillo glomeru-
lar se reduce de manera progresiva, con el consiguiente efecto
sobre la supercie efectiva de ltración. Un número sustancial
de glomérulos aparece parcial e incluso totalmente ocupado por
material hialino. Las membranas basales, tanto glomerulares
como tubulares, sufren un progresivo plegamiento y engrosa-
miento, que se acompaña de una simplicación de la red capilar
glomerular, con la formación de anastomosis entre un número
reducido de asas capilares glomerulares. En ocasiones se observa
dilatación de la arteriola aferente en la proximidad del polo vas-
cular y condensación de la membrana basal glomerular de for-
ma focal por acumulación de material hialino, que se extiende
desde la arteriola aferente hacia el ovillo, que produce esclerosis
glomerular por oclusión o por colapso del ovillo capilar glo-
merular. La alteración no es uniforme sino focal y segmentaria; o
sea, afecta algunos glomérulos mientras otros son prácticamente
normales. La degeneración de los glomérulos corticales se acom-
paña de atroa de las arteriolas aferente y eferente con esclero-
sis global. En el área yuxtamedular el patrón es diferente y la
esclerosis glomerular se acompaña de la formación de un canal
directo entre arteriola aferente y eferente, dando como resultado
la constitución de arteriolas glomerulares. Estos canales directos
contribuyen al mantenimiento del ujo medular a medida que
va disminuyendo el ujo cortical. Las arteriolas glomerulares
son raras en los jóvenes y se han descrito también en pacientes
con enfermedad renal intrínseca.
Como consecuencia de los cambios vasculares, el número
de glomérulos escleróticos aumenta con la edad, sobre todo en
los varones: a los 40 años suponen menos del 5 % del total,
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mientras que a los 80 años pueden representar el 40 %. El
fenómeno de la esclerosis glomerular con el envejecimiento es
común en muchas especies animales y se han demostrado di-
versos factores que pueden modicar este proceso, de los cuales
los más importantes son la dieta y el sexo. La dieta occiden-
tal proporciona un aporte excesivo de proteínas, lo que puede
conducir a un deterioro funcional y estructural renal con el
envejecimiento. Si además se asocia algún proceso patológico
(arteriosclerosis, hipertensión arterial, insuciencia cardíaca,
diabetes mellitus o enfermedades malignas) puede acelerarse la
aparición de esclerosis glomerular en el anciano.
Lo más llamativo anatómicamente del proceso de envejeci-
miento renal es la disminución de volumen del túbulo proxi-
mal. Así, mientras dicho volumen es de 0,076 mm3 entre los
veinte y los treinta y nueve años, disminuye a 0,05 mm3 entre
los ochenta y los ciento un años, lo que representa una pérdida
de volumen superior al 30 %. Existen muy pocos estudios que
cuantiquen las alteraciones estructurales de las partes más
distales de la nefrona. Estudios de micro disección han eviden-
ciado la presencia de divertículos en los túbulos distales y co-
lectores de dimensiones variables que comunican directamente
con la luz. Dado que su aparición coincide con la pérdida de
elasticidad del colágeno con la edad, es posible que como el tú-
bulo distal está jo al glomérulo a la altura de la mácula densa,
la pulsación de la arteriola produzca una hernia en la membra-
na basal tubular a través de las bras calcicadas y fragmen-
tadas de colágeno, dando lugar a la aparición de divertículos.
Se conocen bien las modicaciones histopatológicas que
aparecen con la edad en los vasos renales. Inicialmente se re-
duce el tamaño de las arterias arciformes y después el de las
interlobulares y el de las arterias de mayor calibre. En las ar-
terias interlobulares se describe engrosamiento progresivo de
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Capítulo 1 | 43
la íntima y atroa de la media, que incluso llega a desapa-
recer cuando el engrosamiento de la íntima es muy marcado.
En los vasos previos a la arteriola aferente aparecen depósitos
subendoteliales de bras hialinas y colágenas. Aunque pueden
llegar a confundirse los cambios morfológicos vasculares arte-
rioscleróticos con aquellos que acompañan el envejecimiento
renal, la reduplicación del tejido elástico y el engrosamiento
de la íntima son cambios propios del envejecimiento vascular,
que preceden al depósito de material hialino subendotelial en
las arteriolas aferentes. En cuanto a las arteriolas eferentes, la
esclerosis, en ausencia de diabetes, es un signo de envejecimien-
to. Las prearteriolas se afectan con menos frecuencia que las
arterias de pequeño calibre, pero con mayor frecuencia que las
arteriolas. Prácticamente, después de los cincuenta años no hay
ninguna arteria pequeña que sea normal.
La alteración intersticial más conocida es la brosis que
acompaña al proceso de envejecimiento renal, y que se hace
más llamativa a partir de los setenta años, probablemente rela-
cionada con la reducción en la concentración de mucopolisa-
cáridos de la médula. Como en otros procesos patológicos, la
brosis tubulointersticial se asocia a atroa tubular.
Evolución funcional
En el momento del nacimiento la tasa de ltración glo-
merular es baja, aumenta de manera progresiva hasta alcan-
zar los niveles del adulto, aproximadamente a los tres años
de edad, y se mantiene alrededor de los 140 ml/min/ l,73 m2
hasta los treinta años. A partir de ese momento, la ltración
glomerular desciende de forma lineal en unos 8 ml/min/ l,73
m2 por década. La disminución del aclaramiento de creatini-
na [CCr], la forma más utilizada para medir con precisión la
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44 | Geriatría desde el principio
tasa de ltración glomerular, se acompaña de un descenso en
la excreción urinaria de creatinina como consecuencia de su
menor producción al disminuir la masa muscular. La relación
entre la creatinina sérica y el CCr cambia con la edad, lo
que explica por qué la creatinina sérica se mantiene constante
mientras que el CCr disminuye. Una creatinina sérica de 1
mg/dl puede corresponder a un aclaramiento de 120 ml/min
en un individuo de veinte años y solo a 60 ml/min en otro
de ochenta años. Con cualquier marcador utilizado, la tasa
de ltración glomerular disminuye con la edad. El ltrado
glomerular del anciano debe medirse siempre que sea preciso
administrar fármacos cuya vía prioritaria de excreción sea la
renal, como antibióticos aminoglucósidos, digoxina, bencil-
penicilina, etambutol, kanamicina, litio, penicilina G, tetra-
ciclina, quinidina, fenobarbital y practolol, entre otros, con
el objeto de corregir la cantidad administrada para conseguir
los niveles sanguíneos deseados.
Con el envejecimiento se produce un aumento de permea-
bilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas,
debido a una disminución de la carga negativa de la misma y
a cambios en su composición química. Como consecuencia de
este fenómeno se produce con la edad un aumento de la protei-
nuria a expensas de albúmina y proteínas tubulares de menor
peso molecular. Cuando se observa esta proteinuria podemos
armar que es debida al envejecimiento renal.
El ujo plasmático renal también decrece con el transcurrir
de los años, siendo su disminución del 53 % entre los 20 y los
90 años. En los adultos jóvenes el ujo plasmático renal es, de
media, de unos 600 ml/ min, y a los 90 años de unos 290 ml/
min. Se ha demostrado, mediante estudios de ujo renal con
xenón, que con el envejecimiento se produce una reducción
progresiva del ujo sanguíneo por unidad de masa renal, por lo
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Capítulo 1 | 45
que el descenso del ujo plasmático renal no se debe solo a la
pérdida de masa renal. Este descenso no es uniforme, sino que
es más llamativo en la corteza, produciéndose una redistribu-
ción de ujo de la corteza a la médula.
Funciones tubulares
Las funciones tubulares se resienten con el paso del tiempo.
Se ha descrito una disminución en la capacidad máxima de re-
absorción tubular (Tm) de la glucosa en relación con la edad.
Esto puede inducir falsos diagnósticos de diabetes mellitus si
se fundamentan solo en la determinación de glucosuria, por lo
cual es necesario asegurar la existencia de una diabetes antes
de iniciar la administración de antidiabéticos orales o insulina
cuando sea preciso. Por otra parte, el umbral renal para la glu-
cosa es comparable al de los jóvenes. El Tm de fosfato también
disminuye en los ancianos, lo que puede ocasionar fosfaturia
elevada. Las personas de edad avanzada tienen dicultades
para eliminar una sobrecarga ácida. No hay datos relativos
a la Tm de bicarbonato, pero en un estudio se ha demostrado
que el umbral renal para el bicarbonato es similar en jóvenes y
ancianos. Estos tienen disminuida la capacidad para eliminar
NH4. Mientras los jóvenes eliminan un 35 % aproximadamen-
te en las 8 horas siguientes a una sobrecarga ácida de cloruro
amónico, los ancianos solo son capaces de eliminar el 18 %.
Una alteración realmente importante por su trascendencia en
la práctica clínica es la incompetencia de la parte gruesa de la
rama ascendente del asa de Henle para retener el sodio que le
llega de segmentos más proximales de la nefrona. Esto quiere
decir que cuando deba reducirse la ingesta de sal o adminis-
trar diuréticos en los ancianos, es inexcusable un seguimiento
atento de los electrólitos sanguíneos y del estado del volumen
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46 | Geriatría desde el principio
circulante, ya que al tener disminuida la capacidad para retener
sodio por este segmento se deshidratan con mucha facilidad.
La capacidad de concentración urinaria también se deteriora
con la edad, y se ha descrito una respuesta tubular defectuosa
tanto a la prueba de la sed como a la administración de pitre-
sina exógena. El potasio corporal total está disminuido, pero
la eliminación renal de potasio no está aumentada, aunque la
excreción de potasio por nefrona tiende a ser mayor que en los
adultos jóvenes. Esto puede deberse, entre otros factores, a los
bajos niveles circulantes de aldosterona que se observan en la
vejez. La tasa de renina plasmática y la respuesta a estímulos,
como la restricción de sal y la deambulación, se encuentran
mermadas en los ancianos. La capacidad para hidroxilar el
25-hidroxicolecalciferol a 1,25-dihidroxicolecalciferol, meta-
bolito activo de la vitamina D, disminuye con la edad, por lo
que los niveles de 1,25-dihidroxicolecalciferol son inferiores en
los ancianos. Esto puede explicar las hipocalcemias discretas
que a veces se observan en personas mayores, y pueden cons-
tituir la base de la pérdida de masa ósea de los ancianos y el
consecuente aumento de la frecuencia de osteoporosis, fractu-
ras y disminución de la talla, junto como secuelas permanentes.
En resumen, el riñón senescente es capaz de mantener la
homeostasis de los líquidos del organismo siempre y cuando
no se lo someta a situaciones de sobrecargas o de deprivación
(por ejemplo, deshidratación) mantenidas. Cuando sea nece-
sario aplicarlas (por ejemplo, restricción del consumo de sal),
es imprescindible una vigilancia estrecha. Por último, cuando
deba instaurarse cualquier tipo de terapia farmacológica con
medicamentos cuya eliminación sea preferentemente renal, ha-
brá que disminuir las dosis o espaciar los intervalos entre estas
para evitar intoxicaciones medicamentosas y lesión renal, de-
bido a su menor ltración glomerular y a la menor capacidad
de transporte tubular.
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Capítulo 1 | 47
Aparato digestivo
Boca y orofaringe
La disminución del número y la funcionalidad de las piezas
dentales tiene un efecto obvio en la ecacia de la masticación.
Esto, junto con la disminución en la capacidad de secreción de
saliva, diculta la formación del bolo alimentario. La deglución
requiere una coordinación muy na de diferentes músculos es-
queléticos de la faringe, que están controlados por el centro
de la deglución medular. La alteración de esta coordinación
parece ser la responsable de la elevada tasa de disfagia y regur-
gitación observada en los ancianos. Además, suele haber una
alteración de la motilidad esofágica, con disminución de la am-
plitud de las ondas peristálticas, presencia de ondas polifásicas,
relajación esofágica y relajación incompleta del cardias. Estas
alteraciones han llevado a acuñar el término “presbiesófago”,
pero no todos los autores están de acuerdo en su prevalencia.
La atroa de las papilas linguales contribuye a la disminución
de las sensaciones gustativas y a la pérdida del apetito.
Estómago
Aunque se ha descrito con frecuencia, no parece que haya
evidencias rigurosas de aumento ni disminución de secreción
de ácido clorhídrico ni de pepsina asociadas al envejecimien-
to. Lo que sí existe es un aumento de la susceptibilidad de la
mucosa gástrica a la lesión inducida por el jugo gástrico. Este
aumento se asocia a varios factores.
a) a una disminución en la cantidad y ecacia de la capa de
gel secretada por las células gástricas no parietales
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48 | Geriatría desde el principio
b) a una disminución de la síntesis celular de prostaglandi-
nas citoprotectoras.
c) a una disminución de la capacidad de reparación de las
lesiones, debido a una menor capacidad proliferativa del
epitelio gástrico, lo que parece estar causado por una re-
ducción de la síntesis de factores de crecimiento locales.
d) a una disminución del ujo sanguíneo a la mucosa gás-
trica, que es un factor clave en la protección de esta, ya
que le aporta oxígeno, nutrientes y factores de crecimien-
to humorales, y retira productos tóxicos.
También se ha descrito una disminución de la secreción gás-
trica del factor intrínseco necesario para la absorción de vita-
mina B12 en el intestino delgado. Este hecho no parece depender
de la edad, sino de la mayor prevalencia de gastritis atróca.
Intestino delgado
En los estudios en humanos no se ha encontrado una dismi-
nución maniesta de la capacidad de absorción de nutrientes
en el intestino delgado, probablemente debido a la gran reserva
funcional de la supercie disponible para la absorción, aunque
algunos estudios de envejecimiento en ratas han demostrado
la disminución en la absorción de nutrientes especícos. La
capacidad de secreción de enzimas digestivas tampoco parece
modicarse con la edad, al menos hasta límites que alteren la
digestión. Se ha descrito un pequeño aumento en la velocidad
de tránsito del intestino delgado en varones ancianos, pero no
en mujeres, si bien se desconoce la trascendencia funcional de
este hallazgo.
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Capítulo 1 | 49
Intestino grueso
El envejecimiento parece asociarse a diversos cambios en
la función del intestino grueso, que incluyen alteraciones en
el crecimiento y diferenciación de las células de la mucosa, en
la motilidad intestinal, en el metabolismo y en la inmunidad.
Algunos estudios señalan que el envejecimiento altera la sus-
ceptibilidad de la mucosa colónica a la carcinogénesis, lo que
parece deberse a un aumento de la capacidad proliferativa de
las células epiteliales frente a mitógenos y factores de creci-
miento como el TGFα, aunque también puede ser consecuencia
del aumento de exposición a tóxicos carcinogénicos por la re-
tención de las heces, como se expone más adelante. Otra alte-
ración observada con frecuencia es la diverticulosis que puede
favorecer la aparición de diverticulitis. Estas alteraciones son
el efecto del envejecimiento sobre la estructura o la función
neuromuscular del intestino grueso y se han indicado varios
mecanismos patogénicos: a) la disminución de la motilidad co-
lónica, con aumento del tiempo de tránsito, parece deberse a
la disminución con la edad del número de neuronas del plexo
mioentérico, de las conexiones entre ellas y de la liberación de
acetilcolina; b) el aumento de la dureza de las heces, secundaria
a la disminución de bras de colágeno en la pared del colon,
con la consiguiente disminución en la capacidad y c) aumen-
to del tiempo de tránsito. Todos estos factores, algunos de los
cuales no se han demostrado experimentalmente, asociados a
otros que aumentan la presión intraluminal, parecen predis-
poner en el colon envejecido a la enfermedad diverticular. El
estreñimiento, padecido por un gran número de ancianos, está
muy relacionado con todos los factores expuestos, aunque al-
gunas personas de edad avanzada también presentan inconti-
nencia fecal debida, con mucha probabilidad, a la alteración
del control nervioso de los mecanismos de la defecación.
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50 | Geriatría desde el principio
Hígado y función biliar
La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha no
han encontrado cambios signicativos en la función hepática
asociados al envejecimiento, aunque se han observado claras
reducciones en el ujo sanguíneo hepático y en el aclaramien-
to biliar de diversas sustancias junto con la disminución de la
perfusión hepática. La razón de esta aparente discrepancia es
que para observar cambios clínicamente relevantes la función
hepática ha de disminuir en más de un 70 %. Algunos estudios
señalan que el hígado de las ratas viejas es más susceptible a su-
frir una lesión tóxica que el de las jóvenes. Esto parece basarse
en una disminución de la capacidad de regeneración hepática
por un menor aumento de la proliferación celular y una menor
respuesta a factores de crecimiento con efecto mitogénico y
diferenciador de los hepatocitos, como el factor de crecimiento
epitelial [EGF] o el factor de crecimiento hepático [HGF].
Parece existir un aumento de la prevalencia de colelitiasis aso-
ciada a la edad cuya causa sería un aumento de la precipitación
de la bilis supersaturada y cristalización del colesterol y el bili-
rrubinato cálcico y alteraciones en la función de la vesícula biliar.
Algunos estudios han demostrado en pacientes mayores de 65
años un aumento del volumen de la vesícula biliar, vaciamiento
incompleto y menor respuesta a estímulos siológicos como la
comida. Algunos estudios en animales han observado una dis-
minución del número de receptores para colecistocinina [CCK],
aunque los valores en sangre de CCK tras la comida tienden a
aumentar con la edad lo que compensaría su falta de receptores.
Páncreas
Si bien los estudios del efecto del envejecimiento sobre la
función pancreática ofrecen resultados algo contradictorios, pa-
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Capítulo 1 | 51
rece deducirse de ellos que el páncreas exocrino mantiene una
capacidad funcional normal durante el envejecimiento, aunque
se observan en él algunas alteraciones histológicas como dismi-
nución del peso, hiperplasia epitelial ductal, brosis interlobu-
lar y desgranulación de las células acinares. Algunos estudios
muestran una pequeña disminución de la secreción de enzimas y
bicarbonato en respuesta a secretina y ceruleína en los ancianos,
pero la disminución es tan pequeña que no tiene trascendencia
funcional. La que sí parece estar disminuida es la respuesta tró-
ca del páncreas a estímulos hormonales como ceruleína y se-
cretina, así como la capacidad para responder a modicaciones
de la dieta con cambios en la composición enzimática del jugo
pancreático, lo que puede representar un décit asociado a la
edad de la capacidad adaptativa a estímulos nutricionales.
Metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos y
del ácido úrico
En el envejecimiento se ha descrito una discreta intoleran-
cia a los hidratos de carbono junto con una exagerada secre-
ción posprandial de hormonas insulinotrópicas dependientes
de la glucosa. El 50 % de las personas mayores de 80 años
presentan cierto grado de intolerancia a la glucosa. En los an-
cianos son más frecuentes que en los jóvenes las hiperlipide-
mias e hiperuricemias.
Inmunosenescencia
Los estudios epidemiológicos señalan que los ancianos son
más susceptibles que los jóvenes a infecciones de agentes que
penetran a través del tracto digestivo, lo cual indica una dis-
minución de las funciones inmunológicas de la mucosa gas-
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52 | Geriatría desde el principio
trointestinal. Sin embargo, la mayoría de los pocos trabajos
que existen sobre este tema ofrecen resultados contradictorios,
aunque en general sugieren la presencia de una deciencia in-
munológica cuyo mecanismo no se conoce bien.
Sistema nervioso
En el sistema nervioso central [SNC] no existe atroa neu-
ronal generalizada, pero sí ocurre en ciertas áreas como en el
locus coeruleus (neuronas predominantemente catecolaminér-
gicas), en la sustancia negra (dopaminérgicas) y en el núcleo
de Meynert e hipocampo (colinérgicas), no sufriendo atroa la
corteza y el cerebelo. La pérdida de neuronas es sustituida por
glía dando lugar a fenómenos de gliosis, con disminución del
número de dendritas, sinapsis y pérdida de neuroplasticidad.
Asimismo, aparecen las placas seniles constituidas por neuritas,
restos de glía y sustancia amiloide. Algunos neurotransmisores
como el GABA disminuyen con la edad. Recientemente se ha
descrito la reducción de la densidad vascular y atroa vascular
en el envejecimiento normal. Ello favorecería el aumento de
permeabilidad de la barrera hematoencefálica explicando por
qué los ancianos, en general, son más susceptibles a fármacos
que atraviesen dicha barrera.
Debemos recordar que algunos autores recomiendan cal-
cioantagonistas para controlar la pérdida de memoria, de neu-
ronas e, incluso, como terapia coadyuvante para el tratamiento
de la enfermedad de Alzheimer.
Es bien conocido que el sistema nervioso autónomo pierde
competencia con la edad en la termorregulación (hipotermia),
en el control de barorreceptores y en la adaptación rápida a
cambios posturales (hipotensión ortostática) y en la disfunción
de los barorreceptores.
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Capítulo 1 | 53
Conclusiones generales
Como conclusión de todo lo anteriormente expuesto, el enve-
jecimiento debe considerarse el resultado de la interacción entre
las características genéticas de los individuos, la actuación sobre
las células y órganos de agentes externos relacionados con la
nutrición y el metabolismo o agentes medioambientales, y de la
lesión producida por las distintas enfermedades que el individuo
va sufriendo a lo largo de su vida (g. 2). Esto hace que el indi-
viduo no pueda responder de la misma manera a las demandas
externas, respuestas que, en algunos casos, pondrían en peligro
su integridad. Desde este punto de vista y teniendo en cuenta
que en muchos mamíferos, incluidos primates, el envejecimiento
es un fenómeno degenerativo agudo que dura muy poco tiempo
después de acabar la época reproductiva, muchos de los cambios
descritos no deben considerarse solo como degenerativos, sino
como fenómenos de adaptación a una fase distinta del desarro-
llo y, por lo tanto, deben considerarse más como un éxito evolu-
tivo que como un efecto secundario negativo del hecho de vivir.
Fuente: Elaboración de los autores.
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54 | Geriatría desde el principio
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C
Sociología del envejecimiento
Dra. Emilia Riesco Vázquez,
Dr. Jesús Rivera Navarro
Envejecimiento: el reto del siglo xxi
Desde mediados del siglo , la estructura de edad de la
población mundial ha ido cambiando, consolidándose dicha
transformación después de la Segunda Guerra Mundial. En la
actualidad, todos los países del mundo están sufriendo cambios
demográcos sin precedentes en la historia de la humanidad y
el envejecimiento de la población está a punto de convertirse en
una de las trasformaciones sociales más signicativas del siglo
, con repercusiones en todos los aspectos de la vida social,
económica y política; aunque como plantea Pérez Díaz (2005)
solo puede hablarse de “envejecimiento” demográco de forma
metafórica, ya que en realidad las poblaciones no envejecen,
y lo que denominamos envejecimiento demográco es simple-
mente un cambio en la estructura por edades de la población,
teniendo en cuenta que las consecuencias y características de la
vejez poblacional no son las mismas de la vejez individual.
Transición demográca mundial
Durante el siglo xx y parte del siglo xxi, la proporción de
ancianos ha crecido de forma continua y ha pasado de ser el 8
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56 | Geriatría desde el principio
% en el año 1950 a ser el 13 % en el 2017 y se proyecta que
llegará al 21,4 % en el 2050. El envejecimiento de la población
representa un logro social de primera magnitud: es la manifes-
tación del progreso y de la mejora de la condición humana y es
un fenómeno intrínseco de la transición demográca. Esta “re-
volución demográca” se caracteriza por una disminución de
la natalidad y de la mortalidad y un aumento de la esperanza
de vida que da lugar a una proporción cada vez mayor de per-
sonas ancianas en las estructuras poblacionales. El elemento
fundamental que condiciona el envejecimiento de la población
es el descenso de la fecundidad que desde mediados del siglo
xx se ha ido reduciendo hasta situarse por debajo del nivel de
remplazo (2,1 hijos por mujer en edad fértil). La combinación
de tasas de fecundidad (nacidos por cada mil mujeres de 15 a
49 años) bajas con una mortalidad (defunciones por cada mil
habitantes) en descenso, ha provocado un aumento progresivo
de la esperanza de vida de las personas y cambios importantes
en la composición de la estructura por edades de la población,
al reducirse relativamente el número de personas en las edades
más jóvenes e incrementarse los sectores con edades más avan-
zadas (INE 2012; CSIC 2012; Gómez Redondo, Génova y Ro-
bles 2006). La natalidad disminuyó entre los años 1950 y 2000
de 37,6 a 22,7 nacimientos por cada mil habitantes, mientras
que la mortalidad pasó de 19,6 defunciones por cada mil habi-
tantes a 9,2 en el mismo período (United Nations Department
of Economic and Social Afairs, Population Division, 2007).
Esta transformación ha provocado un progresivo aumento del
tamaño de la población mundial y, simultáneamente, su enve-
jecimiento. Asimismo, se espera que los niveles de natalidad y
mortalidad continúen disminuyendo en la primera mitad del
siglo en curso (gráco 1).
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Capítulo ii | 57
Gráco 1. Transición demográca mundial: 1950-2050
Fuente: World Population Prospects: The 2002 revision
La disminución de la mortalidad incide directamente en el
incremento de la esperanza de vida, la cual aumentará con-
siderablemente en la primera mitad de este siglo y pasará de
alrededor de 65 años en 2000-2005 a 74 años en 2045-2050.
En 2017 la esperanza de vida de las mujeres (74,2) es superior
a la de los varones (69,9). Hay que señalar que, en los países
más desarrollados, la media de esperanza de vida al nacer era
de casi 76 años en el quinquenio 2000-2005, la cual podría
aumentar a 81 años a mediados de este siglo.
El crecimiento de la población a lo largo de la historia de la
humanidad ha sido muy lento. Se estima que la población mun-
dial alcanzó los primeros mil millones alrededor del año 1810
y tardó otros 120 años en agregar otros mil millones, por lo
que hasta 1930 no sobrepasó los dos mil millones. Treinta años
después, hacia 1960, la población de la tierra superó tres mil
millones, como puede observarse en el gráco 2. Los siguientes
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58 | Geriatría desde el principio
mil millones se agregaron en quince años (1975), doce años des-
pués, en 1987, se llegó a cinco mil millones y, en otro período
similar, en 2000, alcanzó los seis mil millones. La ONU proyec-
ta que la población mundial alcanzará los 9,7 mil millones en
2050 y superará los once mil millones en el año 2100.
Gráco 2. Población mundial: 1950-2050
Fuente: World Population Prospects: The 2002 revision
En el graco 3, elaborado por la división de población de
las Naciones Unidas (2017), se muestran las estimaciones y
proyecciones de población para el período 2015-2100 en las
diferentes regiones del mundo y, como puede observarse, las
diferencias entre las regiones son patentes, aunque dentro de
cada región exista gran variedad entre unos países y otros. Asia
es la región que destaca por su enorme volumen de población,
su fuerte crecimiento y la previsión de que en unas décadas se
ralentizará para iniciar el descenso hacia 2050. África, que en
el siglo estaba menos poblada que Europa, ha acumulado
siete décadas de crecimiento y mantendrá un ritmo alto duran-
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Capítulo ii | 59
te todo el siglo . Europa, que fue una potencia demográca
hasta nales del siglo , se mantiene actualmente en una línea
semiplana, mantenida en buena parte por las inmigraciones, y
será la única región que en 2050 tenga menor población que
en 2017. América Latina y el Caribe han duplicado su pobla-
ción en poco más de medio siglo, pero en conjunto han tocado
techo, aunque algún país esté todavía en fase expansiva. Norte-
américa ha crecido moderadamente y mantiene esa tendencia.
Oceanía es apenas imperceptible en la representación de los
continentes debido a su bajo peso demográco comparativo y
a su relativa estabilidad (Duran 2018).
Gráco 3. Proyecciones de población para grandes regiones: 2015-2100
Fuente: United Nations. World Population Prospects: The 2017 Revision
Como podemos observar, las curvas de población de Asia
y África atraviesan el graco casi en diagonal, con un elevado
valor de la población total, mientras que el resto de los conti-
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60 | Geriatría desde el principio
nentes mantienen una tendencia horizontal casi a ras de suelo.
Además de los cambios en su magnitud, la población mundial
avanza paulatinamente hacia el envejecimiento de su estructura
por edades. En las pirámides de población, superpuestas para
2000 y 2050 (gráco 4), se observa la disminución de los gru-
pos más jóvenes de la población en su parte inferior, sobre todo
entre los menores de quince años, y el aumento de la población
en edades laborales y de los adultos mayores. Es también evi-
dente que, debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres,
su número y peso relativo en las edades avanzadas será mayor.
Estas diferencias ya se aprecian en el año 2000, pero se acen-
tuarán en el futuro. En 1917, había 102 mujeres por cada 100
hombres. Entre las personas de 80 años o más, había cerca de
dos veces más mujeres que hombres, y entre los centenarios hay
entre cuatro y cinco veces más mujeres que hombres.
Gráco 4. Pirámide de la población mundial: 2000-2050
Fuente: World Population Prospects: The 2002 revision
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Capítulo ii | 61
Entre las personas mayores, el grupo que crece a un ritmo
mayor es el de las personas de más edad (gráco 5). En el año
2000, había alrededor de dos personas entre 60 y 69 años por
cada adulto de 70 años o más; en 2050, esta razón se igualará
e incluso será ligeramente superior para las personas de edades
más avanzadas. De hecho, el grupo de edad que presenta el
crecimiento más rápido del mundo es el de los más ancianos, es
decir, los que tienen 80 años y más, este grupo se calcula que se
triplicará en poco más de 30 años y se multiplicará por siete en
poco más de siete décadas: de 137 millones en 2017 pasarán a
425 millones en 2050 y a 3100 millones en 2100.
Gráco 5. Porcentaje de la Población mundial y de 60 y
más años respecto a la población total: 1950- 2050
Fuente: World Population Prospects: The 2002 revision
La transición demográca no se ha iniciado en el mismo
momento ni se ha producido al mismo ritmo en las diferentes
regiones del mundo. Por ello, existen fuertes diferencias regio-
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62 | Geriatría desde el principio
nales en la cantidad y la proporción de personas mayores. En
las regiones más desarrolladas, en el año 2000, casi un quinto
de la población tenía 60 años o más, mientras que para 2050 se
prevé que esa proporción llegará a un tercio. En los países me-
nos desarrollados, solo el 8 % de la población tiene más de 60
años, sin embargo, para 2050 las personas de edad constitui-
rán casi el 20 % de la población (United Nations Department
of Economic and Social Afairs, Population Division, 2017).
Como el ritmo de crecimiento de la población de ancianos es
mucho más fuerte en los países en desarrollo, estos tendrán
menos tiempo para adaptarse a las consecuencias del envejeci-
miento de la población y, además, este se produce con niveles
de desarrollo socioeconómico muy inferiores a los de los países
desarrollados. En la actualidad, la edad media en el mundo es
de 30,4 años, aunque con grandes diferencias de unas regiones
a otras, así, Uganda es el país con la población más joven, con
una edad media cercana a los 15 años, mientas que Mónaco
ocupa el primer puesto con una edad media de 51,1 años, se-
guido de Japón, con 46,1 años, Italia, con una edad promedio
de 44,5 años, y Austria, con una edad media de 44,3 años. Es
preciso resaltar que diecisiete de los primeros veinticinco países
se encuentran en Europa. Según datos del informe “Perspecti-
vas de la Población Mundial”, revisión de 2017, se espera que
el número de personas mayores, es decir, aquellas de 60 años
o más, se duplique para 2050 y triplique para 2100: pasará
de 962 millones en 2017 a 2100 millones en 2050 y a más de
3100 millones en 2100.
A nivel mundial, este grupo de población crece más rápida-
mente que los de personas más jóvenes; en 2017 representan
el 13 % de la población mundial con una tasa de crecimiento
anual del 3 %. Se calcula que, al menos hasta 2050, la pobla-
ción de personas mayores seguirá aumentando con más rapi-
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Capítulo ii | 63
dez que la población de los demás grupos de edad. En el año
2000, una de cada diez personas en el mundo era un adulto
mayor mientras que, a mitad del siglo , será una de cada
cinco. Como puede observase en el gráco 7, Europa es la re-
gión con más personas mayores, aproximadamente un 25 %.
Ese grado de envejecimiento de la población también llegará a
otras partes del mundo para 2050, con excepción de África. Ya
para 2030, se estima que serán 1400 millones de personas de
edad avanzada en el mundo.
Gráco 6. Porcentaje de población por grupos de edad
y región en el mundo: 2017
Fuente: United Nations. World Population Prospects: The 2017 Revision
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64 | Geriatría desde el principio
A pesar de las diferencias expuestas, todos los países, en me-
nor o mayor medida, se enfrentarán a un proceso de envejeci-
miento en las próximas décadas, por lo que podemos armar
que el envejecimiento de la población tiene un alcance mundial.
En el año 2000, uno de cada diez países tenía una población de
adultos mayores que superaba o igualaba a 20 %, mientras que
en el año 2050 serán alrededor de seis de cada diez los que al-
cancen esa proporción (grácos 7 y 8). A excepción de la mayor
parte de los países africanos, donde la transición demográca
está actualmente en un proceso incipiente, el resto de los países
se enfrenta a un envejecimiento avanzado de su población.
Gráco 7. Porcentaje de población de 60 y más, año 2000
Fuente: World Population Prospects: The 2002 revision
La mayoría de las personas mayores viven en los países menos
desarrollados, a pesar de que estos se encuentran en una fase me-
nos avanzada del proceso de envejecimiento demográco. En el
año 2000, eran 375 millones de adultos mayores los que vivían
en los países menos desarrollados, lo que equivale al 62 % del
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Capítulo ii | 65
total ancianos en el mundo, pero representaba solo el 7,7 % de
la población de estos países, en cambio en los países desarrolla-
dos residían 232 millones de adultos mayores, que representaban
solo el 38 % de la población mundial mayor de sesenta años,
aunque suponía el 19,4 % de su población total. Se espera que el
porcentaje de personas mayores que reside en países en desarro-
llo se incremente aún más en las próximas décadas, de tal forma
que casi el 80 % de los 2100 millones de personas de sesenta
años o más que habrá en 2050 residirá en los países que hoy tie-
nen menores niveles de desarrollo (United Nations Department
of Economic and Social Afairs, Population Division, 2017).
Gráco 8. Porcentaje de población de 60 años y más, año 2050
Fuente: World Population Prospects. The 2002 revision
No hemos considerado el fenómeno migratorio porque su
incidencia en el envejecimiento mundial no es relevante. Como
hemos visto, es la humanidad entera la que está protagonizando
un cambio irreversible y sin precedentes en su estructura por
edades y las migraciones nada tienen que ver con ello, al contra-
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66 | Geriatría desde el principio
rio, las poblaciones de los países con mayor grado de envejeci-
miento son receptoras netas de inmigración y esta contribuye a
contrarrestar el envejecimiento de esta (Pérez Díaz 2005).
Envejecimiento demográco en Latinoamérica
Durante las últimas décadas, la población latinoamericana
y caribeña ha experimentado un aumento considerable en el
número de personas de sesenta años y más (en Europa, debido a
la edad de jubilación, se considera a la tercera edad como aque-
lla población que tiene sesenta y cinco y más años. Según or-
ganismos latinoamericanos, como Centro Latinoamericano de
Desarrollo [CELADE] o la Comisión Económica para América
Latina [CEPAL], la tercera edad comienza a los sesenta años,
al no aplicar los criterios de jubilación instaurados, de manera
general, en Europa). Este proceso se ha producido, con mayor o
menor intensidad, en todos los países de Latinoamérica. La re-
estructuración de las pirámides demográcas, como veremos a
continuación, ha provocado un envejecimiento de la población.
El proceso aludido ha tardado aproximadamente dos siglos en
los países europeos, Japón y EE. UU., en cambio en los países
latinoamericanos se ha desarrollado en unas pocas décadas. En
el caso europeo, hay causas muy concretas que explican esta
transición demográca, como los avances en la medicina y las
mejores de las condiciones de vida de la población en general,
en Latinoamérica, la transición demográca, o el proceso de
envejecimiento, se ha producido a pesar de las desigualdades
económicas y de las asimetrías sociales en la población (Chac-
kiel, 2005). Es más, incluso en algunos países de la región, como
México o países de Centroamérica, podemos encontrar zonas
en las cuáles todavía no se ha culminado la transición demográ-
ca, por ejemplo, en las regiones dónde se acumula población
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Capítulo ii | 67
indígena, en la que suele haber una alta tasa de mortalidad in-
fantil (Durán, 2005). En la tabla 1, observamos cinco grupos
de países. En el primero de ellos persisten niveles relativamente
altos fecundidad (más de 3,3 hijos por mujer) y un índice de
envejecimiento (expresa la relación entre la cantidad de per-
sonas mayores y la cantidad de niños y jóvenes; se computa
calculando el cociente entre personas de sesenta y cinco años y
más con respecto a las personas menores de quince años, mul-
tiplicado por 100) inferior a veintitrés personas mayores de se-
senta y cinco años por cada cien menores de quince años. Este
grupo, en el que se ubican ocho países, se encuentra en una fase
incipiente del proceso de envejecimiento. En el segundo grupo
encontramos trece países, con tasas de fecundidad más bajas
que las naciones que se encuentran en la anterior fase (entre
2,7 y 2,3 hijos por mujer) y un índice de envejecimiento que
oscila entre 27,6 y 37 personas mayores por cada cien menores
de quince años. Este grupo se caracteriza por estar en una fase
moderada de envejecimiento. Los países que se encuentran en
el tercer grupo los consideramos que se encuentran en una fase
de envejecimiento moderadamente avanzado; se distinguen por
tasas de fecundidad que van entre 2,1 y 1,8 hijos por mujer y
el índice de envejecimiento se mueve entre las 33 y 42 personas
mayores por cada cien menores de quince años. Consideramos
un cuarto grupo, que está compuesto por cinco países, que es-
tán incluidos en una fase de envejecimiento avanzado, con ni-
veles de fecundidad similares a los del grupo anterior, pero con
un índice de envejecimiento que oscila entre 51 y 82 personas
mayores por cada cien menores de quince años. Finalmente, un
quinto grupo, que se encuentra en lo que se denomina fase de
envejecimiento muy avanzado, lo conforman cinco países, que
presentan una tasa de fecundidad que uctúa entre 1,5 y 1,9
hijos por mujer y un índice de envejecimiento que va entre 91 y
100 personas mayores por cada cien niños.
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68 | Geriatría desde el principio
Tabla 1. Índice de envejecimiento y tasa de fecundidad
por países según etapas del envejecimiento, 2010.
Etapas Países Índice de
envejecimiento
Tasa de
fecundidad
Envejecimiento
incipiente
Belice
Bolivia
Guatemala
Guayana Francesa
Haití
Honduras
Nicaragua
Paraguay
16,7
20,1
15,1
19,5
18,0
16,8
18,1
22,8
2,8
3,3
3,9
3,1
3,4
3,1
2,7
3,0
Envejecimiento
moderado
Colombia
Ecuador
El Salvador
Guyana
Jamaica
Panamá
Perú
República Dominicana
Surinam
Venezuela
29,8
30,9
32,2
32,4
37,0
33,6
29,1
27,6
32,7
29,3
2,2
2,5
2,3
2,3
2,3
2,5
2,5
2,6
2,4
2,5
Envejecimiento
moderadamen-
te avanzado
Bahamas
Brasil
Costa Rica
México
Santa Lucía
41,9
39,8
37,3
33,9
38,6
2,0
1,8
2,0
2,1
2,0
Envejecimiento
avanzado
Antillas Neerlandesas
Argentina
Chile
Guadalupe
Trinidad y Tobago
Uruguay
75,6
58,1
59,1
62,1
51,5
81,7
1,9
2,3
1,9
2,1
1,7
2,1
Envejecimiento
muy avanzado
Barbados
Cuba
Martinica
Puerto Rico
90,9
100,0
97,5
97,8
1,6
1,5
1,9
1,8
Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía [CELADE]- División
de población de la CEPAL, Estimaciones y proyecciones de la población, 2008.
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Capítulo ii | 69
La tabla 1, aunque se reere a datos de 2010, nos da una ra-
diografía aproximada de cómo son las características, en cuan-
to a envejecimiento demográco en Latinoamérica y el Caribe.
De esta forma, el aumento de las personas mayores de 60 años
es cada vez más notorio en los países de Latinoamérica.
En América Latina y el Caribe, entre 1975 y 2000
el porcentaje de población de 60 años y más pasó
de un 6,5 % a un 8,3 %. Para el año 2025 se espe-
ra que esta cifra sea cercana al 15,1 %, lo que sin
duda hará que este grupo adquiera una mayor vi-
sibilidad al interior de la población. Ya para 2050
las personas de esa edad representarán aproxima-
damente el 25,5 % de la población, de tal manera
que una de cada cuatro personas tendrá 60 años o
más (CEPAL, 2011, pag.1).
En los países dónde el proceso de envejecimiento se encuen-
tra más avanzado, como por ejemplo Uruguay, Cuba, Chile y
Argentina, la proporción de personas mayores de 60 años será
mayor al 20 % en el 2025 y al 15 % si nos referimos a perso-
nas mayores de 65 años. En los países con un envejecimiento
más tardío —Bolivia, Paraguay y Nicaragua— el porcentaje
de personas mayores de 60 años se situará alrededor del 10 %
para esa misma fecha (CEPAL, 2011).
Consecuencias del envejecimiento de la población
El rápido crecimiento de la población de personas de mayor
edad en todo el mundo requerirá unos ajustes económicos y
sociales de gran envergadura en la mayoría de los países, ya
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70 | Geriatría desde el principio
que el envejecimiento de la población tiene importantes conse-
cuencias en todas las facetas de la vida humana.
En la esfera económica, el envejecimiento de la población
incidirá en el incremento económico, en el ahorro, en las in-
versiones, en el consumo, en los mercados de trabajo, en las
pensiones, en la tributación y en las transferencias intergenera-
cionales. En lo social, el envejecimiento de la población inuirá
en las condiciones de vida y en la composición de la familia, en
la demanda de vivienda, en las tendencias de la migración, en la
epidemiología y en los servicios de atención sociales y de la sa-
lud. En lo político, el envejecimiento de la población alterará los
patrones de participación social, de voto y de representación.
Impacto del Envejecimiento en la Familia
La dinámica demográca descrita en los epígrafes anterio-
res es uno de los factores que explica los importantes cambios
que ha habido en la sociedad desde múltiples perspectivas (Ber-
mejo et al., 1998), entre ellos las transformaciones habidas en
la familia (Alberdi, 1999). Actualmente, la familia se caracteri-
za por su tendencia a la diversidad, es decir a una pluralidad de
situaciones, entre las que destacamos no solo su nuclearización
(la familia nuclear se reere a una estructura familiar que se ca-
racteriza por la existencia de un padre, una madre y un hijo o
dos) (Alberdi, 1999), sino también la existencia de parejas del
mismo sexo con o sin hijos, familias monoparentales, hogares
individuales y parejas que no viven juntas (“living apart to-
gether”) (Beck, Beck-Gernsheim, 2012). Además, en las fami-
lias mayoritarias, nucleares y heterosexuales, la tendencia nos
muestra que ambos miembros de la pareja trabajan o al menos
tienen la intención de hacerlo (Arriagada, 2001), además, de
haber cambiado también la losofía respecto a la educación
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Capítulo ii | 71
y al cuidado de los niños, dedicándole más tiempo, atención y
recursos, aunque determinado por la clase social (Bazo, 2002).
Estos cambios en la estructura familiar, que conlleva necesaria-
mente la desaparición de la familia extensa —es aquella estruc-
tura familiar que se compone de más de una unidad nuclear,
siempre y cuando coexistan bajo un mismo techo. Se extiende
más allá de dos generaciones y está basada en los vínculos de
sangre de una gran cantidad de personas, incluyendo a los pa-
dres, hijos, abuelos, tíos, tías (Alberdi, 1999)—, da lugar a una
relación diferente con las personas mayores (Osorio, 2008).
Antes de que las sociedades postransicionales se asentarán, las
personas mayores convivían, de una forma mucho más estre-
cha, con la familia (Gutiérrez, Osorio, 2008). Las transforma-
ciones sociales operadas, que no solo tienen que ver con lo
demográco y con las estructuras sino con los cambios de valo-
res y actitudes —incremento del individualismo, fragmentación
de identidades, exibilidad laboral y, consecuentemente, mayor
movilidad geográca e inuencia de la globalización económi-
ca— (Sennet, 2004) produce una mayor atomización social y
un desarrollo de la ancianidad con una mayor independencia
respecto a la familia (Rivera et al., 1997). Las tendencias des-
critas no se presentan de la misma forma en unas sociedades
que en otras, o en unos países u otros, por eso, habría que
distinguir de cara a este capítulo, entre países latinoamericanos
o del mediterráneo europeo —España, Grecia, Portugal e Ita-
lia— y los países anglosajones y del norte de Europa, entre los
que distinguiríamos a Alemania, Suecia, Noruega, Finlandia,
etc. (Rivera, 2001). Esta clasicación no pretende ser estric-
ta, ya que admitimos que nos dejamos fuera de esta tipología
a naciones muy importantes en el ámbito del envejecimiento
como Japón o algunos otros países asiáticos; esta clasicación,
simplemente, trata de servir como contexto para entender cuál
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72 | Geriatría desde el principio
es la relación de la unidad familiar con las personas mayores
en un ámbito como el argentino. En los países latinoameri-
canos o mediterráneos europeos, a pesar de que la familia ha
seguido las líneas antes descritas, la importancia y el peso de la
misma en sus sociedades ha hecho que el aumento, en números
absolutos y porcentuales, de las personas mayores, junto con
un incremento de las enfermedades crónicas, y la consecuente
dependencia, de lugar a estrategias para no perder la relación
regular con las personas ancianas y proveer atención y soporte
a las mismas en el caso de que lo necesiten (Ribeiro, Mancinas,
2009). Podríamos tipicar las estrategias, antes aludidas, en
relacionales y de atención o cuidado. Respecto a las estrategias
relacionales, nos estaríamos reriendo a un tipo de comunica-
ción basada en un contacto frecuente a través del teléfono, ya
sea mediante llamadas o whatsapps, disminuyendo la inten-
sidad de los contactos físicos (Beck, Beck-Gernsheim, 2012).
Obviamente, esta estrategia varía, según nos estemos reriendo
al ámbito rural o urbano, dándose en el primero una super-
vivencia de relaciones “tradicionales” articuladas en torno a
la presencialidad y al contacto continuo (Beck, Beck-Gerns-
heim, 2012). Las estrategias de atención o cuidado tienen, si
cabe, aun mayor variabilidad que las relacionales. Las perso-
nas mayores cuando caen enfermas o se vuelven dependien-
tes son atendidas, en primer lugar, por la familia, en concreto
por las mujeres de la familia, prioritariamente esposas, y en el
caso de que ellas no puedan realizar esta labor, por los motivos
que fuera, son las hijas las que se suelen encargar del cuida-
do. Ahora bien, debido a los cambios antes comentados, en
cada vez más casos las posibilidades de cuidado de las mujeres
de la familia se ven mermados, limitados y, en algunos casos,
seriamente obstaculizados; por esta razón se están generando
mecanismos para tratar de cuidar a las personas mayores de
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Capítulo ii | 73
una forma lo más similar posible a cómo se venía haciendo
hasta ahora. La institucionalización (el ingreso en asilos o resi-
dencias) no es una opción muy deseada por su alto coste eco-
nómico en la mayor parte de los casos y por su gran estigma y
rechazo en la sociedad de estos países (Rivera, Troncoso, Ries-
co, 2015). Las familias y las personas mayores desean, en la
medida de sus posibilidades, vivir en sus propios domicilios y,
en casos extremos, en el de algunos de sus familiares, como el
de las hijas (López, 2005). Para lograr ese propósito una de las
opciones utilizadas es la contratación de personas que puedan
cuidar a las personas mayores enfermas o dependientes, como
el salario de profesionales de la salud como cuidadores/as es
muy oneroso, la situación más frecuente es que mujeres inmi-
grantes no necesariamente profesionales de la salud —latinoa-
mericanas y procedentes de países del Este en España, rumanas
en el caso italiano y paraguayas en Argentina— convivan con
y/o atiendan o cuiden a las personas mayores en los países re-
feridos (Vega Solis, 2009; Granero, 2015). De alguna forma,
se trata de una transferencia de atención y cuidado por parte
de la familia a las mujeres contratadas, es decir, las cuidadoras
informales. Los familiares, ante la imposibilidad de cuidar per-
manentemente a sus parientes, contratan a mujeres que, por
sus características, no solamente van a suministrar atención
material a los ancianos, sino que también van a dar soporte y
apoyo emocional, sustituyendo al de las hijas o esposas (Rodrí-
guez, 2009). En el caso de España, la contratación de mujeres
inmigrantes latinoamericanas se debe, fundamentalmente, a
dos cuestiones: 1) el idioma; 2) la imagen colectiva que existe
de las mujeres latinoamericanas en España, que está asociada
a la cordialidad y al afecto. Estos dos atributos son considera-
dos fundamentales, por encima de la cualicación profesional
relacionada con el cuidado a las personas mayores, para que
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74 | Geriatría desde el principio
las mujeres inmigrantes se conviertan en uno de los recursos
“formales” más utilizados en España para la atención de sus
personas mayores (Casado-Mejía, Ruíz-Arias, Solano-Parés,
2012). Debemos decir que la utilización de este tipo de recurso
(contratación de mujeres inmigrantes o mujeres argentinas sin
cualicar, para el cuidado de personas mayores) en Argentina
viene mediatizada por el nivel de ingresos de la familia a la que
nos estemos reriendo (Granero, 2015).
La existencia de personas mayores dependientes dentro de
la familia provoca, en la mayor parte de los casos, un impacto
económico. Este impacto es menor en los países en que el Esta-
do del Bienestar adopta un régimen socialdemócrata pero mu-
cho mayor en aquellos países con régimen liberal, corporativo
o residual. Podríamos considerar que Argentina se ubicaría en
el régimen de bienestar residual, igual que España (Moreno,
Sarasa, 1995), produciéndose un gasto enorme por parte de
las familias en la manutención y atención de las personas ma-
yores dependientes (Moreno, Sarasa, 1995). Hay estudios que
computan la cantidad de dinero que el Estado se ahorra debi-
do al soporte de cuidados que las familias suministran a sus
personas mayores dependientes (Durán, 2002). Es importante
también tener en cuenta el impacto emocional del cuidado en
las familias, fundamentalmente en las personas que asumen el
cuidado en primera instancia, este impacto tiene consecuencias
en la salud de los cuidadores informales y en la relación entre
los distintos miembros de la familia. Esta dimensión será ana-
lizada con más detalles en el siguiente epígrafe.
Impacto del Cuidado en la Familia
Los cuidados informales (en este capítulo, vamos a consi-
derar sinónimos cuidados informales y cuidados familiares) a
las personas mayores con cierto grado de dependencia poseen
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Capítulo ii | 75
características diferentes según el nivel de dicha dependencia,
el estado de salud (número de enfermedades, es decir, comorbi-
lidad), el nivel socioeconómico (la clase social), la composición
de la estructura familiar, etc. Sin embargo, creemos que pode-
mos esbozar una problemática común para aquellas familias
que acogen en su seno a una persona mayor afectada por una
enfermedad crónica que genere cierto grado de dependencia
funcional, así podemos hablar de una supeditación a la perso-
na que se cuida (en mayor o menor grado, dependiendo de la
enfermedad y de si existen cuidadoras contratadas o no), un
alteración de la vida personal del cuidador, un desequilibrio de
las relaciones sociales familiares y sociales, un impacto sobre la
salud del cuidador y, en general, un cambio (mayor o menor)
en la vida del sujeto que asume los cuidados (Rivera, 2001).
Los cuidados familiares se complicarán a medida que la depen-
dencia del anciano vaya siendo mayor (normalmente irá rela-
cionado con el tiempo del cuidado y la existencia de problemas
de conducta) (Jani-Le Bris, 1993).
Por tanto, los cuidados familiares se ven sustancialmente
determinados por los siguientes factores (Bermejo et al., 1998):
•La estructura familiar (la composición de cada hogar).
•La existencia de cuidadores contratados en el domicilio
(esta dinámica no es óbice para que el cuidado informal
o familiar se siga produciendo, ya sea con asistencia di-
recta, aunque con menos tiempo, o a través de la super-
visión) (Rivera et al., 2015).
•Elementos asociados al cuidador familiar, como la carga
emocional y física.
•La elaboración de diversas estrategias dentro del seno fa-
miliar para cuidar a las personas ancianas, como son los
cambios alternativos en varios domicilios (“rotación”)
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76 | Geriatría desde el principio
(Rivera-Navarro et al., 2009), contratación de cuida-
dores (ya comentado anteriormente) y colaboración de
otros miembros de la familia.
•El nivel socioeconómico (la clase social) de la familia que
cuida a la persona mayor.
El conocimiento de este entramado será fundamental para
conocer el funcionamiento y la puesta en marcha de los cui-
dados informales provistos por la familia, que en Argentina
suponen el más importante soporte para el mantenimiento de
los cuidados que reciben las personas mayores con algún grado
de dependencia (Rodríguez, 2014).
Los cambios operados en la familia, algunos analizados so-
meramente con anterioridad, ponen en peligro la continuidad
de los cuidados de las personas mayores dependientes, tal y
como se habían entendido hasta ahora (incluso teniendo en
cuenta las estrategias antes comentadas). Estos cambios son los
siguientes (no redundamos en los ya comentados y nos exten-
demos en los que no habían sido descritos):
•Consolidación de la familia nuclear (disminución del ta-
maño de la estructura familiar).
•Diversidad en las formas de estructura familiar.
•Incorporación masiva de la mujer al mundo laboral e
incremento de sus niveles de instrucción.
•Aumento del número de divorcios e incremento de nue-
vos matrimonios y familias recompuestas (las familias
recompuestas se reeren a las parejas que se establecen
viniendo cada uno de los miembros de una relación an-
terior en las que han tenido hijos. Dichas parejas, en mu-
chas ocasiones, acaban teniendo hijos) (Alberdi, 1999).
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Capítulo ii | 77
La literatura cientíca que versa sobre la atención a las per-
sonas mayores describe que, dentro de la familia, independien-
temente de las estrategias utilizadas, siempre hay un cuidador
principal o cuidador primario (“primary caregiver”), que se
dene como aquella gura dentro de la familia que asume la
mayor parte de la responsabilidad en la atención al anciano
que requiere cuidados (Levin, 1993). Proponemos dos tipolo-
gías para entender la gura del cuidador principal. La primera
la realiza Rodríguez (1994) y se basa en una clasicación de
los cuidadores familiares basándose en criterios de análisis re-
trospectivo, según si la convivencia del anciano con la familia
que le está atendiendo se ha visto determinada por la necesi-
dad de cuidados o esta cohabitación ya existía anteriormente
a la situación de dependencia. Se considera que la existencia o
no de convivencia, antes que la dependencia funcional se haga
patente, es importante para denir las características y necesi-
dades del cuidador principal; por tanto, se establecen dos tipos
de cuidadores principales:
•Cuidador tradicional. Este cuidador no se convierte en
cuidador en un momento determinado; lo hace de forma
progresiva, a menudo inconsciente, a medida que los an-
cianos envejecen y van requiriendo cuidados. En este tipo
de cuidados no se viven momentos conictivos de forma
angustiosa (a no ser que el anciano esté muy deteriora-
do), ya que el cuidado supone una actividad adicional
al conjunto de actividades domésticas que forman parte
de una socialización inconsciente diluida en el tiempo.
Estos cuidadores han vivido siempre, o durante muchos
años, con los ancianos y en otros casos la propia hija
ha sido socializada y ha asumido el papel de cuidadora
desde muy joven. Esta forma progresiva de convertirse
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78 | Geriatría desde el principio
en cuidador se enmarca en un entramado emocional nor-
mativizado por pautas tradicionales. A los ancianos se
los cuida por una obligación moral mezclada con una
afectividad que se ha ido creando a través de muchos
años de convivencia, donde el intercambio de cuidados
ha sido recíproco. Este tipo de cuidador se asocia funda-
mentalmente con el ámbito rural.
•Cuidador moderno-urbano. Este tipo de cuidador está
relacionado con la sociedad posmoderna, al medio urba-
no y a la familia nuclear. En este caso, se asume el papel
de cuidador en el momento en que el anciano comienza a
tener problemas de dependencia en actividades de la vida
diaria. Al inicio de la “enfermedad” del anciano, los fa-
miliares deciden crear una nueva relación cuidador-cui-
dado, que no existía hasta el momento. La aparición de
cualquier problemática relacionada con la salud (demen-
cia, cáncer, parkinson, etc.) fuerza a tomar decisiones en
las que aoran los sentimientos de obligación familiar. La
adopción del papel del cuidador supone a veces, en este
tipo de situaciones, conictos y tensiones. Los conictos
surgen porque supone adoptar nuevos roles sociales e
implica un cambio en las relaciones familiares. En este
modelo se suelen generar tensiones entre el papel social
y laboral de las mujeres y su nuevo papel de cuidadora,
ya que, en este caso, las mujeres, además de cuidadoras
tienen otros roles (Rivera et al., 2015).
La segunda tipología la propone el colectivo IOE (Colectivo
IOE / INSERSO / CIS / Instituto de la mujer, 1995), al amparo
del esquema teórico desarrollado por Ferdinand Tönnies en su
libro “Comunidad y Sociedad” (Tönnies, 1979). El esquema
mencionado se compone de los siguientes elementos: 1) La so-
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Capítulo ii | 79
lidaridad “comunitaria”, que está más presente en las cuidado-
ras familiares con pocos estudios y con valores enraizados en el
ámbito rural y tienen como referente la estructura familiar tra-
dicional en donde los ancianos son depositarios de la tradición
y constituyen el centro de la vida familiar. Esta posición crea
un móvil por el que los individuos sacrican su independencia
personal y se deben a la familia más que a otras esferas de su
vida. 2) La solidaridad “orgánica”, que plantea que al Estado
le corresponde asumir, en parte al menos, la responsabilidad
del bienestar de los ancianos y que las administraciones de de-
ben plegar a las necesidades de las familias. Según los autores,
este tipo de discurso debería estar más presente en las clases
medias, que reclaman sistemas de protección por parte del Es-
tado que apoyen a los cuidadores y generen instituciones para
el caso en el que la familia no pueda hacerse cargo del anciano.
3) La solidaridad “asociativa”, que reclama la convergencia de
las personas que tienen un problema común para promover
fórmulas de cooperación que benecien a todos. Esta posición
está asociada a las personas que participan en asociaciones re-
lacionadas con enfermedades (organizaciones civiles) y que en
España tienen un gran protagonismo en el apoyo al cuidador
y al mantenimiento de la calidad de vida de las personas ma-
yores, de hecho, en España la atención sociosanitaria es sumi-
nistrada, en gran parte, por las asociaciones, ya que el Estado
focaliza sus recursos en la atención sanitaria que se lleva a cabo
a través de las entidades hospitalarias. 4) La solidaridad “libe-
ral”, que es interpretada como la posición que valora la com-
petitividad como clave del éxito social, y en la cual la situación
del anciano es producto de lo realizado en la vida laboral y, por
tanto, la responsabilidad o los recursos que se tengan para el
cuidado son de la propia persona.
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80 | Geriatría desde el principio
En nuestra opinión, creemos que esta última tipología es la
más apropiada para analizar los cuidados en el siglo y en
una sociedad como la argentina, ya que reconoce una diversi-
dad mayor de situaciones y aunque considera la gura del cui-
dador “tradicional”, la combina con otras guras y tendencias
ideológicas presentes en las sociedades actuales. Las diferentes
investigaciones realizadas sobre cuidados a ancianos con de-
pendencia en países como Argentina, o con una idiosincrasia
cultural semejante, apuntan a que la gran mayoría de las cuida-
doras familiares o informales son mujeres, siendo la edad pre-
dominante superior a 50 años y estableciéndose las hijas como
el parentesco más frecuente, seguido de esposas y nueras. En
muchos casos, las cuidadoras no tienen un trabajo remunera-
do fuera del hogar (Granero, 2015; Osorio, 2008; Rodríguez,
2014; Rivera, 2001). Todos los estudios resaltan el predominio
de un cuidador principal en la asistencia a las personas mayo-
res y las motivaciones para cuidar vienen determinadas por los
sentimientos de deber y obligación, además de por el cariño
existente; la elección del cuidador principal viene determinado
principalmente por el género (es la mujer la que siempre tiene
preferencia), la existencia de una hija única, el estado civil (la
soltería tiene preferencia frente a estar casado) y por la relación
afectiva que se mantenga con el receptor de cuidados. Todos
los cuidadores, con mayor o menor intensidad, sufren carga
emocional y física por las labores desempeñadas con el anciano
(Rivera-Navarro et al., 2009).
Es importante señalar el concepto de sobrecarga o carga,
que se produce en los cuidadores principales. La carga o sobre-
carga es un concepto que describe los efectos estresantes por
tener a una persona cercana en la convivencia a su cuidado
(Zarit, 1999). Para entender el concepto de carga, se utilizan los
modelos conceptuales explicativos del estrés (Ensel, Lin, 1991),
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Capítulo ii | 81
especialmente el modelo de afrontamiento o coping model, que
contempla todos los factores interrelacionados dentro del siste-
ma familiar, expresados, en este caso del cuidado, en diferentes
tipos de conicto: 1) conictos entre las obligaciones del cui-
dado y las otras obligaciones familiares; 2) desacuerdos entre
los miembros de la familia en relación con la contribución de
cada uno en el cuidado al anciano; 3) reajustes en los roles de
los miembros dentro del ámbito familiar; y 4) impactos emo-
cionales sobre todo los miembros de la familia, debido a las
consecuencias del cuidado y la convivencia con el anciano con
dependencia. Es importante también reseñar que dichos conic-
tos son más tolerados a medida que un mayor número de perso-
nas, familiares o contratados, ayudan en el cuidado al anciano.
La exclusión por razón de Edad
En 1969, Robert Butler, siendo el primer director del Na-
tional Institute of Aging en Estados Unidos, acuñó el término
ageism para hacer referencia a “una experiencia subjetiva, una
inquietud profunda y oscura, y una repugnancia y una aver-
sión personal por la vejez, la enfermedad, la discapacidad y
miedo a la pobreza, la inutilidad y la muerte”. Desde entonces,
el estudio de este concepto experimentó un importante auge,
incluso se llegó a asociar este concepto con el maltrato a los
ancianos (Martínez Maroto, 2005). Originalmente se acuñó
ageism para referirse exclusivamente a las actitudes negativas
y comportamientos hacia las personas mayores, pero la de-
nición de ageism en sentido amplio es “estereotipo, prejuicio
o discriminación contra un grupo en función de su edad”, cu-
briendo de este modo todo el ciclo vital. Por ello, los trabajos
cientí cos publicados sobre este tema deben especicar el gru-
po de edad al que se reeren al estudiar el ageism (Greenberg,
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82 | Geriatría desde el principio
Schimel y Mertens, 2002). Para este término anglosajón la tra-
ducción correcta al español, desde un punto de vista lológico,
debe ser edadismo o edaísmo. Sin embargo, aunque aún no
sea aceptado por la Real Academia de la Lengua Española, en
este capítulo vamos a utilizar “edaísmo” para referir exclusi-
vamente las actitudes en relación con las personas ancianas, el
proceso de envejecimiento y la vejez. En líneas generales, este
edadismo se reere a los estereotipos, prejuicios y conductas
de discriminación contra las personas ancianas basados en la
creencia de que el envejecimiento hace a las personas menos
atractivas, menos inteligentes, menos sexuales y productivas
(de Miguel, 2006; García Pérez, 2003). El problema es que los
estereotipos o actitudes negativas a la vejez se pueden llegar a
interiorizar por parte de las personas mayores, en una especie
de “profecía auto-cumplida” (Fernández-Ballesteros, 1992) y
eso puede producir que las concepciones negativas sobre las
personas mayores y el envejecimiento se enquisten en nuestras
sociedades. Por tanto, un envejecimiento saludable y compe-
tente, debe de romper con estos mitos y estereotipos sobre la
vejez, entre los que destacamos: el deterioro cognitivo asociado
a la edad, la decrepitud, el estigma de las relaciones sexuales a
partir de determinada edad, el mal humor, la improductividad,
etc. Por tanto, es importante que todos los profesionales de la
salud que vayan a trabajar con personas mayores tengan en
cuenta esta tendencia muy acendrada en nuestra sociedad.
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C
Prevención en geriatría
Dr. David Galinsky (In memorian)
El concepto de prevención es muy generalizado en medicina
y, naturalmente, puede aplicarse a todos los aspectos de la salud
y a todas las edades. La importancia de la prevención en Geria-
tría viene condicionada por la diferente expresión clínica de las
enfermedades, la frecuente asociación al deterioro cognitivo y
al “ageismo” (Tabla 1). Cuando nos referimos a prevención en
geriatría nos referiremos a un concepto fundamental que carac-
teriza al anciano desde el punto de vista médico, y es el hecho
de que, en la mayoría de las condiciones clínicas que afectan al
anciano, la pérdida o disminución de su capacidad de realizar
independientemente actividades de la vida cotidiana, básicas o
instrumentales (autonomía) se presenta como un síntoma cardi-
nal. Por ende, evitar la discapacidad debe ser un concepto clave
en la atención del anciano, ya que, de no ser capaces de recono-
cer las personas con alto riesgo de discapacidad, principalmente
en el medio comunitario, pueden llegar a una situación de de-
pendencia irreversible que si puede ser prevenida si se detecta a
tiempo, como se recoge en las Figuras 1, 2 y 3.
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90 | Geriatría desde el principio
Otro concepto que debe tenerse en cuenta es que existen
diferentes hechos que retrasan e intereren en el momento
adecuado en que los ancianos llegan al médico; entre ellos, el
hecho de que los ancianos sufren de varias enfermedades al
mismo tiempo y la interacción entre ellas hace que la presenta-
ción clínica de sus enfermedades no siempre sea conocida por
los profesionales de la salud, ya que se apartan de los cáno-
nes clásicos en que fueron educados. Otras causas incluyen el
que muchas condiciones médicas se maniestan por trastornos
cognitivos que no permiten al enfermo describir su sufrimiento
en forma adecuada, además, debe mencionarse que muchas de
las quejas del anciano son atribuidas por el personal médico a
“cambios normales de la vejez” (Tabla 1), por lo tanto, estas
quejas son desatendidas en su momento y se crea un retraso
que va en detrimento de la salud del anciano. Cabe recordar
también el miedo de los ancianos, no solo por su dolencia sino
también porque su queja sea ignorada.
Conviene ya establecer qué conceptos básicos de preven-
ción, como prevención primaria, secundaria y terciaria pierden
importancia a consecuencia de la interacciona de eventos que
afectan a los ancianos. Por ejemplo, la prevención de caídas se-
ría de tipo primario, el tratamiento de fracturas de caderas y su
rehabilitación podrían ser ejemplos de prevención secundaria o
terciaria, pero a su vez ejemplos de prevención primaria.
Estrategias de prevención
Es importante establecer distintos tipos de estrategias de
prevención en geriatría.
1) Prevención clásica, por ejemplo, las vacunas, sobre todo
contra la gripe y las neumonías, control de presión arte-
rial u osteoporosis.
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Capítulo iii | 91
2) Prevención de factores relacionados con hábitos de vida,
tales como el hábito de fumar, alcohol, actividad física,
alimentación adecuada, etc.
3) Prevención que demanda conocimientos especícos por
parte del profesional de la salud, tales como el cuidado
del pie, uñas encarnadas, visión, audición, cuidado de la
boca, evitar caídas, etc.
4) Iatrogenia, teniendo en cuenta que, en los ancianos, dada
su polipatología, existe un uso desmedido, innecesario e
inclusive dañino de medicamentos.
5) Ubicación no adecuada del anciano (misplacement), el
ejemplo clásico es del anciano es quitado de su hogar y
enviado a una residencia geriátrica contrariando su volun-
tad, lo que repercute en su salud y puede acortar su vida.
6) Peligros de entorno, iluminación no adecuada, barreras
arquitectónicas, alfombras, etc.
El fenómeno del iceberg
En este contexto cabe mencionar lo que se ha dado en lla-
mar el fenómeno del iceberg en geriatría. Hace aproximada-
mente un cuarto de siglo el profesor James Williamson de la
Universidad de Edimburgo en Escocia hizo un estudio basa-
do en la siguiente metodología: junto con su equipo geriátrico
multidisciplinario examinó un gran número de ancianos que
vivían en un área determinada de la ciudad de Edimburgo. A
continuación, comparó sus resultados con las chas que exis-
tían sobre esos mismos ancianos en los centros de salud del
área y en los distintos departamentos del hospital regional uni-
versitario en los que esos ancianos habían estado ingresados
alguna vez. Habitualmente, en las chas de los equipos de aten-
ción primaria y en el hospital se mencionaban los principales
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92 | Geriatría desde el principio
diagnósticos por los que el paciente había llegado a la consulta,
tales como patologías cardiovasculares, respiratorias o meta-
bólicas (diabetes). El equipo geriátrico multidisciplinario que
había realizado una evaluación total del enfermo había encon-
trado además de las patologías recogidas “visibles / recogidas
en las historias” que emergen en el iceberg, (Figura 4) una serie
de enfermedades “ocultas a los médicos no familiarizados con
la Geriatría” tales como demencias, depresiones, alteración de
la marcha, trastornos de visión, de audición, de la boca, gran-
des trastornos del pie (uñas encarnadas), de articulaciones que,
al no ser descubiertas en las historias de los centros en donde
se atienden pacientes geriátricos por médicos no especialistas,
quedan “ocultas” en la base del iceberg. En resumen, una gran
patología que era desconocida en los centros que habían trata-
do previamente a los enfermos ancianos (Figura 4).
Se admite que los ancianos llevan en sí un promedio de tres
a seis enfermedades o limitaciones funcionales. Hallazgos simi-
lares se dieron posteriormente en algunos estudios realizados
en Estados Unidos.
La prevención debe ser el paso lógico una vez que se han
establecido los principios básicos de atención geriátrica, propi-
ciada por un equipo interdisciplinario y con atención progre-
siva. Es importante recordar que el equipo interdisciplinario
debe constar de médico geriatra, enfermera, personal de reha-
bilitación (terapia ocupacional, sioterapia), asistente social y
psicólogos, y constar además de servicios médicos y sociales
comunitarios (Figura 3). Solamente la existencia completa y
coordinada de estos servicios permitirá al personal del equipo
geriátrico realizar una labor adecuada para cubrir las necesida-
des del anciano en el campo de la prevención.
Las formas de operar pueden ser variadas y deben ser adap-
tadas al medio donde el equipo geriátrico actúe. La estrategia
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Capítulo iii | 93
más recomendable coloca a la enfermera geriátrica en una fun-
ción central de coordinadora de los diferentes profesionales y
servicios que el anciano que vive en la comunidad, debe recibir
La labor de la enfermera se centra en la detección de los
ancianos frágiles y de alto riesgo y en desarrollar un sistema
de control basado en la visita domiciliaria, la cual le permitirá
analizar y decidir sobre los distintos servicios necesarios. A tal
efecto debe tener el apoyo profesional de un geriatra y estar
coordinada, de ser posible, con el centro de salud de atención
primaria y con los servicios sociales, tales como auxiliares de
enfermería, cuidadoras, centros diurnos, comidas calientes o
voluntarios. En el campo médico estos servicios deben estar
facultados para proveer atención de enfermería, rehabilitación
y control clínico a nivel domiciliario. Debe hacerse hincapié en
que la prevención geriátrica tiene que estar basada en la aten-
ción del paciente en su domicilio y siempre la iniciativa debe
provenir del profesional y no esperar la llamada o la visita del
anciano, ya que por causas ya analizadas estas suelen efectuar-
se con retraso y así crear complicaciones que muchas veces
suelen ser irreversibles.
Estudios realizados en este campo demuestran que actuan-
do en esta forma se logra mejora en los pacientes, aumentado
su satisfacción de vida, se ahorran hospitalizaciones innecesa-
rias y considerables cantidades de dinero.
Ancianos de alto riesgo de discapacidad en la comunidad.
Como es sabido, en toda comunidad del mundo occidental ha-
bitan ancianos cuyo porcentaje varía entre un 10 – 20 % del
total de la población. De ese porcentaje de ancianos se calcu-
la que un 20 % se encuentran en situación de alto riesgo de
perder su independencia y autonomía. Algunas de las causas
que pueden conducir a este estado de discapacidad funcional se
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94 | Geriatría desde el principio
analizaran a continuación. Su detección y tratamiento adecua-
do es una de las funciones fundamentales del equipo geriátrico
en el aspecto preventivo.
Ancianos solos. Se considera que en muchos países del
mundo occidental un 20-30 % de los ancianos viven solos por
distintos motivos tales como viudez, alejamiento de familia-
res e hijos por razones afectivas o de distancia. La soledad es
uno de los principales problemas que amenazan al anciano, ya
que puede ser el primer eslabón que conduce a su deterioro,
crea depresión, conduce a desnutrición que se suma la múlti-
ple patología existente y esa condición fácilmente termina en
discapacidad. Equipos geriátricos que actúan en la comunidad,
generalmente enfermeras o visitadoras sociales, suelen detec-
tar a estos ancianos y les proveen servicios comunitarios tales
como auxiliares de enfermeras, centros geriátricos comunita-
rios, comidas calientes y voluntariado con el objeto de detener
esta cascada de deterioro (Figura 2).
Viudas/os de corto tiempo. Las personas mayores, luego de
la muerte de su cónyuge, suelen desarrollar condiciones de fra-
gilidad que los exponen a discapacidad. Este estado puede ser
habitual dentro de los seis a doce meses de viudez. La detección
e intervención por medio de los servicios comunitarios ya des-
criptos muchas veces logran evitar estos tristes procesos.
Ingresos hospitalarios de repetición. Los ancianos padecen
diferentes enfermedades al mismo tiempo, muchas de ellas ne-
cesitan un control estricto de medicamentos, de dieta adecua-
da y, sobre todo, de control de signos clínicos elementales que
pueden dar pauta de descompensación y desequilibrio. La falta
de control adecuado de estos indicadores conduce a repetidos
ingresos en hospitales con el consiguiente peligro a la salud del
anciano y el aumento de camas de hospitalización y de gastos
públicos. Estos estados se presentan comúnmente en enferme-
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Capítulo iii | 95
dades cardiacas, respiratorias y en diabéticos, que representan
condiciones médicas muy prevalentes en las personas mayores.
Estudios realizados en la comunidad demuestran que los
equipos de atención geriátrica que operan en la comunidad,
sobre todo enfermeras entrenadas en el manejo de estos en-
fermos, en coordinación con el geriatra y el centro de salud
comunitaria que operan en forma preventiva, o sea, controlan-
do al enfermo dos tres veces por semana en su domicilio (no
esperando que el enfermo recurra a la atención medica porque
puede ser tarde), llegan a disminuir en forma considerable las
rehospitalizaciones y logran mantener al enfermo confortable-
mente en su entorno.
Caídas a repetición. Alrededor de un 30 % de las personas
mayores sufre de caídas a repetición. Las causas están ligadas al
proceso de envejecimiento, múltiples patologías, medicamentos
y factores de entorno. Estudios comunitarios demuestran que
la múltiple intervención realizada por equipos expertos en la
detección de las diferentes causas de caídas y utilizando distin-
tos tipos de servicios comunitarios —incluyendo instrumentos
para mejorar el entorno (pasamanos, quitar alfombras y evitar
barreras arquitectónicas)— logran disminuir en forma consi-
derable el número de caídas y evitar fracturas y otras compli-
caciones que conducen a graves consecuencias en los ancianos.
Frágiles por deterioro cognitivo. En toda comunidad se con-
sidera que existe un número determinado de ancianos que su-
fren de distintos grados de deterioro cognitivo. Los grados más
leven suelen ser ignorados por los profesionales de la salud y
solo se descubre el problema cuando desafortunadamente el
anciano deja prendido el gas, sufre una severa caída o aban-
dona su domicilio y no sabe cómo volver y la familia debe
recurrir a la policía en su búsqueda.
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96 | Geriatría desde el principio
La detección precoz de estos enfermos y la provisión de me-
didas adecuadas ya sea a nivel comunitario mediante centros
diurnos adecuados o la institucionalización en residencias ge-
riátricas, debe ser de primordial importancia dentro de las ac-
tividades del equipo geriátrico.
Ancianos recluídos en su domicilio. Estadísticas demuestran
que entre un 10 % a 15 % de ancianos viven connados en su
domicilio. Las causas suelen ser variadas y generalmente mul-
tifactoriales que interactúan a un mismo tiempo: problemas de
polipatologías, inmovilidad, vivienda en pisos altos sin ascen-
sor o por ignorancia del anciano o familiares. Esta condición
acrecienta la inmovilidad y si a ello se le suma la desnutrición
y la falta de exposición al sol, el estado general del anciano
empeora notablemente.
Otro grupo que vale recordar en esta categoría es el de los
ancianos totalmente discapacitados amenazados por severas
contracturas, infecciones y escaras de decúbito.
Este grupo al ser identicado debe recibir adecuado trata-
miento de rehabilitación o enfermería.
Ancianos con escasos recursos económicos. Esta condición
expone a los ancianos a estados de depresión, desnutrición e
inmovilidad. En este tipo de problema es fundamental la inter-
vención de la experta visitadora social.
Ancianos expuestos a malos tratos y abusos. Por desgracia
este grupo de ancianos es cada vez mayor y demanda conoci-
miento y detección precoz por parte del equipo profesional que
debe estar alerta, en particular los asistentes sociales.
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Capítulo iii | 97
Otras consideraciones
Todo lo expuesto anteriormente se reere a aspectos espe-
cícos de la prevención del anciano, en este contexto deben
considerarse también los siguientes puntos:
•Evaluación del estado nutritivo, actividad física, uso de
medicamentos, inclusive los que se expiden sin receta
médica.
•Evaluación periódica de la capacidad de realizar activi-
dad de vida diaria.
•Control periódico de la visión, audición y estado bucal.
•Medición periódica de altura, peso e índice corporal.
•Control periódico de la presión arterial, inclusive a los
normotensos.
•Búsqueda activa de signos de depresión, deterioro men-
tal y de abuso o negligencia física o emocional.
•Recomendaciones sobre la adecuada calefacción en in-
vierno.
•Búsqueda de incontinencia urinaria.
•Mamografía y colonoscopía son recomendadas a perso-
na de alto riesgo con control anual de sangre oculta en
las materias fecales.
•Vacunas: gripe, anual; difteria-tétanos, cada diez años;
pneumovax, cada seis años.
•Otras condiciones que es aconsejable controlar: anemias,
hiperglucemia, examen de próstata y ginecológico, fun-
ción renal, hipotiroidismo y tuberculosis.
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98 | Geriatría desde el principio
En resumen, la prevención en el anciano debe estar esen-
cialmente dirigida a evitar la discapacidad, hay que tener en
cuenta los factores de retraso en la búsqueda de atención mé-
dica basados en el hecho de que las personas mayores sufren de
muchas enfermedades al mismo tiempo y eso sumado a que un
gran porcentaje de ellas van acompañadas de deterioro mental,
todo eso confunde al médico, generalmente habituado a las
presentaciones clásicas de las enfermedades. Hay que recordar
el fenómeno del iceberg, o sea el hecho de que generalmente el
médico tratante reconoce los problemas de atención inmediata
tales como patologías cardiacas, respiratorias o diabetes y tien-
de a ignorar problemas muy comunes que inuencian sobre
la discapacidad, tales como el cuidado del pie, marcha, visión,
audición, estado de la boca o deterioro mental.
La estrategia de prevención debe estar basada en la labor
del equipo geriátrico interdisciplinario y la atención progre-
siva, operando en la comunidad preferiblemente con la coor-
dinación de los centros de salud de atención primaria y los
servicios sociales.
Se aconseja que esta función de coordinación sea efectuada
por la enfermera geriátrica comunitaria. Como función pri-
mordial de prevención debe considerarse a los ancianos de alto
riesgo de discapacidad, tales como los que viven solos, viudas
o viudos de corto tiempo, los que son hospitalizados frecuente-
mente, los que sufren de caídas repetidas, los que sufren de de-
terioro mental, los connados en su domicilio y los que viven
por debajo del nivel de pobreza. Especial consideración debe
darse, además, a otros factores que inciden en la calidad de
vida de los ancianos, tales como control de la nutrición, activi-
dad física, uso de drogas, control de presión arterial, búsqueda
de signos de abuso o ignorancia y recomendaciones sobre la
adecuada calefacción en invierno, buena administración de lí-
quidos y uso de las vacunas.
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Capítulo iii | 99
Los índices demográcos indican que la población de los
ancianos de más de ochenta años aumentará excesivamente en
todo el mundo, y es precisamente en este grupo humano donde
se concentra el mayor grado de discapacidad. Por otro lado, la
proporción de camas en instituciones para esta población no
subirá en relación directa con este incremento, por lo tanto,
se impone como esencial la atención óptima domiciliaria para
las personas mayores. El avance actual de los conocimientos
geriátricos y gerontológicos indican que debe profundizarse
en las causas que conducen a la discapacidad y junto a ello
desarrollar servicios comunitarios que permitan intervenir y
solucionar cuanto antes sea posible en los distintos niveles de
discapacidad. Solo el profesional experto y capacitado para
coordinar los distintos servicios podrá alejar y erradicar los
distintos factores que amenazan a la calidad de vida del ancia-
no y asegurarle un confort que tan merecido tiene.
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Geriatria 31-05-22.indd 99 31/5/22 19:39
100 | Geriatría desde el principio
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nal Care- Case Management Conference. American Society
on Aging, Pre-Conference 17th World Congress of the In-
ternational Association of Gerontology, Vancouver, British
Columbia, Canada.
Geriatria 31-05-22.indd 100 31/5/22 19:39
C
Funciones del trabajador social en el equipo
interdisciplinario geriátrico y gerontológico
Mag. Soa Aptekman,
Dra. Marta M. Szokalo
“Cuando uno no encuentra la solución en una disci-
plina, la solución viene desde afuera de la disciplina”
Jacques Labyrie1
Una disciplina es un recorte del conocimiento para la divi-
sión y la especialización del trabajo.
Tiene fronteras delimitadas, autonomía, lenguaje particular,
técnicas especícas y el desarrollo de teorías propias, generan-
do con ello su aislamiento de otras disciplinas. Mientras que
la multidisciplina es la intervención de distintas especialidades
que actúan en una circunstancia determinada para la resolu-
ción de un problema dado, desde la perspectiva de cada una de
ellas. Cada disciplina recorta su propio diagnóstico y transmite
la información obtenida, pero sin interactuar entre sí.
Compartir la información no es suciente para que se cons-
tituya un nuevo esquema cognitivo. No se produce la trans-
1 En Morin, E., Sobre la interdisciplinariedad, www.pensamientocomplejo.
com.ar
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102 | Geriatría desde el principio
formación de las disciplinas, ni hay ruptura de los “encierros
disciplinarios”. En el trabajo multidisciplinar se preserva la
identidad y especicidad de cada disciplina, aportando infor-
mación sin articularse mutuamente. Se trata de una acción
multidisciplinar, no de un trabajo en equipo.
Por otro lado, la interdisciplina es el abordaje de una reali-
dad compleja desde distintas disciplinas que interactúan entre
sí, aportando sus saberes y articulándolos. Esta forma de tra-
bajo lleva a desdibujar los límites disciplinares para la creación
de nuevas hipótesis. El trabajo interdisciplinario requiere del
mantenimiento de la identidad y especicidad de cada discipli-
na, debe ser ejecutada por expertos en las mismas con el n de
poder establecer y entrelazar relaciones en torno a la resolución
de un problema. La interdisciplina se nutre del intercambio, la
cooperación, el enriquecimiento mutuo y la reciprocidad, de-
biendo ser a su vez conservadora y superadora.
Es la mirada conjunta de ojos individuales.
El equipo interdisciplinario básico en geriatría está consti-
tuido por el médico geriatra, el enfermero y el trabajador so-
cial. Los integrantes del equipo interdisciplinario realizan una
intervención integrada, progresiva y continuada del paciente
anciano en todos los niveles de atención preventiva, primaria,
secundaria y terciaria. La valoración social realizada por el
trabajador social, como parte indispensable dentro de la eva-
luación global del anciano, debe llevarse a cabo siempre en
este marco, tanto en el domicilio, centros sanitarios primarios,
hospitales, centros de día y residencias de larga estancia. Es
una realidad compleja y como tal debe ser abordada. Un en-
foque único no brinda las respuestas necesarias, se requiere
de una mirada integral sistémica, actuando simultánea y sinér-
gicamente. La integración interdisciplinaria se produce en el
trabajo en equipo, donde profesionales de distintas disciplinas
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Capítulo iv | 103
convergen integrando sus saberes a la vez que los diferencian.
El trabajo en equipo no es eventual, respeta un encuadre en el
cual las reuniones tienen horarios y tiempos prejados.
En el equipo interdisciplinario se evalúa al paciente geriá-
trico desde cada disciplina en particular, para poder compren-
der la problemática desde todas sus dimensiones y elaborar un
plan de intervención partiendo de los problemas y no de las
disciplinas.
Para la Organización Mundial de la Salud [OMS], la me-
jor forma de medir la salud en los ancianos es en términos de
función. Propone enfocarse en el funcionamiento de las perso-
nas y las consecuencias que este funcionamiento tenga sobre
su participación social, más que sobre las consecuencias de la
enfermedad. Tanto la OMS como la Clasicación Internacio-
nal de Funcionalidad [CIF] hacen hincapié en que la funciona-
lidad y la discapacidad son el resultado de la interacción entre
los factores de salud y los factores contextuales en los que se
desenvuelve una persona. Integran así las perspectivas médica
y social, destacando la relevancia de la interacción social.
Los factores contextuales, de acuerdo la denición de la
CIF, están compuestos por los factores ambientales y los fac-
tores personales. Los factores ambientales “constituyen el am-
biente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y
conducen sus vidas”2. Los factores personales son de orden psi-
cosocial: autoestima, actitud interna, redes, etc. Algunos fac-
tores contextuales pueden ser facilitadores para el desarrollo
normal de la vida y prevenir que una deciencia se convierta
en discapacidad y otros pueden funcionar como barreras para
la recuperación.
2 Clasicación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la
Salud, OMS, OPS, 2001. https://aspace.org/assets/uploads/publicaciones/
e74e4-cif_2001.pdf
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104 | Geriatría desde el principio
Los aspectos de orden contextual-ambiental que inciden en
la salud de las personas mayores son, entre otros, las políticas
públicas, el desarrollo urbano, los servicios, el transporte, las
barreras arquitectónicas y urbanísticas, los barrios vulnerables,
las actitudes y valores sociales, etc.
En el plano contextual-personal, inciden en la salud tener
capital social, las redes de sostén emocional, la educación y la
procedencia social, el estilo de vida y los hábitos, las formas de
afrontamiento ante las dicultades, entre otros. La CIF señala
una diferencia entre actividad y participación. Las limitaciones
en la actividad son las dicultades que la persona misma puede
tener para su desempeño, mientras que las restricciones en la
participación son los problemas que una persona pueda expe-
rimentar al interactuar con otras personas en lugares públicos.
Mientras que la “actividad” se reere a la realización de una
tarea, la “participación” es el acto de involucrarse en una situa-
ción vital. Este modelo enfatiza el potencial de los individuos
antes que sus dicultades, reemplazando “incapacidad” por
“actividad y participación social”. De aquí que la intervención
con estrategias sociales adecuadas sea un gran aporte a la salud
de la persona mayor y forme parte de la intervención integral.
Si bien la gran mayoría de las personas mayores gozan de
buena salud y son independientes, con el avance de los años
aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y la suma
de patologías que se maniestan en forma de síndromes geriá-
tricos, aumentando entonces la probabilidad de aparición del
deterioro funcional con pérdida de la autonomía, desinserción
social y consecuente pérdida de la calidad de vida y mayor
dependencia. El resultado de las pérdidas de funciones y sus
consecuencias biopsicosociales llevan a establecer la discapaci-
dad. Aquellos ancianos que tienen “criterios de fragilidad” son
los individuos con mayor vulnerabilidad para la instalación de
estos procesos de limitaciones y restricciones.
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Capítulo iv | 105
Los criterios de la OMS para denir que un anciano es frá-
gil o de alto riesgo son de orden médico y social. Desde la
perspectiva médica el anciano debe: tener una patología cróni-
ca invalidante (física o psíquica), estar polimedicado (más de
cinco fármacos) y haber sido hospitalizado en los últimos tres
meses. Desde la perspectiva social debe vivir solo, tener más
de 80 años, ser viudo reciente (un año) y presentar problemas
sociales que incidan en la salud.
Frente a este contexto es imposible escindir las distintas dis-
ciplinas que intervienen en el equipo geriátrico-gerontológico.
El desconocimiento de alguno de los múltiples aspectos que
intervienen en esta población, con la sola pretensión de querer
hacer un abordaje desde la individualidad disciplinar, llevaría a
sumar más dicultades a una realidad, que de por sí es comple-
ja y sería muy difícil avanzar en posibles soluciones.
La valoración geriátrica integral [VGI], los distintos niveles
de atención y el abordaje interdisciplinario, son los instrumen-
tos que le permiten a la Geriatría ser una especialidad.
La VGI es un proceso diagnóstico, estructurado, dinámico,
multidimensional, interdisciplinar que permite identicar y
cuanticar problemas médicos, capacidades funcionales, esta-
dos mentales y situación social del paciente anciano.
Este sistema de valoración permite planicar un tratamien-
to global del paciente, optimizar recursos y debe garantizar las
premisas de brindar una atención integrada, progresiva y con-
tinuada. La VGI es la herramienta común que toman en sus
manos las distintas disciplinas que intervienen en la atención
de un paciente anciano, para la construcción de un diagnóstico
y la elaboración de un plan de tratamiento desde la mirada
integral como equipo.
Es la valoración funcional la considerada como el pilar más
importante de la VGI, ya que evalúa las capacidades físicas del
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106 | Geriatría desde el principio
anciano para realizar tareas denominadas de autocuidado y de
su relación con el medio ambiente. Para ello se utilizan instru-
mentos de medición validados, reproducibles, aplicables y que
recopilan la información brindada ora por el paciente, ora por
sus familiares. Estos test se utilizan en los distintos niveles de
atención, pero deben contextuarse no solamente a los aspectos
que se quieren medir, sino también al estado del paciente al
momento de la valoración.
Las escalas tradicionalmente utilizadas para valorar las acti-
vidades básicas de la vida diaria [ABVD] son, el Índice de Katz
y/o el Índice de Barthel; siendo que para evaluar las actividades
instrumentales de la vida diaria [AIVD], se utiliza el Índice de
Lawton Brody. Estas escalas miden dependencia o independen-
cia, puntuando la capacidad para llevar a cabo determinadas
actividades. Es importante señalar, que la valoración funcional
se completa con escalas que, además de medir las actividades
avanzadas de la vida diaria [AAVD], utilizan métodos de medi-
ción para la marcha, el equilibrio y la velocidad de la marcha
(Escala de Tinetti, Timed up and go de Podsiallo) obteniendo
parámetros diagnósticos, útiles para evaluar el riesgo de caídas
o de supervivencia.
Más allá de remarcar la importancia de la valoración fun-
cional, en la VGI se realiza la anamnesis del paciente anciano,
consignando sus antecedentes médicos y nutricionales (aspec-
tos bio); y también se efectúa la valoración mental utilizando
distintos test de cribado de demencia: Minimental State Exa-
mination de Folstein [MMSE], test de Pfeiffer, test del reloj; y
mediciones sobre aspectos anímicos, como puede ser la Escala
de Depresión de Yesavage, entre otros (aspectos psi).
Dada la temática relevante de este capítulo, haremos un re-
levo particular sobre la valoración social del paciente anciano,
cumpliendo así con la VGI.
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Capítulo iv | 107
Valoración Social [VS]
La valoración social gerontológica [VSG], es una metodo-
logía de evaluación multidimensional que se realiza en base
a protocolos. Como parte de la VGI y al igual que ella, tie-
ne como objetivo mejorar la precisión diagnóstica. La valora-
ción social completa es función del trabajador social. La VSG
permite determinar los factores de riesgo social de la persona
mayor y conocer sus recursos internos y externos para afron-
tarlos. Esta información permite elaborar un diagnóstico social
a partir del cual decidir las intervenciones integrales. En la va-
loración social se releva la historia de vida y sociofamiliar de la
persona mayor; se realiza la valoración funcional, cognitiva y
emocional; se evalúan aspectos del funcionamiento social; y se
lleva a cabo una visita domiciliaria para evaluar la dimensión
ambiental y contextual.
Historia de vida y sociofamiliar: se realiza a través de una
o más entrevistas semidirigidas que permiten conocer varias
dimensiones de la persona mayor: edad, sexo, estado civil,
educación, composición de la familia, contexto ambiental, re-
cursos económicos y tasa de ocupación de servicios de salud.
Asimismo, se profundiza en la vida social del entrevistado, en
las estrategias utilizadas en el pasado para enfrentar dicul-
tades y en su modalidad de interacción social y familiar. Se
indaga sobre su cotidianeidad y las actividades que realiza en
el hogar y fuera de él, la visión que tiene sobre su propia vida
y proyectos futuros. Desde la perspectiva subjetiva se evalúa su
percepción de satisfacción con su salud, con el apoyo familiar y
social recibido, con el afecto y comprensión que pudieran brin-
darle sus familiares y con los aspectos vinculares y culturales.
Los factores demográcos, socioeconómicos y psicosociales
que surgen de la entrevista nos alertan sobre factores de riesgo
probables. La edad avanzada, el sexo y el estado civil permiten
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108 | Geriatría desde el principio
inferir la disminución en la densidad de la red y en el apoyo so-
cial, menor protección en el domicilio, probabilidad de viudez
entre las mujeres y pérdida de roles. Todos ellos son factores
de riesgo para el síntoma depresivo en un grupo etario con
prevalencia de enfermedades crónicas y pérdidas funcionales.
El nivel de escolaridad bajo se relaciona con la baja autoper-
cepción de salud, con mayor prevalencia de deterioro cognitivo
y demencias y con menor nivel funcional y mayor mortalidad.
Se evalúa también el estrés social que puede estar provocado
por varios factores: la restricción económica por un lado y la
“restricción” social, consecuencia de la pérdida de roles socia-
les (viudez, jubilación, mudanza, etc.), por el otro. Todas estas
situaciones relacionadas con el duelo, la depresión y la pérdida
de autonomía. La ausencia de redes sociales en la vejez poten-
cia todos los factores de vulnerabilidad. Por el contrario, la
participación social es un factor protector de la salud. Estar
integrado socialmente, interactuar con otros, tener y percibir
apoyos sociales está relacionado con menores síntomas depre-
sivos y mayor nivel de funcionalidad. La actividad social del
adulto mayor, se considera tan importante para la salud como
lo es la actividad física. La capacidad y la habilidad para en-
frentar los problemas de orden social u otros están relaciona-
das con la autoestima, la autosuciencia y la autonomía en la
toma de decisiones, todas ellas favorecen la salud y el bienestar.
La valoración funcional: evalúa la salud mental, la esfera
cognitiva, los aspectos emocionales, la salud física y la capa-
cidad funcional. Todos ellos factores necesarios para poder
interpretar la información de orden social que brinde el entre-
vistado. En la medida de lo posible, es recomendable realizar
estas valoraciones en el domicilio de la persona mayor, ya que
un contexto extraño podría afectar la respuesta y alterarla.
Valoración del funcionamiento social: se evalúan los sopor-
tes, redes y recursos sociales a n de saber si estos han descen-
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Capítulo iv | 109
dido por debajo de determinado umbral, lo que nos permitirá
evaluar si el paciente está o no en riesgo. Se valoran también
los roles sociales y de funcionamiento y las actividades que
realiza la persona. Las expectativas de interactuar socialmente
con otras personas dependerán del grupo cultural en el cual se
desenvuelva la persona mayor. Los factores sociales mejoran u
obstaculizan el rendimiento en las actividades básicas e instru-
mentales de la vida diaria.
La valoración domiciliaria: ingresar al domicilio es “alcan-
zar al individuo por intermedio de su ambiente” (Richmond,
2015). Además de conocer la infraestructura de la vivienda
y los recursos nancieros, permite conocer el contexto social
dentro del cual se desenvuelve la persona mayor para poder así
identicar los factores de riesgo y actuar sobre ellos. Asimismo,
permite conocer cómo es la funcionalidad del anciano dentro
de su ambiente físico.
Ingresar al domicilio posibilita la valoración de los roles
familiares y sociales en su ámbito natural, las características
de las redes de apoyo y las estrategias utilizadas para la in-
teracción cotidiana entre el anciano y su familia o sus cuida-
dores, permite identicar tanto el bienestar del anciano como
los riesgos actuales y potenciales, incluidos el agotamiento del
cuidador y los riesgos de maltrato. La información recabada
en este proceso diagnóstico nos permite detectar y cuanticar
las dicultades, necesidades y capacidades del paciente mayor
para determinar las prestaciones e intervenciones sociales ne-
cesarias para una atención integral. La nalidad de la interven-
ción social es fortalecer la independencia de la persona mayor,
asegurar su calidad de vida y optimizar los recursos que esta
requiera. Se busca estimular la permanencia de la persona ma-
yor en su domicilio y evitar la rehospitalización, o institucio-
nalización a destiempo.
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110 | Geriatría desde el principio
La VS es difícil de objetivar y cuanticar por la naturale-
za subjetiva de los aspectos sociales, especialmente en lo que
hace a la percepción de las necesidades y carencias. Por ello, en
todos los casos se evalúan los componentes objetivos y subje-
tivos. El monitoreo permanente del funcionamiento social per-
mite reconocer las modicaciones que se suceden para realizar,
así, intervenciones preventivas.
Los instrumentos que se utilizan para la VS son:
a) Metodología multidimensional y de recursos sociales
(Older American Research and Service [OARS]): Es una
herramienta diagnóstica que brinda información sobre
la estructura familiar, los recursos sociales y económicos,
la salud mental, la salud física y las capacidades para
realizar las AVD.
b) Escala de valoración sociofamiliar de Gijón: Valora la
situación social y familiar y detecta situaciones de riesgo
social en personas que se encuentran en su domicilio.
Evalúa cinco áreas de riesgo social: condiciones de vi-
vienda, convivencia, contactos sociales, apoyos sociales y
situación económica.
c) Escala de Filadela: Valora la calidad de vida, las actitu-
des frente al envejecimiento y la insatisfacción con la so-
ledad. Su objetivo es medir el grado de satisfacción de la
persona mayor.
d) Cuestionario de Apoyo Social MOS: Permite conocer el
tamaño de la red e identicar varias dimensiones del so-
porte social.
e) Espacio de Vida: Evalúa la movilidad y participación so-
cial reejando el área a través de la cual se mueve una
persona. Permite identicar los recursos individuales y
sociales del desplazamiento y la adaptación de estos re-
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Capítulo iv | 111
cursos según la necesidad de interactuar con el medio
ambiente. Tiene correlación con medidas de depresión,
comorbilidades y con salud mental y física.
f) Escala de Zarit: Mide el grado de percepción de sobre-
carga del cuidador, especialmente en la atención de per-
sonas con demencia. Explora el sufrimiento del cuidador
principal en las áreas de salud física, psíquica, actividad
social y recursos económicos.
g) Abuso y maltrato: Se trata de una entrevista semidirigida
abierta que debe ser realizada a solas, sin el cuidador
realizando preguntas referidas a los indicadores de abu-
so y maltrato.
La utilización de estas herramientas nos permite dimensionar
el aspecto social y amalgamarlo con el resto de las valoraciones
realizadas por el equipo interdisciplinario. Es aquí donde con-
vergen las distintas miradas de las disciplinas para que aoren
en conjunto las estrategias de intervención que requiere cada
caso, contemplando los aspectos bio-psico-socio-funcionales del
paciente anciano en particular, con una mirada holística.
Funciones del Trabajador social [TS] en el equipo
interdisciplinario en geriatría [IDG]
El TS es miembro del equipo interdisciplinario en geriatría
y puede funcionar como tal o como coordinador de este, sobre
todo cuando la intervención es en el domicilio.
Su función en el equipo IDG es aportar elementos para la
identicación de los factores de riesgo social que puedan inci-
dir en la problemática de salud del paciente, enfocándose en
aquellos que son signicativos para la atención geriátrica. Asi-
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112 | Geriatría desde el principio
mismo, contribuye con conceptos y estrategias de intervención
familiar y social propios de su disciplina.
El TS actúa sobre las causas que generan las problemáticas
individuales derivadas de las relaciones con el entorno familiar
y social a n de restablecer y conservar su funcionamiento e
interviene sobre el entorno comunitario, adecuando y optimi-
zando los recursos sociales.
La tarea del TS comienza con una entrevista al paciente y
su acompañante en la cual procura establecer un vínculo em-
pático. Esto le permite ofrecer una escucha activa y brindar
contención en una circunstancia que puede ser movilizante y
generar temor e incertidumbre.
Releva con el paciente los datos más signicativos de su
historia de vida y sociofamiliar y realiza las valoraciones so-
ciales pertinentes al momento de la intervención. En ocasiones
se hace necesario tomar las valoraciones a lo largo de varias
reuniones considerando el cansancio o el estado de ánimo de la
persona mayor, ya que esto puede sesgar las respuestas.
En el caso de los pacientes internados, previo al alta hospi-
talaria, se realiza la valoración domiciliaria a n de ponderar
los riesgos potenciales. La información es evaluada en conjun-
to con el equipo IDG que decide la externación. En estos casos,
el TS revisa en conjunto con el paciente las alternativas posi-
bles para la continuidad de su tratamiento, permitiéndole a la
persona tomar decisiones sobre cuestiones que le atañen.
Ya sea que el paciente esté en su domicilio o esté previo al
alta hospitalaria, el TS coordina la continuidad de los cuidados
conectando los distintos niveles de atención sociosanitaria para
garantizar la atención, especialmente en mayores frágiles. Los
familiares cuidadores suelen ser, también ellos, personas mayo-
res con problemas de salud, por lo que es importante prever y
evitar la sobrecarga del cuidador principal. El TS evalúa con el
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Capítulo iv | 113
paciente y su cuidador la existencia de redes de sostén y la pre-
disposición y las posibilidades de apoyo, de manera de asegurar
la alternancia en el cuidado permitiéndole al cuidador principal
descansar de manera sistemática y evitar así su agotamiento.
Diseña con ellos el soporte comunitario y de servicios que nece-
sitarán y que les resulte adecuado a n de aumentar su indepen-
dencia para luego articular con ellos. El apoyo a los cuidadores
debe considerarse siempre y a lo largo de todo el proceso.
La situación de cuidados prolongados puede generar ten-
siones familiares ya sea por las ansiedades y temores propios
de la circunstancia o por conictos previos de la familia que
no han sido resueltos. El TS interviene en estas situaciones de
desorganización familiar actuando como mediador entre la
persona mayor y su entorno familiar y social. La mediación
del TS como profesional objetivo actúa como catalizador y
facilita la comprensión mutua, estimulando a los involucra-
dos a afrontar los problemas planteados y promoviendo que
sean ellos mismos quienes puedan resolver las tensiones que se
producen. El TS observa la dinámica comunicacional entre la
persona mayor y su cuidador a n de detectar situaciones po-
tenciales de maltrato e intervenir preventivamente recurriendo
a los servicios especializados en caso de ser necesario. Cuando
es posible, estimula y favorece las relaciones intergeneracio-
nales en el marco de la familia o fuera de ella, siempre que el
mayor esté de acuerdo. Dada la importancia que tiene la rein-
serción social para la salud, el TS planica en conjunto con la
persona mayor las actividades que pueda realizar respetando
sus intereses. A tal n, se valoran las relaciones sociales y su
calidad. Más allá de las personas que puedan colaborar en el
cuidado, también son importantes las amistades con quienes
haya una corriente afectiva y cuya visita sirva para distraer y
recrear. Las amistades permiten jugar roles diferentes, abrirse a
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lo que sucede afuera y distender los conictos familiares. EL TS
promueve las actividades sociales fuera del domicilio o dentro
de él, ya que participar de ellas está relacionado con una mejor
percepción de salud. Cuando no existe una red social o esta es
mínima, articula con los servicios de voluntarios para que sean
ellos quienes realicen estas visitas. Debe diferenciarse entre red
de apoyo y red social. La red de apoyo está conformada por
personas dispuestas a ayudar en determinado momento. La red
social está compuesta por amistades de mayor o menor cerca-
nía con quienes se espera compartir momentos agradables no
relacionados con el cuidado. El TS evalúa el uso del tiempo y el
“espacio de vida” dentro del cual se desplaza la persona y las
actividades o los vínculos que lo estimulan a movilizarse para
ampliar este espacio. Identica, con el n de gestionarlos, los
recursos sociales que se requieren para desplazarse e interac-
tuar con el medio social. Paralelamente estimula y empodera al
anciano para que pueda encarar este desafío. Para ello es nece-
sario promover su autonomía y su independencia, lo que a su
vez fortalecerá su autoestima y su deseo de incluirse socialmen-
te. Para que este proceso pueda llevarse a cabo es necesario que
el TS capacite y oriente al cuidador formal o familiar para que
dispongan de las herramientas necesarias y puedan acompa-
ñarlo en él. El TS brinda apoyo al paciente y la familia procu-
rando mejorar la calidad de vida de ambos, con el n de lograr
la rehabilitación y la reinserción social del paciente. Se deben
utilizar los recursos existentes para que el paciente se man-
tenga en su medio, sin embargo, cuando todo aquello fracasa,
la recomendación de institucionalización debe contemplarse.
En el caso de que sean requeridos, el TS elabora los informes
sociales, socioeconómicos, sociosanitarios y socioambientales,
para entregarlos a quien corresponda para su gestión.
La intervención del TS tiene como objetivo garantizar los
derechos de la persona mayor, promoviendo su autonomía para
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Capítulo iv | 115
que mejore su calidad de vida. La asesora y la estimula para la
utilización de sus capacidades y sus potencialidades, reforzando
con ello su dignidad. Busca empoderarla para que pueda conti-
nuar decidiendo sobre su propia vida con responsabilidad, au-
mentando así su bienestar. Diseña las intervenciones necesarias
para mantener a la persona mayor en las mejores condiciones
posibles, procurándole soporte social y protección adecuados a
cada situación. Interviene para dar seguridad a la persona ma-
yor vulnerable brindándole una escucha contenedora.
Con su intervención, el TS busca que la persona mayor se
sienta con derecho a reinsertarse y participar socialmente. Que
decida con quiénes y cuándo quiere interactuar. Que deenda
su intimidad y pueda expresar sus emociones. Que, a pesar de
tener dependencia física, tenga independencia interior.
El trabajador social en el equipo interdisciplinario en
las residencias de larga estancia.
Mientras que la intervención del TS en el equipo IDG está
enfocada en los aspectos sociales que pueden ser factores de
riesgo para la salud de la persona mayor frágil, en la Residencia
de Larga Estancia [RLE] el espectro es más amplio y la inter-
vención aborda el abanico completo de los aspectos de la vida
cotidiana. La intervención del Trabajador social Gerontológico
[TSG] es terapéutica dado que “busca promover en el otro el
desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor
y enfrentar la vida de manera más adecuada” (Rogers, 1961).
Desde su formación profesional el TS está capacitado para
tomar a su cargo la organización y dirección de una RLE,
aportando metodologías propias de su disciplina para la ges-
tión institucional, incluyendo la planicación participativa.
Puede también coordinar el equipo interdisciplinario, contri-
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116 | Geriatría desde el principio
buyendo a comprender la complejidad e independencia de las
distintas disciplinas, proponiendo estrategias de intervención y
aportando elementos para la identicación de las situaciones
abordadas. La intervención del trabajador social gerontológico
[TSG] comienza en la entrevista de ingreso a la residencia y
continúa a lo largo de todo el proceso de integración, adap-
tación y permanencia. La entrevista de ingreso se realiza, en
conjunto o individualmente, con otros miembros del equipo
interdisciplinario. En esta se presentan un anciano en crisis y
una familia claudicante, que se siente desbordada e incapaz de
seguir adelante con los cuidados que el mayor requiere, espe-
cialmente cuando este presenta algún grado de deterioro cogni-
tivo. Por ello es muy importante generar un espacio de escucha
contenedora donde la persona mayor y su familia vuelquen sus
preocupaciones, temores y dudas sobre la decisión tomada.
La entrevista de ingreso requiere de una cuidadosa observa-
ción, investigación e interpretación de los datos que presentan
el anciano y sus familiares. En esta primera etapa del proce-
so diagnóstico deben averiguarse las causas que derivaron en
la solicitud de institucionalización y de ser necesario, analizar
juntos otras alternativas que permitan mantener al anciano en
su contexto por el mayor tiempo posible.
Cuando el equipo interdisciplinario aconseja el ingreso, el
TSG inicia un trabajo de orientación a la familia y a la persona
mayor para que consideren la decisión en conjunto. Señala los
benecios de este ingreso, que es necesario para el paciente y
una señal de cuidado por parte de la familia, para evitar que
esta última sienta culpa y como consecuencia altere su rela-
ción con la persona mayor [PM] sobreprotegiéndola o, por el
contrario, evitándola. Se estimula la continuidad del vínculo,
independientemente del estado mental o funcional del anciano.
En ocasiones se hace necesario realizar, además de la en-
trevista de ingreso, una visita domiciliaria previa con el n de
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conocer el contexto (ambiental, social y cultural) del cual viene
la persona y de esa manera comprenderla mejor. Como resul-
tado de la evaluación de esa visita en domicilio puede surgir
la posibilidad de que el lugar al que solicita ingresar no sea el
adecuado para el anciano. En este caso, se impone recomendar
la búsqueda de otra institución más apropiada a su situación.
El TS forma parte del equipo que recibe a la PM y su fami-
lia. Lo acompaña para que se instale y conozca a sus compa-
ñeros y al personal que lo asistirá durante su estadía. Esto le
permite observar la reacción de la persona frente al ingreso y
la actitud de sus futuros compañeros. Inicia así lo que será un
trabajo personalizado de orientación, acompañamiento y estí-
mulo para la integración en la vida cotidiana de la residencia.
Durante las primeras semanas después del ingreso, el TS
mantiene entrevistas con la PM con el n de ahondar en su
historia de vida y construir el mapa de sus redes signicativas,
a n de conocer quiénes son las personas importantes para él e
incluirlas en futuras estrategias de abordaje.
La entrevista de ingreso, la eventual visita domiciliaria,
la historia de vida, la historia social y la evaluación de redes
forman parte de la valoración social que, como ya mencioná-
ramos, es parte inseparable de la VGI. Estos elementos diag-
nósticos permiten al equipo interdisciplinario de la residencia
diseñar un plan de intervención integral adaptado al estado de
salud biopsicosocial del residente.
La inclusión de la persona mayor
No se puede evitar que la residencia geriátrica sea el último
lugar en el cual vivirán algunas personas mayores. Tampoco se
puede evitar el efecto desestructurante que ejerce sobre el Yo
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el ingreso a cualquier institución en la cual, de aquí en más, se
desarrollarán todos los aspectos de la vida.
Lo que sí se puede es intervenir y el TS es quien cuenta con
los recursos metodológicos para hacerlo, contrarrestando o
disminuyendo los efectos que produce esta realidad. Para ello
deberá trabajar con todas las personas involucradas en el pro-
ceso de incorporación a la residencia de manera de minimizar
el efecto del cambio del estilo de vida y facilitar que pueda
continuar realizando algunas de las actividades a las que esta-
ba acostumbrado. Este será el nuevo lugar de la persona mayor
y hay que aspirar a que continúe desarrollando su vida con la
mejor calidad posible y tan autónomamente como se pueda.
Cuando la persona mayor ingresa a una RLE la pérdida de
roles, estatus y control primario se acentúan. Este último se
dene como la “pérdida de la expectativa de ser capaz de parti-
cipar en la toma de decisiones y de implicarse en acciones, para
obtener consecuencias deseables y evitar las que no lo son”. De
aquí la relevancia de la inclusión activa del anciano en los dife-
rentes aspectos de la vida cotidiana, de manera de aumentar su
sentimiento de control y seguridad en la búsqueda y armado de
nuevos proyectos de vida.
Durante el período de adaptación, la PM entra en contacto
con aspectos de la institución que inevitablemente son sobre-
protectores: recibe la comida caliente, la ropa limpia, la cama
tendida, etc. Este es el momento de trabajar con él su capaci-
dad de autogestionarse a n de que no pierda la autonomía que
aún conserva. Por ello es necesario estimular su inclusión. Si se
siente incluido, se sentirá cómodo para participar. La pérdida
de la sensación de familiaridad, de los objetos de apego, de las
rutinas y costumbres, así como la pérdida de la intimidad, etc.,
pueden retraerlo y dicultar esta inclusión.
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EL TS tiene la posibilidad de observar el desenvolvimiento
del residente en todos los ámbitos y esto le permite detectar
cambios emocionales y de conducta para intervenir y, a la vez,
trabajarlos interdisciplinariamente. El TS articula las interven-
ciones de todos los sujetos con injerencia en la vida cotidiana
del anciano y esto incluye su propia intervención.
Hay que procurar que este sea el comienzo de una nueva etapa.
El TS y la intervención grupal
A través de la coordinación de los dispositivos grupales
el TS promueve la reexión y el empoderamiento de sus in-
tegrantes. Para ello es necesario generar un clima emocional
de seguridad que de conanza y facilite la expresión de los
sentimientos. Cuando las personas están menos inhibidas por
la rigidez defensiva se vuelve menos amenazadora la posibili-
dad de un cambio y pueden entonces escucharse mutuamente y
aprender unos de otros.
Alrededor de la tarea grupal se genera el espacio para com-
partir situaciones personales, trabajar los vínculos pasados y
presentes, las relaciones con los cuidadores y situaciones que
los problematicen en general. Compartir proyectos y activida-
des es el mejor facilitador para la integración social. El apren-
dizaje en grupos permite adquirir conductas alternativas para
enfrentar obstáculos; aprender a pensar los sentimientos, las
acciones y los pensamientos; y a relacionar nuestra conducta
con la de los otros.
El TS orienta y estimula a la PM para que esta pueda encon-
trar intereses nuevos, recuperar vínculos, generar nuevos espa-
cios sociales, profundizar sus raíces culturales y fortalecer sus
aspectos resilientes. Para ello, es importante que la PM participe
de actividades grupales que le facilitarán el armado de su propia
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120 | Geriatría desde el principio
estructura social: centros de interés, actividades de estimulación,
grupos de autogestión, etc. El trabajo grupal facilita la interac-
ción con los pares para el desarrollo de intereses comunes.
La inclusión activa del anciano es un desafío para el trabaja-
dor social gerontológico en todos los ámbitos. En ocasiones es
necesario orientar a la persona para salir del lugar de “receptor
pasivo” al lugar de “decisor activo”. Para que se coloque en el
lugar de “aún se puede” y no desde lo que “no se puede”. No
se trata de incluirlo en una recreación sin n, sino de que él
mismo, a partir de la interacción social, recupere su capacidad
para tomar decisiones respetando su individualidad.
En una RLE las actividades propuestas deben tener un espec-
tro muy amplio para que cada uno pueda elegir aquella que le
produzca más placer, ya sea como realización personal (pintar,
escribir, etc.), o porque las relaciona con su estilo de vida ante-
rior (cocinar en taller supervisado), o liderando proyectos (jue-
gos de salón, música, teatro leído), o responsabilizándose por
un área (cine club, cuidado de las mascotas, formar parte del
equipo de redacción para las redes sociales de la RG). La PM
también puede decidir no participar y eso debe ser respetado.
Es deseable que los residentes participen en las decisiones que
los afectan y por eso el TS debe realizar asambleas semanales
para que asistan todos los residentes que lo deseen. La asamblea
es un espacio para la información sobre cuestiones relativas a la
RG y para volcar todo aquello que los preocupe. Cuestiones que
tienen que ver con el personal, con la comida, con los vínculos,
con los horarios, el volumen de la TV, etc. Lo que surge de la
asamblea se comparte con el equipo interdisciplinario para de-
cidir las intervenciones necesarias y con la dirección cuando lo
que surge le atañe. Cuando las RG son muy grandes, las asam-
bleas se realizan por sectores de manera que todos tengan la
posibilidad de intervenir, ya que involucrarse en las cuestiones
de la vida diaria de la institución estimula la pertenencia.
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Capítulo iv | 121
Acompañar a gestionar
La asunción de responsabilidades ya sea en actividades o
en diferentes tareas en la residencia, tiene el mismo criterio or-
ganizador que tiene el trabajo como espacio de socialización y
construcción de identidad. Incluirse “asumiendo responsabili-
dades” le facilita a la PM la construcción de un nuevo rol y un
estatus social perdido.
En las actividades de autogestión, los residentes llevan ade-
lante proyectos elegidos por ellos mismos y donde ellos tienen
una alta cuota de responsabilidad. Una “Velada musical” o
“Tardes de cine”, etc., les permiten elegir los contenidos, ar-
mar un programa, manejar equipos y llevar adelante la acti-
vidad. Si faltara el apoyo y compromiso del personal o de los
profesionales, cualquier dicultad, que en otro ámbito podría
sortearse, en este contexto provocaría que la actividad fallara.
A lo largo de todo este proceso el TS está presente: acom-
paña previamente a la PM en el diseño de la actividad, la ase-
sora, orienta y empodera permitiendo que sea quien tome las
decisiones, para luego articular con el personal y con el equipo
interdisciplinario cuando sea necesario. Cuando las personas
presentan deterioro cognitivo el apoyo del TS y del personal
debe ser mayor.
El TS debe promover que las personas mayores generen y lide-
ren actividades o participen en ellas de manera activa (interactuan-
do y opinando), o de forma pasiva (observando y escuchando) si
así lo preeren. Sea cual fuere la forma elegida por ellos, siempre
es deseable su participación, aunque nunca obligatoria.
Puede suceder que los residentes no participen por carecer
de habilidades sociales. En estos casos, el riesgo de no intervenir
profesionalmente para “respetar su decisión” es que la persona
se aísle cada vez más, cosa nada difícil en una institución. Ese
será por tanto el desafío: entrenarlo en las habilidades que no
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122 | Geriatría desde el principio
posee, facilitarle la interacción con otros y a la vez respetar su
decisión personal. Algunas personas simplemente son tímidas y
hay que posibilitarles la generación de vínculos empáticos con
otros para que cobren seguridad.
La cultura de “no-movimiento” en instituciones que siguen
viejos paradigmas y la apatía de algunos residentes se tocan
y potencian mutuamente. Si el TS no trabajara sobre ello, las
actividades descriptas serían imposibles de llevar adelante. Por
ello la concientización del personal, del equipo interdiscipli-
nario y de la dirección son fundamentales, de lo contrario, es
esperable que haya actitudes saboteadoras. En estos casos, el
trabajo de concientización y educación gerontológica que lleve
adelante el TS es tan importante como el trabajo de estimula-
ción con las PM.
El cronograma de actividades suele estar a cargo del TS,
quien debe procurar diseñar una actividad diaria en la que
cada uno de los residentes pueda incluirse tomando en cuen-
ta las capacidades que aun tenga a nivel físico y cognitivo. Si
bien la participación en las actividades debe ser voluntaria, el
TS, que no es un mero observador pasivo, debe estimularla,
debe “incitar al sujeto a la experiencia”, lo cual no signica
que no respete su libertad de decidir. Las actividades, a su vez,
deberán ser atractivas y variadas para que sean enriquecedoras
y estimulantes. La observación de las dicultades y posibilida-
des que brinde el espacio también es función del TS. La mala
iluminación, pasillos no demarcados que confunden, la venti-
lación, irregularidades en el piso, tienden a naturalizarse con la
rutina. Si bien hay especialistas en seguridad que se ocupan de
supervisarlos, el TS es quien puede observarlos en la vida co-
tidiana. La mirada del TS “escanea” el espacio que el personal
ha naturalizado.
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Capítulo iv | 123
Funciones del trabajador social con la familia
El proceso de adaptación también lo es para la familia.
Esta tendrá actitudes diferentes de acuerdo a cómo hayan vi-
vido la decisión del ingreso a la residencia y a su historia de
vida familiar. La culpa mal elaborada por haber tomado la
decisión del ingreso a la RLE puede expresarse como actitu-
des controladoras, saboteadoras o inclusive abandónicas. En
el trabajo con la familia el TS, además de ofrecer contención
y orientación a n de bajar su ansiedad, señala las actitudes
mencionadas, permitiéndoles tomar conciencia de ellas para
modicarlas en la medida de lo posible. La orientación a la
familia se continúa a lo largo de todo el proceso de perma-
nencia del residente. Durante la estadía, la relación que se
establezca entre la persona mayor y su familia tendrá que
ver con la cultura vincular-familiar desarrollada a lo largo de
sus vidas y en cuyo diseño la persona mayor habrá tenido un
rol activo. En estos casos, el TS interviene cuando la relación
que se establece no es satisfactoria para la persona mayor. En
ocasiones, por su cercanía temporal a la muerte, el anciano
quiere reparar el “vínculo roto” con sus hijos, pero si estos
aún no han podido elaborar la situación, evitarán el contac-
to. No es función del profesional juzgar los vínculos entre
las personas, sí lo es, en cambio, promover el encuentro y el
diálogo. El TS interviene desde su rol de mediador y facilitar
el mejor acercamiento posible para ambas partes.
Sea cual fuere la relación entre la persona mayor y su fami-
lia, el TS debe mantener el nexo con esta última estimulando su
vínculo con la PM y manteniéndolos al tanto de la evolución
del mismo, así como promover los encuentros del grupo fami-
liar generando espacios sociales y recreativos para que estos
sean posibles y viables.
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124 | Geriatría desde el principio
Articulación con la comunidad
La interacción con la comunidad es de suma importancia,
ya que evita que las personas mayores se desconecten de ella.
Para articular con la comunidad el TS debe llevar adelante una
tarea educativa, de concientización y de sensibilización. Este
tipo de actividades facilita el ujo de visitas de todas las edades
a la residencia y a la vez abre las puertas para que los residentes
puedan ser recibidos en otros lugares.
Las actividades intergeneracionales son muy importantes
para no mantener aislado al residente en una subcultura de
ancianos. No solo la entrada y salida de visitantes es importan-
te, sino también la heterogeneidad de edades. El TS contacta a
los responsables de las actividades con las cuales quiere articu-
lar para diseñar junto con ellos un proyecto en el cual ambos
se vean beneciados. Con igual criterio, conecta a los vecinos
del barrio, dado que es importante tender lazos que integren
a la RLE con su entorno. Una RLE no solo puede “recibir”
del afuera, también puede brindar. Para ello, el TS contacta a
colegios y grupos juveniles ofreciéndoles el espacio para llevar
adelante actividades solidarias y recreativas; articula con es-
cuelas técnicas y universidades para que realicen pasantías; y
organiza, con la colaboración del equipo profesional, ciclos de
charlas de prevención abiertas a la comunidad.
A su vez, es recomendable que los residentes salgan y par-
ticipen de las actividades que se realizan afuera como el club
de jubilados o la Universidad de la Tercera Edad. Pueden or-
ganizarse también salidas al cine, a conciertos, a tomar un he-
lado, etc., para interactuar con personas que aún viven en la
comunidad. La articulación con la comunidad demanda de la
intervención permanente del TS para diseñar y planicar las
actividades, coordinar con el afuera, estimular y empoderar a
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Capítulo iv | 125
los residentes, capacitar al personal y que este pueda acompa-
ñar en el proceso y conciliar con el equipo profesional.
La capacitación del personal
Si bien los causales de ansiedad en el personal son ineludi-
bles, pueden ser contenidos a través del trabajo grupal entre
pares dentro del marco de la misma institución y coordinado
por el TS, quien aporta la reexión crítica y reformula las es-
trategias de trabajo con eje en la PM.
La capacitación permanente formal e informal con el equipo
de asistencia directa aborda lo emocional y el conocimiento: las
actitudes y las aptitudes. La formación teórica y la obtención
de herramientas para un mejor afrontamiento, realimenta, da
seguridad y aanza el rol. Es el principio del empoderamiento.
La formación del personal desde lo actitudinal es una he-
rramienta que facilita la comprensión de lo que sucede en el
trabajo, se aborda tanto lo que le pasa a la PM como lo que le
pasa a quien mantiene el contacto directo. Se enseñan al cuida-
dor técnicas de afrontamiento ante situaciones difíciles, cómo
cuidar de sí mismo y el control de sus reacciones emociona-
les. En cuanto a las aptitudes, se refuerzan los saberes propios
del cuidador reforzando las técnicas de movilización, baño y
alimentación para pacientes con patología. Asimismo, se tra-
baja sobre el envejecer y sus características y los prejuicios aso-
ciados a dicho proceso. El programa de capacitación debe ser
exible para poder adaptarse a las características particulares
de los residentes y a las necesidades de los cuidadores.
El TS, en su rol de educador social, planica y coordina los
grupos de capacitación, articulando con los otros profesionales
de la institución para dictar contenidos teóricos especícos.
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126 | Geriatría desde el principio
El voluntariado
Trabajar con los voluntarios es función del TS. Un buen mo-
delo de participación activa y productiva de la persona mayor
es el voluntariado. Para quienes lo eligen, se convierte sin lugar
a duda en un proyecto de vida. Sin embargo, el porcentaje de
personas que se ofrecen como voluntarios es muy bajo tanto
entre jóvenes como entre mayores. Las RLE trabajan con vo-
luntarios externos. Si bien los residentes también pueden ser
voluntarios, su participación está incluida dentro de lo que de-
nominamos actividades de liderazgo y autogestión que men-
cionáramos arriba.
La tarea del voluntario es una tarea noble y abnegada que
debe ser reconocida en su verdadero valor. En un programa for-
mal de voluntariado social, el voluntario debe asumir su tarea
con la responsabilidad con la que se aborda un “trabajo”, que
en este caso se realiza sin remuneración. El voluntario asume
un compromiso con su tarea y debe cumplir con determinadas
pautas como el horario, porque siempre hay alguien que lo está
esperando. Debe cumplir también con las actividades que se le
han indicado, porque para esa tarea se lo ha encontrado capaz.
No puede hacer lo que quiere. El voluntario nunca debe rea-
lizar tareas que pueden ser cubiertas por el personal rentado,
realiza tareas del orden de lo vincular y lo afectivo. Ya sea que
se presente de manera individual o a través de las instituciones
que los forman, el voluntario siempre debe ser capacitado en
la residencia, para comprometerlo con la visión institucional y
para transmitirle los paradigmas gerontológicos que se quiere
que compartan. Asimismo, debe conocer las reglas y normas
de la institución.
El TS diseña el programa que llevarán adelante los volunta-
rios en la residencia. Asimismo, lleva adelante su capacitación
y supervisión, asigna las actividades y dene los residentes con
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Capítulo iv | 127
los cuales van a estar en contacto. Es el TS quien asigna las ta-
reas más apropiadas a cada uno de los voluntarios de acuerdo
a sus inquietudes y a sus capacidades. Una vez incluidos en el
programa, la capacitación y contención de los voluntarios es
permanente. En una RLE hay personas con diferentes niveles
de deterioro y para trabajar con ellas hay que contar con he-
rramientas. Trabajar con personas con alto deterioro cogni-
tivo y no tener una tarea clara, produce frustración y puede
ser muy angustiante para un voluntario. Por lo contrario, si el
acercamiento al mismo residente va acompañado de consignas
claras y realizables, la experiencia de cruzar las miradas llega
a ser emocionante.
El voluntariado se elige como un camino de realización per-
sonal y por ello los voluntarios eligen con qué población quie-
ren trabajar. El voluntario hace su tarea para responder a “algo
que le falta” y es a través de esta tarea que lo va reparando. Por
ello, el TS puede apoyarse en la tarea del voluntario, pero enten-
diéndolo como un sujeto más de la intervención. De ahí la im-
portancia de respetar el encuadre, porque facilita la contención.
Otras funciones del TS
Religiosidad
No todas las personas se vuelven más religiosas al envejecer.
En general, mantienen la actitud y sentimiento religioso que
tuvieron a lo largo de su vida adulta. La religiosidad es un tema
personal y no debe ser impuesto por la institución.
El cuidado de la libertad de ser creyente o no y de ser más o
menos religioso es una función indelegable del TS. Este aspec-
to es muy delicado porque las personas creyentes o religiosas
tienden a proyectar su sentimiento en otros, imponiéndoselos.
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128 | Geriatría desde el principio
Se debe tener el cuidado de respetar la religión de cada uno de
los residentes y conectarlo con el sacerdote que corresponda a
su credo, siempre que la persona lo demande. Siempre será pre-
ferible trasladar a la iglesia a los residentes que deseen ir. Para
quienes son católicos, la iglesia aporta un sinfín de estímulos:
el fresco del salón, el aroma a incienso, la resonancia de la voz
del cura desde el atrio. Seguramente es más emocionante ir a la
iglesia que recibir la misa en casa.
Tanto el respeto a la libertad de credo y no credo como el
contacto con las instituciones religiosas son función del TS.
Participación cívica
Así como es importante el ujo de interacción y el de entra-
da y salida con la comunidad, también lo es la posibilidad de
participar cívicamente como un miembro más de la sociedad.
Si votar es una obligación y un derecho, las personas mayores
deben hacerlo si así lo desean y es función del TS promoverlo.
El voto en Argentina es obligatorio, aunque la ley permite
que los mayores de 70 años no voten. Esto implica que quienes
desean votar, pueden hacerlo. La ley electoral autoriza a soli-
citar urnas para ser trasladadas en casos especiales. El TS debe
contactar al Tribunal Electoral para solicitar la urna o, en su
defecto, implementar los medios para que los residentes sean
trasladados a la urna electoral que les corresponde.
Participar de una elección con responsabilidad cívica exige
saber qué estamos eligiendo y por qué. El TS como educador
social debe generar espacios de información y reexión en los
cuales se hable de la oferta completa del abanico político. Este
tema debe ser abordado con respeto por las opiniones y pos-
turas ajenas. El TS es la salvaguarda de la libertad de opinión.
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Vivir en una institución no signica no pertenecer más a la
sociedad. Votar es un derecho social y las PM deben defender
sus derechos.
Sexualidad
Una de las limitantes sociales que se presentan como causa de
la disminución de la función sexual en los ancianos es la institu-
cionalización. Lo constelan las posturas cerradas de la familia y
de los cuidadores. La sexualidad acompaña a las personas a lo
largo de toda su vida. En la vejez, la posibilidad de continuar res-
pondiendo a las necesidades relativas a la sexualidad promueve
relaciones satisfactorias, mejora la conanza en sí mismo, dis-
minuye la ansiedad y aporta benecios en la calidad de vida. Es
menester no solamente considerar el tema en la valoración geriá-
trica integral sino también procurar un espacio en las residencias
de ancianos, capacitar a directivos y al personal todo, con el n
de facilitar la expresión de este aspecto entre los residentes.
Muerte
El TS tiene un rol activo en el cumplimiento de las “directi-
vas anticipadas” que haya dejado establecidas la persona mayor.
El TS acompaña a la persona que se encuentra en el proceso
nal de la vida, ofreciendo una escucha contenedora emocional-
mente. Asimismo, acompaña y contiene a su familia. La muer-
te de una persona que vive en una RLE afecta intensamente a
sus compañeros, quienes habrán llegado a la institución casi sin
amigos y este nuevo amigo que se va los empobrece aún más. La
muerte de otro residente, aunque no se tengan vínculos afecti-
vos, dispara fantasías sobre la propia muerte y los temores frente
a ella. Afecta también al personal de cuidados directos, que son
quienes han mantenido la relación más estrecha y con quienes,
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130 | Geriatría desde el principio
por lo general, se desarrollan vínculos afectivos muy intensos.
También afecta a los profesionales y a las personas con quienes
la persona fallecida estuvo en contacto.
Si bien la muerte es una etapa más de la vida y todos sa-
bemos que es inevitable, es imposible evadir el impacto que
produce la toma de conciencia de la nitud y de lo irreversible.
El TS no solo acompaña y contiene en todo el proceso, sino que
interviene con las personas y grupos más afectados. Además de
informar formalmente del fallecimiento y sus causas, invita a
quienes deseen participar a una despedida simbólica, a n de
iniciar el proceso de duelo. En una reunión grupal cada uno
evoca una escena con la persona fallecida rescatando algún
recuerdo afectivo. Finalmente, cada uno dice una palabra de
adiós. La vida sigue, por lo que, al cierre, cada uno debe volver
a sus actividades de siempre.
En el marco de una asamblea el Sr. M. S. expresó: “Desde
que estoy en la residencia estoy mejor. Con la TS pude ir a la
universidad, estoy organizando la biblioteca, me ayudó a tener
un perro, hablé con la psiquiatra y muchas cosas más... hoy
vivo una vida mejor”.
En otras palabras: El trabajador social me observó y me dio
entidad. Me entrevistó y me ayudó a recuperar mi historia y a de-
tectar mis necesidades e intereses. Me estimuló y acompañó, arti-
culando mis recursos internos y los recursos externos. Me orientó
para que yo le de calidad a mi vida. “Hoy, vivo una vida mejor”.
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C
El maltrato a personas mayores:
continuidades, avances y desafíos
Dra. Mariana Cataldi,
Dra. Cynthia Mariñansky.
Presentación
En el presente capítulo se analiza la problemática del mal-
trato a personas mayores (en adelante MPM) en clave históri-
ca. Las sucesivas producciones sobre el tema han contribuido a
conocer nuevas aristas de este fenómeno, profundizar sobre su
origen y las formas que adquiere. El MPM se presenta en todas
las clases sociales, el nivel socioeconómico no es determinante.
Respecto de los escenarios, puede producirse en instituciones
públicas o privadas, en el domicilio personal y con frecuencia
la persona maltratadora es un integrante de la familia o su
cuidador. La violencia también se da en la sociedad, el espacio
público representa un lugar vertiginoso, hostil y poco seguro
que muchas veces se preere evitar, lo que genera aislamiento.
Para el desarrollo de este tema inicialmente se explica cómo ha
ido evolucionando su denición, su clasicación y las distintas
perspectivas de análisis. También se desarrollan las recientes
publicaciones en Argentina y en España. Por último, se propo-
nen estrategias de evaluación e intervención.
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Historia y continuidades
Si imaginamos una línea de tiempo, podemos identicar dis-
tintos momentos en la producción sobre el abuso y maltrato a
personas mayores.
Una etapa preliminar, que comienza en la década del seten-
ta, en la que emergen los primeros estudios internacionales.
En la segunda etapa, desde mediados de los ochenta, con el
aporte de distintas disciplinas se incorporan nuevas miradas y
se comienza a tomar conciencia del maltrato como tema pú-
blico y problema social. En ese momento se incorporan otras
dimensiones de análisis y se incluyen diversas categorías, se
replantean y reformulan las deniciones iniciales.
El tercer y actual momento comienza con el nuevo siglo, a
partir del cambio de paradigma impulsado por la perspectiva
de derechos. En 1970, Simone de Beauvoir desarrolla un pro-
fundo análisis sobre la vejez en las sociedades históricas que nos
permite inferir dos cuestiones principales: la condición de viejo
depende del contexto social y el maltrato no es un tema nuevo.
Las comunidades —que la autora denomina primitivas— adop-
tan distintas prácticas con sus integrantes mayores: los matan,
los dejan morir y en otras los honran y veneran. Su valioso
trabajo, pionero en temáticas del envejecimiento, contribuye
a comprender que el maltrato existe desde hace largo tiempo,
pero en algunas sociedades no es considerado como tal.
Posteriormente aparecen algunas referencias mundiales so-
bre el maltrato a personas mayores a partir de investigaciones.
Se incorporan los términos “abuela golpeada” (Baker, 1975)
y “síndrome del viejo apaleado” (Butler, 1975). Los estudios
iniciales focalizaban en la relación del binomio víctima-victi-
mario: persona mayor-cuidador, persona mayor-familiar. Las
primeras producciones provienen de la medicina y la psicolo-
gía, cuyos principales aportes fueron la elaboración de perles
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Capítulo v | 135
de maltratador y persona maltratada, factores de riesgo y pro-
tocolos para la detección del maltrato en el consultorio médi-
co. La denición de MPM se ha ido modicando. Las primeras
hacían referencia a que el maltrato debía ser reiterado y pro-
ducirse en el marco de una relación donde existiera una “ex-
pectativa de conanza”. De esta manera, quedaban excluidas
las situaciones que se produjeran por única vez y se reducía la
cuestión a la díada persona maltratadora-persona maltratada.
El viejismo, denido como prejuicio y discriminación por edad
hacia las personas mayores, no sería considerado maltrato den-
tro de esta denición. Las tipologías de maltrato básicas que se
mencionan en las primeras elaboraciones son tres: físico, psi-
cológico o emocional, económico. El maltrato físico es el más
fácil de visualizar, ya que produce daño corporal. En el control
médico o de enfermería se pueden observar distintos tipos de
lesiones como moretones o lastimaduras cuya causa los afec-
tados no logran explicar. También corresponden a este tipo la
sobremedicación o submedicación y las sujeciones indebidas.
La violencia psicológica o emocional puede ser verbal o no
verbal, ya que negarle la palabra, el saludo o no tener en cuenta
su opinión constituye una acción maltratadora. Su detección
es más compleja. Incluye amenazas, insultos, humillaciones.
También es frecuente que se trate al anciano como a un niño,
lo que se denomina “infantilización”. El aislamiento de la fa-
milia, entorno y amigos corresponde a este tipo. El maltrato
económico también se denomina nanciero o material. Con-
siste en la apropiación indebida de los bienes y recursos de
la PM, utilizarlos sin su consentimiento. Es un tipo de abuso
muy frecuente y adopta múltiples formas: vender sus propie-
dades solicitando su rma cuando se encuentra en situación de
vulnerabilidad y no comprende los actos, gestionar préstamos
en su nombre, utilizar su jubilación. Los tipos señalados pre-
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cedentemente contribuyen a conocer las distintas formas que
adquiere, pero en general no aparecen de forma aislada sino
combinada: si existe daño físico puede estar acompañado por
insultos o descalicaciones, lo mismo sucede con el maltrato
nanciero. En el segundo momento, a partir de los ochenta,
el tema comienza a generar interés, preocupación, lo que ha
aportado otras perspectivas y dimensiones de análisis. De esta
manera se replantean las deniciones y emergen nuevas cate-
gorizaciones sobre el maltrato que siguen vigentes: negligencia,
abuso sexual, autoabandono, encarnizamiento terapéutico. El
tercer momento se caracteriza por los grandes avances: mayo-
res producciones académicas con enfoque interdisciplinario, la
elaboración de protocolos de actuación para intervenir ante
estas situaciones, las guías de buenas prácticas en instituciones
y legislación especíca.
Las ciencias sociales aportan una mirada macrosocial, con-
siderando que la situación de maltrato no solo se produce en
el espacio privado del hogar o la institución. Esta perspectiva
introduce otras tipologías: el maltrato social, estructural, insti-
tucional. Los nuevos tipos se reeren a la discriminación deri-
vada de los prejuicios sobre las personas mayores, las políticas
públicas decientes o nulas, la negación de su participación en
decisiones que los involucran. El maltrato tecnológico emerge
a partir de los avances y expansión de los modos informáticos.
Consiste en el uso obligado de cajeros automáticos, sitios web
para solicitud de turnos o reclamos sin posibilidad de medios
alternativos para quienes no utilizan habitualmente estos re-
cursos, como podría ser el contacto telefónico o la atención
personalizada. Otro aporte fundamental es el proveniente de la
perspectiva de género, considerando las formas diferenciales en
que se produce el maltrato en hombres y mujeres. La condición
femenina es considerada un factor de riesgo ya que es mayor
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Capítulo v | 137
la cantidad de mujeres maltratadas que de hombres. Estas, por
cuestión de género no han tenido las mismas oportunidades
de desarrollo personal y social que los hombres. La mujer de-
bía estar abocada a las tareas domésticas, de esposas pasaron
a ser madres y de madres a abuelas, aceptando este mandato
social sin ofrecer oposición. Pocas han conseguido tener inde-
pendencia económica y un protagonismo social y económico
a lo largo de la historia. Desde este enfoque, el maltrato a la
mujer mayor podría analizarse como la perpetuación de las
mismas situaciones de abuso que ha sufrido en el transcurso de
su historia de vida.
Los avances en materia de bioética comienzan a reejarse
en la legislación y normativa: la ley de derechos del paciente, el
consentimiento informado, la enunciación de derechos de las
personas que residen en residencias geriátricas, que progresi-
vamente van siendo adoptados en la práctica laboral cotidiana
de profesionales en medicina, psicología, trabajo social, entre
otras. Surge como nueva especialidad el Derecho de la Vejez o
Derecho de la Ancianidad, denido como “[…] nueva especia-
lidad transversal destinada al estudio de la condición jurídica
de las personas mayores, de 60 años en adelante […]” (Davo-
be, 2015). Estos aportes contribuyen al respeto de sus derechos
y favorecen su empoderamiento. Desde las investigaciones
forenses, se elaboró una tipología de los individuos maltrata-
dores con el objetivo de explicar la génesis de las conductas
violentas. Mencionan distintos grupos: sobrecargado, decien-
te, narcisista, dominante y sádico. En el primer caso, se trata
de personas sin formación adecuada y sin intención de generar
daños. El segundo se reere a la negligencia por limitación fí-
sica o mental. Los tres últimos consideran a quienes requieren
de atención desmedida de los otros, quienes tienen propensión
al abuso de poder y quienes obtienen placer de la violencia (Al-
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bizanda, 2015). A partir de los diversos aportes mencionados,
la conceptualización de maltrato se analiza y reelabora. Las
nuevas deniciones incluyen la “acción u omisión”, “única o
reiterada”, “intencional o no intencional” y la vulneración de
derechos como concepto central.
En el año 2015 se produce un hecho relevante para la re-
gión al aprobarse la Convención Interamericana de Derechos
Humanos de las personas mayores. En su contenido se dene
el maltrato como: “Acción u omisión, única o repetida, contra
una persona mayor que produce daño a su integridad física,
psíquica y moral y que vulnera el goce o ejercicio de sus dere-
chos humanos y libertades fundamentales, independientemente
de que ocurra en una relación de conanza” (ONU, 2015). En
la Convención se enuncian los derechos protegidos: no discri-
minación por edad, una vida sin ningún tipo de violencia, no
ser sometido a tortura ni a penas o tratos crueles, inhumanos
o degradantes. No obstante, las situaciones de maltrato conti-
núan produciéndose en los hogares, las residencias, los bancos,
las obras sociales y en el transporte público. Muchas veces las
personas mayores lo naturalizan, lo que representa uno de los
principales obstáculos para combatir esta problemática.
Avances
Como se ha mencionado con anterioridad, las producciones
sobre el tema se han ido incrementando y complejizando. En
este trabajo se analizarán algunos estudios recientes publica-
dos en Argentina y España, países con similitudes sociocultu-
rales y una historia en común. En Argentina se han hallado
varios informes que aportan una aproximación diagnóstica al
tema en los tiempos actuales. En el año 2012 se publicaron los
resultados de la Encuesta sobre Calidad de Vida de adultos
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Capítulo v | 139
mayores (ENCAVIAM, 2012), donde se señala que el 9 % de
las personas entrevistadas conoce a alguna persona mayor que
ha sido maltratada por su familia. El 39 % considera que los
espacios donde peor se trata a los ancianos son los bancos y
ocinas públicas. Las mujeres son quienes más perciben situa-
ciones de maltrato en relación con los hombres encuestados.
Otro hallazgo de este estudio indica que a medida que avanza
la edad cronológica la percepción de maltrato disminuye.
La Dirección General de la Mujer del Gobierno de la Ciu-
dad de Buenos Aires aborda mediante distintas acciones la
protección de derechos de la mujer. Uno de los programas de
asistencia y acompañamiento a las mujeres contra la violencia
de género es la línea telefónica 144, que brinda orientación,
derivación y seguimiento ante situaciones de violencia de géne-
ro. En el año 2017 se publica un informe elaborado a partir de
las llamadas recibidas en este servicio que reeren a personas
entre 60 y 98 años en situación de violencia (INAM, 2017). El
mayor porcentaje de llamadas entrantes proviene de Buenos
Aires, 51,9 %, el menor en Tierra del Fuego, 0,1 %. En el 73,1
% de los casos quien se comunica es directamente la persona
mayor que atraviesa este problema. En el 44,3 % de los casos
el agresor es su pareja o expareja y el 24,5 % es su hijo. El
tipo de violencia más frecuente es el maltrato psicológico, se-
ñalado en el 96,8 % de los casos, seguida de la violencia física,
identicada en el 59,8 % de las llamadas. También se registran
casos de violencia económica, simbólica y sexual. El 73 % con-
viven con su agresor/a. El informe destaca la importancia de
considerar las diferencias por género, pero en los grácos no
aporta la información discriminada por sexo. Otro estudio se
realiza a partir de la demanda registrada en el transcurso del
año 2017 en la Ocina de Violencia Doméstica [OVD] de la
Corte Suprema de Justicia de la Nación (2018). Este progra-
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ma tiene como nalidad facilitar el acceso a la justicia a las
personas en situación de violencia. El 5 % de las personas que
acuden a este servicio son personas de 60 años de edad y más.
En este caso consignan datos diferenciados por género, el 78 %
de quienes asisten son mujeres y el 22 % varones. La mayoría
de las personas señaladas como agresoras son familiares y el
62 % convive con la persona denunciada. El tipo de violencia
más frecuente es la psicológica. También mencionan maltrato
físico, económico, ambiental y simbólico. En menor medida, se
registra violencia social y sexual.
La convivencia con la persona maltratadora es mencionada
en los dos estudios citados precedentemente y constituye una
cuestión preocupante por los riesgos a que se halla expuesta la
persona mayor. Por tal motivo, es necesario contar con recur-
sos institucionales temporales y de acceso inmediato.
En la ciudad de Buenos Aires existe un espacio protegido
de alojamiento, provisorio y reservado, para personas mayores
víctimas de violencia. Entre sus objetivos, procura brindar pro-
tección a personas que se encuentren en una situación de alto
riesgo, determinada por el equipo interdisciplinario actuante.
Esta experiencia es reciente y representa un gran avance en los
programas de intervención dirigidos a personas en situación de
riesgo por abuso. Las nuevas categorías de maltrato están pre-
sentes en los resultados de un estudio aún no publicado. Para
integrar el Programa Ciudades Amigables con la Edad (OMS,
2007), se aplica en Buenos Aires el Protocolo de Vancouver,
que permite arribar a un diagnóstico inicial sobre el perl de la
comunidad. En su informe, emerge con elevada incidencia una
de las recientes categorías incorporadas, el maltrato tecnológi-
co. Se dene como el maltrato simbólico generado por “[…] el
acceso obligado a teléfonos u organismos a través de computa-
doras, páginas web o call centers” (Redondo, 2016). Respecto
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Capítulo v | 141
del maltrato social, se halló una publicación elaborada a partir
de los resultados de la Encuesta Nacional sobre la Estructura
Social [ENES]:
Los datos nos indican que, en el último año (el pre-
vio a la encuesta) y en su barrio, los miembros de
hogares donde habitan personas mayores fueron
víctimas de robo con violencia en la vía pública en
un 12 % de los casos, y sin violencia, en otro por-
centaje similar (12,4 %) (Oddone, 2018).
Además, señalan que el 4 % de las personas mayores consul-
tadas se han sentido discriminadas por edad, sexo, color de piel,
nivel social u orientación sexual. En residencias geriátricas, un
estudio identica la naturalización como uno de los principales
problemas para el adecuado abordaje de esta problemática, ya
que las personas entrevistadas no identican las situaciones de
maltrato psicológico a que se hallan expuestas (Cataldi, 2017).
Los derechos humanos de las personas que residen en institu-
ciones son mencionados en una publicación de la Provincia de
Córdoba, donde se determina la existencia de derechos sociales,
civiles y económicos vulnerados (Butinof, 2013).
En Argentina se ha observado el incremento cuantitativo de
una nueva modalidad delictiva dirigida especícamente a este
grupo etario: el secuestro virtual. Se trata de una forma de esta-
fa en la que la víctima sufre un despojo no violento basado en
el engaño y se produce a partir del contacto telefónico con la
persona mayor. Utilizan la violencia verbal y psicológica bajo
la forma de amenazas a la integridad de un tercero con quien
la víctima mantiene una relación familiar. La simulación de se-
cuestro es utilizada como facilitador para lograr el objetivo.
Un estudio señala que en el 50 % de las personas mayores con-
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142 | Geriatría desde el principio
sultadas que han sido contactadas con este n presentan secue-
las de estrés postraumático: deterioro funcional, incremento de
la dependencia y aislamiento social (Aptekman, 2016). Como
consecuencia de estos hechos, la mayoría ha dejado de atender
el teléfono por las noches, ya que se trata del horario en que se
producen predominantemente los contactos, y presentan di-
cultad para conciliar el sueño.
En España, también se han hallado varias publicaciones en
los últimos años sobre el tema. Se trata de un país con larga
trayectoria en la producción académica referida a temas del
envejecimiento. Uno de los trabajos focalizó en la prevalencia
de malos tratos en personas mayores sin deterioro cognitivo
que acuden a Servicios Sociales y Centros de Atención Prima-
ria. Hallaron el 12,1 % de maltrato psicológico y destacan que
frecuentemente aparece más de un tipo de manera simultánea:
psicológico, físico y sexual. En sus resultados señalan: “Los
malos tratos son más frecuentes en mujeres y los responsables
son con mayor frecuencia los cónyuges” (Perez Rojo, 2013).
El maltrato producido en el ámbito familiar fue estudiado
en Málaga y también destaca que las principales víctimas son
mujeres, con una edad aproximada de 73 años siendo el prin-
cipal agresor un hombre del entorno familiar (Castilla Mora,
2014). Las autoras resaltan la importancia de la prevención de
esta problemática, de la capacitación profesional y de la imple-
mentación de protocolos especícos.
En el año 2011 se publica en España la Guía de del Buen
Trato a personas mayores (SEGG, 2011) con la intención de
prevenir este problema a partir de la prevención y promoción
del buen trato. Desde el Observatorio del Buen Trato diseñan
tres ejes sobre las actividades a realizar: Prevención-sensibiliza-
ción, Formación e Investigación.
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Capítulo v | 143
Desafíos
Han transcurrido más de 40 años de aquellos primeros es-
tudios y la cuestión del maltrato a personas mayores continúa
siendo silenciada, difícil de identicar y de complejo abordaje.
La producción en Argentina señala la existencia de situaciones
de maltrato en tres escenarios: familia, instituciones y sociedad.
Se hallaron distintos tipos de acuerdo con las categorías his-
tóricamente incorporadas: psicológico, físico, económico, se-
xual, simbólico, social. Los estudios más recientes publicados
en España sostienen que la víctima principal continúa siendo
la mujer mayor, tendencia que se mantiene a lo largo del tiem-
po. A partir de los conceptos desarrollados es posible inferir
que, si bien se ha avanzado en materia de legislación, produc-
ciones académicas y programas especícos, aún queda mucho
por hacer. Distintos autores coinciden en que se debe incluir al
Maltrato como un síndrome geriátrico más. Como estos, es un
problema frecuente y especíco de las personas mayores, con
rasgos distintivos de la violencia ejercida sobre otros colectivos;
su etiología es multifactorial, pudiendo contribuir a su desarro-
llo múltiples dimensiones tanto del propio anciano como ex-
ternas a él, presentándose como un desafío al equipo tratante.
Dado que las personas de edad avanzada acuden a un pro-
fesional de la salud con dos a tres veces más frecuencia que
los jóvenes, la identicación de la violencia y el maltrato, así
como algún tipo de intervención podría detectarse y abordarse
en el ámbito de la atención de la salud. Es por ello que sería
recomendable que la evaluación y el cuidado de los ancianos
que sufrieron abuso y maltrato sea incorporada a la Valora-
ción Geriátrica Integral [VGI]. A través de esta herramienta
se pueden revisar factores de riesgo como síntomas depresi-
vos, estado funcional, cognición y determinantes sociales. En
la intervención se utiliza el proceso interdisciplinario para in-
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teractuar con la víctima y el agresor, desarrollar y coordinar
valoraciones continuas y periódicas y establecer relaciones con
la comunidad (Albizanda 2015). El equipo podría estar con-
formado por profesionales en medicina, enfermería, abogacía,
trabajo social, psicología. De corresponder, la intervención
convocaría a representantes religiosos u otras organizaciones
que puedan brindar algún tipo de apoyo. En la detección del
MPM es necesario valorar las posibles evidencias, como esta-
do de abandono, descuido por el cuidador, sensación de inse-
guridad, ansiedad, nerviosismo, fracturas, laceraciones, caídas
a repetición, signos de abuso sexual. Las reiteradas visitas al
servicio de guardia pueden conformar una señal de alerta. La
negligencia es observable a partir de falta de higiene, uso ina-
propiado de medicación (sobremedicación o submedicación),
malnutrición, deshidratación. El maltrato económico o nan-
ciero puede detectarse al observar que la persona no cuenta
con recursos sucientes para garantizar sus necesidades bási-
cas disponiendo en un haber previsional, solicitud reiterada de
préstamos bancarios que reducen su ingreso, entre otras. Si una
persona cognoscitivamente intacta desconoce su posición eco-
nómica o existe una discrepancia entre sus recursos nancieros
y su estilo de vida es necesario profundizar la información para
conrmar o desestimar la presencia de abuso. En caso de sos-
pecha de maltrato, la entrevista deberá encararse sin presencia
de la persona cuidadora, brindando un espacio de escucha y
contención y adoptando una actitud empática. De conrmarse
el hecho, el abordaje interdisciplinario permitirá valorar el ni-
vel de riesgo y la intervención mediante las acciones protecto-
ras inmediatas que sean necesarias.
El cuestionario de despistaje de la Canadian Task Force
comprende una serie de preguntas útiles para la detección: ¿Le
han pegado o hecho daño? ¿Le han cogido cosas suyas? ¿Le
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han regañado o amenazado? ¿Tiene miedo a alguien en casa?
¿Ha rmado documentos que no comprendía? ¿Le han tocado
sin su consentimiento? ¿Le han obligado a hacer cosas que no
quería? y otras (Macías, 2005). Cabe mencionar que el diag-
nóstico no puede basarse exclusivamente en los interrogantes
precedentes, ya que muchas veces la persona mayor niega ser
víctima de malos tratos por temor a represalias o por natu-
ralizar la situación y no visualizarla como maltrato. Los con-
ceptos hasta aquí desarrollados nos permiten delinear algunas
estrategias posibles para la intervención adecuada sobre esta
problemática. La creación y expansión de servicios especiales
para víctimas de maltrato conforma un recurso para gestionar
una institucionalización urgente. Las residencias protegidas de
emergencia permiten garantizar un espacio cuidado, donde no
solo se les brinde un lugar donde habitar transitoriamente sino
también donde puedan recibir contención y acompañamien-
to. Los servicios de geriatría y gerontopsiquiatría de los hos-
pitales, consultorios externos y los departamentos de trabajo
social, con adecuada capacitación sobre el tema, pueden efec-
tuar una primera detección y posterior intervención. (Forciea
1999). En el caso del maltrato social o estructural también pue-
den desarrollarse acciones concretas tendientes a combatir los
prejuicios hacia las personas mayores y generar un trato más
amigable y respetuoso. El avance académico y la concientiza-
ción social sobre este problema ha generado algunos cambios.
Las prácticas cotidianas se van modicando y si bien aún que-
da mucho por hacer es posible visualizar los avances. A modo
de ejemplo, en los últimos años se han multiplicado los eventos
conmemorativos del 15 de junio, Día Internacional contra el
Abuso y Maltrato en la Vejez (ONU). Desde las universidades,
municipalidades, organizaciones no gubernamentales se im-
plementan acciones creativas e innovadoras que contribuyen
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a concientizar a la población de todas las edades sobre esta
problemática mediante eventos en espacios públicos, jornadas
de reexión u otros formatos.
Finalmente, promover la participación de las personas ma-
yores para su incorporación en espacios de decisión sobre cues-
tiones que los involucren, facilita su empoderamiento y puede
ayudar a combatir este tipo de hechos.
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C
Aproximación al estudio
de la nueva longevidad
Dr. Diego Bernardini
Cuando comencé a estudiar el fenómeno de la longevidad,
hace más de veinte años, era muy frecuente escuchar a los ex-
pertos de ese momento hablar de “ventana de oportunidades”
o los benecios del “bono demográco”. Esto tenía que ver
con mirar a futuro el tiempo que nuestros países tenían para
prepararse para el cambio demográco. Pero todos sabemos
que los bonos se consumen y las ventanas en algún momento se
cierran. Según las Naciones Unidas, un país está demográca-
mente envejecido cuando tiene más de un 7 % de su población
con más de 60 años. A Francia le tomó 115 años duplicar ese
porcentaje, o sea, pasar del 7 al 14 % de su población mayor
de esa edad; a Suecia 85 años y a países como Japón o Estados
Unidos les tomará 26 y 69 años respectivamente. Aquí una re-
exión. Hoy los países de Europa son aquellos con un sistema
aanzado de bienestar social que sirven muchas veces como re-
ferencia. Son países que han logrado envejecer mientras solidi-
caban sus instituciones sociales y hoy disponen de esquemas
de protección social consolidados. Estados Unidos, la principal
potencia, un país que comenzó con su gran cambio demográ-
co de la mano del retiro de los baby boomers y Japón, el país
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como mayor grado de envejecimiento demográco y mayor
expectativa de vida en el mundo. Dos países que deben ser
tenidos en consideración cada vez que se hable de estos temas.
En cambio, en nuestra región, este proceso ocurrirá en mucho
menos tiempo, en un marco de institucionalidad mucho más
débil y con altos índices de desigualdad. Sirvan como ejemplo
México, al que este cambio le supondrá solo 22 años, lo mismo
que Brasil o Costa Rica, en 18 años, o Chile en 27. Claramente
esto augura un futuro mucho más desaante para la región.
En estos países ya no es novedad, el futuro llegó. Estamos
transicionando demográcamente mucho más rápido y en con-
diciones de mayor vulnerabilidad institucional que otras regio-
nes. Por ello, hoy podemos decir que la mirada que nos daban
los expertos hace más de veinte años era parcial. No pudieron
predecir cómo hoy las personas mayores ganan protagonismo
y deciden vivir el día a día.
Decir que el futuro llegó impone, cuanto menos, una mirada
más profunda que deje de lado el aspecto cuantitativo y nos
permita echar luz al signicado de este fenómeno global. Nuevas
etapas traen consigo profundos cambios sociales e instituciona-
les; cambios que nuestras sociedades y gobiernos suelen demo-
rar en reconocer y asimilar. De hecho, nuestras instituciones aún
se manejan con modelos demasiado rígidos, muchos de ellos de
hace más de cien años, algo anticuado para las formas de vida de
este siglo . Sin ir más lejos, cuando se implantaron las reglas
que aún rigen muchos de los esquemas de protección social en el
mundo, como el modelo de la jubilación en la Alemania a nales
del siglo , apenas el 1 % de la población germana llegaba a
esa edad. Desde ese momento la expectativa de vida a aumenta-
do más de treinta años. Un tercio de nuestra existencia se vive en
lo que se conoce como “jubilación” o “retiro”.
Hoy aparece la nueva longevidad. Una nueva etapa y fenó-
meno que, como la niñez y adolescencia anteriormente, será una
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construcción social que condicionará nuevas necesidades, nue-
vas capacidades, nuevos mercados y nuevos desafíos. Las con-
secuencias de esta nueva longevidad como nuevo paradigma se
reejan en hechos que provocan, o provocarán, cambios reales.
El primero es que número de personas mayores en el mundo
está en aumento. La edad media de la población de Estados
Unidos en 1950 era de 30 años, hoy es de 41. En Japón, el país
con mayor grado de envejecimiento del mundo, en 1950 la edad
media era de 22 años, hoy es de 46 y se espera que sea de 53 en
2050. Solo en China hay más personas mayores de 60 años que
toda la población de Rusia, hablamos de más de 140 millones
de adultos mayores chinos. En muchas partes de Europa hay
más sillas de ruedas que carritos de bebés y en Japón se venden
más pañales para adultos que para niños desde 2011.
No solo hay más personas mayores, sino que la vida se ex-
tendió y hoy vivimos más años y de manera mucho más saluda-
ble como nunca se había vivido en la historia de la humanidad.
El cambio no solo se da en términos cuantitativos, sino que
también es cualitativo. Nuevos roles denen esta nueva longe-
vidad y ayudan a comprender la envergadura de su inuencia.
Este hecho se observa en los mayores que votan, consumen,
producen y brindan servicio. Lo vimos en el llamado brexit del
Reino Unido y en la última elección en los Estados Unidosvi
donde se hicieron sentir, y con fuerza, ya que sus votos condi-
cionaron de manera determinante el resultado de estas eleccio-
nes. Los mayores toman partido político y ejercen su derecho.
Es un hecho que a esta nueva longevidad se la vive también
con una nueva intensidad. No hace falta ser un Rolling Stone,
pero la imagen de Mick Jagger y su banda es lo sucientemente
fuerte como para entender como están ayudando a redenir un
envejecer que no los tiene como únicos protagonistas. A diario
conocemos personas que deciden enamorarse o separarse de
quienes fueron su compañero o compañera de vida, también
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están aquellos que se deciden a viajar por el mundo y también
los que quieren emprender nuevos horizontes personales. Hoy
las personas mayores son una generación más educada y eso
les permite informarse, conocer, modicar hábitos de vida y,
por sobre todo, desaar los cánones establecidos. La jubilación
o el retiro han dejado de ser una etapa rígida e impuesta de su-
puesta “recreación” para convertirse en otra de “re-creación”
donde los valores intangibles cobran valor como nunca antes.
Cada vez son más las personas que se retiran o jubilan de una
actividad que no les gusta para comenzar con nuevos desafíos.
Hablar de mayor expectativa de vida nos habla de pensar
cómo se puede vivir esa nueva vida y los roles que la nueva lon-
gevidad nos permitirá desarrollar, así como nos muestra que
hay tantas vejeces como personas. Las actuales generaciones
de mayores son la primera generación que está viviendo más
tiempo del que pensó que viviría, del que vivieron muy proba-
blemente las generaciones que los precedieron. Por ende, son
una generación que no supo o no pudo planicar esta nueva
etapa. En cambio, las próximas generaciones lo harán, intenta-
remos hacerlo, ya sabiendo y viendo lo que signica esta nueva
longevidad. Sin dudas una gran ventaja, que puede —o no—
ser una buena noticia.
Nuestra existencia y experiencia de vida están moldeados
por un curso de vida propio y único, determinado por las con-
diciones que nos rodean desde el nacimiento en nuestro hogar
y nuestra comunidad. Condiciones que nos acompañaran en
nuestro crecimiento y desarrollo, con sus oportunidades o des-
ventajas y que hacen que cada persona mayor sea única. La
variedad de “adulteces” y “vejeces” es rasgo e identidad de esta
nueva etapa de vida. Una nueva vida y una nueva longevidad
que son parte de nuestro destino.
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El transcurrir de la vida está condicionado por las ventajas,
desventajas y oportunidades que han tenido las personas. Así
como muchas veces nos preguntamos por qué tal o cual amigo
o amiga se ve más “envejecido” y otros no muestran casi huellas
del paso del tiempo, también cada vez nos resulta más familiar
escuchar “los 70 de hoy son los 60 de antes” o “los 50 de ahora
son los 40 de antes”. Es muy robusta la evidencia que nos mues-
tra que las personas han extendido su expectativa de vida, pero
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vivir más años no signica siempre que se vivan con calidad. A
la nueva longevidad, como vemos, se la puede vivir desde la ple-
nitud o desde la dependencia. Por ello, la valoración del estado
de salud del adulto mayor debe sustentarse en su funcionalidad
y en su grado de participación social como una forma de buscar
ser lo más objetivos posible. No hay una “típica” persona ma-
yor. Envejecer excede la dimensión biológica.
En este libro entendemos como envejecimiento al proceso
de disminución dependiente del paso del tiempo, de la capa-
cidad funcional de la persona para hacer frente a retos que
pueden tener su origen en el exterior o en el propio funciona-
miento del individuo. Bajo esta concepción hay dos elementos
signicativos que debemos considerar: la capacidad intrínseca
y la capacidad funcional.
Las personas mayores y el proceso de envejecimiento de la
población son parte de la agenda global. Reejo de ello es que
en 2012 la Organización Mundial de la Salud declaró el Día
Mundial de la Salud al “envejecimiento saludable”; ese mismo
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Capítulo vi | 157
año la Unión Europea declaró “Año Europeo de la Solidaridad
Intergeneracional”. En América Latina, con el primer estímulo
dado por Chile, Argentina y Brasil, se viene trabajando en la
Convención por los Derechos de las Personas Mayores, la cual
fue raticada en el marco de la Organización de los Estados
Americanos [OEA] al momento de la escritura de este libro
por Argentina, Bolivia, Chile, Costa Rica, Ecuador, El Salva-
dor, Ecuador y Uruguay. El fenómeno del devenir del tiempo
para las personas debe ser contemplado desde lo individual
y grupal, con los desafíos que encierra y sus consecuencias.
Por ello el transcurrir como fenómeno personal y colectivo es
mejor comprendido si se mira el pasado. Considerar la noción
y perspectiva de curso de vida es fundamental en este sentido,
ya que las condiciones socioeconómicas y el entorno a lo largo
de la vida determinan los riesgos de salud y enfermedad en la
edad adulta. Esto es lo que sostiene la teoría de los Determi-
nantes Sociales de la Salud que sustenta que las condiciones
en las cuales las personas nacen y crecen, trabajan y envejecen
están condicionadas por factores sociales, políticos y econó-
micos. Entender esta aproximación signica considerar que la
exposición a factores nocivos para la salud, así como las posi-
bilidades de fortalecerla o protegerse están condicionadas por
nuestro entorno social. Una persona que viva en la ciudad pro-
bablemente tenga mejor acceso a un centro de salud que una
persona del medio rural, sin embargo, la calidad de aire que
respira esa persona muy probablemente sea mejor que quien
vive en la urbe. Así, la transición demográca y el fenómeno
del envejecimiento poblacional que provoca se ha convertido
en un tema transversal vinculado al desarrollo de la sociedad
para académicos y decisores políticos.
A quienes primero les importa el fenómeno de la longevidad
es a las propias personas, a nosotros mismos. El concepto, la
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vivencia de la longevidad para una persona es personal, indivi-
dual, y está modulado por las experiencias del propio curso de
vida. Existen tres elementos que suelen repetirse como punto
de reexión y preocupación en las personas mayores relacio-
nadas con la propia longevidad: a) la seguridad de un ingreso
económico, b) el acceso a servicios de salud, c) entornos propi-
cios para el desarrollo de su vida diaria.
Para los gobiernos y las políticas públicas el desafío no es
menor. Existe evidencia robusta sobre la necesidad de cambio
en varias de las estructuras, sistemas o instituciones vinculadas
a la protección social. El aumento en el costo de las pensiones
podría acarrear décit scal, de manera que el equilibrio en la
provisión de servicios podría ser crítico. Por otro lado, socie-
dades más “envejecidas” son reacias a los cambios y por tanto
tienden a comportarse de manera más conservadora en tiem-
pos de decisión política. La transición demográca tendrá muy
posiblemente impacto en la sustentabilidad scal, así como en
la estabilidad política de un país, lo cual involucrará cambios
en la política pública con transformaciones culturales y socia-
les sobre cómo viviremos en relación con esta nueva dinámica
de las relaciones humanas.
Una de las posibilidades con que contamos hoy al vivir una
vida global es la de tener mucha más información que en el
pasado. Parte de ese conocimiento nos puede servir para tomar
de decisiones. Por ello, si las consideramos desde una apro-
ximación más amplia, debiéramos enumerar las tendencias
que denirán el escenario de la salud, y con ello gran parte
de la protección social del futuro —las pensiones, las leyes de
trabajo y los sistemas de salud, por citar algunos ejemplos—
podríamos mencionar no solo al proceso de envejecimiento
poblacional sino la prevalencia de enfermedades crónicas no
transmisibles y con ello la necesidad de cuidados de larga du-
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Capítulo vi | 159
ración. También las migraciones, el fenómeno del cambio cli-
mático (especialmente los episodios climáticos extremos) y el
proceso de urbanización no planicada. Este es el escenario de
los desafíos del futuro para las próximas generaciones.
El fenómeno de la nueva longevidad que se está dando no
tiene precedentes y afectará la vida y el desarrollo de la sociedad
moderna. Se debe asumir y considerar como un desafío de alta
incumbencia social y determinantes consecuencias económicas
que inuirán en forma de pensar, planicar e implementar no
solo las políticas públicas de los próximos cincuenta años sino
nuestras vidas personales. En ello la solidaridad de la sociedad,
la que incumbe a las personas y la que hace al vínculo entre el
Estado con ellas será determinante. La solidaridad intergene-
racional habla de uno de los valores humanos por excelencia,
donde el verdadero signicado de solidaridad es colaboración,
un vínculo entre las distintas generaciones que se torna impe-
rioso de cara al futuro. Por otro lado, que el grupo de personas
retiradas del mercado productivo o laboral formal sean cada
vez más encierra una serie de tensiones que solo podrán ser
resueltas con el compromiso de toda la sociedad. La nueva lon-
gevidad llevará a transformaciones culturales y sociales sobre
cómo viviremos en relación con este signicativo cambio de las
relaciones humanas.
Se verán afectadas cada una de las estructuras que confor-
man la sociedad. Desde la dinámica y constitución familiar al
orden geopolítico. Quizás, y de una manera más operativa, de-
beríamos hacernos la pregunta sobre si la sociedad tendrá las
habilidades necesarias para brindar un estándar de vida acep-
table a la gran cantidad de personas mayores que se avecina sin
por ello generar un riesgo en el desarrollo de las generaciones
de más jóvenes.
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160 | Geriatría desde el principio
La longevidad y el proceso del devenir son fenómenos
bio-psicosociales, por tanto, es imposible una comprensión aca-
bada de este fenómeno si se parte de una visión parcial y ses-
gada, es perentorio una aproximación transversal, que integre
y amplique la perspectiva. Debemos resolver cómo hacer para
que los adultos mayores sean partícipes activos en la sociedad y
en su economía. Un mayor activo y conectado con la sociedad
es una oportunidad y un recurso sumamente valioso, porque
el envejecimiento es un tema que no atañe solo a los seniors,
sino que nos abarca e involucra a todos y eso es un aprendizaje.
Porque, así como se aprende a caminar en la infancia o condu-
cir un vehículo en la juventud debemos considerar la necesidad
de aprender a vivir esta nueva longevidad. Por eso cuando nos
preguntamos ¿a quién le importa la longevidad y los mayores?
deberíamos responder: a todos y cada uno de nosotros.
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C
El anciano enfermo: metodología
del estudio y correlaciones
clínico-semiológicas
Dr. Jose Ricardo Jáuregui,
Dr. Marcelo Schapira
Introducción y objetivos
Las personas mayores constituyen un grupo sumamente he-
terogéneo. El esquema operativo de la medicina clásica, forjado
durante más de un siglo, desde las enseñanzas de Sir William
Osler, postula —sabiamente—, un acto médico circunscrito al
diagnóstico y tratamiento de cualquier alteración de la salud.
El objetivo de tal procedimiento sería localizar una sola enfer-
medad que pudiera explicar el conjunto de signos y síntomas,
y de allí poder aplicar todas las medidas y procedimientos des-
tinados a revertir, corregir o mejorar su consiguiente destino
evolutivo hacia la curación total, la discapacidad o bien pro-
curar alivio y confort hasta el nal de la vida. Sin embargo, las
personas mayores, ignorando a los clásicos, presentan dos, tres,
cuatro o incluso más enfermedades diferentes, algunas agudas,
algunas crónicas, algunas transitorias y algunas que requerirán
tratamiento de por vida.
La convergencia e interacciones de estas diferentes enfer-
medades hacen que el manejo del paciente anciano no solo sea
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complejo, sino que además constituya un reto al que todos los
médicos, cirujanos, enfermeras y personal sanitario de hoy y
del futuro deberían responder con compromiso. Más si se tie-
nen en cuenta los cambios demográcos que se vienen regis-
trando y que expresan un aumento porcentual y absoluto de
personas ancianas y, sobre todo, muy ancianas (mayores de 80
años), a escala impredecible hasta hace poco y a una velocidad
vertiginosa en términos demográcos y epidemiológicos.
La geriatría como especialidad
No será complicado identicar los escasos ejes históricos
a través de los cuales han transcurrido —y transcurren—, la
aparición, desarrollo y evolución de las especialidades médicas,
sobre todo en la impresionante etapa de crecimiento del últi-
mo siglo. Un primer vector fue y es el desarrollo de un cuerpo
de conocimiento, que va obligando a una “apertura” hacia as-
pectos más especícos del interés profesional (caso nefrología,
neurología, etc.). Un segundo eje aparece en el registro de nue-
vas exigencias y que devienen en nuevos instrumentos o pro-
cedimientos de aplicación médica y que obligan a desarrollar
destrezas especícas (anestesia, medicina nuclear, diagnóstico
por imágenes, etc.). Y un tercer aspecto, de carácter más excep-
cional, pero de inocultable impacto y que se suscita cuando es
la sociedad la que comienza a demandar la creación de la espe-
cialización: demanda social insatisfecha. Sucedió con la apa-
rición de tisiólogos para atender a pacientes con tuberculosis a
principios del siglo pasado, y como sucede en la actualidad con
el SIDA. Auspiciosamente, se perciben cada vez más debates
—y reconocimientos—, acerca de que la geriatría podría estar
reuniendo en su razón de ser la totalidad de estos principios La
geriatría como especialidad comenzó con un interés limitado
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a la recuperación de pacientes que habían sido connados a
la cama, en sus casas o en hospitales, por meses o años, sin el
benecio de aplicación de criterios médicos, como el de una
aproximación diagnóstica o un intento de rehabilitación.
Las incumbencias de la geriatría actual como especialidad se
van orientando cada vez más hacia la formación de un recurso
humano capacitado —más allá de su formación tradicional—,
con preparación adicional para tratar pacientes crónicos, con
patologías múltiples, y capaz de actuar en los diversos escenarios
en los que viven y se tratan ancianos (comunidad-hospital-insti-
tuciones geriátricas), con un vasto rango etario (65 a 100 años)
y con una diversidad de grados de capacidad-enfermedad-fragi-
lidad muy marcada y con componentes psiquiátricos y sociales
muy poco frecuentes en cualquier otro grupo etario.
¿Y por qué la geriatría como especialidad?
a. Siempre hubo ancianos, pero nunca en una magnitud de
número y proporciones de personas envejecidas y muy enve-
jecidas como en la actualidad. Sus características y formas de
manifestación de enfermedades son francamente diferentes a
las del adulto joven. Prácticamente, aparece como una nueva
área del conocimiento.
b. El manejo de sus complejidades no son solo médicas, sino
que obligan a la consideración de impacto sobre la de calidad
de vida de las personas envejecidas y el amplio rango de su
capacidad funcional, (independencia total vs. dependencia ab-
soluta), como así también el grado de interacciones con pertur-
baciones / alteraciones psíquicas y sociales. Este caleidoscopio
sociosanitario ha obligado a migrar el interés y las estrategias
médicas tradicionales hacia otro tipo de ponderaciones de tipo
cualitativo y de conductas (aplicación de escalas, valoración de
capacidad funcional, etc.). ¡Son las herramientas!
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c. Los cambios y las consecuencias que el envejecimiento
poblacional acarrea (y acarreará), en particular, sobre esas es-
tructuras sociosanitarias de cada país o cada lugar, comienzan a
exigir la presencia de profesionales de la salud con la más sólida
formación que indican nuestras tradiciones, pero además con
una renovada vocación hacia la actuación y liderazgo multi-
disciplinar para la aplicación ecaz de los recursos disponibles.
No debería perderse de vista que, como siempre, la docen-
cia, la investigación y la normatización de estas nuevas necesi-
dades asistenciales deberían, como siempre, continuar siendo
las bases del desarrollo de esta nueva especialidad médica.
Formas de presentación de la enfermedad en ancianos
Los ancianos suelen ser portadores de varias enfermedades
simultáneas, las que, si bien se han ido instalando en momen-
tos diferentes, se exteriorizan por acumulación, en conjunto.
Deberá tenerse presente, además, que la complejidad que con-
lleva la pluripatología en estos pacientes puede incrementarse
con nuestras propias intervenciones y medicaciones. Quizá, la
polifarmacia en sí misma pueda considerarse como una en-
fermedad (Iatrogenia medicamentosa, agregado al conjunto
original patentizado por BernardIsaacs como los Gigantes de
la Geriatría). En líneas generales, las personas mayores que se
enferman son más propensas a presentar complicaciones y dis-
capacidades que los pacientes más jóvenes, por tener aquellos
una menor reserva homeostática u otra discapacidad que pue-
de empeorar con cada nuevo ataque agudo o exacerbación de
alguna de las enfermedades crónicas subyacentes. Un último
problema es que en edades avanzadas las formas de presenta-
ción de las enfermedades conocidas pueden variar en su ma-
nera de expresarse: pueden hacerlo de forma igual o parecida
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a las del adulto joven, o de un modo distinto, atípico o ines-
pecíco. Además, en las personas mayores, las enfermedades
que se instalan “de novo” en la edad avanzada lo hacen sobre
situaciones previas, por la acumulación de otras enfermedades,
otras discapacidades, otras fragilidades. En estas situaciones,
aparecen conjuntos de patologías que trasciendan los esque-
mas tradicionales de abordaje, y mucho más complicadas a la
hora de diagnosticarlas y tratarlas. El Prof. Isaacs ha logrado
agrupar y denir en su momento estos cuadros bajo el título de
“Gigantes de la Geriatría”.
•Inmovilidad
•Inestabilidad
•Incontinencia esnteriana
•Impedimento Intelectual (daño cognitivo o demencia)
En 1992, el mismo investigador propone en su última publi-
cación (fechada en 1995), el agregado de nuevos rubros a los
“Gigantes”:
Accidentes cerebro-vasculares
Afasia
Deprivación Visual
Deprivación Auditiva
Depresión
Todo este conjunto de situaciones presenta algunos atribu-
tos comunes a todos ellos:
•Son multicausales
•Presentan un curso crónico
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•Deprivan de su autonomía e independencia a quienes las
sufren y, por extensión, a sus cuidadores
•No responden a tratamientos simples
Los “Gigantes”, si bien implican discapacidad, fragilidad y
dependencia, la trascienden. Representan algo más que cada
una de las declinaciones:
•Son de baja letalidad, pero impactan negativamente so-
bre la calidad de vida.
•Son el “sendero nal” de un grupo de enfermedades cró-
nicas que aigen a personas muy ancianas con reducidas
posibilidades de recuperación.
•Su denominación de “Gigantes” alegoriza el gigantesco
número de personas ancianas que las padecen, así como
la gigantescas embestidas que ejercen sobre la indepen-
dencia de sus víctimas.
Los “Gigantes” colocan a sus víctimas en situación de de-
pendencia de otras personas para su cuidado. En sus propios
hogares, los requerimientos y las demandas de cuidado físico
y emocional recaen sobre la propia familia, amigos, vecinos o
algunos servicios comunitarios. El ingreso de estos pacientes al
hospital o a una residencia geriátrica puede sobrevenir a cir-
cunstancias muy disímiles y difíciles de tipicar. Puede resultar
tanto de un quiebre emocional por fatiga del cuidador, o pre-
cipitada por un episodio agudo de una infección (neumonía) o
por una caída con fractura de cuello de fémur. La asociación
entre la presencia de una enfermedad clínica o quirúrgica con-
vencional y su transformación en “Gigante” puede ser causal,
contributoria, consecuencial o coincidente. Un “Gigante” pue-
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de conducir a otro. Por ejemplo, una enfermedad de Parkinson
puede causar inmovilidad y contribuir a su vez a inestabilidad.
El enfermo puede, a su vez, volverse incontinente como conse-
cuencia de su inmovilidad. La incompetencia intelectual puede
formar parte del proceso de la enfermedad de Parkinson, o
puede presentar por coincidencia, una evolución propia de la
enfermedad de Alzheimer.
La evaluación médica de un paciente que padece uno o más
de los “Gigantes de la Geriatría” transita los mismos méto-
dos y cubre los mismos territorios de cualquier examen médico
convencional. Pero debe comprender, además, un especial in-
terés sobre hallazgos en aquellas áreas de estructura y función
capaces de aportar datos de valor clínico signicativo en pa-
cientes ancianos.
La historia clínica
La historia clínica es, en general, la fuente más relevante de
información acerca de un paciente. En geriatría pueden apa-
recer dicultades que exceden los datos que tradicionalmente
ofrecen el examen físico, la analítica u otros estudios comple-
mentarios. Estas dicultades emergen:
•Del contexto;
•De la naturaleza del paciente;
•De la naturaleza de la enfermedad;
•De las preocupaciones del profesional.
Del contexto: En los inicios de la especialidad (c. 1950-60),
en Gran Bretaña, los ingresos a las unidades geriátricas venían
precedidas de una visita domiciliaria de preadmisión. Ello
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daba una oportunidad ideal para tomar conocimiento de una
innidad de detalles referidos a los más diversos aspectos de
la historia familiar, de sus condiciones de vida pasadas y ac-
tuales, su solvencia del o ella, o de sus allegados en el manejo
de las necesidades de la vida cotidiana, alimentación, higiene
y seguridad. Los patrones de ingresos hospitalarios de hoy día
—predominantemente emergencias—, han reducido sustan-
cialmente ese espacio y ese contexto “antiguo”, pero tan apro-
piado y adecuado para la evaluación del paciente geriátrico. La
práctica de la visita domiciliaria de pacientes envejecidos, tanto
las de preadmisión como las de seguimiento poshospitalario,
debería ser “reconquistada” por la buena práctica geriátrica
De la naturaleza del paciente: una de las primeras conside-
raciones que el médico no debería obviar en ningún caso, pero
en particular en el paciente anciano, es valorar su capacidad
de comprensión y comunicación: si el paciente no responde a
una pregunta o la responde inadecuadamente el médico debe-
ría considerar:
¿el paciente percibe / oye mi pregunta, y si sí, la comprende?
Si la impresión es que la persona no comprende, ¿se deberá a?:
•Daño cognitivo.
•Hablo muy rápido o sin dirigirle la vista (escribiendo,
por ejemplo).
•Uso un lenguaje técnico (no familiar para el paciente).
•Mis preguntas contienen contenidos demasiado largos.
•Mis preguntas no son sucientemente especícas.
Si la impresión es que no puede contestar a mis preguntas
¿se deberá a?:
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•Disfasia expresiva.
•Anartria.
•Somnolencia o confusión.
•Sedación excesiva.
•Daño cognitivo.
•Síndrome depresivo.
•Sin voluntad de participar del interrogatorio.
De la naturaleza de la enfermedad: entre los adultos jóve-
nes, las enfermedades más comunes se instalan por lo general
de una manera más brusca y rápida (cuadros agudos), y que
los privan, aún en su brevedad, de cumplir con sus obligaciones
(deben faltar al trabajo). Los Gigantes de la Geriatría se ins-
talan lenta e insidiosamente, y en pacientes con menores com-
promisos laborales. Un adulto joven puede dar detalles de día
y hora de inicio de un dolor retroesternal, mientras que un an-
ciano muy mayor tendrá dicultades para precisar cuándo fue
la última vez que desistió de bajar o subir un piso de escaleras
por el dolor de su cadera derecha. En la práctica geriátrica es
conveniente ligar estos aspectos del interrogatorio a momentos
más trascendentes o menos frecuentes (¿en la última Noche-
buena ya había tenido molestias en esa cadera? ¿Y en la ante-
rior a esta ya sentía molestias?). Por el contrario, otra forma de
ayuda para obtener información acerca de cómo ha evolucio-
nado la enfermedad es ligarla a funciones comunes de la vida
diaria ¿Cuáles de estas cosas dejó de hacer por su molestia?:
•Conducir el auto.
•Viajar en bus.
•Cruzar una avenida / carretera.
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•Visitar familiares, parientes, amigos.
•Ir a misa, al correo, de compras.
•Arreglar su jardín.
•Cocinar.
•Limpiar la casa.
•Hacer las camas.
¿Cuándo dejó de hacerlas? ¿Esta visita es por su preocupa-
ción ligada a estas dicultades?
Exploración física
El examen físico de todo paciente anciano no debería diferir
en nada respecto al del adulto joven. No obstante, en la rutina
del enfermo anciano deberán implementarse, además, una serie
de exámenes adicionales o pruebas de evaluación, vinculados
a la valoración de aspectos que en el joven pueden no llegar a
expresarse o bien ser intrascendentes, pero en el anciano pue-
den adquirir dimensiones capaces de afectar los más diversos
aspectos de su salud física, mental y social y, en particular, com-
prometer la calidad de vida al impactar sobre su autonomía e
independencia funcional. Este interés por la ponderación de
la capacidad funcional, de los factores de riesgo de discapa-
cidad física, psíquica y social constituye uno de los aspectos
sustanciales de la práctica geriátrica y deberán ser evaluados y
cuanticados rigurosamente. En principio, el tradicional exa-
men clínico con el enfermo acostado deberá complementarse
con pruebas, fuera de la cama, al pie o en un ambiente cercano.
Como sería en el caso de evaluar su pedestación, su equilibrio
y su tipo de desplazamiento o marcha, o bien la aplicación
sistemática de las diferentes escalas que se mencionan más ade-
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lante. Otro principio que es necesario tener en cuenta es que
en el examen físico habrá detalles adicionales que no deberían
omitirse o que el enfermo necesite recuperarse parcialmente
luego del ingreso para dar lugar a las pruebas y que llevará más
tiempo que el que pueda destinarse en una sesión, por lo que en
Geriatría no es infrecuente completar el examen en más de una
entrevista. Muchos enfermos de edad avanzada están sujetos
a padecer enfermedades crónicas no graves, instaladas desde
larga data, que erosionan la capacidad funcional de muchos
de ellos y que, curiosamente, son potencialmente tratables. Son
las que afectan a los ojos, la boca, la piel y los pies. Una primer
“mirada geriátrica” puede ser la oportunidad para su identi-
cación y su eventual solución.
Examinando al paciente en cama
Como siempre, en el examen de una persona que ha vivido
nueve o diez décadas debería tenerse en cuenta que una buena
parte de su historia médica estará “escrita” en su cuerpo. Lesio-
nes congénitas que perduraron, antiguas deformidades, cicatri-
ces de accidentes o de intervenciones quirúrgicas (ablaciones,
neoplasias, etc.), sobre las cuales el médico deberá interesarse.
Piel: El estereotipo sugiere que los ancianos presentan piel
na, trasparente, purpúrica. Sorprenderá encontrar pacientes
con la piel sin cambios para consignar, como en una persona
varias décadas más jóvenes.
Algunas lesiones comunes: es frecuente encontrar verrugas
y protuberancias papilares, planas o elevadas, de los más varia-
dos tonos y colores y en las más diversas regiones del cuerpo.
Pero es necesario aprender a distinguir las alteraciones inocen-
tes como acumulaciones seborreicas o bromas de aquellas
condiciones —aunque infrecuentes—, premalignas o malignas
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como epiteliomas, acantonas, lentigo o melanomas. La llama-
da “púrpura senil” deberá distinguirse de una púrpura genuina
o de una equimosis traumática. Con el particular agregado, en
este último caso, en el que pudiera subyacer una caída no re-
portada o bien una lastimadura no accidental. Intertrigo debe
explorarse en las regiones submamarias y debajo de un pro-
minente pliegue abdominal, en particular en personas hipero-
besas (por sudor o dicultades de acceso). Pueden presentar
también infecciones secundarias a monilia (candidiasis) y será
imprescindible asociarlas a la posible presencia de diabetes.
Puede sospecharse cuando se perciba olor o piel macerada. La
presencia de tatuajes dará una orientación pintoresca de un
estilo de vida pasado. Raramente pueden dar la pista de algu-
nas patologías ligadas lejanamente a la práctica de punturas
promiscuas (hepatitis, HIV, entre otras). La palidez puede en-
contrarse con frecuencia entre personas ancianas, aunque suele
vincularse a la reducción del uso del espacio exterior (mayor
tiempo “puertas adentro”). Debe considerarse prejuicioso aso-
ciarla con la anemia sin el correspondiente soporte analítico
hematimétrico. En presencia de edema muy severo, en particu-
lar de miembros inferiores, la piel puede llegar a ampollarse y
exudar uido edematoso.
La piel efraccionada en los puntos de presión, inamada
por el uso no siempre prudente de antisépticos irritantes y
la presencia de áreas maceradas por la perspiración, no su-
cientemente higienizada, suelen acompañar con frecuencia a
la inmovilidad y la incontinencia, dos de los “Gigantes de la
Geriatría”, patologías geriátricas troncales sobre las cuales se
volverá a exponer más adelante.
Úlceras por decúbito: El término “úlceras por decúbito”
abarca un rango de lesiones destructivas de la piel y tejidos
celulares subcutáneos, de patogénesis variada. También se re-
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eren a ellas con términos como “úlceras por presión” o “es-
caras por decúbito” o simplemente “escaras”, denominación
que usaremos a los nes de simplicación. Las escaras tienden
a desarrollarse en partes del cuerpo que el médico no suele
examinar habitualmente. O, en los pases de sala, en los pa-
cientes en los cuales hay interés en seguir la evolución de estas
lesiones, con frecuencia están recién curadas (a primera hora),
y resulta desalentador volver a deshacer la curación. Las enfer-
meras, por esta razón, suelen jugar un papel muy importante
en su responsabilidad sobre la prevención, identicación y tra-
tamiento de las escaras.
Otras condiciones de la piel
Várices o úlceras varicosas: Son causadas por insuciencia
venosa que pueden haber estado presentes desde décadas y
que, además, pueden haber pasado repetidamente por ciclos
de curación y crisis. Pueden encontrarse en los 1/3 medios y
distal de los miembros inferiores, con típicos cambios de pig-
mentación hacia el ocre, dependiendo el oscurecimiento, y un
adelgazamiento “apergaminado” de la piel de cobertura de las
sucesivas curaciones. En los complejos varicosos muy cróni-
cos las lesiones con estas características del tegumento pueden
hallarse extendidas a la parte posterior o bien tomar toda la
circunferencia.
Úlceras isquémicas: Una patología cuya importancia reside
en que su instalación suele ser inocente, poco “visualizable”
(¡no todos los profesionales tienen el tiempo suciente para per-
mitir a un paciente quitarse toda la ropa, zapato y media inclu-
sive!), su evolución es en general tórpida, y sus requerimientos
terapéuticos —de acuerdo al momento—, pueden comprender
desde una “toilette” doméstica y vasodilatadores hasta la am-
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putación del miembro afectado si evolucionan malamente. En
sus primeras expresiones tienden a ser pequeñas, dolorosas y
distales y frecuentemente comunes en pacientes diabéticos. En
estos casos, el mismo énfasis señalado más arriba respecto de
la responsabilidad de las enfermeras hospitalarias frente a las
úlceras por decúbito le cabe aquí a la aptitud y conocimiento
de los profesionales podólogos en tan severa y potencialmen-
te invalidante lesión. Su diagnóstico diferencial debe hacerse
(o abrirse a la interconsulta) con las alteraciones comunes de
los pies tales como úlceras por rozamiento (calzado deciente,
marchas prolongadas) o bien callosidades infectadas, uñas en-
carnadas, etc. La presencia de lesiones ulceradas de miembros
inferiores, sobre todo en población muy envejecida, deben,
inexcusablemente, ser referidas a las instancias médicas dispo-
nibles que cuenten con la mayor experiencia en el tema.
Cicatrices: En las personas envejecidas, la presencia de ci-
catrices puede expresar diferentes situaciones de enfermedad,
como quemaduras infantiles, lesiones laborales de la época
adulta, secuelas posherpéticas relativamente recientes o todas
las cirugías.
Eritema “ab igne” (livedo reticularis): Un curioso “pseu-
dotatuaje”, en extinción en la ciudad, pero que puede encon-
trarse aún en zonas rurales, es un eritema crónico reticulado
en diferentes estadios de pigmentación, con localización casi
exclusiva en región media de miembros inferiores y rodillas de-
bido al reposo sentado con exposición prolongada al fuego de
un hogar, o bien al uso inveterado de “bolsa de agua caliente”
o “almohadilla eléctrica” (en estos dos últimos casos, la lesión
es más alta, en la zona abdominal).
Uñas: La inspección de los dedos y uñas de manos y pies
pueden revelar lesiones debidas a psoriasis o lesiones micóticas.
La presencia de uñas distrócas permitirá asociar su hallazgo
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a desnutrición, no por décit de calcio, sino por alimentación
insuciente o inadecuada. La observación con algún detalle de
las uñas de manos puede dar también una idea bastante cerca-
na del grado de cuidado general de una persona anciana. Su ni-
vel de higiene, o su ausencia, podrá apreciarse si están cuidadas
o no con una frecuencia esperada; si aparecen con tinción por
consumo exagerado de tabaco, o con restos fecales, entre otras,
correlacionan en general bien con el grado de cuidado provis-
to por la misma persona o por sus eventuales cuidadores. Las
uñas de los pies también pueden ofrecer información adicio-
nal. Pueden encontrarse uñas exageradamente alongadas y con
groseras deformaciones córneas (onicogrifosis) que pueden cu-
brir algunos o todo el resto de los dedos de los pies. Expresan
al menos que, por razones que deberán ser determinadas, no
han sido cortadas regularmente y hablan de una combinación
de deterioro físico y social.
Las manos
La optimización del tiempo disponible para la exploración
física obliga en geriatría a aprovechar cada instancia: dar la
mano para saludar ya puede ofrecer datos: manos húmedas o
secas, templadas o frías, potentes o áccidas, rmes o temblo-
rosas, seguras o temerosas. Ya deben ser considerados datos
clínicos. El temblor debería ser observado en reposo y en movi-
miento intencional, tomando nota del tipo, frecuencia, ampli-
tud, así como su relación con la intencionalidad. El temblor de
tipo esencial, también llamado “siológico”, es de alta frecuen-
cia, habitualmente limitado a las manos, se hace más evidente
durante el movimiento o cuando el paciente se encuentra bajo
estrés y suele desaparecer con el reposo. No debería ser con-
fundido con el temblor que acompaña a la enfermedad de Par-
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kinson, el cual es lento (baja frecuencia), discretamente torpe,
presente en reposo y que tiende a disminuir durante el movi-
miento. La declinación muscular generalizada en las manos de
algunos ancianos, sobre todo en su cara dorsal, puede obser-
varse con alguna frecuencia en personas ancianas, frágiles y de-
bilitadas, con muy poca actividad y no tendrían un signicado
especial. En cambio, atroas connadas a los músculos palmar
o tenar pueden estar sugiriendo compresiones medulares, radi-
culares o en nervios periféricos, o bien enfermedad de la neuro-
na motora. Pueden encontrarse deformaciones articulares, que
pueden ir desde nódulos indoloros en la base de las falanges
distales, de reducido o nulo impacto en la funcionalidad, hasta
las graves deformidades y contracturas que pueden encontrar-
se en pacientes ancianos portadores de artritis reumatoidea de
larga evolución. La presencia de eritema en las áreas tenar e
hipotenar en personas muy ancianas, no necesariamente deben
considerarse signos de enfermedad hepática, como sí lo serían
en adultos jóvenes.
Los pies
Los pies proveen información sobre los efectos de la insu-
ciencia vascular, neuropatías, artropatías, trauma, infecciones
bacterianas o micóticas, daño mecánico y abandono social. El
examen de los pies debería orientarse hacia la apreciación de
las posibles causas y consecuencias del daño mecánico. Este
puede “leerse” en la piel por la localización y magnitud de du-
rezas y callosidades, en las articulaciones por sus acortamien-
tos y retracciones, y en los huesos por los desplazamientos y
desalineado de las estructuras óseas. Mucha gente anciana ex-
hibe el producto de una mecánica anormal de la marcha, la
cual se perpetua como viciosa, consistente en hiperextensiones
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y retracciones de las articulaciones metatarsofalángicas e inter-
falángicas respectivamente. Ello lleva, irreversiblemente, a de-
formidades con desplazamientos laterales denitivos del dedo
gordo en distinto grado de severidad (hallux valgus). También
pueden encontrarse el segundo dedo atrapado debajo del terce-
ro (dedo en “tecla de piano”), o montado sobre estos (dedo en
martillo). Las presiones que en cada paso desarrolla y recibe un
pie deforme, más a través de los años, produce dolor, callosida-
des e inamaciones periarticulares. Nunca estará de más darle
una “mirada” al calzado de un anciano, el que, a través de sus
formas de desgaste o bien a través de las adaptaciones “domés-
ticas” (recortes, agregados, etc.), puede ofrecer información
útil. Los pies deben inspeccionarse en procura de evidencias de
infección o de daño circulatorio. En ancianos, la palpación de
los pulsos pedios, dorsales y tibiales no es fácil y el fracaso de
su detección no es prueba de ausencia. No debería olvidarse,
por su frecuencia, en pacientes con tratamiento diurético cró-
nico, una inamación aguda en cualquiera o ambos miembros
inferiores debería sospecharse una crisis gotosa.
La boca
Idealmente, e inspirado en la variedad y complejidad de los
diferentes tópicos de interés médico, junto a las ya señaladas
necesidades de integrar diversas disciplinas como enfermería y
podología, entre otras, la boca —un órgano casi ya “separado”
del interés médico por su reconocida y delicada función en la sa-
lud—, ha desarrollado su propio cuerpo doctrinario y su cuerpo
de aplicación: los odontólogos. Debe ser visto como un verdade-
ro progreso, la creciente incorporación y desarrollo de progra-
mas de odontogeriatría en prestigiosas universidades y escuelas
odontológicas de todo el mundo. No obstante, en el caso de la
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178 | Geriatría desde el principio
población anciana, debido a la alta incidencia de patología oral
remediable, y sobre todo en pacientes internados, los médicos
tratantes deberían poseer conocimiento y capacidad para tratar
lo tratable y derivar selectivamente aquello que lo amerite. Los
dientes, las encías, paladar blando, lengua, faringe y mucosas
yugales deberán ser inspeccionadas en la búsqueda de ulceracio-
nes e infecciones bacterianas o micóticas, en particular en fuma-
dores, como así también proceder a evaluar quejas por dolor o
halitosis. Las prótesis parciales o totales que provocan dolor o
han perdido ajuste y no permiten masticar adecuadamente de-
berán ser evaluadas por el especialista. En atención primaria la
observación en un paciente anciano cuya dentadura luce oja y
“baila” al hablar, puede causarle al anciano, entre otros inconve-
nientes, vergüenza o bochorno frente a su interlocutor. Se espera
que el profesional sepa generar la indicación de su derivación a
odontología para su corrección o reemplazo. El hallazgo de una
lengua despabilada, si bien puede obedecer a un décit de vita-
mina B, en ancianos no debería adjudicársele el mismo valor de
ese hallazgo en adultos más jóvenes (alcoholismo). La presencia
de úlceras o leucoplasias siempre requerirán ser investigadas por
su potencialidad neoplásica. Pueden encontrarse ocasionalmen-
te, personas mayores con raras (cuando no alarmantes) colora-
ciones de la lengua provocadas por el consumo subrepticio de
cantidades de caramelos coloreados.
Estomatitis angulares (queilitis), habitualmente asociadas
en personas jóvenes a décit vitamínico, en ancianos vale aso-
ciarlo a salivación crónica por dentaduras mal ajustadas.
El cuello
El rango de movimientos activos y pasivos que deberían
examinarse incluyen la exión, extensión, lateralidad y rota-
ción. La movilización pasiva puede generar a veces alarmantes
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sonidos de crujidos y fricciones, pero casi nunca se correspon-
den a la severidad de síntomas. La espondilosis cervical, en la
edad avanzada como en el adulto joven, en ausencia de mielo-
patía o radiculopatía, no ofrece signos físicos notables.
Un vértigo posicional puede expresarse como una sensación
de mareo si se provoca un giro rápido del cuello; pero los pa-
cientes hallan esta prueba nada placentera. Si el movimiento se
acompaña de nistagmos de corta duración, puede introducirse
la idea de presencia de enfermedad vestibular.
Los ojos
El “volcado” de los párpados hacia afuera (ectropión), o
hacia adentro (entropión), son fáciles de identicar y de tratar.
Las pestañas, en el entropión, pueden provocar dolor, irrita-
ción y lagrimeo constante (epífora). La epífora puede encon-
trarse en ancianos por bloqueo de el / los conductos lagrimales.
Por el contrario, un “ojo seco” puede estar asociado con una
artritis reumatoidea o con el Síndrome de Sjögren.
El examen oftalmoscópico ofrece más dicultades en el an-
ciano que en el adulto joven y deberá con frecuencia ser de-
rivado al especialista. No obstante, el médico debe procurar
en el examen sin dilatación pupilar, apreciar la presencia de
cataratas, como así también estar familiarizado con las lesiones
retinianas provocadas por la hipertensión arterial y diabetes.
Los oídos
En general, no debería faltar un rápido examen para detectar
la presencia de cerumen, causa muy frecuente de disminución
auditiva, y con destino de derivación selectiva al especialista,
habida cuenta de que el procedimiento de lavaje no siempre es
seguro, placentero, necesario y efectivo.
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El tórax
En general, su examen en el paciente geriátrico no necesita
de recomendaciones especiales para su estudio e interpretación,
pero pueden aparecer algunas dicultades, a nuestro criterio,
fáciles de resolver. Por ejemplo, es difícil pedirle a un paciente
severamente demenciado que “inspire hondo” para auscultar
las bases pulmonares, pero una mínima obturación de la boca
y la nariz por unos segundos generará una inspiración com-
pensatoria que facilita este objetivo. Pueden también llegar a
encontrarse aún ancianos con deformaciones torácicas provo-
cadas por enfermedades contraídas en la niñez o juventud tales
como aplastamientos vertebrales (mal de Pott) o secuelas de
toracoplastias quirúrgicas, ambas consecuencias de la TBC.
El abdomen
Puede llamarle la atención al médico que examine a pacien-
tes ancianos con qué frecuencia “ostentan” hernias abdomi-
no-inguino-escrotales, en distinto grado de evolución, sobre
todo en hombres y como resultado casi todas ellas de una
combinación de factores, por suerte hoy ya mucho menos pre-
sentes, como la exposición laboral a grandes esfuerzos físicos
continuados, además del riesgo de someterse a intervenciones
quirúrgicas de reparación en las que con frecuencia los resul-
tados no eran óptimos (por consultas tardías con hernias muy
desarrolladas, o bien por recidivas; eventraciones, dehiscencia
de suturas, etc.).
El tacto rectal
Procedimiento de singular valor en el paciente anciano.
Aún en atención primaria no debería obviarse como práctica
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de rutina. Puede aportar detalles reveladores de alteraciones
prostáticas (adenomas, tumores, resecciones previas) así como
lesiones tumorales en el recto. También sirve para evaluar la
condición esnteriana, resistente o complaciente (ancianos con
demencia que padecen incontinencia fecal). El contenido rectal
tiene valor semiológico en la observación de su consistencia,
desde heces semiuidas que expresan alteraciones dietéticas o
infecciones hasta impactos de consistencia pétrea que pueden
estar indicando fallas o deciencias en el cuidado de pacientes
muy dependientes.
Los músculos
La masa muscular disminuye con el avance de la edad. En
pacientes obesos esta reducción muscular va siendo reempla-
zada por masa grasa, de manera tal que esa pérdida tiende a
ser subestimada. En pacientes frágiles, con escasa o nula movi-
lidad, esa pérdida se hace más evidente, sobre todo en los mús-
culos abdominales que pierden su convexidad y va primando
su concavidad, con lo cual se exagera la delgadez. Otras pérdi-
das musculares, en particular en miembros superiores, y sobre
todo si se acompañan de fasciculaciones, deben despertar sos-
pechas de enfermedad de neurona motora.
Examen del paciente ingresado fuera de la cama
Una observación sistemática de la habilidad del enfermo de
levantarse de la cama o silla, de cómo se para y cómo se des-
plaza al caminar, forma parte del examen físico y contribuye
al diagnóstico y pronóstico derivado del estudio. Muchos de
los pacientes no estarán en condiciones de ser evaluados en ese
aspecto al momento del ingreso. Esta parte del examen lleva
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tiempo y, en general, deben tomar las pruebas el examinador
más un observador-asistente (enfermera / sioterapeuta). De-
berá tenerse en cuenta que el desempeño del paciente estará
afectado por las condiciones ambientales en que el examen se
llevará a cabo. Si la falta de espacio, tiempo, personal o equipa-
miento adecuado no pueda evitarse, se deberá al menos tener
en cuenta su impacto desventajoso sobre los aspectos mecáni-
cos o psicológicos que se vayan a evaluar. Cuando sea factible,
las pruebas deben ser administradas en privacidad, con el pa-
ciente correctamente vestido y calzado. El paciente no debería
incurrir en preocupaciones por una cantidad exagerada de ob-
servadores, ni que sus pantalones puedan caerse en un varón o
que se le escape alguna de las pantuas a una mujer. La cama
debería estar frenada para evitar que se corra en el cambio
de posición y el colchón debería ofrecer una aceptable y rme
horizontalidad, de modo que el paciente no deba “emerger” de
un colchón ahuecado. Camas y sillas de las pruebas deberán
tener la altura adecuada para que el “arranque” se inicie desde
la posición de sentado con los pies apoyados en el piso con un
ángulo de sedestación de 90º.
Se le pide al paciente que:
•Se siente en la cama.
•Gire las piernas hacia afuera de la cama.
•Se mantenga sentado al borde de la cama.
•Pruebe pasar a la silla (colocada en ángulo recto a la cama).
•Pararse.
•Caminar unos pasos hacia adelante.
•Girar 180º.
•Volver a la silla.
•Sentarse.
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El médico deberá registrar la velocidad y solvencia con que
el paciente realiza la prueba, así como la naturaleza y severidad
de sus dicultades. Durante la prueba es conveniente que el
médico permanezca detrás del paciente, en situación de prote-
gerlo de una caída, pero con el objeto de no ser un factor de
distracción.
Establecer diagnóstico: valoración clínica y funcional
Los “Gigantes de la Geriatría” son el resultado de múltiples
enfermedades en múltiples órganos. La concepción “osleriana”
tradicional, de “hacer o llegar un diagnóstico”, luce como ina-
propiada a la hora de la confección de un plan terapéutico de
personas afectadas por algún o algunos de los “Gigantes”. En
cambio, un listado de problemas capaz de incluir la mayor can-
tidad de factores médicos, psicosociales y ambientales debería
aceptarse como un procedimiento propio de la especialidad.
Por ejemplo, un paciente evaluado con criterio geriátrico por
presentar inmovilidad podría incluir, a la hora de establecer su
listado de problemas:
•Cardiopatía isquémica.
•EPOC.
•Desnutrición.
•Anemia ferropénica.
•Osteomalacia.
•Artrosis de cadera.
•Hallux valgus.
•“Juanete” infectado.
•Glaucoma crónico.
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•Calzado defectuoso.
•Casa con escaleras.
•Vereda en mal estado.
•Bastón/es de descarga inadecuados.
Pruebas de laboratorio
Su uso y aplicación han sufrido grandes cambios: hubo
tiempos en que los médicos eran renuentes a “pasar analítica”
a las personas con “demasiada edad”. Esta actitud ha varia-
do notablemente en los tiempos actuales, en los cuales nadie
se salva, a cualquier edad, de ser sometido a una cantidad no
siempre justicada de exámenes complementarios. Aquí apa-
rece una dicultad práctica subyacente. La mayoría de los
“valores normales” de las pruebas de laboratorio han sido es-
tablecidos en poblaciones sanas y de edad media o jóvenes. Es
aún muy difícil reunir una población de personas ancianas y
muy ancianas “sanas” con el objeto de determinar su “norma-
lidad”. Además, es todavía más complicado denir que es “ser
o estar sano” a los 80 o 90 años. El profesor Isaacs cita una
frase de Richard Asher, oportuna para una reexión sobre el
tema: “Considere qué hará Ud. si la prueba resulta positiva y,
considere también que hará Ud. si la prueba resulta negativa.
¡Si su conducta será la misma en ambos casos, entonces no la
haga!”. La implementación de pruebas analíticas estará justi-
cada siempre y cuando sus resultados puedan inuir en la re-
orientación o reformulación de procedimientos o pronósticos,
independientemente de la edad del enfermo.
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Variedad de instrumentos. Criterios de aplicación.
Pruebas funcionales y escalas
Una fracción importante de las personas mayores no ins-
titucionalizadas poseen algún trastorno de sus capacidades
funcionales que los puede llevar a requerir diferentes tipos de
asistencia para mantenerse aptos en el desenvolvimiento de sus
actividades cotidianas. Simultáneamente, existen ciertas varia-
bles, como la comorbilidad, el vivir solos o la polimedicación
las cuales, de por sí o en su conjunto, aumentan la prevalencia
del deterioro funcional. Este, a su vez, conduce a la policon-
sulta, a la mayor utilización de fármacos y a una eventual ins-
titucionalización. Por otro lado, y como consecuencia de las
también frecuentes formas atípicas de las enfermedades en los
ancianos, la pérdida de la capacidad funcional puede llegar a
constituir la única expresión de una enfermedad físico o psí-
quica subyacente. La evaluación funcional del anciano se basa
en un abordaje integral del paciente y tiene como objetivo de-
tectar problemas físicos, cognitivos y psicosociales, y planear
estrategias para su cuidado. Los ancianos son más propensos
a padecer enfermedades. Ciertas condiciones remediables pro-
ducen un gran impacto en la calidad de vida de estos pacientes
y requieren especial atención por parte del médico para poder
detectarlas. El deterioro intelectual, la inmovilidad, la inconti-
nencia esnteriana, la inestabilidad, la malnutrición, el aisla-
miento y la iatrogenia secundaria a la polifarmacia son algunos
de los cuadros que pueden producir un cambio agudo en el
estado funcional del paciente y que, al ser detectados, pueden
tratarse solventemente.
El estado funcional es la capacidad del individuo de fun-
cionar en múltiples áreas tales como la esfera física, mental y
social. La calidad de vida de los ancianos está determinada más
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por su capacidad funcional que por el número o tipo de en-
fermedades especícas que padecen. Por otro lado, la declina-
ción en el estado funcional suele ser la forma de presentación
inicial de muchas enfermedades en estos pacientes, por lo que
la evaluación funcional representa un componente esencial del
cuidado clínico de los ancianos. La evaluación funcional es una
herramienta que valora los diferentes componentes que pueden
afectar el estado funcional del paciente anciano (esferas física,
cognitiva, emocional y social). Este abordaje permite asistir a
la salud del paciente de una manera integral, intentando man-
tenerlo en el nivel más alto de su funcionalidad, formulando
recomendaciones y diseñando estrategias para su cuidado.
La evaluación funcional tiene las siguientes características:
Reconoce la declinación funcional como la expresión de una
enfermedad subyacente: por ejemplo, el hecho que un paciente
que habitualmente utilizaba cualquier medio de transporte sin
dicultades comience a tener problemas para hacerlo, se des-
oriente en la calle o tenga confusiones con el dinero, constituye
un signo de deterioro funcional que deberá tomarse en cuenta
como signo de que algo perjudicial está ocurriendo. Permite
evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente que,
a su vez, está íntimamente relacionado con la calidad de vida y
el costo asistencial. Incrementa la efectividad del examen clíni-
co, esto es así porque aporta una sistemática en el abordaje del
paciente y utiliza escalas que permiten objetivar su deterioro
o mejoría. Ayuda a diagnosticar el deterioro y facilita el se-
guimiento y la evaluación de los tratamientos implementados.
La evaluación funcional no hace diagnóstico de enfermedades,
pero detecta el deterioro y constituye el puntapié inicial para
comenzar una evaluación más profunda del paciente. Crea un
lenguaje común entre quienes se dedican a la atención de pa-
cientes ancianos, lo que facilita el encuadre real del paciente,
fundamental para la toma de decisiones.
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Los ítems para evaluar son numerosos y, en la práctica,
resulta dicultoso abordar todos estos aspectos de forma si-
multánea, ya que los pacientes mayores presentan múltiples
comorbilidades que son las que generan las consultas y que el
médico no puede ni debe desatender. Lo recomendable es que
el profesional le plantee al paciente su intención de realizar la
evaluación funcional y lo cite periódicamente para ir evaluan-
do diferentes aspectos, investigando aquello que parece más
afectado y que es sugestivo de una posible discapacidad. La
evaluación de la esfera física debe incluir la valoración de la vi-
sión, la audición, la marcha, la continencia y el estado nutricio-
nal, dado que el deterioro de estas áreas afecta marcadamente
la funcionalidad de los ancianos, aumenta su vulnerabilidad y
su dependencia. También deben evaluarse las actividades de la
vida diaria [AVD], así como un aspecto más complejo de ellas,
como lo es el desempeño para solventarlas, conocidas como
actividades instrumentales de la vida diaria [AIVD]. Todo este
conjunto permite objetivar la funcionalidad de cada paciente
en particular y facilitar su seguimiento.
La evaluación de la visión en la persona mayor es relevante.
Los problemas visuales son altamente prevalentes en los ancia-
nos. Se estima que más del 90 % de ellos debe usar anteojos.
La causa más frecuente de disminución de la agudeza visual
es la presbicia ocasionada por una disminución gradual de la
amplitud de la acomodación del cristalino. Este problema suele
comenzar en la edad media de la vida y acompaña al ancia-
no en su envejecimiento. Sin embargo, a pesar de su elevada
prevalencia, la presbicia no afecta signicativamente la funcio-
nalidad de la persona, ya que no compromete su capacidad
para realizar las tareas habituales (solo afecta la visión cercana
necesaria para leer, por ejemplo). Después de la presbicia, la
catarata (que puede afectar uno o ambos ojos), producto de la
opacicación progresiva del cristalino, es la causa más frecuen-
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te de pérdida de la agudeza visual asociada al envejecimiento.
Se trata de una patología signicativamente prevalente entre
la población mayor de 65 años y afecta a casi la mitad de las
personas mayores de 75 años. Su resolución es quirúrgica. El
glaucoma, de baja prevalencia (4 al 9 %), es la segunda cau-
sa de ceguera en ancianos. Los pacientes con antecedentes de
glaucoma en familiares (en primer grado) o con historia per-
sonal de coronariopatía, hipertensión arterial o diabetes tienen
un riesgo aumentado en desarrollar esta afección. Una de sus
principales connotaciones es que, a pesar del riesgo de perder
la visión, su control en la actualidad es simple, dado que su
tratamiento —se utilizan gotas oftálmicas—, modica y mejo-
ra el curso de la enfermedad. Otra causa de disminución de la
agudeza visual es la degeneración macular asociada al enveje-
cimiento (3 al 9 % en mayores de 80 años), y que se maniesta
con reducción de la visión central con conservación de la visión
periférica. Aunque el tratamiento (con láser) es menos efectivo
que en el glaucoma y las cataratas, se puede enlentecer la pro-
gresión de la enfermedad.
Los trastornos visuales más prevalentes en los an-
cianos y que más afectan la funcionalidad de estos
pacientes son la catarata bilateral, el glaucoma y la
degeneración macular.
Para la evaluación de la agudeza visual se utiliza la prueba
de Jaeger. Esta prueba se realiza pidiéndole al paciente que, con
sus lentes colocados y a 35 cm de la cartilla diseñada para tal
n (ortotipo de Snellen), lea las letras de diferentes tamaños.
La prueba se lleva a cabo evaluando cada ojo por separado
(tapando de modo alternante el ojo no testeado).
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La prueba de Jaeger es normal si el anciano puede leer co-
rrectamente por encima de 20/40. Una prueba anormal es su-
gestiva de disminución de la agudeza visual pero no explica la
causa de este deterioro (degeneración macular, glaucoma, pres-
bicia, etc.) por lo que debe indicarse la consulta con el oftal-
mólogo para ampliar la evaluación del paciente. El glaucoma
se diagnostica mediante tonometría (a cargo del especialista).
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La detección temprana y el tratamiento de los trastor-
nos visuales son esenciales ya que el deterioro que pro-
vocan estas entidades libradas a su evolución natural
aumenta el riesgo de declinación funcional, aislamiento
social, caídas y accidentes. Se recomienda rastrear las
alteraciones de la agudeza visual (mediante la cartilla de
Snellen) y la hipertensión ocular (medida por el especia-
lista) en todos los pacientes ancianos (recomendación
tipo B). Si bien no se ha evaluado cuál la frecuencia
adecuada para hacer el rastreo, se recomienda realizarlo
anualmente.
La valoración de la audición es otro dominio de relevancia
a la hora de evaluar. La pérdida auditiva es un trastorno cró-
nico muy común en los ancianos. Se estima que afecta al 33 %
de los pacientes mayores de 65 años, al 66 % de los mayores
de 70 y al 75 % de los mayores de 80 años. La pérdida de la
audición está asociada a aislamiento, confusión, negativismo,
pobre estado de salud y depresión. Existe evidencia de que el
deterioro auditivo se asocia con la demencia y con mayor de-
clinación cognitiva en los pacientes con enfermedad de Alzhei-
mer. La presbiacusia es el décit auditivo más frecuente en esta
población. Consiste en una hipoacusia de tipo sensorial o de
percepción pura, generalmente bilateral y simétrica, que co-
mienza en forma insidiosa entre los 50 y 60 años. El paciente
oye peor los sonidos agudos que los graves y tiene dicultad
para entender la palabra conversada. No existe medicación e-
caz para este trastorno y solo una prótesis acústica (audífono)
puede mejorar parcialmente el problema. La audición puede
evaluarse mediante el interrogatorio o el uso de cuestionarios
prediseñados. Si se dispone del aparato necesario, también
puede realizarse una audioscopía. Debe interrogarse al pacien-
te y a su familia acerca de si han notado algún cambio en la
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agudeza auditiva o dicultad para entender voces femeninas o
de niños (estas son de alta frecuencia), conversaciones telefó-
nicas o voces cuando más de una persona está hablando. Si la
respuesta es armativa deberá intentarse establecer si el décit
es progresivo, si los síntomas son uni o bilaterales y si recibió
algún tratamiento previo. El interrogatorio puede completarse
con el uso de cuestionarios diseñados para tal n. Uno de ellos
es el que se presenta a continuación, de uso sencillo, económico
y rápido para la identicación de hipoacusia.
Autocuestionario para la identicación de problemas
auditivos en los pacientes ancianos
1) ¿Se siente avergonzado por problemas de audición cuando conoce a
una persona?
SÍ NO A VECES
2) ¿Se siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla
con miembros de su familia?
SÍ NO A VECES
3) ¿Se siente discapacitado por trastornos auditivos?
SÍ NO A VECES
4) ¿Tiene dicultades por problemas de audición cuando visita amigos,
vecinos o familiares?
SÍ NO A VECES
5) ¿Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reu-
niones por el décit auditivo?
SÍ NO A VECES
6) ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión?
SÍ NO A VECES
7) ¿Tiene dicultades cuando va a un restaurante con familiares o ami-
gos por causa de su problema de audición?
SÍ NO A VECES
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8) ¿Siente que su décit auditivo le trae trastornos en su vida personal o
social?
SÍ NO A VECES
9) ¿Discute con los miembros de su familia debido a sus problemas auditi-
vos?
SÍ NO A VECES
10) ¿Tiene inconvenientes cuando le hablan en voz baja?
SÍ NO A VECES
Puntuación: SÍ: 4 puntos; A VECES: 2 puntos; NO: 0 punto
Según este cuestionario, un puntaje menor a 9 puntos des-
carta, en principio, la discapacidad, un resultado entre 10 y 24
sugiere un décit auditivo leve a moderado y un valor superior
a 24 puntos es sugestivo de hipoacusia que produce una dis-
capacidad moderada a severa. En los últimos dos casos debe
realizarse una evaluación más profunda. La sensibilidad del
cuestionario es del 75 % (comparado con la audiometría) y au-
menta al 85 % cuando se lo realiza asociado a la audioscopía.
La audioscopía es una prueba muy sencilla de realizar. Con-
siste en utilizar una audioscopio, un instrumento muy pareci-
do al otoscopio que obtura el conducto auditivo externo y que
tiene cinco frecuencias diferentes que comienzan a producirse
al apretar el botón que da comienzo a la prueba. Se le pide al
paciente que con la mano realice una seña cada vez que oye un
sonido. Si oye los cinco sonidos diferentes en cada oído, no hace
falta realizar otra evaluación. La audioscopía tiene una sensi-
bilidad del 94 % para detectar la disminución de la agudeza
auditiva y su especicidad es de alrededor del 72 % (evaluada
en el consultorio), probablemente debido a los ruidos del entor-
no. Antes de realizar la audioscopía o la audiometría se debe
descartar que no haya un tapón de cera, que es muy frecuente
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en los ancianos debido a la deshidratación de la piel. Del mismo
modo que para la visión, la severidad de la disfunción auditiva
también está dada por su repercusión sobre la funcionalidad del
paciente, por lo tanto, la detección de ciertas conductas como
la abstención de asistir a reuniones sociales o el abandono de
las actividades habituales como consecuencia de la hipoacusia
podrían considerarse como criterios de severidad.
La valoración de la marcha. Para tener una marcha normal
una persona debe tener la movilidad de las articulaciones, la
fuerza muscular, la propiocepción, la función vestibular y la vi-
sión intactas. Muchas de las enfermedades prevalentes en los
ancianos suelen afectar alguna de estas áreas, deterioran la mar-
cha y se ponen de maniesto clínicamente como dicultades en
la deambulación o, lo que suele ser más drástico, por caídas. Se
estima que uno de cada cinco ancianos tiene dicultades en la
marcha. El 30 % de los mayores de 75 años reporta dicultades
con el uso de las escaleras, el 40 % no puede caminar alrededor
de 800 metros y un 7 % necesita asistencia para caminar. Apro-
ximadamente el 30 % de los ancianos no institucionalizados se
caen anualmente. Esto conduce a costos enormes, no solo eco-
nómicos sino físicos y anímicos: el hecho de estar en cama o en
una silla conlleva a un mayor riesgo en el desarrollo de escaras,
incontinencia, desacondicionamiento, edemas, contracturas, te-
mor a caerse nuevamente, dependencia, etc.
Una prueba sencilla y recomendada como herramienta prác-
tica para la evaluación inicial de la marcha es la que se deno-
mina “Levántate y anda” (traducción del original Get up and
go). Para realizarla se le solicita al paciente que: 1) Se levante
de su silla (en lo posible, esta debería no tener apoyabrazos), 2)
Camine hacia delante (3 metros aproximadamente), 3) De la
vuelta, camine hacia su silla nuevamente y se siente. Mientras
el paciente realiza la prueba el médico debe evaluar el pasaje
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de la posición de sentado a parado (es normal si se para en un
único movimiento sin usar las manos), las características del
paso (es decir, si son normales, si son pequeños, discontinuos
e inseguros, etc.), la estabilidad al caminar y el equilibrio al
sentarse. Se considera que la prueba es anormal si dura más
de 15 segundos o si existe incapacidad parcial (es decir, que el
paciente requiera de alguna maniobra de adaptación para no
caerse: uso del apoyabrazos de la silla al incorporarse, tamba-
leo, etc.) o total (el paciente no puede incorporarse si no recibe
ayuda de otra persona). Una prueba anormal es predictora de
caídas recurrentes.
La continencia urinaria es denida como el pasaje involun-
tario y objetivable de orina a través de la uretra. Sus principa-
les consecuencias son los trastornos higiénicos y sociales. Se
dice que un paciente es incontinente cuando la pérdida se pro-
dujo más de una vez en el último mes o más de dos veces en el
último año. Se estima que entre el 15 al 30 % de los ancianos
ambulatorios sufren de alguna forma de incontinencia urinaria
y esta cifra asciende a alrededor del 50 % en los ancianos ins-
titucionalizados. Entre el 25 y el 35 % tiene episodios diarios
o semanales. La incontinencia de orina produce consecuencias
físicas (irritación e infección de la piel, infecciones urinarias,
escaras, caídas), psicosociales (incomodidad, aislamiento, ver-
güenza, depresión, etc.) y económicas (consumo de medicación
y pañales, cuidados especiales, etc.) y es una de las principales
causas de institucionalización de los pacientes ancianos. Si bien
los cambios siológicos relacionados con la edad predisponen
a la incontinencia urinaria, no la justican. La incontinencia
de orina es una entidad prevalente en los ancianos que afecta
la funcionalidad y calidad de vida de quien la padece. Exis-
ten numerosas opciones terapéuticas para este problema, sin
embargo, por vergüenza o porque generalmente es asumida
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como consecuencia de la vejez, los pacientes no lo reportan y
es subdiagnosticado. Una forma sencilla de explorar el tema es
utilizando preguntas como: ¿Alguna vez se le escapó la orina?
¿Ha tenido dicultades para aguantar la orina hasta ir al baño?
¿En alguna oportunidad se le escapó orina sin querer? ¿Alguna
vez perdió orina al toser o reír? Si la respuesta a alguna de estas
preguntas es armativa será necesario profundizar la evalua-
ción del paciente.
Sobre el dominio de la nutrición, en este punto solo mencio-
naremos que en la esfera física de la evaluación funcional de
los ancianos debe incluirse la valoración del estado nutricional
y sus trastornos más prevalentes: la desnutrición y la obesidad,
ambos relacionados con el desarrollo de otras enfermedades.
No nos extenderemos aquí ya que este tema es desarrollado en
otros capítulos.
La evaluación de las AVD consiste en la valoración de fun-
ciones fundamentales para la independencia de la vida que in-
cluyen bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse de la cama a la
silla, continencia y alimentación. Se evalúan utilizando el índice
de Katz que es una de las escalas mejor estudiadas y utilizadas
para la evaluación de las AVD como parte de la función física
en los ancianos. Permite evaluar el estado funcional global en
forma sencilla y ordenada, comparar individuos y grupos y de-
tectar cambios a lo largo del tiempo en un mismo paciente. Se
han descripto diferentes puntuaciones para las AVD. En nues-
tra opinión, desde el punto de vista asistencial, lo más práctico
es denir para cada ítem si el paciente lo realiza en forma in-
dependiente o con poca asistencia (1 punto) o si para hacerlo
necesita mucha ayuda o directamente no lo realiza (0 punto).
Para saberlo se interroga al paciente y a sus familiares.
1. BAÑO: (con esponja en bañera o ducha) No necesita ayu-
da o la necesita solo para bañarse una parte del cuerpo.
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2. VESTIDO: Es capaz de vestirse y desvestirse solo.
3. CUIDADO PERSONAL: Es capaz de peinarse o de afei-
tarse solo.
4. ASEO: Va al baño y vuelve sin ayuda, se arregla la ropa
y se higieniza solo.
5. CONTINENCIA: No tiene incontinencia urinaria ni fecal.
6. DESPLAZAMIENTO: Es capaz para entrar o salir de la
cama y de sentarse sin asistencia.
7. CAMINATA: Es capaz de caminar sin ayuda, excepto
por bastón.
8. ALIMENTACION: Puede alimentarse completamente solo.
Las AVD evalúan la capacidad de autocuidado del paciente.
Su uso permite rastrear factores de riesgo, denir la situación
basal de cada paciente, monitorear su evolución clínica (espe-
cialmente en la rehabilitación) y denir si requiere asistencia dia-
ria en sus funciones básicas y de qué tipo. Un anciano que tiene
dependencia permanente de terceros en dos de estos ocho ítems
(AVD 2/8) tiene una expectativa de vida reducida a la mitad con
respecto a un paciente de su misma edad, pero con sus AVD 8/8.
El deterioro de las AVD también es un factor de riesgo de caídas
y de institucionalización futura. Las desventajas del índice de
Katz son que no es sensible a cambios mínimos y subjetivos (está
basado en la opinión del paciente o del observador).
Las actividades instrumentales de la vida diaria evalúan la
relación del sujeto con la comunidad y su capacidad de auto-
nomía. Del mismo modo que para la AVD, se evalúa para cada
actividad por separado si el paciente puede hacerlo solo o con
mínima ayuda (1 punto) o no puede hacerlo o es totalmente
dependiente (0 punto).
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Capítulo vii | 197
1. Uso del teléfono.
2. Transporte.
3. Ir de compras.
4. Preparación de los alimentos.
5. Cuidado de la casa.
6. Toma de la medicación.
7. Capacidad para manejar el dinero.
Cabe aclarar que en la evaluación de las AIVD deben con-
siderarse las características del paciente, es decir, es común que
algunos ancianos (varones) no tengan la costumbre de cocinar
o que estén habituados a que sus esposas le preparen la me-
dicación, en estos casos no puede asumirse que las AIVD se
han deteriorado. En estas situaciones pueden buscarse opcio-
nes ajustadas al paciente como, por ejemplo, indagar si realiza
actividades de plomería doméstica.
Esta escala es de mucha utilidad para cuando existen
dudas en cuanto a si el paciente puede seguir viviendo
solo o si es mejor que tenga un cuidador o alguien que
conviva con él. Dependiendo de cuáles sean las activi-
dades que no pueda desarrollar deben recomendarse
diferentes opciones ya sea que siga viviendo en su casa
solo, si esto es posible, o que esté con una persona que
ocie de cuidador, etc. En los casos en que esto no se
logra, ya sea por la gravedad del paciente o por la falta
de recursos económicos, también es importante reali-
zar una buena institucionalización.
Las personas más socialmente integradas (AIVD 7/7) ten-
drían mejores tasas de supervivencia y mayor tasa de recupera-
ción de las enfermedades, sobre todo si tenemos en cuenta que
el aislamiento social es un factor de riesgo de morbimortalidad.
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198 | Geriatría desde el principio
El uso de las AIVD se ve limitado porque este test no es sen-
sible para detectar cambios sutiles (por ejemplo, una persona
con trastornos cognitivos leves recién va a necesitar ayuda para
el aseo cuando su deterioro sea moderado o severo), no evalúa
la movilidad ni si el paciente realiza la actividad de manera
segura (por ejemplo, el test evalúa si el paciente puede vestirse
solo pero no si al ponerse los pantalones tiene mucha inestabi-
lidad, lo que aumentaría el riesgo de caídas), y su implementa-
ción depende de la motivación del paciente (por ejemplo, si el
paciente está deprimido podría no responder fehacientemente
a las preguntas que se le hacen dada su falta de interés).
La importancia de la evaluación de la esfera física en
los ancianos radica en la posibilidad de detectar pre-
cozmente trastornos que dejados a su libre evolución
recién se detectarían cuando progresaran a estadios
más avanzados. A modo de resumen, en la evaluación
de la esfera física deben considerarse los siguientes as-
pectos: 1) Visión (mediante la cartilla de Snellen), 2)
Audición (mediante interrogatorio, el uso de cuestio-
narios y la audioscopía, si está disponible), 3) Inconti-
nencia de orina (mediante el interrogatorio), 4) Estado
nutricional, 5) Marcha, 6) AVD y 7) AIVD.
La evaluación cognitiva es especialmente importante en los
ancianos ya que estos se ven asediados por una enfermedad
crónica e irreversible: la demencia. La prevalencia de demencia
es del 5-15 % en mayores de 65 años y cerca del 20 al 50 %
luego de los 85 años.
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Capítulo vii | 199
La evaluación cognitiva no sirve solo para cuando se
sospecha el diagnóstico de demencia sino también para
reasegurar a pacientes (o familiares) que consultan por
olvidos. La mayoría de las veces, estos no son más que
el resultado de la falta de concentración secundaria al
estrés, la depresión, el insomnio, etc.
El deterioro cognitivo afecta la independencia del individuo
y sus actividades de la vida diaria, aumenta el riesgo de síndro-
me confusional agudo e incrementa el uso de los sistemas de
salud y la mortalidad de los pacientes que lo padecen.
El conocimiento de la función cognitiva basal y la de-
terminación de cualquier discapacidad es esencial para
el apropiado cuidado de todos los ancianos.
El uso de herramientas de rastreo de las funciones intelec-
tuales superiores permite detectar trastornos leves o iniciales
y causas reversibles del deterioro cognitivo. Este rastreo es-
taría recomendado para pacientes con determinados riesgos:
entre ellos, ancianos hospitalizados, mayores de 80 años, que
se mudaron o lo harán en breve (por ejemplo, a instituciones
geriátricas), que tienen antecedentes de síndrome confusional
agudo, depresión, diabetes, enfermedad de Parkinson o pérdi-
da funcional reciente inexplicada o como parte de su evalua-
ción preoperatoria. En estos casos el test aporta información
acerca del estado cognitivo basal del paciente lo que facilita-
rá una eventual comparación posterior y permite detectar a
aquellos pacientes con trastornos cognitivos que tienen mayor
riesgo, por ejemplo, de desarrollar un delirio postoperatorio.
Los test disponibles para evaluar la esfera cognitiva son nume-
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200 | Geriatría desde el principio
rosos. Describiremos a continuación los de uso más habitual:
el minimental test de Folstein, el set test y el test del reloj.
Minimental Test de Folstein [MMT]
El MMT es el test más usado para el rastreo de deterioro cog-
nitivo, puede ser realizado por el médico o por una enfermera
entrenada y se basa en interrogar al paciente sobre una serie de
preguntas que pueden agruparse en siete categorías: 1. Orienta-
ción temporal, 2. Orientación espacial o topográca, 3. Memoria,
4. Atención y cálculo, 5. Memoria diferida, 6. Lenguaje y 7. Dibu-
jo. Habitualmente su realización requiere de entre 5 a 10 minutos.
El MMT es una herramienta útil para detectar dete-
rioro cognitivo, sin embargo, no hace diagnóstico de
demencia ya que para denir que el paciente tiene de-
mencia el trastorno cognitivo debe conllevar asociado
un deterioro de las actividades de la vida diaria.
Lo presentamos y desarrollamos a continuación.
ORIENTACIÓN: 0: incorrecto 1: correcto.
1. Tiempo (máximo 5 puntos) Día…. Mes.... Año.....
Día de la semana........... Hora............
2. Espacio (máximo 5 puntos)
Piso/departamento.......Hospital........Barrio........Ciudad.......País.........
MEMORIA: 0: incorrecto, 1: un objeto correcto, 2: dos objetos correc-
tos y 3: todos en orden.
3. Recordar el nombre de tres objetos (máximo 3). Repetir la prueba
hasta 3 veces) si es necesario.
Papel.....Bicicleta.....Cuchara......
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Capítulo vii | 201
ATENCION Y CALCULO: 0: incorrecto; 1 por cada sustracción
correcta.
4. Contar hacia atrás (máximo 5). De 7 en 7 a partir de 100
93.... 86.... 79.... 72.... 65....
También puede pedírsele al paciente que deletree en forma invertida
una palabra de cinco letras (por ejemplo, lápiz).
MEMORIA DIFERIDA: 0: incorrecto; 1: igual al punto tres.
5. Recordar los objetos del punto tres (máximo 3).
Papel.....Bicicleta.....Cuchara......
LENGUAJE: 0: incorrecto 1: correcto
6. Denominar (señalando los objetos) (máximo 2) Reloj....., Lápiz....
7. Repetición de la frase (máximo 1): “ni no, ni sí, ni pero” o “el an
tiene frutillas y frambuesas”.
8. Comprensión verbal (máximo 3): “tome este papel con la mano
derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo”.
9. Lectura-comprensión (máximo 1): Se escribe en un papel una frase
que el paciente debe leer y obedecer. Se le pide que lea y luego que haga
lo que dice el papel. Ejemplo: “cierre los ojos”
10. Escritura (máximo 1): Escribir una frase con verbo, sujeto y sentido.
DIBUJO: 0: incorrecto 1: correcto
11. Copia (máximo 1)
En el MMT el evaluador debe hacer verbalmente y de un
modo claro y sencillo las preguntas preestablecidas, asignando
1 punto a cada respuesta correcta. Antes de comenzar, deberá
cerciorarse de que, si el paciente tiene problemas auditivos o
visuales, cuente con lentes y auriculares amplicadores o au-
dífonos adecuados para que el décit no afecte la realización
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202 | Geriatría desde el principio
del test. Es importante atender no solamente a si la respuesta
es correcta, sino también al modo en el que el paciente res-
ponde a las preguntas, ya que esto puede aportar información
útil y complementaria: por ejemplo, el hecho de que lo haga
lentamente puede no estar relacionado estrictamente con un
proceso demencial sino con inatención o dispraxia oral por
parkinsonismo o accidente cerebrovascular. El MMT no puede
realizarse a pacientes con alteraciones del nivel de conciencia
(por ejemplo, con un síndrome confusional agudo), ya que los
resultados no son conables y es imposible que un paciente
confuso colabore satisfactoriamente. Tampoco puede utilizarse
en pacientes que no hablan uidamente el idioma. Mientras
se completa el MMT el evaluador debe evitar utilizar frases
como: “¿Está seguro de lo que está diciendo?”, “Si ayer fue
jueves, ¿hoy qué día es?”, “¡Muy bien, lo felicito!” u otras si-
milares que puedan condicionar las respuestas del paciente. Al
nal, se suman todas las respuestas correctas (que pueden lle-
gar a un máximo de 30).
La orientación se evalúa haciendo preguntas como, por
ejemplo: “¿Podría decirme qué día es hoy?” o “¿Cuál es la fe-
cha de hoy?”. El médico debe invitar al paciente a completar
los datos no explicitados como, por ejemplo: “¿Y cuál es el
día de la semana?” “¿Y la hora?”. La orientación topográ-
ca se evalúa del mismo modo: “¿Podría decirme en qué lugar
estamos actualmente?”. En caso de que el test se realice en el
hospital el paciente debería especicar el nombre y el lugar del
hospital en el que se encuentra, por ejemplo, el consultorio.
Puede ocurrir que el test se realice en la primera consulta que
el paciente realiza a la institución y no recuerde el nombre, en
este caso, puede adaptarse la pregunta interrogando sobre el
lugar en el que él vive habitualmente.
Para evaluar la memoria el médico nombra tres elementos
y le pide al paciente que los repita, diciéndole, por ejemplo:
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Capítulo vii | 203
“Voy a mencionarle tres palabras, quiero que Ud. las repita
y las conserve en su memoria porque más adelante volveré a
preguntárselas. Las palabras son: papel, bicicleta, cuchara.” Si
es necesario, el médico puede repetir las palabras hasta tres
veces. El puntaje se obtiene según la cantidad de palabras que
el paciente repite en su primer intento.
La atención y el cálculo se evalúan pidiéndole al paciente:
“¿Podría decirme cuánto es 100 menos 7 y continuar la resta
en forma sucesiva?”. Si el paciente se equivoca y, por ejemplo,
dice: “100 menos 7, 94” el evaluador debe corregirlo y el pa-
ciente continuará restando a partir del número correcto (en
este caso, 93).
Para evaluar la memoria diferida el médico debe pedir-
le al paciente que repita las palabras trabajadas previamente
(papel, bicicleta, cuchara): “¿Recuerda las 3 palabras que le
mencioné antes?”. Para denir el puntaje se tiene en cuenta
el número de palabras que el paciente recuerda en su primer
intento. Este punto del MMT es el que produce la mayoría
de los errores y es el que se afectaría más precozmente en la
enfermedad de Alzheimer.
El lenguaje se evalúa verbalmente y en forma escrita. Se le
pide al paciente que denomine dos objetos comunes (por ejem-
plo, un reloj y una lapicera) que se le muestran (“¿Podría de-
cirme qué es esto?”) y que repita una frase (“¿Podría repetir la
frase: el an tiene frutillas y frambuesas?”). Este último punto
se considera correcto si repite la frase completa. Para evaluar la
comprensión se le pide que cumpla una orden verbal (“¿Podría
tomar este papel con la mano derecha, doblarlo por la mitad
y dejarlo en el suelo?”) y otra escrita (“¿Podría hacer lo que
dice en este papel?”). Finalmente, se le pide que escriba una
frase. A veces resulta difícil explicarle al paciente que la frase
debe tener sujeto, verbo y predicado, por lo tanto, se le puede
solicitar que escriba una oración sencilla y que se entienda (por
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204 | Geriatría desde el principio
ejemplo, que escriba una oración sobre cómo está el clima ese
día). El MMT naliza pidiéndole al paciente que copie el dibu-
jo. Se considera que el dibujo está hecho correctamente cuando
se entrecruzan los dos pentágonos formando cuatro ángulos.
Inicialmente, Folstein, el autor del MMT, estimó que un
puntaje por debajo de 24 (es decir, igual a 23 o menos) indicaba
deterioro cognitivo. Con el paso del tiempo fueron surgiendo
diferentes maneras de interpretar los resultados con el objeto
de intentar denir la magnitud de la severidad o teniendo en
cuenta algunas características especícas del paciente:
Puntos de corte según la severidad
Punto de corte Interpretación del resultado
24 a 30 Ausencia de deterioro cognitivo o
deterioro leve
18 a 23 Deterioro cognitivo moderado
17 o menos Deterioro cognitivo severo
Puntos de corte según el nivel educativo
Punto de corte*
8 años o menos 21
Educación secundaria cumplida 23
Educación terciaria cumplida 24
Puntos de corte según la edad
Edad (en años) Punto de corte*
40 a 49 28
50 a 59 26
60 a 69 25
70 a 79 25
80 a 89 24
*Punto de corte por debajo del cual el MMT se considera anormal.
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Capítulo vii | 205
A los nes prácticos debe considerarse al MMT como una
herramienta para evaluar la esfera cognitiva de los pacientes
ancianos y saber que un valor por debajo de 24 es indicador
de deterioro cognitivo.
La sensibilidad del MMT es menor en los pacientes con en-
fermedades psiquiátricas y en los pacientes con daño en el he-
misferio cerebral derecho.
La especicidad se modica con las características demo-
grácas de los pacientes: los niveles educativos bajos incre-
mentan la probabilidad de resultados falsos positivos, es decir
sujetos sanos en los que se diagnostica un trastorno cognitivo.
Esto es particularmente evidente en sujetos con menos de nue-
ve años de educación. A su vez, altos niveles de educación pue-
den producir resultados falsos negativos. Por ejemplo, el test
puede no detectar un deterioro leve en un paciente ingeniero
que consulta por olvidos ya que está entrenado en realizar ope-
raciones más complejas que una resta de 7, dibujar o escribir
una oración simple. Por otro lado, puede dar un resultado falso
positivo en un paciente no alfabetizado a quien probablemente
le resulte difícil o imposible hacer cálculos, leer la orden escrita
o escribir una oración, porque sencillamente no sabe hacerlo y
no porque es demente o tiene deterioro cognitivo.
El bajo nivel educacional, particularmente evidente en
los pacientes que tienen menos de 9 años de estudio,
incrementa la tasa de falsos positivos del MMT (es
decir, la probabilidad de que un paciente sin deterioro
cognitivo tenga un test anormal), por lo que se reco-
mienda no aplicar este test en pacientes con menos de
8 años de educación.
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206 | Geriatría desde el principio
El MMT tiene otras limitaciones:
•Es más sensible para la detección de trastornos cogniti-
vos moderados a severos y menos para el deterioro leve.
•Falla para discriminar correctamente a los sujetos con
demencia leve de los sanos.
•Es insensible para detectar décits leves del lenguaje.
•Pierde sensibilidad para objetivar la progresión del dete-
rioro en los pacientes ya dementizados, principalmente
cuando el deterioro es moderado a severo. Varios estu-
dios han reportado que escalas de competencia funcional
(ej.: AVD) son más apropiadas para evaluar longitudi-
nalmente a estos pacientes.
•Su contenido es muy verbal, con pocos ítems que evalúan
las capacidades visuoespaciales y las praxias construc-
cionales.
Set Test
El set test es una prueba sencilla que puede realizarse en po-
cos minutos (habitualmente, menos de cinco) y sin utilización
de instrumental. Esta prueba permite detectar deterioro cogni-
tivo y sus resultados no son inuidos por la cultura o la educa-
ción del paciente ya que los datos que se utilizan son aquellos
que una persona puede ir recabando a lo largo de su vida. La
prueba consiste en pedirle al paciente que nombre ítems de 4
categorías diferentes y comunes (10 colores, 10 animales, 10
frutas y 10 ciudades), asignándole 1 punto a cada respuesta co-
rrecta: “¿Podría mencionarme todos los colores que se acuer-
de? ¿Podría nombrarme 10 animales que recuerde?”, etc. El
puntaje óptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 indica
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Capítulo vii | 207
deterioro cognitivo. El test es muy sensible y especíco para el
diagnóstico de este deterioro. Debido a que el test se realiza
verbalmente, no puede utilizarse con pacientes sordos o afási-
cos. Al realizarlo el examinador puede repetir las instrucciones
tantas veces como sea necesario. El test concluye cuando el
paciente nombra 10 ítems diferentes en cada categoría, cuando
ya no puede recordar más ítems o si comienza a repetirlos.
Test del reloj
En general, los test neurocognitivos (como el MMT) enfa-
tizan más los ítems verbales y menos los visuoespaciales. Los
décits visuoespaciales suelen ser manifestaciones precoces de
la enfermedad de Alzheimer. A partir de la necesidad de iden-
ticar precozmente este tipo de décit surgió el test del reloj,
que está dirigido a la evaluación de dichas anormalidades y,
además, aporta información sobre las praxias construcciona-
les, ya que involucra la evaluación de la ejecución motora, la
atención, la comprensión del lenguaje y el conocimiento nu-
mérico. De este modo el test también permite detectar lesiones
focales en el hemisferio cerebral derecho (que pueden mani-
festarse solo a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones
en el hemisferio izquierdo (que pueden producir defectos eje-
cutivos motores, deciencias en la comprensión del lenguaje o
disturbios en la representación mental de las guras). Existen
dos formas de realizar el test del reloj. Una de ellas es dibujar
un círculo en una hoja de papel común y pedirle al paciente
que ponga los números y la hora; otra, más compleja es darle
el lápiz al paciente y pedirle que sea él quien haga el círculo y
coloque los números y la hora: “Lo que he dibujado en esta
hoja es un reloj, ¿Ud. podría ponerle los números y marcar las
8:20 h dibujando las agujas? O bien, “¿Podría dibujar un reloj
y colocarle los números y las agujas marcando las 8:20 h?”
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208 | Geriatría desde el principio
A los nes prácticos, en el consultorio, lo más útil es
observar si el paciente hizo adecuadamente el dibujo
del reloj y si marcó correctamente la hora indicada.
El paciente puede hacerlo correctamente o no. En este últi-
mo caso las opciones son múltiples: dibujar un círculo dema-
siado pequeño, colocar las horas en disposición antihoraria,
dibujar más o menos de 12 números, ubicar los números de
forma errónea o con más o menos de tres números por cua-
drante, indicar mal la hora señalada, etc. (ver gura abajo)
Test normal Test con décit leve Test con daño severo
Si bien, el test del reloj no es un indicador denitivo de de-
mencia ni hace diagnóstico de esta enfermedad, permite iden-
ticar trastornos en las funciones cognitivas construccionales
y visuoespaciales. También se utiliza para evolucionar cuadros
confusionales. (Ver gura a continuación)
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Capítulo vii | 209
Fuente: The challenge of time: Clock-drawing and cognitive function in the
elderly†.International Journal of Geriatric Psychiatry 1,(2). October/Decem-
ber 1986.
Evaluación de las esferas emocional y social
El principal problema relacionado con la esfera emocional
de los ancianos es la depresión. Si bien la prevalencia de depre-
sión mayor en este grupo es del 1 %, se ha estimado que el 27
% de los ancianos que vive en la comunidad (es decir, personas
no institucionalizadas) tiene síntomas depresivos. La prevalen-
cia de este problema asciende hasta el 37 % si se evalúan las
consultas de atención primaria de este grupo etario.
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210 | Geriatría desde el principio
El simple hecho de ser anciano no justica la presen-
cia de síntomas depresivos. Ante la consulta de un pa-
ciente mayor porque se siente desanimado o triste, el
médico debe pensar en depresión como diagnóstico di-
ferencial (del mismo modo que haría ante la consulta
de un paciente más joven) y no asumir, como ocurre
en algunos casos, que los síntomas están inexorable-
mente asociados a la vejez. De este modo podrá hacer
el diagnóstico e indicar un tratamiento que mejore al
paciente. Creemos que es necesario destacar este pun-
to porque los mismos pacientes y, a veces, los médicos
u otros profesionales de la salud suelen decir o pensar
cosas como: “Y, ¿qué se le va a hacer?, cuando uno tie-
ne tantos dolores y enfermedades…” o bien “¿Cómo
no se va a sentir así si está viuda y cobra una jubila-
ción que apenas le alcanza para comer y comprar sus
remedios?”
Es importante diagnosticar y tratar la depresión en los ancia-
nos porque en ellos esta enfermedad, habitualmente subdiag-
nosticada, produce: 1) Marcada discapacidad; 2) Deterioro en
la calidad de vida; 3) Mayor tasa de suicidios exitosos (si se los
compara con poblaciones más jóvenes); 4) Mayor uso de los
recursos de salud y 5) Enlentecimiento o fracaso en la rehabi-
litación de las enfermedades físicas. En la práctica, no siempre
resulta sencillo diagnosticar la depresión. El diagnóstico es ob-
vio cuando el paciente consulta diciendo que se siente triste,
angustiado, sin ganas de hacer sus tareas habituales y con des-
esperanza y que ya tuvo varios episodios semejantes durante
su vida que fueron tratados efectivamente con antidepresivos.
Sin embargo, habitualmente en los ancianos la depresión se
maniesta con síntomas más sutiles, sobre todo de índole física
(cansancio, dolores múltiples, olvidos frecuentes, caídas, etc.).
Esta forma enmascarada de presentación asociada a la tenden-
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Capítulo vii | 211
cia natural a justicar la tristeza (porque está enfermo, tiene
problemas económicos, etc.) diculta el diagnóstico de depre-
sión. El problema es mayor aun cuando el paciente tiende a
negar los síntomas o a minimizarlos porque teme ser señalado
como “loco” o “enfermo psiquiátrico”.
Una herramienta para evaluar la esfera emocional de los
pacientes ancianos es la Escala de Depresión Geriátrica de Ye-
savage [EDG]. Esta es una escala conable, que está validada
(es decir, que se ha comprobado que sirve para diagnosticar
depresión), que tiene una forma completa que consiste en 30
preguntas y una forma más corta de 15 que mantiene una bue-
na especicidad y sensibilidad (83 % y 86 % respectivamente).
Se realiza haciéndole las 15 preguntas al paciente, pidiéndole
que opte por SÍ o NO, según su situación personal.
Escala de Depresión Geriátrica
1. ¿Está satisfecho con su vida?
2. ¿Ha dejado de hacer actividades de interés?
3. ¿Siente que su vida está vacía?
4. ¿Se aburre frecuentemente?
5. ¿Está de buen humor la mayoría del tiempo?
6. ¿Está preocupado porque algo malo pueda sucederle?
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
8. ¿Se siente frecuentemente sin alguien que lo ayude?
9. ¿Preere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?
10. ¿Cree Ud. que tiene más problemas de memoria que el resto de la gen-
te de su edad?
11. ¿Se siente feliz de estar vivo?
12. ¿Se siente inútil o inservible?
13. ¿Se siente con energías?
14. ¿Se siente desesperanzado?
15. ¿Siente que la mayoría de la gente es mejor que Ud.?
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212 | Geriatría desde el principio
Respuestas depresivas: NO en 1, 5, 7, 11, 13. SÍ en las res-
tantes. Cada una de las respuestas depresivas corresponde un
punto. Se considera que el test es negativo si las respuestas de-
presivas suman hasta 5 puntos. Un valor de 6 a 10 es sugestivo
de depresión moderada y uno superior a 11, de depresión severa.
La EDG está validada para ser utilizada como un test de au-
toevaluación que se le da al paciente para que complete, aho-
rrando tiempo a la consulta médica. Sin embargo, en nuestro
medio hemos observado en muchas oportunidades que los pa-
cientes tienen dicultad en responder optando denitivamen-
te por “sí” o “no” y tienen a contestar “a veces”, “de vez en
cuando”, “un poco”, “más o menos”, etc. Una manera sencilla
de resolver este problema es pedir al paciente que realice un
promedio de lo sucedido en el último tiempo y opte por la
respuesta adecuada. De esta manera el test resulta ser más ágil.
Aun así, la escala no debe realizarse en forma mecánica. Como
puede observarse, incluye preguntas referidas a sentimientos y
situaciones íntimas que pueden resultar dolorosas para el pa-
ciente por lo que deben realizarse cuidadosamente y adoptan-
do una disposición empática hacia el anciano. Es conveniente
que antes de hacerlas el médico le explique al paciente qué tipo
de preguntas le hará al tiempo que averigua si este accede a
responderlas. Como parte de la evaluación de la esfera emo-
cional el médico no debe obviar el rastreo del alcoholismo y
de los problemas relacionados con el consumo de alcohol: con
la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen una alcohole-
mia mayor y desarrollan cuadros de intoxicación más severos
y prolongados que las personas más jóvenes. En estos casos el
alcoholismo se asocia con el desarrollo de ansiedad, depresión,
estados confusionales, insomnio, caídas, incontinencia, malnu-
trición, enfermedades gastrointestinales y demencia. Aun con
el uso infrecuente de alcohol pueden presentar episodios de
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Capítulo vii | 213
desequilibrio, disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias y
trastornos de la regulación de la temperatura corporal. Esto
se debe a los cambios siológicos y farmacocinéticos que nor-
malmente se producen en la vejez y a que los pacientes mayo-
res suelen tomar medicamentos que pueden interactuar con el
alcohol, potenciando su toxicidad. El médico puede rastrear
este problema utilizando el CAGE, una prueba que consta de
cuatro preguntas que se le hacen al paciente:
C: (del inglés cut down = disminuir) ¿Sintió alguna vez ga-
nas de disminuir la bebida?
A: (del inglés annoyed = molesto) ¿Lo ha criticado o moles-
tado alguien porque tomaba?
G: (del inglés guilt = culpa) ¿Se sintió alguna vez culpable
porque tomaba mucho?
E: (del inglés eye opening = al despertar) ¿Toma a veces algo
por la mañana para sentirse mejor?
Se considera que el CAGE es positivo si una de las respues-
tas es armativa. La sensibilidad de esta prueba para el diag-
nóstico de alcoholismo es del 70 % y su especicidad del 80
% si una de las preguntas tiene respuesta positiva. Ambas au-
mentan a medida que más respuestas positivas hay. El valor
predictivo positivo para alcoholismo de dos o más preguntas
armativas excede el 75 % en los ancianos. Pese a que este
test no está validado en español, recomendamos su uso para el
rastreo del alcoholismo entendiéndolo como una herramienta
más que el médico tiene. Vale recordar que un CAGE positivo
no es diagnóstico del alcoholismo (pero hace recomendable las
evaluaciones ulteriores) y que un test negativo no descarta la
enfermedad. Al hacerlo es importante evitar hacer preguntas
como: ¿Cuánto alcohol toma? ¿Con qué frecuencia toma alco-
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214 | Geriatría desde el principio
hol?, ya que suelen inhibir al paciente y conducen a respuestas
negativas y no necesariamente verdaderas.
El sistema de soporte social del anciano está formado por
tres componentes. El soporte informal está dado por la familia
y los amigos, el formal está compuesto por estructuras burocrá-
ticas tales como sistemas de seguro social, agencias de bienestar
social, etc., y el sistema semiformal está integrado por asocia-
ciones cercanas como la iglesia, sociedades de fomento, centro
de jubilados y otros. Para evaluar la esfera social es importan-
te interrogar directamente al anciano: preguntas como dónde
y con quién vive, si tiene familiares o amigos viviendo en las
cercanías, quién podría ayudarlo en caso de que tuviera una
emergencia, si asiste o pertenece a algún club de jubilados, etc.
aportan información acerca de la red social con la que cuenta el
anciano. Para denir adecuadamente la esfera social es útil con-
tar con la ayuda de un asistente social que completar la evalua-
ción del anciano en su propio domicilio o lugar de residencia.
Para nalizar, la población anciana se encuentra en cre-
cimiento progresivo. El gran número de enfermedades, el
incremento de su deterioro funcional y la elevada tasa de re-
querimientos del sistema de salud de esta población hacen que
atender a los ancianos sea un verdadero desafío. La evaluación
funcional es una herramienta que evalúa los diferentes com-
ponentes que pueden afectar la funcionalidad de los pacientes
ancianos en sus diferentes esferas. Su uso permite asistir a estos
pacientes de una manera integral, intentando mantenerlos en el
nivel más alto de su funcionalidad. Las áreas a considerar en la
evaluación funcional son las siguientes: 1) La física en la que se
incluyen la valoración la visión (mediante la prueba de Jaeger),
la audición (mediante el interrogatorio, los autocuestionarios y
la audioscopía), la marcha (con la prueba Levántate y anda), la
continencia (con el interrogatorio), el estado nutricional (me-
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Capítulo vii | 215
diante el registro de la talla y el peso), las AVD y las AIVD;
2) La cognitiva, mediante la realización de test neurocogniti-
vos (MMT, set test y test del reloj); 3) La emocional (mediante
EDG y CAGE) y 4) La social (mediante el interrogatorio y la
colaboración de un asistente social).
Con los datos obtenidos de la evaluación multidimen-
sional, el médico verá facilitada la atención de sus
pacientes ya que podrá objetivar el grado de indepen-
dencia de cada uno de ellos; reconocer su declinación
funcional; diseñar e instaurar una estrategia para cui-
dar su salud y controlar su evolución.
Dice nuestro mentor tan citado, el Prof. Issacs (1991):
El envejecimiento humano es un espectáculo im-
ponente. Puede ser apreciado solo como un tiem-
po de degradación y decrepitud; o con la visión
con que un astrónomo puede registrar un eclipse,
o como un sismólogo registra un terremoto: un
fenómeno natural temible y atractivo en la reve-
lación de su naturaleza: una oportunidad para el
avance de la ciencia y del conocimiento huma-
no. Para el médico, puede representar una opor-
tunidad incomparable para la provisión de sus
servicios orientados a la restauración de un algo
de salud a los años nales, llevando algo de reco-
nocimiento y respeto a aquellos que han vivido
mucho. Finalmente, la Geriatría ¿es una especia-
lidad?: Enfáticamente SÍ. ¡Es la especialidad del
envejecimiento humano! (pp. 224-235).
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216 | Geriatría desde el principio
Misceláneas (Aforismos del Prof. Bernard Isaacs)
•Los pacientes muy ancianos no deberían ser ingresados
al hospital por problemas sociales sino por problemas
médicos con consecuencias sociales. La excepción para
el “ingreso social” es cuando este último presenta conse-
cuencias médicas, pasibles de ser tratadas.
•Tabaquismo u alcoholismo no deberían ser considerados
“problemas sociales”, sino hábitos sociales con conse-
cuencias médicas.
•El “apretón de manos” entre el médico y el paciente ge-
riátrico es una cortesía, pero también una investigación.
Puede revelar:
– La humedad en el febril.
– El calor del vasodilatado.
– La sequedad del hipotiroideo.
– La frialdad del insuciente cardíaco.
– La potencia del fuerte.
– La accidez del débil.
– La incoordinación del cerebeloso.
– El temblor del parkinsoniano.
– La apraxia del hemiparético.
– La limitación del enfermo de Dupuytren.
– El dolor del artrítico.
– En geriatría, la supresión de la duda abre las puertas
de la ignorancia. La expresión de la duda, en cambio,
abre las puertas de la sabiduría.
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Capítulo vii | 217
Bibliografía
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Geriatria 31-05-22.indd 218 31/5/22 19:39
C
Diferencia entre envejecimiento y
enfermedad crónica: mucho más
que una frontera conceptual
Dra, María M. Capotondo,
Dr. Carlos G. Musso
Introducción
Es de suma importancia para todo profesional que asista
a personas ancianas tener clara la diferencia entre el envejeci-
miento y la enfermedad crónica. El envejecimiento no es sinó-
nimo de enfermedad, sino que es parte del ciclo vital normal,
es un proceso universal que induce cambios en el organismo a
lo largo del tiempo, caracterizados por la atenuación del ren-
dimiento funcional en comparación con el rendimiento fun-
cional máximo alcanzado alrededor de la segunda década de
vida (25-30 años de edad); con la consiguiente reducción en
la capacidad de adaptación a situaciones de sobrecarga o res-
tricción (homeosclerosis). Se considera que el proceso de en-
vejecimiento es de origen multifactorial (factores genéticos y
epigenéticos), producto de la combinación de la acumulación
de daños estructurales, la desregulación de vías biológicas y la
pérdida de la homeostasis celular. Asimismo, es un proceso he-
terogéneo, ya que no todos los individuos envejecen a la misma
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220 | Geriatría desde el principio
velocidad, y asincrónico, ya que tampoco lo hacen a la misma
velocidad los órganos y tejidos de un mismo individuo. (1-4).
En cambio, la enfermedad es un proceso anormal, no uni-
versal, que deteriora la estructura o funcionalidad de un órgano
o sistema de órganos, es aguda si se instala de manera brusca o
crónica si se instala de manera lenta y progresiva (5-7).
Desde ya que en muchos casos este límite es muy delgado,
pues depende más de un factor cuantitativo o temporal que de
un factor cualitativo, por ejemplo, un proceso aterosclerótico
puede considerarse patológico en una persona por su gran mag-
nitud (factor cuantitativo) o por su precocidad (factor tempo-
ral), mientras que en otra persona puede considerarse parte de
su envejecimiento normal dada su presentación en forma leve y
a edad avanzada. Incluso el límite entre envejecimiento normal
y enfermedad crónica puede llegar a ser uctuante, ya que su
ubicación depende del estado de conocimiento de la ciencia del
momento, por ejemplo, durante muchos años se consideró a
la hipertensión sistólica del anciano como un aspecto más del
envejecimiento vascular normal, mientras que hoy en día, tras
haberse conocido sus complicaciones y el benecio de su trata-
miento, ya es considerada una enfermedad.
La necesidad de tener clara la diferencia entre envejecimien-
to normal y enfermedad crónica no es meramente académica,
sino que posee directa implicancia asistencial, a n de evitar
tanto el subdiagnóstico (considerar como cambios propios de
la vejez a una enfermedad) como el sobrediagnóstico de en-
fermedades (considerar como enfermedad a un cambio propio
de la vejez), así como sus deletéreas consecuencias (1, 2). Fi-
nalmente, cabe señalar que, así como existe un envejecimiento
normal que, como lo indica su nombre, se presenta en la ma-
yoría de los individuos (normalidad), se observa en una mino-
ría de ellos un envejecimiento exitoso, donde la declinación
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Capítulo viii | 221
funcional del órgano en cuestión es nula o mínima. Asimismo,
existe un envejecimiento patológico o senescencia, el cual se
instala cuando al envejecimiento se le suma la aparición del
síndrome de fragilidad.
Dado que el riñón es uno de los órganos cuyo envejecimien-
to ha sido más estudiado, constituye un excelente ejemplo para
diferenciar el envejecimiento de un órgano de su enfermedad
crónica, como detallaremos a continuación.
Envejecimiento renal y enfermedad renal crónica
Con respecto al envejecimiento renal [EnvR], a partir de los
40 años de edad el riñón experimenta una reducción de la tasa
de ltrado glomerular [TFG] a razón de aproximadamente 1
ml/min por año, lo cual se asocia a una reducción del núme-
ro de nefronas funcionantes y del espesor cortical renal, con
cambios histológicos tales como la glomerulosclerosis, atroa
tubular y brosis intersticial, que pueden llegar a manifestarse
en hasta un 25 % de las unidades nefronales (3,4).
En cuanto a la enfermedad renal crónica [ERC], esta se ca-
racteriza por un deterioro progresivo e irreversible de la TFG
debido a una disminución de la masa nefronal en un período de
al menos tres meses (ritmo de deterioro ≥ 3 ml/min/año). Para
hacer diagnóstico de ERC se requiere documentar una caída de
la TFG excesiva para la edad, una alteración en el examen urina-
rio (hematuria, microalbuminuria, proteinuria) o anormalidades
en la imagen renal (ecografía, etc.) o biopsia renal (7).
El conocimiento de las similitudes y diferencias entre estas
dos entidades (EnvR y ERC) puede ayudar a su diferenciación
en el ámbito de la práctica clínica.
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222 | Geriatría desde el principio
Similitudes entre el EnR y la ERC
La reducción en la TFG constituye la principal causa de con-
fusión entre el EnvR y la ERC, dado que las personas sanas re-
nales de 80 años de edad (con EnvR) y las personas con ERC
estadío III (TFG entre 60 y 30 ml/min/1.73 m) suelen tener la
misma TFG, alrededor de 50 ml/min/1,73m. Esta reducción en
la TFG, común tanto a los individuos con EnvR como a aquellos
portadores de ERC, los predispone un mayor riesgo de injuria
renal aguda, así como a requerir ajuste de dosis cuando se les
prescriben medicamentos cuya excreción (o la de sus derivados)
se realiza por vía renal (2,4,8-10). Otras alteraciones siológicas
comunes son: la reducción en la capacidad de concentración-di-
lución urinaria, así como en la reabsorción de sodio y urea. Es-
tos últimos cambios los predisponen a padecer en determinados
contextos clínicos, sobrecarga acuosa (menor capacidad de di-
lución urinaria), deshidratación (menor capacidad de concen-
tración urinaria y de reabsorción de urea) e hipovolemia real
(menor capacidad de reabsorción de sodio) (2, 7, 11-13).
Diferencias entre el EnvR y la ERC
Sin embargo, pese a las similitudes antes mencionadas, exis-
ten varias y marcadas diferencias entre el EnvR y la ERC que
permiten ver claramente que son entidades diferentes. A conti-
nuación, detallamos dichas diferencias (Tabla 1).
•La uremia y creatininemia suelen estar aumentadas en los
pacientes con ERC estadio III, mientras que sus valores
son normales en los ancianos sanos renales (2, 7, 9-10).
•Las hormonas eritropoyetina y paratiroidea poseen nive-
les séricos normales en los ancianos sanos, mientras que
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Capítulo viii | 223
suelen estar disminuidos y elevados, respectivamente en
los portadores de ERC estadio III (2, 7, 10, 14).
•La capacidad de excreción tubular de potasio es menor en
las personas ancianas sanas renales en comparación con
los pacientes portadores de ERC. Esto se debe a una me-
nor síntesis de aldosterona y resistencia renal a la aldoste-
rona que ocurren con el envejecimiento (2, 7, 15-17).
•Las imágenes renales (ecografía, tomografía computada,
resonancia nuclear magnética) así como el sedimento uri-
nario son normales en los ancianos sanos renales en com-
paración con los pacientes con ERC, a lo sumo los ancianos
sanos renales puede llegar a presentar una leve disminución
del tamaño renal o aislados quistes renales (2, 7, 19).
Cabe señalar que a veces existen situaciones en la práctica
clínica en que la diferenciación entre EnvR y ERC se torna
dicultosa, de modo que se requiere un seguimiento y reeva-
luación periódica de los exámenes clínicos y complementarios
del paciente a n de poder determinar nalmente si presenta o
no nefropatía crónica.
Los distintos tipos de envejecimiento renal
Como antes mencionáramos además del envejecimiento
normal (EnvR), existen al menos dos tipos más de envejeci-
mientos: el exitoso y el patológico. En el caso del riñón, enve-
jecimiento renal exitoso es aquel que cursa con nula o mínima
caída del ltrado glomerular (caída <0.7 ml/min/año); mien-
tras que al envejecimiento renal patológico (EnvRP) consiste
en un proceso de envejecimiento renal convencional al cual se
le suma un síndrome de fragilidad. Este síndrome consiste en
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224 | Geriatría desde el principio
una condición que generalmente afecta a personas mayores y
se caracteriza por debilidad y alteraciones en la motilidad y el
equilibrio con un incremento del riesgo de caídas, fracturas,
hospitalización, institucionalización, discapacidad, dependen-
cia, menor calidad de vida y muerte, con respecto al individuo
no frágil o robusto. Cuando el síndrome de fragilidad se inserta
sobre la ERC, da lugar a una entidad de mucho peor pronósti-
co evolutivo que la ERC en un paciente robusto, y que requiere
agregar al tratamiento nefrológico convencional, aquel corres-
pondiente al de la fragilidad (Tabla 1) (20-23).
Conclusión:
Es sumamente importante saber diferenciar el proceso de
envejecimiento de la enfermedad crónica, así como los diversos
tipos de envejecimiento entre sí (normal, exitoso y patológico),
a n de poder brindarle una adecuada atención médica al pa-
ciente anciano.
Tabla 1: Guía práctica para diferenciar el EnR, el EnRP, la ERC y la NS
EnvR EnvRP ERC
estadío III NS
Tasa de
ltración
glomerular
disminuida
(esperable
para la edad)
disminuida
(esperable
para la edad)
disminuida disminuida
Uremia Normal normal elevada elevada
Creatinine-
mia Normal normal elevada elevada
Eritropoye-
tina Normal normal disminuida disminuida
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Capítulo viii | 225
Parathor-
mona Normal normal elevada elevada
Sedimento
urinario Normal normal normal/alte-
rado
normal/alte-
rado
Imagen
renal Normal normal normal/anor-
mal
normal/
anormal
Estado clíni-
co funcional Robusto frágil robusto frágil
EnvR: envejecimiento renal, ERC: enfermedad renal crónica, EnvRP: enveje-
cimiento renal patológico NS: nefropatía senescente.
Fuente: Elaboración propia.
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CAPÍTULO
La persona mayor institucionalizada
Dr. Jose Ricardo Jauregui
Introducción
Muchas de las personas mayores que sufren una pérdida de
la capacidad funcional, física o cognitiva, en ocasiones necesitan
del apoyo o asistencia de otros, y esta función suele ser llevada a
cabo por los familiares, para quienes puede representar impor-
tantes costos psicológicos, económicos y sociales. Cuando el ni-
vel de cuidados necesarios no puede ser alcanzado por la familia
o cuando la sobrecarga de los cuidadores es tal que ya no puede
sostener la estructura de cuidados en el domicilio es, en general,
cuando se comienza a pensar en la posibilidad de la atención
especializada en una institución de cuidados de largo plazo.
Existe una gran diversidad en lo que respecta al estado de
salud de las personas mayores, siendo múltiples los factores que
la determinan, como los sociales, ambientales, físicos, funciona-
les, psicológicos y económicos. Esta heterogeneidad, en términos
generales, no es contemplada por los sistemas de salud, en donde
la atención no está adaptada a las necesidades de esta población.
En este marco están insertos los cuidados a largo plazo y, en par-
ticular, las instituciones o residencias de larga estadía.
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230 | Geriatría desde el principio
La institucionalización es un proceso que comienza cuan-
do se instaura la necesidad de cuidados especializados en otro
espacio que no es domiciliario, es decir que comienza cuando
surge la primera idea en relación con la necesidad de modicar
el lugar de residencia. Por diferentes motivos, esto se instala y
comienza a procesarse. En este momento se desencadena lo que
después se concretizara en el ingreso institucional.
La institucionalización como proceso
La presencia de múltiples comorbilidades, síndromes geriá-
tricos, enfermedades degenerativas como las demencias, entre
otras afecciones, pueden generar altos niveles de dependencia
en las personas mayores, lo que conlleva necesidades de cuida-
dos de mayor complejidad y en muchos casos imposibilidad
de cuidado por parte de cuidador. Son múltiples las causas que
impulsan la institucionalización de una persona mayor, que
pueden ser de índole social, económicas, físicas o psicológi-
cas. Cualquiera sea la causa, la institucionalización no es una
decisión fácil y debe ser considerada como el último recurso
cuando el resto de las instancias han sido agotadas.
La institucionalización en un proceso, y como tal, tiene una
secuencia que se origina desde el momento en que se comien-
za a pensar como una posibilidad de cuidado hasta el ingreso
institucional y que continúa con la adaptación a la nueva si-
tuación de vida. Una adaptación que será de la persona a la
institución y viceversa.
En algunas ocasiones la institucionalización está dada por
las características de la red de apoyo más que por condicio-
nes especícas del paciente. Cuando el sistema de sostén del
paciente con dependencia se agota, física, psicológica o econó-
micamente es cuando deviene la necesidad de pensar en otro
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CAPÍTULO ix | 231
dispositivo de cuidados. La evaluación de un paciente con de-
pendencia incluye siempre el reconocimiento de la red de apo-
yo social, esto implica el conjunto de relaciones familiares y
no familiares que brindan alguna o varias formas de apoyo.
Al momento de evaluar a un adulto mayor con dependencia es
necesario conocer todos los recursos con los que se cuenta para
poder considerar la estructura de cuidados más adecuada. La
valoración geriátrica integral es la herramienta necesaria para
dicha evaluación.
Instituciones: diferentes paradigmas
Al momento de describir las instituciones, se pueden men-
cionar diferentes modelos de atención:
El paradigma asilar, cuya base teórica son las instituciones
totales descriptas por Goffman (Marson & Powell, 2014), se
caracteriza por proteger y cuidar a las personas institucionali-
zadas, con poca interacción con el exterior, donde todos los as-
pectos de la vida se realizan en un mismo lugar, con una misma
rutina, con mismos horarios, donde es muy común la perdida
de individualidad y la relación con el personal es jerárquica. El
reglamento de la institución regula la vida cotidiana de las per-
sonas residentes. Por otro lado, el paradigma de derecho, bajo
un modelo de atención centrada en la persona, donde se consi-
deran los hábitos, capacidades y preferencias de cada persona
y todas las intervenciones y abordajes profesionales se realizan
teniendo en cuenta la historia personal de cada individuo. Es
probable que la mayoría de las residencias de larga estadía ac-
tuales no puedan corresponder en su totalidad a uno u otro
paradigma puramente, sino que son un intermedio en donde
se combinan diferentes modalidades de atención. Conociendo
esto es que se puede comprender el impacto y los efectos que
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232 | Geriatría desde el principio
genera la institucionalización en los adultos mayores, más allá
de las causas que la impulsan.
La institucionalización es una situación comple-
ja, de crisis, por la que atraviesan las familias, en
donde se activan diferentes mecanismos propios y
relativos a la historia que han transitado.
Factores asociados a la institucionalización:
Ciertos modelos culturales, muchos actualmente en estado
de transición, están vinculados con el cuidado de las personas
mayores dentro del seno familiar, nalizan su vida en su hogar
o en la casa de alguno de sus hijos. Habitualmente son las mu-
jeres quienes se encargan del cuidado formal o no formal de
las personas mayores. Para los cónyuges suele ser más difícil
plantearse la institucionalización, especialmente para las mu-
jeres, probablemente por sentirse obligadas a continuar con
el cuidado por su condición de género y por lo socialmente
esperado tradicionalmente. En muchas ocasiones, cuidar a un
familiar con dependencia puede traer consecuencias negativas
tanto físicas como psíquicas para el cuidador, hasta generar
deterioro del estado de salud. En estos casos, la institucionali-
zación puede ser una alternativa válida. La decisión de la ins-
titucionalización es compleja, y no solo está condicionada por
las características propias de la persona, sino también por con-
diciones propias de los cuidadores.
Esta es una etapa de gran actividad, relacionada con en-
contrar el lugar que se considera adecuado y de aceptación a
esta nueva necesidad. Muchas veces pueden coincidir en tiem-
po cronológico el proceso de institucionalización y el ingreso
a una residencia, en general cuando se produce un cambio de
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CAPÍTULO ix | 233
estado abrupto, en donde es necesario encontrar soluciones in-
mediatas (por ejemplo, luego de una internación hospitalaria).
El ingreso de un adulto mayor a una residencia de larga estadía
es una situación de duelo y de estrés para la persona y para su
familia. Este proceso podrá ser pensado en términos de crisis,
con cambios de antiguas pautas o modos de funcionamien-
to por otras nuevas, que requerirán de la plasticidad para la
adecuación. Es importante considerar que hasta no hace tanto
tiempo las instituciones geriátricas estaban exclusivamente re-
lacionadas con el modelo asilar, en donde las personas mayores
que allí residían estaban solas o abandonadas por su familia.
Este concepto es el correlato de lo mencionado previamente en
relación con las expectativas personales de asistencia familiar
durante la ancianidad. Esto es importante para poder contex-
tualizar los efectos que provoca la institucionalización en las
personas mayores.
La elección de la institución
Una vez decidida la institucionalización, la familia o el adul-
to mayor comienzan a transitar la etapa de búsqueda y elección
de la residencia geriátrica. Son diversas las variables que hay
que tener en cuenta al momento de la elección. El profesional
de salud puede sugerir algunos elementos para considerar. A
continuación, se enumerarán algunas recomendaciones:
•Es importante corroborar que sea una institución con
habilitación, esto garantiza que la institución este regis-
trada, que cumpla con las normas vigentes y reciba las
inspecciones correspondientes.
•Que la institución no tenga horarios de visita y que la
familia pueda acceder en cualquier momento.
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234 | Geriatría desde el principio
•La exibilidad en los horarios institucionales (de modo
que afecten lo menos posible las rutinas previas) favore-
cen a la mejor adaptación del paciente a la institución.
•Prestar atención a la limpieza e higiene del lugar. Esto se
logra pidiendo entrar a la cocina, baños y otros espacios.
Conocer las habitaciones y ver el estado de aseo y aspec-
to general de los residentes.
•Que la institución tenga entornos favorables y accesibles,
como pisos antideslizantes, adaptaciones en los baños,
señalética adecuada, elementos de orientación tempo-
ro-espacial, espacios ventilados e iluminados, espacios
verdes y presencia de gimnasio.
•Es importante conocer la cantidad total de residentes y
los que hay por habitación. También la relación asisten-
te-residente dará información sobre el tipo de atención
ofrecida. Un buen estándar es la relación 0.8 asistentes
por residente, entendiéndose como asistentes todas aque-
llas personas relacionadas directa o indirectamente con
la atención el residente.
•Averiguar si es posible llevar pertenencias que sean re-
presentativas para el sujeto, ya que esto favorece la adap-
tación y el sentido de continuidad de la propia historia
en otro ámbito.
•En lo posible, conocer a los profesionales y el equipo de
asistencia directa (asistentes y auxiliares de enfermería).
Conocer si tienen formación gerontológica. Conocer las ac-
tividades propuestas, esperando que estas sean individuali-
zadas en relación con los requerimientos de cada residente.
•Es importante la ubicación geográca del lugar que se
elija, que sea accesible y cercano para las personas que
visitarán al adulto mayor.
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CAPÍTULO ix | 235
•Un aspecto que favorece la socialización y la adaptación
son las instituciones que pertenecen a la misma comuni-
dad religiosa o al mismo país de origen del sujeto. Esto
favorece un espacio de pertenencia.
Las instituciones con reglamentos exibles, que se adap-
tan a las características y forma de vida de las personas, con
modelos de atención individualizada, favorecen la adaptación,
disminuyen los síntomas comportamentales, disminuyen la uti-
lización de psicofármacos y mejoran la calidad de vida de las
personas institucionalizadas.
Hoy en día otro aspecto importantísimo es si la institución
es libre de sujeciones o no. Este es un criterio de calidad y de
respeto a la autonomía de las personas.
El modelo de atención óptima es aquel que brinda
una atención especializada e individualizada, te-
niendo en cuenta los gustos, preferencias e historia
de vida de cada persona.
Efectos de la institucionalización
No se puede dejar de reconocer que el ingreso a una institu-
ción produce cambios en la vida de una persona que no siem-
pre son tenidos en cuenta. El cambio del entorno, la mudanza,
el paso del domicilio a la institución, las modicaciones que se
producen en relación con la vida cotidiana y la pérdida even-
tual de referentes sostenedores del ser del sujeto (que podrá ser
favorecida o no por el tipo de institución elegida) podrán ge-
nerar una situación de estrés y de desorganización psicológica,
que podrá concluir en dicultades importantes para la adapta-
ción. El Síndrome de Adaptación al Geriátrico es una situación
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236 | Geriatría desde el principio
importante que hay que tener en cuenta durante el proceso de
institucionalización.
El Síndrome de Adaptación al Geriátrico (Matusevich y
Szulik, 1997) se caracteriza por
el conjunto de síntomas psiquiátricos que se ma-
niestan a partir del momento en que una persona
mayor sabe que será institucionalizada o a partir de
la institucionalización propiamente dicha; los mis-
mos se expresan como elementos nuevos o como
exacerbación de aquellos síntomas preexistentes.
Estos pueden ser:
Trastornos en el sueño: Insomnio de conciliación o de man-
tenimiento. Esto puede aparecer o empeorar durante la institu-
cionalización. El cambio de habitación, de entorno, de cama,
de ruidos, generalmente se comparte habitación con otro u
otros sujetos hasta ese momento desconocidos, se modican
los horarios, y se presentan situaciones nuevas que atentan
contra la intimidad, como, por ejemplo, asistentes o enferme-
ras que ingresan a la habitación encendiendo la luz para la
higiene personal o el cambio de pañal. Esto debe ser tenido en
cuenta por el profesional a cargo de evaluar la sintomatología
que se podría presentar.
Trastornos en la alimentación: El negativismo a la ingesta
de alimentos, en ocasiones relacionados con síntomas demen-
ciales y en otras relativas a la modicación de costumbres ali-
menticias, sabores, consistencia y gustos diferentes a los que se
estaba acostumbrado en el domicilio.
Trastornos del humor: Tristeza, enojo, rechazo a las visitas,
disminución del apetito, labilidad afectiva, angustia.
Alteraciones de la conducta: Suelen ser las situaciones que
más dicultan la atención y el cuidado, y que motivan la pres-
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cripción de psicofármacos. Consisten en agresividad verbal y
física, deambulación constante y apatía.
Reacciones delirantes: Generalmente paranoides. Exacerbados
por el cambio de entorno, por el desconocimiento del mobiliario
y de lo que serán sus nuevas pertenencias, además de personas
extrañas y desconocidas que serán sus nuevos asistentes.
Desorientación temporo-espacial: Sin dudas, el cambio de
entorno, la falta de objetos personales y familiares inciden so-
bre la percepción espacial y temporal.
Ansiedad: Es un síntoma frecuente, que puede aparecer tan-
to desde el momento previo al ingreso a la institución como
luego de haber ingresado.
Es importante que el profesional de la salud esté
familiarizado y conozca este conjunto de signos y
síntomas que están en relación con el proceso de
adaptación, para poder contener y acompañar a la
persona y a las familias en esta transición.
Las reacciones de adaptación al geriátrico tienen una du-
ración variable, pueden extenderse por varios meses, esto es
particular y depende de cada caso.
Si el equipo de salud de la institución reconoce el duelo que
implica para la persona dejar su casa y su entorno con el cam-
bio en sus rutinas y costumbres, y puede acompañar el proceso
de integración al nuevo ámbito (el pasaje de hábitat íntimo,
propio y conocido a un ámbito institucional) favorecerá la
adaptación de la persona a la institución.
La biografía se convierte en el principal referente
de la atención y del trato personalizado. Esta pue-
de ser denida como el conjunto de informacio-
nes recogidas, identicativas y signicativas de las
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238 | Geriatría desde el principio
trayectorias vitales del individuo y debe ser tenida
en cuenta al momento de pensar en las reacciones
vinculadas a la institucionalización.
Conclusiones
La institucionalización es un proceso que comienza con el
reconocimiento que tiene una persona o su entorno sobre la
dicultad de sostener una estructura de cuidados en domicilio.
Son múltiples las variables económicas, sociales o psicológicas
por las que se comienza a tener en cuenta la institucionalización
como dispositivo posible de cuidados. La institucionalización
es un proceso que implica muchas decisiones, que pueden ser
acompañadas y orientadas por un integrante del equipo de sa-
lud. Es un proceso de duelo que involucra a la persona y a su red
de contención. Es necesario conocer el impacto que esto genera
para poder, como profesionales de la salud, acompañar este pro-
ceso. El conocimiento de la biografía del sujeto es fundamental
para poner en marcha cualquier tipo de intervención. Tener en
cuenta el concepto de síndrome de adaptación al geriátrico ayu-
da a comprender ciertos signos y síntomas que, en ocasiones,
acompañan los primeros tiempos de institucionalización (aun-
que a veces pueden manifestarse luego de cierto tiempo de haber
ingresado a la residencia). Es de suma importancia que tanto la
institución como los distintos profesionales que se desempeñan
en ella tengan la formación correspondiente para actuar como
facilitadores y propiciadores de una adaptación exitosa.
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CAPÍTULO ix | 239
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C
Síndrome de Fragilidad. Prevención
del síndrome de Dependencia
Dr. José Ricardo Jauregui,
Dr.Carlos Engel
Introducción
En los últimos tiempos la geriatría ha puesto un especial én-
fasis en el reconocimiento y el abordaje de los adultos mayores
en situación de vulnerabilidad. Esto ha llevado al desarrollo
y a la descripción de herramientas para identicar la fragili-
dad en las personas mayores y su impacto en la salud. Como
resultado de este interés y el avance en el campo de la investi-
gación geriátrica y gerontológica se disponen cada vez de más
herramientas para la identicación de las personas mayores
frágiles, como también de las intervenciones efectivas para su
prevención y tratamiento. Este capítulo propone una revisión
de la información disponible sobre la fragilidad en los adultos
mayores, sus deniciones conceptual y operacional, un breve
enfoque sobre su siopatología y las intervenciones efectivas
para su abordaje.
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242 | Geriatría desde el principio
Objetivos:
•Dimensionar el espectro de la fragilidad en los adultos
mayores.
•Conocer los desenlaces adversos en la salud de las perso-
nas mayores frágiles.
•Conocer las bases biológicas de la fragilidad.
•Identicar los recursos y las herramientas para la iden-
ticación de la fragilidad en los adultos mayores en el
ámbito de la atención primaria.
•Conocer las estrategias efectivas para su prevención y el
manejo en el escenario de la atención primaria.
La fragilidad puede denirse como la disminución progresi-
va de la capacidad de reserva y de la capacidad de adaptación
del organismo (homeostenosis), que se produce con el envejeci-
miento y se ve inuenciada por factores genéticos o individua-
les y acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos
tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales.
Resulta de una acción combinada entre mecanismos pro-
pios del envejecimiento y la acumulación de décits clínicos y
subclínicos, resultantes de procesos patológicos sufridos a lo
largo de la vida y que afectan a múltiples sistemas. Aunque en
sus etapas tempranas el proceso es silencioso, termina por ma-
nifestarse cuando el deterioro de la reserva siológica alcanza
un umbral. La fragilidad propone que, a partir de un umbral
determinado, existe una mayor vulnerabilidad del anciano, un
aumento del riesgo de desarrollar deterioro funcional con la
consiguiente dependencia para el desarrollo de las actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria.
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Capítulo x | 243
La fragilidad constituye un estado de vulnerabilidad y se ca-
racteriza por una pérdida de la reserva homeostática, en donde
los márgenes para la compensación a través de la puesta en
juego de la reserva funcional están seriamente limitados por la
coexistencia de osteopenia, sarcopenia, desregulación hipota-
lámica, inamación crónica subclínica, denervación cardiaca,
entre otros factores.
El término “fragilidad” ha sido difícil de conceptualizar, en
una parte por su complejidad y en otra parte porque distintos
autores usaron criterios diagnósticos diferentes para describir-
la. La mayoría de ellos concuerda en que la fragilidad es un
estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una
disminución de la reserva siológica y que este estado provoca-
ría en un individuo mayor un aumento del riesgo de discapaci-
dad y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos.
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244 | Geriatría desde el principio
Hay varios factores que complican la formulación de una
denición única para la fragilidad. Los estudios que investiga-
ron la presencia de fragilidad involucraron adultos mayores
que proceden de entornos médicos, ambientales, educativos y
psicológicos muy heterogéneos. Además, la fragilidad concebi-
da desde una mirada más global de la salud, aumenta aún más
la complejidad de su denición.
Sobre el concepto de fragilidad se han desarrollado consen-
sos para tener un mejor entendimiento sobre el impacto en la
salud y en la funcionalidad de las personas mayores. Si bien
todavía no hay un claro acuerdo en su denición, ya que la des-
cripción original ha puesto su foco en la evaluación de cinco
dominios: estatus nutricional, energía, actividad física, fuerza
muscular y movilidad, la denición de fragilidad debería para
muchos autores incorporar otros dominios como la cognición,
el estado de ánimo, aspectos de la salud mental, el contexto y
el entorno social.
Tomando en cuenta los conocimientos actuales se concluye
que la fragilidad es:
•Un síndrome clínico.
•No es sinónimo de discapacidad.
•Su presencia aumenta el riesgo de vulnerabilidad causan-
do potencialmente mayor deterioro funcional.
•La edad y algunas condiciones crónicas están con fre-
cuencia muy asociadas, aunque puede existir indepen-
dientemente fuera de estos factores.
•Puede ser reversible o atenuada por algunas intervenciones.
Uno de las deniciones más citadas de la fragilidad es el
fenotipo descripto por Linda Fried y el grupo de consenso del
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Capítulo x | 245
Instituto Nacional del Envejecimiento de los Estados Unidos
(2001). Esta denición, ampliamente utilizada en los protoco-
los de investigación y validada en forma retrospectiva en el
Cardiovascular Health Study [CHS] con la participación de
más de 5000 hombres y mujeres mayores de 65 años, denió el
fenotipo de la fragilidad con el cumplimiento de tres o más de
los siguientes cinco criterios:
•Pérdida de peso (≥10 % del peso corporal en el último año).
•Agotamiento (respuesta positiva a la pregunta relaciona-
da a mayor esfuerzo requerido para realizar una activi-
dad habitual).
•Debilidad muscular (medida por disminución de la fuer-
za de prensión manual o de agarre).
•Disminución de velocidad de la marcha (velocidad de la
marcha mayor a 8 segundos para caminar 15 pies u ocho
metros).
•Disminución de la actividad física.
Tres de estos criterios (pérdida de peso, velocidad de marcha
lenta y baja actividad física), así como el deterioro cognitivo, se
asociaron de forma independiente a la aparición de discapaci-
dad, al ingreso de una persona mayor a una residencia geriátrica
y a la muerte. Estos criterios de fragilidad también han demos-
trado ser útiles para predecir de forma independiente complica-
ciones posoperatorias y una mayor estancia hospitalaria.
En los últimos años una gran cantidad de herramientas de
rastreo se han desarrollado y utilizado para identicar a los
adultos mayores frágiles. Aunque no existe un consenso cla-
ro sobre cuál herramienta es la mejor, un número de estudios
las han utilizado no solo para la detección de la fragilidad
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246 | Geriatría desde el principio
sino también para evaluar otros resultados como el riesgo de
mortalidad y la inuencia que la fragilidad podría tener sobre
enfermedades o intervenciones especícas. Por ejemplo, un es-
tudio demostró que los adultos mayores frágiles son mucho
menos propensos a desarrollar una respuesta inmune adecuada
a la vacunación antigripal. La presencia de fragilidad también
predijo resultados adversos relacionados con el trasplante re-
nal y en las intervenciones quirúrgicas en general. Esto pone
de maniesto la utilidad del rastreo de la fragilidad no solo
en desenlaces clínicamente relevantes a las personas mayores
como la mortalidad, hospitalización e institucionalización
sino también para la estimación de resultados adversos en una
amplia variedad de desenlaces clínicos. Los estudios más rele-
vantes que desarrollaron escalas para la identicación de las
personas mayores frágiles están publicados en la tabla 1, el fe-
notipo Fried del Cardiovascular Health Study [CHS] es el más
desarrollado (tabla 2).
Tabla 1 - Métodos para la detección de la fragilidad
Cardiovascular Health Study
Study of Osteoporotic Fractures
Decit Model
FRAIL – International Academy of Nutrition and Aging
SHARE-FI
Vulnerable Elder Survey-13
Tilburg Frailty Index
Groningen Frailty Indicator
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Capítulo x | 247
Tabla 2 Escala de detección de la fragilidad del Estudio de Salud Cardiovas-
cular de los Estados Unidos (Cardiovascular Health Study) Prefrágil: 1 o 2
puntos; Frágil ≥ 3
Pérdida de peso: pérdida de peso no intencional en el último año detecta-
do en una pérdida superior al 10 % corporal.
Agotamiento: Autorreporte de fatiga o agotamiento en el último mes
para tareas habituales.
Baja actividad física: baja frecuencia o duración en la actividad física.
Disminución en la velocidad de la marcha.
Disminución de la fuerza de agarre o prensión manual tomando en
cuenta el peso y el IMC.
Fuente: Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. The Journals of
Gerontology: Series A, 56 (3), 2001.
Algunos de los criterios utilizados en el CHS no son fácil-
mente evaluables en un ámbito distinto al de la investigación.
Un índice más fácil de usar parece ser el Study of Osteoporotic
Fractures index [SOF], que dene la presencia de fragilidad en
al menos dos de los tres siguientes componentes:
•Pérdida de peso mayor al 5 % del peso corporal en el
último año.
•Incapacidad para levantarse de una silla durante cinco
intentos sin el uso de los brazos.
•Respuesta negativa a la pregunta “¿Se siente lleno de
energía?”.
El Índice de fragilidad de Rockwood
Este índice utiliza 70 variables que van desde algunas con-
diciones médicas al deterioro funcional. A mayor puntaje el
individuo es más frágil. Ha demostrado ser útil para la evalua-
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248 | Geriatría desde el principio
ción del riesgo de mortalidad, aunque su utilidad para otros
estudios aún no ha sido completamente evaluada y su la com-
plejidad ha desestimado el uso masivo.
La Encuesta de Ancianos Vulnerables (VES-13) es una he-
rramienta de selección de adultos mayores [AM] vulnerables a
través de preguntas simples como la edad, la autopercepción de
la salud y la capacidad de realizar actividades físicas y de la vida
diaria. Su objetivo es identicar en grupos de la comunidad a
personas mayores en riesgo de muerte. Las puntuaciones de 3 o
más identican a los adultos mayores con riesgo aumentado de
declinación funcional y muerte. También su utilidad se ha inves-
tigado en otros desenlaces como la valoración del pronóstico de
fragilidad en los adultos mayores con cáncer (tabla 3).
Tabla 3. La Encuesta de Ancianos Vulnerables (VES-13)
Fuente: Higher vulnerable elders survey scores predict death and functional
decline in vulnerable older people. J Am Geriatr Soc. 2006;54(3):507-11
Sarcopenia y su relación con la fragilidad
La sarcopenia ha sido denida como la pérdida de masa
muscular y de la fuerza que se produce con la edad. Si bien
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Capítulo x | 249
existen formas secundarias de sarcopenia, la primaria es la re-
lacionada al envejecimiento.
Sarcopenia hace referencia a un síndrome caracterizado por
una progresiva y generalizada perdida de la masa muscular es-
quelética, de la fuerza y el rendimiento muscular que provoca
un riesgo aumento de desenlaces desfavorables como caídas,
institucionalización, discapacidad y muerte.
¿Existen evidencias biológicas o epidemiológicas para con-
siderar que la sarcopenia relacionada con la edad se ajusta a
una denición actual de un síndrome geriátrico y se relaciona
con la fragilidad? La respuesta es probablemente sí. La sar-
copenia es prevalente en las poblaciones mayores, aunque no
exclusiva de este grupo etario, tiene múltiples contribuyentes,
algunos de ellos se asocian al envejecimiento, en otros inuye
la exposición temprana de agentes, encuentra vínculos con la
dieta, el reposo en cama o el sedentarismo y las enfermedades
crónicas y ciertos tratamientos de drogas.
Vitamina D y músculo
Desde su descubrimiento en 1923 la vitamina D ha pasado
de considerarla más que una vitamina calciotróca a convertirla
en un factor más complejo con un papel siológico en múltiples
sistemas del cuerpo incluyendo la función celular y la diferen-
ciación. El descubrimiento de su receptor en 1969 por Haussler
y Norman ha posibilitado avanzar en la comprensión de la ac-
tividad de vitamina D en los tejidos humanos. Se han descripto
dos diferentes receptores de vitamina D [VDR], uno situado en
el núcleo que actúa como un receptor nuclear clásico y el otro
VDR más recientemente descubierto ubicado en la membrana.
La función de estos dos receptores es signicativamente dife-
rente y pueden tener distintos papeles en el hueso y el músculo.
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250 | Geriatría desde el principio
Clásicamente, la vitamina D actúa como regulador de la ho-
meostasis mineral ósea mediante la promoción del transporte
de calcio y fosfato para asegurar que los niveles en sangre de
estos son sucientes para la mineralización normal del coláge-
no tipo I de la matriz en el esqueleto. Esta hormona se produce
en la piel tras la exposición ala radiación ultravioleta y deberá
someterse a unas sucesivas hidroxilaciones en el hígado y el
riñón para ser biológicamente activa. Esta es la forma activa
de la vitamina D y tiene una anidad signicativamente ma-
yor a VDR que su forma inactiva 25 OH o vit D3. El efecto
genómico de la vitamina D en el músculo incluye cambios en
el ARNm que ayudan a inducir la síntesis de novo de proteínas
que regulan la proliferación celular y la inducción de la termi-
nal diferenciación. En resumen, la vitamina D es necesaria para
varias funciones importantes que mantendrá la integridad y la
función de la célula muscular.
Epidemiología de la fragilidad
Se han realizado muchos estudios epidemiológicos en bús-
queda de la prevalencia de la fragilidad en la población mayor.
Utilizando el método más comúnmente aplicado (la encuesta
del CHS), un estudio mostró que aproximadamente el 7 % de
la población mayor que reside en la comunidad es frágil, el 44
% tiene valores intermedios o prefrágiles y 46 % es no frá-
gil. La prevalencia de fragilidad fue aún mayor en el Women’s
Health and Aging Study, con casi 11 % de la población mayor
con criterios de fragilidad.
Existe una amplia variación en la prevalencia de la fragili-
dad en los adultos mayores de la comunidad en función de la
denición utilizada para medirla. Cuando se dene fragilidad
sobre la base de los hallazgos físicos solamente, la prevalencia
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Capítulo x | 251
general es del 7 %; pero cuando se incluyen los aspectos psico-
sociales en la denición, la prevalencia se incrementa al trece.
Lo que sí queda claro es que la prevalencia de la fragilidad
aumenta con la edad, de modo que hasta un 30 % de la pobla-
ción cumple con los criterios de fragilidad cuando se practican
las evaluaciones a los mayores de 90 años.
La fragilidad del individuo depende de su salud física, su
situación social y su estado mental. Los individuos frágiles pre-
sentan con frecuencia un deterioro en cascada cuando son so-
metidos a procedimientos intervencionistas, o aún de manera
espontánea cuando presentan una patología aguda, y particu-
larmente al ser hospitalizados.
¿Pero cuáles son las bases siopatológicas, si existen,
de la fragilidad?
Se ha avanzado en la identicación de factores biológicos y
siológicos que subyacen a la fragilidad y en la comprensión
de los resultados adversos que los adultos mayores frágiles ex-
perimentan. La desregulación en varios sistemas siológicos,
especialmente los sistemas de respuesta al estrés, parece ser una
característica clave de la fragilidad. La base de esta desregu-
lación está probablemente relacionada con los cambios aso-
ciados a la edad, la genética molecular y el aporte de algunas
enfermedades crónicas especícas.
La sarcopenia o la pérdida muscular asociada a la edad es
un componente clave de la fragilidad. Los cambios hormonales
tales como los niveles bajos de IGF-1 y DHEA-S, como el incre-
mento de los niveles de cortisol, han demostrado que inuyen
directamente en la disminución del músculo esquelético y pro-
bablemente inuyan de manera signicativa en el desarrollo de
la fragilidad.
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252 | Geriatría desde el principio
La disfunción endocrina: Múltiples cambios hormonales
que ocurren en el envejecimiento han sido ligados a la fragi-
lidad, tales como la declinación de los esteroides sexuales y
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S). La declinación de
la testosterona se muestra con resultados controversiales en la
fragilidad, aunque su relación con la sarcopenia y la declina-
ción de fuerza muscular es más clara.
Los niveles de cortisol son más altos en los sujetos frágiles
que en los no frágiles, con el consiguiente impacto tanto en el
sistema inmune como en el muscular.
La inamación y el sistema inmune: Una de las relaciones
más fuertemente demostradas es la asociación de fragilidad y
biomarcadores de la inamación. Niveles de citoquinas proin-
amatorias como IL-6, PCR, recuento leucocitario y monoci-
tos se encuentras elevadas en las personas con fragilidad. IL-6
y otras citoquinas proinamatorias han demostrado su parti-
cipación negativa en el aparato muscular, el apetito, el sistema
inmune, la cognición y en la generación de anemia, entre otras
entidades. La gura 2 integra los conceptos de sarcopenia, fe-
nómenos inamatorios y disfunción endocrina propuesta en
las bases biológicas de la fragilidad.
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Capítulo x | 253
Figura 2. Bases biológicas de la fragilidad.
Fuente: Reproducción del modelo de Walston, Hadley, Ferrucci, et al. Re-
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La fragilidad es un síndrome clínico que representa un
continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extre-
madamente vulnerable con alto riesgo de morir y con bajas
posibilidades de recuperación.
La identicación en atención primaria de las personas frá-
giles resulta atractiva para aplicar sobre ellos intervenciones
efectivas sobre todo en la fase preventiva. Identicar a los an-
cianos frágiles debe darse en el contexto de una valoración más
exhaustiva, debiendo esta ser realizada fundamentalmente en
el marco de la atención primaria . El mayor benecio de las
intervenciones geriátricas especícas se ha dado precisamente
en estas personas, por lo que en lo últimos años se ha conside-
rado a la fragilidad como el centro de la medicina geriátrica y
el paso previo a la discapacidad.
La identicación de la fragilidad, puede incluirse en la Eva-
luación Geriátrica Integral denida como el proceso de diag-
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254 | Geriatría desde el principio
nóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza con
el objetivo de cuanticar las capacidades y problemas médicos,
mentales, funcionales y sociales del anciano. La detección de
los denominados síndromes geriátricos (deterioro cognitivo,
depresión, estado confusional, polifarmacia, incontinencia uri-
naria, caídas, trastornos podológicos, décit sensoriales); con
la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados para el
tratamiento y el seguimiento a largo plazo debería ser el centro
de atencion de la persona mayor.
Figura 3. ALgoritmo de intervención.
El rastreo inicial debería incluir una prueba de valoración
geriátrica como la velocidad de la marcha o el test de Guralnik
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Capítulo x | 255
llamado Short Performance Portable Battery [SPPB] donde se
evalúa equilibrio, marcha y fuerza de los cuadriceps (ver esca-
las de fragilidad).
El siguiente algoritmo muestra la utilización del indice de
Barthel, en el cribado de los adultos mayores frágiles, a los que
luego se les aplica una prueba de rendimiento fìsico.
Intervenciones para su prevención y tratamiento
El ejercicio ha demostrado ser una de las intervenciones
más efectivas en las personas mayores tanto en la mejoría de
la calidad de vida, el rendimiento físico y la fuerza muscular.
Existe evidencia a favor del ejercicio tanto en la disminución
de caídas, mejoras en el desempeño de las ABVD y AIVD y en
la velocidad de la marcha. Cuando el ejercicio se ha combina-
do con estrategias nutricionales, como la pérdida de peso en
adultos mayores frágiles con obesidad, los resultados han sido
aún más satisfactorios que estas intervenciones por separado.
Lo recomendado son los ejercicios de fuerza combinados
con los aeróbicos y de resistencia, de varias repeticiones, dos o
tres veces por semana y comenzando con baja carga. A su vez
se recomiendan dietas ricas en proteínas de alto valor biológico,
o sea de origen animal, en dietas supervisadas con 1,2 gr/kg de
peso/día de estas. No hay evidencia de buena calidad que justi-
que el uso de agentes farmacológico para la prevención de la
fragilidad. Hay razones teóricas y plausibilidad biológica para
considerar que el tratamiento con testosterona puede ser ecaz
en la prevención sarcopenia. La secreción de testosterona y la
disminución de las concentraciones circulantes en los hombres
de aproximadamente 40 años de edad, con una mayor declina-
ción de la testosterona libre y testosterona biodisponible que
del total de la testosterona avalarían esta hipótesis. La adminis-
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256 | Geriatría desde el principio
tración de farmacológica de testosterona en hombres adultos
sanos aumenta el tamaño y la fuerza muscular y la administra-
ción en el reemplazo siológico de testosterona en los hombres
jóvenes con hipogonadismo ha mostrado incrementar la masa
magra corporal y la fuerza muscular. Aun cuando la adminis-
tración de testosterona produce aumento de la masa y fuerza
muscular en ancianos, no está necesariamente asociada con me-
joría de la función o de las pruebas de rendimiento físico.
El tratamiento con testosterona en los hombres mayores ha
mostrado un perl de riesgo con una tasa elevada de eventos
de problemas prostáticos y hematológicos como el incremento
del hematocrito. El tratamiento para este grupo de pacientes
no está recomendado, aunque los resultados de los estudios en
curso quizás puedan cambiar esta situación. Del mismo modo,
en las mujeres ancianas, la administración de testosterona no
ha logrado aumentar la fuerza muscular y tampoco puede ser
recomendada. Por lo tanto, donde hay evidencia bioquímica
denida de décit de testosterona, el tratamiento con testoste-
rona podría estar justicada para el tratamiento de la fatiga,
sofocos, la disfunción sexual y la osteoporosis y actúa para
aumentar la fuerza de la masa muscular y, posiblemente, en
este estos los hombres.
Sin embargo, no hay evidencia actualmente para justicar el
uso de testosterona como medio de prevención de la fragilidad
y sarcopenia relacionada con la edad.
Terapia de reemplazo hormonal en las mujeres
En mujeres posmenopáusicas, un año de terapia de reem-
plazo hormonal en mujeres comprendidas entre los 50 y 60 de
edad pudo reducir la pérdida de masa muscular y por ende,
de fuerza.
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Capítulo x | 257
Sin embargo, no hay suciente evidencia en la actualidad
para apoyar el uso de terapia de reemplazo hormonal para pre-
venir sarcopenia en mujeres mayores. Existe la preocupación
por el aumento de los riesgos de la TRH para el desarrollo de
cáncer de mama y la trombosis venosa. En la actualidad, la
THS no está indicada para la prevención de la pérdida de masa
esquelética.
La hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento [GH] es una hormona anabó-
lica que estimula el desarrollo de los músculos esqueléticos y
el desglose de masa grasa. La secreción de GH y las concen-
traciones circulantes de GH disminuyen considerablemente con
el aumento de la edad El interés en el uso del tratamiento con
GH fue planteada por el estudio de Rudman et al., en cuyo
informe de 1990 señaló que la administración de GH duran-
te 6 meses para los hombres mayores con baja circulación de
dicha hormona se encontraron concentraciones de IGF-1 que
se asociaron con aumentos signicativos en la masa corpo-
ral magra, la densidad ósea y la reducción de la masa grasa.
Desafortunadamente, los estudios posteriores han demostrado
modestos benecios funcionales de la administración de GH
a los adultos mayores. Por otra parte, la incidencia de efectos
adversos, en particular, artralgia, edema periférico y el sín-
drome del túnel carpiano, ha sido elevada en estos estudios.
Los estudios a largo plazo no se han realizado y existe la pre-
ocupación de que la administración de GH puede aumentar
la tasa de ciertos tipos de cáncer. En consecuencia, hay datos
insucientes en la actualidad para apoyar el uso de la GH o
productos farmacéuticos que promueven la secreción de GH,
como agentes anabólicos, para prevenir y retrasar sarcope-
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258 | Geriatría desde el principio
nia los efectos del envejecimiento en los adultos mayores.
Otros agentes farmacéuticos que han sido propuestos por tener
efectos de prevenir o revertir la pérdida de músculo esqueléti-
co son los moduladores selectivos del receptor de andrógenos
[SARMs], los inhibidores de miostatina una proteína que inhibe
la formación de músculo, la angiotensina de la enzima converti-
dora [IECA] y los inhibidores de la HMG Co-asa (“Estatinas”).
Conclusiones
La fragilidad es un síndrome con múltiples causas contri-
buyentes, que se caracteriza por una disminución de la reserva
siológica, expresada la mayoría de las veces en la perdida de
la fuerza muscular y la resistencia, y cuya presencia aumenta
el riesgo de una persona mayor para desarrollar dependencia
o la muerte. Existen algunas pruebas de detección rápida que
permiten a los médicos de atención primaria reconocer objeti-
vamente a las personas frágiles. La fragilidad física puede po-
tencialmente prevenirse o tratarse con medidas tales como el
ejercicio, la administración de suplementos proteicos, vitamina
D y la reducción de la polifarmacia.
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C
La inmovilidad en el paciente mayor
Dr. Diego Bernardini,
Dr. Marco Ostuni,
Dr. Carlos G. Musso
Introducción
El movimiento es una expresión íntimamente relacionada con
la vida. Desde la etapa inicial de la vida intrauterina, represen-
tada por el registro del latido cardíaco intrauterino, al desarro-
llo psicomotor descrito por Piaget (2007), en donde la relación
movimiento-desarrollo intelectual aparecen como vitales en la
denición del futuro individuo. Ya en el adulto la capacidad de
desplazamiento se vuelve imprescindible como componente na-
tural humano, encuadrándose en lo que Isaacs (1992) deniera
como “espacios de vida”, que no son otra cosa que los diferentes
espacios donde los humanos transcurren sus días y noches. En
cierta forma, esta concepción “espacial” —que podría percibirse
como de carácter ilimitado—, en la realidad va siendo condi-
cionada a perpetuidad por múltiples limitaciones, ligadas todas
ellas, por una parte, al paso del tiempo, a la dotación biológica
con la cual nacemos y, por la otra, a los recursos culturales, so-
ciales y económicos de los cuales se disponga durante la vida.
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262 | Geriatría desde el principio
A través del movimiento la persona —conforme aprende a
desplazarse—, va conquistando nuevos espacios de vida. Así,
desde la cuna, el bebé va adquiriendo rápidamente destrezas que
le permitirán reconocer y desplazarse por su “nuevo mundo”
(madre, cuna, cuarto, casa). Luego, de la mano de sus mayores,
comenzará seguramente a desplazarse en sus primeras andan-
zas por el espacio circundante. Aparecerán luego los “permisos”
para autorizarle al cruce a la acera opuesta y, así, su solvencia
le servirá para seguir ampliando su territorio al barrio y luego
el mundo. Estos espacios pueden ser representados como una
serie de círculos concéntricos. Esta forma de razonar el espacio
en que la persona vive presupone una capacidad (conocimien-
to y destreza) del individuo para poder atravesar las “puertas”
que la conquista del espacio siguiente requiere, gracada por el
círculo concéntrico siguiente. Estas tareas requieren de tareas
programadas, sustentadas todas ellas en las habilidades motri-
ces que se traducen en el desempeño motriz, formando parte de
ellas el caminar, el poder subir escaleras, el poder cruzar una
calle o el poder conducir un vehículo. Así, puede denirse a la
movilidad como la posibilidad de moverse en forma indepen-
diente a través de los diferentes espacios de vida.
Habitualmente, el movimiento (capacidad de desplazarse)
en el adulto mayor es sinónimo de autonomía, y es este el pun-
to de corte que diferencia, en el paciente anciano, el gozar de
una buena o mala calidad de vida. Lo complejo de la aproxi-
mación al cuadro clínico de la inmovilidad en el paciente ma-
yor es el universo de variables, dado que se conjugan:
•percepción sensorio motriz,
•registro motor “central”,
•representación propioceptiva del esquema motor,
•aptitud física.
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Capítulo x1 | 263
Creemos apropiado mencionar el rol de la accesibilidad y las
barreras arquitectónicas tanto en el medio urbano como rural.
En esencia, la capacidad de movilidad de un anciano es un indi-
cador de su nivel de salud y esta, generalmente, de su calidad de
vida. El cuadro de inmovilidad debe entenderse como un pro-
blema de salud geriátrico de suma importancia, generalmente
de instalación progresiva y habitualmente de consecuencias muy
graves. Se dene como un síndrome caracterizado por la pérdida
de la movilidad y la disminución de la posibilidad de realizar
las actividades de la vida diaria. La vía nal de la inmovilidad
es la dependencia y el aislamiento. El anciano con un cuadro de
inmovilidad debe ser considerado un paciente de alto riesgo y
con alta probabilidad de institucionalización en el corto plazo.
Ya se mencionó que este cuadro pertenece por sus carac-
terísticas a uno de los “Gigantes de la Geriatría”. Con más
detalle, puede armarse que la inmovilidad comparte atributos
comunes con el resto de ellos.
•incapacidad intelectual;
•incontinencia esnteriana;
•inestabilidad postural.
Reconocen:
•Múltiples causas de origen (multicausales).
•Cursan con baja letalidad (curso crónico).
•Reducen la independencia (invalidantes).
•No responden a tratamientos simples.
Estimar epidemiológicamente la prevalencia de la inmovi-
lidad entre la población anciana resulta bastante dicultoso.
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264 | Geriatría desde el principio
Sin embargo, la aproximación de Vargas y Lye (1982) nos pa-
rece bastante acertada. Según este autor, entre los 60 y 70 años
se presenta en cerca del 3 % de la población, creciendo al 10
% en aquellas personas comprendidas entre los 71 y 80 años,
y a de cerca del 25 % en los mayores de 81 años. La presen-
cia y la magnitud de la inmovilidad aumenta con la edad y
es más prevalente en las mujeres con respecto a los hombres.
Es también más factible encontrarla en los grupos sociales de
menores ingresos económicos y menor nivel de instrucción,
así como en pacientes institucionalizados. Este impedimento
puede presentarse en forma parcial o absoluta para las dis-
tintas tareas o desempeños motrices, independientemente de
la edad, mientras que su instalación en las personas mayores
suele ser de curso crónico, aunque no faltan aquellos episodios
que “disparan” una forma de instauración aguda del cuadro
de inmovilidad.
¿Qué es lo que el profesional de la salud debe saber
acerca de la inmovilidad?
Un examen físico y funcional detallado junto a un interro-
gatorio orientado son los elementos “llave” para poder esta-
blecer el grado de severidad y afectación que sufre la persona
aquejada de este síndrome. El médico debe indagar cual es el
espacio de vida en que se mueve su paciente, en caso de que
este pudiera ambular. Si hay disminución en su espacio vital
durante el último tiempo, es importante saber la razón de ese
cambio, y cuál era el espacio previo en que nuestro paciente
desarrollaba si vida.
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Capítulo x1 | 265
Causas de inmovilidad
Los factores causales que producen el cuadro de inmovili-
dad pueden ser físicos, como fatiga, dolor articular, vértigo y
mareo, claudicación intermitente, impedimentos visuales o au-
ditivos, etc. Puede haber factores psicológicos, como el miedo a
caer, o a volver a caer, la soledad, ansiedad, determinadas fobias,
el miedo a la incontinencia, etc. Los factores ambientales como
un mal calzado, una supercie peligrosa, el tráco vehicular, así
como las escaleras forman parte solo de una muestra del uni-
verso de barreras que limitan la movilidad de los mayores. Nos
permitiremos mencionar por separado la gravedad del impacto
que, como acelerador de la cascada de la dependencia, de lo que
signica la hospitalización en los ancianos. Es la causa de ma-
yor riesgo para la instalación de un cuadro de inmovilidad y la
limitación en la independencia funcional que ello acarrea. Los
efectos negativos de la hospitalización en mayores comienzan
inmediatamente y progresan muy rápidamente llevando a una
dependencia del anciano, con el deterioro de su calidad de vida
que ello implica y el aumento del gasto sanitario para el sistema.
Causas de inmovilidad
Factores físicos
•Disnea
•Fatiga
•Dolor en caderas, rodillas, columna lumbar, pies, etc.
•Angina
•Claudicación intermitente
•Vértigo
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266 | Geriatría desde el principio
•Inestabilidad
•Impedimentos visuales
•Impedimentos auditivos
Factores psicológicos
•Depresión
•Ansiedad
•Agorafobia
•Miedo a la incontinencia
•Miedo a las caídas
•Miedo a ser atacado u a otras formas de violencia
•No tener a dónde ir
•No tener nadie con quién ir
Factores Ambientales
•Enfermedades que impidan el calzado
•Escaleras
•Tráco
•Aceras y suelos dañados
•Clima adverso
Muchas condiciones asociadas a inmovilidad pueden ver-
se en problemas de salud frecuentes como daño cognitivo, ar-
trosis, accidente cerebro-vascular, fractura de pelvis y fémur,
osteoporosis, amputaciones, parkinsonismo u otras formas de
extrapiramidalismo, insuciencia cardíaca, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica y trastornos de la marcha.
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Capítulo x1 | 267
Consecuencias de la inmovilidad
El proceso de envejecimiento se ve acompañado por un de-
clinar de las capacidades vitales, como una disminución de la
fuerza muscular, una menor capacidad aeróbica, una menor
exibilidad, una disminución de la resistencia ósea, una depri-
vación sensorial, etc. Además de esto, ciertas situaciones como
el aislamiento, la hospitalización o la institucionalización en
residencias de larga estancia pueden apresurar estos cambios.
El descondicionamiento general que produce la falta de mo-
vimiento se traduce en la sensación de cansancio crónica que
acompaña a estos pacientes. La alteración del ciclo sueño vi-
gilia por dormitar en horarios diurnos y de forma salteada,
el cambio del ritmo y la cantidad de alimento ingerido, que
propensa a la obesidad, la presencia de edemas periféricos, las
úlceras por presión, son solo algunas muestras del universo de
complicaciones que acarrea la falta de movimiento.
Por otra parte, el síndrome de inmovilidad [SI] puede indu-
cir una hipovolemia efectiva producto de la inestabilidad va-
somotora que genera, con la consiguiente fuga de líquido del
espacio intravascular al intersticial, junto a una reducción del
gasto cardíaco. Esta disminución de la volemia efectiva puede
desencadenar síntomas como mareos o síncopes, aumentando
aún más el riesgo de caídas y fracturas. Los pacientes inmovili-
zados tienden también a presentar valores de sodio plasmático
más reducido e incluso hiponatremia (natremia < 135 mmol/L)
en comparación con los ancianos deambulantes, fenómeno se-
cundario a una mayor retención de agua libre. A pesar de esto,
las concentraciones séricas de otros electrolitos, así como la
función renal glomerular no se ven signicativamente afecta-
das en este síndrome.
El 60 % de los casos de trombosis venosa profunda ocurren
en pacientes hospitalizados y ancianos institucionalizados, do-
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268 | Geriatría desde el principio
cumentándose una fuerte asociación directa con el grado de in-
movilidad de los sujetos. Un de las principales razones de este
fenómeno es el estasis venoso que la inmovilidad prolongada
genera. La postración del individuo debida a factores tanto
quirúrgicos como clínicos conlleva un aumento de entre dos
y ocho veces el riesgo de padecer complicaciones trombóticas.
Nos parece apropiado referirnos a cómo la combinación
entre los cambios siológicos propios del proceso de enveje-
cimiento junto a los efectos de una inmovilización prolongada
y cómo pueden suceder en una situación de hospitalización o
en una residencia podrían desencadenar un conjunto potencial
de efectos primarios y secundarios. La reducción de la fuerza
muscular y la capacidad aeróbica, con la inmovilidad que im-
plica la convalecencia en el lecho, se traducen en un descondi-
cionamiento general, con el aumento del riesgo de caídas y la
posterior dependencia que suele acarrear. La disminución de la
densidad ósea se ve acelerada por el reposo o la institucionali-
zación, incrementándose el riesgo de facturas. La reducción en
el volumen ventilatorio reduce la Po2, aumenta el volumen de
las secreciones, diculta su eliminación por la disminución del
reejo de la tos que actúa como agravante, facilitándose de esta
forma los cuadros de infecciones pulmonares graves. La dismi-
nución conjunta de los umbrales de sensibilidad visual, auditi-
va, de gusto y olfato, condicionan a una deprivación sensorial
que favorece el aislamiento, la deshidratación y la malnutri-
ción. La fragilidad de la piel con la inmovilidad prolongada
provoca la aparición de úlceras por presión que son unos de
los fenómenos más temidos en relación con la inmovilidad y
que en el ámbito institucional dependen exclusivamente de una
adecuada atención sanitaria.
Las consecuencias sociales que puede sufrir un paciente con
inmovilidad o con un espacio vital de vida reducido incluyen:
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Capítulo x1 | 269
•Doméstico: Limpieza, preparación de sus comidas y
compras personales
•Personal: Vestido, tareas como hacerse la cama o ser lle-
vado al cuarto de baño.
•Íntimo: Aseo personal, asistencia en el cuarto de baño
con excretas y necesidades de aseo íntimo.
De esta forma, las actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria se ven inevitablemente afectadas, llevando al pa-
ciente a un estado de dependencia de un cuidador. Asimismo,
dicho cuidador, que en general es un familiar, también puede
sufrir las consecuencias derivadas de la condición del paciente,
cuadro que se conoce como “colapso del cuidador “, el cual
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270 | Geriatría desde el principio
consiste en el desgaste físico y emocional que se produce al te-
ner que brindar cuidados a un individuo con la imposibilidad
de realizar otras actividades, tanto recreativas como laborales,
debido a esta responsabilidad. Las consecuencias negativas que
esto acarrea no solamente afectan al cuidador, sino que puede
promover el maltrato del paciente, con un impacto negativo
sobre la adherencia al tratamiento y un incremento en el núme-
ro de hospitalizaciones.
Evaluación del paciente con inmovilidad
La evaluación del paciente que padece un síndrome de in-
movilidad debe seguir las habituales normas de un examen
físico general y detallado. Es importante evaluar la causa del
síndrome, así como si ya hay manifestaciones orgánicas de sus
consecuencias. Una piel enrojecida en la zona de apoyo sacro
puede ser el comienzo de una ulcera por presión, un aumento
de secreciones pulmonares o el vértigo ante el cambio de po-
sición deben orientarnos a un estado de horizontalidad pro-
longado en el paciente. Zonas de isquemia, neuro o miopatías,
así como paresias deben ser buscadas activamente. Signos de
malnutrición o enfermedad sistémica, anemia, falla cardíaca o
simplemente descondicionamiento, son frecuentes en pacien-
tes ancianos.
El examen físico debe incluir una semiológica detallada,
una evaluación del perl analítico, y una lista de los problemas
que acompañan al estado de salud del anciano.
La evaluación funcional comienza con la inspección visual
del mayor. Desde su deambulación, en caso de que la tenga, al
tipo de ayudas de que se vale, bastón, trípode, etc., así como
la posición en que guarda cama si estuviera postrado, las ca-
racterísticas del lecho, ya que este puede ser un impedimento
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Capítulo x1 | 271
para la evolución favorable de las distintas etapas de la re-
habilitación. También es importante la evaluación del cuarto,
la detección y presencia de objetos que puedan facilitar las
caídas, la luz, la distancia al cuarto de baño, etc. Una precisa
evaluación funcional y ambiental del paciente con síndrome
de inmovilidad son fundamentales para establecer los pasos
siguientes en su recuperación, que requiere del trabajo coor-
dinado de un equipo de profesionales, en donde no puede fal-
tar el rehabilitador y la enfermera. Muchas veces es preciso
contar con el apoyo, a través de tareas de refuerzo simple, de
los mismos familiares del paciente. Debemos recordar que un
paciente con síndrome de inmovilidad en el corto plazo re-
querirá de la ayuda para poder cumplir con sus actividades de
la vida diaria y esto será una demanda para el grupo familiar
primario o para el sistema de salud.
¿Qué es lo que el médico debe saber para una me-
jor toma de decisión?
¿Cuál es el espacio de vida actual de nuestro pa-
ciente?
¿Cuál fue o era el espacio de vida reciente del pa-
ciente?
¿En caso de haber sufrido una disminución de este
espacio, cómo fue que ocurrió, en qué período de
tiempo, fue repentino o por etapas?
¿Cuáles fueron las causas físicas, psicológicas o
ambientales que pudieron provocarlo?
¿Cuáles sus consecuencias, físicas, psicológicas o
ambientales?
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272 | Geriatría desde el principio
El tratamiento rehabilitador en un paciente con
inmovilidad
Un programa de rehabilitación de la movilidad debe con-
siderar los fundamentos neurosiológicos en la génesis el mo-
vimiento. Los estados de las estructuras receptoras y sus vías
aferentes, la idea del gesto motriz, el esquema corporal del pa-
ciente y la relación de este con el entorno, así como los mús-
culos efectores, son un sistema integrado en la ejecución de
una tarea motriz. Un programa de rehabilitación debe tener
objetivos, perseguir una secuencia, debe ser integral e integra-
do con el resto del tratamiento médico, y, por supuesto, debe
ser interdisciplinario.
La piedra angular del tratamiento en estos pacientes es el
movimiento. Lo hay pasivo, pasivo asistido, activo y activo con-
tra resistencia. El primero lo realiza el auxiliar sin participación
del paciente, su objetivo es mantener la movilidad articular y
con esto la libertad del rango de movimiento, así como la irriga-
ción de los segmentos corporales movilizados. En la moviliza-
ción asistida el paciente, dentro de sus posibilidades, acompaña
la maniobra, para esto muchas veces es el terapeuta quien debe
optar por anular o no la fuerza de la gravedad de la extremi-
dad que se debe movilizar. La movilización activa ya nos habla
de unos buenos valores de fuerza muscular en el paciente, que
puede por sí mismo completar el rango de movimiento. Este
último punto es importante ya que, en la progresión, el paciente
comenzará por realizar solo una parte de ese movimiento, pu-
diendo o no completarlo en la medida de su mejora y de que no
existan topes articulares imposibles de vencer.
El trabajo con resistencia es la última etapa, y aquí pueden
ser utilizados ayudas externas de mínimo peso como un globo
o un elástico, hasta pesas o la misma resistencia del terapeuta.
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Capítulo x1 | 273
Otro punto importante de la recuperación es el trabajo so-
bre las transferencias, sean de la cama a la silla de ruedas, a
un banco, a ponerse de pie para el trabajo del equilibrio, etc.
En ellas va la conanza del paciente hacia su terapeuta y sen-
tir como va ganando en su propia recuperación. Una conside-
ración es pensar que, así como un antibiótico o un diurético
poseen un efecto dosis respuesta, el movimiento también lo
tiene. Es necesario controlar cuestiones como la frecuencia de
estímulos o sesiones de tratamiento en la semana, o durante el
mismo día en distintos turnos si fuera posible y necesario. Es
importante cuanticar y graduar la intensidad del trabajo a n
de no agotar al paciente y que esto pueda resultar en un dolor,
lesión o una simple desmotivación. Los cambios en el ambiente
donde el paciente vive no deben quedar excluidos de la mirada
y la intervención médica. Cambios en la posición o en el orden
de los muebles, la compra de una nueva cama, la instalación de
luces de baja intensidad nocturna, un timbre para llamados de
emergencia, o la modicación del cuarto de baño con supercie
antideslizante y agarraderas, son intervenciones muy ecaces.
¿Qué observar en la evaluación de la marcha?
Nos parece oportuno aquí mencionar que la importancia del
paso guarda una estrecha relación como elemento predictivo
de morbimortalidad, por las consecuencias que tendría sobre el
pronóstico de caídas y las complicaciones que estas arrastran.
Debemos considerar, analizar y prestar atención como elemen-
tos aislados y al mismo tiempo como variables que componen
un mismo sistema a través de una aproximación integrada a:
•Postura.
•Velocidad de marcha.
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274 | Geriatría desde el principio
•Longitud del paso.
•Asimetrías en las longitudes de paso.
•Duración de la etapa de doble apoyo.
•Etapa de apoyo o de contacto unipodal.
•Sección del pie de contacto.
•Ayudas utilizadas.
•Acompañamiento y balanceo de los brazos.
En conclusión, el síndrome de inmovilidad es uno de los
grandes síndromes geriátricos, que se interrelaciona y retroa-
limenta con el resto de ellos, por lo cual resulta clave para la
buena evolución del anciano que se realice tanto su prevención
como su temprano tratamiento.
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C
El paciente mayor con alteraciones
miccionales: Incontinencia urinaria,
nocturia y retención urinaria
Dr. Carlos Verdejo Bravo
Introducción
La micción es un acto voluntario, que requiere una adecua-
da coordinación entre el músculo detrusor, el cuello vesical y el
mecanismo esnteriano. Está controlada por el sistema nervio-
so, gracias a una gran variedad de receptores y de neurotrans-
misores. Conviene destacar que la continencia urinaria es una
función básica que en el mayor sano se ha de mantener, inde-
pendientemente de su edad, y que la pérdida de esta función
debe interpretarse como un síntoma de una disfunción, bien
del tracto urinario inferior o de algún otro sistema integrado
en el mantenimiento de la continencia urinaria. En ese sentido,
en el mayor se reconocen varios requisitos para mantener la
continencia urinaria, algunos de los cuales podrían suponer un
problema en los más frágiles y, por tanto, precisar una valora-
ción e intervención especícas (tabla 1)
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278 | Geriatría desde el principio
Tabla 1. Requisitos para el mantenimiento de la continencia
urinaria en la persona mayor
•Almacenamiento adecuado en el tracto urinario inferior.
•Vaciamiento adecuado del tracto urinario inferior.
•Motivación para ser continente.
•Capacidad cognitiva suciente para percibir e interpretar el deseo mic-
cional.
•Movilidad y destreza sucientes para alcanzar el retrete.
•Ausencia de barreras ambientales que limiten el acceso al retrete.
Los trastornos de la eliminación urinaria suponen uno de
los grandes grupos de procesos médico-quirúrgicos del pa-
ciente mayor, que generan un elevado número de consultas y
conllevan un alto impacto en la calidad de vida por sus limita-
ciones y sus consecuencias en distintas áreas.
A continuación, se desarrollan los principales síndromes clí-
nicos relacionados con estas alteraciones de la dinámica mic-
cional en las personas mayores, como son la incontinencia, la
nocturia y la retención urinaria.
Incontinencia urinaria en las personas mayores
1) Concepto y denición de incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria forma parte de los grandes sín-
dromes geriátricos. Tiene una elevada prevalencia en la pobla-
ción mayor (especialmente en los mayores frágiles y con una
alta complejidad médica), con unas importantes repercusiones
(clínicas, psicológicas, sociales y familiares, económicas), por
lo que provoca un deterioro signicativo en su calidad de vida.
Tradicionalmente se han utilizado diferentes deniciones
para aceptar esta condición patológica, motivo por el que la
International Continence Society [ICS] ha tratado de homo-
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Capítulo xii | 279
geneizar los criterios terminológicos. En el año 2002, esta so-
ciedad cientíca propuso un nuevo concepto de incontinencia,
todavía vigente actualmente: “cualquier escape de orina que
provoque molestias al paciente”, y acuñó un nuevo término,
el del síndrome de “vejiga hiperactiva”, denido como “la
asociación de urgencia miccional, con o sin incontinencia de
urgencia, a menudo asociada a un aumento de la frecuencia
miccional y/o nicturia”.
2) Repercusiones de la incontinencia urinaria
Las repercusiones que genera este problema de salud afec-
tan a distintas áreas:
•Médicas: infecciones urinarias, úlceras cutáneas y su in-
fección, caídas.
•Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad, depresión.
•Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar
y de recursos sociosanitarios, así como de institucionali-
zación.
•Económicas: elevado coste de las medidas diagnósticas y
terapéuticas, así como del manejo de las complicaciones.
Estas repercusiones no dependen directamente de la seve-
ridad de los escapes, si no que inuyen factores individuales
(edad, sexo, comorbilidad, situación funcional, estilo de vida),
así como el tipo de incontinencia (tiene un mayor impacto la de
urgencia). Actualmente, la incontinencia está reconocida como
una patología que deteriora signicativamente la calidad de
vida y su impacto es comparable al que provocan otras enfer-
medades crónicas como la diabetes mellitus, la artritis reuma-
toide o el ictus. Con intención de conocer las repercusiones que
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280 | Geriatría desde el principio
provoca la incontinencia urinaria, se han diseñado diversos
cuestionarios (tabla 2), en los que se valoran aspectos especí-
cos (frecuencia, severidad) junto con otros síntomas urinarios
(polaquiuria, disuria), así como su repercusión sobre la función
física (movilidad), la esfera psicológica, las relaciones sociales,
la calidad de vida, la actividad sexual, etc. El cuestionario con-
siderado más útil y práctico es el International Consultation
on Incontinence Questionnaire-Short Form [ICIQ-SF], el cual
aporta una información muy valiosa desde el punto de vista
clínico tanto para orientar al paciente con incontinencia como
para conocer el impacto sobre su calidad de vida, así como
para monitorizar la respuesta al esquema terapéutico. Es un
test muy sencillo y su aplicación es rápida; se estima que rea-
lizarlo lleva entre tres y cinco minutos, y cuenta con un grado
A de recomendación por la International Continence Society.
Tabla 2. Cuestionarios para evaluar el impacto de la incontinencia urinaria
The Sickness Impact Prole.
The Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms.
The Quality of Life of Persons with Urinary Incontinence [I-QOL].
The York Incontinence Perceptions Scale [YIPS].
The Incontinence Impact Questionnaire.
The Urogenital Distress Inventory.
The International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short
form [ICIQ-SF].
3) Epidemiología
Los datos epidemiológicos de la incontinencia urinaria en
la población mayor están muy limitados por los sesgos de los
estudios disponibles (tamaño y heterogeneidad de las muestras,
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Capítulo xii | 281
nivel asistencial estudiado, recogida de los datos, concepto y
características de la incontinencia, duración del estudio).
De una forma general, y a partir de los datos procedentes
de estudios realizados en varios países, se considera que entre
el 10 y el 15 % de las personas mayores de 65 años que viven
en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40 % de los
ingresados en el hospital por un proceso agudo, con una máxi-
ma prevalencia entre los pacientes institucionalizados. En una
revisión sistemática reciente realizada en nuestro país y promo-
vida por el Observatorio Nacional de la Incontinencia [ONI],
se estimó una prevalencia global de la incontinencia urinaria
en personas mayores de 65 años del 15 al 50 % (varones, 14-
30 %; mujeres, 16,1-51 %) y se comunicó que la prevalencia
era mayor en las mujeres a los 65 años y se igualaba con las del
varón a partir de los 85 años.
4) Papel del envejecimiento sobre la continencia urinaria:
El envejecimiento siológico provoca una serie de altera-
ciones en distintas estructuras de nuestro organismo (tracto
urinario inferior, próstata, vagina, sistema nervioso) (tabla 3),
que condicionan que la persona mayor tenga un mayor riesgo
de sufrir incontinencia, aunque no se puede ni se debe aceptar
la idea de que el envejecimiento siológico por sí mismo esté
asociado a la pérdida de la continencia urinaria.
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282 | Geriatría desde el principio
Tabla 3. Cambios ligados al envejecimiento que pueden inuir sobre la
continencia urinaria
Vejiga
Alteraciones anatómicas:
[Symbol] del nº de nervios autonómicos
[Symbol] de la trabeculación
Desarrollo de divertículos
Alteraciones funcionales:
[Symbol] capacidad
[Symbol] acomodación
[Symbol] capacidad de diferir la micción
[Symbol] el nº de contracciones involuntarias
[Symbol] residuo postmiccional
Uretra
Alteraciones anatómicas:
[Symbol] en el número de células y sustitución por
tejido broso
Alteraciones funcionales:
[Symbol] acomodación
[Symbol] presión de cierre
Próstata Crecimiento, hiperplasia
Vagina [Symbol] células y atroa epitelial
Suelo Pélvico [Symbol] depósito de colágeno, brosis, debilidad
muscular
Para justicar la elevada prevalencia de la incontinencia
en la población mayor, se le concede una mayor responsabi-
lidad a las comorbilidades (patología neurológica, urológica,
osteoarticular), al deterioro funcional (físico o mental) y a la
polifarmacia. Pero, además, es importante destacar que los
fármacos empleados por los mayores para sus comorbilidades
desempeñan un papel etiológico considerable, tanto en la pro-
pia pérdida de la continencia urinaria como en la severidad de
los escapes, especialmente en el paciente mayor frágil, lo que
puede obedecer a distintos mecanismos (tabla 4).
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Capítulo xii | 283
Tabla 4. Fármacos relacionados con incontinencia urinaria
y su mecanismo implicado
Fármacos Mecanismo implicado
Diuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional.
Hipnóticos Sedación, inmovilidad, delirium.
Antipsicóticos Sedación, parkinsonismo, inmovilidad,
delirium.
Antidepresivos tricíclicos Sedación, acción anticolinérgica.
Calcioantagonistas Estreñimiento, impactación fecal, reten-
ción urinaria.
Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación fecal,
delirium.
Opiáceos Retención urinaria, impactación fecal,
delirium, inmovilidad.
Antidepresivos I.S.R.S. Estimulación receptores 5 HT-4 vesicales,
sedación.
Alfa-bloqueantes Disminución resistencia uretral.
IECAS Tos.
Inhibidores acetilcolinesterasa Urgencia miccional, polaquiuria.
5) Tipos clínicos de incontinencia urinaria:
Clínicamente, podemos clasicar la incontinencia según las
características que acompañan a los escapes de orina. Así, se
considera “incontinencia de urgencia” cuando los escapes de
orina van precedidos de una necesidad imperiosa de orinar. En
cambio, si los escapes de orina se precipitan por maniobras que
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284 | Geriatría desde el principio
aumentan la presión intraabdominal (tos, risa, esfuerzos, estor-
nudos, etc.), se habla de “incontinencia de esfuerzo”. Cuando
existen estos dos tipos clínicos asociados se denomina “inconti-
nencia mixta”. También es posible que la incontinencia aparezca
sin relación con una situación concreta y entonces se llama in-
continencia “inconsciente o sin percepción del deseo miccional”.
6) Clasicación clínica
Además de conocer el tipo clínico de incontinencia, pode-
mos utilizar la duración en el tiempo de esta para clasicarla
de las siguientes formas.
A) Incontinencia transitoria o aguda
Hace referencia a los casos de incontinencia de corta evo-
lución (menos de cuatro semanas) y engloba situaciones en las
que la pérdida de la continencia urinaria es considerada más
funcional, sin que necesariamente exista una alteración estruc-
tural. Mediante la historia médica, la exploración física y la
analítica se podrán descubrir un porcentaje considerable de
procesos responsables de incontinencia, cuyo tratamiento se
basará en la corrección de tales factores. Con intención de me-
morizar estas causas, se ha propuesto la utilización de acróni-
mos, como DRIP o DIAPPERS, que se presentan en la tabla 5.
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Capítulo xii | 285
Tabla 5: Causas transitorias de incontinencia urinaria
(acrónimos DRIP o DIAPPERS)
D Delirium
Drogas y fármacos
R Retención urinaria
Restricción ambiental
I Infección
Inamación
Impactación
Inmovilidad
P Poliuria
Polifarmacia
D Delirium
I Infección
A Atróca (vaginitis)
P Polifarmacia
P Psicológicas
E Endocrinopatías
R Restricción movilidad
S Stool (fecal impactación)
B) Incontinencia establecida o crónica
Está relacionada con alteraciones estructurales en el trac-
to urinario o fuera de él. Tiene una duración superior a las
cuatro semanas y, en la mayoría de los casos, se requiere la
contribución de la urodinámica para descubrir su mecanismo
etiológico.
Es importante destacar que las causas transitorias pueden
contribuir a una forma establecida y que es frecuente la etiolo-
gía mixta (diferentes mecanismos etiopatogénicos).
Los mecanismos responsables de la incontinencia estableci-
da son:
•Hiperactividad vesical: es el tipo más común en el pa-
ciente mayor, representando más del 50-70 % de los
casos de incontinencia. Se produce cuando la vejiga esca-
pa del control inhibitorio que ejerce el sistema nervioso
central y aparecen contracciones involuntarias a nivel
del detrusor. Las causas más frecuentes son: patología
neurológica (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia,
hidrocefalia); patología vesical (litiasis, neoplasia, in-
fección) y la obstrucción al tracto urinario inferior (hi-
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286 | Geriatría desde el principio
perplasia prostática, estenosis uretral). Clínicamente, se
caracteriza por incontinencia de urgencia y polaquiuria,
con escapes de orina de moderados-grandes volúmenes.
•Estrés: es más común en las mujeres (representa el 40-
50 % de los casos de incontinencias) y es infrecuente
en los varones, salvo si presentan lesiones esnterianas
secundarias a cirugía prostática. La forma mixta (aso-
ciación de hiperactividad y estrés) puede aparecer hasta
en el 30-40 % de los casos, especialmente en mujeres.
Las causas se relacionan con una debilidad del suelo pél-
vico (multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad) y con
antecedentes de cirugía pélvica (ginecológica, resección
prostática). Clínicamente, se producen escapes de peque-
ños volúmenes de orina cuando la presión intravesical
supera la presión uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras
de Valsalva, etc.).
•Rebosamiento: aparece en situaciones de sobredisten-
sión vesical y se diferencian dos mecanismos: la obstruc-
ción del tracto urinario de salida (hipertroa prostática,
compresión extrínseca, estenosis uretral) y la alteración
contráctil vesical (fármacos, lesiones medulares, neuro-
patía periférica o autonómica). Clínicamente, cursa con
dicultad para iniciar la micción, sensación de micción
incompleta, ausencia de deseo miccional y retención uri-
naria. Los escapes son de escaso volumen; la micción se
produce gracias a la prensa abdominal y se mantiene un
residuo vesical posmiccional elevado.
•Funcional: ciertas condiciones patológicas (demencia, in-
movilidad) o factores externos (barreras arquitectónicas,
falta de cuidadores, etc.), pueden ser las responsables de
la pérdida de la continencia urinaria. No obstante, para
aceptar este tipo de incontinencia, primero deberían ex-
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Capítulo xii | 287
cluirse los otros mecanismos etiopatogénicos (hiperacti-
vidad, obstrucción, arreexia, formas mixtas).
7) Valoración diagnóstica de la incontinencia urinaria en
la persona mayor
Debido a la etiología multifactorial de la incontinencia en el
paciente mayor, será necesario efectuar una valoración multidi-
mensional y, en ocasiones, deberá procederse a la realización de
técnicas complejas para conocer su mecanismo patogénico. Por
ello, ha de individualizarse la valoración diagnóstica del pacien-
te mayor con incontinencia, de acuerdo tanto a las característi-
cas de cada paciente como a la repercusión que provoca en cada
caso. En general se aceptan dos niveles de valoración diagnósti-
ca: uno básico (recomendable en todas las personas mayores y
que recae sobre el médico de atención primaria) y otro ampliado
o especializado (indicado para pacientes seleccionados).
A) Componentes de la valoración básica
•Historia médica general: antecedentes personales (historia
ginecológica, cirugía pélvica previa, patología neurológi-
ca, patología osteoarticular, alteración visual), consumo
de fármacos (diuréticos, benzodiazepinas, hipnóticos,
narcóticos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos).
•Historia médica dirigida: tiempo de evolución y apari-
ción de la incontinencia; frecuencia de los escapes; in-
tensidad de la incontinencia; momento de presentación
de los escapes (diurnos, nocturnos, de forma continua);
factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y
nocturna, etc. Para conocer todas estas características es
muy útil el “diario miccional” en el que el propio pacien-
te (si es posible) o su cuidador recoge lo que ha ocurrido
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288 | Geriatría desde el principio
en las últimas setenta y dos horas: número de micciones,
frecuencia miccional, escapes involuntarios y su motivo,
empleo de absorbentes e ingesta de líquidos (gura 1).
Figura 1. Diario miccional
PACIENTE:
FECHA:
Intervalo
tiempo Micción Volumen Escape
involuntario Motivo
6 - 8
8 - 10
10 - 12
12 - 14
14 - 16
16 - 18
18 - 20
20 - 22
22 - 24
NOCHE
NÚMERO TOTAL DE ABSORBENTES UTILIZADOS:
INGESTA DE LÍQUIDOS:
OTRAS ANOTACIONES:
Esta herramienta clínica se considera muy útil, tanto en la
valoración inicial como en el seguimiento, para valorar los sín-
tomas urinarios en relación con el tratamiento.
•Valoración funcional básica: interesa conocer cómo se
encuentra la movilidad, para lo cual es suciente com-
probar la habilidad que el paciente tiene para levantarse
de una silla, recorrer una distancia de tres metros y vol-
ver a sentarse (test Get Up & Go). Asimismo, se debe
valorar la función mental, y durante la entrevista se ha
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Capítulo xii | 289
de determinar si podría existir o no deterioro cognitivo;
si fuera preciso, se profundizaría en su valoración.
•Exploración física: se debe realizar un examen abdomi-
nal (masas abdominales o globo vesical), un examen rec-
tal (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal,
volumen y características de la próstata en los varones),
un examen vaginal (vaginitis atróca, cistocele) y un exa-
men neurológico básico (sensibilidad perineal, marcha,
focalidad neurológica). Dentro de la exploración física
hay que destacar la medición del residuo vesical posmic-
cional, de la que se ha comprobado que es muy útil, ya
que la demostración de un residuo elevado (> 100-200
cc) orienta hacia una incontinencia por rebosamiento.
•Estudio analítico básico: incluye la realización de una
bioquímica hemática (glucosa, iones, calcio, función re-
nal) y de un sedimento de orina.
B) Valoración ampliada
En ocasiones, y tras la evaluación básica, puede ser necesa-
ria la participación de otro especialista para llegar a conocer la
etiología de la incontinencia. En estos casos, la gran mayoría
de las veces será necesario un estudio urodinámico, que nos
permitiría descubrir una alteración subyacente del almacena-
miento o vaciado vesical; sin embargo, no está aceptada como
una prueba estándar en todos los pacientes mayores, por lo
que debe reservarse para casos seleccionados. Sus principales
indicaciones serían: la evidencia de patología subyacente (di-
cultad para cateterizar, residuo posmiccional alto, infecciones
urinarias repetidas, hematuria, cambios anatómicos como pro-
lapso, hiperplasia prostática) y antes de recomendar un proce-
dimiento quirúrgico para corregir la incontinencia.
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290 | Geriatría desde el principio
8) Tratamiento
Debe basarse en diferentes aspectos, que no son excluyen-
tes, sino que han de ser usados conjuntamente para obtener los
mejores resultados. Se debe ser muy realista en el planteamien-
to de los objetivos del tratamiento e individualizar el esquema
terapéutico. Los objetivos que deben plantearse son: mejorar
la calidad de vida, reducir la gravedad de la incontinencia o el
número de escapes y, si fuera posible, recuperar la continencia.
A) Medidas generales (en todos los pacientes)
•Medidas higiénico-dietéticas: evitar el consumo de sus-
tancias excitantes (alcohol, café, té), reducir la toma de
líquidos por la tarde-noche, y utilizar ropa con sistemas
de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros).
•Reducción de la toma de fármacos que alteran la diná-
mica miccional, fundamentalmente diuréticos, psicofár-
macos.
•Intervención ambiental: disminución de las barreras ar-
quitectónicas y facilitación de la utilización de un orinal
o una cuña sanitaria para orinar.
•Técnicas de modicación de conducta: persiguen el res-
tablecimiento del patrón de vaciamiento vesical y son
consideradas altamente ecaces en el manejo de la incon-
tinencia. Se diferencian dos grupos de técnicas: las efec-
tuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico,
reentrenamiento vesical, biorretroalimentación —biofee-
dback—) y las realizadas por el cuidador (entrenamien-
to miccional, micciones programadas). El primer paso es
evaluar la capacidad de colaboración del paciente y su
estado físico y mental, ya que en función de las caracterís-
ticas del sujeto y del tipo de incontinencia que presente se
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Capítulo xii | 291
deberán emplear unas técnicas u otras. Las más utilizadas
en el paciente mayor con incontinencia son:
– Ejercicios del suelo pélvico (basados en los ejercicios
de Kegel): su objetivo es incrementar la resistencia del
suelo pélvico, por lo que son muy útiles en la inconti-
nencia de esfuerzo, tanto en mujeres como en varones
(posprostatectomía). Consiste en contracciones repe-
tidas de los músculos del suelo pélvico (25-30 repeti-
ciones por sesión, 3-4 sesiones diarias). Para facilitar
su realización, se pueden utilizar los conos vaginales,
de aplicación vaginal o rectal, con los cuales se refuer-
za la musculatura del suelo pélvico. La efectividad de
esta técnica es alta, si bien la adherencia de las perso-
nas mayores es baja.
– Reentrenamiento vesical: se intenta restablecer la
frecuencia miccional con un esquema variable de
micciones, basado en el diario miccional de cada pa-
ciente. En esta técnica se instruye a la persona mayor
para que, de forma progresiva y antes de que note el
deseo miccional, acuda al retrete y orine. El objetivo
es ir prolongando la frecuencia de las micciones, has-
ta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada
2-3 h. Esta técnica es útil en la incontinencia de urgen-
cia y en la aguda (tras un sondaje vesical, por uso de
determinados fármacos, etc.), con buenos resultados.
– Anticipación de la micción (prompted voiding): es la
técnica que cuenta con un mayor soporte cientíco,
dentro de las dependientes del paciente. Su objetivo
es estimular a este para que sea continente a través de
valoraciones periódicas, para que orine antes de que
pueda sufrir el escape. Habitualmente los cuidadores
acuden a valorar al paciente mayor y tratan de que
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292 | Geriatría desde el principio
orine en el retrete, o en la cuña/botella sanitaria, cada
2-3 h, utilizando técnicas de refuerzo positivo. Esta
técnica ha demostrado ser muy útil en pacientes inca-
pacitados con incontinencia de urgencia o funcional,
por lo que es la de elección en el manejo de pacientes
severamente incapacitados. Sus limitaciones son que
no resulta efectiva a corto plazo y que exige contar
con un equipo motivado.
– Micciones programadas: el esquema de vaciamiento
vesical es jo (cada dos horas) y con él se trata de
conseguir las micciones mediante refuerzos positivos,
evitando sufrir escapes de orina.
B) Tratamiento de la incontinencia de urgencia:
•Fármacos antimuscarínicos: se ha demostrado su efec-
tividad en la hiperactividad vesical y en la vejiga hipe-
ractiva, y en estos momentos se dispone de un alto nivel
de evidencia cientíca y grado de recomendación (1A).
La tasa de respuesta clínica es variable; depende de las
características de los ancianos tratados. Se acepta que se
podrían mejorar los síntomas urinarios y reducir los es-
capes en el 50-60 % de los casos e incluso lograr la recu-
peración de la continencia en el 20-30 %. Los fármacos
que se han mostrado más ecaces han sido la tolterodina
(antimuscarínico M3 y M2 no selectivo), la fesoterodina
(antimuscarínico M3 y M2 no selectivo), la solifenacina
(antimuscarínico M3 y M1 relativamente selectivo), el
cloruro de trospio (antimuscarínico M3 y M2 no selec-
tivo) y la oxibutinina (antimuscarínico M3 y M1 relati-
vamente selectivo). No se recomienda el empleo de este
último fármaco por los efectos adversos que presenta en
la población mayor.
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Capítulo xii | 293
Recientemente se ha comercializado la propiverina que ac-
túa como antimuscarínico no selectivo (M3 y M2) pero posee
también una acción moduladora de los canales del calcio.
•Fármacos beta3-agonistas: con un mecanismo de acción
distinto (relajación del detrusor), también ha demostra-
do su efectividad en el tratamiento de la incontinencia
de urgencia y la vejiga hiperactiva, con un alto grado
de evidencia cientíca (nivel 1, grado A). El fármaco co-
mercializado es el mirabegrón, y las limitaciones para su
empleo serían la hipertensión arterial no controlada (>
180/100) y los trastornos del ritmo.
•Otras alternativas: en los casos de incontinencia de ur-
gencia refractaria, se puede recurrir a otras alternativas,
de una forma seleccionada, como son la administración
intravesical de toxina botulínica (con buenos resultados
clínicos, aunque con una tasa elevada de efectos adversos,
como retención de orina e infecciones al administrarla de
nuevo transcurridos pocos meses, la neuromodulación,
bien de raíces sacras o por estimulación del nervio tibial
posterior (con buenos resultados clínicos, y sin ser una
prueba invasiva ni con efectos secundarios relevantes).
C) Tratamiento de la incontinencia de estrés
•Cirugía: es considerada la técnica de elección, si bien hay
que individualizar su indicación de acuerdo a las carac-
terísticas de cada paciente y de su riesgo quirúrgico. En
los últimos años, las técnicas de cabestrillo o sling [TVT,
TOT] han supuesto un gran avance, tanto por la menor
complejidad de la cirugía como por los buenos resulta-
dos que se obtienen con ellas.
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294 | Geriatría desde el principio
•Duloxetina: se ha demostrado su ecacia en el tratamien-
to farmacológico de la incontinencia de esfuerzo, aunque
en su cha técnica no está aprobada su indicación en este
tipo de incontinencia. No obstante, en las guías clínicas
de diferentes sociedades cientícas se contempla su uti-
lización con diferentes niveles de evidencia y grados de
recomendación. Las dosis empleadas oscilan entre 60 y
90 mg/día, con una tasa de respuesta clínica en torno
al 30-50 %, si bien los efectos adversos (especialmente
sequedad de boca) limitan su uso a medio-largo plazo.
D) Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento
En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida se
debería plantear, de forma individualizada, una corrección qui-
rúrgica de la causa, para evitar la colocación del catéter vesical
y la repercusión sobre la función renal. En los varones con hi-
perplasia benigna prostática, el uso de los α-bloqueantes tiene
un alto nivel de evidencia. En los casos de alteración contráctil
del detrusor la técnica de elección sería el cateterismo vesical
intermitente, mientras que el cateterismo permanente se plan-
tearía cuando la situación del paciente o la falta de apoyo fa-
miliar o social impidan su realización.
E) Medidas paliativas
No son técnicas excluyentes, de modo que pueden combi-
narse con los otros tipos de intervención y utilizarse de forma
complementaria. Buscan ofrecer alivio o bienestar al anciano,
sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas
más comunes son los absorbentes, los colectores externos (en
varones sin obstrucción) y sistemas oclusivos uretrales (en va-
rones con incontinencia de estrés).
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Capítulo xii | 295
En la gura 2 se resume el manejo del paciente mayor con
incontinencia urinaria.
Figura 2. Algoritmo de manejo del paciente mayor con incontinencia urinaria
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA BÁSICA
•Anamnesis general (búsqueda factores de riesgo).
•Historia dirigida (diario miccional e impacto sobre calidad de vida).
•Valoración funcional (movilidad y función mental).
•Exploración física (neurológica, rectal y residuo posmiccional).
•Analítica de orina.
Nocturia en las personas mayores
1) Consideraciones generales
Actualmente su concepto es muy amplio, proponiéndose
tanto desde una hasta tres micciones por la noche, por lo que
sería conveniente una homogeneización conceptual.
Con respecto a su prevalencia, se ha comunicado que se
eleva con la edad. Así, se ha demostrado su presencia hasta en
el 90 % de los pacientes mayores de 80 años. Pero, además de
esta elevada prevalencia, la nocturia puede llegar a convertirse
en un síntoma molesto, con una importante inuencia en la
calidad de vida al interferir en el sueño y en la percepción del
estado general de salud, predisponiendo a las caídas nocturnas,
las fracturas, los eventos cardiovasculares y la depresión.
2) Etiología
Los mecanismos responsables de la nocturia son variados y
diversos. Su etiología es multifactorial en la población mayor
y su siopatología no está sucientemente aclarada. Los proce-
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296 | Geriatría desde el principio
sos que con más frecuencia se asocian a ella son la insuciencia
cardíaca, la patología neurológica (enfermedad cerebrovascu-
lar), la diabetes mellitus, los edemas periféricos, la reducción
de la capacidad vesical y décit en la producción de hormona
antidiurética. En el varón, tradicionalmente se ha asociado a
la existencia de patología obstructiva en el tracto urinario de
salida, si bien no siempre está presente esta condición.
3) Patosiología
Los mecanismos siopatológicos más directamente relacio-
nadas con la nocturia en la población mayor son la poliuria
nocturna y la disminución de la capacidad vesical.
A) Poliuria nocturna: traduce una variación en la producción
diurna de orina, pero la formación de orina por la noche está
incrementada y excede la capacidad vesical, lo que condiciona
una mayor frecuencia miccional nocturna que diurna. Algunos
autores exigen que el volumen de orina nocturno sea superior al
35 % del volumen de orina en 24 h para determinar que exis-
te esta condición. Fisiopatológicamente, se intenta explicar por
una variación diurna en la secreción de vasopresina, pero en
ocasiones es indetectable en los ancianos durante la noche, a lo
que habría que sumar la inuencia de determinadas patologías
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño, in-
suciencia cardíaca, insuciencia venosa, ascitis, edemas).
B) Disminución de la capacidad vesical: que suele ocurrir de
forma siológica, además de otras circunstancias patológicas
como son la hiperactividad vesical, el aumento de la glándula
prostática, y los procesos inamatorios locales (infección), lo
cual añade un factor a tener en cuenta desde el punto de vista
siopatológico.
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Capítulo xii | 297
4) Manejo
Las recomendaciones higiénico-dietéticas y del estilo de vida
señaladas para la incontinencia (especialmente la modicación
del patrón de toma de líquidos) junto con el uso de algún an-
timuscarínico (la fesoterodina ha demostrado su benecio en
pacientes mayores, incluso vulnerables) pueden mejorar la sin-
tomatología.
En los casos de que existan edemas periféricos, bien por
insuciencia cardíaca, por estasis venoso, la administración de
dosis vespertinas de diuréticos de asa (furosemida, torasemi-
da), pueden contribuir a la reducción del volumen extracelular
con una diuresis mayor por la tarde, y así condicionar un me-
nor volumen de diuresis durante la noche.
En personas mayores muy seleccionados y con estricto con-
trol médico y analítico, se podría ensayar la desmopresina en
dosis bajas (0,1 mg por la noche), si bien el riesgo de hipona-
tremia limita su empleo. Por ello, actualmente no se aconseja
su uso en pacientes mayores frágiles (nivel de evidencia 1) por
el riesgo de hiponatremia (7-10 %) y por sus consecuencias.
Retención urinaria en las personas mayores
1) Consideraciones generales
Esta complicación supone un problema bastante frecuente
en la práctica médica. La gran mayoría de los casos debutan
de forma brusca, mientras que otras veces la retención urina-
ria se presenta con datos de insuciencia renal debida a una
ureterohidronefrosis. El diagnóstico debe considerarse cuando
un paciente reere imposibilidad para orinar, si bien, en oca-
siones puede no ser fácil obtener información sobre el deseo
miccional y habrá que considerar esta posibilidad ante un es-
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298 | Geriatría desde el principio
caso volumen de diuresis junto con cambios clínicos generales
o empeoramiento de la función renal.
2) Etiología
Las causas pueden ser diversas e incluso es posible que exis-
ta más de una. Desde un punto de vista clínico, podemos dife-
renciar varios grupos de causas; las más frecuentes son las de
origen obstructivo, neurológico y farmacológico.
A) Etiología obstructiva: es la más frecuente en los varo-
nes y se relaciona con la hiperplasia benigna prostática, si bien
otros factores como la impactación fecal, la esclerosis del cue-
llo vesical (tras una cirugía prostática), las estenosis uretrales,
la neoplasia prostática o vesical. En ocasiones, y cunado sub-
yace un mecanismo obstructivo, las infecciones, el empleo de
determinados grupos de fármacos (acción anticolinérgica, diu-
réticos) o un balance de líquidos muy positivo también pueden
favorecerla.
B) Etiología neurológica: en relación con diferentes proce-
sos sistémicos, tales como:
•Lesiones cortico-subcorticales: isquemia cerebral, de-
mencia, hidrocefalia.
•Patología medular: aplastamientos vertebrales, hernia dis-
cal, metástasis óseas, mieloma múltiple, tumor medular.
•Neuropatía autonómica: diabetes mellitus, Parkinson,
malnutrición.
•Neuropatía periférica: décit de vitamina B12.
•Etiología farmacológica: los fármacos más implicados
son los psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, neuro-
lépticos, benzodiazepinas), anticolinérgicos, antagonistas
del calcio, analgésicos opiáceos, relajantes musculares y
antiparkinsonianos.
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Capítulo xii | 299
3) Formas de presentación
A) Retención urinaria aguda: Esta presentación es muy fre-
cuente en los varones, debido, casi siempre, a una causa obs-
tructiva (hiperplasia prostática); es de origen farmacológico o
multifactorial (inmovilidad, nutricional, neuropatía). En los
varones con hiperplasia prostática no solo inuye el volumen
glandular, sino que otros factores, como el tono del cuello ve-
sical o de la uretra, también intervienen en la dinámica miccio-
nal. La manifestación clínica típica suele ser la imposibilidad
para orinar, con dolor abdominal, la cual tiene una serie de
repercusiones orgánicas, como delirium, insuciencia renal o
descompensación de la patología cardíaca, respiratoria o he-
pática. El manejo de esta complicación requiere la colocación
de un catéter vesical para evitar la repercusión sobre la función
renal, corregir las alteraciones sistémicas, identicar el factor
etiológico de la obstrucción e iniciar el tratamiento especíco.
En los varones con patología prostática y retención aguda de
orina, el empleo de α-bloqueantes y/o inhibidores de la 5α-re-
ductasa permitirá una retirada temprana del catéter vesical y
modicar la progresión de la hiperplasia prostática.
B) Retención urinaria crónica: Puede ocurrir que las mani-
festaciones de la retención urinaria no sean las clásicas (sín-
tomas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino que se
presenten como manifestaciones generales, relacionadas con
insuciencia renal o con complicaciones del residuo vesical
patológico (infecciones, hematuria, litiasis, divertículos, etc.).
En el varón mayor, esta presentación ha sido descrita con al-
teraciones mentales (agitación, desorientación, delírium) y
del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad),
secundarias a la insuciencia renal, sin que los síntomas uri-
narios (de almacenamiento o vaciado) estuvieran presentes
previamente.
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300 | Geriatría desde el principio
C) Procesos más comunes en los mayores
•Neuropatía diabética: Cuando esta aparece, suele estar
relacionada con una lesión del sistema nervioso autóno-
mo, debido a una larga duración de la diabetes, a un
mal control metabólico y a una afectación de los axones
aferentes de la vejiga urinaria. Desde el punto de vista
clínico, se caracteriza por una falta de sensación de lle-
nado vesical, lo que condiciona una distensión vesical,
una descompensación del detrusor y retención urinaria.
El manejo estará dirigido a mejorar el insuciente vacia-
miento vesical y, para ello, se propone como técnica más
adecuada el cateterismo vesical intermitente; se recurrirá
al catéter permanente cuando el intermitente no pueda
efectuarse por limitaciones personales o del núcleo fami-
liar. Además, se debe mejorar el control metabólico para
evitar una peor evolución.
•Posoperatorio: Es bastante frecuente, especialmente tras
las cirugías abdominales y ortopédicas. Su prevalencia
oscila del 12 al 50 %, en función de las características
del paciente, del tipo de cirugía y de la técnica anesté-
sica. Los factores precipitantes más habituales son los
funcionales (inmovilidad, dolor, impactación fecal), los
fármacos (anestesia, sedación, analgesia), la edad avan-
zada y el sexo masculino. En todos los casos hay que
considerar los antecedentes urológicos del paciente (va-
rón con hipertroa prostática, cirugía urológica previa) y
sus características generales (patología médica, situación
física y funcional previa, polifarmacia). Las causas de la
retención urinaria postoperatoria pueden ser diversas,
como la obstrucción del tracto urinario inferior precipi-
tada por la inmovilidad, por la impactación fecal o por la
cirugía, la alteración contráctil vesical, secundaria a los
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Capítulo xii | 301
fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos narcóticos,
anticolinérgicos, antagonistas del calcio, etc.) o a los tras-
tornos electrolíticos (hipopotasemia, hiponatremia, etc.)
o a lesión del nervio parasimpático pélvico, en algunos
tipos de cirugía pélvica (resección abdominoperineal).
Su manejo requiere corregir el factor precipitante; evitar,
en lo posible, la colocación de un catéter vesical, y recu-
rrir a micciones programadas y a reeducación vesical,
combinando todo ello, si es preciso, con el cateterismo
intermitente, mientras se recupera la situación general y
la movilidad.
•Ingreso hospitalario: Ciertas condiciones que ocurren
durante el ingreso (mala movilidad, delírium, alteracio-
nes electrolíticas, impactación fecal, fármacos) pueden
provocar retención urinaria. La aparición de esta se ha
comunicado hasta en el 25-50 % de los ingresos. Su ma-
nejo requiere la corrección de estos factores y la recupe-
ración del estado general y funcional.
•Hiperactividad del detrusor con contractilidad alterada:
Esta entidad clínica combina datos urodinámicos de hi-
peractividad vesical con una incapacidad de vaciar más
del 50 % del contenido de la vejiga. Desde el punto de
vista clínico, los pacientes pueden presentar síntomas
urinarios tanto de almacenamiento (polaquiuria y urgen-
cia miccional) como de vaciado (sensación de micción
incompleta, tenesmo vesical, retención urinaria); suele
ser habitual encontrar residuos vesicales posmiccionales
patológicos. Por ello, aunque generalmente los pacientes
se presentan con incontinencia de urgencia y un elevado
residuo posmiccional, también es posible que esta enti-
dad se manieste con síntomas de obstrucción, inconti-
nencia de estrés o por rebosamiento. El perl típico de
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302 | Geriatría desde el principio
los pacientes sería una persona de edad avanzada (gene-
ralmente mujer) y con deterioro funcional. Actualmente
se considera que esta entidad podría ser un subtipo de
la hiperreexia vesical y se plantea la posibilidad de que
se trate de una fase muy evolucionada de aquella, con
aparición de un fracaso del detrusor. Esta forma de hi-
peractividad vesical supone la segunda causa de inconti-
nencia en los ancianos institucionalizados (con deterioro
funcional físico o psíquico importante). La trascendencia
clínica de esta entidad es que podría ocurrir un episodio
de retención urinaria cuando, a la vulnerabilidad del an-
ciano frágil, se le añadiera algún otro factor (fármacos,
inmovilidad, impactación fecal, etc.) que alterara aún
más la contractilidad vesical. Por tanto, esta entidad de-
bería ser incluida en el diagnóstico diferencial de la re-
tención urinaria del anciano, tanto aguda como crónica.
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Geriatria 31-05-22.indd 304 31/5/22 19:39
C
Las caídas en el adulto mayor
Dr. Alfonso González Ramírez,
Dra. Carmen Pablos Hernández
Introducción
Las caídas y sus consecuencias a nivel médico, psicológico
y social son un problema de salud prioritario entre la pobla-
ción adulta mayor debido a las altas tasas de comorbilidad,
discapacidad y muerte que asocian. Desde los inicios de la Ge-
riatría como especialidad, ha sido y continúa siendo uno de
los paradigmas más característicos de los llamados síndromes
geriátricos, manteniendo estrecha relación con otros síndromes
geriátricos emergentes, caracterizados con posterioridad, a los
que se vincula y complementa. La comunidad médica no siem-
pre ha sido consciente de la importancia de este, en palabras
del profesor Isaac, gigante de la Geriatría; afortunadamente
esto está cambiando, y cada vez más las guías de buena prác-
tica proporcionan sistemas simples de detección, valoración y
tratamiento a disposición de cualquier profesional sanitario
implicado en la atención integral al adulto mayor. La evidencia
cientíca disponible es clara respecto a cómo debe ser detecta-
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306 | Geriatría desde el principio
da y valorada esta patología, pero, más importante aún, lo es
también respecto a las intervenciones más ecaces.
Epidemiología de las caídas
Las caídas son uno de los síndromes geriátricos más preva-
lentes en la población adulta mayor. En el clásico estudio de
Tinetti de nales del siglo pasado se estimaba que un tercio
de los residentes en la comunidad de 65 o más años se caían
al menos una vez al año, incrementándose el riesgo de caídas
proporcionalmente a la edad de los sujetos analizados. Y las ob-
servaciones de los estudios pioneros se han conrmado sistemá-
ticamente en revisiones posteriores: Salvá (2004) en sus estudios
comunitarios detectó un porcentaje de caídas en el anciano del
37 % entre mujeres y del 25,1 % entre hombres (con presencia
de más de una caída en el 10,8 % y 3,8 %, respectivamente).
Se han descrito aumentos de incidencia y prevalencia tanto
en pacientes frágiles como en aquellos que viven en residencias
(hablamos de tasas de hasta el 50 % en personas por encima
de los 80 años o entre los pacientes institucionalizados). En
uno de los últimos estudios prospectivos realizados en nuestro
país, se recoge una incidencia anual de caídas en la comunidad
del 28,4 %. Un tercio de los adultos mayores con caídas son
reincidentes (dos o más episodios).
Cuando ponemos el foco sobre el medio hospitalario, ha-
blamos de una incidencia diaria de caídas de entre 2, 3 y 7
eventos por cada 1000 pacientes. En el ámbito de las urgencias
hospitalarias las caídas presentan una incidencia del 0,6 %; en
este mismo nivel de asistencia no hay que olvidar que, según
algunos estudios, cerca del 10 % de las consultas del adulto
mayor en urgencias son por caídas, de las cuales más de la mi-
tad acaban generando un ingreso hospitalario. En el reciente
Geriatria 31-05-22.indd 306 31/5/22 19:39
Capítulo xiii | 307
estudio Fall-ER (que evaluó el perl del adulto mayor que se
caía que consultaba en cinco servicios de urgencias españoles
por este motivo), de los 1507 pacientes analizados en algo me-
nos de dos meses solo tres de cada diez recibían recomendacio-
nes de prevención de caídas al alta. Una de cada diez caídas da
lugar a consecuencias médicas severas.
De acuerdo a los datos facilitados por la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS, 2018) cada año mueren en el mundo 646
000 personas por caídas, siendo la quinta causa de muerte por
cualquier causa en mayores de 60 años. En población general,
son la segunda causa de muerte externa por detrás del suicidio
sin atender al sexo (3019 muertes en España en el año 2016, con
un aumento del 8,5 % respecto al año anterior; cuando desglo-
samos estos mismos datos por sexo, las caídas superan al suici-
dio como causa de muerte en el caso de las mujeres).
Con el progresivo envejecimiento poblacional, Lázaro y
colaboradores (2018) calcularon que, en el escenario más op-
timista, en menos de doce años esta patología afectará en Es-
paña a más de tres millones de personas de 65 o más años.
Atendiendo a estas cifras, resulta imprescindible profundizar
en el conocimiento de este síndrome y, a partir de una informa-
ción cada vez más precisa y rigurosa, elaborar políticas sanita-
rias ecaces destinadas a minimizar su impacto.
Factores de riesgo de caídas
Clásicamente, los factores de riesgo de caídas se han divi-
dido para su estudio y sistematización en factores extrínsecos
(relacionados con el entorno) e intrínsecos (relacionados con el
sujeto), aunque tratados más modernos que abordan las caídas
preeren añadir por razones de practicidad el concepto de fac-
tores modicables y no modicables.
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308 | Geriatría desde el principio
Atendiendo a los factores intrínsecos, es muy importante
tener un buen conocimiento de los sistemas implicados en el
control postural y el movimiento humano (gura 1) dado que,
desde un punto de vista conceptual, en ausencia de movimiento
y de bipedestación no podemos hablar de caídas. No hay que
olvidar además que cerca del 70 % de los factores de riesgo
asociados a caídas tienen que ver, directa o indirectamente, con
factores de origen neurológico.
Figura 1. Estructuras neurales vinculadas al control del equilibrio
y movimiento humano.
Fuente: Adaptado de Purves et al. (2008).
Existen una serie de cambios siológicos asociados con el
envejecimiento normal que, aunque no se consideran patolo-
gía, sí son fenómenos predisponentes a las caídas (tabla 1).
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Capítulo xiii | 309
ENVEJECIMIENTO SENSORIAL ENVEJECIMIENTO MOTOR
Visual: Disminución de la agudeza
visual y la acomodación (profundi-
dad de campo). Menor sensibilidad
al contraste (conos) y adaptación
deciente a la oscuridad (bastones).
Generales:
Disminución de velocidad de
conducción de los arcos reejos y el
enderezamiento. Atroa muscular y
de partes blandas. Degeneración de
estructuras articulares.
Propioceptivo: Disminución de sen-
sibilidad propioceptiva en miembros
inferiores (principalmente mecano-
rreceptores articulares) que condi-
cionan alteraciones posturales.
Especícos:
Columna Vertebral: aumento de
cifosis dorsal y lordosis lumbar, des-
plazando el centro de gravedad.
Cadera: menor movilidad y mayor
rigidez articular, con insuciencia de
los músculos abductores.
Rodilla: progresiva inestabilización,
menor movilidad articular y claudi-
cación espontánea.
Pie: Alteración de la exión dorsal,
atroa broadiposa del talón, y
menor rango de movilidad articular
interóseo.
Vestibular: Disminución de la
velocidad de conducción nerviosa.
Disminución de células ciliares labe-
rínticas y vestibulares ganglionares.
Sistema Nervioso Central: Dismi-
nución del número de neuronas,
dendritas y neurotrasmisión en los
ganglios basales (fundamentalmente
dopamina). Deciente integración en
la realización de tareas simultáneas.
Fuente: Cambios siológicos asociados al envejecimiento que condicionan
un mayor riesgo de caídas. Modicado de Mesa y Marcellán. En: Evaluación
del anciano con caídas de repetición. Grupo de Trabajo de Caídas de la So-
ciedad Española de Geriatría y Gerontología
Hablando especícamente de patologías que pueden condi-
cionar el riesgo de caída en el adulto mayor, existen evidencias
consistentes en múltiples enfermedades. Un reciente metaa-
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310 | Geriatría desde el principio
nálisis que incluía ochenta y seis ensayos clínicos determinó
que las asociaciones más consistentes entre caídas y patología
cardiovascular eran las relativas a hipotensión, insuciencia
cardíaca y arritmias. Curiosamente, la hipertensión arterial
fue una de las entidades que demostró menor consistencia en
relación a las caídas.
También la anemia, aunque a veces olvidada en los ensayos
que abordan las caídas, pueden ser un factor de riesgo para
tener en cuenta. En un análisis retrospectivo que incluía a más
de 47 000 ancianos de 65 o más años se encontró que la ane-
mia era un factor de riesgo signicativo e independiente para
presentar caídas con repercusiones severas, aumentando dicho
riesgo conforme más severa era.
En relación con la patología psiquiátrica, los primeros estu-
dios de factores de riesgo para caídas ya revelaron la asociación
entre caídas y depresión. Otras revisiones y metaanálisis más
tardíos han conrmado estas primeras observaciones a pesar
de la variabilidad metodológica y de calidad entre los estudios,
aunque aún no queda sucientemente aclarado el mecanismo
siopatológico subyacente. La relación entre depresión y caí-
das es compleja de interpretar, pues el síndrome de temor a caer
[STAC], frecuentemente asociado con la depresión, también se
asocia por sí mismo a las caídas; de la misma manera ocurre
con el tratamiento farmacológico con antidepresivos, que es
un factor de riesgo adicional de caídas en el estado depresivo.
Si hablamos de neurodegeneración, incluso el deterioro cog-
nitivo leve (sobre todo de tipo no amnésico), es factor de riesgo
independiente para presentar tanto caídas múltiples como le-
siones asociadas tras las mismas. En la enfermedad de Alzhei-
mer la presencia de trastornos de la marcha se incrementan a
medida que el Alzheimer avanza, y dichos hallazgos son condi-
cionantes de una evolución más rápida cognitiva y funcional-
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Capítulo xiii | 311
mente si se encuentran presentes desde estados iniciales. A su
vez, la demencia es factor de riesgo independiente para sufrir
caídas con lesiones severas. También la enfermedad de Parkin-
son es un fuerte factor de riesgo independiente para caídas tan-
to en la comunidad como en el ámbito de residencias. El décit
o alteración de las vías dopaminérgicas a nivel de los ganglios
basales tiene entre sus síntomas motores más característicos no
solo el temblor, la rigidez y la bradicinesia sino la asociación
de reejos posturales alterados; la automatización de determi-
nados patrones de movimiento -como podrían ser la marcha o
el control postural estático- está profundamente afectada en la
enfermedad de Parkinson. Dentro de estos pacientes, los que
tienen una tendencia más marcada a las caídas son aquellos en
estadios evolutivos más avanzados, con respuestas más mar-
cadas a la terapia con levodopa, en los que están presentes
discinesias o que oscilan más a menudo entre períodos on-off.
La enfermedad cerebrovascular genera unos síntomas mo-
tores muy variados según su localización y extensión. Los
infartos cerebrales a nivel de ganglios de la base o cerebelo
pueden lesionar centros sensibles de control postural, dando
lugar a inatención o negligencia que aumentan el riesgo del
sujeto a padecer caídas por tropiezos con obstáculos del entor-
no. Lesiones a nivel del lóbulo parietal alteran la capacidad de
planicación y ejecución de las órdenes motoras, mientras que
lesiones en el lóbulo frontal que afectan a la capacidad de jui-
cio también modican la marcha. El infarto cerebral se ha aso-
ciado a un riesgo aumentado de caídas hasta seis veces superior
respecto de la población general, siendo aquellos enfermos con
mayores décits de movilidad y restricciones en las actividades
básicas los más proclives a las caídas de repetición. Las estra-
tegias motoras frente a inestabilizaciones en estos pacientes se
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312 | Geriatría desde el principio
ven profundamente afectadas tanto en el patrón de respuesta
como en la latencia y la magnitud de la misma.
Al igual que con la patología psiquiátrica, el daño cerebral
o la neurodegeneración, la asociación entre diabetes y caídas es
compleja, ya que puede estar justicada por las complicaciones
derivadas de la enfermedad (retinopatía diabética, disfunción
vestibular o polineuropatía), y también puede asociarse a ya-
trogenia por los propios fármacos empleados en su tratamien-
to. Recientemente se invoca a la diabetes como un modelo de
fragilidad precoz, con íntima relación tanto con la fragilidad
como con la sarcopenia.
Rubinstein (2006) encontró en un metaanálisis de principios
del siglo que el factor de riesgo intrínseco más fuertemente
asociado a la presencia de caídas en el adulto mayor era la de-
bilidad de miembros inferiores. La sarcopenia está íntimamente
vinculada a las caídas y genera a su vez gran discapacidad. Des-
de la aparición hace poco más de diez años de ciertos artículos
cientícos que teorizaban respecto al binomio músculo-hueso
en el adulto mayor, cada vez se tiene más clara la íntima rela-
ción entre la sarcopenia y osteoporosis, lo cual ha derivado en el
empleo cada vez más frecuente del término osteosarcopenia. Lo
cierto es que la evidencia, aunque aún muy incipiente, apunta a
que el fenotipo de paciente osteosarcopénico es especialmente
vulnerable a efectos adversos (entre ellos, caídas), y a que dicha
vulnerabilidad es mayor que la de sujetos afectados, de manera
independiente, por estas patologías. Algunos estudios han de-
mostrado que entre sarcopénicos la tasa de caídas casi se triplica
en comparación con adultos mayores no sarcopénicos.
El “círculo vicioso de la fragilidad” demuestra la íntima re-
lación entre fragilidad, sarcopenia y sus repercusiones funcio-
nales de la mano de una pobre actividad física, la evitación del
ejercicio y una menor velocidad de la marcha.
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Capítulo xiii | 313
Entre los efectos adversos estudiados en el estudio clásico de
Fried (2001) en el que se denió el fenotipo de fragilidad, desta-
can entre otros muchos las caídas. Otros estudios más recientes
con seguimientos igualmente amplios también han conrmado
esta asociación. El estado nutricional de estos pacientes afectos
de sarcopenia o con el diagnóstico de fragilidad parece también
inuir por razones obvias, habiéndose encontrado una asocia-
ción positiva entre caídas y desnutrición, aunque solo para su-
jetos que mantenían funcionalidad (deambulación) previa.
En lo que a décits nutricionales se reere, cabe destacar el
caso de la vitamina D. En estudios de cohortes se ha demostra-
do que los adultos mayores que se caen tienen tasas más bajas
de vitamina D en sangre que los que no lo hacen. Además,
la velocidad de la marcha se relaciona estrechamente con los
niveles de vitamina D en sangre (a menor velocidad, niveles
más bajos). La mayoría de metaanálisis realizados concluyen
un efecto benecioso en términos de prevención de caídas con
la suplementación con vitamina D en residentes en la comuni-
dad, solo en aquellos pacientes con niveles previamente bajos
(por debajo de los 30ng/ml), mientras que el efecto en el ámbi-
to residencial parece extenderse a todo adulto mayor indepen-
dientemente de sus niveles basales. Hay que tener en cuenta
que algunos estudios descriptivos se han encontrado con una
prevalencia de hipovitaminosis D entre el 80-100 % en indivi-
duos de 65 o más años.
La artrosis, cuando afecta a las articulaciones encargadas de
soportar carga, genera deformidad, dolor y una limitación en
el rango de movimientos, acentuando la asimetría de cargas y
perpetuando sus mecanismos de progresión. Un correcto rango
articular es esencial en los mecanismos de respuesta frente a
inestabilizaciones y en el mantenimiento de la postura. Algu-
nos estudios prospectivos encontraron en el pasado asociación
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314 | Geriatría desde el principio
entre artrosis y caídas en el adulto mayor, aunque recientes re-
visiones critican la ausencia de evidencia de calidad y hallazgos
contradictorios en los ensayos clínicos realizados.
Centrándonos en la patología que afecta a las aferencias
sensoriales responsables del mantenimiento del equilibrio y la
postura, las cuatro patologías visuales más prevalentes a nivel
poblacional en adulto mayor son la degeneración macular, el
glaucoma de ángulo abierto, las cataratas y la retinopatía dia-
bética; la evolución y tratamiento disponible para cada una
de ellas es variable, siendo la catarata aquella que, por posibi-
lidad de corrección quirúrgica, encierra un mejor pronóstico.
La intervención de cataratas del primer ojo se ha asociado a
una disminución del riesgo de caídas en ensayos prospectivos,
mientras que la intervención de la segunda catarata inuye so-
bre todo en la mejora de sintomatología visual y calidad de
vida autoreferidas. La reducción del campo visual en el glau-
coma es el principal mecanismo propuesto para su asociación
con las caídas, aunque esta asociación no se ha logrado demos-
trar aún a nivel de metaanálisis.
Algunos estudios epidemiológicos respecto a las caídas han
incluido entre sus variables a analizar test de agudeza visual;
la pérdida de agudeza remota ha sido descrita como factor de
riesgo de caídas tanto en adulto mayor de la comunidad como
institucionalizado; no obstante, destacaremos que hay otros
estudios en los que, ajustando la edad como posible factor de
confusión, no han corroborado estos hallazgos. En la cohorte
australiana del Blue Mountain Eye Study, en donde se realizó
un seguimiento durante más de 15 años a 3654 participantes,
se encontró asociación entre la pérdida de visión reciente y la
probabilidad de caída y fractura, por lo que el tiempo de ins-
tauración de la pérdida de agudeza podría ser un factor clave
que aclarara las contradicciones de estos estudios.
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Capítulo xiii | 315
Dentro de la patología vestibular que afecta al adulto ma-
yor, la más frecuente es el vértigo posicional paroxístico be-
nigno [VPPB], seguido de la enfermedad de Meniére. Aunque
el VPPB puede afectar a casi cualquier edad, su prevalencia
anual en mayores de 60 años es unas siete veces mayor que
en los adultos jóvenes. En el 50 % de las visitas a urgencias
por sensación de inestabilidad en el adulto mayor se han halla-
do síntomas compatibles con VPPB, los cuales mejoraban con
ejercicios posicionales diarios. La enfermedad de Menière es
también diagnosticada en un porcentaje del 15 % aproxima-
damente en individuos por encima de los 65 años (40 % reac-
tivaciones de un Menière crónico, 60 % diagnósticos de novo).
Otras patologías menos frecuentes, como la neuritis vestibular,
afectan a gente más joven, pero pueden, en una alta proporción
de casos (30-40 %), inestabilidad crónica.
La afectación propioceptiva en el adulto mayor se origina
por múltiples estados patológicos, como la ya mencionada dia-
betes mellitus, el abuso de alcohol, la deciencia de vitamina
B12 o fármacos quimioterápicos, por citar algunos.
En cuanto al consumo de fármacos, tanto polifarmacia como
una pobre adherencia terapéutica como el ajuste reciente de la
medicación habitual se ha asociado a un incremento del riesgo
de caída; no obstante, las muestras pequeñas, los estudios de
base retrospectiva y la dicultad de hallar muestras homogéneas
nos invitan a ser prudentes en nuestras armaciones respecto.
Y si atendemos a la opinión de expertos, O’Mahony y cola-
boradores (2015) recomiendan especícamente en sus criterios
STOPP-START de adecuación terapéutica la revisión y discon-
tinuación —en caso de ser posible— de las siguientes medica-
ciones en pacientes con propensión a caer (tabla 2).
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316 | Geriatría desde el principio
Tabla 2. Fármacos que afectan negativamente a adulto
mayor propenso a la caída.
Fármaco Justicación
ANTIHISTAMÍNICOS DE 1ª
GENERACIÓN Sedantes. Pueden reducir el sensorio.
BENZODIAZEPINAS Sedantes. Pueden reducir el sensorio,
deterioran el equilibrio.
NEUROLÉPTICOS Pueden causar dispraxia de la marcha,
parkinsonismo.
OPIÁCEOS
Riesgo de somnolencia, hipotensión
postural y vértigo, en tratamientos a
largo plazo.
VASODILATADORES
Riesgo de síncopes, caídas, en pacientes
con hipotensión postural persistente
(descenso recurrente >20 mmHg de la
presión sistólica).
Fuente: Adaptado de O´Mahony et al. En una segunda versión revisada se
retiran por evidencia insuciente o equívoca antihistamínicos y opioides a
largo plazo; aunque se propuso incluir dentro de las posibles deprescripcio-
nes los antidepresivos, al nal dicho criterio no fue aprobado.
El adulto mayor muestra una gran susceptibilidad al con-
sumir neurolépticos a desarrollar efectos secundarios entre los
que se encuentran factores de riesgo de caídas, como el deli-
rium, los síntomas extrapiramidales, efectos paradójicos, arrit-
mias o hipotensión ortostática. En algunos estudios de cohortes
prospectivos se ha demostrado un aumento de la tasa de caídas
en mujeres consumidoras de benzodiazepinas, antidepresivos y
anticonvulsivantes, con resultados parecidos en adulto mayor
institucionalizado, hospitalizado o en la comunidad. Los ex-
pertos en caídas señalan la importancia del ajuste y revisión de
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Capítulo xiii | 317
fármacos que actúan a nivel de sistema nervioso central frente
a otras medicaciones en otras esferas.
Algunos metaanálisis recientes apuntan a una mayor aso-
ciación con caídas en el consumo de sedantes, hipnóticos y an-
tidepresivos, mientras que no hallaron indicios sucientes para
demostrar su asociación con la medicación antihipertensiva.
Ya en metaanálisis de hace 15 años se ponía en tela de juicio
la importancia tanto de la medicación de la esfera cardiológica
como de los analgésicos en el fenómeno de las caídas, demos-
trando que solo la digoxina y los antiarrítmicos de clase IA
estaban asociados a ellas, siendo esta asociación muy débil.
También de forma muy reciente, en el seguimiento de la cohor-
te del Health ABC Study, tras los ajustes pertinentes no ha sido
capaz de demostrar la asociación entre el consumo de antihi-
pertensivos y el riesgo de caída (siete años de seguimiento), ni
tan siquiera en función de las dosis (tan solo los diuréticos de
asa mostraron un modesto aumento de riesgo).
En la valoración de factores de riesgo extrínsecos, impli-
cados hasta en el 50 % de los episodios de caídas en adulto
mayor en la comunidad, no debemos olvidar ser igualmente
rigurosos, pues se ha demostrado que las modicaciones del
entorno de quien se cae son intervenciones ecaces en la re-
ducción del riesgo de caídas (tabla 3). Estos factores de riesgo
extrínsecos parecen tener un mayor peso asociado en el adulto
mayor que padece este problema que vive en comunidad que
en aquel que está institucionalizado.
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318 | Geriatría desde el principio
Tabla 3. Factores de riesgo extrínsecos de caídas.
Vivienda*
Suelos pulidos
y deslizantes
Alfombras
Mascotas
Calzado
Iluminación
inadecuada
Sillas/mesas
no funcionales
Camas a una
altura inade-
cuada
Ausencia de
barandillas
Escalones
con distintas
alturas o
desgastados
Falta de adapta-
ciones (altura del
retrete, sin barra
de sujeción)
Vía pública Pavimento
defectuoso
Múltiples
obstáculos
en aceras
Semáforos de
breve duración
Espacios no
adaptados a
individuos con
discapacidad
Malas condi-
ciones
climatológicas
* Especial atención a: dormitorio, cuarto de baño, cocina y acceso a la vivienda.
Fuente: Elaboración propia.
Evaluación del anciano en riesgo
A menudo la etiología de la caída en el adulto mayor es
multifactorial. En la práctica clínica es de gran importancia
una valoración bien estructurada y cuidadosa con el n de ob-
tener el máximo de información respecto a factores de riesgo,
con especial atención a aquellos potencialmente modicables.
La valoración del anciano con caídas debe incluir una anamne-
sis rigurosa, una valoración geriátrica exhaustiva y adecuada
exploración física (general, de los órganos de los sentidos, del
equilibrio y la marcha), exploraciones complementarias y valo-
ración de riesgos ambientales (factores extrínsecos).
La anamnesis del episodio es esencial para la detección del
máximo número de factores de riesgo asociado, teniendo en
cuenta el carácter multietiológico de las caídas y que, en un
mismo adulto mayor, no todos los episodios de caídas tienen
por qué producirse de la misma manera. Como mínimo debe
incluir el número de episodios (en los últimos seis meses), el
lugar de la última caída, la actividad que se estaba realizando,
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Capítulo xiii | 319
mecánica de la caída (hacia delante o hacia atrás), sintomato-
logía asociada y las repercusiones tanto físicas como psicológi-
cas. Para la aparición del STAC no es condición indispensable
haber sufrido una caída, basta con la pérdida de conanza en
la ejecución de la marcha por parte del sujeto que lo padece.
Debe ser detectada por pregunta directa o mediante cuestiona-
rios especícos (Fall Efcacy Scale [FES] o el Activities-specic
Balance and Condence Scale [ABC], por citar algunos).
La evaluación del equilibrio y marcha se suele explorar me-
diante test de función como el test Get Up and Go [GUG], el
Timed Up and Go [TUG], la Berg Balance Scale [BBS] o el
Performance-Oriented Mobility Assessment [POMA o Test de
Tinetti]. La velocidad de la marcha, tiene una correlación muy
elevada con el TUG, y es una de las exploraciones que deberían
realizarse, tanto por su sencillez como por la brevedad de su
ejecución y por la información que aporta, de manera rutinaria
en estos pacientes. Estas escalas nunca deben sustituir al buen
juicio clínico, pudiendo observarse distintos puntos de corte o
interpretaciones según las características del adulto mayor que
estemos evaluando.
En la anamnesis de los factores extrínsecos, pueden resultar
útiles las listas de vericación de riesgos ambientales. En este
aspecto concreto, la recomendación aislada no es suciente si
no se acompaña de un seguimiento y posterior vericación de
que las modicaciones del entorno se han llevado a cabo.
Tratamiento y prevención de las caídas
Las intervenciones que se han demostrado ecaces en la pre-
vención de las caídas son, de acuerdo a la revisión Cochrane de
Gillespie y colaboradores, las acciones multifactoriales (actuar
sobre todos los factores de riesgo modicables detectados), los
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320 | Geriatría desde el principio
ejercicios multicomponente, el entrenamiento del equilibrio y
la marcha, la suplementación con vitamina D, la deprescrip-
ción de fármacos, la cirugía de cataratas (al menos del primer
ojo), la implantación de marcapasos en la enfermedad del seno
y las modicaciones del entorno. Los programas de ejercicio
multicomponente, el Tai-Chi y los programas de base en do-
micilio son las intervenciones que más han logrado reducir la
tasa y el riesgo de nuevas caídas. También se ha visto que, sin
reducir el número de adultos mayores con caídas, los ejercicios
especícamente diseñados y las modicaciones del calzado y
plantillas en sujetos con dolor limitante previo a nivel del pie
reducen el número de caídas que sufren.
Otro metaanálisis más reciente concluye que las intervencio-
nes que reducen el riesgo de caídas con lesión son el ejercicio,
las combinaciones de ejercicio con valoración y tratamiento de
las patologías visuales, la combinación de las anteriores con la
valoración y modicación del entorno y las de mejora integra-
les dirigidas desde un nivel clínico asistencial, multifactoriales,
además de la suplementación con calcio y vitamina D.
En la gura 2 se recoge un algoritmo que resume los pasos
a seguir en la evaluación de un adulto mayor con caídas y las
intervenciones efectivas.
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C
Paciente con alteraciones psíquicas.
La unidad de memoria
Dr. Pedro Gil Gregorio
Los grandes síndromes geriátricos representan una caja
de Pandora de situaciones de prediscapacidad y, por lo tanto,
representan un foco ideal donde centrar las medidas de pre-
vención. En muchas ocasiones estas circunstancias pasan des-
apercibidas tanto para los médicos de atención primaria como
para otros especialistas. Los modernos síndromes geriátricos in-
cluyen: fragilidad, sarcopenia, anorexia, delirium, caídas, fatiga,
polifarmacia, depresión, demencia y deterioro cognitivo leve.
El deterioro cognitivo leve supone en muchos casos la an-
tesala de una situación que conlleva una mayor carga multi-
factorial como es la demencia. Cada vez se otorga una mayor
importancia a los factores de riesgo vascular en la patogénesis
de dicho deterioro cognitivo no solo el de perl vascular sino
también el propiamente degenerativo, El reconocimiento en fa-
ses precoces del deterioro cognitivo es muy importante porque
en algunos casos existe una causa tratable y porque permitirá
incluir medidas preventivas, medidas terapéuticas y planicar
adecuadamente los cuidados tanto para el paciente como para
sus cuidadores/familiares.
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Deterioro cognitivo leve
El deterioro cognitivo leve [DCL] describe el deterioro en
uno o más dominios cognitivos que es superior al esperado en
una persona de esa misma edad y nivel educativo pero que no
es de suciente intensidad como para establecer el diagnósti-
co de demencia. Este constructo ha generado diversos criterios
diagnósticos a lo largo de los últimos años.
El primer problema se plantea con la denominación de esta
entidad. Se proponen términos como alteración cognitiva leve
dado que un rendimiento por debajo de lo esperado no signi-
ca necesariamente deterioro. También se propone el termino
deterioro cognitivo sin ningún tipo de adjetivos calicativos
más o menos desafortunados. Otros términos como fragilidad
cognitiva comienzan a utilizarse con cierta frecuencia. Utiliza-
remos el termino deterioro cognitivo leve al ser el más amplia-
mente utilizado en la literatura, pero sin dejar de plantearnos
dudas sobre el correcto signicado de este. En el año 2011, el
National Institute on Aging y la Alzheimer’s Association [NIA-
AA] reevaluaron los criterios de DCL dentro del espectro de
la enfermedad de Alzheimer [EA]. Coincidiendo con los crite-
rios del Grupo Internacional de Trabajo en DCL, incluyen la
posible existencia de alteraciones en las actividades de la vida
diaria [AVD] que no precisan de ayuda o supervisión de tercera
persona y que permiten al sujeto realizar una vida indepen-
diente en la sociedad (Tabla 1).
Un aspecto realmente importante en el estudio del DCL
hace referencia a la epidemióloga descriptiva del mismo. De-
pendiendo de los criterios diagnósticos utilizados la prevalen-
cia en personas mayores de 75 años se encuentran entre 3-20
%. Los aspectos relacionados con la estabilidad en el tiempo
del deterioro cognitivo han arrojado diversos datos en base
a los criterios utilizados y el tiempo de seguimiento. Algunos
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Capítulo xiv | 327
estudios indican que entre 15-41 % de pacientes evolucionan a
demencia en un seguimiento de un año
Factores de riesgo
El proceso que lleva al deterioro cognitivo leve es induda-
blemente complejo e involucra varios e interrelacionados fac-
tores de riesgo. Estos factores pueden estar relacionados con
aspectos etiológicos o etiopatogénicos de la enfermedad de Al-
zheimer. También los factores de riesgo pueden ser utilizados
para valorar el riesgo de desarrollar demencia, sobre todo de
tipo neurodegenerativa, pero habitualmente no alcanzan la su-
ciente sensibilidad ni especicidad para ser utilizados como
marcadores diagnósticos en la práctica clínica. La edad sería
el principal factor de riesgo para la presencia de DCL. La in-
uencia del género en el desarrollo de deterioro cognitivo leve
no está claro, algunos estudios no han encontrado diferencias,
otros las han encontrado a favor del género masculino como
factor de riesgo y otras, la mayoría, mantienen y conrman que
el género femenino es un factor de riesgo bien establecido.
Una importante cantidad de datos a nivel epidemiológico,
patológico y clínico apoyan la asociación entre factores de ries-
go cardiovascular y deterioro cognitivo leve de perl vascu-
lar y no vascular. La diabetes mellitus, altos niveles basales de
glucemia y deciencia o resistencia a insulina se han asociado
a un incremento en el riesgo. En edades medias de la vida la
elevación de la tensión arterial incrementa el riesgo de dete-
rioro cognitivo. Según se aumenta la edad de la población es-
tudiada, el efecto de la hipertensión en el riesgo de desarrollar
décit cognitivo disminuye y puede incluso invertirse, con un
efecto protector. Varios estudios han mostrado que pacientes
con brilación auricular tienen peor rendimiento cognitivo y
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funcional y un mayor grado de deterioro en el seguimiento de
pacientes. La cardiopatía isquémica y la insuciencia cardíaca
incrementan el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en un
27 y 60 % respectivamente
En relación con los estilos de vida varios estudios prospectivos
han mostrado que la actividad física, sobre todo la de intensidad
moderada, se asocia a un riesgo bajo de declinar en la función
cognitiva. No obstante, la relación entre la actividad física y la
incidencia de deterioro cognitivo leve sigue siendo equivoca y
controvertida Un bajo nivel educativo se ha asociado a un ma-
yor riesgo de deterioro cognitivo leve. La actividad intelectual
puede alterar los sustratos neurobiológicos al incrementar el vo-
lumen de la sustancia gris y una activación de diferentes sistemas
de neurotransmisión. Algunos recientes estudios establecen una
relación entre la lentitud de la deambulación, medida en dis-
tancias en torno a seis metros y la presencia de deterioro de las
funciones cognitivas Otros recientes factores de riesgo incluyen
los niveles elevados de homocisteína, disminución de los valores
hemáticos de vitamina D y marcadores inamatorios como ele-
vación de proteína C-reactiva y de brinógeno.
Valoración diagnóstica
Ante un paciente mayor con quejas o sospecha de deterio-
ro cognitivo leve debe realizarse una valoración integral que
incluya una detallada historia clínica con especial hincapié en
el comienzo, naturaleza y evolución en el tiempo de la sinto-
matología, recoger datos sobre los fármacos utilizados por el
paciente, la presencia y severidad de comorbilidad, una deta-
llada exploración clínica y neurológica acompañada de una
valoración en los dominios cognitivos, mentales y funcionales.
La función cognitiva incluye una serie de dominios que pueden
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estar afectos en mayor o menor intensidad y, en consecuencia,
deben ser cuidadosamente estudiados y analizados. Los princi-
pales dominios que deben ser valorados de forma sistemática
incluyen: memoria declarativa (episódica y semántica y la no
declarativa, funciones ejecutivas (la exibilidad cognitiva, la
atención selectiva, la atención alternante, el razonamiento in-
ductivo y/o la capacidad de planicación), atención (capacidad
de generar, mantener y dirigir un estado de activación adecua-
do para el procesamiento correcto de la información), capaci-
dad visuoespacial, capacidades lingüísticas y praxias.
Basándonos en los hallazgos exploratorios y en los resulta-
dos de la valoración cognitiva de los pacientes con deterioro
cognitivo leve, el grupo de la Clínica Mayo, han establecido
diferentes subgrupos clínicos: tipo amnésico, amnésico multi-
dominio, no amnésico y no amnésico multidominio.
La valoración neuropsicológica amplia y exhaustiva debe
evaluar todos los dominios cognitivos incluyendo principalmen-
te las funciones ejecutivas, la atención, el lenguaje, la capacidad
viso constructiva y la memoria. Diversas revisiones indican que
dentro de los test amplios solo MoCA, CAMCOG, ACE-R y
CERAD presentan una sensibilidad superior al 80 % para detec-
tar deterioro cognitivo en una población sana y, en consecuen-
cia, son los aconsejados para su aplicación en la práctica clínica.
El Montreal Cognitive Assessment [MoCA] incluye ítems de
atención, recuerdo libre (lista de 5 palabras), función ejecutiva
(test del trazo y semejanzas), cálculo, capacidad visuoespacial
(copia de un cubo y del reloj) orientación y lenguaje (deno-
minación de animales y repetición de una frase). Ha mostra-
do una excelente abilidad test-retest y una mejor capacidad
discriminativa y una mayor sensibilidad que el MMMSE para
el deterioro cognitivo leve. La ecacia de este instrumento se
sitúa cerca del 90 %, aunque está inuido por el nivel cul-
tural del paciente. Los pacientes con deterioro cognitivo leve
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son independientes para la realización de las actividades de la
vida diaria, aunque pueden tener alguna dicultad en la reali-
zación de actividades complejas avanzadas, sobre todo en la
capacidad para asuntos nancieros y, además, pueden tardar
más tiempo en realizarlas, ser menos ecientes y cometer más
errores. Se han publicado dos instrumentos que valoran es-
pecícamente las actividades de la vida diaria en el paciente
con deterioro cognitivo leve: Activities of Dayling Living Mild
Cognitive Impairment [ADL-MCI] y la Activities of Dayling
Living Prevention Instrument [ADL-PI]. Todos los instrumen-
tos anteriormente descritos hacen una valoración de las acti-
vidades avanzadas del tipo: manejo de dinero, reparaciones
domésticas, discutir noticias, realizar aciones, viajar, utilizar
el teléfono y seleccionar vestidos entre otras. Podemos concluir
que se deben evaluar de forma sistemática las actividades avan-
zadas e instrumentales de la vida diaria para aumentar la preci-
sión diagnóstica y mejorar la predicción en la evolución desde
el deterioro cognitivo leve a demencias.
Las manifestaciones neuropsiquiátricas son otro elemento
para considerar en el deterioro cognitivo leve porque la región
temporal mesial y sus conexiones con estructuras prefrontales
y otras áreas próximas desempeñan un papel crucial tanto en
la función cognitiva como en el comportamiento emocional.
En pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo leve se en-
cuentran más síntomas neuropsiquiátricos que en la población
cognitivamente sana alcanzando incluso cifras cercanas al 60
%. Surge y se dene el concepto de Mild Behavioral Impair-
ment [MBI] como un cuadro de alteración de la conducta en el
adulto mayor, de más de seis meses de evolución, no asociados
a un deterioro cognitivo leve. Empleando estos criterios la con-
versión a demencia era el doble en pacientes con MBI que en
aquellos con deterioro cognitivo leve sin MBI.
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Capítulo xiv | 331
Biomarcadores
Un biomarcador es un indicador característico de una en-
fermedad que es medido y evaluado de modo objetivo como
un indicador de procesos biológicos normales, procesos pa-
tológicos o de respuestas farmacológicas a una determinada
intervención. Se ha propuesto un modelo de biomarcadores
dinámicos con la hipótesis que estos marcadores tienen un mo-
delo especico tiempo-dependiente. Básicamente, y de forma
expositiva, existen cuatro grandes tipos de biomarcadores:
1. Los marcadores de depósito de β amiloide incluyen las
medidas en líquido cefalorraquídeo de β42 y la evidencia
con diferentes ligandos (18 F-orbetapir, 18F-orbeta-
pen, Compuesto Pitssburg y 18F-utemetano) de depósi-
tos en tomografía por emisión de positrones [PET]
niveles elevados de unión al amiloide en los lóbulos fron-
tales y en otras estructuras corticales
2. Biomarcadores que reejan lesión neuronal o proceso
neurodegenerativo en este apartado se incluyen un buen
número de medidas funcionales y estructurales que in-
cluyen atroa cerebral e hipometabolismo o hipoperfu-
sión determinado por Resonancia Nuclear Magnética
[RNM], Tomografía por Emisión de Positrones [PET] o
Tomografía por Emisión de Fotón Único [SPECT].
3. Podemos determinar un tercer grupo de biomarcadores
relacionados con procesos como la muerte neuronal, da-
ño sináptico, estrés oxidativo e inamación que pueden,
además, ser considerados como parte de una cascada de
eventos o como un mecanismo de defensa.
4. Los marcadores genéticos podrían tener utilidad diag-
nóstica, pronóstica y terapéutica en las personas con de-
terioro cognitivo leve. Está rmemente establecida la
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asociación entre una isoforma (E4) de la apolipoproteína
E [ApoE] y la enfermedad de Alzheimer de comienzo tar-
dío. Posiblemente el acceso a la información genómica
desempeñará en el futuro un papel importante para pre-
decir la ecacia de las inmunoterapias dirigidas frente a
los distintos procesos neurodegenerativos
Enfermedad de Alzheimer
Alois Alzheimer presentó en una reunión de psiquiatras ce-
lebrada en Tübingen, los peculiares hallazgos que encontró en
la corteza cerebral de la paciente Frau Auguste D., que había
ingresado en el asilo Mental de Frankfurt and Main en el año
1901. Esta mujer, tras un cuadro orido de demencia con sín-
tomas de deterioro mental progresivo, celotipia y trastornos
del comportamiento, falleció el 8 de abril de 1906 a la edad
de 54 años. Clínicamente la enfermedad de Alzheimer [EA] se
caracteriza por un comienzo insidioso y un deterioro cognitivo
y funcional progresivo, así como la aparición, en el transcurso
de la enfermedad, de modicaciones en el estado de ánimo y de
alteraciones psicóticas y de la conducta. La EA representa en
el momento actual un problema de salud pública de primera
índole y se ha identicado como una prioridad en las políticas
de investigación tanto pública como privada
El aspecto global del cerebro de un paciente con EA muestra
disminución del volumen, conservando el cerebelo y el tron-
co cerebral su apariencia normal. La atroa es global, pero
se maniesta primordialmente en lóbulo temporal, incluyen-
do las regiones entorrinal y subicular, así como el hipocampo
y la amígdala. Los lóbulos parietales y frontales están menos
alterados. La atroa afecta a la corteza cerebral, que aparece
más delgada y con circunvoluciones atrócas, y a la sustan-
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cia blanca; se caracteriza, además, por una dilatación de ven-
trículos más marcada en las astas temporales. Los datos más
signicativos, aunque no exclusivos de la EA, son los relacio-
nados con los depósitos de Aβ y los depósitos intraneuronales
de proteína tau anormalmente fosforilada. Los depósitos de
Aβ aparecen como parenquimatosos difusos o focales (placas
difusas, placas neuríticas y placas quemadas), depósitos peri-
vasculares y angiopatía amiloidea. La patología de la proteína
tau se expresa en neuritas distrócas alrededor de los depósitos
de Aβ amiloide y en neuronas con degeneración neurobrilar
denominados ovillos
Las placas neuríticas (PN) presentan formas redondeadas
con una zona central densa de amiloide Aβ40 rodeada por una
zona más difusa rica en amiloide Aβ42 y circundadas por ter-
minaciones axonales degenerativas que corresponde con neuri-
tas distrócas. Los estadios CERAD (Consortium to Establish
a Registry of Azheimer Disease) establecen en una graduación
semicuantitativa según el número de placas neuríticas visuali-
zadas en corteza frontal medial, parietal inferior y circunvo-
luciones temporal posterior y mesial. Las placas son escasas,
moderadas y frecuentes, y su interpretación funcional se perla
con la edad. La degeneración neurobrilar [DNF] consiste en
una acumulación de brillas en el citoplasma neuronal que da
lugar a los ovillos neurobrilares. Las brillas se componen
de lamentos cuya componente principal es la proteína tau,
una proteína hiperfosforilada asociada a otras proteínas, inclu-
yendo otros componentes de los neurotúbulos y la ubiquitina,
formando complejos de baja solubilidad.
La pérdida neuronal y las alteraciones sinápticas son fenó-
menos progresivos y, con toda probabilidad, los responsables
directos del deterioro clínico. En la EA se observa una afecta-
ción global de los sistemas de neurotransmisión. El sistema co-
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linérgico es el más afectado, observándose una reducción del 90
% en la actividad de la enzima acetil-colinesterasa. La pérdida
neuronal del núcleo basal de Meynert, elemento colinérgico, se
correlaciona con la gravedad clínica de la enfermedad y también
existe correlación entre el número de placas seniles y los niveles
de la enzima colinesterasa. Actualmente se acepta que también
están afectados otros sistemas de neurotransmisión como los
dopaminérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos y glutami-
nérgicos. Gran parte de la aproximación terapéutica a esta en-
fermedad se basa en los cambios neuroquímicos ya comentados.
Patogenia
La EA y otros procesos degenerativos son el resultado de
depósitos de agregados insolubles de proteínas que producen
efectos tóxicos o alteran el funcionamiento neuronal y destru-
yen progresivamente el tejido cerebral. Defectos de plegamien-
to, agregación y depósito pueden tener diversos factores, no
conocidos con exactitud en el momento actual.
La hipótesis de la cascada amiloide sugiere que el depósi-
to de Aβ genera disfunción neuronal y muerte celular. El Aβ
es un subproducto del metabolismo normal de una proteína
denomina APPβ, está codicada por un gen localizado en el
cromosoma 21. La APPβ es sintetizada en el retículo endoplás-
mico rugoso, pasa por el apartado de Golgi, se empaqueta en
vesículas de transporte y se inserta en la membrana celular. El
Aβ se forma por actividades proteolíticas secuenciales cono-
cidas como γ secretasa y β secretasa; esta última también co-
nocida como enzima de degradación de β amiloide. Desde un
punto de vista funcional, la actividad de γ secretasa parece ser
secundaria a un complejo proteico transmembrana más que a
una sola enzima. Tras la degradación de APP por la β secreta-
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sa, la acción de la γ secretasa produce el péptido Aβ, que suele
variar de 38 a 43 aminoácidos longitud. En el procesamiento
de la APP también participa la α secretasa que genera la vía no
amiloidogénica.
En la EA se produce una mayor proporción de Aβ o hay
una menor depuración de Aβ o una combinación de esos dos
factores. La especie de Aβ de 42 aminoácidos es la que tiene
mayor probabilidad de asociarse en brillas como precursoras
de las placas. Los ensamblajes oligoméricos prebrilares de Aβ
con capacidad de difusión son tóxicos para las neuronas y las
sinapsis, lo que nos indica que el proceso patológico está en
marcha mucho antes que la formación de placas. La cascada
amiloide propone que los cambios en la proteína tau y la con-
siguiente formación de ovillos se ponen en marcha por la pre-
sencia de concentraciones tóxicas de Aβ. Los mecanismos que
ligan Aβ y tau no están claramente denidos.
La proteína tau presente en los ovillos se encuentra fosfori-
lada, pero si esta superfosforilacion está involucrada en la agre-
gación de tau no está totalmente establecida. No obstante, se ha
observado que es importante reducir la anidad de la tau por
el propio microtúbulo. Muchas fosfoquinasas como la GSK3β,
CDK5, ERK2 se han investigado como posibles dianas terapéu-
ticas para reducir el nivel de fosforilación de la proteína tau.
Manifestaciones clínicas
Los criterios clínicos originales de la National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke and
the Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association
[NINCDS-ADRDA] del año 1984 se basan en que la EA es
una entidad con características clínico-patológicas propias. Sin
embargo, se ha observado que dicha correspondencia clíni-
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co-patológica no es siempre consistente. De esta manera se han
observado placas difusas amiloideas en ausencia de síntomas
especícos y claros y que diversos datos siopatológicos pueden
manifestarse de forma atípica. Los criterios NINCDS-ADRDA
tienen una buena sensibilidad y especicidad (> 80 %) para
distinguir pacientes con EA y personas sin demencia, sin em-
bargo, su capacidad para distinguir entre Alzheimer de otras
demencias es más baja (22-88 %) En el año 2007 y posterior-
mente en el año 2014 Dubois publicó unos criterios más ope-
rativos que incluyen no solo datos clínicos sino también datos
de neuroimagen y de biomarcardores. Estos criterios apoyan y
ayudan a un diagnóstico más precoz posible. Más recientemen-
te, en el año 2011, se publican las recomendaciones del Na-
tional Institute of Aging- Alzheimer´s Association Workgroup
en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, del deterioro
cognitivo ligero y sobre la sorprendente enfermedad de Alzhei-
mer preclínica (Tabla 2).
La presencia de alteraciones cognitivas sigue una secuen-
cia directamente relacionada con las correspondientes lesiones
cerebrales. Inicialmente, la presencia de décit en la memoria
episódica se va añadiendo en el puzle sintomático décits se-
mánticos, alteraciones en las funciones ejecutivas, modica-
ción en el nivel de atención, trastornos en la esfera del lenguaje,
apraxia visocontructiva y agnosias.
La pérdida de memoria suele ser el síntoma que lleva al pa-
ciente, y sobre todo a los familiares, a la consulta médica. La
amnesia de evocación hace que el paciente realiza las mismas
preguntas de forma reiterativa, sea incapaz de aprender y rete-
ner, olvide datos recientes necesarios para desarrollar su vida co-
tidiana. La aportación de claves no suele mejorar los resultados.
Los trastornos del lenguaje son el segundo elemento se-
miológico en orden de aparición. Se produce inicialmente una
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alteración en la memoria semántica en el seno de una afasia
anómica uente, mientras que lo sintáctico y lo morfológico
son posteriores y resulta muy tardío en la evolución la altera-
ción fonológica.
La desorientación es otro elemento llamativo en el perl clí-
nico de estos pacientes. La categoría temporal contribuye de
forma importante a las actividades de la vida diaria, posterior-
mente aparece desorientación espacial, en parte consecuencia
de la afectación visoespacial. La disfunción ejecutiva origina
desorganización de las actividades cotidianas, altera los há-
bitos de trabajo y diculta la capacidad de la persona desde
los primeros momentos evolutivos. El paciente no puede hacer
cosas de forma simultánea, pierde capacidad de juicio crítico
y razonamiento, tiene décits en el pensamiento abstracto y
pérdida de iniciativa. Otras manifestaciones clínicas incluyen
acalculia, apraxia ideomotora, apraxia constructiva y agnosia
en sus diferentes interpretaciones
La Internacional Psychogeriatric Association [IPA] ha ele-
gido el término Síntomas Conductuales y Psicológicos en la
Demencia [SCPD] para designar el conjunto de trastornos
psicopatológicos del síndrome demencial denido como “sín-
tomas debidos a alteraciones de la percepción, contenido de
pensamiento, humor o comportamiento que ocurren con fre-
cuencia en pacientes con demencia”. EL 95 % de los EA pre-
sentan trastornos conductuales o psicóticos y entre el 30-70 %
presenta dos o más síntomas. En estadios moderados avanza-
dos los SCPD son frecuentes sobre todo la apatía y los llama-
dos síntomas positivos (agitación, agresividad, deambulación,
trastornos del sueño, oposicionismo al cuidado, irritabilidad,
gritos y comportamiento motor aberrante. El delirio y las alu-
cinaciones suelen ir asociados y la alteración del ritmo sueño /
vigilia suele ser constante. Los SCPD se han identicado como
un indicador de progresión más rápida de EA.
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Los SCPD varían a lo largo de la evolución, así, se ha com-
probado que el comportamiento motor aberrante, la depre-
sión, la ansiedad y la euforia se reducen según avanza la EA,
que las psicosis permanecen constantes y que la apatía, la agi-
tación, la irritabilidad y la desinhibición aumentan. Los SCPD
pueden representar: malestar / disconfort, dolor, necesidades
insatisfechas de atención física, conictos con persona / entor-
no (desequilibrios de excitación), respuestas al estrés o ser de
causa idiopática / no aclarada, por lo que antes del tratamiento
farmacológico deben ser sopesadas. El grado de alteración fun-
cional se relaciona con la intensidad de las alteraciones cogni-
tivas, de las perspectivas y motoras, de las conductuales, de la
presencia de depresión y de los trastornos psicóticos. El pacien-
te realiza tanto peor las actividades de la vida diaria cuanto
más avanzada esta la enfermedad. Cuando nos encontramos
en estadios leves se altera la capacidad para llevar a cabo las
actividades complejas o avanzadas como el comportamiento
social, los “hobbies” o el trabajo personal. Posteriormente se
afectan las actividades instrumentales como utilizar el teléfo-
no, manejo correcto del dinero, administración de fármacos y
la capacidad para desplazarse. Cuando la EA alcanza las fa-
ses más avanzadas se alteran las actividades básicas, aquellas
necesarias para el autocuidado. El diagnóstico de la EA sigue
siendo básicamente clínico, basado en los datos obtenidos de la
información a través del paciente y de sus cuidadores, apoyado
en una buena exploración clínica y sustentado en un sistema
de valoración de los diferentes dominios: cognitivo, funcio-
nal, psicológico-conductual y de sobrecarga del cuidador. El
MMSE de Folstein se ha convertido en un estándar para eva-
luar la cognición en contexto de práctica, en particular para
determinar la gravedad. Se debe emplear como referencias las
normas ajustadas para edad y educación del MMSE publica-
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das para un examen aceptable en lugar de límites históricos
o arbitrarios. Como el MMSE no representa una evaluación
completa de los deterioros cognitivos asociados con EA, no
debe reemplazar a una evaluación completa orientada a los
dominios afectados con mayor frecuencia. Para valorar estas
áreas se utilizan diferentes instrumentos, test y escalas espe-
cialmente diseñadas a tal efecto. Esta actividad comprendería
en gran parte lo que se denomina valoración neuropsicológica.
El diagnóstico clínico debe acompañarse de la graduación
de la intensidad del deterioro. Para ello se han diseñado diver-
sas escalas que miden la intensidad basándose en datos clíni-
cos; esto es, en los síntomas cognitivos, conductuales y en la
capacidad funcional. Entre ellas se encuentra el Clinical De-
mentia Rating [CDR de Hughes], el Global Deterioration Scale
[GDS de Reisberg] y el Functional Assessment Stating [FAST
de Reisberg] (Tabla 3).
Biomarcadores
En el momento actual la EA solo puede ser denitivamente
diagnosticada postmortem. En la ayuda para el diagnóstico y
en los nuevos criterios se empiezan a incluir como elementos
de inclusión diversos biomarcadores, entre ellos los siguientes:
1. Las isoformas de Aβ y la proteína tau fosforilada han
sido estudiadas en el líquido cefalorraquídeo [LCR]. Va-
rios metaanálisis sugieren que la EA puede ser diferencia-
da de otros tipos de demencias por la presencia de bajas
concentraciones de Aβ 1-42 y altas concentraciones de
proteína tau total o tau hiperfosforilada con una sensibi-
lidad del 82 % y una especicad del 73 %. Estos datos
alcanzan sensibilidad del 95 % y especicad del 83 % en
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la detección de EA precoz en pacientes con deterioro
cognitivo leve. La disminución A[Symbol]42 en líquido
cefalorraquídeo es un buen predictor, pero en estadio
precoz existen discrepancias, ya que algunos autores re-
ejan que se encuentra aumentado en fases precoces y
otras veces disminuido.
Otras recientes determinaciones en LCR pendientes de re-
plicación y ponderación son los incrementos del receptor
tipo II de interleukina-1, de la apolipoproteína D y del
F2-isoprostanos, así como una disminución de neprilisina.
2. Varios biomarcadores basados en proteínas plasmáticas
han sido investigados, los resultados más esperanzadores
se han conseguido con las determinaciones del factor H
del complemento, alfa-2-macroglobulina y clusterina.
3. La resonancia nuclear magnética [RNM] permite estudiar
distintas áreas en lóbulo temporal medial como el hipo-
campo, giro hipocampal, subiculum, córtex entorrinal y
amígdala, siendo la prueba de elección para la cuantica-
ción de la atroa. En este sentido ha sido utilizada con
éxito para identicar diferencias en la atroa del lóbulo
temporal mesial entre pacientes con EA y controles con
una sensibilidad superior al 85 %. Sin embargo, estos ha-
llazgos no son útiles para diferenciar la EA de otros tipos
de demencia. Nuevas técnicas cuantitativas como la volu-
metría, mapa tridimensional del hipocampo y la medida
del espesor de la corteza pueden ser de gran interés.
4. Técnicas de neuroimagen funcional también se han in-
corporado al arsenal diagnóstico. La tomografía por
emisión de fotón único [SPECT] muestra una certeza
diagnóstica no superior al 74 % para diferenciar EA de
controles, sin embargo, sí es de utilidad para diferenciar
EA de formas frontotemporales de demencia. Se han uti-
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lizado ligandos para visualizar diferentes tipos de neuro-
transmisores, sobre todo el trasportador de dopamina y
su capacidad para diferenciar Lewy y enfermedad de
Parkinson con demencia de EA.
5. La utilización de la tomografía por emisión de positro-
nes con uordeoxiglucosa [PET-FDG] ha mostrado utili-
dad para distinguir pacientes con EA de sujetos control y
de otros tipos de demencia. Los hallazgos más caracterís-
ticos es la presencia de hipometabolismo de glucosa en
regiones temporoparietales bilaterales y en córtex cingu-
lado posterior con una sensibilidad y especicad supe-
rior al 86 %. PET con ligandos Aβ, tales como el
compuesto B de Pittsburg [PIB] o el uorbetapir, pueden
directamente visualizar Aβ. Con estos estudios se obser-
van altos niveles de unión al amiloide en los lóbulos
frontales y en otras estructuras corticales. Existen evi-
dencias de una asociación signicativa entre el PET PIB
y la presencia de Aβ postmortem en pacientes con EA así
como una correlación con biomarcadores en LCR.
Tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento farmacológico son
los siguientes:
1. Evitar o paliar la degeneración neuronal. Esta actividad
se puede conseguir mediante la inhibición en la produc-
ción de beta amiloide, los inhibidores de la oligomeriza-
ción o brilación de beta-amiloide, la utilización de
fármacos antiinamatorios que intereran con la activi-
dad de microglía y astrocitos.
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342 | Geriatría desde el principio
2. Facilitar o potencial la actividad de las neuronas no afec-
tadas por el proceso demencial.
3. Incrementar o potenciar la actividad y el metabolismo
cerebral y contrarrestar los décits de diferentes neuro-
transmisores.
4. Disminuir o aliviar los síntomas asociados al deterioro
cognitivo y, más concretamente, mantener la función
cognitiva durante el mayor tiempo posible, lo que posibi-
lita al paciente tener una mayor calidad de vida, evitar la
pérdida de actividades de la vida diaria y conservar la
autonomía personal y la independencia de los cuidado-
res, evitar los síntomas no cognitivos como la depresión,
las alucinaciones, los delirios, la agitación o la apatía,
entre otros.
Entre los fármacos más empleados en la práctica clínica se
pueden establecer los siguientes
1. Inhibidores de acetil-colinesterasa
Los principales correlatos patológicos del deterioro cogni-
tivo en la EA son el número de células piramidales corticales,
la densidad sináptica cortical, el número de lesiones neuro-
brilares y los niveles de acetil-colinesterasa cortical. Este últi-
mo es un indicador de en qué medida el defecto colinérgico es
responsable del deterioro mental y, en consecuencia, la inter-
vención sobre él puede dar lugar a benecios terapéuticos. El
único grupo con desarrollo importante es el de los inhibidores
de acetil-colinesterasa entre los que se encuentran:
1) Donepezilo: es un inhibidor selectivo y reversible de la
acetil- colinesterasa. El tratamiento se inicia con 5 mg/
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Capítulo xiv | 343
día, administrados antes de acostarse, incrementado la
dosis a 10 mg/día después de 6-8 semanas.
2) Rivastigmina: es un inhibidor relativamente selectivo,
pseudoirreversible de la acetil-colinesterasa Aunque ini-
cialmente este fármaco era utilizado por vía oral, recien-
temente se ha incorporado la forma galénica de parche
tras dérmico con una reducción muy signicativa de los
efectos secundarios y, en consecuencia, una mejor tole-
rancia. Las dosis a utilizar de forma creciente son de 4,6
mg/día, seguida de 9,5 mg/día.
3) Galantamina: es un inhibidor selectivo y competitivo de
aceitl-colinesterasa. La dosis efectiva es de 16-24 mg/día,
comenzando con la dosis de 8 mg/día y aumentado la
dosis cada mes.
El manejo práctico de los fármacos anticolinesterásicos se
puede plantear en cuatro fases: 1) Iniciación: se debe establecer
diagnóstico de EA y estadio evolutivo leve-moderado. Se valo-
ra la situación cognitiva basal con una herramienta sencilla y
able. Se recogen fármacos con acción anticolinérgica que pue-
dan interferir en la función 2) Titulación: se debe de ir incre-
mentando la dosis hasta alcanzar la máxima tolerable, si esta
es demasiado baja se debe probar con otro fármaco 3) Moni-
torización, se debe comprobar la actuación del fármaco sobre
la función cognitiva, la impresión del cuidador, los trastornos
conductuales, la calidad de vida así como la impresión general
o global y 4) Supresión: Cuando el grado de la demencia es
muy severo o no existen expectativas terapéuticas razonable se
debe suspender denitivamente el tratamiento.
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344 | Geriatría desde el principio
2. Antagonistas del receptor N-Metil-D-Aspartato
La memantina es un antagonista del receptor N-Metil-D-As-
partato bloquea las acciones del glutamato en ese lugar, lo que
mejora la transmisión sináptica, evita la liberación de calcio o
ambas que puede proporcionar neuroprotecciones. Con dosis
de 20 mgr/día se ha observado utilidad en el control de los
décits funcionales, cognitivos y globales en pacientes en esta-
dios avanzados de su enfermedad. Se ha observado una mejo-
ría global de los resultados en la combinación de inhibidores
de colinesterasa y memantina.
3. Antioxidantes
La vitamina E tiene capacidad antioxidante, además de ac-
tuar sobre el daño celular relacionado con el depósito de ami-
loidea y en dosis de 2000 U.I. al día retrasa el internamiento y
disminuye la pérdida de capacidad funcional en los pacientes
con demencia en estadio moderado. Sin embargo, no hay su-
ciente evidencia para recomendar el uso de vitamina E para
el tratamiento o la prevención. En las dosis utilizadas en los
trabajos publicados se pueden presentar efectos secundarios en
algunos pacientes.
4. Potenciales dianas terapéuticas patogénicas
Se están desarrollando terapias dirigidas a inhibir la be-
ta-secretasa o a modular la gama secretasa con el objetivo de
incrementar la cantidad de Aβ1-40 y reducir la Aβ1-42. Varias
terapias han sido dirigidas hacia la agregación de Aβ o a la
disrupción de los agregados preformados de Aβ o hacia ambos
con resultados hasta el momento poco satisfactorios. Otra lí-
nea de posibles tratamientos con los dirigidos hacia la proteína
tau y su fosforilación. En este sentido, un amplio número de
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Capítulo xiv | 345
inhibidores de GSK3 β se han desarrollado en los últimos años
con escasos resultados de forma similar a otros destinados a
evitar la agregación de la proteína tau.
Deterioro cognitivo vascular
La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de
demencia y representa el 20 % del total. La prevalencia de de-
mencia tanto de tipo vascular como la enfermedad de Alzheimer
aumenta exponencialmente con la edad y el riesgo a padecerla se
duplica cada 5,3 años. Por lo tanto, se espera un crecimiento de
tipo exponencial en la presencia de esta entidad. A pesar de los
grandes esfuerzos realizados para conocer los principales aspec-
tos siopatológicos muchas son, todavía, las interrogantes que
persisten en el momento actual sin una clara respuesta.
Se están realizado importantes esfuerzos para denir la de-
mencia vascular (World Health Organization 1993; American
Psychiatric Association 1994) lo cual implica la existencia de
cambios importantes en el conocimiento de esta entidad. En la
actualidad los criterios más ampliamente utilizados son los la
American Heart Association / American Stroke AHA/ASA (Ta-
bla 4) y los de la International Society of Vascular Behavioural
and Cognitve Disorders Vas-Cog.
Mecanismos
Los estudios patológicos y de neuroimagen han identicado
una amplia variedad de lesiones vasculares y parenquimatosas
que se pueden asociar a la presencia de deterioro cognitivo. Las
principales son:
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1. Infartos múltiples. Demencia multiinfarto: se dene co-
mo el deterioro cognitivo que resulta de múltiples lesio-
nes e infartos tanto en sustancia gris como en blanca que
siguen a la oclusión de arterias y arteriolas cerebrales.
No se han establecido un umbral de volumen de lesiones
cerebrales necesarias para el desarrollo de deterioro o
demencia vascular.
2. Infarto en área estratégica: las localizaciones para infartos
en área estratégica incluyen tálamo, gyrus angular, ganglios
basales incluyendo núcleo caudado y globus pallidus.
3. Lesiones de sustancia blanca y lagunas: la causa más fre-
cuente de deterioro cognitivo vascular es la enfermedad de
pequeño vaso que típicamente se maniesta como lagunas
o lesiones de sustancia blanca. En la población general la
prevalencia de lesiones de sustancia blanca varía entre 50-
90 % en las edades de 45 y 80 años respectivamente. Des-
de un punto de vista patológico las lesiones de sustancia
blanca representan grados variables de perdida axonal,
desmielinización, gliosis y un cierto grado de edema.
4. Hemorragia cerebral: la hemorragia cerebral intracere-
bral y los microsangrados se asocian a deterioro cogniti-
vo y a demencia antes o después de la hemorragia. La
causa subyacente más frecuente de hemorragia cerebral
profunda es la hipertensiva mientras que la de localiza-
ción lobar se asocia a angiopatía amiloide. La asociación
entre angiopatía cerebral amiloidea y el deterioro cogni-
tivo está perfectamente relacionada.
5. Hipoperfusión global: la oclusión o la estenosis de alto
grado a nivel carotideo puede ocasionar deterioro cogni-
tivo incluso en ausencia de lesiones macroscópicas cere-
brales. La hipoperfusión global se ha asociado con
infartos en la zona limítrofe, necrosis cortical laminar y
esclerosis hipocampica
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Capítulo xiv | 347
6. Forma mixta: en el estudio Religious Orders Study y en
el Rush Memory and Aging Project (2018) la patología
mixta vascular-degenerativa tipo Alzheimer era la forma
más predominante en pacientes diagnosticados de de-
mencia. Las lesiones vasculares disminuyen el umbral de
las lesiones Alzheimer requeridas para inducir demencia.
En el otro sentido, las patologías degenerativas incre-
mentan el riesgo de demencia después de un ictus y con-
tribuyen al declinar cognitivo en pacientes con deterioro
cognitivo leve de perl vascular.
Valoración diagnóstica
La evaluación clínica de un paciente con deterioro cognitivo
leve de perl vascular incluye una cuidadosa historia clínica,
examen físico con especial énfasis en una exploración neuroló-
gica en la búsqueda de signos de afectación focal o alteraciones
en la marcha, una valoración cardiovascular y posteriormente
técnica de laboratorio y de neuroimagen. Especial énfasis se
debe hacer sobre la identicación de factores de riesgo vascular
como hipertensión, diabetes, dislipemia, obesidad, brilación
auricular, cardiopatía isquémica o insuciencia cardíaca.
No hay un perl cognitivo y conductual único, pues las
manifestaciones clínicas van a depender de la localización y
extensión del insulto cerebrovascular. La valoración neurop-
sicológica debe incluir los siguientes dominios: atención y ve-
locidad de procesamiento, funciones ejecutivas, aprendizaje y
memoria, lenguaje, capacidad visoconstructiva, praxias, gnosis
y esquema corporal y cognición social.
La Vascular Impairment of Cognition Classication Consen-
sus Study [VICCS] establece y recomienda una serie de instrumen-
tos de valoración neuropsicológica que se presentan en la Tabla 5.
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La AHA/ASA indica, de una forma denitiva, que las técni-
cas de neuroimagen son necesarias y ecaces en el diagnóstico
del deterioro cognitivo vascular. Son útiles no solo para identi-
car la presencia de enfermedad cerebrovascular sino también
su localización y su severidad. En este sentido se han desarro-
llado escalas para cuanticar las lesiones vasculares, siendo la
de Fazekas la más utilizada. La RNM es superior al TAC para
identicar pequeños infartos y hemorragias y demuestra más
manifestaciones de enfermedad de pequeño vaso, por todos es-
tos motivos es preferida la RNM.
Otros tipos de demencia
No todas las demencias corresponden a una enfermedad de
Alzheimer, múltiples son las entidades que se maniestan clíni-
camente como un deterioro cognitivo de carácter progresivo.
En la Tabla 6 se exponen los diferentes tipos de demencia. Ex-
ponemos a continuación aquellas con una mayor representa-
ción en población anciana.
1. Demencia con cuerpos difusos de Lewy [DLB]. Repre-
senta la segunda entidad desde el punto de vista cuantitativo.
Recientemente se han establecido criterios consensuados para
el diagnóstico de esta importante entidad. Estos incluyen el
desarrollo de décit cognoscitivos múltiples que se manies-
tan por alteración de la memoria en forma de modicación
en la capacidad de aprendizaje nueva información o recordar
información previamente aprendida. A estas manifestaciones
hay que añadir una o más de las siguientes: afasia, apraxia,
agnosia y alteración de la función ejecutiva (capacidad para
el pensamiento abstracto y para planicar, iniciar, secuenciar,
monitorizar y detener un comportamiento complejo).
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Todos estos defectos deben se ser de la suciente intensidad
como para provocar un deterioro signicativo de la actividad
social o laboral
2. Demencias frontotemporales: Aunque las demencias
frontotemporales son menos frecuentes que la enfermedad de
Alzheimer, es importante reconocerlas ya que su manejo es di-
ferente. Clínicamente presentan conducta social inapropiada,
desinhibición, afasia y abulia con una conservación relativa de
la memoria, capacidad constructiva y calculo. En el estudio del
material de necropsia se observa atroa localizada en región
frontal y en áreas anteriores del lóbulo temporal.
3. Degenerativas de predominio subcortical: La denomina-
ción de demencia subcortical se ha aplicado a las alteraciones
cognitivas que aparecen en los pacientes con corea de Hun-
tington, con parálisis supranuclear progresiva o con enferme-
dad de Parkinson. De forma diferente a lo que suele ocurrir en
las demencias corticales es habitual encontrar alteración de la
marcha, rigidez, bradicinesia, movimientos anormales o afec-
tación de las vías largas.
La unidad de memoria
El concepto de la Unidad de Memoria [UM] es relativamen-
te joven en el abordaje del deterioro cognitivo. Estableciéndose
por primera vez en Estados Unidos a mediados de los años
setenta, surgieron como una demanda, fundamentalmente de
los familiares de pacientes con demencia, de aportar un diag-
nóstico precoz en ancianos con problemas de memoria.
El término de UM se empleó inicialmente en un intento de
focalizar la atención en las alteraciones de memoria, que ca-
racterizan los primeros síntomas de la E. Alzheimer como de-
mencia más prevalente, intentando demostrar que, en muchas
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350 | Geriatría desde el principio
ocasiones, los profesionales médicos eran incapaces de recono-
cer e identicar estos síntomas en los momentos más precoces
de la enfermedad. Actualmente, el concepto de UM se asocia,
en cualquier caso, con un abordaje multidisciplinar que supo-
ne la constitución de un equipo interdisciplinar, con funciones
bien denidas en el abordaje de la enfermedad (que serán des-
critas posteriormente). La caracterización de las funciones de
cada miembro del equipo estará incluida en un protocolo pre-
viamente establecido con los objetivos de la UM. Este protoco-
lo, debe ser planteado en los primeros momentos del diseño de
la UM, ya que será el que establezca los objetivos generales de
la unidad, delimitando el trabajo diario de la misma.
Criterios de derivación y de alta
La derivación de los pacientes a las UM es uno los puntos
controvertidos en el diseño del protocolo inicial. En teoría, la
derivación de un paciente a una unidad especializada en dete-
rioro cognitivo debería, siempre, realizarse en los primeros es-
tadios de la enfermedad (asumiendo, por supuesto, los estadios
preclínicos y prodrómicos). Por lo tanto, deberíamos ser capa-
ces de valorar a todos aquellos sujetos que acuden a los centros
sanitarios de primera línea (fundamentalmente ambulatorios)
que o bien presenten quejas cognitivas o bien sean llevados
por los familiares quienes, desde una posición privilegiada, han
comenzado a percibir los primeros síntomas de la enfermedad.
Es importante, para esto, concienciar a los profesionales que se
encuentran en los centros de primera asistencia de que no de-
ben subestimar ni las quejas cognitivas de los propios pacientes
ni las quejas que los familiares puedan aportar respecto a la
capacidad cognitiva de estos.
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Capítulo xiv | 351
La denición de los criterios de alta de la UM está mediada
por los objetivos previamente descritos en el protocolo asisten-
cial e investigador de la misma. Si la UM fue diseñada como
recurso diagnóstico de deterioro cognitivo entonces, cuándo el
equipo haya alcanzado un diagnóstico diferencial del paciente
será, igualmente, tratado y dado de alta a otro servicio o recur-
so asistencial. Pero si entre los objetivos se encuentra el segui-
miento y asesoramiento a paciente y familiar en los diferentes
momentos de la enfermedad, así como la obtención de datos,
no solo clínicos, sino también neuroanatómicos o analíticos en
los diferentes estadios de la misma, el alta estará determinada
por otros factores. En términos generales, quizá, los criterios de
alta que más frecuentemente se emplean en la práctica clínica
se relacionan con estadios moderados-severos de la enferme-
dad, trastornos de conducta que requieran institucionaliza-
ción o derivación a servicios especializados de psicogeriatría,
incapacidad del paciente para acudir al centro por problemas
físicos o especícos de movilidad o institucionalización en un
centro de larga estancia.
Una UM debe estar formada, como ya se ha mencionado
previamente, por un conjunto de profesionales sanitarios que
incluyen, en su núcleo fundamental, al clínico (geriatra, neu-
rólogo o psiquiatra) y al neuropsicólogo. Además, entre los
profesionales que se adhieren a dicho núcleo, se encuentran
el terapeuta ocupacional y el asistente social. Completan el
equipo otros profesionales, entre los que se encuentran, las en-
fermeras, neurorradiólogos, médicos nucleares, sioterapeutas,
nutricionistas, genetistas y otros profesionales médicos.
Clínico: Desde el punto de vista clínico, el papel del médico en
la UM se relaciona con la obtención de información relaciona-
da con antecedentes personales y familiares de interés, así como
de los tratamientos farmacológicos asociados. La obtención de
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352 | Geriatría desde el principio
este tipo de información es fundamental en el diagnóstico dife-
rencial, ya que, en ocasiones, el deterioro cognitivo del paciente
está relacionado con tratamientos farmacológicos (desde los psi-
cofármacos hasta los opioides, pasando por antihipertensivos o
antilipemiantes, entre otros) y, también, con otros antecedentes
personales del paciente (como FRCV, tratamientos oncológicos
con radio o quimioterapia o la IRC entre otros).
Neuropsicología: El estudio de las funciones cognitivas del
paciente que acude a una UM es de vital importancia. Por eso,
el papel del neuropsicólogo en las UM es un elemento funda-
mental. Su rol incluye la realización de una valoración neurop-
sicológica completa, que incluye el estudio de la memoria, las
funciones ejecutivas, atención, lenguaje y funciones visoespa-
ciales y visoconstructivas. Es esta la mejor forma para objetivar
y denir el tipo de deterioro cognitivo que presenta el paciente
y, también, el estadio de la enfermedad en la que se encuen-
tra. La evaluación cognitiva implica, no solo la aplicación y
cuanticación de las pruebas cognitivas, sino la interpretación
teórica y clínica de los rendimientos del paciente en cada una
de ellas, así como la interpretación de la propia conducta del
mismo durante la ejecución de las pruebas
Terapia ocupacional: El terapeuta ocupacional trabaja con
trastornos neurodegenerativos, implementando estrategias
para el manejo de situaciones cotidianas, que favorezcan la ma-
yor autonomía en su vida cotidiana, durante el mayor tiempo
posible. En realidad, el papel fundamental de la terapia ocupa-
cional en las UM, se basa en la implementación de programas
de intervención con pacientes y familiares que favorezcan la
independencia en actividades cotidianas, a la vez que permitan
evitar riesgos cotidianos.
Trabajo social: Es habitual, entre los usuarios de una UM,
encontrar pacientes con problemas sociales que, en muchos
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Capítulo xiv | 353
casos, estarán derivados de su propio deterioro cognitivo. En
estos casos, aunque no solo, el papel de trabajador social es de
vital importancia dentro de la unidad. Su función también está
ligada al asesoramiento de los posibles recursos sociales (públi-
cos o privados) a los que el paciente puede acceder, intentando
minimizar los riesgos y favoreciendo su calidad de vida.
Psicogeriatría: La inclusión de un psicogeriatra de apoyo
entre el personal de una UM es un elemento distintivo. Su co-
nocimiento de la patología psiquiátrica en el anciano le permi-
te implementar tratamientos (tanto farmacológicos como no
farmacológicos) mucho más especializados. El control de los
psicofármacos más adecuados para cada síntoma y patología,
así como de la dosicación especíca en cada caso, implica un
valor añadido a su papel en la UM.
Neurorradiología: Las pruebas de neuroimagen son de gran
importancia para ayudar a establecer un diagnóstico diferen-
cial en las enfermedades neurodegenerativas, así como para
descartar la presencia de otras patologías asociadas que pue-
dan estar en la base de dichos síntomas (a saber, lesiones ocu-
pantes de espacio, hidrocefalias, accidentes cerebrovasculares).
De esta forma, el diagnóstico de una enfermedad degenerativa
debe conllevar, siempre, la realización de una prueba de neuroi-
magen que descarte la presencia de otras patologías y, también,
pueda apoyar el diagnóstico clínico previamente establecido.
Distinguiremos, como ya se ha comentado previamente, los
objetivos clínicos, de investigación y de docencia.
1. Clínicos: Entre los objetivos clínicos de una UM debe in-
cluirse, como prioritario, el diagnóstico precoz y diferencial de
una enfermedad neurodegenerativa. Para ello, la valoración, no
solo del paciente sino también la entrevista a un informador
able, serán fundamentales. En la valoración del paciente se in-
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354 | Geriatría desde el principio
cluirá una evaluación clínica, neuropsicológica y funcional que
será realizada por profesionales especializados en cada campo.
Así, la valoración clínica debe ser realizada por un médico, la
evaluación neuropsicológica por un neuropsicólogo y la explo-
ración funcional por un terapeuta ocupacional. Además de la
valoración inicial del paciente, entre los objetivos clínicos de
las UM se incluye el seguimiento y las valoraciones sucesivas
del mismo. El número y el intervalo temporal de estas evalua-
ciones sucesivas dependerán de los objetivos primarios de la
UM denidos en el protocolo (ya mencionados previamente)
y, también, del diagnóstico inicial del paciente y los síntomas
que presente. Si, por ejemplo, se trata de un paciente con tras-
torno de conducta importante, es probable que las visitas de
seguimiento sean más ajustadas en el tiempo, con el objetivo de
poder controlar los síntomas con medicación y medidas no far-
macológicas. El tratamiento, no solo farmacológico, sino tam-
bién no farmacológico, está entre los objetivos primarios de la
asistencia de la UM. En este sentido, será fundamental una bue-
na caracterización del deterioro cognitivo, el estadio del mismo
y la comorbilidad y los antecedentes médicos del paciente.
Por último, pero no menos importante, entre los objetivos
clínicos de las UM se encuentra el asesoramiento a pacien-
tes y familiares. En este sentido, el abordaje multidisciplinar
aporta un valor añadido, ya que la asesoría se realiza desde
diferentes ámbitos.
2. Investigación: Desde el punto de vista de la investigación
que se realiza en las UM es relevante diferenciar aquella que se
realiza desde el punto de vista clínico de la que se relaciona con
el ámbito más básico. En el primer caso, asociado a la investi-
gación más clínica-asistencial, además, es necesario distinguir
la investigación que se diseña en el propio centro de la parti-
cipación de la UM en protocolos de ensayos clínicos dirigidos
por laboratorios farmacéuticos.
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Capítulo xiv | 355
3. Docentes: La docencia en las UM está, también, entre los
objetivos prioritarios. Al hablar de docencia no referimos no
solo a la docencia en el centro, sino igualmente a la formación
que ofrecen los miembros que forman parte del equipo a otros
profesionales, ya sean estos sanitarios o no. Puesto que el equi-
po que forma parte de la UM es multidisciplinar, la docencia
que se derivará del trabajo de la unidad será, de la misma ma-
nera, multidisciplinar. Por lo tanto, las UM tienen capacidad
para asumir alumnos desde la medicina, la neuropsicología,
la psicología clínica, la terapia ocupacional o el trabajo social,
entre otros. En este caso, si la docencia se realiza dentro del
centro, estará relacionada con el trabajo diario en cada una de
estas disciplinas y el papel que cada uno de estos profesionales
aporta al trabajo diario de la UM. Desde este punto de vista,
por lo tanto, es posible que se reciban alumnos que aún no
hayan terminado la carrera o bien que pretendan especializarse
después en estudios de postgrado.
Conclusiones
El espectro del deterioro cognitivo es muy amplio y hetero-
géneo tanto en sus formas de presentación como en sus varian-
tes patogénicas.
Entre los síndromes geriátricos se incluye, y de forma sepa-
rada, el deterioro cognitivo leve como entidad propia y sobre
la que se deben dirigir los esfuerzos en el diagnóstico y, por qué
no, también en el acercamiento terapéutico
La patología vascular tiene un amplio predicamento en la
población anciana, y, en este sentido, el deterioro cognitivo de
perl vascular ocupa un lugar primordial entre los trastornos
cognitivos en este grupo etario. Esto nos obliga a incrementar
la investigación en este tipo de patología.
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356 | Geriatría desde el principio
Las unidades de memoria suponen un nivel asistencial de
gran interés en el manejo y seguimiento de pacientes con tras-
tornos cognitivos. Además de la labor asistencial deben de ser
un centro de investigación y de docencia. Su implantación en la
red sanitaria debería ser una prioridad.
Tabla 1. CRITERIOS DCL NIA-Albert M.S.2011
Criterios clínicos y Cognitivos
1. Deterioro cognitivo que supone un cambio con respecto a la situa-
ción previa apoyado por el paciente, familiar, informante o médico.
2. Evidencia objetivo de deterioro en uno o más dominios cognitivos,
incluyendo décit en memoria.
3. Conservación de la independencia en las capacidades funcionales.
No demencia.
4. La etiología del MCI consistente con los procesos siopatológicos
de la enfermedad de Alzheimer.
5. Se excluyen causas vasculares, traumáticas o médicas.
6. Evidencia de un declinar progresivo del deterioro cognitivo, siem-
pre que sea posible.
7. Se pude considerar un hecho relevante la existencia de factores
genéticos consistente con enfermedad de Alzheimer.
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Tabla 2. CRITERIOS EA NINCDS-ADRA
Probable EA: una o más de las siguientes características B, C, D o E
Criterios diagnósticos nucleares:
A. Presencia de trastorno de memoria temprano que incluye las siguien-
tes características:
1. Cambios progresivos y graduales en la memoria observado por fami-
liares o testigos durante más de seis meses.
2. Evidencia objetiva de deterioro de la memoria episódica en valoracio-
nes psicométricas; consiste frecuentemente en décit del recuerdo que no
mejora signicativamente o no se normaliza con la señalización o test de
reconocimiento y tras una efectiva recopilación de la información
siendo previamente controlada.
3. El deterioro de la memoria episódica puede ser aislado o asociado con
otros cambios cognitivos al comienzo de la AD o según avanza la misma.
Características acompañantes:
B. Presencia de atroa medial temporal.
Pérdida de volumen hipocampal, corteza entorrinal o amígdala eviden-
ciada en RMN con escalas de valoración cualitativas utilizando escalas
visuales (referenciado en población de características y edad de distribu-
ción normal).
C. Biomarcadores en LCR anormales.
•Bajas concentraciones de amiloide β1-42, concentraciones de tau
o de fosfotau elevadas o combinaciones de las tres.
•En el futuro nuevos marcadores validados.
D. Patrones especícos en neuroimagen funcional con PET
•Reducción del metabolismo de la glucosa en región temporal bilateral.
•Otros ligandos validados, como los emergentes Pittsburg compound B
o FDDNP.
E. Demostrar una mutación autonómica dominante en familia inmediata
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358 | Geriatría desde el principio
Criterios de exclusión:
Historia:
•Inicio rápido.
•Aparición temprana de los siguientes síntomas: trastornos de la marcha,
convulsiones, cambios comportamentales.
Características clínicas:
•Signos neurológicos focales como hemiparesia, trastorno sensitivo, pér-
dida de campo visual.
•Signos extrapiramidales tempranos.
Otros trastornos médicos capaces de producir trastornos de memoria y
síntomas relacionados:
•Otras demencias.
•Trastorno depresivo mayor.
•Enfermedad cerebrovascular.
•Anormalidades metabólicas o tóxicas, que requieren estudio individual.
•RMN FLAIR o anormalidades de señal en T2 en el lóbulo temporal
medial relacionado con procesos infecciosos o lesiones vasculares.
Criterios para AD denitiva:
AD es considerada denitiva si cualquiera de los siguientes está presente:
•Evidencia clínica o histopatológica (biopsia cerebral o autopsia) de la
enfermedad, según los criterios NIA Reagan de diagnóstico post mortem
de AD; ambos criterios deben estar presentes.
•Evidencia clínica y genética (mutación cromosoma 1, 14 o 21) de AD;
ambos criterios deben estar presentes.
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Capítulo xiv | 359
Tabla 3. ESTADIOS EVOLUTIVO: FAST
1. Sin deterioro cognoscitivo
Diagnóstico clínico: normal.
Características en el Fast: no se aprecian décits objetivos ni subjetivos.
Comentarios: las capacidades funcionales en las áreas ocupacional, social
o familiar permanecen intactas (como hace 5 o 10 años).
2. Deterioro cognoscitivo muy leve
Diagnóstico clínico: normal para su edad.
Características en el Fast: verbaliza dicultades para encontrar las pala-
bras adecuadas, para recordar la ubicación de objetos, etc.
Comentarios: Se queja de dicultad para recordar citas, nombres, ubica-
ción de objetos no evidentes para los familiares y compañeros de trabajo.
No hay compromiso de su vida sociolaboral.
3. Deterioro cognoscitivo leve
Diagnóstico clínico: deterioro límite.
Características en el Fast: hay deterioro del rendimiento laboral evidente
para sus compañeros y dicultad para viajar a lugares desconocidos.
Comentarios:
•Por primera vez olvida citas importantes.
•Presenta dicultad para realizar tareas psicomotoras complejas.
•Conserva la capacidad de realizar las tareas rutinarias (compras, econo-
mía doméstica, viajes a lugaresconocidos…).
•Abandona determinadas actividades sociales y ocupacionales, aunque
los décits en estas áreas pueden no ser evidentes durante mucho tiempo.
•Aunque clínicamente sutiles, estos síntomas pueden alterar la vida del
enfermo, e incluso llevarlo a la consulta por primera vez.
4. Décit cognoscitivo leve
Diagnóstico clínico: enfermedad de Alzheimer leve.
Características en el Fast: hay pérdida de la capacidad para realizar tareas
complejas (compras, economía doméstica, etc.).
Comentarios:
•Presenta dicultades en la realización de tareas complejas (nancieras,
organización de actividades domésticas, entre otras).
•Olvida detalles importantes de su vida diaria.
•Mantiene su independencia (es capaz de asearse, elegir su ropa, viajar a
lugares conocidos…). En determinadas ocasiones (asuntos nancieros)
se observan décits, que alertan a la familia.
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360 | Geriatría desde el principio
5. Décit cognoscitivo moderado grave
Diagnóstico clínico: enfermedad de Alzheimer moderada.
Características en el Fast: Requiere asistencia en la elección de su ropa.
Puede ser necesaria la ayuda para bañarse.
Comentarios:
•Requiere asistencia en las actividades económicas, elección de ropa (este
último dato es patognomónico de este estadio).
•Presentan dicultades para conducir automóviles, olvidan su baño…
•Aparecen trastornos emocionales, episodios de gritos, hiperactividad y
trastornos del sueño.
6. Décit cognoscitivo grave
Diagnóstico clínico: enfermedad de Alzheimer moderadamente grave.
Características en el Fast:
a) Hay dicultad para vestirse.
b) Necesita asistencia para el baño: aparece miedo.
c) Pierde la capacidad para asearse.
d) Incontinencia urinaria.
e) Incontinencia fecal.
Comentarios:
•Dicultad para calzarse, abotonarse.
•Presenta inicialmente miedo al baño y más tarde es incapaz de bañarse.
•Olvida el aseo personal.
•A veces ocurre conjuntamente con el estadio 6c, pero lo más frecuente
es que exista un período de meses entre ambos. No hay infecciones o
patología genitourinaria acompañantes.
•La incontinencia resulta de la disminución de la capacidad cognoscitiva
para responder adecuadamente a la urgencia miccional.
•Puede aparecer simultáneamente con el estadio anterior y su causa es
también la disminución de la capacidad cognoscitiva.
•En esta etapa, la agresividad o la incontinencia urinaria pueden llevar al
paciente a la institucionalización.
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Capítulo xiv | 361
7. Décit cognoscitivo muy grave
Diagnóstico clínico: enfermedad de Alzheimer muy grave.
Características en el Fast:
a) La capacidad de lenguaje se limita a un vocabulario máximo de seis
palabras.
b) El vocabulario es ininteligible y limitado a una única palabra.
c) Hay pérdida de la capacidad deambulatoria.
d) Presenta pérdida de la capacidad para sentarse.
e) Pierde la capacidad de sonreír.
f) Estupor y coma.
Comentarios:
•La pérdida del vocabulario marca la progresión de la demencia. La re-
ticencia y la pobreza del lenguaje se ven ya en los estadios 4 y 5 de la
escala de Deterioro Global. En el estadio 6 pierde la capacidad para
completar refranes, y ahora el vocabulario se limita a frases cortas o a
un reducido número de palabras.
•La última palabra que conserva varía de unos enfermos a otros: “sí”,
“no”. Posteriormente queda reducido a gruñidos o gritos.
•La corteza motora permanece intacta salvo en estadios nales. El dete-
rioro cortical nal explica la pérdida de la capacidad deambulatoria en
este estadio. En estadios precoces se observan alteraciones motoras en la
deambulación. Estos leves trastornos psicomotores resultan de un dete-
rioro cognoscitivo, más que de una destrucción del córtex motor per se.
•El inicio de la alteración deambulatoria es variado (pasos pequeños y
lentos, desplazamientos laterales…).
•Tras la pérdida de la capacidad deambulatoria, se alteran otras funcio-
nes voluntarias motoras.
•Tras varios meses o años, aparecen contracturas que quizás sean evita-
bles por medios físicos.
•Tras la pérdida de la deambulación, son capaces de sentarse sin ayuda.
•Varios meses después, pierden esta capacidad. Son todavía capaces de
agarrarse.
•Conservan la función oculomotora y parecen responder a los estímulos
con movimientos oculares.
•Se conserva el reejo de grasping.
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362 | Geriatría desde el principio
Tabla 4. criterios diagnosticos de deterioro
cognitivo vascular (DCV) AHA/ASA
1. Deterioro Cognitivo Vascular [DCV] se reere a todas las formas de
décits cognitivos de origen vascular que van desde el deterioro cogniti-
vo leve hasta demencia. El diagnostico debe estar basado en tests cogniti-
vos que involucran un mínimo de cuatro dominios: funciones ejecutivas/
atención, memoria, lenguaje y funciones visoespaciales.
2. La demencia vascular requiere un deterioro en la función cognitiva y
en décit en dos o más dominios que sean de suciente intensidad como
para afectar las actividades de la vida diaria.
3. El deterioro cognitivo vascular leve incluye cuatro subtipos: amnésico,
amnésico más otro dominio, no amnésico y no amnésico multidominio.
Se debe basar en la asunción de un declinar en la función cognitiva. Las
actividades de la vida diaria son normales o mínimamente deteriorada.
4. Probable requiere lo siguiente
1. Evidencia en neuroimagen de enfermedad cerebrovascular y
a) clara relación temporal entre el evento vascular y comienzo de
los décits cognitivos, o
b) una clara relación entre la severidad y patrón del deterioro cog-
nitivo y la presencia de patología vascular subcortical difusa
2. Ausencia de una historia de décits cognitivos con progresión gra-
dual que sugiera la presencia de enfermedad neurodegenerativa
5. Posible: Requiere la evidencia de enfermedad cerebrovascular si
no hay una clara relación entre la enfermedad vascular y el deterioro
cognitivo, si el criterio de probable no puede ser establecido, si hay una
historia de neoplasia activa o enfermedad psiquiátrica o metabólica que
pueda afectar las funciones cognitivas.
6. DCV inestable: pacientes con deterioro cognitivo vascular probable o
posible cuyos síntomas revierten a la normalidad.
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Capítulo xiv | 363
Tabla 5. Valoracion neurospicológica VICCS
•Listado animales (uencia semántica).
•Asociación de palabras (uencia fonémica),
•WAIS-III Digit Symbol (velocidad procesamiento y activacion).
•Test aprendizaje verbal Hopkins (estrategias, memoria episódica, orga-
nización ejecutiva).
•Trail Making Test (velocidad procesamiento).
•Figura compleja Rey (visuoespacial).
•Neuropsychiatric Inventory NPI (conductual).
• CES-D (depresión).
Tabla 6: Clasicación de las demencias
DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS
PREDOMINIO CORTICAL
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad por Cuerpos difusos de Lewy
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Pick
Afect. C.estriado
Degeneración lóbulo frontal
Afect. motoneurona
Degeneración corticobasal
Degeneraciones focales
Demencia semántica
Amusia y aprosodia progresiva
Atroa cortical posterior
Apraxia primaria progresiva
Afasia primaria progresiva
Prosopognosia progresiva
PREDOMINIO SUBCORTICAL
Enfermedad de Parkinson
Parálisis Supranuclear Progresiva
Corea de Huntington
Degeneración talamica
Degeneración espinocerebelosa
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364 | Geriatría desde el principio
DEMENCIAS VASCULARES
ISQUÉMICAS
MultiinfartoInfarto estratégico
Enfermedad Pequeño vaso
Enfermedad Binswanger
Estado lacunar CADASIL
Vasculitis angiopática hipertensiva
ISQUÉMICAS-HIPÓXICAS
Infarto zona frontera
Encefalopatia anóxica
Infartos incompletos
HEMORRÁGICAS
Angiopatía amiloide
Hematoma Subaracnoidea
Hematoma subdural
Hematoma cerebral
DEMENCIAS SISTÉMICAS
Origen infeccioso endocrino-metabólicas
Expansiva intracraneal tóxico-medicamentosa
Desmielinizante
Traumatismos
Conectivopatias
Alteraciones psiquiátricas
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C
Disfunción del sistema nervioso
autónomo en la persona mayor
Dra. Camila I. Rosell,
Dra. Melanie Weinger,
Dr.Carlos G. Musso
Introducción
Las disfunciones del sistema nervioso autónomo [SNA] se
pueden distinguir según sean, por un lado, de causa intrínse-
ca, es decir, asociadas al proceso de envejecimiento siológi-
co o involución senil, y por otro lado, secundarias, es decir,
debidas a alteraciones del SNA per se. La siología del SNA
varía con la edad. Esto se observa en geriatría frecuentemen-
te, pero la disfunción autónoma no es un hecho obligado de
la edad, ni exclusividad de ella. La capacidad para mantener
funciones vegetativas se conserva hasta edades muy avanzadas
y el organismo compensa los cambios en los nervios del SNA
mediante cambios adaptativos, como la modicación de los
neuroefectores. Aunque las alteraciones del SNA se hallan bien
catalogadas, sus mecanismos íntimos son desconocidos. Du-
rante el desarrollo normal existe una interdependencia entre el
crecimiento de los nervios autónomos y los órganos diana, de
manera que la maduración de los tejidos depende en parte de
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368 | Geriatría desde el principio
los nervios autónomos. Asimismo, el crecimiento, desarrollo y
maduración de los nervios depende de la cantidad de sustan-
cias sintetizadas en los órganos inervados. Los axones crecen
y se atroan con la edad, y hay posibilidad de que la cantidad
de sustancias neurotrópicas producidas en los órganos diana
marquen el punto de inexión entre el crecimiento y la atroa.
En el presente capítulo desarrollaremos las disautonomías más
frecuentes en el anciano, cuyo oportuno diagnóstico y trata-
miento contribuye a reducir sus riesgos y complicaciones:
1. La hipotensión ortostática o postural, paradigma de la
disfunción del SNA.
2. La hipersensibilidad del seno carotídeo.
3. La desregulación del control de la temperatura corporal.
Hipotensión ortostática o postural: ortostatismo
Las caídas son eventos catastrócos y uno de los motivos
más frecuentes de internación hospitalaria en adultos mayores.
La hipotensión ortostática [HO] representa un factor de riesgo
intrínseco de caídas en los adultos mayores.1 Dentro de las di-
ferentes deniciones de HO, la más utilizada es la del consenso
de 1996, donde se la dene como una caída de presión arterial
sistólica [PAS] mayor o igual a 20 mmHg, y/o una caída de
10 mmHg o más en la presión arterial diastólica [PAD] en los
primeros tres minutos de bipedestación.2 También puede mani-
festarse como taquicardia reeja, con el aumento de 20 latidos
por minuto. Posteriormente en un consenso en 2011, se agregó
como criterio que el descenso de la presión debe ser sostenido.1
La HO es común en pacientes ancianos y su prevalencia
aumenta con la edad. Así por ejemplo, en un estudio longitudi-
nal de salud cardiovascular se halló que la prevalencia de HO
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Capítulo xv | 369
sintomática aumentó de 14,8 % en pacientes de 65 a 69 años,
a 26 % en pacientes de 85 años o más. La incidencia de esta
afección es a su vez mayor en poblaciones frágiles, con una
prevalencia de alrededor del 50 % en hogares de ancianos, en
comparación con 6,4 % en ancianos de la comunidad. Las cau-
sas más comunes de HO en pacientes ancianos incluyen drogas,
deshidratación o insuciencia cardíaca [IC].2 Las personas de
edad muy avanzada con otras enfermedades asociadas como
insuciencia venosa, o que toman ciertas medicaciones, cons-
tituyen el grupo de riesgo más importante en quienes enfocar
el establecimiento de medidas preventivas. Por otro lado, la
HO de origen neurogénico tiene una presentación bimodal que
comprende a jóvenes con síncopes de etiología neurológica y
a adultos mayores de 60 años con historia reciente de mareo,
pérdida de conciencia con o sin caídas, con electrocardiograma
y electroencefalograma normales.
En general, el mantenimiento de la presión arterial en va-
lores siológicos depende de múltiples factores: la morfología
del corazón y los vasos, el gasto cardíaco, el sistema renina
angiotensina aldosterona, el estado del volumen circulante, el
volumen de retorno venoso y la efectividad del sistema nervio-
so autónomo. En condiciones normales, cuando cambiamos de
la posición en decúbito a la bipedestación se produce una caída
brusca de unos 700 ml de sangre desde el tórax hacia el abdo-
men y miembros inferiores. Estos cambios reducen la presión
en la aurícula derecha a valores iguales o inferiores a los de la
presión intratorácica, provocan una disminución del retorno
venoso a la aurícula derecha y gatillan la activación inmediata
de varios reejos cardíacos, pulmonares y arteriales, gracias a
los cuales se alcanzan valores normales de presión arterial.
El envejecimiento viene acompañado de la alteración de va-
rios mecanismos compensadores de la HO. Asimismo, la pre-
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370 | Geriatría desde el principio
sencia de hipertensión es considerada una de las comorbilidades
más frecuentemente asociadas a la hipotensión ortostática.3
En las personas mayores, el gasto cardíaco está disminuido;
la aorta y los grandes vasos presentan rigidez y deformación
de sus paredes; funcionalmente se produce una disminución
de la actividad renina angiotensina aldosterona; hay, además,
un menor volumen circulante, con lentitud y retraso en la res-
puesta de los baroreceptores. Todos estos son factores predis-
ponentes para la aparición del ortostatismo que se acrecientan
conforme avanza la edad, explicándose así la mayor incidencia
de este síndrome en las personas mayores de 75 años. Las cau-
sas de HO pueden ser divididas en dos grandes grupos: las de
origen neurogénico y no neurogénico. Las del primer grupo se
expresan como consecuencia de la vasoconstricción producida
por la liberación inadecuada de norepinefrina de las neuronas
vasomotoras simpáticas que genera un aumento inadecuado de
la frecuencia cardíaca al cambiar de posición.2 Entre las pato-
logías que pertenecen a esta categoría podemos distinguir dos
grandes familias, las neuropatías periféricas y las enfermedades
del sistema nervioso central. Las primeras son más frecuentes,
y dentro de estas destacan la diabetes mellitus, la amiloidosis,
seguidas de las neuropatías inamatorias crónicas y la de-
ciencia de vitamina B12 y folato.4 Dentro de las enfermedades
del sistema nervioso central [SNC] las más frecuentes son las
idiopáticas por degeneración del centro vasomotor, la enferme-
dad de Parkinson (4,5-19/100 000), la falla autonómica pura
(prevalencia de 1-9/1 000 000), la atroa sistémica múltiple
(prevalencia: 3-4/1 000 000)5, y las secundarias a infartos,
neoplasias ponto medulares, la enfermedad de Shy-Drager, la
encefalopatía de Wernicke y la siringomielia. Por otro lado,
las causas no neurológicas son las más frecuentes y se pueden
agrupar en tres grandes categorías: la hipovolemia, la falla de
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Capítulo xv | 371
la bomba cardíaca y la acumulación de sangre venosa.2 Den-
tro de sus desencadenantes podemos incluir la deshidratación,
diarrea, vómito, hemorragias agudas y golpes de calor. Por otra
parte, se han reportado más de 250 medicamentos causantes
de HO, entre los que se destacan los diuréticos, simpaticolíticos
(atenolol, doxazosina),
vasodilatador(nitratos), antihipertensivos, antidepresivos
(particularmente tricíclicos), y medicamentos antiparkinsonia-
nos.6 A su vez, la terapia antirretroviral altamente activa parece
aumentar la prevalencia de complicaciones neurológicas.4 Las
neoplasias también pueden ser desencadenantes porque produ-
cen fallas en la regulación de la presión arterial a través del
aumento de factores humorales vasoactivos o mediante la pro-
ducción de anticuerpos contra el sistema nervioso autonómico.4
Debemos recordar que la HO rara vez ocurre en individuos
jóvenes con función autonómica preservada, y que la mayor
parte de la evidencia que poseemos para el diagnóstico y tra-
tamiento de los adultos mayores proviene de población joven
con hipotensión ortostática neurogénica3. El diagnóstico se rea-
liza mediante una anamnesis detallada y una exploración física
completa. Dentro de los síntomas de presentación se encuen-
tran la sensación de mareo (88 %) o de inestabilidad, debilidad
(72 %) al levantarse o con ciertos cambios posturales, las caídas
a repetición, confusión mental (47 %), deterioro de la movili-
dad, visión borrosa (47 %), temblor (38 %) y vértigo (37 %).2
Durante el examen físico se debe tomar la presión arterial en
decúbito y a los tres minutos en bipedestación, si el descenso de
la presión se corresponde con los criterios mencionados ante-
riormente, se certica la presencia de HO. Sin embargo, para el
correcto manejo del paciente con HO esto solo es insuciente, y
la correcta identicación de la causa es esencial. El primer paso
es la revisión de la historia clínica y farmacológica del paciente
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372 | Geriatría desde el principio
para identicar diabetes mellitus, insuciencia renal, alcoholis-
mo o uso de drogas hipotensoras. Si esta búsqueda es negativa
debemos pensar en otras causas secundarias y buscarlas. Si todo
es negativo, se debe pensar en enfermedad neurológica prima-
ria. En caso de ser negativas también, probablemente el pacien-
te tenga una falla autonómica pura.5
Se han desarrollado cuestionarios de autoinforme para eva-
luar los síntomas en pacientes con HO (ejemplo: la escala de
calicación ortostática, el cuestionario de HO, etc.), los cuales
pueden usarse para el diagnóstico, la evaluación de la progre-
sión y respuesta de esta entidad a la farmacoterapia.
Se estima que la hospitalización relacionada a HO es de 36
cada 100 000 adultos, y aumenta a 233 de cada 100 000 en
los mayores de 75 años.3 Estudios epidemiológicos sugieren
que la HO en los adultos mayores aumenta el riesgo de caídas,
síncope, accidente cerebrovascular, injuria renal crónica, insu-
ciencia cardíaca, eventos coronarios y mortalidad por todas
las causas.
El objetivo de todas las intervenciones es minimizar los sín-
tomas, la frecuencia de los episodios, los riesgos y mejorar el
estado funcional y calidad de vida de los pacientes, independien-
temente de la mejoría de los valores de presión arterial sistólica.
Las recomendaciones actuales se basan en estudios con un
bajo número de pacientes que presentan formas primarias de
falla autonómica e HO severa, no existen hasta la fecha es-
tudios que guíen el tratamiento en situaciones más comunes
de ancianos portadores de muchas comorbilidades. La educa-
ción del paciente debe ser considerada como uno de los fac-
tores más importantes para la implementación de un cuidado
individualizado adecuado. Se le debe informar que no existe
cura, que los síntomas pueden variar entre cada día, y que su
plan de tratamiento se basará en la frecuencia y severidad de
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Capítulo xv | 373
sus episodios. Las estrategias de cuidado individualizadas más
convenientes incluyen una combinación de estrategias farma-
cológicas y no farmacológicas.
Medidas generales no farmacológicas
Las terapias no farmacológicas son las opciones de prime-
ra línea en personas con HO. El primer paso para un manejo
adecuado involucra el abandono de los factores que potencial-
mente pueden precipitar o contribuir a su desarrollo. Las me-
dicaciones son lo primero a revisar, tales como amitriptilina,
diuréticos, simpaticolíticos, vasodilatadores (nitratos), antihi-
pertensivos, antidepresivos tricíclicos, alfabloqueantes (agentes
antiadrenérgicos, la tamsulosina), y agonistas α2 (clonidina),
y la presencia de HO complica el manejo de hipertensión en
adultos mayores.
La evidencia de la utilidad de las medias de compresión en
disminuir la acumulación venosa en posición de pie es escasa,
además entre las desventajas de su uso los pacientes se quejan
de su incomodidad, el calor que generan, dolor en las extremi-
dades, picazón y que pueden ser difíciles de colocar, particular-
mente en pacientes mayores. Por esa razón no está justicada
la prescripción rutinaria de la compresión de la extremidad
inferior. Sin embargo, la compresión abdominal selectiva sí se
recomienda, debido a su mayor comodidad y a que la mayor
parte de la acumulación venosa se produce en el abdomen.3, 7, 8
Otra medida de primera línea incluye la elevación de la ca-
becera de la cama entre 10° a 20° al dormir, que mostró una
disminución en la hipertensión arterial supina nocturna y la
nicturia, además redujo los episodios de HO durante el día
debido a que favorece el incremento del tono vasomotor.2, 7
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374 | Geriatría desde el principio
El uso de medidas de contracción muscular isométri-
ca demostró una reducción en la capacitancia venosa,
el aumento en la resistencia periférica total y el retor-
no venoso cardiaco.7 Medidas más generales inclu-
yen evitar ambientes calurosos, bebidas y alimentos
calientes, esto reduce los efectos de la vasodilatación
que pueden exacerbar la HO.7 Además se recomien-
da realizar comidas pequeñas y frecuentes, reducir la
cantidad de carbohidratos, evitar bebidas alcohólicas
y realizar actividad física para evitar el desacondicio-
namiento y mejorar el estatus funcional.3,5
Documentar los eventos diarios es muy útil porque
esa información puede ayudar a determinar qué ac-
tividades o intervenciones mejoran o empeoran los
episodios de HO.7 Por último, se recomienda llevar a
cabo una evaluación geriátrica integral.6
Tratamiento farmacológico
Las terapias farmacológicas deben ser consideradas cuando
las terapias no farmacológicas fracasan en mejorar la sinto-
matología; en estos casos el objetivo es conseguir una doble
mejoría hemodinámica: expansión del volumen y aumento del
gasto cardiaco.6 Los pacientes que presentan HO junto con hi-
pertensión arterial supina son los más difíciles de manejar.7 Los
autores proponen una presión arterial media en pie inferior
a 75 mmHg como marcador para determinar si los síntomas
de HO son lo sucientemente importantes como para requerir
farmacoterapia.2 Cuando la HO se produce primariamente por
un bajo volumen intravascular, se recomienda consumir entre
1,5 a 2 litros de agua por día (vía oral), así como alimentos
condimentados con sal, a los que pueden añadirse 6 gramos
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Capítulo xv | 375
de sal común repartidos entre el almuerzo y la cena hasta que
desaparezca el ortostatismo.3
Por otro lado, la cafeína es útil, ya que suprime o merma
la secreción de péptidos vasodilatadores intestinales y bloquea
los receptores de adenosina, que actúan como vasodilatadores
en todos los órganos excepto en el riñón, donde produce vaso-
constricción. Se debe tener cuidado con el uso de vasopresores
porque pueden empeorar la hipertensión supina, y con los va-
sodilatadores, pues pueden empeorar la HO.7 Las medicaciones
más comúnmente utilizadas durante el día para el tratamiento
de la HO son: udrocortisona, midodrine y piridostigmina.3, 7 La
udrocortisona es el agente más utilizado para el tratamiento
de HO, que actúa expandiendo el volumen del plasma e incre-
mentando la sensibilidad vascular de los receptores α-adrenér-
gicos.4 Estas características le coneren un efecto vasopresor.
Los riesgos potenciales de su uso son la hipokalemia e hiperten-
sión arterial supina, por lo que debe evitarse su uso en pacientes
con insuciencia cardiaca congestiva.3, 7 Se cree que el benecio
de su uso a largo plazo está vinculado con la potenciación del
efecto presor de la norepinefrina y la angiotensina II.3, 6
La midodrine es un vasopresor que incrementa la presión
arterial sistólica al estar de pie y reduce la sensación de mareo
en la HO. Es inefectiva cuando el paciente se encuentra deshi-
dratado, o presenta insuciencia cardiaca congestiva.7 Efectos
adversos derivados de su uso incluyen retención de orina, pa-
restesias e hipertensión.8
La droxidopa es una droga formada por un aminoácido sin-
tético que aumenta rápidamente la biodisponibilidad sistémi-
ca de la norepinefrina.4 Se utiliza en el tratamiento de la HO
neurogénica asociada con neuropatías autonómicas primarias
como la enfermedad de Parkinson, la atroa sistémica múltiple
y la falla autonómica pura.3 Otro agente farmacológico que se
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376 | Geriatría desde el principio
puede utilizar es la piridostigmina, que mejora la neurotrans-
misión ganglionar en la vía barorreeja simpática que se activa
al estar de pie. Esta medicación mejora la HO y la resistencia
periférica sin exacerbar la hipotensión supina. Su efectividad
puede ser mejorada cuando se combina con midodrine.7 En pa-
cientes con HO neurogénica se debe evitar el uso, en la medida
de lo posible, de diuréticos de asa o tiazídicos y bloqueantes de
receptores α-adrenérgicos.7
Hipersensibilidad del reejo del seno carotídeo
La hipersensibilidad del reejo del seno carotídeo se dene
como el aumento exagerado de su respuesta ante maniobras de
estímulos mecánicos, de presión externa, el simple roce de la
ropa ajustada o el afeitado. La hipersensibilidad del seno caro-
tídeo se asocia al aumento de morbilidad, incluyendo caídas,
fracturas y lesiones en la cabeza.9 Generalmente se lo calica
por el descenso en la frecuencia cardiaca o la presión arterial
posterior al masaje de seno carotideo. Se considera que hay
hipersensibilidad del seno carotídeo cardioinhibitorio cuando
se desencadena asistolia durante al menos 3 segundos, e hiper-
sensibilidad del seno carotídeo vasodepresor ante descensos de
la presión arterial sistólica ≥50 mmHg, y el trastorno es mixto
si genera ambas respuestas. Se denomina síndrome del seno
carotídeo cuando se acompaña de síncope o presíncope. 9, 10
La denición anterior suele considerarse demasiado sensi-
ble, en especial en adultos mayores, por lo que se han propues-
to criterios modicados que lo denen por asistolia mayor a
6 segundos, o caída de la presión arterial sistólica de más de
75 mmHg, y/o una caída absoluta de la presión sistólica > 80
mmHg durante más de 6 segundos. 9,10
Este trastorno es poco frecuente en menores de 50 años, su
prevalencia aumenta exponencialmente con la edad, del 2,4 %
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Capítulo xv | 377
en personas de 60 años, de 9,1 % en quienes tienen 70 años,
de 20,7 % en la octava década de vida, y 40,4 % en mayores
de 80 años. La hipersensibilidad del seno carotídeo es hasta
cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres.10
El seno carotídeo es un barorreceptor que responde a la dis-
tensión de la pared arterial, generalmente por la elevación de
la presión intraarterial. Su estímulo incrementa el tono vagal y
disminuye la actividad simpática.10 Se cree que el estímulo vagal
es responsable de la hipersensibilidad del seno carotídeo car-
dioinhibitoria, mientras que la veloz disminución del estímulo
simpático en los vasos sanguíneos media la hipersensibilidad
del seno carotídeo vasodepresor.10 Se cree que la hipersensibi-
lidad del seno carotídeo es consecuencia de un procesamiento
anormal en el sistema nervioso central de la información reci-
bida por las aferencias barorreceptoras, junto con el aumento
de hipersensibilidad en los barorreceptores mediado por la de-
formación anatómica y la rigidez vascular. Estos trastornos son
más frecuentes en la arteriosclerosis, pero es improbable que
esta desencadene la respuesta anómala de los barorreceptores.
Se puede manifestar mediante cuadros sincopales o presin-
copales, mareo asociado a maniobras desencadenantes como
girar o hiperextender bruscamente el cuello, luego de afeitarse,
o el uso de corbatas o cuellos de camisa ajustados. Debemos
sospecharlo también frente a pacientes que sufrieron lesiones
severas por caídas.10
Cuando se sospecha hipersensibilidad del seno carotídeo,
el diagnóstico se establece mediante un masaje en dicho seno,
tanto en posición supina como de pie, mientras se registra la
actividad eléctrica cardiaca y la presión arterial. El masaje se
realiza de 5 a 10 segundos en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides. Lue-
go se repite del lado contralateral con un intervalo de 1 a 2
minutos. Es importante realizar la maniobra también de pie, ya
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378 | Geriatría desde el principio
que un tercio de los pacientes solo tendrá síntomas en esta po-
sición.1 En el caso de que hubiese factores causales obvios, tales
como girar fuertemente la cabeza o usar cuellos de camisa ajus-
tados, tales desencadenantes deben evitarse. La implantación
de un marcapasos permanente es el tratamiento de elección
para la hipersensibilidad del seno carotídeo cardioinhibitoria y
la hipersensibilidad del seno carotídeo mixta, pero no es efecti-
va en la hipersensibilidad del seno carotídeo vasodepresor. La
implantación de un marcapasos reducirá las posibilidades de
síncope recurrente a menos del 10 %, aunque el presíncope y
los síntomas menores puedan persistir. Sin embargo, el trata-
miento no parece alterar la mortalidad.10
Trastornos de la termorregulación
Los trastornos de la termorregulación están representados
por la hipotermia e hipertermia. Los seres humanos mantie-
nen una temperatura corporal central relativamente estable de
aproximadamente 37 °C a pesar de estar expuestos a una am-
plia variedad de condiciones ambientales. Mantener la tempe-
ratura corporal central dentro de un rango estrecho y seguro
(35-39 °C) garantiza que las reacciones metabólicas del orga-
nismo ocurran en un nivel casi óptimo.11
Para un correcto control de la temperatura, la sangre y los
receptores térmicos cutáneos que se encuentran en la médula
espinal, los grandes vasos y las vísceras abdominales envían
información al núcleo preóptico del hipotálamo anterior. Ante
una disminución de la temperatura, los mecanismos compen-
satorios incluyen la vasoconstricción cutánea y la disminución
de la producción de sudor. En cambio, con los aumentos de
temperatura se produce una vasodilatación cutánea y aumento
de la sudoración.11
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Capítulo xv | 379
La hipotermia
Se dene como hipotermia leve a la presencia de una tem-
peratura corporal entre 32-35 °C, hipotermia moderada entre
28-32 °C, e hipotermia grave a las temperaturas debajo de los
28°C.11 Las personas de edad avanzada poseen siológicamente
una temperatura corporal más baja, que en los casos más extre-
mos ronda los 35,5 °C. Dicha circunstancia es consecuencia de
la menor producción de calor, que puede relacionarse con una
deciente discriminación de la temperatura ambiental, menor
respuesta del centro termorregulador y menor capacidad de res-
puesta con escalofríos para elevar la temperatura corporal. Estos
trastornos son más frecuentes en ancianos con bajos recursos
socioeconómicos, con viviendas mal acondicionadas, que viven
solos y que presentan limitaciones físicas o se encuentran malnu-
tridos. Asimismo, la presencia de ciertas enfermedades orgánicas
asociadas, como el hipotiroidismo o la enfermedad de Addison,
que presentan un décit de termorregulación, pueden producir
hipotermia sin exposición a temperaturas frías prolongadas.11
En la tabla 1 se describen las manifestaciones clínicas de la
hipotermia subdivididas por su grado de severidad.11 Además,
es importante resaltar que se producen variaciones electrocar-
diográcas con los cambios de temperatura corporal. En un
primer momento aparece bradicardia que no cede con atropi-
na. Luego se puede evidenciar brilación auricular, aleteo au-
ricular, extrasístoles ventriculares, inversiones de las ondas T
y prolongaciones de los intervalos PR y ST. Si la temperatura
alcanza los 28 °C puede aparecer brilación ventricular.11
Las causas se dividen entre la hipotermia primaria, favoreci-
da por los cambios del envejecimiento siológico, y la hipoter-
mia secundaria propiciada por otras enfermedades.11
En la hipotermia primaria hay ausencia de lesión de centros
termorreguladores y es producto de la disminución en la pro-
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380 | Geriatría desde el principio
ducción de calor endógeno, la sensibilidad al frío por menor
respuesta vasoconstrictora del SNA, la menor capacidad para
tiritar, la lentitud en la adaptación a los cambios de temperatura
ambiental, la alteración del ritmo circadiano de la temperatura,
y en ocasiones también se debe a una relación supercie/masa
corporal elevada. Por su frecuencia hay que destacar las caídas
de los ancianos con permanencia prolongada en el suelo pro-
ducto de la pérdida de conciencia o reacciones de pánico que
les incapacitan levantarse. Otras situaciones habituales son las
caídas en la bañera, los estados confusionales, el alcoholismo y
la demencia en pacientes sin techo en época de invierno.11 12
Tabla 1. Hipotermia: signo-sintomatología
Hipotermia leve
(32-35 °C)
•Escalofríos
•Vasoconstricción cutánea
•Taquicardia
•Hipertensión arterial
•Poliuria
•Confusión o Delirium
•Disartria
Hipotermia moderada
(28-32 °C)
•Temblor no
•Rigidez muscular
•Estupor progresivo
•Hiporreexia
•Hipotensión arterial
•Bradicardia
•Bradipnea
Hipotermia grave
(<28 °C)
•Coma profundo
•Poiquilotermia
•Presión arterial indetectable
•Bradicardia extrema
•Fibrilación ventricular
•Arreexia
•Miosis o Midriasis
Fuente: Cita 13 de este capitulo. (Ver al nal).
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Capítulo xv | 381
La hipotermia secundaria se relaciona con las siguientes
enfermedades: endocrinológicas, neurológicas, lesiones del
aparato locomotor, mentales, infecciosas, cardiovasculares,
medicamentosas y otras etiologías. Las enfermedades endo-
crinológicas comprenden la diabetes mellitus, el hipotiroidis-
mo (de obligada búsqueda en la hipotermia de ancianos), el
hipopituitarismo y la enfermedad de Addison. Los trastornos
neurológicos más frecuentes son: enfermedad Parkinson, en-
fermedad de Wernicke, enfermedad de Shy-Drager, paraplejia
y lesiones hipotalámicas, así como las enfermedades osteoarti-
culares crónicas que inmovilizan a los ancianos. Las enferme-
dades mentales más comunes son el síndrome confusional, la
depresión y las demencias. De las infecciosas, las más comunes
son las neumonías y la septicemia. La hemorragia cerebral, el
embolismo pulmonar y el infarto de miocardio constituyen
las más frecuentes entre las cardiovasculares. Entre las medi-
camentosas destacan: hipnóticos, psicotropos, antidepresivos,
hipoglucemiantes, antitiroideos, gangliopléjicos.
El diagnóstico de hipotermia se realiza con mediciones de
la temperatura rectal o esofágica y se precisan termómetros
especiales que desciendan de 35 °C.11 Es fundamental pensar,
en este cuadro clínico, en un anciano de edad muy avanzada
que llega a urgencias con estupor o en coma. El cuadro puede
simular un ictus en sus primeras horas de instauración, o una
situación de hipoglucemia.11
La mortalidad varía según las series, y depende de la inten-
sidad de la hipotermia. Se calcula que es del 30 % para una
temperatura corporal entre 35 y 30 °C, y que asciende al 70-75
% para temperaturas corporales inferiores a 30 °C.11
Las cuatro medidas generales para tener en cuenta son: un
correcto mantenimiento del volumen vascular con soluciones
isotónicas, control de la vía aérea, prevención de la pérdida
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adicional de calor, monitoreo electrocardiográco, de presión
arterial y de temperatura corporal.11
Para todos los pacientes se hará calentamiento pasivo (retirar
ropa húmeda, y proporcionar ambiente cálido) y se controlarán
los signos vitales. En hipotermias moderadas y graves se pueden
agregar medidas de recalentamiento activo externo e interno.11
La hipertermia
En todo el mundo, en los últimos veinte años, las olas de
calor han llevado a niveles extremadamente altos de exceso de
morbilidad y mortalidad. Las olas de calor pueden exceder el
límite siológico de compensación de las personas vulnerables,
esto sucede principalmente en mayores de 60 años. El envejeci-
miento se asocia con una capacidad siológica atenuada para
disipar el calor, especialmente cuando se realiza actividad física
en el calor.11, 13
La insuciente pérdida de calor es producto de la disfunción
del tejido corporal y del sistema nervioso central. La pérdi-
da de calor por evaporación y la capacidad de ajustar el tono
vasomotor cutáneo son los principales medios para manejar
la carga térmica. El tono vasomotor redistribuye el gasto car-
díaco para modular el ujo sanguíneo cutáneo permitiendo la
transferencia de calor dentro del sistema circulatorio desde el
centro a la periferia, para elevar la temperatura de la piel y
facilitar la pérdida de calor seco.11
Los pacientes con insuciencia cardíaca tienen un mayor au-
mento de la temperatura central debido a que la conductancia
vascular cutánea se atenúa. A su vez, los individuos con asma
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] pueden
ser particularmente vulnerables a complicaciones relacionadas
con el calor durante la exposición al calor ambiental.11
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Capítulo xv | 383
Podemos dividir las manifestaciones clínicas de la hiperter-
mia en dos grupos: las manifestaciones leves y el golpe de calor,
sus características se pueden ver en la Tabla 2. El golpe de calor
es el cuadro más grave que puede presentarse por hipertermia;
se da generalmente en individuos predispuestos y en adultos
jóvenes luego de entrenamientos físicos.12
Tabla 2. Hipertermia: signo-sintomatología
Manifestaciones leves
•Edemas por calor
•Tetania
•Calambres
•Síncope
•Agotamiento
Golpe de calor
•Hipertermia >41°C
•Alteración en niveles de conciencia
•Hipotensión
•Insuciencia renal aguda
•Alteraciones hidroelectrolíticas
•Coagulación intravascular diseminada
Fuente: Cita 13 de este capítulo.(Ver al nal).
Está comprobado que el entrenamiento físico constante
mejora varios parámetros siológicos críticos para la termo-
rregulación, aumentando la tolerancia al calor en adultos.
Suplementos dietéticos como el ácido fólico y el nitrato (jugo
de remolacha), y el uso de ventiladores eléctricos podrían ser
beneciosos en la protección contra la tensión relacionada al
calor en las personas con disfunción termorreguladora.11
El tratamiento del golpe de calor se debe realizar preferen-
temente en una unidad de cuidados intensivos con el objetivo
de disminuir la temperatura rápidamente. Los métodos de en-
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friamiento recomendados son los lavados continuos con com-
presas frías, inmersiones en agua fría, corrientes de aire, entre
otros. Además, se recomienda realizar una generosa reposición
hidroelectrolítica.12 La mortalidad en los golpes de calor es de
aproximadamente entre un 15 a un 25 %, pero en los adultos
mayores puede llegar hasta el 80 %. La duración e intensidad
de la hipertermia son los principales determinantes de un tra-
tamiento exitoso.11
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C
El anciano con insuciencia cardíaca
Dr. José Manuel Ribera Casado,
Dr. Francisco Javier Martín Sánchez
Introducción
La insuciencia cardíaca [IC] constituye un problema clíni-
co de primer orden en geriatría. Por las connotaciones que la
acompañan ha sido incluido frecuentemente y con toda pro-
piedad entre los llamados grandes síndromes geriátricos. Las
principales de estas connotaciones son: a) aparición del primer
episodio a una edad cada vez más alta, que se ha elevado unos
veinte años en el último medio siglo; b) el hecho de ser un sín-
drome, vía terminal común para muchas enfermedades cardia-
cas de alta prevalencia en la edad avanzada, fundamentalmente
para la hipertensión arterial [HTA] y la cardiopatía isquémi-
ca; c)la posibilidad de convertirse en una causa de limitación
funcional favorecedoras de incapacidad, a lo que contribuye
la alta prevalencia de comorbilidad asociada; d) la existencia
de factores precipitantes conocidos como pueden ser las infec-
ciones recurrentes o el incumplimiento terapéutico; e) su ten-
dencia a la cronicidad, lo que hace más complejo su manejo a
largo plazo y obliga a algo consustancial en geriatría como es
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la atención por parte de un equipo interdisciplinar. A lo ante-
rior cabría añadir las enormes implicaciones económicas que
conlleva. Se trata de la vía terminal común de cualquier enfer-
medad cardiaca en estadio avanzado. Desde la clínica quizás la
denición más adecuada es la establecida por una conferencia
de consenso celebrada hace años en Estados Unidos donde se
habla de “un síndrome clínico complejo que puede resultar de
cualquier proceso que altere la capacidad del ventrículo para
expulsar sangre”. Las guías actuales incorporan el concepto
de “presiones intracardiacas elevadas” y hacen énfasis en la
necesidad de demostrar una alteración cardiaca, funcional y/o
estructural, subyacente.
La IC es el diagnóstico de alta más común en las unidades
hospitalarias de agudos tanto de geriatría como de medicina
interna por encima de 65 años. También uno de los determi-
nantes de mortalidad más habituales. Y, según algunos estu-
dios, la principal causa de limitación funcional para este grupo
etario. Su prevalencia es aproximadamente del 1-2 % en suje-
tos adultos en los países desarrollados, llegando a superar el 10
% en los mayores de 70 años. Se trata de un proceso en alza
cuya incidencia y prevalencia aumentan con la edad. Ello se
debe tanto a los cambios demográcos y el consecuente incre-
mento en la esperanza de vida, como a los avances terapéuticos
que han permitido prolongar la vida de muchos de estos pa-
cientes. El estudio Framingham (1957) puso en evidencia que
a partir de los 45 años tanto la incidencia como la prevalencia
del síndrome se duplican cada década. A conclusiones similares
llegan estudios posteriores tanto en Estados Unidos como en
Europa. Cerca del 90 % de los episodios de IC que requieren
hospitalización corresponden a mayores de 65 años.
En España, Rodríguez Artalejo y sus colegas demostraron
que la mortalidad por IC había aumentado casi en un 17 %
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Capítulo xvi | 389
entre 1983 y 1993, sobre todo en las mujeres, mientras que la
hospitalización por esta causa lo había hecho en un 75 % (42
961 en 1983 y 73 442 diez años más tarde), de nuevo en mayor
proporción en el sexo femenino. A conclusiones similares llega
otra publicación que atribuye a la IC entre el 4 % y el 8 % de
la mortalidad total en España y entre el 12 % y el 20 % de la
cardiovascular, con proporciones que avanzan en paralelo a la
edad. Este estudio conrma que las modicaciones son espe-
cialmente desfavorables para las mujeres.3
En la persona mayor la IC suele ir acompañada de otros
procesos concomitantes, crónicos o activos, lo que favorece la
aparición de limitaciones funcionales y facilita la presencia de
múltiples problemas sociales. Así se desprende de la literatura
médica en general y también de la española, como se observa
en el estudio sobre 256 pacientes consecutivos atendidos en
el Hospital Valle de Hebrón durante seis meses, con una edad
media de 75 años (el 40 % superaba los 80), en la que el 19 %
de los ingresos eran por causas distintas a la IC y un 62 % tenía
comorbilidad signicativa
Diversas circunstancias favorecen la aparición de IC en la
persona de edad avanzada. En primer lugar, los cambios que
acontecen en el corazón durante el envejecimiento, ya que re-
ducen la capacidad de reserva funcional cardíaca y facilitan
su claudicación ante estímulos cada vez de menor intensidad
(Tablas 1 y 2)4.
Los cambios funcionales que se producen durante el proce-
so de envejecer coinciden en gran medida con los que ocurren
en las fases iniciales del fallo cardíaco a cualquier otra edad, lo
3 Boix, R.; Almazán, J., Medrano, M. J. (2002). Mortalidad por insuciencia
cardiaca en España, 1977-1998. Revista Española de Cardiología, 53,
219-226.
4 Al nalizar el capítulo, se encontrarán las tablas y guras en el anexo.
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390 | Geriatría desde el principio
que incrementa la posibilidad de fracaso ante estímulos noci-
vos cada vez menos intensos. Son pérdidas anatómicas y fun-
cionales que afectan a todas las estructuras del tejido cardíaco
(miocardio, válvulas, vasos coronarios, etc.), pero también a su
biología molecular, a sus sistemas de regulación neuroendocri-
na o a la propia circulación periférica.
El corazón que envejece sano es capaz de adaptarse durante
mucho tiempo a las pérdidas siológicas con bastante eca-
cia, recurriendo a sus mecanismos de reserva. Junto al decli-
nar siológico intervienen otros factores favorecedores de la
IC vinculados a enfermedades previas o actuales. Entre ellas
procesos tan comunes en las personas de edad avanzada como
la diabetes mellitus o el compromiso funcional progresivo que
afecta a los aparatos respiratorio o renal. Todo ello va a acele-
rar las probabilidades de fracaso cardíaco. La misma inuen-
cia negativa puede derivarse del tipo de vida y de los factores
de riesgo cardiovascular a los que haya podido estar sometido
el individuo. Desde el punto de vista funcional, las pérdidas
vinculadas al envejecimiento comprometen esencialmente a la
relajación, lo que explica la mayor frecuencia relativa con la
que encontramos fallo diastólico en el paciente mayor, de ma-
nera que aproximadamente la mitad de los pacientes ancianos
con IC tienen una fracción de eyección superior al 50 %. En
relación con este punto se ha apuntado la posibilidad de que
situaciones clínicas como la hipertensión arterial, la obesidad
u otro tipo de procesos extracardíacos puedan interferir al alza
las tasas descritas de fallo diastólico a la hora del diagnóstico
en estos pacientes.
Tomar en consideración la división entre IC con fracción de
eyección reducida (FEVI- <40 %) e IC con fracción de eyección
preservada (FEVI ≥50 %) en el paciente de edad avanzada tiene
un interés no solo conceptual sino también en lo relativo al diag-
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Capítulo xvi | 391
nóstico y al pronóstico, así como acerca de las eventuales medi-
das terapéuticas. En la actualidad, se ha introducido el concepto
de IC con fracción de eyección de rango intermedio (FEVI 40-49
%), como una situación de área gris o incertidumbre.
Las enfermedades cardíacas subyacentes más habituales so-
bre las que asienta la IC en la persona mayor son la cardiopatía
isquémica y la hipertensión arterial. Su frecuencia varía de unas
series a otras coincidiendo con frecuencia las dos en un mismo
paciente. La tercera causa en orden de frecuencia es la patología
valvular. En España y en muchos países latinoamericanos toda-
vía se observan en ancianos estenosis mitrales residuales de ori-
gen reumático. A ello hay que añadir el aumento progresivo de
estenosis aórtica degenerativa, una entidad clínica cada vez más
frecuente por encima de 70 años. También, en menor medida,
las insuciencias mitrales secundarias a cardiopatía isquémica o
a degeneración mixomatosa de los velos valvulares. Muy lejos
quedan otros procesos como el cor pulmonale o las miocardio-
patías primarias. Para la aparición de un cuadro de IC, además
de la presencia de una enfermedad cardiaca subyacente, se hace
necesaria la presencia de un factor precipitante. En el caso del
anciano, las tres causas más importantes en este sentido son las
infecciones agudas, especialmente las de origen respiratorio; el
incumplimiento terapéutico, sobre todo el referido a la dieta; y
la aparición ex-novo de algún trastorno del ritmo con la entra-
da en brilación auricular a su cabeza. Otros factores precipi-
tantes como la presencia de una anemia brusca, el embolismo
pulmonar, la isquemia coronaria aguda, la disfunción tiroidea,
etcétera, son menos frecuentes. En los últimos años se está des-
cribiendo como factor precipitante relativamente común en el
paciente mayor la utilización de fármacos antiinamatorios no
esteroideos. Ello se debe probablemente tanto a su efecto negati-
vo sobre el manejo renal del agua y del sodio, como al eventual
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392 | Geriatría desde el principio
antagonismo de estos fármacos con los IECA. Merece destacar
la frecuencia creciente con la que aparecen en el anciano cua-
dros de endocarditis infecciosa que, generalmente, cursan tam-
bién con fallo cardiaco. Se trata de una entidad clínica que en el
paciente mayor suele presentarse con manifestaciones muy poco
características, por lo que su diagnóstico puede ser difícil y re-
quiere siempre un alto índice de sospecha.
La recogida de los datos clínicos debe ser muy cuidadosa.
Como cualquier otro problema en geriatría va a requerir más
atención y tiempo (son historias más prolongadas, puede haber
dicultades de comunicación, es necesario contar con la fami-
lia y el cuidador, etc.), así como una interpretación semiológica
distinta y más compleja de los principales síntomas y signos.
Además, con mucha frecuencia la IC se va a presentar en pa-
cientes que padecen otras enfermedades crónicas o agudas, que
a su vez generan síntomas y signos que pueden añadir confu-
sión y hacer más compleja la interpretación del cuadro.
Los síntomas más tradicionales de la IC pueden faltar o te-
ner características atípicas. En pacientes que no hacen esfuer-
zos, la aparición de disnea puede ser una manifestación tardía,
difícil de detectar. En cambios son muy habituales manifesta-
ciones inespecícas como la astenia, la fatigabilidad o el insom-
nio. También lo son como síntomas de inicio los vinculados al
fallo anterógrado, sobre todo los referidas al riñón (oliguria)
y al sistema nervioso central con presencia de signos neuroló-
gicos de tipo focal o de estado confusional. Algún estudio ha
puesto de maniesto que la IC puede ser el principal factor
precipitante de delirio en estas edades.
Todas estas manifestaciones de carácter anterógrado son ex-
presión del fallo ventricular izquierdo. Un fallo que al reducir
el volumen minuto añade una limitación adicional en el aporte
de sangre a órganos que ya de por sí suelen tener problemas de
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Capítulo xvi | 393
irrigación, así como pérdidas funcionales previas ligadas a su
propio proceso de envejecer.
En la auscultación cardíaca hay quien no considera patoló-
gica la presencia de un cuarto tono en el anciano. Sin embargo,
la audición de un tercer tono siempre lo es. Son más habituales
–y de interpretación más compleja– los soplos sistólicos tanto
eyectivos como de regurgitación. Los estertores húmedos en las
bases pulmonares del anciano no indican necesariamente fallo
izquierdo, ya que con frecuencia pueden tener un origen respi-
ratorio o estar vinculados a cuadros de inmovilidad.
La valoración de la presión venosa se puede ver diculta-
da por un latido carotídeo prominente. El pulso arterial sue-
le mostrar una amplitud aumentada en el anciano debido al
endurecimiento de su pared arterial, lo que puede camuar la
presencia de un pulso anácroto en la estenosis aórtica. Por úl-
timo, la lectura semiológica de una hepatomegalia o del edema
periférico debe hacerse también tomando en consideración el
factor edad.
En la semiología paraclínica también hay que tener en cuen-
ta la edad. Los cambios en la arquitectura osteoarticular del
tórax, hacen que solo se pueda hablar de cardiomegalia en la
persona mayor a partir de un índice cardio-torácico por enci-
ma del 50 %. La interpretación del electrocardiograma apenas
es diferente de la que cabe hacer en personas más jóvenes. La
realización de un ecocardiograma es obligada, tanto para ayu-
dar en el diagnóstico etiológico como para valorar la situación
funcional y establecer la eventual diferencia entre fallo sistólico
y diastólico. Algunos problemas técnicos relacionados con la
ventana acústica en ancianos con deformidades torácicas o con
patología pulmonar asociada pueden solventarse con el empleo
de las técnicas transesofágicas. Sin embargo, obtener un ecocar-
diograma de forma sistemática en el anciano puede ser difícil
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394 | Geriatría desde el principio
y existen sesgos importantes derivados de comportamientos
edadistas. La experiencia muestra que los casos de ancianos in-
gresados fuera de los servicios de cardiología (en geriatría o
medicina interna) conseguir esta exploración queda a merced
de la menor o mayor voluntad del cardiólogo de turno.
En el laboratorio, junto a datos inespecícos o vinculados a
procesos asociados, podemos encontrar biomarcadores de uti-
lidad diagnóstica y/o pronóstica. Entre ellos los niveles séricos
de péptidos natriuréticos, de forma que unos niveles normales
de los mismos se consideran incompatibles con el diagnóstico
de IC. De hecho, pueden ser usados como una prueba diag-
nóstica inicial, especialmente en escenarios donde la ecocar-
diografía no está disponible de forma inmediata. Pacientes con
niveles normales de péptido natriurético tipo B es improbable
que tengan IC. Este parámetro es útil en el diagnóstico diferen-
cial con la disnea de origen respiratorio, así como en los casos
límite de disfunción ventricular y tiene un valor pronóstico de-
mostrado. La hiponatremia mantenida es también un factor de
mal pronóstico.
La indicación de exploraciones complementarias más com-
plejas se hará en base a las peculiaridades individuales de cada
paciente, teniendo siempre presente que la edad no va a ser en
sí misma contraindicación para ninguna de ellas. Exploracio-
nes invasivas, como los estudios hemodinámicos o la angiogra-
fía coronaria, están justicadas cuando con base en las mismas
vaya a decidirse una opción terapéutica determinada.
Durante mucho tiempo se han venido utilizando como cri-
terios diagnósticos de IC los establecidos por Framingham
en 1971. La Sociedad Europea de Cardiología propone que
el diagnóstico se base en la sospecha de IC mediante la his-
toria clínica, la exploración física y la realización de un elec-
trocardiograma. En caso de encontrar algún síntoma, signo o
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Capítulo xvi | 395
hallazgo electrocardiográco compatible con IC, se conrma
mediante los péptidos natriuréticos (varían en función del es-
cenario hospitalario o ambulatorio) y/o ecocardiografía. Tras
conrmar el diagnóstico de IC, se debe realizar una valoración
integral que debe incluir los siguientes apartados de cara a es-
tablecer el tratamiento adecuado:
1) Establecer el diagnóstico sindrómico de fallo cardíaco, su
clasicación en función de la fracción de eyección (reduci-
da, intermedia o preservada), y su grado de severidad clí-
nica. La gradación de la clasicación de Nueva York
[NYHA], aunque tiene un cierto componente de subjetivi-
dad, es la más usada en la práctica y suele ser la más útil
en cuanto a valoración de la severidad funcional.
2) Buscar e identicar la lesión subyacente (diagnóstico
etiológico), que, en el caso del anciano, suele ser, en or-
den de mayor a menor frecuencia, la cardiopatía isqué-
mica, la cardiopatía hipertensiva o las lesiones valvulares.
A veces coinciden más de una de estas causas.
3) Buscar y valorar posibles enfermedades acompañantes,
sean estas sistémicas o locales, crónicas o agudas, activas
e inactivas, así como evaluar la situación general del su-
jeto poniendo especial énfasis en su estado nutricional,
en el funcionalismo renal, y en la historia farmacológica.
4) Se debe buscar siempre, sobre todo en caso de descom-
pensación o empeoramiento brusco, un factor precipi-
tante. Como se comentó con anterioridad, los tres más
frecuentes en el anciano son las infecciones, sobre todo
las del tracto respiratorio, el incumplimiento terapéutico,
o la aparición de nuevas arritmias, sobre todo la entrada
en brilación auricular.
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396 | Geriatría desde el principio
5) Evaluación de la situación de fragilidad del sujeto. Para
ello es útil la evaluación geriátrica integral, que incluye
los dominios cognitivo, funcional, social, nutricional y la
eventual presencia de síndromes geriátricos.
Las exploraciones complementarias que se estime oportu-
no solicitar, especialmente aquellas que vienen considerándose
como más invasivas (estudios hemodinámicos, angiografías, test
de esfuerzo, etc.) se recomendarán en orden para obtener una
respuesta precisa de los puntos que se acaban de exponer y va-
lorar las posibilidades reales de actuación terapéutica posterior.
El pronóstico de la IC es malo a cualquier edad. Más aún
en los pacientes mayores. Un estudio de seguimiento llevado
a cabo por nosotros con pacientes ingresados por un primer
episodio de insuciencia cardiaca, que incluía a 147 enfermos
con una edad media de 75 años mostraba que, al cabo de 5
años, habían fallecido más del 70 %, la mayor parte en los 24
primeros meses. En la serie del Valle de Hebrón, la mortalidad
a los 18 meses era del 46 %. Resultados similares pueden en-
contrarse en otras series.
Este peor pronóstico se traduce no solo en términos de
mortalidad. También en la mayor facilidad con la que estos pa-
cientes pueden presentar fallo multiorgánico debido tanto a la
situación previa de deterioro que presentan los demás órganos
y sistemas, como al compromiso que para los mismos repre-
senta el descenso en el aporte hemático derivado de la IC. Se
trata de un hecho muy frecuente que obliga a tomar medidas
de forma inmediata y ante el que el clínico debe tener siempre
un alto índice de sospecha. La estimación del pronóstico ayuda
a los pacientes, a las familias y a los clínicos a tomar decisiones
sobre el plan de tratamiento y de cuidados. Existen numerosas
escalas de riesgo publicadas, aunque tienen una modesta capa-
cidad para predecir la mortalidad.
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Capítulo xvi | 397
En el anciano, como a cualquier otra edad, un manejo ade-
cuado del problema debe partir de una evaluación diagnósti-
ca correcta que tenga en cuenta los puntos enumerados en el
apartado anterior. El planteamiento terapéutico desde el punto
de vista conceptual deberá contemplar: a) la etiología del pro-
ceso para corregirla si fuera posible, b) medidas generales de
sostén, c) corregir los eventuales factores precipitantes, d) el
tratamiento sindrómico, farmacológico y no farmacológico, y
e) tratar la comorbilidad activa y la fragilidad. El objetivo fun-
damental es mejorar la situación clínica y funcional, así como
la calidad de vida, y disminuir la mortalidad y el número de
hospitalizaciones.
Corregir la cardiopatía subyacente puede ser más difícil que
en el adulto más joven. En la actualidad existe una gran varie-
dad de tratamientos invasivos quirúrgicos e intervencionistas
para la enfermedad coronaria y valvular, así como dispositivos
que deben ser evaluados por parte de un equipo multidisci-
plinar. El principio que debe prevalecer en cualquier decisión
dentro de este apartado es que la edad en cuanto tal no supone
nunca en sí misma una contraindicación para adoptar la deci-
sión que se considere más adecuada y que serán las condiciones
individuales en cada caso lo que determine o no la adopción de
eventuales medidas agresivas sean estas quirúrgicas, interven-
cionistas o de otro tipo.
Las medidas generales se basan en dieta pobre en sal, con
una ingesta de líquido no superior a 1,5-2 litros al día, man-
tener el mínimo período de encamamiento posible, establecer
un programa adaptado de ejercicio físico, controlar los facto-
res de riesgo cardiovascular, sobre todo el tabaco, afrontar las
comorbilidades, la vacunación de gripe y neumococo, y evitar
fármacos que puedan dar lugar a una descompensación (anti-
inamatorios no esteroideos, inhibidores de la COX-2, glitazo-
na, verapamilo o diltiazem, por ejemplo).
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398 | Geriatría desde el principio
Las decisiones terapéuticas vienen condicionadas por la
fracción de eyección. Si esta es reducida están indicados los
antagonistas neurohormonales (inhibidores del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático) ya que
han demostrado disminuir la mortalidad y el número de hos-
pitalizaciones, y, por tanto, están siempre indicados salvo con-
traindicaciones especícas o mala tolerancia. Existen otros
fármacos (sacubitrilo / valsartan, ivabradina, betabloqueantes,
hidralazina-nitratos y digoxina) y dispositivos (desbrilador
automático implantable, terapia de resincronización cardíaca
y dispositivos de asistencia circulatoria) que están indicados
en determinadas condiciones. En algún paciente puede estar
indicado, excepcionalmente, el trasplante cardíaco
En los pacientes con fracción de eyección preservada e inter-
media, los antagonistas neurohormonales han fallado a la hora
de reducir la mortalidad. Los diuréticos están recomendados en
la IC de fracción de eyección reducida, intermedia y preservada
para el tratamiento de los síntomas y signos de congestión.
En las guras 1, 2 y 3 mostramos algunos algoritmos útiles
a la hora del diagnóstico y del tratamiento de estos pacientes.5
A continuación, resumimos algunas de las características más
destacadas de las principales familias farmacológicas.
a) Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
[IECA]: están indicados en todos los pacientes sintomáticos
con IC con fracción de eyección reducida ya que han demostra-
do reducir la mortalidad y hospitalizaciones por IC. Se deben
iniciar con dosis bajas y titularse de forma progresiva, monito-
rizando iones y función renal, hasta alcanzar la máxima dosis
tolerable. Deben utilizarse con precaución en pacientes con in-
suciencia renal avanzada. En caso de no ser tolerados, deben
pautarse antagonistas del receptor de angiotensina II [ARA-II].
5 Las guras se encontrarán al nal del capítulo, en el anexo.
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Capítulo xvi | 399
La tolerancia a los IECAs suele ser muy buena en el paciente
mayor, y los efectos no deseados excepcionales y poco impor-
tantes. Quizás el más constante sea la tos. No parece haber
claras ventajas de un IECA concreto en relación con los demás,
salvo en aspectos relativos a la mayor o menor comodidad de
administración, la experiencia del prescriptor, la eventual pre-
sencia de efectos secundarios o, incluso, el coste.
b) Betabloqueantes [BB]: están indicados en todos los pa-
cientes sintomáticos con IC con fracción de eyección baja. Han
demostrado reducir la mortalidad y hospitalizaciones por IC,
sobre todo en sujetos en ritmo sinusal. Se deben iniciar con
dosis bajas y titularse de forma progresiva, monitorizando pre-
sión arterial y frecuencia cardiaca, hasta alcanzar la máxima
dosis tolerable. Deben utilizarse con precaución en pacientes
con historia de síncope, enfermedad del seno, trastornos de
conducción o asma. En caso de no ser tolerados en pacientes
en ritmo sinusal y frecuencia ventricular ≥70 lpm, pueden sus-
tituirse por ivabradina.
c) Antagonistas del receptor mineralocorticoide [ARM]: es-
tán indicados en todos los pacientes sintomáticos, a pesar de
tratamiento con IECA y BB, con IC con fracción de eyección
≤35 % ya que han demostrado reducir la mortalidad y hospita-
lizaciones. Se deben iniciar con dosis bajas y titularse de forma
progresiva, monitorizando la función renal e hiperpotasemia.
Deben utilizarse con precaución en pacientes con insuciencia
renal crónica.
d) Sacubitrilo / valsartán: se trata de una molécula que
combina el efecto del valsartán (bloquea receptor de la angio-
tensina II) y el sacubitrilo (inhibe la neprilisina, reduciendo la
degradación de los péptidos natriuréticos). Están indicados, re-
emplazando a los IECAS, en todos los pacientes sintomáticos
en IC con fracción de eyección reducida ya que han demostra-
do reducir la mortalidad y hospitalizaciones por IC. Se deben
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400 | Geriatría desde el principio
iniciar con dosis bajas y titularse de forma progresiva, monito-
rizando la presión arterial, la función renal e hiperpotasemia.
No deben administrarse de forma concomitante con IECA por
el riesgo incrementado de angioedema. No existen estudios a
largo plazo sobre la seguridad.
e) Ivabradina: se trata de una molécula que disminuye la acti-
vidad de los canales de sodio en el nodo sinusal. Están indicados
en todos los pacientes sintomáticos en ritmo sinusal y frecuencia
ventricular ≥ 70 lpm, a pesar de tratamiento con IECA, BB y
ARM, con IC con fracción de eyección ≤ 35 % ya que han de-
mostrado reducir la mortalidad y hospitalizaciones por IC.
f) Hidraliazina-dinitrato isosorbide: pacientes sintomáticos con
fracción de eyección reducida que no toleren los IECA/ARA-II.
g) Digoxina: se puede usar para el control de la frecuencia
ventricular en pacientes con IC y brilación auricular. En casos
seleccionados, podría estar indicada en los pacientes sintomá-
ticos en ritmo sinusal, a pesar de tratamiento con IECA, BB y
ARM, ya que han mostrado reducir las hospitalizaciones, no
así la mortalidad. Los pacientes ancianos tienen alto riesgo de
efectos secundarios, especialmente las mujeres con insuciencia
renal y alteraciones electrolíticas. A la hora de ajustar sus dosis
debe valorarse la función renal del anciano, así como la reduc-
ción del número de receptores miocárdicos para la digoxina. En
caso de duda puede ser útil la monitorización farmacológica. No
se debe utilizar con frecuencias ventriculares inferiores a 60 lpm.
h) Diuréticos: están indicados en los pacientes con síntomas
y signos de congestión pulmonar o periférica, indistintamente de
la fracción de eyección, ya que mejoran los síntomas y la calidad
de vida. El tipo de diurético, la dosis y la vía de administra-
ción depende de la fase aguda o estable de la IC. Cuando se em-
plean de forma crónica, debe usarse la menor dosis posible para
mantener al paciente euvolémico e intentar su supresión una
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Capítulo xvi | 401
vez desaparecida la congestión. Deben monitorizarse el nivel de
consciencia, la presión arterial, la función renal y los electrolitos.
La mayor parte de los ensayos clínicos en que se basan las
armaciones anteriores se llevan a cabo en muestras de pobla-
ción poco representativas (Tabla 3). Población más joven, nor-
malmente de sexo masculino, habitualmente en fallo sistólico,
sin patologías asociadas importantes, con un grado de cumpli-
miento terapéutico garantizado y con un seguimiento corto en
el tiempo, limitado a meses o pocos años. Ello obliga a ser muy
cautos y no trasladar de forma automática los resultados de
estos estudios a la práctica clínica diaria.
Al establecer el tratamiento farmacológico deben tenerse en
cuenta determinadas circunstancias, todas ellas muy frecuentes
entre las personas de edad avanzada: a) la posibilidad de una
función renal previsiblemente deteriorada, b) la existencia de
una masa muscular y un ujo sanguíneo hepático reducidos, c)
los posibles bajos niveles de albúmina sérica y/o de un estado
nutricional precario, d) el grado de colaboración previsible por
parte del anciano y de sus cuidadores, y e) casi como norma
la existencia de enfermedades asociadas con sus tratamientos
farmacológicos correspondientes.
Habrá que evitar todos los fármacos que no sean estricta-
mente necesarios, ajustar las dosis de manera individualizada,
asegurar la comprensión por parte del anciano y de su cuida-
dor de las instrucciones correspondientes, y revaluar periódica-
mente tantas veces como se estime oportuno el cumplimiento
terapéutico, ya que se sabe que una adherencia adecuada ape-
nas se logra en el 50 % de la población.
En la fase aguda es fundamental identicar de forma inme-
diata al paciente de alto riesgo (shock cardiogénico y/o fallo
respiratorio) y el tratamiento precoz de la congestión (diuré-
ticos de asa intravenosos con/sin vasodilatadores), y en oca-
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402 | Geriatría desde el principio
siones de la insuciencia respiratoria (oxigenoterapia, soporte
ventilatorio), de la hipoperfusión (agentes inotrópicos y/o va-
sopresores). Todo ello justicaría un ingreso hospitalario. Tam-
bién la imposibilidad de recibir en el domicilio o la residencia
el tratamiento inicialmente prescrito.
El tratamiento de los factores precipitantes debe ser inme-
diato. También afrontar la comorbilidad activa (hipertensión
arterial, diabetes mellitus, dislipemia, brilación auricular, obe-
sidad, enfermedad cerebrovascular, insuciencia renal, anemia
y décit de hierro, enfermedad pulmonar y cáncer) condiciona-
rá el pronóstico del paciente y, por tanto, deberá ser abordado
de forma precoz e individual en cada paciente.
La fragilidad es común en los ancianos con IC. Los pacien-
tes ancianos frágiles se benecian de una valoración geriátrica
integral con el n de ayudar a diseñar el plan de cuidados. Los
pacientes con fragilidad en estadios leves y moderados se bene-
cian de asegurar un consumo mínimo de energía y proteínas,
un programa de ejercicio de resistencia muscular, el tratamien-
to del décit de vitamina D, la revisión de las prescripciones
potencialmente inapropiadas, y una monitorización estrecha
de la función física y cognitiva. En aquellos casos con fragili-
dad avanzada, deben plantearse los cuidados al nal de la vida.
Los programas basados en unidades especícas de IC han
demostrado reducir el número de ingresos hospitalarios en los
ancianos. Se caracterizan por utilizar un abordaje interdisci-
plinar, tiene como objetivo mejorar la educación del paciente
y de los cuidadores, asegurar un seguimiento estrecho de los
pacientes, facilitar un acceso rápido al sistema en los episodios
de descompensación, y el seguimiento estrecho precoz tras una
hospitalización.
Dos comentarios nales: el primero, insistir en la necesidad
de evitar todo tipo de discriminación y de sesgos en el manejo de
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Capítulo xvi | 403
estos pacientes en función de su edad. En la misma línea, evitar
los errores por omisión, prescripción inadecuada o seguimiento,
algo que ocurre con mayor frecuencia que en otros grupos de
edad. Entre los errores más frecuentes cabe señalar los siguien-
tes: no reconocer (no diagnosticar) la IC; no aplicar la medica-
ción correcta, especialmente en lo referido al ajuste de dosis que
debe hacerse en el anciano; no valorar la situación funcional y
ligado a ello la calidad de vida actual y previsible del paciente;
olvidar la presencia de factores precipitantes de la IC; y utilizar
fármacos no contrastados o que puedan tener eventuales inter-
ferencias con los que viene tomando el paciente.
El último comentario es para insistir en la necesidad de lograr
un buen cumplimiento terapéutico. El incumplimiento terapéu-
tico constituye el segundo factor precipitante inductor de IC en
el anciano y la tasa de abandonos terapéuticos sigue siendo muy
alta en todo el mundo, incluido nuestro propio país. Ello obliga
a extremar la atención, a asegurarse la comprensión de los men-
sajes por parte del anciano y de sus cuidadores y a establecer
cuantos controles sean necesarios para lograr este n.
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404 | Geriatría desde el principio
Tabla 1. Principales cambios morfológicos cardíacos durante el envejecimiento
•aumenta el grosor de las paredes del ventrículo izquierdo,
•los miocitos disminuyen su número y aumentan su tamaño,
•aparecen calcicaciones en las válvulas mitral y aórtica y en
el correspondiente aparato subvalvular,
•las valvas de la mitral, y en menor medida de la tricúspide
•tienden a la degeneración mixoide,
•aparecen áreas de brosis (expresión de microinfartos),
•aumenta la cuantía del colágeno intersiticial,
•presencia creciente de depósitos de tejido amiloide (sobre todo
en los muy viejos: >85 años),
•se reduce el número de células sinusales,
•hay pérdida de receptores adrenérgicos,
•las coronarias se hacen más rígidas y estrechas por:
– pérdida de tejido elástico;
– depósitos de calcio, fosfolípidos y ésteres de
– colesterol en su íntima;
– cambios en la disposición de las células endoteliales;
– modicaciones en la media.
Tabla 2. Principales cambios cardiovasculares funcionales
con el envejecimiento siológico
•aumentan la tensión arterial sistólica y la poscarga,
•tiene lugar un acortamiento de la diástole a expensas de una
reducción en su fase de llenado rápido,
•existe peor llenado ventricular y peor perfusión coronaria,
•la aurícula tiene una mayor participación en el llenado ventricular,
•se produce una incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias
cardíacas máximas muy altas con el ejercicio,
•el mantenimiento de un volumen minuto normal con el ejercicio ocurre a
expensas de un aumento del volumen de eyección,
•hay una reducción progresiva del consumo máximo de oxígeno (capacidad
aeróbica),
•la respuesta barorreceptora es más pobre,
•modicaciones en los niveles de las hormonas reguladoras:
– están elevados catecolaminas y péptido atrial natriurético;
– están reducidos renina, angiotensina, aldosterona, así como
la producción de óxido nítrico por las células endoteliales.
Fuente: Elaboración propia
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Capítulo xvi | 405
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la insuciencia cardíaca en el anciano.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 2. Tratamiento de la insuciencia cardíaca crónica en el anciano.
Fuente: Elaboración propia.
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406 | Geriatría desde el principio
Figura 3. Manejo de la insuciencia cardíaca aguda en el anciano.
Fuente: Elaboración propia.
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C
Alteraciones hidroelectrolíticas en el
anciano: sus aspectos particulares
Dra. Pilar Domenech,
Dra. Agustina Saldarini,
Dra. Florencia Aiello-Battan,
Dr. Carlos G. Musso
Introducción
En los ancianos los valores séricos de electrolitos poseen
rangos de normalidad similares a aquellos que presentan los
individuos jóvenes. Sin embargo, los ancianos desarrollan tras-
tornos hidroelectrolíticos con mucha mayor facilidad que los
jóvenes, fenómeno que resulta de su reducida capacidad ho-
meostática. Dicha condición es producto de los cambios seniles
renales (estructurales y funcionales) conocidos como gigantes
nefrogeriátricos, dado el rol central que estos poseen en el de-
sarrollo de los trastornos del agua y de los electrolitos en este
grupo etario. Los gigantes nefrogeriátricos son los siguientes:1-3
a. La reducción de la tasa del ltrado glomerular (TFG)
A partir de los 40 años de edad, la TFG se reduce 0.8 mL/
año, incluso Keller y colaboradores han descripto una ecua-
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412 | Geriatría desde el principio
ción que permite estimar esta caída de la TFG producto del
envejecimiento normal:2
TFG esperada para la edad = 130 - edad (en años).
b. La disfunción tubular
La reabsorción tubular de sodio, urea y en menor medida
la de calcio y magnesio se encuentran reducidas en los ancia-
nos. Asimismo, el menor aclaramiento de agua libre, así como
la menor secreción tubular de potasio y enlentecida secreción
tubular de protones son también consecuencia de este gigante
nefrogeriátrico.3
c. La hipotonicidad medular
La hipotonicidad de la médula renal senil contribuye a la me-
nor capacidad de concentración de la orina en ancianos.3 Los ni-
veles séricos de vasopresina son más elevados en ancianos para
cualquier valor de osmolaridad plasmática en comparación a
los jóvenes, sugiriendo este hecho una resistencia tubular a la
vasopresina.4 Esta resistencia se debe en gran medida a la hipo-
tonicidad medular relacionada al envejecimiento renal normal.
Cabe señalar que los gigantes nefrogeriátricos son cambios
propios del envejecimiento renal y no cambios patológicos pro-
ducto de la enfermedad renal crónica. En los ancianos sanos,
la reducción de la TFG es aquella esperada para la edad (no
mayor), y es su creatininemia, uremia, hemoglobinemia, valo-
res séricos de parathormona, análisis urinario e imagen renal
normales. Por el contrario, todas estas variables suelen estar
alteradas en los portadores de nefropatía crónica moderada.5
El agua corporal total representa un 55 % del peso corpo-
ral total en ancianos en comparación con un 65 % en adultos
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Capítulo xvii | 413
jóvenes. El menor contenido de agua corporal total se debe
predominantemente a la reducción de agua en el espacio intra-
celular junto a una disminución de masa muscular y un mayor
porcentaje de grasa corporal.4-7
Trastornos del sodio y del agua
Las disnatremias son las alteraciones electrolíticas más fre-
cuentes en los ancianos y representan un factor de riesgo de
morbimortalidad. Los trastornos del agua y del sodio pueden
llegar a alterar la volemia, las funciones miocárdica y cerebral,
aumentar la resistencia insulínica e inducir enfermedad ósea y
neuromuscular.5-7 A continuación describiremos cada uno de
estos trastornos en particular:
Hiponatremia
La hiponatremia es la disminución del sodio sérico por de-
bajo de 135 mmol/L, siendo su prevalencia del 10 % en ancia-
nos ambulatorios, del 10 % al 30 % en los hospitalizados y del
53 % en aquellos institucionalizados.8 La hiponatremia severa
(<125 mmol/L) puede producir síntomas, predominantemente
neurológicos, debido al edema cerebral, sin embargo la hipo-
natremia crónica no severa puede asociarse a trastornos cogni-
tivos, alteraciones motoras, caídas, inestabilidad en la marcha,
y osteoporosis (7-12).
La hiponatremia puede clasicarse según la tonicidad plas-
mática en: hiponatremia normotónica (ej: hiperlipidemias
severas o paraproteinemias), hiponatremia hipertónica (ej: hi-
perglucemia) e hiponatremia hipotónica. Esta última se debe a
un exceso de agua en relación al sodio plasmático, fenómeno
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414 | Geriatría desde el principio
que puede cursar con liquido extracelular bajo (contracción
de volumen), normal (síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética, drogas inductoras de hiponatrremia) o
alto (estados edematosos con hipovolemia efectiva).13
En los ancianos, hay mayor predisposición a sufrir hipo-
natremia hipoosmolar por la presencia de dos gigantes nefro-
geriátricos: la reducción de la tasa de ltrado glomerular y la
disfunción tubular, pues ambos mecanismos disminuyen la ca-
pacidad renal excretora de agua libre. En el caso del mecanis-
mo tubular, la menor reabsorción de sodio, aumenta la soduria
y, por consiguiente, el riesgo de desarrollar hiponatremia.1
Hipernatremia
La hipernatremia se dene como un valor sérico de sodio
mayor a 145 mmol/L, que se debe generalmente a una depleción
signicativa de electrolitos y agua, con una pérdida de agua ma-
yor a la de sodio.5 Es un trastorno menos frecuente que la hipo-
natremia pero conlleva una alta mortalidad (40-75 %).14, 15 La
alta mortalidad usualmente asociada a este disturbio podría ser
consecuencia de sus efectos metabólicos y cardíacos, o bien ser
un marcador de un severo deterioro del organismo.8 Las causas
de hipernatremia pueden ser divididas en tres grupos: falta de
ingesta de agua, pérdida excesiva de uidos e iatrogénica (admi-
nistración excesiva de soluciones hipertónicas).
La falta de ingesta de agua es un factor frecuente en este
grupo etario, donde el umbral de la sed está aumentado en
comparación con los jóvenes, así como el acceso restringido
al agua en ancianos institucionalizados y con gran dependen-
cia. En cuanto a la pérdida de agua puede ser de origen renal
o extrarrenal. Entre las causas extrarrenales se encuentran la
deshidratación secundaria a sudoración intensa (ebre, expo-
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Capítulo xvii | 415
sición al calor), pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea)
e hiperventilación (neumonía). Las pérdidas renales pueden
ser debido al uso de diuréticos, diuresis osmótica (glucosuria),
diabetes insípida y bloqueantes del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. 1, 8, 9
Entre los cambios renales de los ancianos se encuentra la
disminución de la tonicidad medular, lo que contribuye a la
pérdida de agua debido a la menor capacidad de concentración
de la orina.1, 8, 9
Trastornos del potasio
El potasio corporal total está disminuido en la población
anciana, el descenso del potasio es directamente proporcional
al aumento de la edad.16 El 85 % del potasio se encuentra de-
positado en el músculo, la menor masa muscular de los ancia-
nos contribuye ampliamente a la menor cantidad de potasio en
el organismo. Otro factor lo constituye la habitual baja ingesta
de potasio. 17
Hipokalemia
Es la concentración de potasio sérico menor a 3.5 mmol/L,
y su prevalencia es del 11 % en los ancianos. Luego de la hi-
ponatremia, la hipokalemia es el trastorno hidroelectrolítico
más frecuente en ancianos.18,19 La hipokalemia leve-modera-
da suele ser asintomática aunque puede presentarse con fatiga
y/o trastornos de la motilidad intestinal o vesical, mientras que
la hipokalemia severa (<3 mmol/L) puede cursar con parálisis
muscular, mionecrosis y arritmias cardíacas. Asimismo, la hi-
pokalemia aumenta 2,2 veces el riesgo de caídas en el ancia-
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416 | Geriatría desde el principio
no.19 La hipokalemia puede ser secundaria a un trastorno del
balance externo (intercambio de potasio entre el organismo y
el mundo exterior) o del balance interno del potasio (intercam-
bio de potasio entre los compartimientos intracelular e intra-
vascular). En el primer caso, las pérdidas corporales de potasio
por vía digestiva o renal, o el menor consumo de potasio, indu-
cen la hipokalemia. La diarrea y el uso de diuréticos son causas
frecuentes de pérdidas signicativas de potasio. En el caso del
balance interno, la hipokalemia puede ser producto del accio-
nar de drogas, tales como la insulina o los beta2-agonistas, que
aumentan la entrada de potasio a la célula.20,21
El potasio corporal total está disminuido en la población
anciana, el descenso del potasio es directamente proporcional
al aumento de la edad.16 El 85 % del potasio se encuentra de-
positado en el músculo, la menor masa muscular de los ancia-
nos (sarcopenia) contribuye ampliamente a la menor cantidad
de potasio en su organismo. La menor ingesta de potasio tam-
bién contribuye a la menor cantidad de potasio corporal.17 Los
ancianos desarrollan hipokalemia de forma más acelerada que
los jóvenes, sobre todo cuando están bajo tratamiento con in-
sulina, diuréticos y catárticos.22, 23
Hiperkalemia
Es la concentración de potasio plasmático mayor a 5.5
mmol/L. Su prevalencia es de alrededor de un 20 % en los an-
cianos.18 La hiperkalemia puede ser secundaria a un trastorno
del balance externo o del balance interno. En el primer caso, la
secreción renal de potasio se encuentra alterada debido a insu-
ciencia renal, a tubulopatía o a fármacos que alteran la función
tubular, situaciones que disminuyen la excreción de potasio y
aumentan sus niveles séricos. En el segundo caso (alteración
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Capítulo xvii | 417
del balance interno), la hiperkalemia es una consecuencia de la
redistribución de potasio desde el compartimiento intracelular
hacia el intravascular. La citólisis severa y el efecto de algunos
fármacos, como la digoxina, generan hiperkalemia por este
mecanismo.20, 21
La capacidad disminuida para secretar potasio, producto de
la disfunción tubular senil (gigante nefrogeriátrico), no induce
hiperkalemia per se, sino que predispone a los ancianos a de-
sarrollar dicho trastorno ante el tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del
receptor de angiotensina II, ahorradores de potasio, AINEs y/o
betabloqueantes.20, 23
Síndrome de fragilidad y trastornos hidroelectrolíticos
La fragilidad es una entidad clínica caracterizada por debili-
dad muscular, alteraciones de la motilidad y del equilibrio, con
una capacidad reducida para resistir los estresores, de lo que re-
sulta la aparición de una mayor cantidad de eventos adversos,
tales como caídas, hospitalizaciones, discapacidad, demencia,
dependencia e incluso mortalidad. Los pacientes frágiles tie-
nen mayor riesgo de desarrollar trastornos hidroelectrolíticos,
mientras que dichos trastornos hidroelectrolíticos aumentan el
riesgo de fragilidad en este grupo etario. Existe una interde-
pendencia entre estas entidades que da lugar a eventos clínicos
catastrócos en este grupo etario.5, 24, 25
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Geriatria 31-05-22.indd 420 31/5/22 19:39
C
Hipertensión en el anciano
Dr. Nicolás R Robles Perez-Monteoliva,
Dr. Roberto A Ingaramo,
Dr. Juan Manuel Urbano
La hipertensión arterial es una enfermedad cardiovascular
de etiología compleja que se diagnostica por un signo clínico:
la elevación de la presión arterial. A efectos del tratamiento
podemos considerar que es hipertensión arterial aquel nivel de
presión arterial en el cual los benecios del tratamiento son su-
periores al coste y a los efectos secundarios. El criterio más ha-
bitual para hipertensión arterial toma como límite una presión
arterial sistólica [PAS] igual o superior a 140 mmHg y/o una
presión arterial diastólica [PAD] igual o superior a 90 mmHg
de forma sostenida en la medición en consulta. No obstante,
algunas guías han modicado estos criterios, aunque las Guías
Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología-Sociedad Eu-
ropea de Hipertensión mantienen esta denición (ver tabla 1).
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422 | Geriatría desde el principio
Tabla I. Denición de la hipertensión arterial
Fuente: ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (2018).
Aunque en los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de
pulso [PP] (diferencia entre las PAS y PAD) son marcadores
del riesgo cardiovascular más determinantes que la PAD, en
los estudios que se han ocupado de evaluar el valor de la PP
se concluye que para un nivel determinado de PAS existe una
correlación inversa entre PAD y riesgo cardiovascular. Es de-
cir, existe un efecto de curva en J que es más marcado cuando
la PAS está elevada. Este, desgraciadamente, es un trastorno
común en ancianos; es lo que se conoce como hipertensión ar-
terial [HTA] sistólica aislada (PAS superior a 140 mmHg con
PAD igual o inferior a 90 mmHg). Esto puede tener especial
trascendencia en las consultas de Urgencia, puesto que la re-
acción de bata blanca es mucho más frecuente e intensa en el
paciente anciano y de esta manera es posible ver situaciones en
la que la PAS está muy elevada (>180 mmHg) y sin embargo
la PAD es normal e incluso baja. En estas circunstancias es
recomendable un manejo conservador con observación y an-
siolíticos sin administrar medicamentos que puedan reducir la
PAD más allá de lo deseable.
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Capítulo xviii | 423
Hay un fenómeno especíco del paciente geriátrico: la lla-
mada pseudohipertensión. Se dene por la presencia de cifras
elevadas de presión arterial [PA] mediante esgmomanómetro
con valores intraarteriales normales. En la práctica debe sospe-
charse ante una persona mayor con HTA de difícil control que
presenta ortostatismo, inestabilidad, desvanecimiento, pérdida
de equilibrio o incluso caídas en el curso del tratamiento de
la HTA. El diagnóstico diferencial se hace mediante la manio-
bra de Osler, que consiste en insuar el manguito por encima
del valor de la PAS al tiempo que palpamos la arteria radial.
Se considera la maniobra positiva, y por tanto conrmado el
diagnóstico, cuando deja de detectarse el latido del pulso ra-
dial, pero se sigue palpando la arteria debido a la gran rigidez
de la pared. Si se detecta este cuadro, hay que suspender la
medicación. En estos casos solamente la medida de la presión
intraarterial, con la complicación que ello signica, permitiría
averiguar las cifras reales de PA.
La prevalencia de la HTA varía discretamente según la
zona geográca y los criterios utilizados para su diagnóstico, si
bien, está fuera de duda que la PA incrementa progresivamen-
te a lo largo del ciclo vital. En consecuencia, la mayor parte
de ancianos en los países desarrollados son hipertensos (con
una prevalencia de casi el 80 % entre las mujeres y cercana al
70 % de los hombres mayores de 75 años; en Argentina, por
ejemplo, el 77,5 % de los >65 años es hipertenso. Teniendo en
cuenta que las estimaciones de aumento de población indican
que hacia el año 2030 la proporción de individuos de más de
65 años en Estados Unidos se incrementará aproximadamente
un 80 % respecto al actual, el coste económico que supondrá
el tratamiento y manejo de estos pacientes será muy impor-
tante. En España, las tasas absolutas de ancianos hipertensos
han pasado de una nada desdeñable tasa porcentual del 40 %
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424 | Geriatría desde el principio
hasta cifras absolutas en torno al 60-70 % de esta población,
con progresiva mayor prevalencia en función de los sucesivos
tramos de edad. En particular, la prevalencia de la hipertensión
arterial sistólica aislada en España es un 35 % en la población
mayor de 65 años.
El aumento de las cifras de presión arterial se ha considera-
do durante mucho tiempo como un mecanismo compensador
tendiente a mantener la adecuada perfusión de los órganos. Sin
embargo, más de la mitad de la población anciana presenta
hipertensión arterial pero el resto son normotensos. Cuando
se comparan estas dos poblaciones ancianas se observa que,
aunque los ancianos normotensos tienen mayor riesgo que los
jóvenes normotensos, los ancianos hipertensos presentan un
riesgo de complicaciones cardiovasculares superior en 2 a 3 ve-
ces al de los ancianos normotensos de similar edad y similares
factores de riesgo asociados.
La hipertensión arterial, en la mayor parte de los casos,
tiene una patogenia compleja con alteraciones estructurales y
funcionales en las arterias que incluyen, por ejemplo, la di-
cultad para excretar la carga de sodio y el aumento del tono
vasomotor.
Las alteraciones de las pequeñas arterias y arteriolas son
las responsables a nivel renal de la destrucción focal de ne-
fronas que contribuye a largo plazo al desarrollo de nefroan-
gioesclerosis. Las nefronas no afectadas se ven sometidas a
un aumento de la presión intraglomerular, por redistribución
del ujo, lo que produce dilatación mecánica por hiperujo y
lesión del glomérulo, perpetuándose el ciclo. El descenso del
ltrado glomerular en ancianos normotensos es de 0,75 ml/
min/año. En la octava década de la vida este proceso puede
afectar hasta al 40 % de los glomérulos. Las funciones tubu-
lares, en general, también pierden efectividad con los años.
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Capítulo xviii | 425
Una alteración de trascendencia clínica es la incompetencia
de la rama ascendente del asa de Henle para retener el sodio
que le llega de segmentos más proximales de la nefrona. No
obstante, la pérdida de masa renal funcionante implica una
reducción concomitante de la capacidad para excretar la carga
dietética de sal.
En el individuo anciano se observa un descenso de la acti-
vidad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La dismi-
nución de secreción de renina se cree que es secundaria a la
esclerosis glomerular, sea cual fuere su origen, apreciándose,
además de niveles basales bajos de renina, una escasa respues-
ta tras cambios de posición o administración de diuréticos.
Por el contrario, se ha descrito en condiciones experimentales
un aumento de los receptores de angiotensina 1 en los órganos
diana. La noradrenalina plasmática aumenta a medida que lo
hace la edad lo que se acompaña de disminución de la sensi-
bilidad del vaso a las catecolaminas por la disminución del
número y funcionamiento de los receptores β1; igualmente se
constata una disminución de la actividad de los barorrecepto-
res. Por ello, en el anciano, la adaptación frente a los cambios
posturales, pequeñas pérdidas de volumen plasmático o cam-
bios bruscos de presión arterial es más lenta y menos efectiva
que en los jóvenes y por ende es frecuente la hipotensión or-
tostática.
Con el proceso de envejecimiento, se producen en el cora-
zón cambios tanto en el componente mecánico (hipertroa de
la pared posterior del ventrículo izquierdo) como en el sistema
eléctrico cardíaco. Al igual que en las arterias, se produce au-
mento del colágeno, en este caso subepicárdico y subendocár-
dico, que se hace menos soluble, más estable y por ello más
rígido. Aumentan las zonas de brosis y suelen observarse
calcicaciones en válvulas y anillos valvulares. En el sistema
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426 | Geriatría desde el principio
eléctrico, en general se produce pérdida de células sinusales y
nodales y de bras especícas de conducción del haz de His.
Por tanto, en los ancianos el gasto cardíaco disminuye como
consecuencia de una reducida contractilidad del miocardio, lo
que se acompaña de disminución del volumen circulante. La
frecuencia cardiaca no se incrementa (por disminución de la
actividad de los receptores adrenérgicos), por lo que disminuye
tanto el índice cardíaco como el volumen sistólico.
La elevación de la presión arterial, unido a los otros facto-
res de riesgo vascular y el mismo proceso de envejecimiento,
inducen el remodelado vascular, y es en la media y sobre todo
en la íntima donde se producen las mayores alteraciones. Con
el envejecimiento, los lípidos se colocan entre las bras de elas-
tina, facilitando el depósito de calcio. La media aumenta de
espesor con la edad, calculándose el incremento en más del 20
% anual. Existe también hipertroa e hiperplasia de células
musculares lisas, que además sintetizan una cantidad mayor de
colágeno. La matriz que envuelve a las células se degrada por
una actividad incrementada de las elastasas que destruyen la
elastina y de esta manera crece el cociente colágeno / elastina lo
que provoca la pérdida de elasticidad. Así, si la aorta normal en
el joven actúa como un reservorio del volumen sanguíneo que
es expulsado durante la sístole ventricular manteniendo el ujo
de forma constante, el envejecimiento produce una pérdida de
elasticidad afectándose fundamentalmente la distensibilidad de
la aorta, lo que determina que el volumen de eyección cardíaco
se transmita íntegramente a la periferia con el resultado de un
aumento de la presión sistólica y la brusca caída de la presión
arterial en diástole. Este mecanismo obedece al perl hemo-
dinámico de disminución de la descarga sistólica y aumento
de la rigidez arterial y de la presión de pulso y es la forma de
presentación más común de la HTA en los pacientes añosos.
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Capítulo xviii | 427
Detección y diagnóstico de la hipertensión arterial
El procedimiento básico de detección de la hipertensión
arterial es su medición protocolizada en todos los enfermos
que acuden a consulta médica puesto que este es un proceso
frecuentemente asintomático. En los pacientes ancianos este
procedimiento requiere especial cumplimiento dado la elevada
prevalencia de HTA en este grupo de población, su bajo coste
y su elevado rendimiento. Las condiciones adecuadas para la
medición de la presión arterial han sido recogidas en documen-
tos previos. En el caso de que la medición muestre una presión
arterial elevada está deberá ser conrmada a través de varias
mediciones (al menos dos o más lecturas en dos o más visitas
diferentes si se realizan en consulta). Cuando existan valores
elevados entre varios normales debe programarse una revisión
anual. El intervalo entre visitas viene recogido en la tabla 2.
Tabla 2.
Estadio mmHg
Óptima < 120/80 Valorar anualmente
en >75 años
Normal 120-130/80-85 Valorar anualmente
en >75 años
Normal alta 130-139/85-89 Valorar anualmente
Grado I 140-159/90-99 Conrmar en 2 meses
Grado II 160-179/100-109 Conrmar antes de
1 mes
Grado III >180/>110 Conrmar antes de 1
semana
Fuente:
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428 | Geriatría desde el principio
Puesto que el fenómeno de bata blanca es más frecuente
en pacientes ancianos el uso de automedida domiciliaria de la
presión arterial [AMPA] y de monitorización ambulatoria de
presión arterial [MAPA] debería ser habitual en los pacientes
mayores de 70 años. Recientemente se ha descrito una nueva
técnica de medición, la llamada Medición Automatizada en
Consulta [MAC] cuyo uso está aún por denir (ver más abajo).
Automedición de presión arterial [ampa]
La AMPA es efectiva y able en paciente ancianos, incluso
en los hipertensos mayores de 75 años con suciente capacidad
cognitiva en los que el método muestra una abilidad superior
a las mediciones en consulta.
Para una correcta realización debe instruirse al paciente
sobre las condiciones adecuadas de medición y la necesidad
de realizar mediciones pautadas en el tiempo y no según sus
propias sensaciones corporales. Es más, se debe desaconsejar
el uso obsesivo y especialmente por sintomatología subjetiva.
Actualmente se recomienda un protocolo de medición de cinco
días, con dos mediciones programadas a las que se añadiría
una tercera si hubiera mucha diferencia entre las dos primeras.
Las mediciones del primer día no se incluirán en el cálculo.
Las mediciones serán matutinas y vespertinas. Habitualmente
se recomienda realizar la medición a primera hora de la ma-
ñana y antes de tomar la medicación con el objeto de valorar
la duración del efecto de los hipotensores. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que el valor obtenido no corresponde a
la presión media durante el día por coincidir con el pico sio-
lógico al despertar y puede dar lugar a sobretratamiento. En
cuanto a la duración del efecto del tratamiento, la MAPA es
mucho más efectiva. De hecho, es frecuente ver en los registros
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Capítulo xviii | 429
de MAPA pacientes con PA baja durante el reposo que se eleva
coincidiendo con el despertar. El valor de normalidad de la
presión arterial medida mediante AMPA es <135/85 mmHg)
para cualquier edad.
No se recomienda el uso de aparatos de muñeca. Los apa-
ratos OMROM HEM 722C, HEM 735C y HEM907 han sido
validados en personas ancianas y por tanto son recomendables
en este grupo de población. Para una revisión actualizada de
los aparatos aceptados puede consultarse la pagina web de la
British Hypertension Society (www.bhsoc.org).
Monitorización ambulatoria de la pa de 24hs [mapa]
Este método consiste en la colocación de un dispositivo
de medición de PA durante 24 horas. El MAPA es el método
preferido para conrmar el diagnostico de HTA y predice con
mayor abilidad el daño orgánico y la aparición de futuros
eventos vasculares que las medidas en consulta. El MAPA es
un procedimiento recomendable en pacientes ancianos siempre
que haya sospecha de reacción de bata blanca, dudas en la cla-
sicación diagnóstica del paciente como hipertenso o cuando
los resultados de la AMPA sean cercanos a los límites de nor-
malidad. Los procedimientos de programación y la elección del
tipo de aparato no dieren de los utilizados en pacientes más
jóvenes. Los interesados pueden consultar las recomendaciones
de la Sociedad Europea de Hipertensión a este respecto. Ade-
más, la MAPA permite identicar y conrmar la hipertensión
de bata blanca o la hipertensión enmascarada y es el único mé-
todo que mide la PA durante el sueño. Otras indicaciones para
realizar un estudio con MAPA son la sospecha de hipotensión
con la toma de medicación y la hipertensión resistente.
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430 | Geriatría desde el principio
Medición automatizada de la pa en consulta [mapac]
Este método se introdujo en Canadá y actualmente es muy
popular en ese país. Básicamente consiste en medir la PA sin
la presencia de personal sanitario con un aparato oscilométri-
co automático. El sujeto debe permanecer aislado en una sala
con ambiente tranquilo. Se realizan automáticamente cinco
medidas con 1 o 2 minutos de intervalo y se calcula su media
aritmética. Las medidas obtenidas con MAPAC son consisten-
tes entre distintas visitas, elimina virtualmente el efecto bata
blanca y en gran medida la hipertensión enmascarada, rela-
cionándose con la aparición de lesión en órgano diana. Ha
sido propuesto por algunas sociedades para el diagnóstico de
hipertensión con las mismas cifras de PA que el MAPA y reco-
mendado si no disponemos del MAPA o es necesario realizar
valoraciones repetidas de la PA.
Sin embargo, algunos inconvenientes limitan su uso ruti-
nario en la clínica diaria. No están bien denidos cuales son
los valores de referencia de la técnica, que pueden ser hasta 20
mmHg más bajos que la PA medida en consulta e incluso infe-
riores a los obtenidos con el MAPA. Existen varios dispositivos
comercializados (BPTruR, Omron HEM-907 y MicrolifeWat-
chBP Ofce) pero su disponibilidad es escasa fuera de Canadá.
Es necesario disponer de un local tranquilo y cercano a la
consulta para realizar la prueba que raramente está disponible
en nuestro sistema de salud. Solamente puede estudiarse un pa-
ciente y no varios simultáneamente, salvo si se dispone de dis-
tintas dependencias y aparatos para ello. Finalmente, el precio
de cada dispositivo es elevado, aproximadamente 1000 euros
y puede alcanzar el precio de 2000 euros, según el número y el
tamaño de manguitos que se adquieran.
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Capítulo xviii | 431
Evaluación del paciente hipertenso
La evaluación del paciente hipertenso anciano tiene como
elemento especíco la valoración geriátrica integral del pacien-
te que evalue los aspectos clínicos (comorbilidades, polifarma-
cia), la situación funcional (dependencias tanto de origen físico
como mental, fragilidad) y los condicionantes sociales asocia-
dos (aislamiento, economía, vivienda). Aparte de ello, deben
realizarse los procedimientos habituales para la evaluación del
paciente hipertenso.
1. Conrmar y denir la gravedad de la elevación de la pre-
sión arterial según los niveles de la Guía Europea HTA
(Tabla 1).
2. Efectuar un exhaustivo interrogatorio y examen físico con
el objetivo de detectar los posibles factores de riesgo cardio-
vasculares, hábitos nocivos y comorbilidades asociadas. So-
licitar los estudios complementarios para determinar la
presencia y severidad del daño de órgano diana (Ver Tabla
3) y descartar la presencia de HTA secundaria.
Tabla 3.
Órgano Lesión Exploración
mínima Recomendada
Riñón Microalbuminuria Cociente albumina/
creatinina*
Albumina en
orina de 24h
Riñón Enfermedad renal
crónica
Creatinina plas-
mática/Filtrado
Glomerular
Corazón Hipertroa de ventrí-
culo izquierdo ECG Ecocardiografía
Arterias Placa
arteriosclerótica Índice tobillo/brazo Doppler de caró-
tidas
Cerebro Fondo de ojo Grosor intima/
media
*Primera hora de la mañana.
Fuente: Elaboración propia
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432 | Geriatría desde el principio
3. Decidir la iniciación de tratamiento farmacológico en el
enfermo (Tabla 3).
Tabla 4
PA NORMAL
-ALTA
130-139/85-89
HTA GRADO 1
140-149/90-99
HTA GRADO 2
160-179/100-109
HTA GRADO 3
≥ 180/110
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida
Cambios en el
estilo de vida
Considerar
tratamiento
farmacológico
en pacientes de
muy alto riesgo
CV
Tratamiento
farmacológico
inmediato en
pacientes de
alto o muy alto
riesgo cv
Tratamiento
farmacológi-
co inmediato
en todos los
pacientes
Tratamiento
farmacológico
inmediato
en todos los
pacientes
Tratamiento
farmacológico
en pacientes de
moderado-ba-
jo riesgo, si
después de 3-6
meses no hay
control de la
tensión
Objetivo
para el control
de la P.A
a los 3 meses
Objetivo para
el control de
la P.A a los 3
meses
Fuente: ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
4. Valorar la posibilidad de una hipertensión arterial secun-
daria.
Las causas de HTA secundaria en el anciano no son dife-
rentes de las que ocurren en otros grupos etarios. La mayor
parte de los casos puede excluirse con una investigación bási-
ca (iones, urea, creatinina, Ca, P, examen de orina elemental,
hormonas tiroideas), que están ampliamente disponibles. La
incidencia de hipertensión arterial vasculorrenal (por ateroma-
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Capítulo xviii | 433
tosis) y adenoma suprarrenal puede ser más elevada y debería
sospecharse cuando aparece abruptamente una HTA severa y
especialmente de reciente comienzo. Ante la sospecha de una
HTA renovascular (soplo abdominal) la ecografía Doppler es
el método de elección para pesquisarla por su disponibilidad y
bajo costo relativo, aunque no tiene la sensibilidad ni la especi-
cidad de la angioTAC o la angiorresonancia.
Objetivos de tratamiento
Se ha observado que el tratamiento antihipertensivo en suje-
tos mayores de 80 años disminuye la morbilidad cardiovascu-
lar pero no la mortalidad cardiovascular ni total.
Por lo tanto, mientras que el objetivo del tratamiento an-
tihipertensivo en el adulto se plantea en términos de disminu-
ción de la morbimortalidad cardiovascular y renal, el objetivo
prioritario en el anciano ha de ser el mantenimiento de la
expectativa de vida libre de discapacidad o, en su defecto, la
maximización de las capacidades funciónales.
Al iniciar un tratamiento farmacológico, hay que recordar
la farmacodinamia alterada que estos pacientes añosos poseen,
que suelen tener alterada la absorción y el metabolismo, lo que
provoca una marcada variabilidad en la absorción y una dismi-
nución en la excreción de los fármacos, lo que los hace tener
respuestas diferentes y ser más vulnerables a los efectos colate-
rales de las drogas administradas.
Existen evidencias sobre la existencia de un aumento de la
mortalidad con el descenso excesivo de la PAD. Diversos estu-
dios de intervención apoyan esta conclusión, pero no todos.
Actualmente, las guías europeas de HTA recomiendan iniciar
el tratamiento a partir de 160/90 en los mayores de 80 años
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434 | Geriatría desde el principio
(Tabla 4), pero mantiene el umbral en 140/90 para los mayo-
res de 65 que no han alcanzado los 80 años.
Tabla 5. Umbrales de tratamiento, 2018.
Fuente: ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
La reducción deseable de la presión arterial también es va-
riable por grupos de edad y por las enfermedades cardiovas-
culares presentes. En este caso se considera que para todos los
mayores de 65 años (y de 80) lo ideal es una PAS entre 130 y
140 mmHg (no <130 mmHg) considerando que la PAD debe-
ría estar entre 70 y 80 mmHg (Tabla 5).
En el caso de la hipertensión sistólica aislada la evidencia
epidemiológica demuestra que la mayor mortalidad cardiovas-
cular ocurre en los pacientes que presentan simultáneamente la
mayor PAS y la menor PAD. Puesto que la PAD suele responder
mejor al tratamiento farmacológico que la PAS, la vigilancia
del componente diastólico de la PA será imprescindible y cui-
dadosa en todos los pacientes para descensos por debajo de
70 mmHg con independencia del nivel alcanzado de PAS. La
reducción de la PAD alrededor de 80 mmHg se acompaña de
una disminución importante de morbimortalidad en el estudio
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Capítulo xviii | 435
Syst-Eur y en el estudio Syst-China. Por tanto, en un paciente
con PAS >140 pero con PAD dentro del valor deseado (entre
70 y 80 mmHg) no sería necesario ni conveniente aumentar el
tratamiento sea cual sea su PAS.
No existen datos sobre los intervalos de tiempo óptimos para
realizar la reducción de la presión arterial. Es recomendable que
los descensos se realicen de forma gradual con el objeto de evitar
complicaciones. Una disminución inicial de la tensión arterial
que no supere los 20 mmHg de PAS o 10 mmHg de PAD puede
considerarse adecuada; si se consigue el objetivo y es bien tole-
rado, se plantearán sucesivas reducciones de la tensión arterial
hasta alcanzar el objetivo. La PAS deber reducirse a un valor
entre 139 y 130 mmHg, pero no por debajo de este valor, y la
PAD entre 80 y 70, no inferior, siempre que sean bien toleradas.
La función renal debe ser estudiada frecuentemente para
evitar su deterioro por reducción del ujo plasmático renal. Se
vigilarán cuidadosamente los efectos secundarios, sobre todo
la hipotensión ortostática, especialmente en los pacientes an-
cianos frágiles y dependientes, los cuales han sido excluidos
sistemáticamente de los ensayos clínicos aleatorizados. No
obstante, los resultados del estudio SPRINT sugieren que estos
enfermos podrían beneciarse del tratamiento, pero este bene-
cio está aún por denirse.
Porello, que antes de establecer cualquier objetivo terapéu-
tico, debemos sopesar cuidadosamente si su consecución puede
acarrear deterioro en funciones como la cognición, la movi-
lidad, la estabilidad, la aparición de caídas de repetición, la
incontinencia urinaria, el aislamiento, la perdida de relaciones
sociales, los síndromes de fragilidad y de dependencia, la hipo-
tensión ortostática o el empeoramiento de alguna de ellas, si
estuvieran presentes antes de iniciar el tratamiento.
Si no las tenemos en cuenta, o las menospreciamos, podría-
mos conseguir el valor crítico de PA señalado en las guías de
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436 | Geriatría desde el principio
adultos, a expensas de una pérdida o deterioro de la función
que conllevaría una calidad de vida deplorable. Por ello, en el
control geriátrico de cualquier patología, sería aconsejable lle-
var el seguimiento de cualquier patología, en nuestro caso de
las cifras de PA, hasta el nivel en el que empiecen a deteriorase
las funciones señaladas. A pesar de que lo anterior es de sobra
conocido y defendido a nivel teórico en todos los foros, en la
práctica clínica, casi ninguna recomendación tiene en cuenta
las particularidades del enfermar geriátrico ni mucho menos
el proceder terapéutico, que lo tiene, en pacientes hiperten-
sos añosos con síndromes de fragilidad, dependencia, trastor-
no conductual o concurrencia de varios de ellos. Por ello está
aorando el concepto propugnado por los médicos geriatras
y algunas guías recientes de hipertension, de tratar y dosicar
acorde al estado funcional más que a los valores críticos, como
se recogen en la guía europea para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 en geriatria, en las recomendaciones argentinas
de la SAM sobre manejo de HTA o en las recomendaciones
latinoamericanas de hipertensión, actualmente en prensa.
Así, en hipertensos mayores, de edades comprendidas entre
65 a 80 años, sin síndrome de fragilidad, sería prudente y re-
comendable iniciar el tratamiento ante una PAS ≥140 y/o una
PAD ≥90 mmHg, con el objetivo de alcanzar en el plazo de dos
o tres meses valores de PA <140/90 mmHg (con límite de PAD
entre 70-65 mm Hg; Clase I, nivel de evidencia B).
En pacientes mayores de 80 años, sin fragilidad, se reco-
mienda el inicio de tratamiento con PA ≥160 y/o 90 mmHg y el
objetivo debe ser alcanzar una PA <150/90 mm Hg (descenso
de PAD no más allá de 70-65 mm Hg;
Ante un paciente frágil (en el que no siempre está indica-
do el tratamiento farmacológico), deberíamos comenzar con
medidas no farmacológicas, sopesando e individualizando el-
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Capítulo xviii | 437
binomio riesgos/benecios previos a instaurar el tratamiento
farmacológico;De considerarse el tratamiento farmacológico,
sería obligado un seguimiento clínico muy estrecho.
Finalmente, en personas mayores con hipotensión ortostá-
tica y síndrome de fragilidad previo al inicio del tratamiento,
debe incluirse seguimiento la evolución de ambos síndromes,
junto con el de control de la presión arterial;
Tratamiento no farmacológico
En el paciente anciano las modicaciones en el estilo de vida
siguen siendo efectivas para la reducción de la presión arterial.
Así en el estudio TONE [Trial of Nonpharmacologic interven-
tions in the elderly] (1995), que reclutó 975 hipertensos entre
60 a 80 años con presiones arteriales controladas en monote-
rapia, se valoró el grado de control tras la retirada del fármaco
hipotensor. El número de personas con PA controlada fue del
43,6 % en el grupo tratado solo con dieta y pérdida de peso, 35
% en aquellos que cumplieron solo con una de estas medidas y
16 % en los tratados convencionalmente. Estas reducciones de
la PA se consiguieron con restricción moderada del aporte de
sal (media de 40 mmol/día) o una pérdida de 4,7 Kg. de peso.
Por tanto, el tratamiento no farmacológico se debe reco-
mendar en todos los casos (se indique o no tratamiento farma-
cológico):
1. Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso.
2. Ingesta de sodio alrededor de 100 mmol/día mediante
supresión de la utilización del salero en la mesa y evitan-
do tomar alimentos precocinados, enlatados y embuti-
dos. Se podrá utilizar 1,5 gr de sal al día y es preferible
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438 | Geriatría desde el principio
su utilización sobre la comida una vez cocinada, en vez
de utilizarla durante la cocción.
3. Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegeta-
les y cereales).
4. Aumento de la ingesta dietética de calcio (100 gr de que-
so proporcionan entre 700 y 1180 mg de calcio depen-
diendo del tipo).
5. Andar diariamente más de media hora al día.
6. No ingerir más de 30 gr de alcohol/día (equivalente a
300 ml de vino, 500 de cerveza o una copa de licor).
La aplicación simultánea y moderada de varias medidas no
farmacológicas suele dar un resultado terapéutico superior a la
aplicación estricta de una sola de ellas. En cualquier caso, hay
que valorar cuidadosamente el benecio terapéutico y el riesgo
de perjuicio de la calidad de vida antes de comenzar cambios
preferiblemente individualizados en la dieta y el estilo de vida
del anciano.
Tratamiento farmacológico
En vista de la experiencia acumulada en los diversos ensayos
clínicos publicados, todos los fármacos considerados de primera
línea para el tratamiento de la HTA han demostrado su efecti-
vidad para controlar la presión arterial en los pacientes añosos
disminuyendo la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares.
Diuréticos
Los diuréticos del grupo de las tiazídas (hidroclorotiazida,
clortalidona) son fármacos de primera elección con base en los
resultados de diversos estudios aleatorizados donde se demos-
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Capítulo xviii | 439
tró una reducción signicativa de la morbimortalidad cardio-
vascular. Su uso puede tener efectos secundarios tales como
hiponatremia, incontinencia urinaria, hipertrigliceridemia y en
algunos ensayos clínicos incremento de la glucemia y la crea-
tinina plasmática como en la primera publicación del MRC
working party [Medical Research Council trial of treatment
of hypertension in older adults]. Se recomienda evitar el uso
de diuréticos de asa, salvo indicaciones especiales como la in-
suciencia cardiaca y la renal –no los edemas por insuciencia
venosa– puesto que se asocian las caídas con daños asociados.
La hiponatremia es una complicación frecuente en ancianos
debido a la reducción de la capacidad para reabsorber sodio.
Puede ser causa de ingresos hospitalarios, de caídas y fracturas
de cadera y otras complicaciones en ancianos.
Por ello, en los casos en que los diuréticos estén indicados,
y aún más en aquellos en los que se utilice el binomio diuré-
tico junto a la restricción salina, es necesario hacer controles
periódicos de electrolitos en sangre. Como consecuencia de lo
anterior, si bien los diuréticos son una de las drogas de menor
costo, cuando se hicieron los estudios de fármaco economía,
los resultados no fueron los esperados, resultando los diuréti-
cos ligeramente más caros que, por ejemplo, los antagonistas
del receptor de la angiotensina II.
Antagonistas cálcicos
El uso de los antagonistas de los canales del calcio como
opción terapéutica en pacientes ancianos están también am-
pliamente apoyados en numerosos estudios aleatorizados y
controlados que demuestran una reducción de la mortalidad
y morbilidad de origen cardiovascular tanto frente a placebo
como a otros fármacos.
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440 | Geriatría desde el principio
Inhibidores de la enzima de conversión [IECA] y
antagonistas de la angiotensina II [ARA II]
Los IECA se evaluaron de forma especíca en el anciano
en el estudio Australian National Blood Pressure 2 (1997) en
el cual demostraron una ecacia similar a los diuréticos para
reducir la morbi-mortalidad cardiovascular. Lo mismo ocurrió
en el estudio STOP2 (2000)Aunque el estudio HOPE (2000)
no se dirigió especícamente a enfermos ancianos, la edad me-
dia de la muestra fue superior a 65 años y atestigua el efecto
reductor de la mortalidad cardiovascular de los IECA en pa-
cientes ancianos con riesgo cardiovascular elevado.
Los ARA II sustituyendo o no a los IECA han mostrado
también su efectividad en disminuir la morbimortalidad en
ancianos. Por ejemplo, en el estudio LIFE (1997) que reclutó
pacientes que tenían una edad media de 72 años, los resultados
fueron superiores a los betabloqueantes en el objetivo com-
puesto de reducción de la mortalidad cardiovascular total
Bloqueantes de los receptores β1 adrenérgicos [BB]
A pesar de estudios con resultados controversiales, los BB
siguen recomendándose como fármacos de primera elección en
la mayoría de las guías para el tratamiento de la hipertensión
arterial. Un metaanálisis de trece estudios randomizados de pa-
cientes con hipertensión arterial esencial con un total de 105
951 analizados, comparó el efecto protector sobre los órganos
diana de los BB en relación con otros fármacos. El riesgo relati-
vo de accidente cerebrovascular fue 16 % mayor en el grupo de
BB (95 % CI 4-30 %) que con los otros fármacos, sin existir di-
ferencias en los infartos de miocardio. Sin embargo, en el gru-
po de pacientes ancianos, los betabloqueantes fueron inferiores
a los otros grupos de fármacos antihipertensivos para reducir
los eventos cardiovasculares. No obstante, otros metaanálisis
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Capítulo xviii | 441
no han demostrado diferencias en cuanto a la efectividad de los
betabloqueantes en relación con la edad.De cualquier mane-
ra, y en base con las características siopatológicas cardiovas-
culares de los ancianos, los mismos no están indicados como
monodrogas y se debería estar muy atento a la aparición de
efectos secundarios indeseables reconocidos en estos fármacos
como los trastornos de conducción y ritmo cardíacos, empeo-
ramiento de la enfermedad arterial periférica, broncoespasmo
y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado entre otras.
Tabla 6. Comparación de antihipertensivos.
IECA ARA Calcioan-
tagonistas
Diuréti-
cos
Betablo-
queantes
Reducción de resis-
tencias periféricas SI SI SI SI NO
Trastornos del rit-
mo/conducción NO NO NO* NO SI
Reduce hipertroa
ventricular SI SI SI NO SI
Evita brosis renal, SI SI SI NO NO
Evita depleción de
volumen SI SI SI NO SI
Trastornos hi-
droelectrolíticos SI SI NO SI NO
Reduce resistencia a
la insulina SI SI SI NO NO
Produce incontinen-
cia urinaria NO NO NO SI NO
*Salvo los no dihidropiridínicos.
Fuente: Elaboracion propia
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442 | Geriatría desde el principio
Recomendaciones de tratamiento
1. El tratamiento farmacológico de la HTA en el anciano
puede comenzarse con fármacos bloqueantes del eje reni-
na-angiotensina, calcioantagonistas o diuréticos.
2. El comienzo de tratamiento se hará con la dosis mínima
recomendada con titulación progresiva según el objetivo
terapéutico por conseguir, y es preferible la combinación
de fármacos al aumento de dosis.
3. La mayor parte de los pacientes necesitaran más de un
fármaco para controlar la presión arterial, con la debida
combinación de los indicados de primera elección.
4. Los betabloqueantes deben considerarse de segunda línea en
el anciano, salvo la existencia de indicaciones especícas.
5. El uso de combinaciones jas mejora la cumplimentación
terapéutica puesto que la mayor parte de los enfermos
están polimedicados.
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central alpha-agonist agents, alpha-adrenergic receptor
blockers, direct vasodilators, and exogenous nitric oxide
donors. Cardiovascular & Hematological Agents in Medici-
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C
Farmacogeriatría y riñón
Dra. Paula Scibona,
Dr. Waldo H. Belloso
Introducción
Las mejoras en la atención médica y el acceso a un mejor tra-
tamiento en los últimos tiempos trajeron como consecuencia un
aumento en la esperanza de vida en diferentes partes del mundo,
pero esta tendencia hacia la longevidad se asocia con una mayor
demanda de servicios de salud y gastos de atención médica.
En este contexto, los adultos mayores constituyen un gru-
po particular en relación con la terapéutica farmacológica por
muchas razones: son grandes consumidores de medicamentos,
hasta el 30 % de todos los medicamentos más comúnmente
recetados, presentan cambios farmacocinéticos y farmacodiná-
micos relacionados con la edad y una alta tasa de comorbilida-
des los ponen en mayor riesgo de interacciones farmacológicas,
efectos adversos y dosicación inadecuada. A esta problemáti-
ca se le suma la escasa información disponible especialmente
en aquellos pacientes con comorbilidades signicativas y, por
lo tanto, la información disponible no es adecuada para guiar
el uso seguro y efectivo de los medicamentos.
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446 | Geriatría desde el principio
Consideraciones farmacológicas en adultos mayores
El envejecimiento está asociado con muchos cambios que
pueden afectar la farmacocinética y la farmacodinámica, in-
cluso en ausencia de una enfermedad especíca. Algunos de los
cambios relacionados con el envejecimiento son: la reducción
en el agua corporal total que determina una disminución en
el volumen de distribución [Vd] para las drogas hidrofílicas,
mientras que el aumento en la grasa corporal total produce un
aumento del 20 % al 40 % del Vd para las drogas lipofílicas.
En general, el Vd aumenta con la edad en parte debido a
una disminución en la unión a proteínas, y principalmente de-
bido a un aumento relativo en la masa grasa. Sin embargo,
el aumento de la fracción plasmática libre y la disminución
del aclaramiento total compensan el efecto del envejecimiento
sobre Vd y, con la excepción de algunos antimicrobianos que
requieren dosis de carga, los incrementos de dosis generalmen-
te no son necesarios. Por el contrario, cuando el aclaramiento
total [Cl] del fármaco libre se reduce en las personas mayores
debido a la enfermedad del órgano terminal, la necesidad de
reducir la dosis se hace cada vez más evidente. Los ajustes de
dosis en pacientes mayores son especialmente necesarios para
medicamentos con un rango terapéutico estrecho. En este con-
texto, las herramientas predictivas para la individualización de
la dosis y la disponibilidad de medir las concentraciones plas-
máticas de fármacos se vuelven altamente deseables, ya que
el efecto neto de las variaciones farmacocinéticas relacionadas
con la edad es particularmente difícil de predecir. A su vez el
envejecimiento generalmente reduce la motilidad gastrointesti-
nal, el ujo sanguíneo y la secreción de ácido gástrico, pero el
efecto neto de todos estos cambios es difícil de predecir y las
variaciones en la absorción de drogas en adultos mayores gene-
ralmente se consideran pequeñas. La disminución relacionada
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Capítulo xix | 447
con la edad en el volumen hepático y el ujo sanguíneo deter-
mina una reducción en las reacciones metabólicas, en particu-
lar las conocidas colectivamente como Fase I, catalizadas por
las enzimas del citocromo P450 [CYP450], que a su vez pueden
reducir la eliminación total y libre de los fármacos. La pérdida
del parénquima renal es otro sello distintivo del aumento de
la edad, que junto con una disminución en el ujo plasmático
renal determina una disminución progresiva en la tasa de l-
tración glomerular [TFG].11-13 Se pierden al menos 0,4 ml/min
de TFG en individuos de raza blanca por año14 y esta disminu-
ción se asocia con una prolongación de la vida media (T1/2) de
diferentes fármacos. Esto es más evidente cuando la TFG es <
30 ml/min, ya que la T1/2 aumenta de manera exponencial en
relación con la función renal.
La farmacodinámica también puede variar en los adultos
mayores, principalmente en relación a la sensibilidad a los me-
dicamentos. Esto, a su vez, puede generar la necesidad de un
mayor ajuste de dosis para algunas medicaciones. La misma
concentración en la biofase puede producir efectos reducidos
o, con mayor frecuencia, aumentados (generalmente efectos
adversos) en pacientes mayores en comparación con los más
jóvenes, por lo que se plantea una complicación al momento
del ajuste de dosis. Con la excepción de los antimicrobianos, el
enfoque terapéutico preferido en las personas mayores general-
mente ha sido comenzar con dosis más bajas para evitar efec-
tos adversos y luego ir aumentando de acuerdo a la respuesta.
sin embargo, este enfoque no se encuentra exento de riesgos
dado que, en algunos casos, al inicio de la terapéutica pueden
alcanzarse concentraciones o efectos subóptimos.
Los principales cambios farmacocinéticos en los adultos
mayores son los relacionados con la excreción renal de los fár-
macos. Estos factores siológicos renales incluyen: reducción
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448 | Geriatría desde el principio
de la TFG, retroltración tubular, pérdida de sodio, calcio y
magnesio, retención de potasio, capacidad alterada de con-
centración de dilución, fragilidad tubular y genética, entorno
interno, cambios seniles en la composición corporal y disauto-
nomía. Describiremos cada uno de ellos a continuación.
Cambios siológicos renales relacionados con la edad
Reducción de la tasa de ltración glomerular [TFG]
según la edad
Fisiológicamente existe una reducción progresiva de la TFG
secundaria al proceso de senescencia. La reducción del FG se-
cundaria al envejecimiento comienza alrededor de los 30 años
y continúa disminuyendo a una tasa de aproximadamente 1 ml
por año. Vale la pena señalar que esta reducción de la TFG no
se ve reejada en los niveles de creatinina y urea sérica, general-
mente presentan valores normales. La creatinina sérica no reeja
la magnitud real de una reducción de la TFG ya que la masa
muscular, que es la fuente de creatina (precursor de creatinina),
se reduce en esta población1 y la excreción urinaria de urea au-
menta.14 Por lo tanto, una concentración sérica de creatinina de
1 mg/dl reeja una TFG de 120 ml/min en una persona de 20
años pero de 60 ml/min en un individuo de 80 años.12 De mane-
ra similar, el ujo plasmático renal efectivo [ERPF] se reduce en
un 50 %, por lo tanto, cae proporcionalmente más que la TFG
durante el envejecimiento y, por lo tanto, la ltración fraccional
(TFG/ERPF) aumenta en los ancianos. Finalmente, con respecto
a la reserva renal, que es la capacidad del riñón para aumentar
la TFG basal en al menos un 20 % después de un estímulo ade-
cuado (por ejemplo, en carga de proteínas), aunque la capacidad
se encuentra conservada en personas sanas y muy mayores, su
magnitud disminuye signicativamente con envejecimiento.13 En
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Capítulo xix | 449
personas de edad avanzada, la cistatina C en suero se documen-
tó como un marcador de TFG más conable con respecto a la
creatinina en suero. 15, 16, 17
Como se ha mencionado anteriormente, hay una reducción
de la TFG según la edad, y esta disminución de la TFG se aso-
cia con una prolongación de la vida media (T1/2) de diferentes
fármacos no lipofílicos que tienen un aclaramiento predomi-
nantemente renal. 12, 14 Dado que la farmacocinética de estos
medicamentos (y sus subproductos activos) que son excretados
por la TFG se ve afectada por el envejecimiento, su dosis debe
ajustarse de acuerdo con la reducción de la TFG relacionada
con el envejecimiento antes de su prescripción inicial.12,18. Por
lo tanto, se debe medir o calcular la TFG del paciente (ecuacio-
nes de TFG) para realizar estos ajustes de dosis requeridas.12.
Se pueden usar varias ecuaciones calculadoras de FG para este
propósito, como el aclaramiento de creatinina calculado obte-
nido por la fórmula de Cockcroft–Gault o el FG calculado ob-
tenido por MDRD (basado en creatinina), CKD-EPI (basado
en creatinina), BIS1 (basado en creatinina) o ecuaciones BIS2
(basadas en creatinina y cistatina C).11,19-23 La ecuación BIS2 se
considera actualmente la ecuación más precisa para estimar la
TFG en personas de 70 años o más con función renal normal o
leve a moderadamente reducida, pero si la cistatina C no está
disponible, la ecuación BIS1 es una alternativa aceptable.23
Si bien el ajuste de dosis es mandatorio en este grupo etario,
cabe señalar que se deben evitar algunos medicamentos o in-
cluso estar totalmente contraindicados cuando la TFG es <60
ml/min, como por ejemplo el metotrexato, ya que se acumula
después de 4 a 8 semanas de uso y puede causar mielotoxici-
dad de larga duración, antidiabéticos como la glibenclamida/
glimepirida debido al riesgo de hipoglucemia, y enoxaparina
debido al riesgo de hemorragia.
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450 | Geriatría desde el principio
Los fármacos antiepilépticos más nuevos presentan un acla-
ramiento reducido en pacientes mayores y la monitorización
terapéutica de medicamentos [TDM] podría ser útil para guiar
los cambios en la dosicación. Del mismo modo, los pacientes
mayores pueden enfrentar un mayor riesgo de efectos secun-
darios dependientes de la concentración de algunos antide-
presivos, en particular compuestos tricíclicos, y antipsicóticos
debido a la reducción del aclaramiento y un aumento absoluto
de las concentraciones séricas de fármacos.23,24
Contraltración de túbulos proximales
Se ha documentado que la secreción de creatinina se reduce
en personas mayores sanas e incluso puede mostrar un patrón
de reabsorción leve: aclaramiento de creatinina/TFG=0,9. Es
posible que los cambios tubulares seniles hagan que los túbulos
envejecidos sean más susceptibles a la retroltración de crea-
tinina, como ocurre en los recién nacidos, pero en este caso
debido a la inmadurez tubular. 25, 26 Dado que el proceso de se-
nescencia reduce la capacidad de secreción de los túbulos, esto
debe tenerse en cuenta para aquellos medicamentos que se ex-
cretan por secreción renal dado que esto puede verse afectado
y como consecuencia, genera la acumulación de estos fármacos
en los ancianos.25
Reabsorción de reducida de sodio y excreción reducida
de potasio
La reabsorción de sodio se reduce en el asa ascendente del
túbulo contorneado de Henle en individuos viejos y muy viejos
y, en consecuencia, la cantidad de pérdida de sodio aumenta
en esta población.6,27,28 Además, niveles bajos de aldosterona
sérica y la respuesta reducida a esta hormona de los túbulos
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Capítulo xix | 451
colectores también puede explicar pérdida de sodio en este gru-
po etario. 12 Finalmente, los niveles elevados en suero y orina
del péptido natriurético generalmente observados en los ancia-
nos pueden constituir otro factor para la pérdida urinaria de
sodio.21 Debido a la pérdida de sodio senil, los medicamentos
que promueven la pérdida de sal y el agua (tiazidas, diuréticos
de asa y catárticos) puede inducir rápidamente a hiponatre-
mia, hipovolemia e incluso insuciencia renal aguda, particu-
larmente en aquellos pacientes de edad avanzada que están se
encuentran con una dieta baja en sodio.12,28
La excreción renal de potasio se reduce signicativamente
en los ancianos, y este fenómeno se justica por mecanismos
combinados: baja aldosteronemia y resistencia tubular a la al-
dosterona que induce una reducción en la secreción distal de
potasio por las células principales y un aumento de la reab-
sorción de potasio en los conductos papilares (Figura 1).6,29,30
Vale la pena resaltar que a pesar de la tendencia a retener
potasio que generalmente se observa en las personas mayores,
pueden también desarrollar un agotamiento signicativo de
potasio cuando se someten a una intensa terapia farmacológi-
ca basada en tiazidas, diuréticos de asa o fármacos catárticos
en un contexto de una suplementación inadecuada de potasio.
Este fenómeno ha sido explicado como consecuencia de la sar-
copenia senil, ya que los músculos son la reserva corporal de
potasio (Tabla 1, 2).21,31
Debido a la tendencia de retención de potasio menciona-
da anteriormente en los ancianos, un grupo de medicamentos
como IECA, ARA, aliskireno, digoxina, diuréticos ahorradores
de potasio, los antiinamatorios no esteroideos [AINE] y los
betabloqueantes pueden inducir hipercalemia incluso en pa-
cientes de edad avanzada que no padecen nefropatía.13,21,25,31
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452 | Geriatría desde el principio
Alteración en el manejo del calcio y magnesio renal
Los niveles de calcio y magnesio en suero y su excreción frac-
cional urinaria son similares en los jóvenes sanos, viejos y muy
viejos.6,32 Sin embargo, dado que las personas mayores general-
mente tienen una dieta baja en vitamina D, una exposición solar
reducida, una disminución de la hidroxilación (activación) de
vitamina D renal, una absorción intestinal de calcio deciente y
bajos niveles séricos de hormonas sexuales, tienen una tendencia
a desarrollar trastornos del metabolismo del calcio.32, 33
A pesar de que la reabsorción renal de magnesio se conser-
va en personas mayores y muy mayores, la excreción urinaria
de magnesio aumenta signicativamente en la expansión de
volumen. Además, las personas mayores a menudo necesitan
suplementos de magnesio, probablemente debido a una combi-
nación de disminución de la ingesta espontánea de magnesio y
una mala absorción intestinal.6, 32, 33 Debido a las características
del manejo de estos cationes divalentes en los ancianos men-
cionados anteriormente, la hipocalcemia puede ser fácilmente
inducida por diuréticos de asa y la hipomagnesemia por tiazi-
das, cisplatino, anfotericina, aminoglucósidos e inhibidores de
calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) en esta población.31-34
Disminución del clearence de agua libre
La capacidad de dilución urinaria disminuye en los ancianos
sanos. Por lo tanto, hay una concentración mínima de orina de
solo 92 mOsmol/kg en las personas mayores en comparación
con 52 mOsmol/kg en los jóvenes. El aclaramiento máximo de
agua libre también se reduce en los ancianos de 16,2 ml/min a
5,9 ml/min en promedio. El deterioro funcional de dilución por
parte del asa ascendente gruesa parece explicar la disminución
en la capacidad de diluir la orina observada en los ancianos6, 13,
21. Debido a la reducción senil en la capacidad de dilución de
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Capítulo xix | 453
orina, los medicamentos como las tiazidas, los diuréticos simi-
lares a las tiazidas, los opioides, los antiepilépticos (carbamaze-
pina) y los medicamentos psicotrópicos aumentan su riesgo de
inducir hiponatremia en esta población.25, 31
Médula hipotónica
La senescencia reduce la capacidad del riñón para concen-
trar la orina. La capacidad máxima de concentración urinaria
permanece normal hasta aproximadamente la tercera década
de la vida y luego cae en 30 mOsmol/kg por década. Este fe-
nómeno puede explicarse por un aumento relativo del ujo
sanguíneo de la médula (lavado), el defecto en la reabsorción
de sodio en la extremidad ascendente del asa de Henle y la
reducción de la reabsorción distal de urea en los ancianos.
Otro mecanismo que contribuye al deterioro de la capacidad
de concentración de orina es la disminución de la respuesta
del epitelio tubular de los túbulos colectores a la hormona an-
tidiurética.6, 13,28 Debido a la sensación reducida de sed y a la
capacidad reducida de concentración de orina observada en
los ancianos, todos los medicamentos que pueden inducir la
excreción de sal y agua (diuréticos de asa y catárticos), o que
pueden disminuir la ingestión adecuada de agua por deterio-
ro de la conciencia (por ejemplo, con benzodiacepinas) puede
promover una deshidratación clínicamente signicativa en los
ancianos.12, 13, 21, 28
Fragilidad tubular
En la personas mayores se ha documentado ampliamente
que las células tubulares renales son más vulnerables a cual-
quier noxa (isquémica o tóxica), y que eventualmente se re-
cuperan más lentamente de la necrosis tubular aguda.6 En
consecuencia, la lesión renal aguda es una complicación fre-
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454 | Geriatría desde el principio
cuente en los ancianos y si el riñón no se recupera después
de aproximadamente tres meses, permanece como enfermedad
renal crónica.6,7 Por otro lado, la polifarmacia, denida como
la presencia de cinco o más medicamentos concomitantes, hace
que las personas mayores sean más susceptibles a desarrollar
insuciencia renal aguda grave, especialmente si reciben sus-
tancias potencialmente nefrotóxicas como AINE, IECA, es-
tatinas o medios de contraste, que por diferentes razones, se
prescriben con frecuencia en este grupo.7, 13, 25
Cambios en el medio interno y en la composición
corporal en los ancianos
El agua corporal total disminuye con la edad: compren-
de solo el 54 % del peso corporal total en pacientes mayores
en comparación con el 65 % en los jóvenes.35, 36 Dado que la
reducción en el contenido de agua es a predominio del com-
partimento intracelular, la hipovolemia siempre representa
una condición patológica en los ancianos.13, 35. El contenido
de potasio corporal total es menor en esta población y esta
disminución presenta una correlación lineal con la edad. Este
fenómeno puede explicarse por la reducción de la masa mus-
cular (sarcopenia senil), que constituye la principal reserva de
potasio del cuerpo, y por la pobre ingesta de potasio carac-
terística en los ancianos.13, 35, 36 Con respecto al contenido de
grasa corporal total, generalmente se incrementa en personas
mayores sanas, pero se reduce en personas muy mayores. Por el
contrario, a pesar de la natriuresis exagerada antes menciona-
da en los ancianos, el sodio corporal total no disminuye signi-
cativamente con la edad.13, 35 La reducción en el agua corporal
total determina una disminución en el Vd para las drogas hi-
drofílicas, mientras que el aumento en la grasa corporal total
produce un incremento del 20 % al 40 % en Vd para las dro-
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Capítulo xix | 455
gas lipofílicas.36, 37 El Vd aumenta con la edad en parte debido
a una disminución en la unión a las proteínas, y principalmente
debido a un aumento relativo del contenido de grasa corporal
total.38, 39 Sin embargo, el aumento de la fracción plasmática li-
bre y la disminución del aclaramiento total compensan el efec-
to de envejecimiento en Vd y, con la excepción de las dosis de
carga para algunos antimicrobianos, los incrementos de dosis
generalmente no son necesarios.40 Por el contrario, cuando el
aclaramiento total del fármaco libre se reduce en las personas
mayores debido a la enfermedad de los órganos terminales, la
necesidad de reducir la dosis se hace cada vez más evidente.39,
41 Los ajustes de dosis en pacientes mayores son especialmente
necesarios para medicamentos con rango terapéutico estrecho,
como algunos de los medicamentos antiarrítmicos, antiepilép-
ticos y anticoagulantes.42, 43 En este contexto, las herramientas
predictivas para la individualización de la dosis y la disponi-
bilidad de mediciones de las concentraciones plasmáticas de
fármacos se vuelven altamente deseables, ya que el efecto neto
de las variaciones farmacocinéticas relacionadas con la edad
es particularmente difícil de predecir. Las modicaciones en
Vd deben tenerse en cuenta al dosicar un medicamento en
particular en personas mayores. Por ejemplo, la dosis de carga
para la administración inicial debe considerarse para algunos
medicamentos, en particular los antimicrobianos, para obtener
el efecto objetivo de inmediato.40 Las dosis posteriores en los
regímenes posológicos repetidos deben ajustarse según las re-
ducciones en la TFG.40,41 Se pueden usar diferentes enfoques de
ajuste, basados en la reducción de las dosis de mantenimiento
individuales, el aumento en el intervalo de administración o
una combinación de ambos, dependiendo de si el área bajo la
curva (preferentemente ajuste de frecuencia) o la concentra-
ción máxima (preferentemente ajuste de la dosis) constituyen
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456 | Geriatría desde el principio
la principal característica farmacocinética asociada con la e-
cacia y/o toxicidad (Tabla 2). 44
Aterosclerosis y disautonomía vascular:
Las arterias renales sufren cambios estructurales y funcio-
nales en los ancianos. Estos cambios consisten en estenosis
vascular aterosclerótica progresiva y disfunción de su reejo
vascular autónomo, que generalmente protege el parénquima
renal de las alteraciones del ujo sanguíneo.6 Por lo tanto, to-
dos estos cambios vasculares predisponen a los pacientes de
edad avanzada que toman medicamentos vasodilatadores a
sufrir una disminución de la perfusión renal y, en consecuen-
cia, a desarrollar una insuciencia renal aguda isquémica.7 Este
fenómeno puede ocurrir particularmente en aquellos pacientes
que están tomando inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina [IECA] y/o antagonistas de los receptores de an-
giotensina II [ARA].8, 9 Se han descrito dos escenarios clínicos
de insuciencia renal aguda asociada a estos fármacos: prime-
ro, una insuciencia renal aguda reversible en pacientes con
estenosis de la arteria renal bilateral o estenosis de la arteria
renal unilateral en un riñón solitario, que mejora después de
la retirada de IECA o ARA.8 En segundo lugar, un síndrome
de enfermedad renal en etapa terminal de inicio rápido e im-
predecible [SORO-ESRD] sobre una enfermedad renal crónica
previamente estable.9 Se cree algunos de estos cambios renales
del envejecimiento, como la reducción efectiva del ujo sanguí-
neo renal y la glomeruloesclerosis senil, podrían representar
factores de riesgo para instalar el síndrome SORO-ESRD en
situaciones de inestabilidad hemodinámica, particularmente en
las personas de mayor edad.9
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Capítulo xix | 457
Prevención y recomendaciones relacionadas a los cambios
siológicos renales y la terapéutica
Con base en los cambios siológicos renales hay ciertas
consideraciones y recomendaciones que se deberían tener en
cuenta al momento de indicar una terapeutica a los adultos
mayores.
La medición o estimación del aclaramiento de creatinina o
TFG siempre debe realizarse antes de iniciar cualquier fármaco
excretado por vía renal (incluso con niveles normales de crea-
tinina), para realizar ajuste de dosis.
Existen diferentes enfoques de ajuste, se puede realizar re-
ducción de las dosis individuales, el aumento del intervalo in-
terdosis o una combinación de ambos, dependiendo de si el
área bajo la curva [AUC] o la concentración máxima [Cmax]
constituyen la principal característica farmacocinética asocia-
do con la ecacia y/o toxicidad.40 Las modicaciones del Vd
también deben tenerse en cuenta al dosicar un medicamento.
Las dosis posteriores en regímenes crónicos deben ajustarse
según las reducciones en la TFG y el Cl total. Cabe señalar
que algunos medicamentos deben evitarse o incluso estar to-
talmente contraindicados cuando la TFG es <60ml/h, como el
metotrexato que se acumula después de 4 a 8 semanas de uso y
puede causar mielotoxicidad de larga duración, antidiabéticos
como glibenclamida/glimepirida por el riesgo de hipoglucemia
y enoxaparina debido al riesgo de hemorragia. Cuando la TFG
es <30 ml/h, existe una alta prevalencia de hipercalemia con
espironolactona/eplerenona y toxicidad del sistema nervioso
central con antibióticos como la cefepima.43
Para lograr en régimen posológico adecuado y exitoso tam-
bién debe tenerse en cuenta el cumplimiento. La tasa de ad-
herencia es más alta en condiciones agudas que crónicas y, en
cambio. en los pacientes con condiciones crónicas es decepcio-
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458 | Geriatría desde el principio
nantemente baja y cae dramáticamente después de seis meses.
La cantidad de tomas por día está inversamente relacionada
con el cumplimiento del paciente. Por lo tanto, organizar un
régimen “fácil” de medicamentos para las personas mayores
es primordial.46, 55 Además, el riesgo de incumplimiento es es-
pecialmente alto en presencia de deterioro cognitivo, cuando
el uso de numerosos medicamentos para múltiples afecciones
crónicas es común.
Con los medicamentos que utilizan los transportadores de
ácido o bases orgánicos (como penicilina, furosemida, indo-
metacina, amilorida o dopamina), se debe considerar la po-
sibilidad de una mayor concentración plasmática debido a la
ltración posterior. En esto casos se debe estar muy atento a la
aparición de efectos adversos y realizar ajuste de dosis.
Se debería tener especial cuidado con el uso de medicamen-
tos catárticos y diuréticos en pacientes de edad avanzada, ya
que pueden contribuir a inducir un balance negativo de agua y
sal y, en consecuencia, a hipovolemia. Los niveles de sodio en
la sangre, el peso y la presión arterial deben controlarse estre-
chamente en pacientes de edad avanzada que reciben este tipo
de medicamentos.
Pero a su vez se debe evitar la sobrecarga de agua libre en
esta población y se debe monitorear cuidadosamente el uso de
medicamentos por el riesgo de inducir hiponatremia Mantener
una ingesta adecuada de agua es primordial en esta población.
Es muy importante controlar los niveles séricos de potasio
en los adultos mayores que reciben AINE, IECA, ARA, beta-
bloqueantes y diuréticos ahorradores de potasio, dado que son
más susceptibles al desarrollo de hiperkalemia producida por
estos fármacos. Los niveles séricos de magnesio y calcio tam-
bién deben controlarse regularmente en pacientes ancianos,
principalmente en aquellos que reciben diuréticos, formulacio-
Geriatria 31-05-22.indd 458 31/5/22 19:39
Capítulo xix | 459
nes de anfotericina B, aminoglucósidos, cisplatino e inhibido-
res de la calcineurina. Por otro lado, se debe evaluar el ujo
de la arteria renal (por ejemplo, mediante ecografía doppler
renal) previo a la administración de IECA o ARA,10, 11 y estar
muy atento al posible deterioro rápido de la función renal en
pacientes con ACE o ARA con enfermedad renal estable some-
tidos a descompensación hemodinámica aguda.10-12
Los cambios siológicos renales secundarios al envejeci-
miento, tales como disautonomía, reducción de la tasa de l-
tración glomerular, retroltración tubular, pérdida de sodio,
calcio y magnesio, retención de potasio, capacidad alterada de
concentración de dilución, fragilidad tubular, genética, entorno
interno y cambios seniles en la composición corporal. pueden
predisponer a las personas mayores a sufrir efectos adversos
farmacológicos. El conocimiento de estas modicaciones -
siológicas asociadas con el envejecimiento y su impacto sobre
la farmacología de medicamentos particulares puede ayudar
a optimizar el uso de drogas y evitar complicaciones en este
grupo de edad.
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C
Enfermedad tromboembólica
Dr. Joaquin Alvarez Gregori,
Dra. Esther Gonzalez Cuevas
Los avances y las mejoras en las condiciones de vida, la
atención sanitaria y los conocimientos médicos durante el siglo
han producido un incremento de la esperanza de vida y una
disminución en la mortalidad que condujo a un crecimiento
y envejecimiento progresivo de la población, lo que a su vez
aumentó la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas
y degenerativas.
Debido a ese envejecimiento de la población, a los hábitos de
vida y a la creciente exposición a diferentes factores de riesgo, las
enfermedades cardiovasculares se han convertido en la principal
causa de mortalidad en los países desarrollados. La cardiopatía
isquémica y el accidente cerebrovascular, con frecuencia resulta-
do de la brilación auricular [FA] y la enfermedad tromboembó-
lica venosa [ETV], producen millones de muertes todos los años,
disminuyen notablemente la calidad de vida de los pacientes y
suponen una carga socioeconómica que amenaza la sostenibi-
lidad de los sistemas sanitarios. Centraremos este capítulo en
hablar de la brilación auricular [FA] y la ETEV, que engloba
tres entidades: la trombosis venosa profunda [TVP], la embolia
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468 | Geriatría desde el principio
pulmonar [EP] y el síndrome postrombótico [SPT], su epidemio-
logía, etiología, diagnóstico y tratamiento.
Fibrilación auricular
La FA es denida como una actividad auricular rápida >400
latidos/minuto, caótica, que lleva aparejada la pérdida de la
contracción auricular efectiva y que se acompaña de una acti-
vación ventricular irregular.1 Se caracteriza por la pérdida de la
sístole auricular, irregularidad en la respuesta ventricular y fre-
cuencia cardíaca inapropiada, lo que favorece el desarrollo de
trombos murales dentro de la aurícula, convirtiéndose en una
fuente importante de embolismos que afectan preferentemente
al territorio cerebral. Es la arritmia más frecuente en la práctica
clínica. En los mayores de 65 años está presente en el 4-5 %
de la población, y aumenta hasta el 9 % en los mayores de 80
años. Su incidencia y prevalencia aumentan paralela a la edad.
Por la tanto, en las últimas décadas, debido al envejecimiento
poblacional, la FA ha adquirido una dimensión epidémica.2
En la mayoría de los casos es asintomática, con frecuencia
se detecta por sus complicaciones como ictus o la insuciencia
cardíaca. La palpación de un pulso irregular nos hará sospe-
char la presencia de FA, este es el dato más notorio (a veces
el único presente). La toma de pulso debe hacerse de manera
sistemática. El diagnóstico se completa con la realización de un
ECG de 12 derivaciones de al menos 30 segundos de duración,
en el que se apreciará una línea basal caótica, sin ondas P y un
ritmo ventricular irregular a una frecuencia ventricular que, en
ausencia de ritmo nodal, puede oscilar entre 90-170 lpm.1 En el
caso de formas paroxísticas o persistentes, puede ser necesario
hacer una monitorización más prolongada del ritmo cardíaco.
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Capítulo xx | 469
Clasicación de la FA
•Primer diagnóstico: sea cual sea la duración, gravedad o
los síntomas relacionados.
•Paroxística: autolimitada a 48 horas, los paroxismos
pueden continuar hasta siete días. Después de 48 horas
la posibilidad de conversión espontánea es baja.
•Persistente: los episodios tienen una duración mayor a
siete días.
•Persistente de larga duración: se diagnosticó hace más de
un año. Estrategia control del ritmo
•Permanente: ritmo estable de FA, objetivo control de fre-
cuencia cardíaca y no del ritmo.
Etiología del ritmo
•Enfermedad cardíaca o valvular: cardiopatía isquémica,
estenosis mitral, enfermedad del seno, mixoma auricular,
enfermedad del pericardio, entre otras.
•Causas no cardíacas: HTA, tirotoxicosis, infecciones
agudas, depleción electrolítica, cáncer pulmón, embolis-
mo pulmonar, entre otras.
•Relacionada con la dieta y estilo de vida: consumo exce-
sivo de cafeína, alcohol, cocaína, obesidad
Con frecuencia, en el anciano es un hallazgo incidental, sin
poder precisar la duración de la misma. A veces es posible iden-
ticar un factor precipitante como una infección o una cirugía.
Una vez valorado el paciente, debemos decidir cuál es el tra-
tamiento más adecuado para él. Para ello debemos plantearnos
dos cosas:
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470 | Geriatría desde el principio
•Si es necesaria la cardioversión del paciente: eléctrica o
farmacológica.
•Si solo está indicado el control de la frecuencia cardíaca,
•Si debemos anticoagular o no al paciente.
1. Cardioversión eléctrica: indicado en caso de inestabili-
dad hemodinámica. Hay que administrar oxígeno a alto ujo,
canalizar vía periférica y monitorización continúa. Si dispone-
mos de monitor desbrilador, realizar cardioversión, siempre
con analgesia y/o sedación para evitar dolor y disconfort.
2. Cardioversión farmacológica: en pacientes hemodinami-
camente estables. Pueden usarse betabloqueantes, calcioanta-
gonistas, digoxina y amiodarona.
3. Anticoagular al paciente: su nalidad es fundamentalmen-
te prevenir las complicaciones de la enfermedad tromboembóli-
ca y se establece una valoración individual de la indicación para
iniciar anticoagulación, antiagregación o ninguna de las dos.
Para ellos usamos la escala estandarizada CHAD2-S2-VASc.3, 4
CHAD2-S2-VASc
Edad > 75 años 2
Edad 65-74 años 1
Hipertensión arterial 1
Diabetes mellitus 1
Insuciencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda 1
Ictus previo 2
Sexo femenino 1
Afectación vascular previa (infarto agudo de miocardio,
enfermedad arterial periférica) 1
Fuente: Cita 3 y 4 de las referencias
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Capítulo xx | 471
Si la puntuación es mayor o igual a 2, está indi-
cado iniciar anticoagulación. Si la puntuación es
1, se debe considerar la anticoagulación oral (IIa
B). Con 0 puntos no es necesario iniciar trata-
miento. Habría que puntualizar que en las últimas
guías de manejo de la FA de la Sociedad Europea
de Cardiología se señala que no es recomendable
el tratamiento antiagregante en la prevención de
la enfermedad tromboembólica ya que la ecacia
preventiva es escasa o nula y, en cambio, tiene el
riesgo hemorrágico propio de este grupo farmaco-
lógico (ESC, 2016).4
Con todo esto, es necesario individualizar en cada paciente el
riesgo de sangrado por el riesgo de complicaciones. El score HAS-
BLED ofrece una estimación del riesgo de sangrado, pero no debe
utilizarse como criterio para no anticoagular, ya que muchos fac-
tores de riesgo de sangrado son comunes al riesgo isquémico.
HAS-BLED5
Hipertensión arterial 1
Insuciencia renal o hepática ( 1 punto cada una) 1 o 2
Ictus 1
Sangrado previo 1
Labilidad INR 1
Edad avanzada ( < 65años) 1
Antiagregantes/antiinamatorios o abuso de alcohol (1 punto
cada uno) 1 o 2
Fuente: Cita 5 de las referencias
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472 | Geriatría desde el principio
En caso de que nalmente optemos por iniciar anticoagu-
lación, los anticoagulantes antivitamina K tienen importantes
limitaciones farmacológicas, debido a su estrecho margen tera-
péutico, así como sus potenciales interacciones con la dieta y
otros fármacos.6
Los ACOD [anticoagulantes de acción directa] han demos-
trado ser una buena alternativa a los fármacos antivitamina
K para la prevención del embolismo en la FA.7 Dentro de los
ACOD disponemos tanto de un inhibidor directo de la trombi-
na (dabigatrán), como de inhibidores del factor Xa (rivaroxa-
ban, apixaban y más recientemente edoxaban). 8-11
Los ACOD tienen una serie de ventajas indudables, con un
efecto predecible (tanto de inicio como n de la acción), mayor
ecacia en la reducción de eventos isquémicos cerebrales y em-
bolismo sistémico que los antivitamina K, mayor seguridad con
menor riesgo de sangrados mayores (entendidos estos como los
intracranealeas y/o digestivos graves) y además sin necesidad
de una monitorización regular de la anticoagulación.12
No obstante, debemos de tener en cuenta a la hora de usar
los ACOD algunos datos:
•En la mayoría de los casos, en pacientes mayores de 80
años, las dosis deber ser individualizadas y habitualmen-
te disminuidas para evitar sangrados mayores.
•Hay que administrar con cuidado en pacientes con insu-
ciencia hepática moderada/severa (también IH leve en
el caso de rivaroxaban) y no se deben dar en aquellos
con aumento de transaminasas o hiperbilirrubinemia o
asociadas a coagulopatías (al igual que cualquier otro
anticoagulante).
•No están indicados con ltrados glomerulares por deba-
jo de 30 ml/min, especialmente el dabigatrán, dado que
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Capítulo xx | 473
se elimina mayoritariamente por la orina. No obstante,
en Estados Unidos, el apixaban está aprobado para el
tratamiento en paciente con FG entre 15-30 ml/min.
•Interaccionan con inhibidores del CYP3A4, muchos an-
tivirales (indinavir, ritonavir…), fármacos antiarritmicos
(amiodarona, droneradona, verapamilo…) y algunos an-
tibióticos (claritromicina, rifampicina, imidazoles…).
•En caso de sangrado no tienen agente reversor especí-
co (salvo dabigatrán: idaruzizumab) al contrario que los
antivitamina k.
Varios estudios han analizado la ecacia y seguridad de los
ACOD entre ellos y frente a los antivitamina K en el trata-
miento de la FA no valvular. En 2014, Schulman13 realizó una
comparativa de los diferentes ACOD en cuando a ecacia y
seguridad (ver tabla 1) y Malik et al.14 del Westchester Medical
Center and New York Medical College concluyeron en un me-
taanálisis en 2019 que, en la población anciana de más de 75
años, el apixaban parece tener la mejor combinación en cuanto
a ecacia y seguridad.
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474 | Geriatría desde el principio
Tabla 1. Traducción de De Schulman Thromb Haemost 2014; 111: 575-582
Ecacia
(reducción ictus
y embolia sistémica)
Seguridad
(sangrados mayores)
MEJOR
Dabigatrán 150 mg /12 horas
RR 0.66 (95 % IC, 0.53–0.82)
Edoxaban 30 mg /24 horas*
HR 0.47 (97.5 % IC, 0.41–0.55)
Apixaban 5 mg /12 horas
HR 0.79 (95 % IC, 0.66–0.95)
Apixaban 5 mg /12 horas
HR 0.69 (95 % IC, 0.60–0.80)
Edoxaban 60 mg /24 horas
HR 0.87 (97.5 % IC, 0.73–1.04)
Dabigatrán 110 mg /12 horas
RR 0.80 (95 % IC, 0.69–0.93)
Rivaroxaban 20 mg /24 horas
HR 0.88 (95 % IC, 0.74–1.03)
Edoxaban 60 mg /24 horas
HR 0.80 (97.5 % IC, 0.71–0.91)
Dabigatrán 110 mg /12 horas
RR 0.91 (95 % IC, 0.74–1.11)
Dabigatrán 150 mg /12 horas
RR 0.93 (95 % IC, 0.81–1.07)
Edoxaban 30 mg /24 horas
HR 1.13 (97.5 % IC, 0.96–1.34)
Rivaroxaban 20 mg /24 horas
HR 1.04 (95 % IC, 0.90–1.20)
PEOR**
RR: Riesgo relativo; HR: Hazard ratio; IC: intervalo de conanza.
* Dosis no aprobada por la EMA (Agencia Europea del Medicamento)
** “peor” sigue siendo no inferior a antivitamina k
Fuente: Schulman S.(2014). New oral anticoagulant agents - general features
and outcomes in subsets of patients. Thromb Haemost. 111(4):575-82
En resumen, podríamos decir que a la hora de prescribir la
anticoagulación deberíamos tener en consideración varios fac-
tores: analizar el riesgo/benecio, la edad, la función renal, las
comorbilidades, el riesgo de sangrado, especialmente en la po-
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Capítulo xx | 475
blación anciana el riesgo de caídas, las posibles interacciones y,
de manera muy importante, hacer partícipe y corresponsable al
paciente y su familia a la hora de conocer su enfermedad y las
ventajas y riesgos que conlleva la anticoagulación.
Control de ritmo o control de frecuencia en personas mayores
No está claro que una estrategia tenga más benecios que
otra, en ambos casos hay que usar fármacos antiarrítmicos o
frenadores.2 A la hora de determinar cuál de estas dos estrate-
gias es más adecuda, debemos tener en cuenta varios aspectos.
En el anciano la forma de presentación de FA más frecuente
es la permanente, en cuyo caso la conversión a ritmo sinusal
puede ser contraproducente y poco efectiva; salvo excepciones
de casos seleccionados y con gran sintomatología asociada.15
Además es importante destacar que el tratamiento con antia-
rrítmicos o frenadores en el anciano, contribuye a la polimedi-
cación, por lo que requiere vigilancia estrecha. Con todo esto
podemos decir que en general lo más adecuado para este grupo
poblacional es el control de la frecuencia cardíaca, recomenda-
da en reposo <110 lpm.16
Enfermedad tromboembólica venosa
La trombosis venosa profunda [TVP], junto con la embolia
de pulmón [EP] y el síndrome postrombótico [SPT], forman
parte de una entidad patológica denominada enfermedad trom-
boembólica venosa [ETV]. En realidad, las tres son distintas
manifestaciones clínicas de la misma enfermedad, que se pro-
voca por la oclusión de la luz venosa por un trombo de brina
y hematíes que se acompaña de una reacción inamatoria local
variable y en la que el trombo tiene la capacidad de extender-
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476 | Geriatría desde el principio
se proximalmente y embolizar hacia el árbol arterial pulmonar.
Varios estudios epidemiológicos muestran rangos de incidencia
anual de ETEV desde el 43,7 hasta 145 por 100 000 habitantes
para TVP y 20,8-65,8 por 100 000 habitantes para TEP.
Representan un problema importante ya que causa el 12
% de los fallecimientos en Europa. Es un problema creciente
en magnitud a pesar del cada vez mayor uso de la prolaxis,
fundamentalmente por tres factores:
•Envejecimiento de la población
•Aumento de cirugía en la población de alto riesgo (edad
avanzada, cáncer, obesidad mórbida, etc.)
•Mayor supervivencia de los pacientes oncológicos, que
constituyen un colectivo de alto riesgo tanto por la neo-
plasia en sí, como por los tratamientos de la enfermedad
y por la inmovilización que frecuentemente requieren.
Trombosis venosa profunda
La TVP es la oclusión parcial o total de luz de una vena
por un trombo, formado por la transformación de moléculas
solubles de brinógeno en mallas de brina y cuya aparición va
precedida y/o seguida de una reacción inamatoria de la pared
vascular en cuantía variable.
La trombosis venosa se puede clasicar:
•Según la extremidad afecta: superior o inferior. Estas úl-
timas pueden ser proximales o distal en función del terri-
torio vascular afectado.
•Según sistema venosa afectado: supercial o profundo
•Según clínica del paciente: sintomática o asintomática
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Capítulo xx | 477
La presentación más frecuente y potencialmente más grave es
la TV proximal de extremidades inferiores que se suele asociar
a patologías crónicas y a la edad avanzada, de eso el 90 % de
los TEP provienen de TV proximal; mientras que la TV distal se
asocia más frecuentemente a causas reversibles como cirugías.
El 50 % de los pacientes con TVP sufren TEP clínicamente
silente. La mitad de las TVP proximales no emboliza y evo-
luciona a la curación, al síndrome postrombótico o a la TVP
recurrente; la otra mitad emboliza al territorio pulmonar, suma
la muerte y la hipertensión pulmonar tromboembólica con lo
que a las posibilidades evolutivas anteriores se crónica. Las
venas pélvicas, renales y de las extremidades superiores, así
como el corazón derecho y cualquier vena que aloje un catéter
central, pueden ser también el origen de una EP.17
Clásicamente se han implicado tres mecanismos como res-
ponsables de la formación del trombo, los que constituyen la
Triada de Virchow:
1) la alteración del ujo sanguíneo (estasis venosa),
2) daño vascular endotelial y
3) alteraciones en la constitución de la sangre (hipercoa-
guabilidad hereditaria o adquirida). Junto a estos meca-
nismos, se identican al menos en un 80 % de los
pacientes con TVP un factor de riesgo.
La mayoría de estos factores de riesgo son comunes para la
TV de extremidades superiores o inferiores, aunque algunos
son especícos de una de ellas, como por ejemplo la cirugía, en
el caso de las extremidades inferiores o de los catéteres centra-
les en las extremidades superiores:
•Factores de riesgo adquiridos: inmovilización prolongada
(es el riesgo signicativo a partir del tercer día y elevado
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478 | Geriatría desde el principio
en más de dos semanas), cirugía (ortopédica, cirugía vas-
cular mayor, neurocirugía), traumatismos, enfermedad
tromboembólica previa, cáncer y sus tratamientos, obe-
sidad, quemadura, venas varicosas, síndrome nefrótico,
edad avanzada, catéteres venosos centrales, embarazo,
posparto, uso de estrógenos y anticonceptivos. Enferme-
dades médicas: infarto agudo de miocardio, insuciencia
cardíaca, infarto cerebral isquémico, síndrome nefrótico,
enfermedad inamatoria intestinal, sindromes mielopro-
liferativos (policitema vera, trombocitosis esencial…),
síndrome antifosfolípido (anticoagulante lúpidico y
anticuerpos anticardiolipinas), infección, sepsis, shock,
neumopatía severa e insuciencia respiratoira, trombo-
citopenia inducida por heparina
•Estados de hipercoagulabilidad congénitos: resistencia a
la proteína C activada (Factor V Leyden), mutuación del
gen de la protrombina, deciencia de proteína S, de-
ciencia de proteína C, deciencia antibromina, descenso
de los niveles deplasminógeno y activadores del plasmi-
nógeno.
Evaluación diagnóstica
Dado que la morbimortalidad de la ETV es elevada, que su
tratamiento no está exento de riesgo y que el cuadro clínico es
muy inespecíco, la sospecha clínica de una TVP ha de ser con-
rmada o descartada mediante la realización de pruebas com-
plementarias de elevada rentabilidad. El diagnóstico se basa en
el resultado de la ecografía, interpretado en relación con los
niveles de dímero-D y con la probabilidad clínica de padecer la
enfermedad, determinada, a su vez, por la presencia de factores
clínicos y etiopatogénicos:
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Capítulo xx | 479
Diagnóstico clínico: En ocasiones, el cuadro clínico puede
ser evidente, pero en general su sensibilidad y especicidad son
muy bajas, por lo que no es posible establecer el diagnóstico
con base en ello solamente. Los signos y síntomas más caras-
terísticos son:
•Dolor en miembro afecto: es el dato más constante y el
primero en aparecer. Suele ser espontáneo. Puede ir de
moderado (pesadez, parestesias…) a intenso llegando in-
cluso a ser incapacitante, irradiado sobre los trayectos
venosos afectados. Este dolor se agrava con los movi-
mientos, palpación de los trayectos afectados y con algu-
nas maniobras exploratorias:
– Signos de Lowenberg: cuando al insuar el esngo-
manómetro en ambas pantorrillas, se produce dolor
con menor presión en la pierna afecta que en la con-
tralateral (20-30 mmHg de diferencia).
– Signo de Louvel: dolor a lo largo de la vena trombo-
sada al toser o estornudar.
– Signos de Homans: dolor desencadenado con la dor-
siexión pasiva del tobillo con la rodilla exionada
a unos 30 grados, mientras el paciente permanece en
decúbito supino. Este es el signo más conocido, aun-
que su abilidad es limitada, pues no aparece siempre.
•Edema: blando y deja fóvea en fases iniciales, con el
tiempo se endurece y no deprime, provoca aumento del
périmetro del miembro afecto (mayor de 3 cm) en com-
paración con contralatera. Su localización orienta la ubi-
cación de la trombosis; si el edema está en pierna indica
TVP del territorio poplíteo o tibio-peronéo; si se extien-
de al muslo es por afectación del territorio íleo-femoral.
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480 | Geriatría desde el principio
•Eritema o hipertermia cutánea: aumento de temperatura
provocado por el proceso inamatorio que desencadena
la presencia de un trombo.
•Circulación colateral y dilatación de venas superciales.
•Palpación del cordón venoso trombosado.
•Cianosis: aumenta con el declive del miembro afecto y
cede con la elevación del miembro afecto.
La fase de sospecha se basa en la clínica y en la determina-
ción del dímero D.
Pruebas objetivas
A) D-DIMERO: de los diversos marcadores biológicos de la
trombosis, el de mayor utilidad clínica para la TV es la cuan-
ticación del dímero D. Es un producto especíco de degrada-
ción de la brina resultante de la malla de brina de un trombo
por la acción de la plasmina, que circula por el plasma tras la
lisis del coágulo. Su mayor ventaja es la elevada sensibilidad
y el alto valor predictivo negativo (98 %) que presenta, sin
necesidad de realizar otras exploraciones más costosas. La des-
ventaja radica en su baja especicidad, dado que los niveles de
dímero D aumentan en pacientes por otras patologías en las
cuales existe formación de brina como es el caso de procesos
infecciosos graves, presencia de neoplasia, estado posoperato-
rio, traumatismo, coagulación intravascular diseminada, em-
barazo, preclampsia, hepatopatías.18
El dímero D se determina mediante la realización de téc-
nicas de ELISA. Sus niveles se correlacionan con la extensión
y localización, de tal manera que niveles más bajos indican
trombos pequeños y localizaciones distales. Además se corre-
lacciona con la duración de los síntomas, con lo que podemos
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Capítulo xx | 481
encontrar niveles normales transcurridos dos semanas del ini-
cio de los síntomas, y falsos negativos a partir de la primera
semana según el punto de corte y en pacientes tratados con
anticoagulantes.
B) ECODOPPLER: es en la actualidad la prueba de elección.
Es una prueba no invasiva, disponible, rentable y segura, cuya
abilidad para el diagnostico de TV ha sido ampliamente de-
mostrada. Permite la visualización del sistema venoso profun-
do, el análisis de su contenido y la valoración de la respuesta
de la vena a la compresión por parte del transductor: la au-
sencia de compresibilidad de la vena es diagnóstica de la TVP.
La combinación de la ecografía y el Doppler permite analizar
la luz del vaso y valorar el ujo venoso; ambas técnicas son
complementarias y mejoran la rentabilidad. La sensibilidad de
la ecografía Doppler en el territorio venoso proximal alcanza
un 95 % en las TVP sintomáticas, con una especicidad de un
98 %; pero en caso de trombosis distales, la sensibilidad de la
prueba es muy baja (40 %).
Figura 1. Elaboración propia.
Se basa en la compresibilidad de las venas ante la presión
ejercida por el transductor o maniobras de Vasalva. Se eva-
lúa el sistema venoso profundo proximal desde la vena ilíaca
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hasta la bifurcación de la vena poplítea. Tiene la habilidad de
identicar otras causas alternativas a la TV como hematomas,
quiste de Baker, aneurismas, tromboebitis, abscesos, etc. Los
criterios diagnósticos para establecer presencia de TV son:
•Imposibilidad de comprimir la vena por la presencia de
trombo en su interior.
•Reducción o ausencia de ujo en el modo color.
•Cambio del diámetro venoso anormal con la realización
de Vasalva.
•Existencia de un segmento con contenido hiperecogénico
que indica presencia de trombo intraluminares.
El ecodoppler puede quedar limitado por carasterísticas del
paciente como obesidad, edema, dolor.
C) ebografía de contraste: es considerada el método de
referencia cuando no se llega al diagnóstico por métodos no
invasivos y se tiene una alta sospecha clínica. Tiene una sen-
sibilidad y especicidad cercana al 100 %. No es la técnica
de primera elección por ser invasiva dado que puede produ-
cir una serie de reacciones adversas entre las que se incluyen
alergia y toxicidad por la administración de contraste endo-
venoso, así como necrosis cutánea por extravasión del mismo,
dolor local, también puede producir o exacerbar trombosis en
las venas periféricas.
D) plestimogragía de impedancia: evalúa la velocidad del
vaciamiento del árbol venoso tras liberarlo de una compre-
sión proximal, al detectar el aumento de la resistencia del ujo
venoso en las venas profundas de los miembros inferiores. Es
muy útil en el diagnóstico de TV recurrentes, especialmente
en los casos donde los hallazgos positivos revierten a la nor-
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Capítulo xx | 483
malidad, es decir, cuando la TV se resuelve y/o se desarrolla
circulación colateral. Es más able cuanto más remoto sea el
episodio previo y no es útil en la pretensión de objetivar recu-
rrencias tempranas.
E) angioresonancia magnética: método no invasivo, no io-
nizante, que obtiene la señal de la sangre venosa y detecta la
presencia de trombos a partir de la existencia de defectos de
repleción. Visualiza directamente la presencia del trombo y
permite cifrar la antigüedad del mismo con bastante precisión
y resulta por tanto útil para diferenciar un TV aguda de una
crónica. Permite además identicar otras patologías alternati-
vas como edemas, celulitis, varices, hematomas.
F) tomografía computarizada: cada vez existe más expe-
riencia en el diagnóstico de TV mediante esta prueba. En la
misma exploración pueden valorarse arterias pulmonares y
venas de extremidades inferiores sin requerir punciones ni
contrastes adicionales.
Modelos clínicos de estraticación de riesgo
Se han desarrollado y publicado diferentes modelos o índi-
ces de predicción clínica para el diagnóstico de TV en pacientes
a lo largo de las últimas décadas. Hasta el momento, el mode-
lo desarrollado por Wells et al (1995) es el que ha demostra-
do tener más fuerza y potencial metodológico para estimar la
probabilidad de desarrollar TVP en pacientes con sospecha,
clasicándolos en grupos de bajo, moderado y alto riesgo de
desarrollar TVP.
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484 | Geriatría desde el principio
Tabla de Wells
Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización de miembro inferior 1
Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en el último mes 1
Dolor en el trayecto del SVP 1
Edema en toda la extremidad 1
Pantorrilla con aumento <3cm de la extremidad afecta 1
Edema con fóvea 1
Circulación colateral supercial 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que TVP -2
Fuente: Wells, P. S., Hirsh, J., Anderson, D. R., et al. (1995). Accuracy of
clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 345(8961):1326-1330
Clasicación: 3 puntos risgo alto, 1 a 2 puntos riesgo intermedio, 0 puntos
riesgo bajo.
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Capítulo xx | 485
Algoritmo diagnóstico de TVP
Fuente: Elaboración propia.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda
Los objetivos terapéuticos de la TVP vienen determinados
por la evolución natural de la ETV. Esta ha de ser considerada
como una enfermedad crónica con complicaciones agudas, po-
tencialmente mortales, por lo que su tratamiento ha de constar
de dos fases: una actuación inicial sobre el trombo para disol-
verlo y evitar su progresión y la embolización, que requiere un
efecto terapéutico inmediato, y una posterior para evitar las
recidivas tardías. Los fármacos anticoagulantes [AC] constitu-
yen el tratamiento de elección de la ETV, tanto en la fase inicial
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486 | Geriatría desde el principio
como a largo plazo. La pauta inicial vendrá determinada por
la gravedad del cuadro (presentación clínica, complicaciones),
mientras que la presencia de determinados factores de riesgo
determinará la duración del tratamiento a largo plazo.19
A) tratamiento fase aguda:
El objetivo principal es evitar la progresión del trombo, por
lo que el fármaco utilizado debe tener un rápido inicio de ac-
ción. Cuando la sospecha diagnóstica es alta, la recomenda-
ción es iniciar el tratamiento antes de realizar ecodoppler para
conrmar diagnóstico.
Algoritmo tratamiento TVP
Fuente: Elaboración propia
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Capítulo xx | 487
Heparinas no fraccionadas y heparinas de bajo peso
molecular
Las heparinas por su mecanismo de acción inmediato son la
primera opción terapéutica en el tratamiento inicial de la TVP.
La recomendación es iniciar tratamiento con heparina no
fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux
o apixaban.
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutáneas dis-
minuye la incidencia de enfermedad tromboembólica en todas
sus formas (TVP sintomática y asintomática y embolia pulmo-
nar fatal y no fatal) y la mortalidad derivada (grado de reco-
mendación A).
Las ventajas de las HBPM han consolidado su empleo en la
prolaxis y el tratamiento de la TVP, desplazando a las HNF.
La mayor experiencia disponible es con las heparinas de
bajo peso molecular [HBPM], con posología de una vez al día,
siempre que se utilice la misma dosis que la utilizada cuando
se administra cada 12 horas. Un metaanálisis suegiere que las
hemorragias y las recurrencias son menos frecuentes cuando la
HBPM se administra dos veces al día, pero las diferencias con
la administración de una vez al día no fueron signicativas.
La HBPM debe administrarse como mínimo durante cinco
días y se aconseja solapar desde el primer día con antagonistas
de vitamina K hasta que el INR sea superior a 2 en dos deter-
minaciones separadas entre sí de 24 horas.
El empleo de manera prolongada de heparinas conlleva el
riesgo de desarrollo de complicaciones asociadas tales como
trombocitopenia (precoz o tardía) hasta en un 30 % de los
pacientes, osteoporosis y fracturas cuando el tratamiento se
prolonga más alla de doce semanas y necrosis cutánea en los
puntos de inserción. Gracias a la aparición de heparinas de
bajo peso muscular [HBPM] los pacientes pueden recibir trata-
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488 | Geriatría desde el principio
miento subcutáneo ambulatorio sin necesidad de ingreso hos-
pitalario. Eso sí, a la hora de tomar la decisión de qué enfermo
es tributario de tratamiento ambulatorio, se debe cumplir una
serie de requisitos como son condiciones de habitabilidad acep-
tables, apoyo familiar, acceso telefónico y proximidad geográ-
ca al hospital por si hubiera complicaciones.
La posología de las HBPM depende de la que se utilice, en
el caso de enoxaparina se aconseja 1mg/kg cada 12 horas; en
el caso de dalterparina 200U/kg cada 24 horas; en el caso de
tinzaparina, 175U/kg cada 24 horas y nalmente en caso de
bemiparina, 115U/kg cada 24 horas.
Antagonistas vitamina K
Dado que los anticoagulantes orales [ACO] tardan al menos
72 horas en actuar, se debe mantener durante al menos 5 o 6 días
el solapamiento entre HNF/HBPM y los ACO (grado de reco-
mendación A). Se retira la heparina cuando el INR sea mayor de
2, durante dos días consecutivos (grado de recomendación A).
La duración del tratamiento con antagonistas de vitamina
K ha de ser de al menos tres meses en pacientes con factores de
riesgo reversibles; de seis meses en pacientes con TVP idiopáti-
ca, e indenida en pacientes con dos o más episodios de trom-
bosis venosa (TVP recurrente).
Los AVK son unos anticoagulantes ecaces, pero tienen
múltiples inconvenientes entre los que hay que mencionar la
variabilidad de su acción anticoagulante:
•Interindividual, por polimorsmos genéticos responsa-
bles del 50 % al 60 % de variabilidad de las dosis ne-
cesarias.
•Intraindividual por su interacción con fármacos y ali-
mentos.
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Capítulo xx | 489
Además su ventaja terapéutica es muy estrecha, en un INR
entre 2 y 3, de manera que cuando el INR es inferior a 2, la
incidencia de TVP aumenta, mientras que si el INR es mayor
a 3, aumentan las hemorragias. Estos inconvenientes obligan
a monitorizar el INR para todos los pacientes anticoagulados
con AK con la nalidad de ajustar la dosis adecuada. No obs-
tante, los AVK tienen la ventaja de disponer de un “antídoto”,
la vitamina K; sin embargo, hay que tener en cuenta que, aun
administrándolo por vía endovenosa, el tiempo estimado en
revertir el efecto anticoagulante es de 12 a 24 horas, por lo
que en situaciones urgentes (sangrado mayor o necesidad de
cirugía urgente), no nos queda más opción de utilizar factores
procoagulantes como en concentrado del complejo protrombí-
nico para revertir su acción. Todos estos inconvenientes de los
AVK, unidos al creciente número de pacientes anticoagulados,
han hecho investigar nuevos fármacos anticoagulantes que sol-
venten estos inconvenientes, con el surgimiento de los nuevos
anticoagulantes orales de acción directa.
Anticoagulantes de acción directa ACOD en TVP
Como ya hemos dicho anteriormente en este capítulo, los
ACOD presentan ventajas frente a los antivitamina K. Tienen
un inicio y cese de acción rápido, no interaccionan con alimen-
tos, cuentan con menos interacciones farmacológicas, tienen
una farmacocinética y farmacodinámica predecible que no pre-
cisan monitorización y con costes ecientes.
Dabigatrán: se evaluó en el tratamiento extendido de la ETV
en dos ensayos RE-COVER (n 2553) y RE-COVERII (n 2554),
doble ciego, en los que los pacientes recibieron un mínimo de
cinco días de enoxaparina y fueron aleatorizados para recibir
dabigatran 150 mg cada doce horas o warfarina durante seis
meses. Dabigatran no mostró inferioridad frente a warfarina
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490 | Geriatría desde el principio
para la prevención de recurrencias y mostró una mayor seguri-
dad con una tendencia a menor tasa de hemorragia.20
Rivaroxabán: se estudió en dos grandes ensayos en fase 3,
el EISTEIN-DVT (n 3449) y el EINSTEIN-EP (n4832): los dos
fueron abiertos y los pacientes aleatorizados para recibir riva-
roxaban 15 mg cada doce horas durante tres semanas, segui-
dos de 20 mg cada 24 horas o enoxaparina y AVK durante tres,
seis o doce meses según criterio del investigador. El análisis de
los datos agrupados de ambos estudios mostró que en relación
con la ecacia, rivaroxabán no mostró inferioridad; tampoco
hubo diferencias en la variable compuesta de seguridad de he-
morragia, pero sí mostró una signicativa superioridad sobre
el tratamiento convencional en la variable de hemorragia.21
Apixabán: se evaluó en el ensayo AMPLIFY en el que 5244
pacientes con TVP o EP fueron aleatorizados en dos grupos,
uno que recibió apixabán 10 mg cada doce horas durante una
semana seguida de 5 mg cada doce horas, y otro que recibió
tratamiento convencional con enoxaparina y warfarina duran-
te seis meses. Apixabán mostró la misma ecacia con un au-
mento en la seguridad frente a la hemorragia .22, 23
Endoxabán: ha sido evaluado en el ensayo HOKUSAI en el
que un total de 8240 pacienes con TVP y EP fueron aleatoriza-
dos, tras recibir un mínimo de cinco días de enoxaparina, para
recibir endoxabán 60mg cada 24 horas o 30mg cada 24 horas
en aquellos con un peso inferior a 60 kg o con un aclaramiento
de creatinina entre 30 y 50 ml/min o warfarina. Endoxabán se
mostró no inferior en la ecacia, mientras que mostró superio-
ridad en la seguridad.24
en caso de rivaroxabán de 20mg/24 horas, en el caso de
apixabán de 5mg/12 horas y en el caso de endoxabán de
60mg/24 horas.
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Capítulo xx | 491
Trombolisis
El uso de brinolíticos para el tratamiento de la TVP en
fases iniciales en los primeros 3-5 días consigue una rápida
repermeabilización de la vena ocluida y, por consiguiente, la
posible menor incidencia de síndrome postrombótico; sin em-
bargo, la incidencia de hemorragias mayores es más elevada y
no ha demostrado una reducción de las tasas de recurrencias,
embolias pulmonares o muertes.
Con la nalidad de reducir las hemorragias, en los últimos
años se ha incrementado el uso de trombolisis guiada por ca-
téter [TDC], sin embargo un estudio reciente de diseño obser-
vacional demuestra que no hubo diferencias en la mortalidad
intrahospitalaria comparando a los paciente tratados con TDC
más anticoagulación convencional con los tratados única-
mente con anticoagulación convencional, en cambios sí hubo
diferencias en la frecuencia de transfusiones, de hemorragias
intracraneales, así como estancia media y costos más elevados
en los tratados con TDC.
Filtro de cava
El uso de ltros de la vena cava inferior en el tratamiento de
TVP está únicamente indicado en aquellos pacientes en los que
la anticoagulación está contraindicada o bien, cuando hay un
fracaso en el tratamiento.
Una de las complicaciones más frecuentes del uso de ltros
en vena cava inferior es su trombosis, por lo que se recomienda
anticoagular al paciente una vez que se haya resuelto o desapa-
recido la circunstancia que contraindicaba la anticoagulación y
mantener la anticoagulación por un mínimo de tres meses, así
como retirar el ltro tan pronto como sea posible.
Los ltros de vena cava disminuyen la incidencia de EP, pero
aumentan el riesgo de TVP.
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492 | Geriatría desde el principio
Tratamiento no farmacológico
Una actitud ampliamente extendida en la práctica clínica
habitual en cuanto al tratamiento de TVP es indicar reposo ab-
soluto, basado en el argumento de que la dembulación precoz y
el ortostatismo pueden provocar desprendimiento del trombo
y desencadenar embolia pulmonar. Pues, ahora bien, evidencias
cientícas sugieren que la deambulación precoz no solo no es
perjudicial, sino que es beneciosa para reducir el síndrome
postrombóitico a un año. En caso de dolor y edema intenso se
puede usar analgesia y retrasar el inicio de deambulación.
Por otro lado, era práctica habitual también el uso precoz
de medias de compresión fuerte (30-40 mmHG) para la pre-
vención del SPT, sin embargo, recientemente se ha demostrado
que el uso precoz de las medias de compresión elástica no pre-
viene el desarrollo del SPT.
B) tratamiento extendido, ampliado o indenido
El objetivo de esta fase es evitar recurrencias una vez nali-
zado el tratamiento. Es decir, prevención secundaria de la TVP.
La decisión de seguir o no con anticoagulantes está domina-
da por el riesgo de recurrencia y de forma secundaria, inuida
por el riesgo de hemorragias y también por las preferencias del
paciente.
Cuando el factor desencadenante del episodio de TVP es re-
versible como es el caso de una cirugía, el riesgo de recurrencia
es muy bajo, igualmente en caso de inmovilización, embarazo,
tratamiento hormonal, el riesgo de recurrencias es mayor, pero
sigue siendo bajo. En cambio, cuando la TVP es idiopática, el
riesgo de recurrencia es moderadamente alto, siendo superior
en el caso de un segundo episodio de TVP o bien cuando el
factor desencadenante es un cáncer activo.
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Capítulo xx | 493
Otros factores de riesgo de recurrencia en el caso de TVP
idiopática son:
•TVP proximal: el riesgo es mayor que en el caso de TVP
distal
•Sexo: los varones tienen riesgo superior de padecer recu-
rrencias que las mujeres
•D dimero: tanto los hombres como mujeres que presen-
taron D dimero positivo al mes de nalizar tratamiento
tienen mayor riesgo de recurrencia en comparación con
los que presentaron un D dimero negativo
•Trombolias: su utilidad para la predicción de recurren-
cias y por consiguiente para la ayuda de toma de deci-
sión a la hora de seguir un tratamiento anticoagulante
es escasa, la excepción puede ser la presencia de un sín-
drome antifosfolípido, con un riesgo de recurrencia dos
veces superior a la población normal.
El tratamiento anticoagulante indenido con AVK, mante-
niendo INR entre 2 y 3, reduce las recurrencias de TVP en
un 90 %. En el caso de HBPM es también muy ecaz, pero
raramente se usa en esta fase a excepción de los pacientes con
cáncer activo en los que las HBPM han demostrado ser más
ecaces que los AVK en la prevención de recurrencias. Compa-
raciones directas e indirectas han demostrado una reducción
similiar con los ACOD, sin embargo, para la indicación de TVP
o TEP no se encuentran nanciados por el SNS.
En el caso de continuar con anticoagulación, hay que tener
además en cuenta el riesgo de hemorragia. Muchos factores
están asociados al riesgo de hemorragia durante el tratamiento
anticoagulante tales como la edad (a mayor edad, mayor ries-
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494 | Geriatría desde el principio
go), antecedentes previos de hemorragia, enfermedad oncológi-
ca, insuciencia renal, insuciencia hepática, diabetes mellitus,
ACVA previo, trombopenia, anemia, tratamiento concomitan-
te con antiagregantes, cirugía reciente, caída frecuenes, alcohol,
disminución de capacidad funcional, deciente control de INR
(en el caso de tratamiento con antivitamina K).
Enfermedad Troboembólica Pulmonar
El tromboembolismo pulmonar [TEP] es la oclusión o ta-
ponamiento de una parte del territorio pulmonar a causa de
un émbolo o trombo que procede de otra parte del cuerpo.
En la mayor parte de los casos (95 % de ellos), el trombo o
coágulo procede de los miembros inferiores sobre todo a ni-
vel del territorio ileofemoral y poplíteo; desde allí migra hasta
la arteria pulmonar. Menos frecuentemente puede originarse
por un émbolo gaseoso (se produce accidentalmente durante
la inyección de sustancias vía venosa y aunque suele requerir
cantidades importantes de aire, próximas a los 50 ml, puede
producir un cuadro potencialmente mortal en paciente con
patología cardiopulmonar previa, intentos de aborto espontá-
neo, traumatismo torácico, neumotórax, ventilación mecánica
y en la descompresión rápida de los buzos): graso ( después
de fracturas de hueso largos, quemaduras profundas, hemo-
diálisis); líquido amniótico (en el transcurso de intervenciones
obstétricas); sépticos (por acumulación de bacterias, más fre-
cuentemente por estalococos); por tejido tumoral (suelta de
células tumorales a la vía linfática que llegan al pulmón) o por
sustancias exógenas (talco o bras de algodón, pacientes adic-
tos a drogas por vía parenteral o por contrastes radiológicos).
El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular detrás
la enfermedad coronaria y los accidentes vasculares cerebrales.
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Capítulo xx | 495
Su incidencia es muy difícil de determinar ya que puede ser
asintomática y ser un hallazgo casual o puede producir una
muerte súbita, pero se consideraque aproximadamente es de 1
caso cada 1000 habitantes al año.
La insuciencia ventricular derecha secundaria a la sobre-
carga por presión es la causa de la muerta en el TEP grave.
Para que aumente la presión en la arteria pulmonar se debe
ocluir entre el 30 % y el 50 % del área transversal de la arte-
ria pulmonar, esto va a provocar un aumento de poscarga del
ventrículo derecho y un desajuste entre ventilación/perfusión:
Desajuste entre ventilación/perfusión: da lugar a hipoxia y
esto a su vez a hipotensión y shock:
•Aumento de poscarga del VD:
– Aumento de presión y dilatación del VD provocando
desviación del septo interventricular a la izquierda:
esto puede desencadenar desincronización de ventrí-
culos con aparición de bloqueo de rama derecha.
– Activación de neuromediadores con inamación mio-
cárdica.
– Aumento de la demanda de oxígeno en el VD provo-
cando su isquemia y la disminución de la contractili-
dad con disminución del gasto cardíaco del VD.
– Disminución de la precarga en el VI con disfunción
del gasto cardíaco e hipotensión y shock
– Hipotensión y shock
La sospecha y el diagnóstico de TEP están basados en datos
clínicos, pero la clínica no es sucientemente sensible y especí-
ca. Hay una serie de pruebas especícas destinadas a diagnos-
ticar la presencia del émbolo, y otra serie destinada a buscar
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496 | Geriatría desde el principio
el origen de los ellos. Por tanto, el diagnóstico se basa en la
combinación secuencial de la sospecha clínica, los resultados
del dímero D y las pruebas de imagen, fundamentalmente el
antiguo TC, asociados o no a la presencia de factores de riesgo
para la enfermedad tromboembólica venosa.
1. Sospecha clínica: las características clínicas del TEP son
muy inespecícas y depende del número, tamaño y localiza-
ción de los émbolos, de la edad del paciente y de su situación
cardiorrespiratoria previa. Su forma de presentación es muy
variable.
•Disnea: es el síntoma más frecuente, presente en el 80
% de los casos. Puede ser único y se expresa de manera
muy variable, desde brusca, progresiva o únicamente con
el esfuerzo.
•Dolor torácico: pleurítico por irritación pleural en TED
distales con infarto pulmonar o dolor anginoso en los
centrales por isquemia del ventrículo derecho.
•Hemoptisis.
•Síncope.
•Dolor en MMII.
•Shock cardiogénico.
•Otros: tos, dolor e inamación en pierna (presencia de
TVP).
•Signos: taquipnea, taquicardia, sibilancias, crepitanes,
disminución del murmullo vesicular, refuerzo del segun-
do tono cardíaco, ingurgitación yugular.
2. Pruebas complementarias:
•La radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría
de los casos (50 %). Los cambios más frecuentes son
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Capítulo xx | 497
presencia de derrame pleural, opacidades en caso de
infarto pulmonar (joroba de Hampton), atelectasias la-
minares y oligohemia. Sirve también para excluir otras
causas de disnea.
•El ECG es normal en el 50 % de los casos. Las altera-
ciones más frecuentes son taquicardia sinusal y ondas
T negativas en precordiales derechas. Los cambios están
marcados por la repercusión sobre el ventrículo derecho.
En general son reversibles. En caso de pacientes de edad
avanzada, pueden desencadenarse arritmias, sobre todo
brilaciones auriculares.
•Gasometría arterial: suele presentar hipoxemia hipocap-
nia y aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno,
sin embargo, puede ser normal (40 %).
•Ecocardiograma: muestra datos indirectos que traducen
a la sobrecarga aguda de presión y volumen del ventrí-
culo derecho.
•D-dímero: es una prueba de alta sensibilidad, pero de
baja especicidad porque su elevación también se aso-
cia a otras situaciones clínicas como edad avanzada,
infección, cáncer, embarazo o ingreso hospitalario La
concentración media además es mayor en ancianos, sin
presentar por ello TEP.
•Un dímero D de alta sensibilidad negativo excluye la TEP
en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.
•Un dímero D de sensibilidad moderada o baja negati-
vo excluye la TEP en pacientes con probabilidad clínica
baja (o TEP improbable).
•Se recomienda no realizar una determinación de dímero
D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP.
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498 | Geriatría desde el principio
La combinación de los hallazgos, a pesar de su escasa sen-
sibilidad y especicidad, permite clasicar a los pacientes en
distintas categorías de probabilidad. Las reglas más usadas son
las de Wells y la de Ginebra
Síntoma/signos/factores de riesgo Puntos
Clínica de TVP 3
Inmovilidad prolongada reciente o cirugía 1.5
Cáncer activo 1
Historia previa de TVP o TEP 1.5
Hemoptisis 1
Frecuencia cardíaca en reposo >100 lpm 1.5
No hay explicación alternativa para la disnea aguda o
dolor pleurítico 3
Probabilidad clínica
>6 puntos: alta (60 % tienen TEP)
2-6 puntos: intermedia (20 % tienen TEP)
<1.5 puntos: baja (3-4 % tienen TEP)
Fuente: Probabilidad clínica de TEP; tomada de Wells PS, et al.
3. Conrmación diagnóstica: ante la sospecha clínica de TEP
debe realizarse una gammagrafía pulmonar ventilación/perfu-
sión o angioTAC. Actualmente la prueba de elección es la angio-
TAC, dado que es la prueba de referencia. Es una prueba rápida
y poco invasiva. Una angioTAC negativa excluye diagnóstico
de TEP. La gammagrafía irradia menos por lo que está indicado
en pacientes jóvenes sobre todo en embarazadas, pacientes con
historial de alergias a contrastes y en insuciencia renal.
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Capítulo xx | 499
Algoritmo diagnóstico TEP
Fuente: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L,
Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. (1997). Value of assessment of
pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet.
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Clasicación clínica de la gravedad
Se basa en el riesgo de muerte precoz denido como la mor-
talidad intrahospitalaria a los treinta días. Tiene una importante
implicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.
Se basa fundamentalmente en la presencia de hipotensión per-
sistente o shock en el momento de la presentación.25
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500 | Geriatría desde el principio
•Alto riesgo: son aquellos que presentan inestabilidad he-
modinámica: tensión arterial <90 mmHg o necesidad de
soporte inotrópico. Clásicamente se ha usado en estos
pacientes el nombre de TEP masivo. Tienen una mortali-
dad estimada del 30 % al 70 %
•Riesgo intermedio: son aquellos que mantienen estabili-
dad hemodinámica, pero presentan cierto grado de dis-
función del ventrículo derecho. Tienen una mortalidad
variable entre 2 % al 10 %.
•Bajo riesgo: son aquellos sin ningún dato de disfunción
del ventrículo derecho. Representan el 30 % de los casos
de TEP.
Tratamiento de la fase aguda
A) tratamiento en pacientes de riesgo alto
1. Fármacos brinolíticos: son los fármacos de elección
(r-TPA, uroquinasa y estreptocinasa). Aceleran la lisis del coá-
gulo, lo que conlleva mejoría del estado hemodinámico del pa-
ciente. Actualmente se usan pautas cortas (durante dos horas)
por vía venosa periférica. Una vez administrado el brinolítico
se continúa con heparina de bajo peso molecular.26
2. Heparinas de bajo peso molecular: durante un mínimo de
cinco días y un máximo no establecido, seguido de antivitami-
na K durante al menos tres meses (similar en cualquier grupo
de riesgo).
3. Filtros de vena cava: en casos excepcionales y solo en cen-
tros de referencia, indicados sobre todo cuando existe contra-
indicación para el uso de fármacos brinolíticos en cualquiera
de los grupos de riesgo. Se recomiendan la colocación de un
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Capítulo xx | 501
ltro recuperable, es decir, con vistas a poder retirarlo cuando
el riesgo hemorrágico haya desaparecido razonablemente. Re-
comendado también en los pacientes anticoagulados con TEP
recurrentes.
4. Antagonistas de la vitamina K: se debe comenzar lo antes
posible, preferiblemente el mismo día que la parenteral, bus-
cando un IN entre 2-3. Se recomienda mantener la anticoagu-
lación parenteral hasta que el INR esté en rango durante dos
días consecutivos.
5. ACOD [Anticoagulantes de acción directa]: la ecacia
de los nuevos anticoagulantes no es inferior a la del régimen
estándar heparina/antivitamina K y posiblemente sean más se-
guros en el sangrado importante. Los aprobados en la Unión
Europea para el tratamiento del TEP son rivaroxabán, dabiga-
trán y apixabán.
6. Embolectomía quirúrgica: si la brinolisis está contrain-
dicada o ha fracasado. También en el caso de riesgo elevado de
hemorragia.
7. Medidas de soporte: se recomienda reposo absoluto hasta
que la situación hemodinámica lo permita; adrenalina o nora-
drenalina en caso de hipotensión, dopamina o dobutamina si el
gasto cardíaco es bajo, pero se mantiene la TA sistólica; oxígeno,
que actúa como vasodilatador y puede disminuir la presión de
arterias pulmonares; uidos para aumentar el gasto cardíaco y
antiinamatorios no esteroideos en caso de dolor torácico.
B) tratamiento en pacientes de riesgo intermedio y
riesgo bajo
1. Heparinas de bajo peso molecular: durante un mínimo de
cinco días y un máximo no establecido, seguido de antivitami-
na K durante un período mínimo de tres meses
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502 | Geriatría desde el principio
2. Medidas de soporte: en pacientes de riesgo intermedio se
recomienda reposo absoluto durante 48 horas para evitar que
cualquier esfuerzo pueda hacer claudicar al ventrículo dere-
cho disfuncionante, en caso del grupo de riesgo bajo no existe
signo de sufrimiento del ventrículo derecho por lo que no es
preciso indicar reposo, pudiendo movilizarse desde el primer
día. El oxígeno también es aconsejable durante los dos o tres
primeros días en los de riesgo intermedio y no es necesario en
los del bajo riesgo. Los antiinamatorios no esteroideos pue-
den ser usados en ambos grupos para control del dolor.
3. Filtro de vena cava: al igual que en los pacientes de alto
riesgo están indicados en todos aquellos en los que exista una
contraindicación absoluta para la anticoagulación.
4. Nuevos anticoagulantes: igual que en los del grupo de
alto riesgo.
Contraindicaciones absolutas para anticoagulación
Lesión reciente en el SNC
Hemorragia activa
Hipertensión arterial maligna incontrolable
Trombopenia ( <30.000)
Alteración marcada de la coagulación
Contraindicaciones relativas para anticoagulación
Cirugía reciente
Antecedentes de HDA o úlcera péptica activa
Insuciencia hepática o renal grave
Fuente: Elaboración propia.
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Capítulo xx | 503
La duración del tratamiento con ACO no está en función
de la gravedad del episodio agudo, sino con la probabilidad
de recurrencia si se suspende el tratamiento frente al riesgo de
hemorragia grave favorecida por el propio tratamiento anti-
coagulante.
Se ha demostrado que la duración inferior a tres meses
aumenta el riesgo de recurrencia. De la misma forma, se ha
demostrado que tratar de tres a seis meses el riesgo de recu-
rrencia es similar a los tratados durante más de seis meses. Es
decir, una vez suspendido el tratamiento con ACO, el riesgo
de recurrencia es igual independientemente si se ha mantenido
durante tres a seis meses o doce meses. Por ello todas las guías
clínicas indican el tratamiento con ACO en el TEP agudo sin-
tomático entre tres y seis meses.27
En los pacientes que reciben anticoagulación prolongada se
debe evaluar los riesgos y los benecios de forma regular.
Se debería considerar el uso de los nuevos anticoagulantes
como alternativa a los anticoagulantes antivitamina K, excepto
en presencia de insuciencia renal grave, si es necesario trata-
miento prolongado.
Resumen de conceptos importantes
•Debido al envejecimiento poblacional, los hábitos de vida
y los diferentes factores de riesgo y exposición ambiental,
las enfermedades cardiovasculares se han convertido en
la principal causa de muerte en los países desarrollados.
•La FA es la arritmia más frecuente, presente en aproxida-
mente en un 4-5 % de la población mayor de 65 años y
debemos tener en cuenta que a mayor edad, mayor indi-
cidencia y prevalencia.
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504 | Geriatría desde el principio
•En la valoración del paciente anciano debemos hacer
algo tan sencillo como tomar el pulso radial y realizar un
electrocardiograma, rápido, fácil, barato e inocuo.
•En España aún se anticoagula muy por debajo de la me-
dia en Europa y Estados Unidos, a pesar de que los estu-
dios han demostrado que, en la mayoría de los casos, el
riesgo de trombosis supera al de hemorragia.
•Los anticoagulantes antivitamina K tienen importantes
limitaciones farmacológicas debido a su estrecho margen
terapéutico, así como sus potenciales interacciones.
•Los ACOD tienen una serie de ventajas indudables, con
un efecto predecible (tanto de inicio como de n de la
acción), mayor ecacia en la reducción de eventos isqué-
micos cerebrales y embolismo sistémico que los antivita-
mina K, mayor seguridad con menor riesgo de sangrados
mayores (entendidos estos como los intracranealeas y/o
digestivos graves) y además sin necesidad de una moni-
torización regular de la anticoagulación.
•La ETEV, en particular la TVP y el TEP, tiene alta in-
cidencia anual y causan aproximadamente el 12 % de
los fallecimientos en Europa. La sospecha basada en una
buena anamnesis y la exploración física se conrma con
las pruebas de imagen (ecoDoppler y/o angioTAC).
•La localización más frecuente y potencialmente más
grave de la TVP es la proximal de extremidad inferior,
relacionada muy especialmente con la edad avanzada y
que es responsable de aproximadamente el 90 % de los
tromboembolismos pulmonares.
•Aproximadamente el 50 % de los pacientes con TVP
desarrollan un TEP, en muchos casos silente (“el gran
simulador”).
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Capítulo xx | 505
•El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular tras
la enfermedad coronaria y los ACV.
•La duración de la anticoagulación oral no está relaciona-
da con la gravedad del episodio agudo sino con la proba-
bilidad de recurrencia.
•A la hora de prescribir la anticoagulación deberíamos
tener en consideración varios factores: analizar el riesgo
/ benecio, la edad, la función renal, la comorbilidad,
el riesgo de sangrado, especialmente en la población
anciana, el riesgo de caídas, las posibles interacciones
y, de manera muy importante, hacer partícipe y corres-
ponsable al paciente y su familia a la hora de conocer
su enfermedad y las ventajas y riesgos que conlleva la
anticoagulación.
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510 | Geriatría desde el principio
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Geriatria 31-05-22.indd 510 31/5/22 19:39
C
Nutrición en el adulto mayor.
Requerimientos nutricionales
en salud y enfermedad
Dr. Roberto Petidier Torregrossa
Introducción
El colectivo de personas mayores debe considerarse como
de riesgo para el desarrollo de malnutrición por una serie de
factores “siológicos” del envejecimiento, por cambios pato-
lógicos en relación con enfermedades frecuentes en este grupo
etario (sobre todo algunas enfermedades crónicas), y por fac-
tores de índole sociocultural.
A pesar de la heterogeneidad presente en este colectivo de
la sociedad (ancianos sanos con vida activa o sedentaria hasta
ancianos muy incapacitados y francamente dependientes), es
cada vez más patente en las diversas publicaciones el interés
por mentalizar tanto a los adultos mayores como a los pro-
fesionales sanitarios de la importancia que tienen la correcta
valoración del estado nutricional y la implementación de medi-
das dirigidas a seguir una dieta saludable. Este interés se centra
en dos aspectos fundamentales:
1. Un estado nutricional deciente no solo se correlaciona
con una mayor morbilidad de las enfermedades crónicas,
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512 | Geriatría desde el principio
sino también con un peor pronóstico vital y funcional de
las enfermedades agudas en los adultos mayores.
2. Sigue constituyendo un reto para los profesionales por la
dicultad que existe en la práctica para su evaluación y
la identicación de signos precoces que con facilidad se
atribuyen a enfermedades crónicas y agudas frecuentes
en este grupo etario.
Un individuo puede ser inuenciado por la calidad y can-
tidad de alimentos consumidos. La fragilidad, en términos del
estado clínico dietético y metabólico de un individuo, inclu-
ye componentes que están relacionados con la desnutrición.
A menudo se acompaña de una pérdida de masa corporal y
sarcopenia.
Denición y epidemiología
Se considera que un adulto mayor está mal nutrido o des-
nutrido cuando existe un desequilibrio (por exceso o décit)
de nutrientes o energía en relación con las necesidades meta-
bólicas y tisulares. Si existe un exceso de disponibilidad, esta-
remos ante el supuesto de la obesidad; en el caso del décit,
nos encontramos ante la malnutrición calórico-proteica en sus
diversos grados, que constituye uno de los grandes síndromes
geriátricos y un factor determinante en la aparición del síndro-
me de fragilidad. Existen además deciencias especícas de los
diferentes nutrientes.
En lo que respecta a datos epidemiológicos es quizá necesa-
rio señalar que no existen ni criterios ni metodología univer-
sales para denir la malnutrición en el adulto mayor, lo que
hace difícil determinar tasas precisas y ables de incidencia y
prevalencia. Dado que la pérdida de peso mayor al 4 % en un
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Capítulo xxi | 513
año se ha mostrado como un claro factor de mortalidad a los
dos años (RR de 2,43), con una sensibilidad del 75 % y una
especicidad del 65 %, debe ser este dato considerado como
claro factor de riesgo para malnutrición. Considerando este
parámetro, la prevalencia de malnutrición oscila entre un 1 %
y 2 % en individuos que viven en la comunidad con capacidad
funcional independiente, llegando a cifras del 19 a 25 % en an-
cianos institucionalizados, y hasta el 75 % en hospitalizados.
Recuerdo de los cambios ligados al envejecimiento que
afectan a las necesidades nutricionales
Existen una serie de modicaciones a nivel orgánico que se
van a interrelacionar con la alimentación y nutrición del indi-
viduo adulto mayor, y que son las siguientes:
a. Masa muscular: la sarcopenia es un hallazgo muy fre-
cuente, siendo el grado de actividad física el mayor deter-
minante de la variabilidad individual; conlleva una
disminución de las necesidades energéticas.
b. Sistema óseo: la ingesta inadecuada de calcio y vitamina D
puede determinar una pérdida de contenido mineral óseo
que pone al individuo en riesgo elevado de sufrir osteopo-
rosis y, secundariamente, fracturas (sobre todo cadera y
vertebrales), teniendo en cuenta que no hay capacidad de
aumentar la absorción intestinal de este mineral.
c. Tejido graso: con la edad se produce un aumento de la
masa grasa corporal y una redistribución, con mayor
tendencia a acumularse en zonas periviscerales y menos
en zonas subcutáneas. Esto puede alterar las medidas an-
tropométricas utilizadas en la valoración del estado nu-
tricional.
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514 | Geriatría desde el principio
d. Sistema inmunitario: cabe asumir que determinadas si-
tuaciones nutricionales poco ventajosas (malnutrición
proteica, décit de cinc, vitamina B6 y nutrientes antioxi-
dantes como vitaminas C y E), y relativamente frecuentes
en este grupo etario, pueden inuir negativamente en el
correcto funcionamiento del sistema inmunitario, y por
lo tanto favorecer la aparición de infecciones, tumores o
enfermedades autoinmunes.
e. Sistema vascular: la evolución de algunos factores de
riesgo vascular y el propio proceso aterogénico están
muy inuidos por el tipo de dieta que sigue el paciente.
f. Aparato gastrointestinal: las frecuentes alteraciones bu-
cales, la tendencia a la atroa de las diferentes mucosas
(sobre todo la gastritis atróca) y las numerosas enfer-
medades crónicas (hernia de hiato, diverticulitis, enfer-
medad péptica, alteraciones quirúrgicas residuales),
suponen un riesgo evidente de desarrollar importantes
disfunciones en la absorción de nutrientes.
g. Sistema nervioso: debido a que este sistema es muy sensi-
ble a la falta de aporte nutricional, no es de extrañar que
se relacionen algunos décit moderados o subclínicos de
vitaminas o coenzimas (tiamina, niacina, ácido fólico, co-
balamina, vitamina E) con el desarrollo frecuente de dete-
rioro cognitivo en los individuos de edad avanzada.
h. Cambios metabólicos: mayor intolerancia a los hidratos
de carbono, mayor resistencia a la insulina, recambio
proteico más elevado e hipodipsia son factores que de-
ben recordarse en estas edades.
i. Cambios en los órganos de los sentidos: el comporta-
miento alimentario de los adultos mayores puede verse
claramente inuido por alteraciones en la vista, gusto y
olfato. Por otra parte, una correcta ingesta de nutrientes
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Capítulo xxi | 515
antioxidantes podría tener efectos beneciosos/protecto-
res para enfermedades tan frecuentes como las cataratas
o la degeneración macular.
Debe también destacarse que situaciones de enfermedad
aguda e ingreso hospitalario, de intervenciones quirúrgicas, de
determinantes socioculturales desfavorables (vivir solo), de há-
bitos tóxicos (alcohol, tabaco) y de polifarmacia (interacción
fármaco-alimento) determinan un riesgo aumentado de pre-
sentar una situación de malnutrición para cualquier individuo
de edad avanzada.
Requerimientos nutricionales en el adulto mayor
En general se considera que los requerimientos nutriciona-
les de los adultos mayores con buen estado de salud son equi-
valentes al de una persona joven. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que hay una reducción “siológica” del metabolismo
en el envejecimiento.
El cálculo de necesidades energéticas depende del gasto en
reposo, del gasto por actividad física y de la termogénesis por
alimentos. El gasto energético basal [GEB] supone el 70 % del
total de energía requerida, y puede realizarse su cálculo con
las fórmulas que se muestran en la gura, teniendo en cuenta
que hay que sumar un factor de actividad de entre un 20 % a
30 % si el individuo deambula, y un factor de estrés de entre
un 15 % a 20 % si sufre un proceso de patología aguda (ver
Figura 1).
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Figura 1. Cálculo de necesidades energéticas
Fórmula de Harris-Benedict Factor de actividad
GEB: 665 + 9,6P + 1,85T - 4,6E (mujeres) reposo 1,1-1,2
act. ligera 1,3
66 + 13,7P + 5T - 6,8E (hombres) act. moderada 1,5
act. intensa 1,8
Fórmula OMS (1985)
Factor de stress
GEB: 10,5P + 596 (mujeres)
13,5P + 487 (hombres) cirugía o infección 1,3
sepsis 1,4-1,6
politrauma 1,5-2
gran quemado1,8-2
Fuente: Calleja Fernández, A., Vidal Casariego, A., & Ballesteros Pomar, M.ª
D.. (2012). Estudio comparativo del cálculo del gasto energético total me-
diante Sense Wear Armband y la ecuación de Harris-Benedict en población
sana ambulatoria: utilidad en la práctica clínica. Nutrición Hospitalaria,
27(4), 1244-1247.
GEB: gasto energético basal; P: peso (kg); T: talla (cm); E: edad.
De forma simplicada puede utilizarse la siguiente fórmula para conocer el
gasto energético total (GET)/día: GET = 30 Kcal x kg
Proteínas: se recomienda que en general constituyan entre el
10 % y el 20 % del total de calorías, pero en las últimas déca-
das se ha acumulado literatura que demuestra que los adultos
mayores, respecto de los más jóvenes, precisan mayor aporte
proteico para mantener estándares de salud, recuperarse de la
enfermedad y mantener funcionalidad (las personas mayores
con mayor ingesta de proteínas pierden masa corporal magra
más lentamente, pierden menos peso y aumentan más la masa
muscular si aumentan de peso). La European Union Geriatric
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Capítulo xxi | 517
Medicine Society [EUGMS] avaló el estudio PROT-AGE, don-
de se especica que, para ayudar a las personas de más de 65
años a mantener y recuperar la masa magra y la capacidad
funcional, la ingesta diaria promedio debe estar al menos en el
rango de 1-1,2g/kg/día. Además, la mayoría de adultos mayo-
res que tienen enfermedades crónicas o agudas precisan de un
mayor aporte proteico (1,2-2g/kg/día).
Lípidos: papel importantísimo en el aporte de ácidos gra-
sos esenciales y vitaminas liposolubles, deben constituir el 30-
35 % del total de energía, con mayor aporte de ácidos grasos
monoinsaturados (15-20 % de la ingesta calórica) y menor de
grasas saturadas (<10 %). Se ha demostrado el efecto antiin-
amatorio, antitrombótico, antiarrítmico, hipolipemiante y
vasodilatador de los ácidos grasos ω3, presentes en alimentos
como pescados, soja, linaza, semillas y aceite de canola, algas
marinas, y hojas verdes. El consumo de colesterol debe ser me-
nor a 300 mg/día.
Carbohidratos: deben constituir el 50-60 % del aporte ener-
gético, con preferencia hacia los complejos (cereales, verduras
y hortalizas, frutas y leguminosas).
Fibra: facilitan el tránsito intestinal, con regulación de peso,
colesterolemia y glucemia, con prevención de estreñimiento y
reducción de riesgo para patologías como diverticulosis y cán-
cer de colon. Se recomienda cantidades de 25-30 gr/día, al 50
% soluble (leguminosas, frutas, verduras, frutos secos, avena),
y 50 % no soluble (cereales integrales, pan, verduras, piel de
frutas), asegurando siempre una correcta hidratación.
Agua: se debe procurar una ingesta regular de agua y/u
otros líquidos, cifrándose en 1 ml/Kcal o 30 ml/kg de peso para
cubrir las necesidades basales.
Micronutrientes y vitaminas: se han establecido recomenda-
ciones al alza para micronutrientes como calcio y magnesio y
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518 | Geriatría desde el principio
para vitaminas como B6, B12 y folato. La deciencia de vitamina
D es frecuente en este grupo etario por reducción de su ingesta
en la dieta y por menor exposición a los rayos ultravioletas; se
ha relacionado no solo con aumento del riesgo de osteoporosis,
caídas y fracturas, sino que también con aumento de incidencia
de enfermedades cardiovasculares (hipertensión, arteriosclero-
sis, diabetes) y cáncer de colon, mama, ovario y próstata (por
su papel en la regulación del crecimiento celular y su actividad
metastásica). Se recomiendan ingestas de 800UI/día para man-
tener niveles de 25-OH-vitD >30ng/ml.
Valoración del estado de nutrición
La correcta valoración nutricional precisa de un abordaje
múltiple que debe recoger inexorablemente los siguientes pa-
rámetros:
a. Historia clínico-dietética en la que se deben recoger da-
tos acerca de las enfermedades y tratamientos, los hábi-
tos tóxicos, la situación física y mental, y los
condicionantes socioculturales. Se debe recoger una bre-
ve historia dietética, así como datos sobre anorexia, pér-
dida de peso, intolerancia a la alimentación.
b. Exploración física en la que deben constar el peso, la talla,
la hidratación y el aspecto de piel, mucosas, músculos.
c. Parámetros antropométricos:
– Índice de masa corporal [IMC]: peso (Kg)/talla (m2)
(exceso de mortalidad en relación lineal inversa por
debajo de 23.5 Kg/m2 en varones y de 22 Kg/m2 en
mujeres).
– Pérdida de peso: (peso habitual – peso actual) / peso
habitual x 100.
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Capítulo xxi | 519
– Pliegues cutáneos tricipital y subscapular.
– Circunferencia muscular del brazo y de la pantorrilla.
d. Parámetros bioquímicos: albúmina, transferrina, preal-
búmina, proteína ligadora del retinol [RBP], y linfocitos.
Normal Deplección
leve
Deplección
moderada
Deplección
grave
Albúmina
(g/dl) >3,5 3-3,5 2,6-3 <2,5
Transferrina
(mg/dl) 180-250 150-180 100-150 <100
Prealbúmina
(mg/dl) 18-28 15-18 10-15 <10
RBP (mg/dl) 3-6 2,7-3 2,4-2,7 < 2,4
Linfocitos
(cél/ml) >1600 1600-1200 1200-800 <800
Fuente: Elaboración propia.
e. Escalas de valoración global: existen instrumentos de cri-
bado nutricional que pueden tener su utilidad como
screening a nivel de la comunidad para grandes pobla-
ciones [Nutritional Screening Initiative (NSI)], o en an-
cianos hospitalizados [valoración subjetiva global
(VSG)]. Cabe destacar además el Mini-Nutritional As-
sessment [MNA], desarrollado para ser un instrumento
able, mínimamente invasivo para el paciente, barato y
que requiriere un mínimo entrenamiento para su aplica-
ción. Reúne dieciocho ítems con datos dietéticos, datos
antropométricos y valoración subjetiva del estado de nu-
trición; está validado en España, con valoración de mal-
nutrición para puntuaciones de <17, y de riesgo para
sumas de 17-23,5. Una versión reducida (MNA SF) de
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520 | Geriatría desde el principio
seis ítems, con fuerte correlación con el MNA global
(r=0.945), permite un cribaje inicial, de tal forma que
con puntación mayor a 12 se considera que el estado
nutricional es correcto, y menor de 11 requiere valora-
ción más completa (Figura 2).
En general deberemos plantearnos una situación de “alarma
nutricional” en aquellos adultos mayores que presenten algu-
nas de las siguientes características:
•Anorexia o inapetencia.
•Dicultad para masticar y/o deglutir.
•Ingesta proteica inferior a una ración diaria.
•Rechazo de la mayoría de los alimentos principales.
•Ingesta <50 % del contenido de “las dos comidas prin-
cipales”.
•No comer al menos una comida caliente al día.
•Hábito alcohólico.
•Dieta triturada.
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Capítulo xxi | 521
Figura 2. Mini Nutritional Assessment MNAÒ-SF
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522 | Geriatría desde el principio
Nutrición enteral
Es aquella nutrición que se aplica a aquellos pacientes en los
que la dieta oral no se puede aportar o es insuciente para cu-
brir las necesidades energéticas mínimas (entendiéndose como
insuciente aquella que no alcanza el 50 % de los requerimien-
tos nutricionales/día) y el tracto digestivo es funcionante.
Conviene destacar el concepto de alimentación modicada,
que es aquella adaptada para hacerla apta a diferentes con-
diciones clínicas, permitiendo, además de nutrir, conservar el
placer de comer y facilitar su preparación en personas que ten-
gan dicultad para elaborarla. Con respecto a la alimentación
tradicional presenta las ventajas de una composición constan-
te, con adecuación nutricional y seguridad microbiológica, una
textura suave y homogénea, con variedades de sabores y sen-
cillez y rapidez en la preparación. Este tipo de alimentación
incluiría dietas trituradas de alto valor nutricional, modica-
dores de textura (espesante, agua gelicada o bebida espesada)
y enriquecedores de la dieta (alimentos o módulos de nutrien-
tes). Se planteará su necesidad cuando no se cubran totalmente
los requerimientos diarios, pero la ingesta sea mayor al 75 %.
Cuando la ingesta sea inferior al 75 %, y sobre todo inferior
al 50 %, deberán pautarse además suplementos nutricionales.
Los suplementos nutricionales constituyen una modalidad
de nutrición que no requiere el uso de sondas de alimentación
y que se administran por vía oral. Las principales indicacio-
nes son en situaciones de malnutrición calórica y/o proteica,
de limitación para ingerir, digerir, absorber o metabolizar ali-
mentos ordinarios, y en general, cuando la ingesta es inferior
a 1000 Kcal/día y/o inferior a 30 g de proteína/día, o si no se
cubre el 50 % de las necesidades nutricionales. Importante es,
a la hora de pautar uno, el considerar la composición, la con-
sistencia y el sabor del mismo, con el n de conseguir la máxi-
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Capítulo xxi | 523
ma adherencia del paciente. Fundamentalmente se aplica en
pacientes con problemas residuales neurológicos, vasculares u
oncológicos, pero con un sistema gastrointestinal funcionante.
Se utilizan fórmulas preparadas comercialmente y puede pau-
tarse por vía oral, por sonda o por ostomía. Disponemos de
dietas nutricionales completas, pensadas como única, completa
y duradera nutrición (en forma de fórmulas poliméricas, oli-
gomonoméricas o especiales), y de suplementos nutricionales,
pensados para complementar la dieta oral, pero que no cubren
las necesidades básicas de macro y micronutrientes.
El método de administración dependerá de la enfermedad de
base, de la tolerancia a la nutrición, de la vía de acceso nutricio-
nal, del tipo de fórmula y de las preferencias tanto del enfermo
como de la familia. Puede ser con jeringa (en bolo), por grave-
dad (precisando entonces una bolsa o botella y un sistema/línea
de administración) o con bomba de nutrición. Es fundamental
entrenar/formar a los cuidadores o familiares de los pacientes
en el uso de estas técnicas de alimentación para conseguir, no
solo una mayor autonomía, sino también destreza para resolver
pequeños problemas o detectar signos de alarma.
Guía de recomendaciones higiénico-alimentarias en
personas de edad avanzada
La principal recomendación para los adultos mayores para
que realicen una dieta saludable es que esta ha de ser rica y va-
riada sin modicar las características fundamentales de la dieta
mediterránea, que son: 1) Elevado consumo de frutas y vege-
tales, con aporte de grandes cantidades de vitamina C, b-caro-
tenos y bra; 2) consumo elevado de aceites vegetales, sobre
todo del de oliva para cocinar y aderezar, con aporte de ácidos
grasos monoinsaturados; 3) elevado consumo de pescados con
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524 | Geriatría desde el principio
aporte de proteínas y ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo
del tipo ω-3, así como de vitamina D; 4) alto consumo de leche,
con aporte de proteínas y calcio; 5) bajo consumo de margari-
nas y mantequilla y moderado de azúcar y alcohol; 6) limitado
consumo de sal si existe hipertensión arterial; 7) exposición
adecuada al sol.
Por tanto, las recomendaciones higiénico-dietéticas para es-
tas personas podríamos resumirlas en el siguiente elenco:
•Controlar periódicamente el peso y consultar con el mé-
dico en caso de pérdida involuntaria del mismo (es un
signo de alarma).
•Practicar ejercicio físico moderado todos los días.
•Consumir una dieta lo más variada posible, sin incurrir
en excesos.
•El menú diario debe constar de dos o más raciones de
verduras u hortalizas (conveniente que al menos una sea
en forma de ensalada variada), tres o más raciones de
fruta y dos raciones de lácteos (ver Figura 3).
•Consumir de forma moderada las bebidas alcohólicas.
Patologías crónicas en el adulto mayor: pautas
dietéticas y nutricionales
Algunas enfermedades crónicas de habitual presencia en las
personas de edad avanzada encuentran en los hábitos alimen-
ticios un factor de riesgo importante. Paradigma de ello es la
enfermedad cardiovascular que se relaciona de forma clara con
patrones nutricionales inadecuados, siendo también altamente
probable con respecto a ciertas formas de cáncer.
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Capítulo xxi | 525
Obesidad
En individuos ancianos es menos evidente que en jóvenes la
relación de la obesidad con la enfermedad cardiovascular. El
tratamiento dietético y el ejercicio físico son las piedras angu-
lares; la dieta ha de ser hipocalórica moderada.
Ser tolerante con el leve sobrepeso es una postura a reco-
mendar incluso en personas con una aceptable buena situación
funcional.
Hipertensión arterial
El factor nutricional que probablemente se relaciona más con
cifras de TA es la corpulencia. El incremento de peso entre los 30
y 50 años se relaciona con aumento de la TA y la pérdida de peso
en obesos con una reducción de la misma. El consumo de sodio
y potasio y la excreción de sodio en orina se han relacionado con
los valores de TA, pero los resultados no son consistentes.
Osteoporosis
La actividad física habitual y la correcta ingesta de calcio
y fósforo parecen ser los factores ambientales más relevantes
para la prevención de la pérdida de masa ósea. Aunque las evi-
dencias son menos sólidas, parece que el consumo excesivo de
alcohol y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de fractura.
La suplementación con calcio puede ser efectiva en pobla-
ción con baja ingesta de calcio en la dieta; en concreto, suple-
mentos de 800 mg/día pueden prevenir la pérdida de masa ósea
en mujeres posmenopáusicas y las fracturas de cadera y los
aplastamientos vertebrales de ambos sexos. En estos últimos
puede ser necesario también suplementar con vitamina D si
existen deciencias (sobre todo en individuos institucionaliza-
dos, con exposición al sol muy reducida).
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526 | Geriatría desde el principio
Diabetes mellitus
El riesgo de padecer diabetes aumenta con la ingesta caló-
rica total y de origen lipídico, el sedentarismo y la obesidad y
disminuye al aumentar el porcentaje de energía aportado en
forma de hidratos de carbono. Actualmente las recomendacio-
nes dietéticas en las personas diabéticas son similares y super-
ponibles a las de la población sana, debiendo ser hipocalórica
solo en caso de sobrepeso.
Hipercolesterolemia
Las recomendaciones dietéticas son similares a las descritas
para personas sanas (grasa total 30 % del aporte calórico; me-
nos del 10 % en forma de poliinsaturada; ingesta de colesterol
inferior a 300 mg/día). Hay que mencionar, sin embargo, que
no existen datos en personas mayores de 80 años que vinculen,
en prevención primaria, la reducción del colesterol sérico con
reducción de la cardiopatía isquémica. En los pacientes de alto
riesgo con frecuencia es necesario asociar medicación hipolipe-
miante a la dieta.
9. Resumen
El envejecimiento afecta la composición corporal, las fun-
ciones siológicas y los requerimientos de nutrientes. Con la
edad se pierde masa muscular y se gana tejido graso, hay me-
nor absorción de calcio, así como una menor producción de
vitamina D. La prevalencia de la desnutrición depende del en-
torno y los criterios utilizados y oscila entre el 2 % y el 60 %.
La nutrición tiene un papel destacado en el desarrollo de la fra-
gilidad, es por ello que es de vital importancia reconocer tanto
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Capítulo xxi | 527
el riesgo de desnutrición como la malnutrición en sí misma (la
fragilidad se asocia a los dos estados), y los estudios conrman
que el MNA-SF es una herramienta bien validada con sensibi-
lidad y especicidad aceptables para el cribado y la evaluación.
La dieta desempeña un papel importante en la prevención de la
fragilidad, habiéndose demostrado que la dieta mediterránea y
la ingesta aumentada de proteína son beneciosas en este senti-
do. La suplementación de vitamina D mejora la fuerza muscu-
lar particularmente en personas de 65 años o más y en aquellas
con niveles de 25-OH-vitD por debajo de 30 ng/ml.
En denitiva, la prevención exitosa de la fragilidad y su ma-
nejo integral requieren una nutrición equilibrada a todas las
edades, preferiblemente en combinación con la actividad física
y otras intervenciones beneciosas.
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C
El anciano con diabetes mellitus
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas,
Dra. Marta Castro Rodríguez
Introducción
Si alguna enfermedad es paradigma de cronicidad en ancia-
nos, esa es la diabetes mellitus [DM]. Es una enfermedad que
aparece habitualmente a edades avanzadas (>50 años) y que
acompaña al paciente a lo largo de su vejez, siendo muchas
veces el principal factor determinante de la calidad de vida en
ese período vital.
La diabetes tipo 2, con diferencia la más prevalente en esta
población y en la que se centra este capítulo, afectará en los
próximos años al 17-30 % de los mayores de 65 años y, de to-
dos los diagnosticados de diabetes, el 60-70 % serán mayores
de 65 años. La diabetes será, junto con el cáncer y las enferme-
dades cardiovasculares, la principal causa de morbilidad en los
que superen los 65 años. Si consideramos que, alrededor del
5-8 % de los mayores (considerando mayores a los de 65 años
o más) tienen diabetes, pero no están diagnosticados, la preva-
lencia de la diabetes en el mundo se acerca al 25 % o, lo que es
lo mismo, uno de cada cuatro ancianos es diabético.
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En el caso de España, la prevalencia de DM en la pobla-
ción anciana, según el estudio Diabet.es, varía entre un máxi-
mo de 42,4 % (24,8 % de DM conocida más 17,6 de casos
desconocidos) en varones de 61 a 75 años a un mínimo de un
29,8 % (18,7 % y 11,1 % para DM conocida y desconoci-
da, respectivamente) en mujeres del mismo rango de edad, con
prevalencias alrededor del 37,5-41,3 % en varones y mujeres,
respectivamente, de 76 años y más. Con todos estos datos es
una necesidad para todo aquel profesional involucrado en la
atención sanitaria de las personas mayores conocer en profun-
didad las peculiaridades en el manejo de la DM en la pobla-
ción geriátrica. Peculiaridades tan numerosas y de tanto calado
que la convierten de hecho en una enfermedad diferente a la
que padecen los adultos: su diferente siopatología, su distinto
papel como factor de riesgo (no solo para enfermedad cardio-
vascular sino también para demencia, caídas o depresión), su
diferente expresión clínica (deterioro funcional), la importan-
cia del tratamiento de la comorbilidad asociada, el manejo de
la terapia farmacológica (con objetivos de control diferentes y
con un abordaje distinto, tanto en las indicaciones como en el
manejo de los diferentes fármacos), el papel de la dieta y del
ejercicio físico y, por último, y lo más importante, la preven-
ción de la discapacidad y del deterioro cognitivo.
Fisiopatología de la diabetes mellitus en el anciano
Si bien la DM de tipo 2 en el anciano tiene una fuerte pre-
disposición genética, ninguno de los defectos genéticos iden-
ticados hasta la fecha puede explicar de forma aislada la
mayor susceptibilidad para ser diabético, dado que existe una
herencia poligénica cuya expresión está modulada por factores
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ambientales que van a jugar un papel fundamental en la apa-
rición, desarrollo y evolución de la DM tipo 2 en los ancianos.
La resistencia a la insulina, debida al propio proceso de en-
vejecimiento y a la presencia de una serie de factores asociados
al estilo de vida en los que el sedentarismo y la obesidad juegan
un papel de primer orden, es el hecho fundamental en la DM
de tipo 2 del anciano. Mantenida a lo largo del tiempo va a
conducir a un fracaso de la célula β pancreática y a la conse-
cuente insulinopenia.
Respecto de las causas de la insuciencia secretora de la cé-
lula β, poco se sabe; solo se cuenta con hallazgos de necropsias
en las que se ve una disminución de la masa celular β de un
40-60 %. Parece que la apoptosis es el principal mecanismo
implicado, pero es lógico pensar que con la senescencia tam-
bién hay una pérdida de la capacidad de replicación celular.
Probablemente un ambiente metabólico adverso y una predis-
posición genética completen el cuadro anterior.
No obstante, la DM en el anciano se caracteriza por su he-
terogeneidad desde el punto de vista siopatológico, ya que
puede haber desde sujetos con un marcado décit en la produc-
ción de insulina hasta otros en los que el factor predominante
es la resistencia periférica a la insulina y en los que el décit de
insulina es solo relativo.
Las peculiaridades en la siopatología de la diabetes en el
anciano no se reducen a los mecanismos generadores de la en-
fermedad, sino también a los mecanismos de daño generado
por la diabetes. Un buen ejemplo es el relativo a los mecanis-
mos de daño vascular. Mientras que los elevados niveles de glu-
cosa están implicados en la génesis de dicho daño, las vías por
las que la hiperglucemia ejerce sus efectos deletéreos parece
diferir entre la población joven y adulta, donde el mecanismo
fundamental parece estar mediado por productos derivados
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del exceso de glicación de proteínas, y en la población anciana,
donde la hiperglucemia per se sería capaz de producir deter-
minados daños al actuar sobre unos medios (tejidos, órganos)
precondicionados por la presencia de algunos cambios debidos
al propio proceso de envejecimiento (Figura 1). El grado de
hiperglucemia se relaciona estrechamente con el riesgo de de-
sarrollo de microangiopatía, mientras que su relación con la
macroangiopatía no es tan evidente.
Algunos estudios han mostrado también una asociación en-
tre la presencia de DM y el nivel de control glucémico con el
rendimiento funcional, especialmente el muscular. A este efecto
cabe destacar la reducida capacidad biogénica del músculo del
anciano con diabetes, relacionada tanto con una menor canti-
dad de mitocondrias por unidad de músculo como con el previa-
mente comentado peor rendimiento en la obtención de energía.
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Cribado, y diagnóstico de la diabetes en la población
anciana
El cribado de la diabetes en sujetos ancianos está justicado
por una serie de hechos: la prevalencia de DM aumenta cuan-
do se incrementa la edad, la detección precoz de maculopatía y
cataratas reducirá las tasas de ceguera, la prevención y el trata-
miento temprano de la enfermedad vascular periférica reduci-
rán las tasas de amputación, el diagnóstico temprano previene
futuros costes y el uso de determinados recursos sanitarios, la
DM incrementa el riesgo de deterioro funcional y cognitivo,
incluso a edades muy avanzadas (mayores de 85 años), según
datos del estudio OCTABAIX (2017).
La Asociación American de Diabetes [ADA] recomienda la
realización de pruebas cada tres años y entre ellas son de elec-
ción el test de tolerancia oral a la glucosa [TTOG] y la glucosa
plasmática en ayunas [GPA], por ser las pruebas con mayor
sensibilidad, especicidad y valor predictivo. Las guías clíni-
cas europeas recomiendan el TTOG, especialmente cuando la
GPA es normal pero la sospecha de diabetes es alta (sobrepe-
so/obesidad, presencia de enfermedad cardiovascular, seden-
tarismo, antecedentes familiares). Y nalmente las guías de la
International Federation of Diabetes [IDF] mantienen que el
cribado se haga al menos cada tres años en los funcionalmente
independientes y con mayor frecuencia si la clínica del pacien-
te lo sugiere.
Los criterios diagnósticos representados en la tabla 1 son
una combinación de los criterios de la Organización Mundial
de la Salud [OMS] y los propuestos por la ADA, y son los reco-
mendados según las últimas guías clínicas europeas.
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Tabla 1
Interpretación de los niveles de glucosa en ayunas
y a las 2 horas pos 75 gr de glucosa
Clasicación Ayunas OGTT
Normal <110 mg/dl <140 mg/dl
GAA 110- 126 mg/dl <140 mg/dl
IOG <126 mg/dl 140-200 mg/dl
Diabetes <126 mg/dl 200 mg/dl
Diabetes 126 mg/dl OGGT no necesario
GAA: Glucosa Alterada en Ayunas
IOG: Intolerancia Oral a la Glucosa
Clínica de la diabetes mellitus en el anciano
La presentación de la diabetes en el anciano es a menudo
insidiosa y atípica. Los cambios relacionados con la edad so-
bre la función renal y sobre la percepción de la sed pueden
evitar la polidipsia y la presencia de múltiples patologías puede
complicar el diagnóstico. La tabla 2 resume las diferentes pre-
sentaciones clínicas de la DM en el anciano ordenadas según
su frecuencia.
Estos síntomas son típicos del debut de la diabetes en el pa-
ciente anciano, pero a medida que el tiempo de evolución de la
enfermedad progresa la manifestación clínica más frecuente es
el deterioro funcional. Cada vez hay mayor evidencia de que la
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DM se asocia a deterioro funcional e incapacidad. Un reciente
metaanálisis publicado en Lancet (2013) muestra que la DM se
asocia fuertemente a un mayor riesgo de discapacidad. El im-
pacto de la diabetes sobre la función per se, el amplio espectro
de complicaciones vasculares, la descompensación metabólica
aguda, los efectos adversos de la medicación y los efectos de la
diabetes sobre el estado nutricional y el comportamiento dan
lugar a diferentes grados de deterioro funcional y/o incapaci-
dad. Estos cambios suponen, además, una mayor vulnerabili-
dad para padecer otras comorbilidades, que a su vez agravan
el efecto de la enfermedad diabética sobre la independencia, la
calidad de vida y las consecuencias asociadas a dichos deterio-
ros (episodios de hospitalización, institucionalización perma-
nente y muerte).
La manera más ecaz de actuar contra la discapacidad es
previniéndola, y para ello es fundamental la detección del pa-
ciente anciano diabético frágil.
Diabetes mellitus y fragilidad
Conforme envejecemos, nuestra capacidad funcional dismi-
nuye a un ritmo de un 1 % al año, lo que además supone una
progresiva disminución de nuestra reserva funcional. Cuando
esa capacidad funcional alcanza y sobrepasa un determinado
umbral, sin que se modique nuestro entorno, aparece la dis-
capacidad. El problema es que una vez que la discapacidad ha
aparecido prácticamente no queda reserva funcional, que hace
falta para salir de la situación. En consecuencia, una vez que
atravesamos el umbral, la posibilidad de vuelta atrás es escasa
y de ahí la dicultad de revertir la discapacidad.
Pero afortunadamente esta pérdida de función durante el
envejecimiento es paulatina, lo que ofrece la oportunidad de
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detectar estadios previos a la discapacidad en los que la posibi-
lidad de intervenir es mayor y con más probabilidades de éxito.
Se ha identicado un estado que precede a la discapacidad en
el que aún hay cierto grado de reserva funcional. Ese estado se
ha denominado fragilidad, y se dene como un síndrome bio-
lógico caracterizado por la presencia de una vulnerabilidad a
agentes estresantes de baja intensidad debido a la alteración de
varios sistemas y que condiciona un riesgo elevado de eventos
adversos entre los que se incluyen la muerte, la discapacidad
incidente, la hospitalización, la institucionalización y las caídas.
La diabetes mellitus comparte con la fragilidad muchas de
las vías siopatológicas, se destaca la presencia de resistencia
a la insulina, la actividad proinamatoria de bajo grado o el
aumento del estrés oxidativo. Todo ello contribuye, a través
principalmente de la alteración vascular y al desarrollo de sar-
copenia, a la generación de un mal funcionamiento del músculo
que conduce a la pérdida de función y explica la frecuente aso-
ciación entre DM y deterioro funcional, que incluye a la fra-
gilidad. Esta asociación es del máximo interés si tenemos en
consideración que es la función, incluyendo a la fragilidad, y no
la enfermedad, quien conforma el principal factor pronóstico
de la DM en las personas mayores, así como uno de los princi-
pales factores, si no el principal, asociado al incremento de los
costes sanitarios debidos a la diabetes en las personas mayores.
Prevención de la DM en el anciano
Las recomendaciones dietéticas para prevenir la DM de tipo
2 en el anciano deben ser las mismas que para los sujetos de
edad media en aquellos funcionalmente independientes, espe-
cialmente en aquellos ancianos con glucemia alterada en ayu-
nas o con HbA1c entre 6,1-6,4 %. Se ha de hacer énfasis en la
importancia que tienen un incremento de la cantidad de bra,
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equilibrar los ingresos y los gastos energéticos. Antes de estable-
cer un plan de adelgazamiento, se ha de asegurar una evalua-
ción nutricional por un especialista. El riesgo de malnutrición es
muy elevado en muchos adultos ancianos (especialmente en los
frágiles), por lo que en estos pacientes cabe considerar la opción
de no instaurar dietas restrictivas. Por este motivo las guías de
la IDF proponen que en pacientes frágiles los cambios en el es-
tilo de vida no incluyan cambios dietéticos que puedan implicar
pérdida de peso. Recientemente un ensayo clínico ha demos-
trado la posibilidad de conseguir pérdidas de peso moderadas
combinando la restricción calórica ligera con la realización de
programas de ejercicio aeróbico y de resistencia.
En ancianos con intolerancia oral a la glucosa [IOG], el
ejercicio regular puede reducir el riesgo de desarrollar DM de
tipo 2, independientemente del índice de masa corporal [IMC],
especialmente en sujetos frágiles. Intervenir sobre el estilo de
vida es preferible a tratar con metformina para reducir el ries-
go de DM de tipo 2 en los ancianos no obesos que presenten
glucosa elevada en ayunas.
Objetivos de los cuidados en el anciano con diabetes
Según las recientes guías proveniente de diferentes organis-
mos (European Working Party on Diabetes in Older People, In-
ternational Diabetes Federation, American Geriatrics Society,
International Association of Geriatrics and Gerontology, Ame-
rican Diabetes Association, Consenso Español sobre Diabetes
en el Anciano, suscrito por trece sociedades cientícas españo-
las relacionadas con la atención a los pacientes con diabetes),
son varios los aspectos fundamentales que deben ser conside-
rados en el abordaje clínico y manejo del anciano con diabetes,
que pueden resumirse en tres puntos fundamentales: la evalua-
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ción integral del paciente, en el que la evaluación funcional es
una parte fundamental (Fig 2), el manejo integral del paciente
derivado de los hallazgos de la evaluación y, nalmente y como
parte de dicho manejo, la elección del tratamiento farmacoló-
gico y sobre estilos de vida.
Figura 2. Esquema general de abordaje diagnóstico
de los pacientes ancianos con diabetes
La importancia de la evaluación funcional
La valoración funcional, que en sus maneras más comple-
tas recibe el nombre de Valoración Geriátrica Integral [VGI]
y aborda la valoración de múltiples dominios (función física,
cognición, humor, órganos de los sentidos…) y circunstancias
(situación económica, modelo de convivencia, soporte, red
social…), puede hacerse también simplicada en aquellos pa-
cientes sin un deterioro funcional marcado. Hay además una
consideración de gran importancia: como norma, la función
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se pierde de manera jerárquica, por lo que el tipo de valora-
ción funcional dependerá mucho de la situación del paciente.
En un sujeto con discapacidad, sobre todo si esta es marcada,
no tiene mucho sentido evaluar la fragilidad. Por el contra-
rio, en sujetos sin discapacidad o con discapacidad incipiente
(aquellos con dependencia para una o dos actividades ins-
trumentales de la vida diaria) es en los que está indicada la
evaluación de la fragilidad.
La VGI, de la cual la evaluación funcional es un compo-
nente primario, es objetiva, medible, y es la única herramienta
que permite discriminar entre sujetos por sus características
individuales. Será, por tanto, un elemento crucial no solo en
la valoración inicial del anciano diabético sino también a la
hora de elaborar el plan de cuidados y de rehabilitación, y de
monitorizar la progresión de la enfermedad. A tal n, han de
utilizarse métodos adecuados en el proceso de evaluación ini-
cial; sin ellos el deterioro funcional puede pasar inadvertido.
Algunos de los benecios de esta evaluación en el contexto
de la diabetes incluyen la medida de la capacidad del paciente
para cumplir los objetivos del tratamiento y para seguir las
recomendaciones dietéticas, evalúa la capacidad para el auto-
cuidado y el manejo de la propia enfermedad, evalúa la proba-
bilidad de beneciarse de intervenciones educativas y evalúa la
necesidad de soporte o apoyo.
La evaluación funcional debe ser pues una medida rutinaria
en todos los ancianos con DM de tipo 2 en el momento del diag-
nóstico y, a partir de entonces, debe realizarse de forma perió-
dica (de forma anual por encima de los 70 años). Los métodos
establecidos para dicha evaluación se muestran en la tabla 3.
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Item Método
Función física
ABVD Barthel o Indice de Katz
AIVD Lawton
Marcha/equilibrio/potencia SPPB
Función cognitiva
Con quejas de memoria MMSE
Sin quejas de memoria T@M
Función afectiva GDS ( 15 items)
Indice de comorbilidad Indice de Charlson
Estado nutricional
Anciano no frágil Public Awareness Checklist
Anciano frágil/ Institucionalizado Mini-Nutritional Assesment
Situación social/ Apoyos 3 questions test
Respecto a la evaluación de la fragilidad, los criterios de fra-
gilidad de Linda Fried o los criterios FRAIL son los más fáciles
de evaluar, dependiendo del nivel asistencial en que el paciente
sea evaluado.
Junto a la evaluación funcional, otros aspectos clínicos im-
portantes en la VGI del paciente anciano con diabetes incluyen.
Pie diabético
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Todos los ancianos con diabetes deben ser evaluados al me-
nos anualmente, y el examen clínico debe incluir una valora-
ción vascular y neurológica, con el n de detectar los factores
de riesgo para la ulceración. Este examen tiene que ser llevado
a cabo por personal previamente entrenado.
Pérdida de visión y disfunción eréctil
Se debe evaluar la agudeza visual de todos los pacientes an-
cianos con diabetes en el momento del diagnóstico de su en-
fermedad y, posteriormente, de forma anual. El examen debe
incluir siempre una exploración de la retina, tras proceder a la
dilatación de la pupila, para hacer cribado de retinopatía diabé-
tica y, para este n, la oftalmoscopia directa resulta insuciente.
En el caso de pacientes con síntomas de disfunción eréctil,
se debe hacer siempre una valoración integral de todos los fac-
tores de riesgo subyacentes, siendo necesaria una evaluación
cardiovascular detallada.
Neuropatía periférica y dolor
Los pacientes ancianos con diabetes deben ser interrogados,
tanto en el momento del diagnóstico como posteriormente de
forma regular en las revisiones, sobre síntomas de neuropatía.
En su examen físico, se deben explorar la presencia de neuropa-
tía evaluando la sensibilidad vibratoria mediante un diapasón
de 128 Hz (ciclos por segundo) y la percepción de la presión
mediante un monolamento de Semmes-Weinstein de 10 g.
Dentro de las diferentes escalas para evaluar el dolor, la
Brief Pain Directory for Diabetic Peripheral Neuropathy es la
más indicada, por estar diseñada especícamente para evaluar
el dolor neuropático.
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Caídas e inmovilismo
Varios estudios epidemiológicos han demostrado que la dia-
betes se asocia a un incremento del riesgo de caídas y fracturas,
y este exceso de riesgo está patente en todos los estadios de
funcionalidad. Tienen mayor riesgo de caerse todos los ancia-
nos con diabetes, ya tengan una situación funcional excelente,
estén limitados desde el punto de vista funcional o estén insti-
tucionalizados.
Enfermedad arterial periférica
A la vista de los datos epidemiológicos que muestran una
alta prevalencia de EAP asintomática, se recomienda la rea-
lización del índice tobillo-brazo [ITB] en todos los ancianos
con diabetes. Las últimas guías clínicas recomiendan realizarlo
en el momento del diagnóstico y, posteriormente, a intervalos
regulares de tiempo (p.ej., anualmente). El ITB es una herra-
mienta muy útil desde el punto de vista de su relación cos-
te-efectividad, pero, además, sirve como predictor de deterioro
funcional y de eventos cardiovasculares adversos.
Una vez evaluado el paciente es el momento de trazar un
plan de manejo integral, donde los diferentes aspectos relativos
tanto al paciente y su entorno como a la propia enfermedad de-
ben tomarse en consideración (Fig. 3). Algunas normas básicas
en el diseño de dicho plan son:
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Capítulo xxii | 543
•Considerar siempre el marco temporal. Este marco tem-
poral (tiempo para que se produzca el daño debido a la
enfermedad o tiempo necesario para obtener el bene-
cio) es de máxima importancia a la hora de planicar
los cuidados para proveer al paciente, y ha recibido re-
cientemente atención preferente, habiéndose acuñado el
término lag time for benet para referirse a él.
•Prestar especial atención a los aspectos funcionales, cog-
nitivos y estado de humor.
•Incidir en el manejo de las principales complicaciones es-
pecícas de la enfermedad con repercusión sobre la fun-
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ción y la calidad de vida: enfermedad arterial periférica
[EAP] y pie diabético, pérdida de visión, hipoglucemias,
dolor, caídas y fracturas.
•Las condiciones sociales del paciente: lugar de residen-
cia, modelo de convivencia, existencia de cuidador si fue-
ra preciso.
•Preferencias del paciente.
Para el abordaje adecuado de esos aspectos clínicos relevantes,
debemos marcar unos objetivos para desarrollar e instaurar por
el equipo médico, centrados en la promoción del bienestar del
paciente y la mejora de su calidad vida, lo que signica prevenir o
retrasar el inicio o progresión del deterioro físico y/o cognitivo y
el inicio o progresión de la enfermedad cardiovascular, y manejar
las complicaciones relacionadas con la diabetes de forma precoz
y tan agresivamente como sea apropiado. Para ello es muy im-
portante poner atención en la posible iatrogenia, destacando la
hipoglucemia, así como proporcionar cuidados especializados en
el nivel asistencial adecuado y en el momento oportuno.
Todos estos aspectos fundamentales deben ser luego individua-
lizados en cada paciente con diabetes, y eso solo es posible, como
ya se ha destacado, si se realiza una valoración geriátrica integral
[VGI] que nos permita clasicar una población tan heterogénea
como lo es la de ancianos con DM en varias categorías según su
funcionalidad. Así lo establecen tanto las guías que abordan el
manejo de estos pacientes como revisiones de expertos, que dis-
tribuyen en categorías funcionales a estos pacientes y que pue-
den resumirse en los pacientes funcionalmente independientes,
los pacientes frágiles, los pacientes funcionalmente dependientes
y los pacientes que están al nal de su vida. Cada una de estas
categorías tiene una expectativa de vida diferente y por tanto
tienen también unos objetivos terapéuticos diferentes, primando
en la categoría “funcionalmente independiente” la prevención de
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complicaciones derivadas de la DM que puedan hacer perder esa
buena funcionalidad, mientras que en la categoría de “funcional-
mente dependiente” es más importante prevenir eventos adversos
como las hipoglucemias, los ingresos hospitalarios o la institucio-
nalización. Finalmente, en aquellos que están en el nal de su vida,
lo prioritario será el alivio de los síntomas.
Tratamiento de la diabetes y sus comorbilidades en el
paciente anciano
Control de la diabetes
El tratamiento de la diabetes es mucho más que un control
estricto de la glucemia. Por eso, además del tratamiento hipo-
glucemiante, comentaremos en este apartado el tratamiento de
la hipertensión arterial [HTA] y de la dislipemia y el de algunas
de las complicaciones de la enfermedad.
Control glucémico
El objetivo de HbA1c como indicador del grado de control
glucémico en cada paciente anciano con diabetes es diferen-
te, ya que dependerá de su situación funcional, cognitiva y
de la comorbilidad asociada. En pacientes con buena situa-
ción funcional y escasa comorbilidad, el objetivo es conseguir
una HbA1c del 7-7,5 % y una glucemia en ayunas del 6,5-7,5
mmol/l (117-135 mg/dl). Si se trata de pacientes frágiles, de-
pendientes, con enfermedad multisistémica, institucionalizados
o con demencia, que tienen un riesgo alto de hipoglucemias,
el objetivo es evitar la descompensación metabólica, y esto se
consigue manteniendo una HbA1c del 7,5-8,5 % y glucemias en
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ayunas de 7-10 mmol/l (126-180 mg/dl). Los niveles de 7,5-8
% quedarían para los sujetos frágiles, mientras que para los ya
dependientes o con demencia los valores recomendados serían
de 8-8,5 %
Estas cifras de HbA1c, con pequeñas modicaciones entre
los diferentes documentos, fueron propuestas por primera vez
por el European Diabetes Working Party for Older People y
corroborados, posteriormente, por la IDF, por el consenso de
la ADA/AGS y, más recientemente, por otro documento de con-
senso elaborado por varias sociedades cientícas españolas que
representan a los especialistas que atienden a pacientes ancia-
nos con DM.
La consecución de estos objetivos de control glucémico se
debe basar tanto en la adopción de medidas sobre estilo de
vida como en el tratamiento farmacológico.
Existe alguna evidencia sobre la utilidad de programas de
educación para estos pacientes, programas de educación dia-
betológica especialmente diseñados para ancianos en función
de las necesidades y capacidades de esta población, adaptados
a sus limitaciones (visuales, auditivas, etc.) y que consideran
aspectos culturales como la alimentación, han demostrado ser
efectivos en la mejora del control glucémico y de la calidad de
vida. Estos programas se deben centrar en los consejos nutri-
cionales (hay que evitar la malnutrición secundaria a dietas
restrictivas) y en la prevención y detección de las hipogluce-
mias. Respecto a los programas de ejercicio, deben basarse
fundamentalmente en programas de resistencia y, si es posible,
completados con ejercicios aeróbicos.
En la actualidad un amplio estudio multicéntrico desarrolla-
do en siete países europeos (estudio MID-FRAIL) ha estableci-
do los benecios funcionales en ancianos con diabetes frágiles
o prefrágiles de un programa multicomponente basado en tres
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pilares: educación centrada en la mejora nutricional y la evita-
ción de hipoglucemias, un programa de ejercicio de resistencia
y la redenición de los objetivos de control glucémico (HbA1c
entre 7 y 8 %) y de la presión arterial (<150/90 mmHg). Este
abordaje no solo se ha mostrado efectivo (mejora la situación
funcional tras un año) sino que también lo hace de manera e-
ciente, mostrando una buena relación coste-efectividad.
Respecto a las características de los distintos fármacos hipo-
glucemiantes, un resumen de las mismas se muestra en la tabla
4. La gura 4 muestra un algoritmo terapéutico basado en el
documento de consenso español.
Tabla 4. Recomendaciones para el uso de hipoglucemiantes
en pacientes con fragilidad.
Metformina
•Bajo riesgo de hipoglucemia.
•Precisa ajuste de dosis en caso de iniciar o retirar tra-
tamiento concomitante con glucocorticoides, β2 ago-
nistas y diuréticos.
•Monitorizar el desarrollo de pérdida de peso o pérdida
de masa muscular o de deterioro funcional asociado.
•Debe retirarse con eGFR <30 ml/min (estadío 4-5 de
la enfermedad renal crónica). Debe también evitarse
en sujetos con insuciencia cardíaca estadíos III-IV de
la NYHA.
Sulfonilureas Evitar en estos pacientes.
Glinidas •Pueden ser útiles en pacientes con ingesta errática.
•Menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas.
Pioglitazona
•Elevado riesgo de insuciencia cardíaca, lo que en la
práctica contraindica su uso en pacientes con insu-
ciencia cardíaca. Aumentan el riesgo de fractura de ca-
dera. Debe evitarse en pacientes con cáncer de vejiga o
riesgo elevado de padecerlo.
•Bajo riesgo de hipoglucemia.
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548 | Geriatría desde el principio
Inhibidores de
alfa
glucosidasa
(acarbosa y
miglitol)
Habituales efectos secundarios digestivos (intolerancia,
atulencia, diarrea) que comprometen seriamente la
adherencia.
Inhibidores de
DPP-4
•Buen perl de seguridad y bajo riesgo de hipoglucemia.
•Considerar su uso en situaciones de especial riesgo
y vulnerabilidad (alta hospitalaria, ancianos frágiles,
insuciencia renal, hipoglucemia recurrente o riesgo
elevado de hipoglucemia, ingesta reducida).
•Cuando se combinan con sulfonilureas, debe reducirse
la dosis para evitar hipoglucemias.
•Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina requieren
ajuste de dosis en sujetos con eGFR <60 ml/min (insu-
ciencia renal estadío 3-5). Saxagliptina debe evitarse
en pacientes con insuciencia cardíaca.
Agonistas de
receptor de
GLP-1
•Bajo riesgo de hipoglucemia.
•Escasa experiencia y datos procedentes de ensayos en
>75 años.
•Pérdida de peso y efectos secundarios gastrointestinales,
que en ancianos frágiles pueden contraindicar su uso.
Insulina
•Su principal efecto secundario es la hipoglucemia, por
lo que en pacientes ancianos frágiles se recomienda
iniciar la insulinoterapia con dosis de 0,1-0,2 UI/Kg
de peso.
•El uso de análogos de insulina basal es recomendable,
dado su bajo riesgo de hipoglucemia, en especial de
hipoglucemia nocturna.
•Evaluar la capacidad de automanejo o, en su defecto,
de suciente apoyo de cuidador formal/informal para
la correcta administración y/o monitorización del régi-
men terapéutico.
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Capítulo xxii | 549
Inhibidores de
SGLT2
•Buen perl de seguridad. Efecto benecioso sobre
morbimortalidad cardiovascular (empagliozina y ca-
nagliozina).
•En mayores de 75 años, debe monitorizarse la posibili-
dad de depleción de volumen, que se asocia a pérdida
de peso y caída de la presión arterial.
•Bajo riesgo de hipoglucemia.
•Riesgo de infecciones del tracto urinario (micosis), in-
fecciones genitales y disminución de la función renal.
Pueden producir cetoacidosis
•La canagliozina puede aumentar el riesgo de fractura
de cadera, por lo que debiera evitarse en sujetos frági-
les con caídas
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550 | Geriatría desde el principio
Antidiabéticos orales
La metformina continúa siendo el fármaco de elección siem-
pre que el paciente no presenta bajo peso (IMC <22 kg/m2)
o riesgo de malnutrición, si bien los efectos secundarios son
bastante frecuentes (>20 %), especialmente la intolerancia di-
gestiva (anorexia, malestar abdominal inespecíco, diarrea) y
la pérdida de peso.
En los casos en los que la metformina esté contraindicada,
principalmente si la creatinina sérica es mayor de 130 mol/l
o si hay enfermedad coronaria severa, o no se tolera el fár-
maco, situaciones que se producen en alrededor del 25 % de
los casos, se puede prescribir directamente un inhibidor de la
dipeptidilpeptidasa IV-IDPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, lina-
gliptina, vildagliptina), que son fármacos muy seguros por su
baja tasa de hipoglucemias y por poder ser administrados en
pacientes con insuciencia renal. Los IDPP-4 ya están autori-
zados para su uso en monoterapia en casi todos los países, por
lo que pueden ser una alternativa a la metformina en el primer
escalón de tratamiento. En casos muy bien escogidos (sujetos
funcionalmente intactos, no polimedicados y con bajo riesgo
de hipoglucemia) en los que la metformina o los IDPP-4 no han
sido tolerados, otra opción terapéutica en monoterapia es el
uso de un fármaco insulinosecretagogo (normalmente una sul-
fonilurea de entre las que tienen bajo riesgo de hipoglucemia,
como la gliclazida).También dentro de los fármacos con bajo
riesgo de hipoglucemias están los inhibidores del transporta-
dor SGLT2 (empaglifozina y canaglifozina) que inicialmente
han mostrado disminuir la morbilidad y mortalidad cardio-
vascular en pacientes con enfermedad cardiovascular previa.
No pueden ser administrados en insuciencia renal (altamente
prevalente en pacientes con enfermedad cardiovascular), lo que
restringe bastante su uso. También en este grupo con bajo ries-
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Capítulo xxii | 551
go de hipoglucemia, y con la propiedad añadida de que ayudan
a perder peso, están los agonistas del receptor GLP-1 (liraglu-
tida, exenatida, etc.). Dicha propiedad puede ser un problema
para los pacientes frágiles y con sarcopenia y su administración
en forma de solución inyectable también constituye una limita-
ción para su uso en geriatría.
Como última opción se encuentra el agonista del receptor γ
activador de la proliferación de los peroxisomas (PPARγ), pio-
glitazona. Su contraindicación en pacientes con insuciencia
cardíaca y el alto riesgo de fracturas óseas asociado a su uso
restringen mucho su utilidad.
En caso de no alcanzar el objetivo individualizado para cada
paciente de control glucémico, debe pasarse a la terapia combina-
da con dos fármacos. La asociación de elección es habitualmente
metformina más un IDPP-4, con las salvedades ya comentadas
en el apartado de monoterapia. En el caso de no conseguir tam-
poco el objetivo terapéutico, antes de asociar un tercer fármaco,
en ancianos es más conveniente insulinizar con una insulina ba-
sal y añadir si fuera necesario fármacos sensibilizadores.
Insulina
Cuando a pesar del tratamiento con ADO no se alcanzan
los objetivos de control perseguidos, hay que iniciar tratamien-
to con insulina, bien en monoterapia, bien asociada a metfor-
mina, IDPP-4 o sulfonilureas (Fig. 5). El uso de algunas de las
pautas que a continuación se comentan puede considerarse
muy seguro y preferible a las pautas orales combinadas de tres
o más fármacos. Se recomienda utilizar dispositivos de admi-
nistración de insulina precargados y premezclados si se va a
utilizar una insulina mixta, ya que esto disminuye signicati-
vamente los errores de dosis y mejora el cumplimiento y, por
tanto, el control glucémico.
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552 | Geriatría desde el principio
También está indicada la utilización de análogos de insulina
de acción larga (p.ej., insulina glargina, insulina detemir) más
que insulina NPH, ya que tiene una tasa menor de hipoglucemias
y es más fácil de administrar (una sola dosis diaria) si el paciente
depende de la ayuda de un cuidador para su administración.
Las técnicas de insulinización o el uso de terapias intensivas
con 3-4 inyecciones diarias de insulina rápida exceden el pro-
pósito de este capítulo, aunque deben ser consideradas en los
casos (no muy frecuentes) en que esté indicado.
Figura 5. Estrategia secuencial de insulinización
Fuente: Estrategia secuencial de insulinización. (1) Se recomienda comenzar
el tratamiento preferentemente con un análogo de insulina basal (glargina o
detemir), (2) La insulina basal suele combinarse con uno o dos antidiabéticos
orales (ADO; metformina, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 [IDPP-4]
o glinidas). (3) Asociación a la insulina basal de un bolo de un análogo de
insulina rápida (aspart, lispro, glulisina) en la comida principal. (4) Intensi-
cación añadiendo dos o tres dosis de análogos de insulina rápida en las tres
comidas principales (pauta basal plus). (5) En algunos pacientes, el empleo
de insulinas premezcladas (generalmente dos dosis en desayuno y cena) pue-
de ser una alternativa menos compleja que la pauta basal en bolo, aunque
menos exible y con mayor riesgo de hipoglucemias. *Después de 3 meses de
tratamiento y de haber realizado modicaciones en el estilo de vida.
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Capítulo xxii | 553
Hipoglucemias
El uso de hipoglucemiantes, tanto de administración oral
como inyectables, se asocia en mayor o menor grado al riesgo
de diferentes adversos entre los que destaca la hipoglucemia en
función de sus graves consecuencias, especialmente cuando se
producen de forma repetida o en sujetos frágiles o con disca-
pacidad, en los que además su detección por el paciente o sus
cuidadores está dicultada por factores biológicos y clínicos.
Las hipoglucemias en los pacientes ancianos tienen consecuen-
cias nefastas, que van desde la muerte hasta el incremento del
riesgo de padecer demencia y el aumento de la frecuencia de
caídas, de accidentes de tráco, de ingresos hospitalarios y del
coste sanitario.
Control de la hipertensión arterial
Al igual que para el caso de la glucemia, en el control de
la presión arterial concurren una serie de factores a conside-
rar, fundamentalmente la relación entre el benecio (reducir el
riesgo cardiovascular) y el riesgo (morbimortalidad mayor), ya
que un valor más bajo de presión arterial no se traduce en una
mejoría clínica del paciente muy anciano ni en un descenso de
su riesgo cardiovascular, pero puede comportar riesgos.
Así, el umbral para tratar la HTA en sujetos ancianos con
diabetes y buena situación funcional debe ser una presión arte-
rial de 140/90 mmHg. Si los pacientes son funcionalmente de-
pendientes, el límite para tratar debería ser los 150/90 mmHg,
incluyendo a los pacientes frágiles
Control de los lípidos
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554 | Geriatría desde el principio
Si bien algunos estudios no han conseguido demostrar una
asociación directa entre los niveles de colesterol sérico y la en-
fermedad cardiovascular en ancianos, el número de eventos
cardiovasculares que se previenen al tratar con fármacos hi-
polipidemiantes es incluso mayor en ancianos que en jóvenes.
Si asumimos que todos los pacientes ancianos con DM tie-
nen alto riesgo cardiovascular, deberían ser tratados con estati-
nas si su perl lipídico está alterado, si se encuentran en buena
situación funcional y su expectativa de vida supera los cinco
años. Los objetivos de control en aquellos pacientes funcional-
mente independientes serían un colesterol LDL por debajo de
80 mg/dl, un colesterol HDL por encima de 39 mg/dl y unos
triglicéridos de menos de 200 mg/dl. En los pacientes funcio-
nalmente dependientes las intervenciones no farmacológicas
no son posibles y en los pacientes frágiles estaría contraindi-
cada la asociación de bratos y estatinas, En quienes tengan
una expectativa de vida menor a 1-2 años debe suspenderse el
tratamiento hipolipemiante.
Neuropatía periférica y dolor
La gabapentina se ha mostrado superior a placebo de for-
ma signicativa para el tratamiento del dolor neuropático en
ancianos con diabetes, y sus efectos secundarios son menores
que los de otros grupos de fármacos. Se propone la duloxeti-
na en dosis de 60-120 mg/día como una alternativa que debe
considerarse.
Terapia con ácido acetilsalicílico y diabetes mellitus de tipo 2
El uso de acetilsalicílico en ancianos con DM ha sido mo-
tivo de amplia controversia. A todos los ancianos con DM de
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Capítulo xxii | 555
tipo 2 con buena situación funcional se les debe recomendar
tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis de entre 75 y 325
mg/dl para la prevención secundaria. En prevención primaria
no está indicado su uso.
Enfermedad arterial periférica [EAP]
Las recomendaciones respecto al tratamiento farmacológi-
co, al ejercicio y a la indicación de revascularización actual-
mente son las mismas que para los adultos jóvenes, si bien
siempre matizadas por la situación funcional y cognitiva del
paciente, que será un predictor de mortalidad aún más potente
que la presencia de EAP.
Aspectos éticos y morales del tratamiento
Los aspectos morales o éticos frecuentes en la población
anciana condicionan temas relativos al tratamiento, a su cum-
plimiento, al riesgo de hipoglucemias, a la relación coste-efec-
tividad y al tipo de cuidados proporcionados. Así, el objetivo
del tratamiento puede variar desde perseguir el alivio de los
síntomas debidos a hiperglucemia en el anciano muy frágil y
evitar las complicaciones agudas hasta, en el otro extremo, la
prevención primaria y secundaria de complicaciones crónicas,
incluyendo las funcionales. La elección entre estas alternativas
debería considerar la expectativa de vida, el estatus socioeconó-
mico y las destrezas físicas y cognitivas del paciente, así como
el tiempo necesario para la aparición de las complicaciones de
la enfermedad o los benecios del tratamiento y la severidad de
las complicaciones crónicas. Esta elección no podrá ser muchas
veces consensuada con el paciente, debido a su declive cogni-
tivo o a trastornos de la afectividad, pero también a barreras
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556 | Geriatría desde el principio
educativas, culturales y emocionales. Por otra parte, el paciente
puede rechazar, explícita o implícitamente, el cumplimiento de
un plan terapéutico concreto. El rechazo del tratamiento debe
alertar al geriatra sobre la posible presencia de algunos proble-
mas subyacentes que podrían viciar las decisiones del paciente,
entre las que destaca la posible presencia de enfermedad de-
presiva, la existencia de alteraciones cognitivos o una pobre
situación socioeconómica.
Sistemas de atención sanitaria al anciano con diabetes
La DM es una enfermedad progresiva, multisistémica, cró-
nica y, a menudo, enormemente compleja. Constituye pues un
ejemplo paradigmático de “enfermedad geriátrica” que solo
puede ser tratada de forma adecuada por un equipo de profe-
sionales especializados en cada uno de los niveles de cuidados
que el paciente diabético va a precisar, y que deberán proveerse
siguiendo las cuatro condiciones básicas del modelo de aten-
ción geriátrica: cuidados compartidos, integrales, coordinados
y continuados.
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C
Principios de cirugía geriátrica
Dr. F.C Parreño-Manchado
Introducción
La población en los países desarrollados ha aumentado como
consecuencia del incremento de la esperanza de vida y un des-
censo en la mortalidad infantil. Esto trae consigo un aumento
de la morbimortalidad operatoria ya que la edad es un factor de
riesgo al que hay que sumar la comorbilidad que la mayoría de
estos pacientes presentan, además del tipo de cirugía realizada.
En una revisión realizada en 1996 se demostró que más de
cuatro millones de pacientes mayores de 65 años se sometieron
a procedimientos quirúrgicos, principalmente coronarios, or-
topédicos y colecistectomías. De todas las cirugías realizadas,
el 50 % se realizan de forma urgente y el 75 % de todas las
muertes perioperatorias ocurren en pacientes quirúrgicos an-
cianos. Sin embargo, la creencia casi generalizada que la edad
per se es contraindicación absoluta para la cirugía de cualquier
tipo, debe ser erradicada. Por ello la individualización es im-
prescindible y acorde a las condiciones de cada paciente, con
independencia de la edad, indicar o contraindicar el procedi-
miento quirúrgico que necesite.
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560 | Geriatría desde el principio
Consideraciones anestésicas
El riesgo quirúrgico se incrementa con la edad como con-
secuencia de la disminución de la reserva siológica y las en-
fermedades concomitantes lo que conduce a un incremento de
las complicaciones posoperatorias. La prevalencia más elevada
de enfermedades concomitantes en estos pacientes los sitúa en
la clase más alta de la American Society of Anesthesiologits
[ASA]. Casi el 80 % se clasican en la clase 3 de la ASA o
mayor lo que supone una tasa más elevada de complicaciones
y mortalidad. La tasa de mortalidad en sujetos mayores de 65
años y sin enfermedades concomitantes sometidos a una inter-
vención quirúrgica mayor son del 5 % elevándose al 10 % si
presentan tres afecciones concomitantes.
Los objetivos de la consulta preanestésica en el paciente an-
ciano, al igual que sucede con el resto de pacientes, es valorar
el deterioro siológico que el paciente presente, sus funciones
cognitivas, identicar las patologías asociadas, optimizarlo
para la cirugía y determinar de qué manera la agresión quirúr-
gica afectará a la función posoperatoria y a su calidad de vida.
Se sabe que la presencia de trastornos cognitivos es uno de los
factores predictivos principales de complicaciones posoperato-
rias al igual que el grado de autonomía que el paciente presenta
antes de la cirugía. Una anamnesis detallada y una exploración
física completa nos proporcionarán la información necesaria.
Las pruebas complementarias a solicitar, como estudio analítico,
electrocardiograma [ECG] u otras pruebas, se decidirán a partir
de los datos anteriormente obtenidos. Algunas de ellas, como el
ECG, se solicitan siempre pero su valor predictivo de las com-
plicaciones cardiovasculares es bajo, ya que las anomalías en el
mismo son frecuentes y aumentan con la edad.
Es necesario hacer hincapié en el estado nutricional del pa-
ciente ya que como se ha comentado anteriormente, la desnu-
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Capítulo xxiii | 561
trición es frecuente y en ocasiones muy difícil de cuanticar,
lo que afecta de forma notoria la evolución del proceso qui-
rúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato
gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y
la función cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las
heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y
estancias hospitalarias más largas, con el consiguiente incre-
mento en el gasto de la asistencia sanitaria. Existen múltiples
escalas entre las que se encuentran la minivaloración nutricio-
nal [MNA, Mini Nutricional Assessment], la valoración global
subjetiva [SGA, Subjetive Global Assessment], Malnutrition
Universal Screening Tool [MUST], etc., pero los dos criterios
más simples son la determinación de los niveles de albúmina
y la pérdida de peso pudiendo además calcularse el Índice de
Masa Corporal [IMC].
Complicaciones posoperatorias más frecuentes
Los pacientes quirúrgicos de edad avanzada pueden sufrir el
mismo tipo de complicaciones posoperatorias que los pacien-
tes de cualquier edad, pero al presentar enfermedades concu-
rrentes, existen complicaciones graves y especícas que pueden
reejar el deterioro de la capacidad y sus reservas siológicas.
Complicaciones cardíacas
Los riesgos de la anestesia y la cirugía están aumentados en
los pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares. Son
la principal causa de complicaciones posoperatorias y de muer-
te en pacientes quirúrgicos de todas las edades, pero más en
individuos ancianos que pueden presentar cardiopatías además
de una disminución de su reserva siológica normal. Sin em-
bargo, no se ha demostrado que una mayor edad, aumente de
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562 | Geriatría desde el principio
forma independiente el riesgo perioperatorio de muerte cardía-
ca posoperatoria o de complicaciones cardíacas graves como el
infarto de miocardio o la insuciencia cardíaca. Si se ha com-
probado que los mayores de 68 años sometidos a cirugía tienen
más probabilidad de experimentar un evento cardiovascular
adverso. En las guías perioperatorias del Colegio Americano
de Cardiología, la edad se señala como un factor de riesgo me-
nor, ya que el infarto de miocardio perioperatorio conere una
mayor mortalidad en adultos mayores. Por tanto y como se ha
comentado antes, es necesario identicar e intentar corregir es-
tas patologías antes de programar una intervención quirúrgica.
Complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias siguen siendo la causa ais-
lada más importante de morbilidad posoperatoria y la segunda
causa de mortalidad posoperatoria en los pacientes mayores
de 60 años, siendo más frecuentes después de cirugías urgen-
tes. Los pacientes mayores, incluso sanos, tienen un riesgo sus-
tancial de presentar este tipo de complicaciones después de la
cirugía. Las complicaciones más importantes son la atelectasia,
la neumonía, la insuciencia respiratoria y las exacerbaciones
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los factores
de riesgo para que estas se produzcan son: la insuciencia car-
díaca congestiva, los procedimientos quirúrgicos invasivos y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, el riesgo
de insuciencia respiratoria se agrava si el paciente es frágil y
más susceptible a la fatiga.
Complicaciones renales
Se sabe que en los pacientes adultos se va produciendo una
disminución progresiva del ltrado glomerular que puede lle-
gar hasta el 45 % en los mayores de 80 años lo que determina
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Capítulo xxiii | 563
que aumente el riesgo de desarrollar una lesión renal aguda,
denida por el aumento de la creatinina sérica de al menos 2
mg/dl o una insuciencia renal aguda que incluso puede necesi-
tar de la realización de diálisis en el posoperatorio. La existen-
cia de la misma puede aumentar por ocho veces la mortalidad
a los 30 días. Por todo esto, es necesario el manejo correcto de
uidos y electrolitos durante la cirugía y en el posoperatorio
inmediato, así como el uso de medicación nefrotóxica y prue-
bas diagnósticas que precisen del uso de contrastes.
Complicaciones del sistema nervioso central
Accidente cerebrovascular
Los accidentes cerebrovasculares son una complicación
poco frecuente después de la anestesia, que ocurre en menos
del 0,5 % de los pacientes que se someten a cirugía no cardía-
ca. En pacientes sometidos a endarterectomía carotídea presen-
tan una frecuencia del 1-3 %.
Trastornos neuropsiquiátricos. Delirio
Ocurren frecuentemente ya que la edad avanzada es un fac-
tor de riesgo. Hasta un 12 % de estos pacientes van a desarro-
llar un trastorno neuropsiquiátrico leve o mayor durante la
recuperación de la cirugía no cardíaca. El más frecuente des-
pués de una cirugía mayor es la confusión mental con agitación,
intranquilidad y desorientación conocido como delirio. Su in-
cidencia puede oscilar entre un 5-55 % dependiendo del proce-
dimiento quirúrgico, con una incidencia más alta en pacientes
sometidos a cirugía urgente y en aquellos que precisan ingreso
en la unidad de cuidados intensivos [UCI] y puede surgir so-
bre un trasfondo de demencia secundaria a atroa cerebral,
desnutrición o malnutrición, consumo de alcohol, gravedad de
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564 | Geriatría desde el principio
la enfermedad y grado de estrés quirúrgico, etc., pero a menu-
do es precipitado por el uso de determinados medicamentos
como sedantes o hipnóticos o complicaciones posoperatorias
como hipoxia, sepsis, trastornos metabólicos o desequilibrios
hidroelectrolíticos, dolor no controlado, etc. Hasta un 40 % de
estos pacientes nunca regresarán a su base cognitiva previa y
además determinará una disminución de su estado funcional y
un mayor riesgo de demencia posterior. También se van a aso-
ciar a tasas más altas de morbilidad a 30 días y mortalidad a
6 meses, los ingresos más prolongados en UCI, las hospitaliza-
ciones más largas, y tasas más altas de ingresos en residencias
geriátricas y costes hospitalarios más elevados.
El mejor tratamiento para este cuadro es la prevención.
Se recomienda movilización precoz, implicación de la familia
para que el paciente mantenga la atención, medidas para evitar
la deshidratación, respetar el ciclo sueño-vigilia y retirar lo an-
tes posible sondas y catéteres.
Aspiraciones
Son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el
período posoperatorio por lo que el riesgo de aspiración se
debe valorar en el preoperatorio para todos estos pacientes y
si además presentan factores de riesgo como alteraciones en la
deglución (un tercio de las personas mayores), patología cere-
brovascular, trastornos neuromusculares o uso de determina-
da medicación. Además, en el posoperatorio se debe evitar el
uso rutinario de sondas nasogástricas, mantener la cabecera
de la cama del paciente elevada entre 30° y 45º, posición er-
guida durante las comidas y evitar el decúbito hasta los 45-60
minutos de la ingesta.
La incidencia de neumonía por broncoaspiración en el po-
soperatorio aumenta de forma exponencial con la edad, con
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Capítulo xxiii | 565
un riesgo entre 9 y 10 veces mayor en los pacientes mayores
de 80 años.
La cirugía por sistemas
Como ya se ha comentado anteriormente, el número de
pacientes sometidos a cirugía está aumentando de forma pro-
gresiva debido a los cambios demográcos, a los avances qui-
rúrgicos (como puede ser el uso de la cirugía mínimamente
invasiva) y anestésicos y a los cambios en la expectativa que
los pacientes tienen con respecto a la atención sanitaria que de-
mandan. Esto va a suceder tanto en la cirugía programada, con
la posibilidad que se tiene de poder optimizar a estos pacientes
previamente a ella, como en la cirugía urgente donde no existe
esta posibilidad o es mínima. El tipo de cirugía, su magnitud
y la comorbilidad que puedan presentar los pacientes, condi-
cionarán la posibilidad de complicaciones posoperatorias o la
mortalidad. A pesar de todo, los benecios de la cirugía en
personas mayores están bien acreditados e incluye el control
de los síntomas con un intento de restituirlos a sus condicio-
nes previas y el aumento de la esperanza de vida. Además, el
envejecimiento de la población está dando lugar a un aumento
del cáncer en las personas de edad avanzada, aunque en las úl-
timas décadas la mortalidad por cáncer normalizada por edad
en los ancianos ha ido disminuyendo en los principales países
del mundo y en los principales centros de cáncer, con la impor-
tante excepción del cáncer de pulmón y de útero en las mujeres
y de los cánceres de hígado, páncreas y riñón en ambos sexos.
La patología quirúrgica que pueden presentar estos pacien-
tes es muy extensa y variada por lo que se tratará de forma
breve la misma, haciendo hincapié en aquella que precise de
cirugía bien urgente o programada de manera más frecuente.
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566 | Geriatría desde el principio
Cirugía digestiva. Cirugía esófago-gástrica. Esófago
El esófago va a sufrir una serie de cambios con el avance
de la edad. El esfínter esofágico superior va a presentar una
presión y relajación disminuida respecto de la población más
joven además de una duración de la deglución orofaríngea
aumentada lo que puede dar lugar cuadros de aspiración al
quedar retenidos los alimentos. Además se puede producir una
alteración de la motilidad del músculo cricofaríngeo, condición
que aumenta la incidencia de divertículos faríngoesofágicos o
de Zenker. La motilidad esofágica disminuye y se produce una
alteración en la contracción del esfínter esofágico inferior lo
que favorece la presencia de enfermedad por reujo gastroeso-
fágico [ERGE] además de que la incidencia de hernia de hiato
por deslizamiento y/o laxitud de la membrana frenoesofágica
está aumentada al igual que ocurre con las hernias de hiato
paraesofágicas. Un problema que puede ser muy importante en
estos pacientes es el desarrollo de tumores malignos esofágicos
y sobre todo en estados localmente avanzados por diagnós-
tico tardío, donde el esquema triple de tratamiento (quimio-
terapia-radioterapia neoadyuvante más cirugía) o quirúrgico
de entrada puede estar contraindicado y la supervivencia a los
cinco años muy disminuida, a pesar del mal pronóstico de este
tipo de tumores.
La tendencia en la actualidad es a la cirugía mínimamente
invasiva (laparoscopia y/o toracoscopia) de toda esta patolo-
gía porque ha demostrado que reduce el dolor posoperatorio,
disminuye la estancia hospitalaria y las tasas de morbilidad y
mortalidad.
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Capítulo xxiii | 567
Divertículos de Zenker o faringoesofágicos
Se producen en un área de debilidad de la pared posterior
faringoesofágica, a través del triángulo de Killian, delimitado
por encima por el músculo constrictor inferior de la faringe y
por debajo por el músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico su-
perior [EES]. Es debida a una hiperpresión mantenida, causada
por una incoordinación entre la contracción de los constricto-
res faríngeos y la relajación del EES. Su incidencia es del 1-2
por 100 000 habitantes y es mucho más frecuente en mayores
de 60 años. El síntoma más precoz es la disfagia orofaríngea
(80-90 %) y puede aparecer halitosis, regurgitación, pérdida
de peso y lo que es más importante complicaciones respirato-
rias (30-40 %) como neumonías por aspiración. El tratamiento
quirúrgico se realizará en los pacientes sintomáticos indepen-
dientemente del tamaño del mismo y la técnica de elección,
dentro de la que se encuentra la cirugía abierta (miotomía del
cricofaríngeo más diverticulectomía o diverticulopexia) o la
mínimamente invasiva con endoscopio rígido o exible (diver-
ticulostomía peroral), dependerá del tamaño del divertículo y
de las características del paciente ya que no hay ningún estudio
randomizado sobre qué procedimiento quirúrgico es mejor. En
un Trabajo de Fin de Grado [TFG] de revisión y publicado de
forma parcial, realizado en nuestra unidad abarcando 15 años
(2001-2016), se intervinieron 50 pacientes, 39 hombres y 11
mujeres, mediante anestesia general y endoscopia rígida seccio-
nado el tabique con una endograpadora. La edad media fue de
77,28 años. El tamaño del septo del divertículo más frecuente
osciló entre los 3 y 4 cm (64 %), la estancia hospitalaria media
fue de 2,64 días y las complicaciones posoperatorias fueron
del 6 % con una mortalidad del 0 %. La tasa de recidiva y que
ha precisado nueva cirugía con la misma técnica ha sido del
6 %. Con todo esto y de acuerdo con las series publicadas, se
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568 | Geriatría desde el principio
considera que es una técnica segura, con lo cual la edad y la
patología asociada no la contraindican.
Hernia de hiato
Las hernias de hiato más frecuentes son las de tipo I o por
deslizamiento (85-90 %) y se asocian al reujo gastroesofágico
[RGE]. En el paciente mayor de 65 años la más frecuente es la
tipo III o hernia mixtas donde se produce un ascenso del fun-
dus y de la unión esófago-gástrica al tórax. Van a dar lugar a
una compresión de las estructuras torácicas siendo una causa
frecuente de solicitud de asistencia sanitaria por dolor centro-
torácico aunque en la mayoría de los casos la sintomatología
es leve o no existe, es un hallazgo casual radiológico. En oca-
siones se pueden complicar ocasionando hemorragia digestiva
o volvulación que dé lugar a necrosis gástrica por lo que es
necesaria la descompresión con sonda y la realización de una
endoscopia para valorar la viabilidad de la pared y poder rea-
lizar una cirugía programada. Si esto no se consigue, será nece-
sario realizar una cirugía urgente que aumentará la morbilidad
y mortalidad de estos pacientes.
Actualmente no se recomienda la cirugía en pacientes de
edad avanzada o comorbilidad importante si la sintomatología
es leve ya que el riesgo de desarrollar complicaciones quirúrgi-
cas urgentes es menor del 1,5 % y con una mortalidad del 5 %.
A pesar de esto, en algunos estudios retrospectivos se eviden-
ció, que la edad (>80 años) se asociaba con más complicacio-
nes posoperatorias pero no complicaciones graves, una mayor
estancia hospitalaria pero sin una tasa de mortalidad mayor
respecto a pacientes más jóvenes, sin una incidencia mayor de
readmisiones o recurrencias tempranas y una mejoría signica-
tiva en su calidad de vida. El procedimiento actual es la repa-
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ración mínimamente invasiva por laparoscopia no urgente con
una tasa de mortalidad a los 30 días del 0,8-1,7 % y las com-
plicaciones principales reportadas incluyen neumonía (4 %),
embolia pulmonar (3,4 %) e insuciencia cardíaca (2,6 %).
Se puede concluir que los pacientes mayores de 70 años,
los que precisan cirugía urgente y los que presentan una o más
enfermedades comórbidas, presentan una tasa de mortalidad y
morbilidad mayor en comparación de los que tienen menos de
70 años. La cirugía laparoscópica es segura en adultos mayores
en centros experimentados. En un estudio retrospectivo reali-
zado, este mismo año, en nuestra unidad para un Trabajo Fin
de Grado [TFG] se recogieron todos los pacientes intervenidos
de hernia de hiato excluyendo las de tipo I desde el año 2004
al 2018. Fueron un total de 52 pacientes con una edad media
de 70 años y predominando el sexo femenino sobre el mascu-
lino en una relación 2:1. El 61,5 % eran hernias de hiato tipo
III y el 75 % se intervinieron mediante abordaje laparoscópico
realizándose un cierre de los pilares y una funduplicatura. Las
complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron la neu-
monía (14,3 %) y la abdominalgia inespecíca con una tasa de
mortalidad a los 30 días del 0 %.
Cáncer de esófago
El cáncer de esófago sigue siendo uno de los cánceres más
agresivos y con las tasas de supervivencia más baja. La supervi-
vencia a los cinco años no supera el 15-20 % en las diferentes
series publicadas y es la sexta causa de muerte. Es un tumor
que generalmente se diagnostica en fases avanzadas con lo que
esto supone, ya que el paciente se va a enfrentar a un trata-
miento previo de quimioterapia y radioterapia antes de una
cirugía, que es muy agresiva, si ha existido respuesta. Existen
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570 | Geriatría desde el principio
dos tipos anatomopatológicos bien diferenciados: carcinoma
epidermoide que continúa siendo la neoplasia esofágica más
diagnosticada y el adenocarcinoma cuya incidencia está au-
mentando aproximadamente un 5 % al año.
Respecto de la edad, esta no constituye por sí sola una
contraindicación para la cirugía a pesar de la elevada morbi-
mortalidad posoperatoria que presenta. A la edad hay que su-
marle las comorbilidades que el paciente presente y el estado
nutricional del mismo ya que en la mayoría de los casos y al
realizarse el diagnóstico de forma tardía presentan deciencias
nutricionales importantes. Los pacientes que presentan niveles
de albúmina sérica inferior a 3,4 g/dl se exponen a un riesgo
mayor de complicaciones quirúrgicas, como una dehiscencia
de la anastomosis.
Se espera que el número de pacientes ancianos con cáncer de
esófago aumente de forma progresiva. Se han realizado algunos
estudios con el objetivo de determinar los resultados posopera-
torios de la esofagectomía para el cáncer de esófago en pacientes
ancianos. Los pacientes fueron clasicados en <70 años y ≥70
años y se utilizaron regresiones lineales y logísticas multivaria-
bles para evaluar el efecto potencial de la edad sobre las compli-
caciones posoperatorias, la mortalidad hospitalaria y los gastos
hospitalarios. Se incluyeron 5243 pacientes, con 3699 (70,6 %)
<70 años y 1544 (29,5 %) ≥70 años. Los pacientes ancianos
tuvieron signicativamente más probabilidades de presentar
insuciencia cardíaca posoperatoria y mortalidad hospitalaria
además de presentar un incremento en el gasto hospitalario que
los pacientes <70 años (p = 0,02). La probabilidad pronosticada
de mortalidad aumentó consistentemente a través de la edad.
Concluyeron que los pacientes mayores que se someten a una
esofagectomía por cáncer tienen un riesgo signicativamente
mayor de mortalidad posoperatoria y representan una carga -
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nanciera mayor para el sistema de salud. Los pacientes ancianos
con cáncer de esófago deben ser cuidadosamente seleccionados
para la cirugía. Markar SR et al (2013) analizaron 25 publica-
ciones que incluían 9531 y 2573 operaciones en cohortes de pa-
cientes más jóvenes y ancianos respectivamente. Los pacientes
ancianos tuvieron menos probabilidades de recibir tratamiento
neoadyuvante, teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes
presentaron al momento del diagnóstico un tumor localmente
avanzado y que las guías, tanto la NCCN como la ESMO lo
recomiendan previo a la cirugía para conseguir un aumento de
la supervivencia a los 5 años. La esofagectomía en pacientes
de edad avanzada se asoció con un aumento de la mortalidad
intrahospitalaria, así como con un aumento de las complicacio-
nes pulmonares. El análisis de subconjuntos de los estudios que
utilizaron un umbral de edad de 80 años mostró una asocia-
ción aún más signicativa entre la mortalidad intrahospitalaria
y la edad avanzada. No hubo diferencias signicativas entre los
grupos en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, la
incidencia de fuga anastomótica o la isquemia del conducto. El
grupo de ancianos mostró una reducción en la supervivencia
general a 5 años y una reducción en la supervivencia libre de
cáncer a 5 años. Por todo lo anterior, concluyeron que los pa-
cientes ancianos están en mayor riesgo de complicaciones pul-
monares y cardíacas, y de mortalidad perioperatoria después de
la esofagectomía, y muestran una reducción en la supervivencia
a cinco años relacionada con el cáncer en comparación con los
pacientes más jóvenes. Estos pacientes representan una cohorte
de alto riesgo, que requiere una evaluación exhaustiva de la
comorbilidad médica, asesoramiento especíco y vías de trata-
miento optimizadas.
En la actualidad, la tendencia en los hospitales con alto
volumen de esofagectomía, es la realización de la técnica qui-
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572 | Geriatría desde el principio
rúrgica bien transhiatal (abdomen y cuello), Ivor-Lewis o dos
campos (abdominal y torácico) con anastomosis intratorácica
o McKeown o tres campos (abdominal más torácico y cervical)
con anastomosis cervical, con cirugía mínimamente invasiva
(laparoscopia y toracoscopia). En nuestro centro se consideran
contraindicaciones a la cirugía y siempre después de realizar
un examen individualizado y decidido en comité oncológico:
•Edad ≥80 años.
•Deterioro cognitivo.
•Cirrosis hepática con insuciencia hepatocelular y/o hi-
pertensión portal.
•Volumen Espiratorio máximo por Segundo [VEMS] infe-
rior a 1000 ml por segundo.
•Malnutrición severa.
•Insuciencia cardíaca estadio III o Iv de la New York
Heart Association, angor inestable o infarto agudo de
miocardio [IAM] previo <6 meses.
Sin embargo, la esofagectomía se puede realizar de forma
segura en octogenarios cuidadosamente seleccionados con una
buena función cardíaca y pulmonar. A los pacientes no se les
debe negar una esofagectomía basándose únicamente en su edad.
Estómago
Con la edad disminuye la capacidad del revestimiento gás-
trico para resistir las agresiones, lo que se puede traducir en
un incremento del riesgo de úlcera gastroduodenal, especial-
mente en personas que toman ácido acetilsalicílico y otros an-
tiinamatorios no esteroideos [AINE]. También con la edad,
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Capítulo xxiii | 573
el estómago no puede contener tanta comida (debido a la pér-
dida de elasticidad) y disminuye la velocidad de vaciamiento
del estómago al intestino delgado. Sin embargo, estos cambios
generalmente no causan ningún síntoma perceptible. El enveje-
cimiento tiene poco efecto sobre la secreción de jugos gástricos
como el ácido y la pepsina, pero algunos trastornos que dismi-
nuyen la secreción de ácido, como la gastritis atróca, se hacen
más frecuentes.
Enfermedad por úlcera péptica
Con la edad aumenta la incidencia de úlcera péptica y hasta
un 80 % de las muertes relacionadas con ella se van a pro-
ducir en pacientes mayores de 65 años. Además como se ha
comentado anteriormente, el consumo de ácido acetilsalicílico
y AINES ha aumentado de forma considerable en los últimos
años lo que determina una mayor incidencia de úlcera péptica
complicada en comparación con pacientes más jóvenes.
Como se ha reportado por Thorsen et al. (2013) en su es-
tudio sobre la epidemiología de la úlcera péptica perforada en
una población noruega, en los pacientes mayores de 60 años la
incidencia aumentó más de diez veces y la mortalidad más de
cincuenta veces, en comparación con las edades más jóvenes.
Hay que tener en cuenta que además este tipo de pacientes sue-
le acudir a la urgencia hospitalaria fuera del horario matinal
con lo que en muchas ocasiones son atendidos por cirujanos no
expertos en el uso de laparoscopia y en patología esófago-gás-
trica. Johnson CH et al (2019, han publicado recientemente
un estudio de cohortes retrospectivo sobre la epidemiología y
tratamiento de esta patología en el norte de Inglaterra donde
en sus resultados evidencian que los predictores independientes
del aumento de la mortalidad a los 30 días fueron el aumen-
to de la edad, la puntuación de comorbilidad de Charlson, el
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riesgo clínico y quirúrgico, el ingreso en invierno, el procedi-
miento y la estrategia de tratamiento durante el n de semana
y los días festivos; y la laparotomía y el tratamiento conserva-
dor aumentaron el riesgo de mortalidad. Por tanto, el abordaje
laparoscópico fue un factor independientemente signicativo
asociado con una mejoría en la mortalidad y el tratamiento
por parte de especialistas en cirugía gastrointestinal superior
aumentó las tasas de laparoscopia, con menos conversiones
para abrir.
Cáncer de estómago
El cáncer gástrico representa el 6,8 % de todos los cánceres
detrás del de pulmón, mama, colon-recto y próstata, aunque
su incidencia está disminuyendo. Afecta al doble de hombres
que de mujeres y más del 70 % de los casos ocurren en paí-
ses desarrollados. Representa el 8,8 % del total de fallecidos
por cáncer en el mundo con una probabilidad de muerte un
5-10 % mayor en los países subdesarrollados respecto de los
desarrollados. Es una enfermedad propia de personas de edad
avanzada con un máximo de incidencia en la séptima década
de la vida.
Sus factores de riesgo pueden ser ambientales como la in-
fección por helicobacter pylori, factores dietéticos como los
alimentos con alto contenido en sal y las carnes en salazón o
ahumadas, factores genéticos como el cáncer gástrico difuso
hereditario, el grupo sanguíneo A, la poliposis familiar ade-
nomatosa, etc., y determinadas enfermedades predisponentes
como la anemia perniciosa, la enfermedad de Menetrier o la
cirugía gástrica previa.
Según la clasicación de Lauren, existen dos tipos anato-
mopatológicos de cáncer de estómago con implicaciones tera-
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Capítulo xxiii | 575
péuticas y pronósticas. El de tipo intestinal, más frecuente en
pacientes mayores, hombres y asociados a helicobacter pylori
y el de tipo difuso, más frecuente en pacientes jóvenes, mujeres,
familiar, no asociado a helicobacter pylori y peor pronóstico.
Al ser un tumor propio de personas de edad avanzada y
generalmente diagnosticado de forma tardía por la sintoma-
tología tan inespecíca que presenta, se sospecha cuando está
asociado a otros signos de alarma como pérdida de peso, sín-
drome obstructivo (vómitos, disfagia, etc.) y sangrado. Ya en
estas situaciones, son tumores localmente avanzados con lo
que el tratamiento es multimodal (quimioterapia y cirugía)
y siempre depende de la situación funcional del paciente. En
una revisión realizada en nuestra unidad en pacientes mayores
de 80 años y con cáncer gástrico y presentada en el Congre-
so Regional de la Asociación de Cirujanos de Castilla y León
[ACIRCAL], con un total de 57 pacientes de los que 22 fueron
intervenidos, se evidenció que seleccionando bien a este tipo
de pacientes y optimizándolos antes de la cirugía mediante so-
porte nutricional, la supervivencia y calidad de vida ha sido
superior que en los pacientes no intervenidos (g. 2), aunque
se acompaña de una elevada morbimortalidad, al igual que la
serie publicada por Nienhueser H et al. (2015), en el que com-
paran pacientes mayores de 70 años (272) con pacientes meno-
res de 70 años (733). Una exclusión del tratamiento quirúrgico
debido a la edad avanzada en general no parece estar justi-
cada. Sin embargo, la decisión de una resección quirúrgica en
pacientes mayores de 70 años debe tomarse con precaución. Se
debe tener en cuenta además que se está produciendo un avan-
ce de la localización del tumor hacia áreas más proximales del
estómago y como consecuencia la gastrectomía total va a ser
necesaria en el 13-34 % de los casos que se dan en este grupo
de población.
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Cirugía colorrectal
Cáncer colorrectal
El adenocarcinoma de colon y recto supone la tercera cau-
sa de casos nuevos de cáncer y de muertes en hombres, des-
pués del cáncer de próstata y pulmón y en mujeres después del
cáncer de mama y pulmón. El cáncer colorrectal esporádico
aparece independientemente de los antecedentes familiares y
afecta de manera predominante a la población mayor, entre los
60 y 80 años. Muchos de estos pacientes acuden a la urgencia
con cuadros de oclusión lo que precisa de la colocación de un
stent previo a la cirugía programada o de cirugía urgente según
donde se localice la estenosis. Por todo esto es necesaria una
prevención primaria que identique los factores ambientales
responsables y trate de modicarlos en la medida de lo posible
y una prevención secundaria con pruebas de cribado con el n
de hallar lesiones precursoras o tumores en un estadio inicial
para evitar las metástasis y la muerte.
En un artículo publicado por Seow-En I et al. (2019), se
identicaron 1267 pacientes de 70 años o más intervenidos de
forma programada de cáncer colorrectal con el n de identi-
car los factores pronósticos clínicamente relevantes que inu-
yan en la posibilidad de supervivencia posoperatoria no solo
teniendo en cuenta la edad de los mismos. Después del análisis
multivariante, los factores signicativos para predecir la mor-
talidad general fueron la albúmina sérica <35 g/dL, el antígeno
carcinoembrionario sérico ≥20 µg/L, T en estadio 3 o 4, dife-
renciación moderada de las células tumorales o peor, histología
mucinosa, tumores rectales y enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica preexistente, sin encontrar que la edad avanzada
sola fuera signicativa. La principal limitación del estudio fue
el sesgo de selección, ya que los pacientes que se habían some-
tido a cirugía habrían tendido a ser más aptos siológicamente.
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Capítulo xxiii | 577
En un estudio realizado en Escocia por Au S et al. (2019
en pacientes nonagenarios sometidos a cirugía electiva y ciru-
gía urgente de cáncer colorrectal o tratamiento conservador se
concluyó que el tratamiento quirúrgico electivo para pacientes
nonagenarios cuidadosamente seleccionados con esta pato-
logía es generalmente aceptable en términos de morbilidad y
mortalidad. La mayoría de los pacientes operados volvieron al
mismo nivel funcional de atención después del alta.
Cirugía hepato-bilio-pancreática
Cáncer de páncreas
El adenocarcinoma de páncreas es el noveno cáncer más
frecuente, aunque es la cuarta causa anual de muerte por cán-
cer. El pronóstico es sombrío y menos del 5 % de los pacientes
sobreviven a los cinco años del diagnóstico. Afecta algo más a
los hombres que a las mujeres y el riesgo aumenta con la edad
por encima de la sexta década de la vida. La edad media en el
momento del diagnóstico es de 72 años. Al igual que con el
cáncer colorrectal existen factores de riesgo ambientales como
el tabaco, la pancreatitis crónica, la diabetes y la obesidad y
factores de riesgo hereditario como la pancreatitis familiar, el
síndrome de Peutz-Jeghers, la brosis quística, la poliposis ade-
nomatosa familiar, etc.
La resección quirúrgica sigue siendo la única opción curati-
va con una supervivencia a los cinco años del 15 al 20 %, pero
la morbilidad puede llegar a ser signicativa como sucede en el
caso del retraso en el vaciamiento gástrico (18 %) o las fístulas
pancreáticas que pude llegar al 22 %.
Las tasas de morbilidad y mortalidad después de la resec-
ción aumentan con la edad avanzada. Es difícil saber con exac-
titud las cifras ya que solo los centros con buenos resultados
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578 | Geriatría desde el principio
informan sus resultados. Aunque estas tasas sean mayores para
este tipo de pacientes, están dentro del rango aceptable para
la cirugía abdominal mayor cuando se realizan en centros con
experiencia. En pacientes de edad avanzada y con un riesgo
razonable, el benecio de la resección quirúrgica no disminuye
con la edad y pueden obtener una supervivencia a largo plazo
y una buena calidad de vida. Si los pacientes mayores de 80
años superan los dos años de supervivencia sin recurrencia de
la enfermedad, su supervivencia va a ser paralela a la de la po-
blación con la misma edad. Esto que sucede para el cáncer de
páncreas es extrapolable a los cánceres periampulares. Lo que
se debe tener en cuenta es que las comorbilidades del pacien-
te, el estado cognitivo, el estado preoperatorio y la fragilidad
deben evaluarse de manera individual con el n de seleccionar
a los pacientes, maximizar la resección quirúrgica en los candi-
datos apropiados y mejorar los resultados a corto plazo. Todo
esto se debe realizar en centros de alto volumen y con cirujanos
experimentados que además sepan manejar las complicaciones
posoperatorias que se puedan producir y que consideren que
la edad sola no debe ser una contraindicación para la resec-
ción pancreática en este tipo de pacientes. Solo así se consegui-
rán supervivencias en los pacientes ancianos por encima de 70
años, similares a las conseguidas en pacientes menores de esta
edad después de la cirugía al igual que ocurre entre los mayores
de 80 años comparados con los menores de esta edad.
Carcinoma hepatocelular [CHC]
El CHC o hepatocarcinoma es la segunda causa más común
de mortalidad por cáncer en todo el mundo siendo la neoplasia
más maligna primaria y más común del hígado. Produce más
de un millón de muertes al año y su distribución geográca
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está relacionada con la incidencia de infección por el virus de
la hepatitis B [VHB]. Es más frecuente en los hombres que en
las mujeres y esto puede ser debido a las tasas más elevadas de
factores de riesgo asociados como la infección por el VHB, la
cirrosis debida a la infección por virus de la hepatitis C [VHC],
el tabaco, el abuso de alcohol y la síntesis elevada del ADN
hepático en la cirrosis. Los pacientes mayores con enfermedad
hepática prolongada tienen más probabilidades de desarrollar
CHC, en general, hombres de 50 a 60 años.
Existen multitud de opciones terapéuticas para tratar el
CHC como pueden ser la resección quirúrgica, el trasplante
hepático, la inyección de determinados productos como el eta-
nol o el ácido acético, la termoablación, la embolización o qui-
mioembolización, radioterapia, etc. Para decidir el tratamiento
más adecuado para el paciente se ha de tener en cuenta el esta-
dio de la neoplasia, el estado del paciente, el estado del hígado
y el volumen y la experiencia del cirujano, ya que la resección
hepática o la hepatectomía total con trasplante es la única op-
ción con capacidad de curación y solo en el 10-20 % de los
pacientes, los que tienen una enfermedad resecable.
Con el aumento de la esperanza media de vida, al igual que
sucede con otros tumores malignos, se espera que el número
de pacientes ancianos diagnosticados de CHC aumente. Cabe
destacar que se ha informado que la edad desempeña un papel
importante en el resultado del CHC. Sin embargo, los estudios
sobre las características clínicas, las opciones terapéuticas y la
supervivencia de los adultos mayores con CHC han sido limi-
tados y discutibles, a pesar de la creciente necesidad clínica de
tratar a los adultos mayores con CHC.
En un estudio publicado por Nozana A et al. (2019) se eva-
luaron las características preoperatorias, posoperatorias y el
pronóstico de 431 pacientes sometidos a resección hepática por
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580 | Geriatría desde el principio
CHC con el n de valorar si la resección hepática es apropiada
para los pacientes de edad avanzada. Estos pacientes fueron
clasicados en tres grupos: súperancianos (80 años), ancianos
(70-80 años) y menores de 70 años. El primer grupo estaba
constituido por 20 pacientes, el segundo por 172 pacientes y el
tercero por 239 pacientes. La función hepática no fue signi-
cativamente diferente entre los grupos pero sí la proporción de
pacientes con comorbilidad (enfermedad cardiovascular, respi-
ratoria e hipertensión) en el grupo de súperancianos con res-
pecto de los otros dos. El grupo de súperancianos presentaron
más complicaciones posoperatorias cardiovasculares y delirio
y las tasas de supervivencia general y libre de tumor no fueron
estadísticamente signicativas entre los grupos. Además los pa-
cientes de edad avanzada tuvieron una tasa menor de muerte
relacionada con el hígado o el CHC y una tasa de muerte más
alta por otras causas que los otros grupos. Ellos concluyen que
si los pacientes súperancianos con CHC son evaluados y selec-
cionados apropiadamente podrían tener un pronóstico favora-
ble después de someterse a una resección hepática. Además, la
resección hepática laparoscópica es un procedimiento seguro
y factible para pacientes de edad avanzada con una pérdida
menor de sangre, menos transfusiones y menos complicaciones
posoperatorias III/IV de la clasicación de Clavien-Dindo.
Metástasis hepáticas
Los tumores malignos más comunes del hígado son las me-
tástasis. Estas pueden estar producidas por distintos tipos de
tumores del tubo digestivo, del sistema genitourinario, del siste-
ma neuroendocrino, mama, ojo, piel, tejidos blandos y aparato
reproductor femenino. Su importancia radica en la posibilidad
de la resección quirúrgica y que además esta resección sea cu-
rativa. Las metástasis hepáticas más importantes para el ciru-
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Capítulo xxiii | 581
jano, por tanto, serán las producidas por el cáncer colorrectal
por la posibilidad de poder realizar resecciones curativas.
Se estimó que el cáncer colorrectal afectaría entre 140 a 250
personas en los Estados Unidos en 2018, y más de la mitad
de estos pacientes desarrollarían metástasis hepáticas. De ellos,
solo el 20 % serían candidatos para una resección hepática
potencialmente curativa. La supervivencia a largo plazo des-
pués de la cirugía para las metástasis hepáticas colorrectales
ha mejorado drásticamente, con tasas de supervivencia general
a cinco años que se han duplicado de aproximadamente el 30
% en la década de 1980 a 1990 a casi el 60 % en las últimas
dos décadas.
Como se ha comentado anteriormente, el cáncer colorrectal
esporádico afecta de manera predominante a la población ma-
yor, entre los 60 y 80 años. Muchos de estos pacientes pueden
presentar metástasis hepáticas al diagnóstico o desarrollarlas
después de la resección quirúrgica de su tumor primario. Las
resecciones con intención curativa en muchos casos son fac-
tibles, por lo que se han empezado a publicar trabajos en los
que se compara la cirugía laparoscópica con la técnica abierta.
En un metaanálisis publicado por Zhang XL et al. (2017), en
el que se incluyeron diez estudios en el que se reclutaron 2259
pacientes con metástasis hepáticas colorrectales y se comparó
la técnica laparoscópica [TL] con la técnica abierta [TA] se
evidenció que la cirugía laparoscópica presentó una morbili-
dad general signicativamente menor, una menor pérdida de
sangre, menos necesidad de transfusión, menor duración de la
estancia hospitalaria pero un mayor tiempo quirúrgico. Para
los resultados oncológicos, no se observaron diferencias signi-
cativas en los márgenes quirúrgicos negativos (resección R0),
la recurrencia del tumor, la supervivencia libre de enfermedad
a tres años, la supervivencia libre de enfermedad a cinco años y
la supervivencia general a cinco años entre la TL y la TA.
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582 | Geriatría desde el principio
Colelitiasis
La mayoría de los cálculos biliares son asintomáticos y a
menudo son hallazgos casuales en el estudio por imagen de la
cavidad abdominal por otros motivos. Solo entre el 20 % y 30
% de los pacientes con cálculos asintomáticos presentarán sín-
tomas en veinte años y solo un 1 % de los pacientes con cálcu-
los asintomáticos desarrollarán complicaciones de sus cálculos
antes del inicio de los síntomas por lo que la colecistectomía
proláctica no está justicada en pacientes asintomáticos. Por
el contrario, los pacientes con litiasis biliar y presencia de sin-
tomatología recurrente o más grave deben someterse a cole-
cistectomía programada que en la actualidad se realiza por
laparoscopia.
En un estudio realizado por De la Serna S et al. (2019) sobre
seguridad y viabilidad de la colecistectomía en octogenarios, se
incluyeron 316 pacientes de ≥80. En 113 pacientes la indica-
ción de colecistectomía fue debida a un episodio de colecistitis
aguda. Mediante laparoscopia se intervinieron 289 pacientes y
en 30 pacientes se tuvo que convertir. Un 14 % de los pacientes
presentaron complicaciones mayores y la tasa de mortalidad
fue del 4 %. Concluyen que la colecistectomía laparoscópica
en pacientes ≥80 años de edad es segura y factible.
La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de
elección en el tratamiento de la enfermedad del tracto biliar
en el octogenario. Cuando sea posible, la colecistitis crónica en
los ancianos debe tratarse con colecistectomía laparoscópica
electiva en lugar de esperar a que se presenten complicaciones
ya que, en situaciones de emergencia, los pacientes frágiles tie-
nen signicativamente más complicaciones y una duración de
la estancia hospitalaria más larga. El estado frágil es un factor
predictivo independiente signicativo para las complicaciones
posoperatorias en la población que requiere cirugía urgente.
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Capítulo xxiii | 583
Cirugía Endocrina
Tiroides
La prevalencia de enfermedad tiroidea se incrementa según
avanza la edad. El hipotiroidismo afecta al 10 % de las mujeres
y al 2 % de los hombres mayores de 60 años. El hipertiroi-
dismo afecta entre el 0,5 y 6 % de las personas mayores de
55 años. Lo más importante que hay que recordar es que, los
síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo en este grupo de
edad pueden pasar más fácilmente desapercibidos o ser atribui-
dos a otras causas. Los nódulos tiroideos son particularmente
importantes en este grupo de pacientes, ya que la incidencia de
malignidad aumenta y suelen ser tumores más agresivos. Una
edad de al menos 70 años es un factor de riesgo independien-
te de complicaciones después de los procedimientos de cirugía
general. La cirugía de la tiroides en pacientes de 70 años o más
es segura y la tasa relativamente alta de carcinoma tiroideo y
bocio tóxico puede justicar un enfoque agresivo.
Cáncer de tiroides
La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado sustan-
cialmente en los Estados Unidos durante las últimas cuatro dé-
cadas, impulsada en gran medida por el aumento del cáncer
papilar de tiroides. La mortalidad por cáncer de tiroides au-
menta progresivamente con la edad y la tasa de supervivencia
a los 5 años disminuye con el aumento de la edad al momento
del diagnóstico al contrario de lo que sucede con los pacientes
<65 años en el momento del diagnóstico, en los que la supervi-
vencia se mantiene por encima del 90 %.
El carcinoma papilar en ancianos tiende a ser esporádico
sabiendo que su incidencia disminuye en mayores de 60 años.
Sin embargo las personas mayores de 60 años tienen mayor
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584 | Geriatría desde el principio
riesgo de recurrencia local y metástasis a distancia. En muchas
ocasiones la enfermedad metastásica puede ser más común en
este grupo de población y esto puede ser debido a un retraso
en el diagnóstico o a un retraso en la intervención quirúrgica
por la reticencia del cirujano a operar a un anciano con enfer-
medad tiroidea. La edad es también un indicador pronóstico
para los pacientes con carcinoma folicular incrementándose el
riesgo de mortalidad 2,2 por cada 20 años de aumento de la
edad. El incremento de la edad conduce a un mayor riesgo de
mortalidad para personas con cáncer de tiroides siendo uno de
los puntos a tener en cuenta en la clasicación que desarrolló
la Clínica Lahey (1985).
El carcinoma anaplásico constituye el 1 % de estos tumores
y es una forma muy agresiva con muy mal pronóstico diagnos-
ticándose sobre todo en ancianos. La cirugía resectiva no está
indicada excepto de forma paliativa con el n de mejorar los
síntomas de la obstrucción respiratoria.
A pesar de todo esto, se han publicado diversos estudios so-
bre el cáncer papilar de tiroides y la seguridad de la cirugía in-
cluso de forma ambulatoria como el publicado por Grubey et
al. (2018). Es un estudio retrospectivo realizado en una institu-
ción académica de tercer nivel cuyo objetivo fue determinar la
seguridad de la tiroidectomía ambulatoria en la población de
pacientes geriátricos y analizar el riesgo de complicaciones po-
soperatorias de la cirugía tiroidea en pacientes mayores de 65
años (ancianos) y mayores de 80 años (súperancianos) someti-
dos a tiroidectomía ambulatoria en comparación con pacientes
de 21 a 40 años. Se realizaron 1207 tiroidectomías ambula-
torias de las cuales 201 fueron en el grupo de pacientes con
edades comprendidas entre los 65 y 79 años, 16 pacientes en
el grupo de mayores de 80 años y 328 pacientes en el grupo de
edad comprendido entre los 21 y 40 años. No se encontraron
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Capítulo xxiii | 585
diferencias estadísticamente signicativas respecto de las tasas
de complicaciones y reingresos entre los diferentes grupos y se
concluyó que la cirugía de tiroides ambulatoria es tan segura
en pacientes ancianos y súperancianos debidamente seleccio-
nados como lo es en un grupo de control de pacientes jóvenes
y que, por lo tanto, la edad no debe ser una contraindicación
para realizar una tiroidectomía de manera ambulatoria.
Paratiroides
Casi el 2 % de la población geriátrica desarrollaran hiper-
paratiroidismo primario, lo que incluye el 3 % de las mujeres
con 75 años de edad o mayores. Al igual que ocurre en el cán-
cer de tiroides, muchos de estos pacientes se programan para la
operación en etapas avanzadas de la enfermedad por el miedo
al riesgo quirúrgico, aunque las bajas tasas de morbilidad y de
mortalidad con las altas tasas de curación que pueden llegar al
98 %, hacen de la cirugía de la paratiroides un procedimiento
seguro y ecaz.
En un trabajo multiinstitucional sobre la paratiroidectomía
en pacientes ancianos, evidenciaron que en los pacientes ma-
yores de 80 años se indicó menos la anestesia general, que en
el grupo por encima de los 65 años las complicaciones respi-
ratorias fueron más frecuentes, las estancias hospitalarias se
prolongaron y las tasas de mortalidad para los pacientes ma-
yores de 80 años fue mayor. En el estudio publicado por Young
VN (2010), los pacientes mayores tenían más posibilidades
de tener complicaciones de tipo cardíaco aunque las tasas de
complicaciones generales fueron bajas (6 %-8 %), con >93 %
en cualquiera de los grupos sin complicaciones mayores. Se
concluye que cuando se indica adecuadamente, la paratiroidec-
tomía sigue siendo una opción segura y efectiva para el trata-
miento del hiperparatiroidismo en pacientes ancianos.
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586 | Geriatría desde el principio
Otras patologías intestinales
Apendicitis Aguda [AA]
La apendicitis ocurre con más frecuencia en la segunda y
tercera décadas de vida. La incidencia es de aproximadamente
233/100 000 habitantes y es mayor en el grupo de edad de 10
a 19 años. También es mayor entre los hombres (proporción de
hombres a mujeres de 1,4:1), Los riesgos de desarrollar apendi-
citis a lo largo de la vida son aproximadamente del 8,6 % para
los hombres y del 6,7 % para las mujeres. En un 5-10 % de los
casos afecta a personas de edad avanzada. La apendicitis es la
causa más común de dolor abdominal y un motivo frecuente de
cirugía de urgencia. Es responsable del 2,5 al 5 % de los casos
de enfermedad abdominal aguda en pacientes mayores de 60-
70 años. La tasa de mortalidad global no supera el 0,8 % y la
mayoría de las muertes se producen en personas muy jóvenes o
muy mayores. La edad avanzada se asocia con un aumento de
los factores de riesgo y de las tasas de morbilidad y mortalidad
debido a las comorbilidades, como la diabetes mellitus, la hiper-
tensión y el síndrome de fragilidad. La AA en los pacientes ma-
yores es también un problema quirúrgico desaante debido a su
presentación atípica y al retraso en el diagnóstico. Por lo tanto,
es necesario un índice más alto de sospecha y la utilización de
pruebas de imagen como la TC en casos inciertos lo que puede
resultar en un manejo más apropiado ya que en presencia de
abscesos periapendiculares o en algunos casos de perforación
puede estar indicado el drenaje percutáneo y el tratamiento
antibiótico intravenoso. La recidiva en ancianos después de la
resolución del absceso es poco frecuente por lo que la apendi-
cectomía diferida no va a ser necesaria en todos los casos.
A pesar de lo citado anteriormente, el tratamiento urgente
continúa siendo la cirugía, aunque esta se asocia a tasas más
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Capítulo xxiii | 587
altas de morbilidad y mortalidad. Se han realizado diferentes
estudios para comprobar si la apendicectomía laparoscópica
es capaz de minimizar la morbilidad y mortalidad de estos pa-
cientes, siempre teniendo en cuenta que es necesario un alto
grado de sospecha para realizar el diagnóstico y decidir cuál es
la mejor opción de tratamiento.
En un metaanálisis y revisión sistemática realizado que
compara la apendicectomía abierta y la laparoscópica, se re-
cogieron doce estudios con 126 237 pacientes en el grupo de
laparoscopia y 213 201 pacientes en el grupo abierto. La mor-
talidad posoperatoria fue signicativamente inferior después
de la laparoscopia (OR, 0,33; IC del 95 %: 0,28 a 0,39). Las
complicaciones posoperatorias y la infección de la herida se
redujeron después de la laparoscopia (OR, 0,65; IC del 95 %:
0,62 a 0,67; OR, 0,27; IC del 95 %: 0,22 a 0,32). El absceso
intraabdominal fue similar entre la apendicectomía laparoscó-
pica y la apendicectomía abierta (OR, 0,44; IC del 95 %: 0,19
a 1,03). La duración de la cirugía fue mayor después de la
laparoscopia y la estancia hospitalaria más corta después de
la laparoscopia (DM, 7,25; IC del 95 %: 3,13 a 11,36; DM,
-2,72; IC del 95 %: -3,31 a -2,13). De este modo concluyen
que la apendicectomía laparoscópica es segura y factible, que
también está relacionada con la disminución de las tasas de
mortalidad, la morbilidad posoperatoria y la menor duración
de la hospitalización.
Obstrucción del intestino delgado
La obstrucción del intestino delgado es una causa muy fre-
cuente de asistencia médica de los pacientes mayores en los
servicios de urgencias hospitalarios. Es muy difícil determinar
la incidencia exacta de esta patología, pero en algunos estudios
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588 | Geriatría desde el principio
realizados se dice que la lisis de adherencias puede ocupar el
tercer lugar después de la colecistectomía y las resecciones de
intestino grueso. Es importante poder diferenciar estos cuadros
de obstrucción por adherencias de las obstrucciones produci-
das por otras causas como puede ser las hernias incarceradas.
Se sabe que la causa más frecuente de oclusión intestinal en
el paciente con cirugía abdominal previa son las adherencias,
aunque estas están disminuyendo por el uso de la cirugía la-
paroscópica y en paciente sin cirugía abdominal previa a las
hernias inguinales o crurales y las neoplasias. En el caso de los
cuadros adherenciales el tratamiento inicial no es quirúrgico,
siendo necesaria la descompresión gástrica con sonda naso-
gástrica [SNG], nada por boca, hidratación con sueroterapia
intravenosa y analgesia, siempre que no existan sospechas de
isquemia intestinal. Aproximadamente un 30 % de los pacien-
tes no responden al tratamiento médico y requieren cirugía.
El gran problema con este tipo de pacientes es que no existen
marcadores especícos que nos permitan identicar al paciente
que requerirá cirugía del que no la requerirá y cuando reali-
zarla. Es muy importante la exploración abdominal seriada en
el tiempo y las determinaciones analíticas sin que las pruebas
de imagen sean concluyentes. En un artículo publicado en Ci-
rugía Española por Mora López L et al. (2020), se evidenció
que la aplicación de un protocolo de manejo de la oclusión
intestinal adherencial con Gastrogran® es segura y permite
disminuir la estancia hospitalaria y el tiempo de indicación de
cirugía por fallo del tratamiento conservador. Antes de la dé-
cada del noventa, la tasa de mortalidad asociada a los cuadros
de oclusión intestinal podía llegar a ser del 30-50 % según las
series. Actualmente, un correcto diagnóstico del cuadro y un
buen tratamiento pueden llegar a disminuir las cifras de mor-
talidad hasta el 3-5 %. Se administran 100 cc de gastrografín
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Capítulo xxiii | 589
(contraste hidrosoluble) por boca y se pinza la SNG durante
2 horas. Se realiza determinación analítica, control clínico y
estudio radiológico a las 8, 12 y 24 horas. Si a las 24 horas el
contraste no aparece en el colón se realizará cirugía siempre
que durante estas 24 horas no haya existido ninguna alteración
clínica y analítica que nos haya obligado a llevar al paciente a
quirófano. Concluyen que, en el caso de oclusiones parciales,
disminuye la estancia hospitalaria y, en el caso de oclusiones
totales, acorta el tiempo hasta la indicación de cirugía. Ello de-
riva en una disminución del porcentaje de resección intestinal
en los casos que requieren cirugía.
Históricamente, la adhesiolisis abdominal por laparotomía
ha sido la terapia estándar para la obstrucción del intestino del-
gado por adherencia. En el caso de exploración quirúrgica emer-
gente (es decir, perforación o isquemia intestinal) o por fracaso
del tratamiento conservador, la cirugía laparotómica operati-
va es el tratamiento de elección. La adhesiolisis laparoscópica
se ha introducido en las últimas décadas y puede disminuir la
morbilidad en subgrupos de pacientes sometidos a cirugía para
la obstrucción del intestino delgado por adherencias. El ries-
go de lesiones intestinales es mayor en la cirugía laparoscópica
para la obstrucción adhesiva del intestino delgado. Por lo tan-
to, la selección cuidadosa de pacientes para la cirugía laparos-
cópica es obligatoria. En una revisión sistemática comparando
la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta de Sajid MS et al.
(2012), se analizaron catorce estudios comparativos en 38 057
pacientes, que evaluaron los resultados quirúrgicos en pacientes
sometidos a adhesiolisis laparoscópica versus adhesiolisis abier-
ta. La adhesiolisis laparoscópica redujo el riesgo de morbilidad
(P <0,00001), mortalidad (P <0,0001) e infecciones quirúrgicas
(P =0,003). Además, el riesgo de complicaciones respiratorias,
complicaciones cardíacas, resección intestinal y tromboembo-
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590 | Geriatría desde el principio
lismo venoso fue menor con una hospitalización más corta en
el grupo de adhesiolisis laparoscópica. Sin embargo, se observó
una equivalencia estadística en las variables de duración de la
operación y las enterotomías iatrogénicas. Concluyen que la ad-
hesiolisis laparoscópica parece tener una ventaja clínicamente
probada sobre el abordaje abierto.
Hernias de la pared abdominal
El riesgo de hernia inguinal a lo largo de la vida es del 27
% para los hombres y del 3 % para las mujeres. Existe una
distribución bimodal y la mayoría se desarrollan en pacientes
menores de 1 año y en adultos entre los 55 y los 85 años. En
pacientes mayores de 70 años, el 65 % de las hernias son in-
guinales, el 20 % femorales o crurales, el 10 % ventrales, el 3
% umbilicales y el 1 % hiatales. En los varones predominan
las hernias inguinales mientras que el 80 % de las hernias fe-
morales o crurales se producen en las mujeres. Como se ha
comentado anteriormente, las hernias son la primera causa de
obstrucción intestinal en el paciente sin cirugía abdominal pre-
via, por lo que es necesario sospechar las mismas y no deben
escapar de la exploración los oricios inguinales y crurales en
la sala de urgencias. No hay nada que resulte más incómodo
que explicar en la reunión de morbimortalidad del servicio qui-
rúrgico, que se ha realizado una laparotomía o laparoscopia en
una paciente ocluida con un cuadro de peritonitis generalizada
por perforación de un asa de intestino delgado necrosada y
perforada que se encontraba alojada en la región crural.
Muchos cirujanos son reacios a ofrecer reparaciones electi-
vas de hernia inguinal y femoral [HIF] a los ancianos, debido
a la preocupación de que puedan presentar un mayor riesgo
quirúrgico con respecto a la población más joven. Wu JJ et al.
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Capítulo xxiii | 591
(2017), en su estudio, buscaron evaluar los resultados de los
pacientes ancianos que se sometieron a HIF en comparación
con la población general. Realizaron una revisión retrospectiva
de la base de datos NSQIP 2011 que evalúa a 19 683 pacientes
que se someten al HIF. Los pacientes se dividieron por edad en
tres categorías: <65, 65-79 y >80. Se utilizó el análisis de regre-
sión logística para evaluar la repercusión de las afecciones co-
mórbidas y el tipo de cirugía sobre los resultados. Se analizó la
mortalidad y las complicaciones de los pacientes según su edad
y los tipos de cirugía (electiva, urgente, de emergencia, laparos-
cópica versus abierta) y las afecciones comórbidas. Seleccio-
naron 17 375 pacientes varones (88 %). En el 70 % se realizó
una técnica abierta. La distribución por edades fue del 63,4 %
para < 65; 26,6 % para 65-79; 10 % para >80. La mortalidad
fue similar entre los grupos de edad en la reparación electiva.
La mortalidad aumentó en la reparación de emergencia en to-
dos los grupos de edad (p <0,001), al igual que sucedió en la
cirugía de urgencia en comparación con la cirugía electiva en
pacientes >80 (OR =57, p <0,001). La mortalidad fue simi-
lar entre técnica laparoscópica y abierta en <65 (OR =0,96; p
=0,97) y no se pudo evaluar en otros grupos de edad. La disnea
y la EPOC predijeron una mayor mortalidad y complicaciones
con la cirugía de urgencia en los ancianos (de 65 a 79 años de
edad, 15,3 y 14,9, respectivamente, >80 años de edad, 56,5 y
14,9, respectivamente). Concluyeron que la reparación electiva
de la hernia inguinal conlleva una mortalidad similar en los an-
cianos en comparación con la población general. La cirugía de
urgencias conlleva un riesgo muy alto de muerte en los ancia-
nos. Los autores recomiendan considerar la reparación electiva
independientemente de la edad.
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592 | Geriatría desde el principio
Mama
Cáncer de mama
La edad se considera un factor de riesgo para desarrollar
cáncer de mama. Casi un tercio de las pacientes son mayores de
65 años y la incidencia aumenta con la edad dado que existe un
pico a los 75 años y un declive posterior. En general, el cáncer
de mama en ancianas tiende a presentar factores pronósticos
más positivos que en pacientes más jóvenes, pero son más pro-
pensas a presentar tumores más grandes y avanzados y más
probabilidad de ganglios linfáticos positivos.
Solo la metástasis de los ganglios linfáticos es un indicador
importante de la supervivencia general. Es importante tratar
adecuadamente a los pacientes de edad avanzada, ya que la
edad no es una limitación para la cirugía, sin ninguna comor-
bilidad es segura, y la mortalidad quirúrgica es baja. La autoi-
magen corporal es importante para la mayoría de las mujeres
mayores que también desean conservar sus senos, por lo que
se debe ofrecer una cirugía conservadora y radioterapia ad-
yuvante a todas, siempre y cuando el estadio lo permita. La
selección de las pacientes candidatas para la disección axilar
se basa en la técnica del ganglio linfático centinela selectiva
que proporciona una estadicación ganglionar óptima con una
morbilidad mínima. Los resultados de la radioterapia son tan
buenos como en pacientes más jóvenes, ya que las mujeres ma-
yores toleran bien la radioterapia. El cáncer de mama en las
mujeres de edad avanzada tiene más probabilidades de ser un
tumor bien diferenciado, que contiene receptores de estrógeno
y progesterona.
Sin embargo, no ha habido guías de práctica clínica para el
tratamiento del cáncer de mama en personas de edad avanzada
debido a la falta de ensayos clínicos que incluyan a pacientes
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Capítulo xxiii | 593
de esta edad. Las pacientes ancianas tienen otras complicacio-
nes como enfermedades cardiovasculares, diabetes, demencia y
ensema pulmonar. Por lo tanto, se necesita tomar una deci-
sión clínica para cada paciente individual teniendo en cuenta
las comorbilidades, el estado funcional y las características clí-
nico-patológicas del tumor. El uso de una evaluación geriátrica
multidimensional permite tomar una mejor decisión terapéutica
individualizada para cada paciente y el tratamiento multidisci-
plinario estándar para el cáncer de mama previene la recidiva y
la metástasis y tiende a extender la supervivencia especíca del
cáncer de mama incluso en pacientes de edad avanzada.
Cirugía mínimamente invasiva
Poco se tiene que decir sobre la cirugía mínimamente inva-
siva, laparoscópica o robótica, que no se haya mencionado en
los puntos anteriores. La tendencia en la actualidad es a reali-
zar este tipo de cirugía en casi todas las patologías de la cirugía
general y del aparato digestivo por las ventajas que ofrecen, en-
tre las que se encuentran, la reducción del dolor posoperatorio,
una menor estancia hospitalaria y bajas tasas de morbilidad
y mortalidad. Reduce complicaciones posoperatorias comunes
como la atelectasia, íleo e infección de heridas quirúrgicas. Las
contraindicaciones que antes podían considerarse absolutas,
como la obesidad, la presencia de laparotomía previa y el em-
barazo, actualmente se consideran situaciones especiales pero
que no la contraindican.
La cirugía laparoscópica es factible y segura en la mayoría de
los casos siempre teniendo en cuenta las comorbilidades del pa-
ciente, el estado cognitivo, el estado preoperatorio y la fragilidad,
que deben evaluarse de manera individual con el n de seleccio-
nar a los pacientes y con el objetivo de mejorar los resultados.
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594 | Geriatría desde el principio
Traumatismos
Los pacientes mayores tienen menos posibilidades de sufrir
lesiones que los pacientes más jóvenes, pero cuando suceden
tienen más posibilidades de tener consecuencias fatales. Los
mayores de 65 años representan el 23 % de las hospitaliza-
ciones por traumatismos, muchos de los cuales son multisis-
témicos, lo que determina un aumento de la morbilidad y
mortalidad a largo plazo, así como la necesidad de rehabili-
tación y un aumento de los costos. El traumatismo es la sexta
causa de muerte en personas entre los 65 y 75 años y como se
comentó en el punto de los efectos del envejecimiento, el pa-
ciente adulto mayor presenta una disminución de las reservas
funcionales que son consecuencia de los cambios siológicos
que se van produciendo con la edad tanto a nivel celular como
en los distintos órganos, lo que va a dar lugar a una alteración
en la homeostasis y una reducción de la adaptabilidad a las
agresiones. En condiciones de estrés se dispone de menos re-
servas funcionales y esto puede condicionar el fallo orgánico
o la muerte. La atención al paciente geriátrico traumatizado
sigue los principios enseñados en el ATLS [Soporte Vital Avan-
zado en Trauma].
Según Hruska y Ruge (2018), la vejez es un factor de riesgo
para el mal resultado en los pacientes con traumatismo, como
resultado del subtriaje y la presencia de lesiones ocultas que
ponen en peligro la vida. Los mecanismos de lesión para el
trauma geriátrico dieren de los de los pacientes más jóvenes,
con una incidencia mucho mayor de traumatismo de bajo im-
pacto, especialmente caídas desde una altura baja. La fragili-
dad es un factor de riesgo para lesiones graves después de un
traumatismo menor, y el cuidado de estos pacientes requiere
un equipo multidisciplinario con experiencia tanto en trauma
como en geriatría. Con un reconocimiento temprano y un ma-
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Capítulo xxiii | 595
nejo agresivo, las lesiones graves pueden estar asociadas con
buenos resultados, incluso en pacientes muy ancianos.
La atención óptima de los pacientes geriátricos con trau-
matismos se basará en los principios bien establecidos de la
reanimación de traumatismos y la reparación de lesiones, pero
con elementos distintos que aborden los desafíos siológicos y
anatómicos que presentan estos pacientes geriátricos.
Conclusiones generales
El número de pacientes sometidos a cirugía, tanto por pa-
tología benigna como maligna, está aumentando de forma
progresiva debido a los cambios demográcos, a los avances
quirúrgicos (como puede ser el uso de la cirugía mínimamente
invasiva) y anestésicos, y a los cambios en la expectativa que
los pacientes tienen con respecto de la atención sanitaria que
demandan. Esto va a suceder tanto en la cirugía programa-
da, con la posibilidad que se tiene de poder optimizar a estos
pacientes previamente a la misma, como en la cirugía urgen-
te donde no existe esta posibilidad o es mínima. El tipo de
cirugía, su magnitud y la comorbilidad que pueda presentar,
condicionará la posibilidad de complicaciones posoperatorias
o la mortalidad. A pesar de todo, los benecios de la cirugía en
personas mayores están bien acreditados e incluyen el control
de los síntomas con un intento de restituir a los pacientes a sus
condiciones previas y el aumento de la esperanza de vida.
Bibliografía
Alonso Batanero, S., Abdel-lah Fernández, O., Rubio Sán-
chez, T., Sánchez Lara, J. E., López Sánchez, J., Jiménez
Geriatria 31-05-22.indd 595 31/5/22 19:39
596 | Geriatría desde el principio
Vaquero, I. J., Carrero García, S., Hernández Cosido, L.,
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C
El paciente mayor en
el servicio de urgencias
Dr. Joaquin Alvarez Gregori,
Dra. Esther Gonzalez Cuevas,
Dra. Elena Ortiz Muñoz
La creencia general basada en mitos y prejuicios sociocul-
turales de que la vejez es sinónimo de enfermedad, decrepitud,
pérdida de capacidad intelectual, deterioro físico y fragilidad
global, ha contribuido en gran manera a delinear un modelo de
razonamiento médico en consonancia, que tiende a minimizar o
mal utilizar los recursos terapéuticos que se ofrecen y a tomar
decisiones a veces muy ligeras acerca de los cuidados de la salud
de esta población. Actualmente se sabe que la máxima extensión
de la vida en nuestra especie está determinada genéticamente,
por lo tanto, se supone que se mantendrá siempre igual. En cam-
bio, la extensión media de la vida de los humanos está fuer-
temente inuida por la interacción de múltiples factores tanto
ambientales (extrínsecos), como la capacidad de respuesta adap-
tativa (intrínseca) a los efectos que aquellos producen (estrés).
El concepto de una sociedad para todas las edades, formula-
do como tema del Año Internacional de las Personas de Edad,
que se celebró en 1999, tenía cuatro dimensiones: el desarrollo
individual durante toda la vida; las relaciones multigeneracio-
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600 | Geriatría desde el principio
nales; la relación mutua entre el envejecimiento de la pobla-
ción, el desarrollo y la situación de las personas de edad. El
Año Internacional de la Vejez contribuyó a promover la con-
ciencia de esos problemas, así como la investigación y la acción
en materia de políticas, en todo el mundo, inclusión hecha de
los esfuerzos por incorporar las cuestiones relacionadas con el
envejecimiento a las actividades de todos los sectores y promo-
ver oportunidades relativas a todas las fases de la vida. Según
se prevé, el porcentaje de las personas de 60 y más años en
todo el mundo se duplicará entre el año 2020 y el 2050 y pasa-
rá del 10 % al 21 %; se proyecta, en cambio, que el porcentaje
correspondiente a los niños se reducirá en un tercio y pasará
del 30 % al 21 %.[1] En algunos países desarrollados y con
economías en transición el número de personas de edad supera
ya al de los niños, y las tasas de natalidad han descendido por
debajo del nivel de reemplazo. En algunos de estos países, el
número de personas ancianas para el año 2050 será más del
doble que el de los niños. La mayoría de los países desarrolla-
dos de Europa Occidental, Rusia, Japón en Asia, Israel en el
Cercano Oriente, Australia, Canadá y Estados Unidos ya han
alcanzado una proporción de personas mayores de 65 años
por encima del 15 %. Solo esta fracción de naciones con una
población total superior a 900 millones de habitantes, detenta
una porción de personas envejecidas de 100 millones.
Según proyecciones de la Organización Mundial de la Salud
[OMS], se presume que en el período de 2020 a 2030 los países
del mundo desarrollado alcanzarán una estabilidad en térmi-
nos de transición demográca que garantizará que la mayoría
de las personas podrán recorrer casi todo el ciclo vital bioló-
gicamente asignado a la especie humana. Como consecuencia,
la inevitable nitud llega, pero ocurre en edades avanzadas y
la mayoría de las veces por afecciones aún no sucientemente
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Capítulo xxiv | 601
controladas: enfermedades cardiovasculares, neurodegenerati-
vas y oncológicas. Este logro solo ocurre en las respectivas so-
ciedades ya desarrolladas, y aparece de la mano de estrategias
y/o acciones individuales y del conjunto, encaradas oportuna-
mente y destinadas a la promoción, protección, prevención y/o
corrección de la salud y bienestar de sus respectivas comuni-
dades. Estas condiciones repercuten no solo en la calidad de
vida de los miembros, sino que además son capaces de evitar
o postergar muertes potencialmente evitables, permitiendo que
muchos arriben a la vejez.[1] Este cambio demográco plan-
tea un problema importante en materia de recursos. Aunque
los países desarrollados han podido envejecer gradualmente,
se enfrentan a problemas resultantes de la relación entre el en-
vejecimiento y el desempleo y la sostenibilidad de los sistemas
de pensiones, mientras que los países en desarrollo afrontan el
problema de un desarrollo simultáneo con el envejecimiento de
la población.
El mayor y su ingreso al servicio de urgencias
El aumento en las expectativas de vida y otros aspectos aso-
ciados al envejecimiento poblacional provoca un aumento de la
presión asistencial sobre los servicios de urgencias. Es bien cono-
cido que los mayores de 65 años, y sobre todo los más mayores
(75 años y más), no solo suponen un porcentaje importante de
personas que acuden a las urgencias hospitalarias (37,5 % del
total), sino que representan cerca del 40 % de los ingresos hos-
pitalarios por esta vía. En España, según datos del ministerio de
Sanidad, la frecuentación a urgencias es cercana al 30 % de la
población, y, en particular, las personas mayores se están presen-
tando en los servicios de urgencias en mayor número y propor-
ción año tras año.[2] Una vez en urgencias, los ancianos generan
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el doble de ingresos que el resto de población (27 % frente al 13
%), es decir, acuden por patologías que requieren mayor nece-
sidad de ingreso. [3] Estos datos permiten cuestionar el mito de
que los ancianos utilizan en exceso y de forma poco apropiada
las urgencias de los hospitales, colapsándolos.
El retrato robot tipo sería el de persona mayor (más de 75
años) cuyas patologías más habituales son la HTA, insucien-
cia cardiaca, diabetes mellitus y arritmias cardíacas, que reci-
ben al menos cinco o más fármacos diarios y que suelen vivir
acompañados o estar institucionalizados. Los síndromes geriá-
tricos más prevalentes en la población anciana son, en orden
de prevalencia, el deterioro cognitivo, la incontinencia urina-
ria, la inmovilidad o encamamiento y la desnutrición.
Una vez que llegan a la unidad de urgencias hospitalarias
los diagnósticos más frecuentes son, por orden, la infección
respiratoria, la insuciencia cardiaca, infecciones del tracto
urinario, ACVA y traumatismos o dolor agudo/crónico.
Si las tasas de hospitalización, urgencias y altas hospitala-
rias indican una mayor utilización de los servicios sanitarios
por parte de las personas de edad, los indicadores sobre es-
tancias causadas repiten el mismo modelo aumentándolo, pues
a similares patologías, las estancias de los mayores suelen ser
más largas que las del resto de la población, en relación con
una mayor complejidad de manejo, respuesta diferente y pecu-
liaridades geriátricas características.
Todo ello conduce a un resultado nal de un mayor gasto
hospitalario a mayor edad, que a partir de los 65 años aumenta
por década cerca de un 30 %, lo que conlleva el doble del gasto
hospitalario total (62 % frente al 38 %) con respecto al resto
de la población.[2] En este sentido cabe pensar que identicar al
paciente anciano de riesgo o identicar su nivel de fragilidad,
en orden para establecer las decisiones oportunas a la hora
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Capítulo xxiv | 603
de su salida de este nivel asistencial puede ayudar para tomar
decisiones más adecuadas y su ubicación nal. Para ello inicial-
mente debemos tener en cuenta los conceptos de las diferentes
tipologías de anciano que nos podemos encontrar:
•Anciano sano o robusto: persona de edad avanzada con
ausencia de enfermedad objetivable. Su capacidad fun-
cional está bien conservada, es independiente para reali-
zar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria
y no presenta problemática mental o social derivada de
su estado de salud.
•Anciano frágil: la fragilidad es un estado de predisca-
pacidad asociado a mayor o menor grado de comorbi-
lidad. Es un síndrome multidominio en el que destacan
aspectos funcionales, cognitivos y nutricionales. En otras
palabras, es un equilibrio entre el estado de salud y los
recursos sanitarios y sociales que se necesiten para man-
tener al individuo en su domicilio. La rotura de este equi-
librio puede llevar a la dependencia, institucionalización
y más tarde a la muerte.
•Paciente geriátrico: aquel paciente de edad avanzada (ha-
bitualmente mayor de 80 años) con una o varias enfer-
medades de base crónicas y evolucionadas, en el que ya
existe discapacidad de forma evidente. Estos pacientes
son dependientes para las actividades básicas de la vida
diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con fre-
cuencia suelen presentar alteración mental y problemá-
tica social.
Se dene al anciano frágil como aquel que presenta una dis-
minución de las reservas siológicas que produce un deterioro
del rendimiento funcional, lo que se traduce en una lentitud o
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incluso imposibilidad de adaptarse a situaciones de restricción
o sobrecarga biológicas, físicas, psicológicas, ambientales y so-
ciales y resulta en una mayor probabilidad para sufrir episodios
adversos de salud, tales como caídas, hospitalización/institu-
cionalización, discapacidad, dependencia y muerte. A pesar de
que la anterior denición puede parecer simple y clara no es
así. Al contrario que otros síndromes o patologías, la fragilidad
no tiene un límite claro biológico, funcional o clínico, lo que
supone un gran reto para las instituciones sanitarias en cuanto
a su detección precoz, categorización y abordaje preventivo y
terapéutico. Existe cierto consenso de que la fragilidad es un es-
tado de prediscapacidad, sin embargo, lo verdaderamente difícil
es catalogar y medir las variables que pueden medir ese riesgo de
pérdida de funcionalidad y, por tanto, de hacerse dependiente.
Muchos han sido los factores que se han barajado para detec-
tar ancianos de riesgo (frágiles) con el objetivo de detectarlos
con prontitud. Actualmente se consideran factores de riesgo con
valor predictivo de presentar eventos adversos o de pérdida de
funcionalidad y caer en situación de dependencia los siguientes:
•edad avanzada (mayor de 80 años),
•caídas de repetición,
•hospitalización reciente (en los últimos tres meses),
•sarcopenia y sedentarismo,
•comorbilidad (patologías concomitantes osteroarticulares,
sensoriales, cardiovasculales, deterioro cognitivo, etc.),
•bajo estado de ánimo,
•aislamiento social o bajo soporte sociofamiliar (soledad,
pobreza, viudez, etc.),
•polifarmacia (considerado como aquel sujeto que toma
al menos cuatro fármacos distintos al día).
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Capítulo xxiv | 605
Además de los propios factores anteriormente descritos,
también debemos considerar aquellos indicios de pérdida de
funcionalidad medida con base en la dicultad o incapacidad
para llevar a cabo las actividades instrumentales de la vida dia-
ria [AIVD] o las actividades básicas de la vida diaria [ABVD].
Para ello son usualmente utilizadas las escalas de valoración
geriátrica de funcionalidad y dependencia tales como la escala
de Barber, Barthel, Katz y Lawton, sin olvidarnos tampoco de
aquellas que nos ayudan a valorar la marcha y el equilibrio en
el anciano tales como el test de get up and go, velocidad de la
marcha o Tinetti.
La valoración del anciano en urgencias debería incluir una
evaluación de su situación física, mental y social, además de
una evaluación médica y de la opinión del paciente y sus cui-
dadores. Con todos los anteriores elementos se pueden tomar
decisiones fundamentales como son el tipo de tratamiento, la
necesidad de ingreso hospitalario en lugar de seguimiento, la
opción quirúrgica, el empleo de técnicas avanzadas, el ingreso
en la unidad de cuidados intensivos o las órdenes de no reani-
mación. De la misma manera que es imprescindible un electro-
cardiograma para la evaluación de un paciente cardiópata o
la realización de una radiografía en un paciente traumatizado
para la toma de decisiones, la evaluación, al menos somera, de
la situación basal del anciano es imprescindible en su atención
en urgencias. Por esto se considera inseparable la valoración
médica de una valoración geriátrica sencilla en urgencias para
la toma de decisiones y la indicación del tipo de tratamiento
más preciso en el lugar más adecuado.
Numerosos trabajos avalan las recomendaciones de que el
manejo y el empleo de protocolos para los pacientes geriátricos
en los servicios de urgencias han de ser diferentes de los usados
con el adulto joven. La intervención de profesionales familiari-
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zados y entrenados para la atención del paciente anciano en los
servicios hospitalarios de urgencias parece suponer importan-
tes benecios, como son: el desarrollo de un menor deterioro
funcional tras la intervención, menor frecuencia de reingresos
en el servicio de urgencias, menor riesgo de institucionalización
y mortalidad, junto con un menor coste en la atención.[4-6]
Para los geriatras es tan importante esta intervención como
el propio diagnóstico médico, sin la que no es posible estable-
cer un plan de tratamiento. Por ello nos resulta inconcebible
que en urgencias se realice una valoración del anciano desde
el punto de vista exclusivamente médico, ya que sabemos las
consecuencias que ello supone. Sin embargo y pese a las evi-
dencias, el número de publicaciones que constatan que esta va-
loración no se realiza de forma adecuada es cada vez mayor.[7, 8]
No existen evidencias hoy que demuestren la efectividad de
un modelo concreto de valoración geriátrica aplicado en los
servicios de urgencias [9] e incluso algunos autores creen que no
sería el nivel asistencial más adecuado para la VGI. Lo ideal se-
ría una VGI adaptada a la dinámica de los SUH para establecer
un plan de cuidados especíco para cada paciente anciano con
patología médica aguda en urgencias.
a) La valoración clínica del paciente geriátrico es compleja.
La atipicidad de la presentación clínica no solo se reere a mo-
dicaciones de los síntomas o signos habituales sino también a
otras formas de presentación que incluyen cambios en la esfera
mental o funcional.
La anamnesis en ocasiones es difícil ya que el paciente es
incapaz de suministrar la información necesaria. En estos ca-
sos es fundamental la información de un cuidador able, del
médico de atención primaria o residencia, de la atención ex-
trahospitalaria o de los historiales médicos. En lo referente a la
exploración física, no diere de la realizada en el adulto, pero
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Capítulo xxiv | 607
requiere una mayor minuciosidad, nivel de destreza y observa-
ción del paciente.
Es muy importante evaluar la comorbilidad previa. La co-
morbilidad se entiende como el conjunto de enfermedades y
discapacidades existentes previamente y/o que acontecen en el
momento de acudir al SUH. Es recomendable apoyarse en esca-
las, como la de Charlson, validadas en el ámbito de urgencias.[10]
b) Valoración funcional: La dependencia funcional es, en
ocasiones, un factor pronóstico más potente que la propia en-
fermedad. El deterioro funcional agudo detectado en los SUH
se relaciona con la reutilización de los propios recursos y con
la necesidad de ingreso hospitalario. La valoración funcional
en urgencias se puede llevar a cabo mediante escalas que valo-
ran las actividades de la vida diaria [AVD]. Para cuanticar las
actividades básicas de la vida diaria [ABVD] puede emplearse
el índice de Katz o el índice de Barthel y para las actividades
instrumentales de la vida diaria [AIVD] el índice de Lawton.
c) La valoración mental: Se ha descrito la presencia de dete-
rioro cognitivo en el 25 % de los casos de los ancianos que acu-
den a urgencias, pero solo es objetivado en uno de cada cuatro
pacientes. El deterioro cognitivo en un marcador de alto riesgo,
ya que se asocia a mayor probabilidad de refrecuentación e in-
greso hospitalario y de deterioro funcional. Además, es un fac-
tor de mal pronóstico, asociándose a mayor mortalidad tanto a
corto como a largo plazo y más aún en aquellos pacientes donde
está presente y no ha sido identicado.[11, 12] Ante la presencia
de un paciente anciano con deterioro cognitivo en urgencias, lo
primero que hay que hacer es documentar si existía o no diag-
nóstico previo de demencia y el tipo de la misma o de otro ante-
cedente psiquiátrico conocido. Posteriormente, tras descartar un
estado de coma, siempre habrá que estudiar si el paciente sufre
o no un cuadro de delirium como primera posibilidad. En aque-
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llos pacientes con diagnóstico establecido de demencia previo, el
diagnóstico diferencial principal del delirium es con la demencia
y, más frecuentemente, con los síntomas psicológicos y conduc-
tuales asociados a la demencia. La coexistencia de delirium y
demencia es frecuente, y no siempre resulta sencillo establecer en
qué medida participa cada uno de los elementos en la clínica del
paciente en un momento determinado.
d) La valoración social es muy importante, conocer la situa-
ción social del paciente anciano de cara a establecer un plan de
cuidados. Un buen ambiente y apoyo familiar que acepten la
responsabilidad de seguimiento, conjuntamente con la coordi-
nación con atención primaria y los servicios de asistencia domici-
liaria, aseguran una disminución de la frecuentación a urgencias
y de la pérdida de la funcionalidad. Se considera anciano de alto
riesgo social a aquel que vive solo o sin cuidador principal, sin
domicilio jo o que presenta problemas económicos.
e) En los ancianos frágiles y pacientes geriátricos es común
encontrar los denominados síndromes geriátricos [SG]. Son un
conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie
de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y que son
frecuente origen de incapacidad funcional o social. [13-15]
Se han descrito numerosos SG recordados fácilmente como
las íes de la geriatría. Los más importantes son el delirium y la
demencia (intelectual impairment), la inmovilidad (inmobili-
ty), las caídas y la inestabilidad (Instability) y la incontinencia
urinaria y/o fecal (incontinence).[15]
Identicación del paciente mayor en riesgo
Existen varias escalas para identicar al anciano frágil o de
alto riesgo de resultados adversos en los servicios de urgencias.
Una de estas herramientas es la escala Identication Seniors
at Risk [ISAR]. Consta de seis preguntas sobre la situación
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funcional antes y después del proceso agudo (¿Necesitaba a
alguien para ayudarle en las actividades básicas de forma regu-
lar? Después del proceso agudo por el que consulta a Urgen-
cias, ¿ha necesitado más ayuda de la habitual para cuidarse?);
cognitivo (¿Tiene problemas con la memoria?); sensorial (¿Por
lo general ve bien?); fármacos (¿Toma tres o más fármacos al
día?); servicios hospitalarios (¿Ha estado ingresado en el hos-
pital una o más noches en los últimos seis meses?). Se puntúa
como 0 o 1 (no/sí), y se considera anciano de riesgo aquel que
tiene una puntuación mayor o igual a 2. A su vez, la escala
TRST incluye la presencia de deterioro cognitivo, vivir solo o
no, tener un médico dispuesto o preparado para prestar asis-
tencia, la dicultad para caminar o para las transferencias, la
visita a urgencias en los treinta días previos u hospitalización
en los últimos noventa días y tener cinco o más medicamentos
prescritos. Posteriormente se añadió un nuevo ítem sobre reco-
mendación profesional basado en el juicio de la enfermera que
aplica el test sobre preocupaciones futuras como posibilidad
de incumplimiento o de abuso de sustancias. Se considera pa-
ciente en riesgo aquel que presenta deterioro cognitivo o dos o
más de los otros cinco factores de riesgo. La detección precoz
del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar
nuevos ingresos, visitas en urgencias y mejorar el nivel de fun-
ción física y cognitiva.
Las personas mayores son el colectivo que realiza una ma-
yor utilización de los servicios sanitarios. Como consecuencia,
todos los proyectos de reforma de los sistemas de salud de los
países de nuestro entorno tienen en consideración su partici-
pación progresiva en el gasto sanitario. Estudios realizados en
el ámbito del conjunto del sistema nacional de salud ya sobre
nales de la década del 90 reejaban que el gasto sanitario de
los mayores de 65 años representaba el 35 % del gasto total,
con un ascenso en la primera década del siglo al 44 %, en
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610 | Geriatría desde el principio
el que se atribuye a las personas mayores aproximadamente el
30 % del gasto en atención primaria; el 48,5 %del gasto far-
macéutico y el 47 % del gasto en atención especializada, con
participación del 17,5 % en el resto de los conceptos.[16] Esta
creciente demanda asistencial de la población de más edad ha
puesto de maniesto notables deciencias en la formación del
personal de los servicios de urgencias para la atención a este
grupo de enfermos con características especiales. Desgraciada-
mente, en estos servicios, el personal se metamorfosea sobre
nuevos protocolos de atención al paciente politraumatizado,
protocolos de reanimación cardiopulmonar, actuación ante ca-
tástrofes, etc. Sin embargo, la formación en geriatría es escasa
y la inquietud por adquirirla también. No obstante, esto parece
estar cambiando y cada vez es más habitual encontrar publica-
ciones del ámbito de urgencias enfocadas al paciente geriátrico,
como demuestra uno de los últimos números de la revista de la
Sociedad Americana de Medicina de Emergencias, monográ-
co sobre el anciano.[13] Las consecuencias de una atención no
especializada en urgencias se producen a múltiples niveles. Por
supuesto son muy importantes para la salud y la calidad de
vida del anciano y sus familiares, pero también lo son en tér-
minos de gestión de recursos sanitarios. El desconocimiento de
la patología especíca del paciente mayor implica a menudo la
sobre indicación de ingreso hospitalario con las consecuencias
que ello supone, o bien la minusvaloración de síntomas atípi-
cos tan frecuentes en este grupo etario. [14, 17]
El progresivo incremento de población anciana frágil, que se
atiende en los hospitales, obliga a planicar estrategias de valo-
ración e intervención geriátrica desde el inicio del ingreso (inclu-
so en fases previas al ingreso) para esta población. Un ejemplo
de ello sería la puesta en marcha de protocolos de detección pre-
coz del paciente geriátrico frágil desde urgencias, y con ello, una
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Capítulo xxiv | 611
rápida actuación especializada nivel de hospitalización por parte
del equipo de soporte geriátrico hospitalario o de dispositivos
geriátricos de mayor complejidad. También el seguir un modelo
de actuación diferenciada, a nivel de atención primaria, al alta
de urgencias de aquellos pacientes identicados como pacientes
ancianos frágiles. Ambos modelos son los únicos referenciados
en la literatura, que aportan benecios a nivel de valoración ge-
riátrica en urgencias. Y este modelo debe incluir:
•Atención puntual al anciano en Urgencias por patología
aguda, o crónica agudizada.
•Programas de manejo domiciliario e integral para con-
trol de la cronicidad, sin dar pie a las agudizaciones.
•Programas de detección de paciente frágil, crónico, cuan-
do incluso aún solo lo es de manera potencial, que per-
mitan planicar a su medida los programas de cuidados
que eviten la polifrecuentación a los recursos sanitarios
de Urgencias, con lo que supone no solo en costes sino en
comorbilidad y en detrimento de calidad de vida.
Deberíamos dar gran importancia a las visitas médicas ge-
neradas por los pacientes frágiles en un servicio de urgencias
debido a la importante repercusión asistencial que esto conlle-
va. En primer lugar, estos pacientes presentan una mortalidad
del 10 % a los tres meses de seguimiento; una tasa se reingreso
del 24 % al servicio de urgencias a los tres meses, del 44 % a
los seis meses y una necesidad global de ingreso hospitalario
del 24 %. Además, se aprecia un deterioro de la función físi-
ca en un 14 % a un 45 % de los pacientes atendidos, con la
consecuente pérdida de autonomía que representa y las conse-
cuencias sociales que de ello se derivan, que es precisamente el
paciente frágil.[17] Sería razonable pensar que la cobertura ge-
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riátrica especializada en el momento actual en urgencias viene
dada por el apoyo a demanda a través de la interconsulta con
geriatría (bien a los servicios o unidades geriátricas de agudos,
bien a los diferentes equipos geriátricos multidisciplinarios de
evaluación en cada comunidad autónoma). Sin embargo, en el
caso de España, por citar un ejemplo, la cobertura geriátrica
especializada en el nivel hospitalario es de solo un 32 %, lo que
signica que solo una tercera parte de los hospitales generales
españoles presentan la posibilidad de cobertura de valoración
y seguimiento del anciano en urgencias. Por ello, su uso es muy
variado y desigual, pasando de hospitales en donde la intercon-
sulta de urgencias constituye el 25 % del total de interconsul-
tas a otros hospitales en donde el porcentaje de interconsultas
es nulo o casi nulo (2-4 % del total de interconsultas).[18] Sea
como fuere. la intervención de profesionales familiarizados y
entrenados para la atención del paciente anciano en los ser-
vicios hospitalarios de urgencias parece suponer importantes
benecios: el desarrollo de un menor deterioro funcional tras
la intervención, menor frecuencia de reingresos en el servicio
de urgencias, menor riesgo de institucionalización y mortali-
dad, junto con un menor coste en la atención.[4, 5] Por todo ello
se concluye que geriatras y servicios geriátricos especializados
tienen un papel importante en la vinculación con los TCA y el
apoyo en la gestión de los ancianos frágiles. Pero no solo de
ellos debe ser el compromiso y la responsabilidad de manejo
de esta nueva situación sanitaria, que hace a todos los profe-
sionales, de alguna manera, geriatras en potencia, y debe de ser
un compromiso de todos, el entrenamiento adecuado para el
manejo de estos pacientes.
Hasta la fecha, las políticas supuestamente unánimes de Eu-
ropa en relación con los cuidados de larga duración carecen de
estrategias coherentes. En España, a la variabilidad se le suma
una sanidad delegada a las comunidades, que generan aún más
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barreras de nanciación e institucionales. El reconocimiento de
las necesidades sociosanitarias y la evaluación pluridimensio-
nal forman parte de la modernización del sistema en muchos
países (por ejemplo, Alemania, Italia, Francia, los Países Bajos,
el Reino Unido y Dinamarca), pueden incorporarse a la prác-
tica sin demasiada dicultad, cuentan con un alto grado de
aceptación, y ayudan a implicar a diferentes clases de profe-
siones y a mejorar la comunicación entre ellas. Y esto incluye,
robustecer la asistencia familiar y no profesional, el respaldo
de los diferentes proveedores o servicio y la integración de la
esfera social con la asistencia sanitaria. Son resultados comu-
nes que el porcentaje mayor de visitas viene de la mano de
pacientes no institucionalizados y dependientes, por encima de
los institucionalizados dependientes. Es el subgrupo de los ins-
titucionalizados independientes el que claramente se desmarca
como el que menor utiliza el recurso hospitalario. Parece pues
que el paciente dependiente que no cuenta con el recurso asis-
tencial de una institución geriátrica, no dispone de los sucien-
tes apoyos para el cuidado o prevención de enfermedad en su
domicilio y recurre más a las urgencias hospitalarias. Preocu-
pa también la existencia de un porcentaje no menospreciable
de pacientes dependientes que no cuentan ni con el apoyo del
acompañamiento en sus visitas al hospital. Por otro lado, la
curva se auencia sigue un crecimiento bastante proporcional
en los estudios publicados al aumento del nivel de dependencia
según escalas validadas de valoración de dependencia.[19]
Para concluir, numerosos trabajos avalan las recomenda-
ciones de que el manejo y el empleo de protocolos para los
pacientes geriátricos en los servicios de urgencias han de ser
diferentes de los usados con el adulto joven. La intervención
de profesionales familiarizados y entrenados para la atención
del paciente anciano en los servicios hospitalarios de urgencias
parece suponer importantes benecios, como son: el desarrollo
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614 | Geriatría desde el principio
de un menor deterioro funcional tras la intervención, menor
frecuencia de reingresos en el servicio de urgencias, menor ries-
go de institucionalización y mortalidad, junto con un menor
coste en la atención.
Está bien demostrado que lo que aporta calidad de asisten-
cia y coste efectividad a la atención hospitalaria al anciano es
la valoración geriátrica. [17, 20] La presión de estos pacientes en
el servicio de urgencias va a hacer imprescindible la ampliación
de dichos servicios. Se han publicado múltiples sistemas de in-
tervención geriátrica en urgencias, test de screening, valoración
por enfermería especializada, valoración por geriatra consultor
e incluso unidades de urgencias especícas para ancianos o de
observación o de corta estancia anexas a los servicios de urgen-
cias. Todas ellas dan resultados esperanzadores en términos de
prevención de deterioro funcional, efectos secundarios farma-
cológicos, reingresos, satisfacción de pacientes y cuidadores y
consumo de recursos sanitarios. [3, 9, 12, 20-22] Uno de los retos a
los que nos enfrentamos es que una vez que estos pacientes son
resueltos en la unidad de urgencias precisan un seguimiento, en
muchas ocasiones con necesidad de posteriores pruebas com-
plementarias, consultas especializadas, rehabilitación, etc., que
se demoran más de lo deseable, ello conlleva habitualmente al
agravamiento o, en el mejor de los casos, a una falta de mejoría
signicativa que termina con la necesidad de visitar los servi-
cios de urgencias en reiteradas ocasiones, y se eleva así el gasto
sanitario y la utilización de recursos humanos y materiales. Por
todos los motivos anteriormente expuestos, los geriatras, los
médicos de urgencias y los gestores hospitalarios deberíamos ir
progresivamente adquiriendo conciencia de que es imprescin-
dible la adaptación de la infraestructura humana y física de los
servicios de urgencias para mejorar la calidad e incrementar la
eciencia en la atención al paciente anciano.[23]
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Capítulo xxiv | 615
Mensaje nal
•El conjunto de los datos es indicativo de la trascenden-
cia de la atención sanitaria a las personas mayores. Pero
el reconocimiento del impacto de su participación en el
consumo actual de los recursos es tan importante como
la evidencia de las nuevas necesidades que generará en
el futuro.
•La fragilidad es el inicio del declinar. Detectarla pronto
y tomar medidas preventivas permitirá prolongar la vida
no dependiente del anciano y mejorar el estado global de
la asistencia geriátrica en nuestro medio. Para ello todos
deberíamos pensar en la existencia del anciano frágil,
detectarlo precozmente, actuar precozmente sobre la co-
morbilidad con un ajuste terapéutico adecuado y articu-
lar programas de seguimiento en proximidad.
•El anciano es un paciente de alta complejidad que sue-
le hacer un uso adecuado de las urgencias; frente a los
adultos más jóvenes tiene mayor probabilidad de sufrir
un problema de salud más urgente o grave, una presen-
tación atípica o mal denida, mayor comorbilidad y po-
lifarmacias.
•Consumen más recursos en términos de traslado en am-
bulancia, tiempo de atención y estancia en urgencias,
número de pruebas complementarias, interconsultas a
especialistas y necesidad de permanencia en observación
o ingreso hospitalarios.
•Con mayor frecuencia presentan problemas no diagnos-
ticados y no resueltos al alta, mayor riesgo de iatrogenia,
así como deterioro funcional, cognitivo y probabilidad
de exitus.
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616 | Geriatría desde el principio
•En ocasiones los pacientes se quejan de la falta de resolu-
ción completa de su problema tras su visita al SUH.
•Es más probable a corto y medio plazo que revisiten ur-
gencias, reingresen en el hospital, sean institucionalizados
y, peor aún, evolucionen a estados de salud con mayor
discapacidad y dependencia y peor calidad de vida.
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C
Atención geriátrica al nal de la vida
Dr. Javier Gómez Pavón
La atención al nal de vida en las personas mayores es de
gran complejidad. El cáncer en fases avanzadas, donde es re-
lativamente fácil predecir el pronóstico de una supervivencia
menor de seis meses, constituye el paradigma de enfermedad
terminal. El envejecimiento poblacional con una mayor super-
vivencia de las personas mayores, con una actuación de los los
agentes cancerígenos durante más tiempo, hace que el cáncer
presente hoy en día una mayor frecuencia en el anciano. Sin
embargo, muchos cánceres en el anciano son diagnosticados
en situación ya avanzada; otros, debido a la patología acom-
pañante y aunque fueran susceptibles de tratamiento, no se lle-
van a cabo por la agresividad del mismo (cirugía, radioterapia,
quimioterapia), y se remiten solo a tratamientos únicamente
paliativos. Por todo ello, el anciano constituye el grueso de pa-
cientes con cáncer en fase terminal. Pero junto con el cáncer,
hoy en día de forma creciente, aparecen otras numerosas pa-
tologías también en fase avanzada de enfermedad, cercanas a
la muerte, pero con características de evolución y de atención
diferentes al cáncer. Estadios avanzados de enfermedad como
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la demencia, la insuciencia cardiaca, la insuciencia respirato-
ria, la insuciencia renal, son también situaciones de cercanía
a la muerte que comparten los mismos sufrimientos con pre-
sencia de síntomas (clínicos, psicosociales, espirituales, entre
otros) que los pacientes oncológicos. Pero estas enfermedades,
a diferencia del cáncer, presentan una evolución tórpida, con
reagudizaciones principalmente infecciones, seguidas de perío-
dos de estabilidad clínica, por lo que no es fácil establecer una
supervivencia menor de seis meses, sobre todo cuando además
dicha supervivencia depende de ser más o menos agresivos en
el tratamiento del paciente. Es decir, de administrarle o no, tra-
tamiento antibiótico y/o hidratación en cada complicación de
la enfermedad avanzada de base. No obstante, hay pruebas su-
cientes de que la calidad de vida y de muerte de los pacientes
ancianos suele ser mala, sobre todo en las patologías no onco-
lógicas. Los pacientes no oncológicos comparados con los pa-
cientes oncológicos en su fase terminal, presentan una mayor
supervivencia, pero con peores cuidados sanitarios y sociales
(mala o nula coordinación entre hospital y atención primaria,
y entre recursos sanitarios y sociales), con peor información
diagnóstica y pronóstica (los ancianos no saben que tienen una
enfermedad en estadio avanzado que les puede causar la muer-
te en poco tiempo, generalmente en menos de un año), con peor
control sintomático (dolor, disneas no controladas, mayor nú-
mero de sujeciones mecánicas), con menor participación en la
toma de decisiones clínicas (no se le pregunta al anciano sobre
la agresividad del tratamiento, no se le pregunta si quiere que
se le traslade o no al hospital, etc.), y con mayor utilización de
medidas agresivas (vías centrales, fármacos vasoactivos como
dopamina, nitroglicerina, sonda nasogástrica, entre otros).
La gran mayoría de las personas, independientemente de la
edad, cuando se les pregunta sobre el lugar deseado de muerte,
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Capítulo xxv | 621
contestan que desean fallecer en el domicilio rodeados de los
suyos. Sin embargo, la realidad es muy diferente: fallecen en su
mayoría en los hospitales o en las residencias, lo que reeja de
forma indirecta toda la complejidad expuesta anteriormente.
1. Cuidados paliativos y asistencia a pacientes
terminales oncológicos
En los próximos años, una de cada cuatro personas en Nor-
teamérica y en Europa desarrollará un cáncer. Según la OMS,
solo un tercio de las ellas será curada de su enfermedad, mien-
tras que el resto padecerá en un tiempo variable de pocos meses
o años, diversos y molestos síntomas como el dolor (presente
en un 60-90 % de cánceres avanzados) por invasión local o
metastásica. A pesar de los avances recientes en el diagnóstico
y en la terapéutica de la enfermedad maligna, que han permiti-
do una evaluación y un tratamiento más tempranos y ecaces,
la mortalidad global por este motivo no ha cambiado mucho
en los últimos cuarenta años y alcanza hasta un 50 % de los
afectados en Estados Unidos, en donde es todavía la segunda
causa de fallecimientos.
La OMS dene de forma genérica los cuidados paliativos
como el cuidado integral activo de pacientes cuya enfermedad
no responde a tratamientos curativos. La Sociedad Española
de Cuidados Paliativos [SECPAL] de manera más concreta se
reere a cuidados paliativos como a aquellos cuidados que re-
quieren los pacientes que padecen una enfermedad terminal y
denen a este grupo de enfermos por las características expues-
tas en la tabla 1. Es en los pacientes con cáncer donde puede
establecerse claramente la denición de enfermedad terminal.
Han sido y son los principales pacientes diana de los cuidados
paliativos, y su principal motor de desarrollo.
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622 | Geriatría desde el principio
Así pues, los cuidados paliativos son programas de trata-
miento dirigidos a los pacientes con enfermedad en fase termi-
nal, con los objetivos fundamentales de aliviarle los síntomas
molestos y mejorar su comodidad. Comprende un manejo de
trabajo en equipo para el control de los síntomas, el respeto
y la ayuda al paciente y a la familia en los diversos proble-
mas emocionales, sociales y ambientales, la preparación para
la muerte y el seguimiento posterior de los familiares en duelo.
La atención de los pacientes oncológicos en fase terminal
comprende que sean atendidos por equipos de cuidados palia-
tivos con los objetivos y las características descritas anterior-
mente. Los niveles asistenciales para conseguir dichos objetivos
son, a nivel de atención primaria, la atención por equipos de
soporte domiciliarios de cuidados paliativos que atienden al
paciente y a la familia en sus domicilios para intentar control
sintomático y manejo psicoemocional del afrontamiento de
la muerte, para evitar los ingresos en el hospital y facilitar la
muerte en el domicilio. Estos equipos deben de tener como re-
ferencias las unidades de cuidados paliativos hospitalarias, ubi-
cadas en los hospitales generales o mejor aún, en los hospitales
de apoyo. Constituyen las unidades especializadas para aten-
der a los pacientes oncológicos terminales cuando no pueden
ser atendidos en el domicilio, bien por la gravedad del síntoma
o de la complicación, bien por la claudicación familiar que no
puede cubrir las necesidades cambiantes que se presentan ante
la cercanía de la muerte.
En España, con el establecimiento de la nueva Ley Sanitaria
de Cohesión, se establece que exista una cobertura universal y
equitativa en todas las comunidades autónomas de cuidados
paliativos, lo que supone que se espera conseguir un gran desa-
rrollo de dicho servicio, encontrándose dicha cobertura (equi-
pos de soporte y unidades hospitalarias de cuidados paliativos)
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Capítulo xxv | 623
en todas las áreas sanitarias del estado español. Sin duda en el
momento actual, España, especialmente la comunidad autóno-
ma de Cataluña, presenta uno de los mejores índices de cober-
tura de cuidados paliativos oncológicos a nivel mundial, junto
con Inglaterra y Canadá. Estos índices a nivel nacional rondan
casi más del 50 % de cobertura y en Cataluña de casi el 90 %.
2. Cuidados al nal de la vida y asistencia a pacientes
no oncológicos
Pacientes ancianos con otras patologías también entran en
la denición de enfermedad terminal descrita en la tabla 1. Es-
tas patologías se caracterizan por presentar una larga evolu-
ción de dependencia, son habitualmente enfermos susceptibles
de tratamiento geriátrico continuado de larga duración, con
reagudizaciones más o menos frecuentes que les pueden mo-
tivar la muerte o bien mantenimiento o empeoramiento de su
estado previo de dependencia y de enfermedad. Si en el cáncer
el número de ancianos afectos es grande, es en el grupo de
pacientes con enfermedad no oncológica terminal donde aún
van a ser mayor el número de ancianos afectados. Muchos de
estos pacientes con enfermedades crónicas se beneciarían en
un momento adecuado de su evolución, junto con el manejo
geriátrico, de la losofía de manejo de los cuidados paliativos
siendo necesario encontrar marcadores pronósticos de morta-
lidad que indiquen, dentro de su cronicidad, cuándo se podrían
considerar como terminales. En este sentido, los criterios más
conocidos son los criterios dados por la Nacional Hospice Or-
ganitation (tabla 2), criterios americanos en vigor desde 1996
para incluir pacientes no oncológicos en los programas de cui-
dados paliativos americanos.
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624 | Geriatría desde el principio
Pero realmente, ¿estos criterios u otros semejantes cumplen
con el objetivo cuantitativo de poder determinar la supervi-
vencia menor de seis meses? La conclusión de los diferentes
estudios realizados es que, hoy en día, todos estos criterios fa-
llan en un abanico amplio de error que va desde el 30-40 % en
enfermedades como la insuciencia cardíaca hasta incluso el
60 % de enfermedades como la demencia, con supervivencias
mayores de los seis meses. Por ello, estos indicadores deben de
ser tenidos en cuenta como factores pronósticos de la enferme-
dad que indican cercanía a la muerte en un período variable
de tiempo que puede ser desde tres meses a un año, año y me-
dio, o incluso dos años. Pero lo más importante no es tanto el
tiempo de supervivencia, sino cómo deben ser atendidos estos
pacientes ancianos durante ese período de cercanía a la muerte,
es decir cómo se puede mejorar su calidad al nal de la vida.
Frente a los modelos más “categóricos” o “terminalistas”
que sitúan al enfermo terminal como si de otro tipo de paciente
se tratara (clasicado por unos criterios pronósticos, haciéndo-
le candidato a un tipo diferente de servicios), surge el modelo
de los cuidados al nal de la vida, mucho más acorde con el
que caracteriza desde sus comienzos a la asistencia geriátrica
y que incluye a pacientes con enfermedades crónicas, de curso
menos predecible (y más dependiente de procesos intercurren-
tes), sin que exista una barrera que los separe de aquellos en
los que la muerte se prevé más cercana. Resulta especialmente
ilustrativo para entender la verdadera globalidad de los cui-
dados al nal de la vida, la descripción de las cuatro dimen-
siones que realiza el grupo de expertos en cuidados al nal de
la vida: a) atención médica en los eventos clínicos agudos, b)
cuidados continuados y control de síntomas, c) proceso de la
toma de decisiones (ingreso hospitalario, nutrición enteral, uso
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Capítulo xxv | 625
de antibióticos, entre otros) y d) investigación y formación en
cuidados al nal de la vida.
En este modelo, los cuidados paliativos son un elemento
esencial pero no único de los cuidados al nal de vida, lo cual
también es coincidente con la realidad asistencial que rodea
al paciente geriátrico. Hoy por hoy resulta articial hablar de
“cuidados paliativos en enfermedades no oncológicas” como
si fuera algo diferente a la continuidad en los cuidados que
debemos ofrecer al paciente a medida que avanza su enferme-
dad. Resulta más adecuado promover en la práctica clínica la
adopción de actitudes paliativas en el plan terapéutico global
más que situar los cuidados paliativos como una actitud tera-
péutica aislada a partir de un punto de corte determinado en
la enfermedad. Por ello es necesario el desarrollo de todos los
niveles asistenciales geriátricos tanto sanitarios como sociales
para el correcto tratamiento continuado a estos pacientes.
Soporte sintomático en la atención geriátrica al nal de la vida
El control de los síntomas (soporte paliativo) constituye
uno de los tres pilares fundamentales en los cuidados al nal de
la vida del paciente anciano junto al manejo médico geriátrico
agudo y crónico y la continua toma adecuada de decisiones. El
control sintomático, la comunicación ecaz y la relación pa-
ciente-familia como unidad por tratar se constituyen en ele-
mentos guía fundamentales de trabajo en estos pacientes. En el
anciano, estos tres elementos utilizan como herramienta básica
la valoración geriátrica y los tres van íntimamente unidos en la
enfermedad en sus estadios avanzados.
La comunicación y el apoyo a la familia
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626 | Geriatría desde el principio
No existirá un control óptimo de síntomas si no existe una
buena comunicación con el paciente y la familia, así como un
apoyo sistemático a la familia. Es necesario tener en cuenta:
•Las características propias del anciano que pueden di-
cultar la comunicación: alteraciones sensoriales (hi-
poacusia, alteraciones visuales), alteraciones cognitivas
(depresión, demencia), problemas psicosociales (miedo a
su futuro, miedo a la dependencia física, problemas de
cuidadores, nivel cultural, nivel generacional, …).
•Cuanto mayor sea la cantidad de información que recibe
el anciano, mayor será la proporción que olvida, de tal
forma que cualquier persona recuerda solo la mitad de lo
que cree haber oído, y 48 horas más tarde solo el 25 %.
•Recuerdan lo primero que se les dice antes que lo último,
no importa cual sea su transcendencia, así como la infor-
mación dada con categorización explícita (“Primero le
diré lo que le ocurre, y luego el tratamiento”).
•Las cosas que se dicen en lenguaje simple se memorizan
más fácilmente. Retienen más los consejos dados con ca-
rácter especíco que en forma general (“Debe beber 2
litros de agua” mejor que “debe beber más agua”).
•La repetición refuerza el recuerdo (pedirles a los pacien-
tes que repitan lo que se les ha dicho).
•La comunicación no verbal en el paciente anciano es
básica (mirar a los ojos, tono de voz adecuado a su si-
tuación sensorial y a lo que se dice, contacto corporal,
sentarse a su lado y hablar a la misma altura).
•En la comunicación verbal hay que tener en cuenta que
si bien todos los enfermos, independientes de la edad,
tienen el derecho de saber su enfermedad, no todos y
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Capítulo xxv | 627
especialmente el anciano, quieren saberlo todo. Los pa-
cientes siempre preeren la verdad delicada. El objetivo
es hacer la muerte un poco más fácil y no aplicar el dog-
ma a toda costa de divulgar toda la verdad. La verdad
tiene un amplio espectro con la suavidad en un lado y la
dureza en el otro. Dependiendo siempre del paciente, en
algunos casos, no es necesario formular la palabra cán-
cer o terminal, y si entienden perfectamente y con menos
miedo expresiones como “La enfermedad del pulmón se
encuentra avanzada y no tan bien como se esperaba” o
bien en un paciente con EPOC en situación avanzada,
“como usted sabe su pulmón se encuentra en una situa-
ción muy delicada”. Es necesario conocer las distintas
etapas de adaptación a la enfermedad por las que atra-
viesa el paciente para reconocer sus señales de deseos de
información, de que se respete su silencio, comprender la
negación, la ira, etc. En esta comunicación es fundamen-
tal tener presente ciertas actitudes como dejar hablar a
los demás y no tener el deseo de ser el médico el único
que hable; escuchar activamente preocupándonos por lo
que a ellos les preocupa (en ocasiones les preocupa más
el prurito que el dolor, o el despedirse de sus hijos que la
propia disnea); establecer un clima agradable y realizar
la conversación allí donde el paciente se sienta más có-
modo; estar dispuesto a oír al anciano en sus términos,
no utilizar palabras que no entienden; usar palabras con
carácter positivo antes que las negativas (“las cosas últi-
mamente no van del todo bien” en vez de “Las cosas van
mal o van a peor”).
•Es extremadamente frecuente en España, el paternalismo
hacia el anciano tanto médico como de la familia, que
intenta ocultarle siempre información. Esto añade una
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628 | Geriatría desde el principio
mayor ansiedad e incertidumbre a la propia generada
por la enfermedad, tanto al paciente como a la familia.
No hay que comprometerse con los familiares a no re-
levar información si el paciente lo desea (realizar esto
constituye lo que se denomina conspiración del silencio).
Teniendo en cuenta los puntos referidos anteriormente,
al paciente hay que darle la información que desee y de
la forma que desee. Pero antes de dar la información es
necesario disminuir la ansiedad del momento y esto se
logra más en forma no verbal que en forma verbal, con
la escucha minuciosa y creando una atmósfera de con-
anza. El enfermo y la familia desean oír, especialmente
en esta etapa de incertidumbre, que sin importar lo que
le suceda, existe un equipo que va a hacer todo lo que se
pueda para ayudarle, manteniéndole libre de dolor o de
cualquier sintomatología molesta y que se le continuará
siempre cuidándole.
Con respecto a la familia, esta constituye junto con el pa-
ciente anciano, la unidad por tratar, necesitan de igual manera
de una comunicación ecaz, y resulta válido todo lo expuesto
anteriormente, así como de un “control de síntomas” de la fa-
milia: ansiedad, miedos, sentimientos de culpa, carga de cuida-
dos, duelo, etc. Las enfermedades no oncológicas se diferencian
en este punto de las oncológicas fundamentalmente en su largo
proceso de declinar funcional y de dependencia de cuidados,
en denitiva de cronicidad, con una mayor necesidad a largo
plazo de cuidados sociales tanto comunitarios (ayuda a do-
micilio, etc.) como institucionales (residencias, centros de día,
entre otros), que exigen de un esfuerzo continuado y al límite
muchas veces de sus posibilidades, y que suele descompensarse
precisamente en los estadios nales de la enfermedad, ya que
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Capítulo xxv | 629
aparece con alta frecuencia una gran sobrecarga del cuidador
primario, con trastornos emocionales y sentimientos ambiva-
lentes de culpa y de abandono del familiar al que lleva cuidan-
do largo tiempo. A esto se le añade que para el medio sanitario
es un paciente de difícil manejo y con dicultades de alta, por
lo tanto, es un paciente no deseado, reejándolo en muchas
ocasiones directamente sobre el trato hacia sus cuidadores.
La atención a la familia no debe de acabar con la muerte
del familiar, sino que debe de ser continuada después de esta,
sobre todo en el cónyuge anciano, y detectar los grupos de
riesgo para una mayor supervisión: sexo masculino, bajo nivel
económico, ancianos solos sin familiares, y los que exponen
un fuerte sentimiento de amargura y de rabia antes y después
de la muerte. Es bien conocido en la práctica geriátrica cómo
el cónyuge en duelo se asocia a una mayor morbimortalidad e
institucionalización.
Paliación de los síntomas
El control de los síntomas tanto físicos como emocionales,
con adecuada atención espiritual, constituye el primer criterio
de calidad de cuidados al nal de la vida de la Sociedad Ame-
ricana de Geriatría. En los estadios nales de enfermedad, al
paciente y a la familia le interesa más el control de sus moles-
tias (físicas, emocionales, sociales, y espirituales) que el propio
diagnóstico.
El tratamiento debe partir, al igual que en las condiciones
agudas, de la identicación de la posible etiología del síntoma
y de su posible reversión, dirigirse primordialmente al alivio
de los síntomas antes que a la erradicación de la enfermedad.
En este punto hay que tener en cuenta que en enfermedades no
oncológicas y en algunas complicaciones de la enfermedad on-
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cológica, el tratamiento agudo de la complicación (antibióticos,
diuréticos, broncodilatadores, etc.), es a la vez el mejor trata-
miento para el control de los síntomas, aunque se debe revisar
continuamente en la toma global de decisiones, la intensidad y
la agresividad del tratamiento. El proceso maligno (cáncer o en-
fermedad avanzada) no es siempre la causa del síntoma o de su
agravación, sino que, especialmente, en el anciano pueden con-
uir diversos factores como reacciones adversas y sumatorias
de fármacos, insuciencia especíca de órgano, comorbilidad,
suma de varios síntomas y/o un segundo trastorno recurrente
(infección, caídas, insuciencia cardiaca, entre otros).
El control de síntomas debe de ser individualizado, valorar-
se los síntomas según la importancia que les da el anciano, o
en su defecto (sobre todo en los pacientes con demencia), sus
cuidadores, y no según la importancia que crea el personal sa-
nitario. En lo relativo al manejo farmacológico son conocidas
las alteraciones de por sí siológicas del envejecimiento tanto
farmacodinámicas como farmacocinéticas. Así, la vida media
de los fármacos hidrosolubles disminuye mientras que la de
los liposolubles aumenta. Globalmente aumentan las concen-
traciones de los fármacos por su disminuida eliminación renal
y hepática, y a pesar de que el número de receptores a los fár-
macos está disminuido, con mucha frecuencia su sensibilidad
está aumentada. Por todo ello, los fármacos comunes en cui-
dados paliativos pueden provocar un aumento de sus efectos
secundarios, sobre todo efectos anticolinérgicos, fallo renal y
hepático, síndrome confusional agudo, caídas, retención uri-
naria, alteraciones visuales, y otras reacciones adversas a me-
dicamentos. Para disminuir estas complicaciones, se seguirán
las normas habituales de prescripción geriátricas: a) utilizar
medicamentos de vida media corta para evitar acumulación de
metabolitos y de efectos secundarios, b) “titulación” cautelosa
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Capítulo xxv | 631
de los fármacos al inicio de los tratamientos con dosis bajas e
incrementando la dosis con mayor lentitud y menor dosis que
en el adulto joven, con revisiones regulares del tratamiento a
n de disminuir al mínimo el número de medicamentos (ta-
rea difícil ya que a las habituales medicaciones que tomaba el
paciente se le suman las nuevas para el control sintomático).
La medicación debe administrarse regularmente, con horarios
jos, sobre todo los fármacos opioides, es de vital importan-
cia un estrecho seguimiento y una valoración continua por los
miembros del equipo, de la comprensión y el cumplimiento de
la toma de fármacos (alta frecuencia en el anciano de incum-
plimiento o de mala comprensión de los tratamientos a seguir).
Si estas normas no se cumplen, existirá un mal control de sín-
tomas y, al mismo tiempo, un aumento de efectos secundarios
que echaran por tierra el resto del cuidado en otras esferas
(psicológicas, espirituales, sociales).
Paliación del dolor
Una primera aproximación en la valoración del dolor se
divide, desde un punto de vista clínico, en dolor agudo (es el
que tiene una duración limitada, horas o unos pocos días) y en
dolor crónico (es el que se prolonga en el tiempo al menos más
de meses). El dolor crónico, por su parte, puede clasicarse a
su vez en dolor crónico benigno, como aquel que sufre un pa-
ciente cuya patología no compromete la supervivencia a corto
o medio plazo (por ejemplo, hernia discal), y dolor crónico
maligno aquel que sufre un paciente con cáncer avanzado, ya
sea debido al proceso maligno, la terapia antineoplásica, o a
otras causas concomitantes.
Una segunda aproximación en la valoración del dolor, que
atiende a un mecanismo siopatológico, lo divide en:
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632 | Geriatría desde el principio
a. Dolor somático: producto de la activación de los nocicep-
tores cutáneos o de tejidos profundos; es un dolor bien
localizado, sordo y punzante, como el dolor de una herida
quirúrgica, de las metástasis óseas, de las lesiones cutáneas
(úlceras por presión), de las lesiones miofasciculares y
musculoesqueléticas (inmovilismo).
b. Dolor visceral: producido por la estimulación de los no-
ciceptores de las vísceras debido a compresión, estira-
miento, inltración o extensión de la víscera; es un dolor
profundo y opresivo, mal localizado y, en su forma agu-
da asociado a disfunción autónoma (diaforesis, náuseas
y vómitos). En ocasiones, también produce dolores refe-
ridos a la supercie cutánea.
c. Dolor neuropático: es el que resulta como consecuencia
de una lesión aguda o agresión crónica sobre la vía so-
matosensorial periférica o central, como son principal-
mente compresión y/o inltración tumoral, lesión del
nervio periférico o médula espinal, en la enfermedad de-
generativa osteomuscular, la hernia discal, la isquemia
crónica de miembros inferiores, tras cirugía, radioterapia
o quimioterapia. Es un dolor intenso, quemante o dises-
tésico, que puede asociarse a hipersensibilidad frente a
estímulos nocioceptivos (hiperalgesia) e incluso a estímu-
los no nociceptivos (anodinia).
Valoración del dolor en el anciano
La evaluación del dolor en el anciano requiere de una apro-
ximación multidimensional, a través de la valoración geriátrica
exhaustiva, como herramienta básica de trabajo en donde junto
con la valoración clínica, es necesaria la valoración funcional,
mental y social. En la valoración clínica del dolor, además del
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Capítulo xxv | 633
examen físico, un interrogatorio acerca de las características
del dolor proporcionará una información valiosa para poder
hacer un diagnóstico lo más exacto posible tanto sobre el tipo
de dolor, como de la causa y de la intensidad.
En los pacientes con deterioro cognitivo o alteraciones psi-
quiátricas, la información suministrada por los familiares o los
cuidadores va a ser primordial, ya que es el único punto de
referencia del que dispondremos en una primera valoración.
La valoración funcional constituye unos de los principales
pilares, ya que la movilidad y la independencia deben de ser
objetivo prioritario a mantener en el anciano con dolor. La
mayoría de los pacientes con dolor crónico se asocian con
alteraciones psicológicas, por lo que es necesario, en la va-
loración del dolor, realizar una correcta valoración mental
y afectiva. Muchos de estos pacientes presentarán síntomas
depresivos y de ansiedad que se van a beneciar de una in-
tervención especíca. La evidencia clínica sugiere que el dete-
rioro cognitivo puede incrementarse o incluso aparecer con el
dolor y sobre todo con sus tratamientos como consecuencia
de efectos secundarios. Por ello, la valoración mental en el
anciano con enfermedad en fase terminal y con dolor es fun-
damental para determinar la situación cognitiva del paciente.
Junto con las anteriores valoraciones, es necesario conocer la
situación social del paciente y sobre todo la repercusión del
dolor sobre su estilo de vida. Toda la valoración geriátrica
exhaustiva (funcional, mental y social) deberá de verse con
respecto a una relación temporal, es decir cómo estaba antes
y cómo está en el momento actual.
Por último, la valoración se verá completada con el historial
del tratamiento farmacológico que el enfermo ha seguido hasta
ahora, recogiendo los fármacos prescritos, dosis, vías de admi-
nistración, y la opinión del enfermo sobre su ecacia.
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634 | Geriatría desde el principio
Aunque es bien reconocida la dicultad que entraña la me-
dición del dolor, más aún en el anciano, es muy importante po-
der evaluar la intensidad del dolor. Se han desarrollado escalas
de valoración del dolor, tanto cuantitativas como cualitativas.
Las más difundidas son las expuestas en la gura 1.
En los pacientes con deterioro cognitivo o graves problemas
de comunicación, sobre todo inmovilizados, son importantes las
escalas de expresión o comportamiento (gura 2), es decir esca-
las de expresiones faciales de disconfort al igual que datos indi-
rectos como alteraciones conductuales tales como la agitación,
la agresividad, los gritos, los trastornos ritmo sueño-vigilia y las
actividades propositivas (movimientos repetitivos sin nalidad).
Tratamiento farmacológico del dolor
Con un tratamiento adecuado se consigue el control del do-
lor hasta cerca del 80 % de los casos, sin necesidad de técnicas
invasivas. El problema en el control del dolor en el anciano
es el desconocimiento farmacológico de dosis o el miedo para
utilizar determinados analgésicos como los opioides.
La OMS ha propuesto una escalera analgésica (gura 3) li-
mitada a un pequeño número de fármacos para su fácil y co-
rrecto manejo. Los fármacos sobre los que se basa son AINES,
paracetamol, codeína, tramadol, la morna, el fentanilo, la bu-
prenorna y la metadona. La escalera de la OMS se muestra
útil en el anciano con las siguientes consideraciones: los AINES
(al margen de la conocida toxicidad gastrointestinal y cardíaca)
son los fármacos más frecuentemente implicados en la génesis
del fracaso renal agudo, por lo que no deben de prescribirse en
el anciano para dolores crónicos de gran duración en el tiem-
po. Están más indicados como adyuvantes o para tratamientos
de corta duración en el tiempo, y siempre con gastroprotec-
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Capítulo xxv | 635
ción. La morna y el tramadol se eliminan en un 90 % por vía
renal, con lo cual sus diferentes y abundantes metabolitos van
a estar aumentados en el anciano, con mayor riesgo de efectos
secundarios. Una forma de disminuir al máximo la presencia
de estos efectos secundarios es aumentando la hidratación de
los pacientes favoreciendo su eliminación renal (siempre que
la hidratación esté indicada, incluso en forma de hipodermo-
clisis). Con respecto al uso de la metadona, por su vida media
larga (hasta una semana), y la gran variabilidad interindividual
que muestra, en un principio es de menor indicación en el an-
ciano que en el adulto joven por el posible aumento de efectos
secundarios. En la tabla 3 se exponen los principales fármacos
utilizados en el control del dolor según la respuesta a su tipo.
Primer escalón. Fármacos no opioides
Constituido por el paracetamol y los AINES. Se utilizará
solo un analgésico, no mezclar dos AINES entre sí. En el ancia-
no por todo lo referido anteriormente es de preferencia comen-
zar con paracetamol hasta dosis máximas (1 g/6-8 horas, total
4 g/24 horas). Cuando es de indicación utilizar un AINE, por
ejemplo, en el dolor por metástasis óseas, el más indicado en el
anciano es el ibuprofeno por menos efectos secundarios (dosis
máxima 600 mg/8 horas). Los inhibidores de la Cox2 pueden
ser de indicación en un futuro sobre todo en el anciano, pero
aún faltan estudios al respecto.
Segundo escalón. Fármacos opioides menores
Son la codeína, dihidrocodeina y el tramadol. La codeína
se debe prescribir cada 4 horas, se puede machacar y masticar.
La dihidrocodeína es cada 12 horas, en este caso, comprimidos
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636 | Geriatría desde el principio
retard y no se deben de masticar, ni machacar, ni pasar a través
de la sonda nasogástrica. En el anciano huir de las mezclas en
un mismo fármaco de codeína con paracetamol o con AINES.
Es necesario titular la dosis adecuada con gran precisión, por
lo que las formas en solución o en gotas son en un principio
las de elección sobre todo en ancianos frágiles. Los efectos se-
cundarios más frecuentes son las náuseas, el estreñimiento, y
la sedación. Por ello, acompañar siempre la prescripción de
laxantes osmóticos tipo lactulosa o polietilglicoles y en caso
de que aparezcan vómitos, estos son de origen central que res-
ponden a haloperidol (0,5-1 mg, 5-10 gotas en la noche) por su
acción sobre el vómito a nivel central.
El tramadol es un opioide más potente que la codeína y
menos que la morna por lo que, aunque todavía no está claro
dentro de la escala analgésica, en la práctica se utiliza amplia-
mente dentro del segundo escalón e incluso en el anciano de-
bería de sustituir a la codeína por menores efectos secundarios
sobre todo en cuanto a menor estreñimiento, y molestias gás-
tricas, siendo semejantes los efectos de sedación. El intervalo
de dosis es de cada 8-6 horas, y son también de gran utilidad
las presentaciones en solución, sobre todo al inicio del trata-
miento para comenzar con la menor dosis posible para ir su-
biendo lentamente cada 24-48 horas hasta alcanzar la dosis
óptima. Con las presentaciones en solución, en treinta minutos
el paciente debe notar el comienzo de la acción del fármaco.
Una vez estabilizado y sobre todo en dolores poco cambiantes
puede ya utilizarse los preparados retard, pero debe de adver-
tirse que, como todo preparado retard, no debe de macharcar-
se (no puede ser pasado a través de la sonda nasogástrica, ni
partirse), y como opioide debe tomarse con horario estricto,
en este caso cada 12 horas. Es necesario tener en cuenta las
mismas advertencias que con la codeína: añadir un laxante os-
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Capítulo xxv | 637
mótico y si aparecen vómitos asociar en la noche dosis bajas
de haloperidol.
Tercer escalón. Fármacos opioides mayores
Este escalón está constituido por la morna, el fentanilo y la
metadona, los tres agonistas m y por la buprenorna, agonista
parcial m. En el anciano, la morna es el fármaco de elección.
Es el más versátil y puede administrarse por diferentes vías,
oral, subcutánea, intravenosa, principalmente. La metadona
tiene las mismas vías de administración que la morna, pero
por su larga vida media con acumulación de metabolitos en el
anciano (>36 horas) no es casi nunca de indicación. El fentani-
lo y la buprenorna con menos efectos secundarios sobre todo
de vómitos y estreñimiento y mayor potencia analgésica es el
segundo opioide de mayor de elección después de la morna
en el anciano.
Cuando se utiliza la morna o cualquiera de los otros
opioides anteriormente citados es necesario tener en cuenta las
siguientes consideraciones: debe de tomarse con horarios ri-
gurosos; no existe techo analgésico; manejados correctamente,
no suelen producir depresión respiratoria en el paciente con
enfermedad en fase terminal; no se deben asociar nunca dos
opioides. Las presentaciones farmaceuticas son de morna de
liberación inmediata, morna de liberación retardada, y mor-
na en ampollas (subcutánea, intravenosa); los comprimidos de
liberación retardada se pautan cada doce horas y no se pueden
machacar, ni masticar. Los comprimidos de liberación inmedia-
ta si se pueden machacar y masticar, y se pautan cada cuatro
horas. La vía subcutánea o intravenosa es también cada cuatro
horas, preriendo siempre que el medio disponga de bombas
de perfusión de 24 horas, que mantienen una concentración en
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638 | Geriatría desde el principio
sangre continua y no en picos, con un mejor control del dolor
y de los efectos secundarios, sobre todo en el anciano. La equi-
valencia entre morna oral y subcutánea es 2:1. Los efectos se-
cundarios de la morna son los mismos que los de los opioides
menores por lo que deben tomarse las mismas precauciones
descritas anteriormente.
Paliación de síntomas no dolorosos
Los síntomas neuropsiquiátricos como la depresión, la an-
siedad, el insomnio y el síndrome confusional agudo, por ser
temas abordados ampliamente en otros capítulos de la obra,
no se describirán en este capítulo, aunque conviene destacar
su alta importancia, su frecuencia y la relevancia de su control
para poder controlar el resto de los síntomas. Hay que desta-
car lo referente a las características psicológicas del anciano
con patología en fase terminal. En general, el anciano acepta la
muerte mejor que el joven, con la experiencia de toda una vida
en la que apoyarse. La idea de la muerte no presenta la carga
de ansiedad-angustia con que se vive en edades más jóvenes, y
los familiares la aceptan con mayor resignación. Siempre signi-
cará enfrentarse a la pérdida de un ser querido, pero no con el
dramatismo de la pérdida de un niño o de un adulto más joven.
Por la situación de soledad y sobre todo en los hombres por la
incapacidad de desarrollar actividades de la casa, los cónyuges
ancianos del fallecido pueden presentar un alto riesgo de due-
lo y de institucionalización, que será necesario prevenir con
un adecuado abordaje y apoyo psicológico. A continuación,
se describen los principales síntomas a tener en cuenta para
el correcto manejo sintomático del anciano al nal de la vida.
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Capítulo xxv | 639
Síndrome. caquexia-anorexia
El síndrome es aquel que se caracteriza por la triada clásica
de pérdida de peso, junto con anorexia, astenia. A estos sínto-
mas se añade malestar general, plenitud posprandial, náusea
crónica, atroa muscular, alteraciones dentarias, palidez, ede-
mas y aparición de úlceras por decúbito. Cuando el paciente
mantiene cierta capacidad funcional y/o presenta gran preo-
cupación por el síndrome caquexia-anorexia, puede recurrirse
a su tratamiento farmacológico. En la actualidad han demos-
trado ecacia en ensayos controlados los corticoesteroides y el
megestrol. Sin embargo, no se ha demostrado que estos agentes
prolonguen la supervivencia.
De forma general se aplicarán sistemáticamente a todos los
pacientes la limpieza de la boca con cepillos dentales blandos,
con los que se limpiará la boca de 2 a 3 veces al día, incluyendo
la lengua. Esta misma limpieza se realizará en pacientes con
sonda nasogástrica. En pacientes demenciados será el personal
cuidador (familia-auxiliares) quien realizará esta limpieza. Los
pacientes portadores de dentaduras deben de extremar la hi-
giene dental, depositando las mismas en soluciones antisépticas
por la noche.
La xerostomía es uno de los principales problemas en los
pacientes terminales. El tratamiento se basa la ingestión de lí-
quidos administrados en forma de cubitos de hielo o de polos
de zumo de frutos, según la apetencia del paciente. Otra me-
dida es la de tomar trozos de piña natural, de limón, chicles
sin azúcar, caramelos ácidos, ya que el contenido ácido en la
cavidad bucal es un estímulo para la secreción de saliva. Por
último, la utilización de sustitutos de saliva natural como por
ejemplo la mezcla de un litro de agua con zumo de limón y 10
g de meticelulosa.
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640 | Geriatría desde el principio
Estreñimiento
El estreñimiento es un síndrome geriátrico por excelencia, por
lo que en este capítulo solo se destacarán los datos fundamentales
en cuanto a su manejo y peculiaridades de la enfermedad en su
fase nal. En cuanto a las causas en pacientes oncológicos, estas
son debidas fundamentalmente al uso de opioides y anticolinér-
gicos, junto a causas relacionadas directamente con la enferme-
dad como son la debilidad, la inactividad física, con permanencia
en la cama, la disminución en la ingesta tanto de alimentos ricos
en bra como de líquidos, la propia afectación tumoral abdomi-
nal o por tratamientos (quirúrgicos o radioterapia).
Con respecto al tratamiento farmacológico, los laxantes de
uso frecuente en geriatría formadores de masas no son reco-
mendables en el paciente terminal, ya que favorecen la forma-
ción de fecaloma. Los laxantes osmóticos (lactulosa, lactitol,
polietilglicoles) son los laxantes de elección en estos enfermos,
ya que provocan un aumento de aguda en las heces con lo que
aumentan su volumen, a la vez que en el colon son degradados
sobre todo la lactulosa a ácidos orgánicos que aumentan el pe-
ristaltismo. El inconveniente que tienen es el sabor, pero puede
este camuarse con zumo de naranja, azúcar. Cuando no son
sucientes y sobre todo en pacientes con opioides, la indica-
ción es añadir laxantes estimulantes del peristaltismo (contra-
indicados en la práctica geriátrica, excepto en esta situación),
del tipo bisacodilo, dosis de 5 mg de uno o dos comprimidos en
la noche, o bien del tipo senósidos. La regla de no más de tres
días sin defecar debería seguirse en pro de disminuir los efec-
tos secundarios del estreñimiento (fecaloma, dolor abdominal,
vómitos, náuseas, etc.), siendo útil en estos casos la utilización
de enemas casen (enemas salinos de fosfato sódico de acción
local en el recto). No obstante, antes de pautar un enema sería
recomendable agotar las anteriores medidas.
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Capítulo xxv | 641
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos se producen por estímulo del cen-
tro del vómito situado en la sustancia reticular lateral del bul-
bo. Al centro del vómito le pueden llegar estímulos procedentes
de la corteza cerebral (estados de ansiedad, miedo, vómitos
anticipatorios a la quimioterapia o a los olores), del aparato
vestibular (acción tóxica de AINES, opioides, tumores locales,
tumores cerebrales), de quimiorreceptores del vómito situados
en el cuarto ventrículo (fármacos opioides, quimioterapia, ure-
mia, hipercalcemia, infecciones) y del nervio vago (transmite
estímulos generados en los órganos abdominales por irritación
gástrica por AINES o la compresión extrínseca, sobre todo por
hepatomegalia, en la oclusión intestinal, en el estreñimiento,
distensión de las vías biliares y genitourinarias).
Las causas más frecuentes son el uso de opioides, la hiper-
calcemia, el estreñimiento, la compresión externa del estómago
y la oclusión intestinal. Como medidas farmacológicas, jun-
to con las correctoras de las causas, sobre todo metabólicas
y del estreñimiento, lo primero por plantearse es la necesidad
de vías alternativas a la vía oral hasta el control del vómito.
La vía subcutánea es la vía de elección. Los fármacos según
el origen del vómito indicados son: a) vómitos secundarios al
tratamiento con opioides: el haloperidol; b) vómitos debido a
falla renal urémico: el haloperidol, y si no se produce respuesta
cambiar a la levomepromazina (ambos se pueden administar
subcutáneos); c) vómitos producidos por estasis gástrica: los
procinéticos son los de elección (metoclopramida o domperi-
dona); y d) en oclusión intestinal no quirúrgica, los fármacos
recomendados son la hioscina y el haloperidol.
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642 | Geriatría desde el principio
Disnea
Síntoma que consiste en sensación de dicultad y/o aumen-
to del trabajo respiratorio. La disnea está presente entre el 29–
90 % de los pacientes con patología terminal y su frecuencia y
severidad aumentan a medida que progresa la enfermedad que
la origina y cuando el momento de la muerte se acerca. El ma-
nejo terapéutico debe planicarse teniendo en cuenta el estado
clínico del paciente, la severidad del síntoma y las expectativas
de supervivencia. Debe abordarse la causa de la disnea siempre
que sea posible:
•Insuciencia cardíaca: diuréticos, vasodilatadores, digital.
•Derrame pleural: aspiración-drenaje pleural.
•Linfangitis: altas dosis de esteroides.
•Broncoespasmo: betaestimulantes, esteroides, teolina,
oxigenoterapia.
•Obstrucción bronquial: stent, laserterapia, crioterapia,
altas dosis de esteroides.
•Síndrome de la vena cava superior: radioterapia, esteroides.
•Anemia: transfusión.
Cuando las condiciones del paciente no permitan un tra-
tamiento etiológico, debe realizarse siempre tratamiento sin-
tomático con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Como tratamiento no farmacológico se incluye técnicas de
relajación y de distracción, sioterapia y soporte psicosocial.
Pueden usarse cánulas nasales o mascarillas; son preferibles las
gafas por la sensación de menor ahogo que tienen los pacien-
tes. El tratamiento farmacológico por excelencia de la disnea
son los opioides. Puede comenzarse por 2,5 mg de morna
cada cuatro horas vía oral, o bien por vía subcutánea con dosis
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Capítulo xxv | 643
de 0,5 mg a 2,5 mg, y es de estricto cumplimiento la titula-
ción de la dosis en la forma expuesta para el dolor. Junto con
la morna pueden utilizarse benzodiacepinas en pacientes con
ansiedad o crisis de pánico. No se justica su uso indiscrimina-
do. El fármaco más usado en ancianos es el loracepam, por su
vida media corta.
Tos
La tos es un mecanismo siológico de defensa de las vías
respiratorias, sin embargo, la presencia de tos persistente es
una causa de malestar tanto para el paciente como para la fa-
milia. La tos habitualmente se acompaña de otros síntomas
como disnea y dolor. En la evaluación de un paciente en sus
cuidados al nal de la vida con respecto a la tos es fundamental
buscar la causa subyacente para de esta manera poder esta-
blecer un tratamiento especíco. Es importante diferenciar las
características de la tos y la situación clínica del paciente: a) tos
productiva en un paciente capaz de expectorar, b) tos producti-
va en un paciente incapaz de expectorar, c) tos seca, irritativa.
El manejo especíco dirigido a la causa será de antibióticos
en caso de tos productiva mucopurulenta, más broncodilata-
dores cuando hay un componente obstructivo. En la obstruc-
ción por cánceres productores de tos, el tratamiento de elección
será el corticoide. Junto al tratamiento especíco hay que va-
lorar el tratamiento sintomático, constituidos por antitusíge-
nos: codeína (dosis de 15-30 mg/6 horas), la morna (con las
mismas especicaciones referidas anteriormente con respecto a
la disnea), y el dextrometorfán (2-50 mg/6 horas). La ecacia
de los mucolíticos es controvertida y siempre serán útiles si el
paciente puede expectorar. Mejor que los mucolíticos son las
nebulizaciones con suero siológico que pueden asociarse a los
broncodilatadores (aerosoles de salbutamol).
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644 | Geriatría desde el principio
Conclusión
Los profesionales directamente implicados en la atención de
estos pacientes (geriatras, médicos de atención primaria, neu-
rólogos, medicina interna, médicos de residencias, etc.) deben
realizar una adecuada valoración, tanto para asegurar una ade-
cuada atención sintomática de los pacientes que lo requieran,
como para evitar que pacientes erróneamente etiquetados de
terminales (situación que ocurre con frecuencia en ancianos)
sean privados de tratamientos potencialmente beneciosos. Se
requiere una formación en geriatría y en medicina paliativa,
junto con experiencia en la práctica geriátrica y paliativa, para
una adecuada toma de decisiones en relación al tratamiento y
a la planicación de la atención de estos pacientes, con el n de
que los cuidados paliativos en el anciano sean una continuidad
de la atención de las personas mayores al nal de la vida.
Figura 1. Escalas de intensidad del dolor
Escala Numérica de intensidad del dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausencia Dolor Peor dolor
de dolor Moderado posible
Escala descriptiva simple de intensidad del dolor
Ausencia Dolor Dolor Dolor Peor
dolor
de dolor leve moderado severo posible
Escala Analógica Visual [EAV]
Ausencia Peor dolor
de dolor posible
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Capítulo xxv | 645
Figura 2. Escala de comportamiento facial para pacientes
con demencia o problemas de comunicación:
Figura 3. Escalera analgésica de la OMS.
OPIOIDE POTENTE
+ 1ER ESCALÓN
+/- COADYUVANTE
OPIOIDE DÉBIL
+ 1ER ESCALÓN
+/- COADYUVANTE
NO OPIOIDE
+/- COADYUVANTE
No asociar nunca opioides potentes entre sí, ni con opioides débiles
Tabla 1.- Criterios de enfermo terminal:
•Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
•Ausencia de posibilidades razonables de respuesta a tratamientos especí-
cos con nes curativos.
•Pronóstico de vida inferior a seis meses.
•La enfermedad conlleva:
– Problemas y síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
– Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico por
la presencia, explícita o no, de muerte.
Fuente: Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
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646 | Geriatría desde el principio
Tabla 2. Factores pronósticos de terminalidad en
las diferentes enfermedades
a) Insuciencias orgánicas:
•Insuciencia cardíaca congestiva (Grado IV NYHA, FE <20 %).
•Oclusión crónica al ujo aéreo (FEV1<30 %).
•Insuciencia hepática (Estadio C de Child).
•Insuciencia renal terminal (Aclaramiento de creatinina menor de 10
sin indicación de hemodiálisis).
b) Enfermedades neurológicas degenerativas:
•Demencia (estadio FAST 7c).
•Parkinson (Estadio V de Yarhs).
•ELA.
c) SIDA (Inmunosupresión severa, fallo/intolerancia a terapia antiretrovi-
ral, signicativa morbilidad asociada).
d) Ictus no rehabilitable con complicaciones múltiples.
e) Poliulcerados e inmovilizados (IB<20).
*Fuente: Criterios americanos de la National Hospice Organitation de 1996
Tabla 3. Tipo de dolor y respuesta al tratamiento en el anciano
Tipo de dolor Respuesta Tratamiento
NOCICEPTIVO
1.- Visceral
2.- Tejidos blandos
3.- Óseo
4.- Compresión nerviosa
+
+/-
+/-
+/-
Opioides
Opioides + AINES o Paracetamol
Opioides + AINES +/- Corticoides
Opioides + Corticoides
POR DESTRUCIÓN NER-
VIOSA (Desaferenciación) +/- Gabapentina, Carbamacepina, Pa-
roxetina, antidepresivos triciclicos.
POR ESPASMO MUSCULAR +/- Loracepam,
relajantes periféricos
TENESMO RECTAL + Clorpromacina
ESPASMO VESICAL + Oxibutinina + hioscina + AINES
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Capítulo xxv | 647
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C
Principios de rehabilitación en geriatría
Dr. Diego Bernardini
Intentar comprender el estudio de la medicina, sin consi-
derar en él, la rehabilitación, es como ver solo una cara de la
moneda. Analicemos un poco más profundamente qué quere-
mos decir cuando armamos esto. Las tendencias demográcas
y la evidencia indican que ya estamos viviendo la transición
epidemiológica, y con ella el incremento de las enfermedades
no comunicables, grupo de problemas de salud que están rela-
cionados al estilo de vida y al envejecimiento de la población.
Este es nuestro actual y futuro escenario en cuanto a la salud.
Pensar en ello es pensar en una demanda creciente de servicios
de rehabilitación que hagan frente a un mayor número de per-
sonas discapacitadas o con enfermedades crónicas. El hecho de
que el porcentaje de hospitales generales que ofrecen servicios
de rehabilitación sea muy bajo, y el hecho de que en la educa-
ción y la formación del personal de la salud se incluyan rara-
mente asignaturas relacionadas al proceso de rehabilitación,
contribuye al menosprecio de esta etapa vital del tratamiento.
La rehabilitación por sí es un proceso complejo, que resul-
ta de la aplicación integrada de muchos procedimientos, con
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650 | Geriatría desde el principio
estrategias diferentes y personalizadas, con el n de lograr que
la persona recupere su estado funcional óptimo. Esta recupera-
ción debe ser considerada desde lo personal, pero con base en
la dimensión social de la persona.
Otra de las cuestiones que deben ser consideradas en la
rehabilitación geriátrica es la disminución de las capacidades
funcionales propias del envejecimiento, puesto que el rehabili-
tar en cierta forma será buscar ganar o mantener, contra una
tendencia marcada por el declive general, lo que demanda un
verdadero desafío para el profesional.
El objetivo de este capítulo es introducir al estudiante en los
conceptos y principios básicos de la rehabilitación geriátrica,
considerando los problemas prevalentes, es decir, las situacio-
nes clínicas más frecuentes y comunes; que por otro lado hacen
al marco de este texto.
En el tratamiento de la salud del anciano, debemos empezar
por comprender la similitud entre el concepto de ciclo de vida
y el proceso de asistencia sanitaria óptima. En el curso de vida
(gura 1) vemos muy bien identicadas tres zonas correspon-
dientes a la etapa temprana de la vida, la vida adulta y la vida
anciana. En esta última es donde se aprecia como la disminu-
ción de la capacidad funcional de la persona, se reduce en for-
ma acelerada, atravesando en muchos casos el umbral que la
separa de la discapacidad. En el caso del proceso de asistencia
sanitaria óptima, las secuencias son: el diagnóstico, el trata-
miento y la rehabilitación si fuese necesaria, aunque muchas
veces forma parte del mismo tratamiento. Es claro que ninguno
de los dos ejemplos podría estar completo sin la tercera etapa
de ambos, la etapa de vejez y la etapa de rehabilitación. La
práctica clínica geriátrica tiene, en la relación de los cambios
producidos por la edad y la enfermedad, su amplia y creciente
base de trabajo.
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Capítulo xxvi | 651
Ahí es donde está el punto de corte de la calidad de vida
del paciente anciano. Cuando se pierde la autonomía y la ca-
pacidad funciona, la autopercepción de la salud se modica y
la demanda de atención se incrementa y eleva los tiempos de
atención y los costos, con resultados poco satisfactorios la ma-
yoría de las veces. Allí también está la ventana de oportunida-
des, donde una intervención bien realizada, garantizará buenos
e inmediatos resultados.
La rehabilitación geriátrica es un pilar fundamental en la
conservación de las habilidades funcionales de los mayores.
Una visión sistémica e integradora de la vida del paciente y un
criterio médico razonable, en la que la rehabilitación esté inte-
grada, son las bases de una práctica médica más ecaz y justa.
El logro de una función óptima es parte de la mejor calidad
de vida posible para cualquier persona normal. En el caso de
pacientes añosos y discapacitados, su logro hace de la rehabili-
tación el medio inmejorable para ello. Cuando evaluamos a un
paciente, debemos considerar que los instrumentos estandari-
zados pocas veces satisfacen las necesidades de evaluación. Los
objetivos puntuales, como el adquirir autonomía de marcha, la
prevención de una úlcera por decúbito o el alivio de un dolor
crónico, son solo una muestra parcial de lo que todo trata-
miento de rehabilitación debiera perseguir, que en denitiva es
que toda persona pueda participar en la sociedad.
En este apartado vamos a centralizar los objetivos de la re-
habilitación y los principios que deberían guiar un programa
de rehabilitación adecuado a cada situación clínica. La elec-
ción de dichas situaciones fue hecha con base en la prevalencia
y en el marco desarrollado en este texto.
1. Evaluación y aproximación integral a la rehabilitación en
geriatría,
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652 | Geriatría desde el principio
2. Rehabilitación de los grandes síndromes geriátricos:
– Síndrome de inmovilidad.
– Síndrome de incontinencia urinaria.
– Síndrome de caídas y trastornos del equilibrio.
– Síndrome de alteraciones psíquicas.
3. Otros problemas de salud:
– Accidente cerebro vascular agudo [ACVA]
– Cuidados al n de la vida. El rol de la rehabilitación
Evaluación y aproximación integral a la rehabilitación
en geriatría
Una evaluación y una aproximación integral a la salud del
anciano es la forma de comenzar para pensar el diseño de un
programa que tenga como objetivo la rehabilitación funcional
de la persona. Esto es “mirar” al anciano mas allá de lo que
la visión clínica tradicional hace. La evaluación no solo debe
considerar los aspectos clínicos y funcionales sino los, emocio-
nales, cognitivos, sociales y nancieros.
Recordemos que todo plan de reeducación y rehabilitación
debe buscar no solo la recuperación de las capacidades funcio-
nales perdidas, sino el bienestar y la salud. Es claro que la toma
de decisión clínica se realiza con base en la información que
uno obtiene del paciente, de exámenes y maniobras; sin em-
bargo, hay que considerar que en pacientes añosos, en los que
conviven distintas situaciones crónicas, las manifestaciones
pueden ser muy diferentes entre pacientes de similares caracte-
rísticas. Esto hace que el objetivo del tratamiento sea mejorar
la funcionalidad, a diferencia de la práctica clínica habitual.
En el trabajo con mayores se hace más presente que nunca
la integración de distintas especialidades y conocimientos. Es
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Capítulo xxvi | 653
importante que los médicos entendamos la importancia de la
evaluación social, psicológica, emocional, aunque en la eva-
luación lo ideal es que no sean más de dos profesionales. Es
importante aclarar que esto no signica dejar de lado el enfo-
que netamente clínico, sino saber que en geriatría intervienen
variables que son exclusivas de esta etapa del ciclo vital. Es im-
portante considerar en la evaluación un aspecto poco utilizado
en medicina clínica, pero que, por lo anteriormente dicho, tiene
gran valor en geriatría.
La calidad de vida relacionada a la salud y a la autoper-
cepción de la persona [APS] tiene un correlato directo con la
morbilidad y la mortalidad. Esta evaluación, a diferencia de las
evaluaciones físicas o de laboratorio, tiene la ventaja de que se
hace directamente con el paciente y es él mismo quién responde.
Si se quiere saber la APS, se debe preguntar exclusivamente
a la persona y no a terceros. Existen muchos estudios y muchas
preguntas relacionadas a APS, sin embargo, nos permitimos
recomendar por aplicabilidad y simpleza las siguientes:
1. Diría Ud. que su salud es A Excelente
B Muy buena
C Buena
D Regular
E Mala
2. Comparando su salud con la de hace doce
meses, diría ud. que ahora está
A Mejor
B Igual
C Peor
3. En comparación con otras personas de su edad,
ud. diría que su salud está
A Mejor
B Igual
C Peor
Las repuestas sobre APS pueden estar inuidas por el grado
de información que tenga la persona acerca de su problema.
Así como personas que solo consideran la salud física y que tie-
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654 | Geriatría desde el principio
nen grandes problemas psicológicos, pueden reportar un buen
estado de salud. Lo que sí es claro es que la APS es un elemento
que puede sernos de mucha utilidad si lo sabemos encuadrar en
el contexto del paciente.
La geriatría tiene dos bases fundamentales en la rehabili-
tación y en la evaluación. La zona común para ambas es la
recuperación funcional de la persona.
Cuando se realiza la evaluación de un paciente se deben
tener en cuenta los objetivos que se persiguen. Una evaluación
bien realizada nos debe permitir:
•valorar el estado de salud y funcional del paciente,
•planear un programa de rehabilitación progresivo, sus-
tentable y efectivo para la persona.
Una evaluación física, previa a implementar un programa
de rehabilitación, debería considerar las habilidades de comu-
nicación, el estado nutricional, los rangos de movimiento y los
dolores articulares, la fuerza y el trosmo musculares, el con-
trol de esfínteres, la sensibilidad y los reejos, el equilibrio, la
marcha, el pronóstico de base en relación a su enfermedad, la
ayuda o la presencia de ortesis y prótesis.
Rehabilitación de los grandes síndromes geriátricos
Síndrome de inmovilidad
Moverse es parte de la vida. Desde los primeros inicios en el
vientre materno hasta el momento de la muerte, la vida es si-
nónimo de movimiento. En sí, el movimiento es una necesidad
vital y de allí su importancia.
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Capítulo xxvi | 655
Cuando se trata de comenzar un tratamiento de rehabili-
tación con un paciente inmovilizado, lo primero es tratar de
identicar las causas de ese estado.
La evaluación de un paciente inmovilizado debe explorar
el umbral de tolerancia en relación a las etapas del siguiente
programa.
Modelo de programa de rehabilitación progresivo de las
cinco etapas, según grado de dicultad (Bernardini, 2004).
1. Etapa cama: paciente encamado. Movilizaciones asisti-
das, contra resistencia, con objetos como globos, cintas
elásticas. Cambios de posición hacia la verticalidad pro-
gresivos con cama ortopédica, ejercicios respiratorios,
contracciones musculares isotónicas e isométricas. Es
una etapa cualitativa.
2. Etapa sentado al borde de la cama: el paciente se sienta
pero no puede pararse. Movilizaciones de tronco y miem-
bros, contra resistencia, giros uni y bilaterales de tronco
y cuello. Propiocepción en plantas de pie. Ejercicios res-
piratorios. Debe tomar sus comidas en esta posición y
permanecer el mayor tiempo posible en esta posición. Es
una etapa cualitativa
3. Etapa bipedestación al borde: con ayuda, se para al borde
de la cama. Se debe trabajar la descarga parcial y comple-
ta del peso corporal, el equilibrio y la postura corporal.
Debe haber ayuda externa, pero conciente del trabajo del
paciente. Trabajo muscular en miembros inferiores con
propio peso. Estímulo de la conanza en sí y pérdida del
miedo. ¡Es una etapa de transición muy importante!
4. Etapa de ambulación: el paciente puede dar pasos e ir al
baño por sí mismo dentro de la habitación. Etapa de tra-
bajo de fuerza, resistencia y equilibrio. Se deben utilizar
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656 | Geriatría desde el principio
los medios de la habitación como apoyos, bancos, etc. Es
una etapa cuantitativa.
5. Etapa de marcha: ya el paciente es casi autónomo, es
cuantitativo el trabajo que no debe descuidar el progre-
sivo aumento de la resistencia, el equilibrio y el manejo
de los cambios de posición repentinos. Complementario
con esta etapa debería haber sido evaluado el domicilio
del paciente con el n de detectar y corregir las zonas y
situaciones de alto riesgo de caídas.
En función de esta evaluación, el diseño debe perseguir una
determinada frecuencia de estímulos semanales (sesiones de tra-
bajo), una duración (tiempo por sesión), una intensidad (grado
de esfuerzo) y un tipo de movimientos (ejercicios); estos concep-
tos hacen a la prescripción del programa de rehabilitación.
Los objetivos realizables de corto plazo con una intensidad
y una progresión creciente en dicultad, en cierta forma hechos
a medida del paciente, suelen ser los que dan mejores resulta-
dos y tienen mejor cumplimiento por el paciente (adherencia
terapéutica).
Los medios o técnicas de kinesioterapia y sioterapia que se
pueden utilizar son los masajes, las movilizaciones activas y pa-
sivas, ejercicios contra resistencia o con sobrecargas externas,
las manipulaciones y tracciones (con las reservas y cuidados de
cada caso), electroterapia, termo e hidroterapia. Las complica-
ciones de los cuadros de inmovilización suelen ser la desadap-
tación al medio vertical, esto es desadaptación vestibular con
trastornos del equilibrio y náusea, los receptores de presión
arterial producirán hipotensión ortostática y taquicardia, dis-
fagia y pérdida del apetito, así como estreñimiento y posibles
impactamientos fecales, urinarios, cutáneos como maceración
de piel y escaras, y psíquicos por deprivación sensorial y social.
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Capítulo xxvi | 657
Todos estos elementos deben ser tenidos en cuenta no solo
por el sioterapeuta o rehabilitador, sino por el equipo com-
pleto de cuidado.
En este tipo de pacientes es de suma importancia el rol de
la familia para su pronta mejoría, el paciente debe recibir un
programa intensivo, ya que una vez instalado el cuadro es de
muy compleja resolución.
Sindrome de incontinencia urinaria
La incontinencia es una muy frecuente y, digamos, hasta un
clásico de la geriatría. Desde la óptica de la rehabilitación po-
demos armar que existen varios métodos de reeducación y re-
habilitación, aunque la mayoría permanecen subutilizados por
los profesionales de la salud. Es importante considerar que en
la rehabilitación de la incontinencia urinaria, al tener un origen
multicausal, muchas veces no es posible rehabilitar la totalidad
de la continencia del paciente, pero sí aliviar la severidad de la
perdida. Por esto es que es importante identicar dentro de las
causas que la producen aquellas que son reversibles. Dentro de
este grupo suelen estar los décits de movilidad, los fármacos,
los trastornos de la conciencia o delirios y las infecciones.
Los mejores resultados se han observado con técnicas de
modicación de conducta, ejercicios de fortalecimiento y técni-
cas de reeducación propioceptivas. Para ello, se debe conside-
rar que es de suma importancia el cuidador. Han de utilizarse
métodos como horarios prejados de micción, o micciones
programadas. Los diferentes tipos de ejercicios de suelo pél-
vico, la electroestimulación y la utilización de objetos como
balones, globos o bandas elásticas para el trabajo muscular
tienen óptimos resultados.
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658 | Geriatría desde el principio
2.3 Síndrome de caídas y pérdida del equilibrio
Sinónimo y marcador de fragilidad del anciano, las caídas y
la pérdida de equilibrio son de las más claras muestras del rol
preventivo de ciertos programas de terapia física.
Un punto cardinal en el diseño de un programa de rehabili-
tación es considerar el grupo de factores de riesgo extrínsecos
e intrínsecos.
En el caso de los factores extrínsecos, el profesional rehabi-
litador debe vericar el domicilio de la persona en su primera
visita como parte integral de la evaluación. En especial, se de-
ben observar detenidamente las dos zonas de mayor número
de incidentes como la cocina y el baño. Los cables, muebles y
la iluminación también forman parte de la evaluación. Se debe
preguntar sobre los recorridos externos que el paciente realiza
en forma habitual y si es posible acompañar al paciente y de-
tectar riesgos. Los factores intrínsecos suelen ser un área muy
interesante de trabajo. No solo por ser de una aproximación
global, sino que en ella se suelen observar los más objetivables
progresos. La vista y el uso de anteojos o lentes, la audición y
la función vestibular nos darán una idea del riesgo de caída de
la persona, ya que suelen ser variables relacionadas al mayor
riesgo o no de caídas por perdida del equilibrio o alteración de
distancia, profundidad entre espacios, etc.
Con el envejecimiento se produce una disminución en la vi-
sión periférica, empeora la posibilidad de ver con poca luz,
así como aumenta la sensibilidad al deslumbramiento por una
fuente lumínica. El programa de ejercicios físicos debe tener
como puntos de estimulación la propiocepcion, el esquema
corporal, la coordinación, el equilibrio y la fuerza muscular.
El trabajo con el propio peso, cambios de posición, objetos
externos, utilización de bancos, escaleras y otro tipo de motri-
cidades deben estar incluidos en el programa de intervención.
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Capítulo xxvi | 659
Síndrome por alteraciones psíquicas y cognitivas
La rehabilitación del paciente con trastornos psíquicos o
cognitivos es un real desafío. Un desafío por lo que el paciente
y su complejidad signican, y un reto como rehabilitadores,
por lo que supone la integración como equipo multidiscipli-
nario, ya que este es el tipo de abordaje. Las estrategias son
múltiples, tanto como los distintos aspectos del paciente que
hay que intentar cubrir en el trabajo de rehabilitación.
La psicología, la logopedia, la terapia ocupacional, el sio-
terapeuta, deberían integrar el “equipo rehabilitador” y por
sobre todas las cosas jarse objetivos de corto y mediano plazo
alcanzables a través de la coordinación.
La evaluación continua en este tipo de pacientes es funda-
mental. La línea de trabajo se debe considerar, con el n de
evitar frustraciones entre quiénes ejercen la rehabilitación. En
estos pacientes, el trabajo suele ser muy ingrato, ya que se de-
ben tratar de paliar o mantener funciones que con el tiempo se
perderán de forma acelerada.
Rehabilitación del accidente cerebro vascular agudo [ACVA]
Podríamos decir, sin temor a equivocarnos, que es el diag-
nóstico o la mayor causa de rehabilitación en el mundo. Exis-
ten protocolos o programas de rehabilitación muy variados y
con diversos resultados, sin embargo, están todos condiciona-
dos por un elemento en común que es la propia particularidad
de cada persona. Resultados que con una persona se alcanzan
en tres meses, con otro paciente de las mismas características se
conseguirán en tres años. Un estado de meseta o plateau puede
llevar años con una persona y con otra similar puede que sea
cuestión de meses. De por sí, ancianos con dicultades en la
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660 | Geriatría desde el principio
expresión, con pérdida de control de esfínteres o mal control
postural suelen alcanzar malos e inciertos resultados.
El objetivo nal que todo programa de rehabilitación debe
tener es la autonomía del paciente. En la rehabilitación del
paciente aquejado de un accidente cerebrovascular agudo es
importante respetar y adecuar el programa de rehabilitación a
las distintas etapas de este cuadro clínico. Así, mientras dura
la interacción en la unidad de cuidados intensivos, la estrategia
estará adecuada a la prevención de infecciones respiratorias
y mejoría de la mecánica ventilatoria, la movilización pasiva
para el mantenimiento de los rangos de movimiento en la me-
dida de lo posible, la prevención de malas posturas y la apari-
ción de escaras y úlceras por presión.
Habitualmente una vez que las condiciones clínicas del pa-
ciente se han estabilizado, se comienza con los primeros estí-
mulos con propósito rehabilitador, y esto suele suceder entre
las 48 y 72hs del ingreso por guardia.
En la medida en que se vaya instalando la hipertonía, la
movilización y relajación muscular serán de suma importancia
para evitar mayor rígidez. El recobrar la movilidad autóno-
ma y la verticalidad juegan un rol mayúsculo en la autoesti-
ma del paciente. La mejoría de las secuelas de afasia, en caso
de que existan, será evaluada e incluida en la rehabilitación
por parte de un especialista. La familia debe ser intervenida,
desde el punto del gran apoyo que representa, así como de la
continuidad en los cuidados que el paciente recibe, con el n
de extender los cuidados a las veinticuatro horas del paciente,
más allá del tiempo que interactúa con cada profesional. Es
importante considerar que el 10 % de aquellas personas que
han sufrido un ACVA se recuperan sin secuelas y un 25 % con
daños menores.
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Como responsables de los cuidados del paciente, también se
debe jugar un rol primario en la prevención y promoción de la
salud a través de la modicación de conductas de estilo de vida.
Los hábitos del consumo de tabaco, una dieta protéica y grasa,
un elevado consumo de alcohol deben ser reemplazados por ac-
tividad física regular, dieta con mayor proporción de vegetales y
estrategias de soporte comunitario como grupos de ayuda o asis-
tencia psicológica. Un 14 % de las personas que han sufrido un
ACVA sufrirán un segundo ataque en los doce meses siguientes.
A esta altura, si uno debiera enumerar las variables de ma-
yor importancia en la recuperación de un paciente que sufrió
un ACVA, ellasserían:
•La magnitud del daño cerebral como consecuencia del
ACVA.
•Las habilidades del equipo de rehabilitación a cargo del
programa.
•El compromiso y cooperación de familiares y amigos del
paciente.
•El momento apropiado para intervenir con la rehabilita-
ción: cuanto antes, mejor.
Los programas de rehabilitación serán diferentes no solo
por el número y la complejidad de los integrantes del equipo;
sino por donde estarán basados, como el caso de los progra-
mas basados en hospitales, en residencias de cuidados prolon-
gados u hospitales de internación crónica, o en el caso de la
atención domiciliaria. El consenso actual es que un progra-
ma de rehabilitación debe estar cuidadosamente orientado a
la persona intervenida, debe tener objetivos bien focalizados,
debe estar conformado por tareas repetitivas. También debe
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662 | Geriatría desde el principio
privar el criterio profesional para darse cuenta cuándo no hay
razón para seguir intentando mejoras, y en esto aceptar que el
paciente puede quedar con décit de control motor a nivel sen-
sorial incluyendo dolor, distintos grados de afasia, problemas
de procesamiento central y memoria, así como disturbios emo-
cionales, producto de una labilidad aumentada o disminución
del umbral emotivo.
Cuidados al n de la vida. El rol de la rehabilitación
La rehabilitación o el trabajo de mantenimiento y estímulo
de las funciones de un paciente terminal es de por sí complejo.
Ni como personas ni como profesionales de la salud estamos
preparados para hacer frente a una situación donde la muerte
esta más cierta que en el común del ejercicio profesional. Sa-
bemos que la única certeza de la vida es la muerte, pero de ahí
a que estemos preparados para afrontarla a través de nuestro
desempeño diario es otra cosa.
Esto nos obliga a mencionar y no explayarnos, el síndrome
del burn out, por lo que sugerimos e invitamos a los lectores
a que indaguen sobre este problema para los profesionales de
la salud que desarrollan su tarea en situaciones de alto estrés.
Un paciente terminal, como describiera Elizabeth Kubler
Ross, atraviesa distintas etapas. La etapa de la ira, de la depre-
sión, de negación, de pactos y de aceptación. Estas etapas no
son sucesivas, pueden ir intercalándose y es claro que afectaran
nuestra tarea y nuestra persona. El trabajo con ancianos termi-
nales puede ser angustiante pero también graticante. Desde el
conocimiento que tenemos sobre los efectos terapéuticos del
movimiento activo o el pasivo, está en nosotros que el movi-
miento se convierta en un recurso de mejora y bienestar para
el paciente. Es importante que sepamos compartir nuestras ex-
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Capítulo xxvi | 663
pectativas y angustias como médicos, que sepamos pedir ayuda
a tiempo. La mayoría de las veces estos pacientes tienen en el
médico de cabecera o de familia, su primer contacto con la
nueva realidad y pocas veces pueden recibir cuidados de equi-
pos entrenados para el n de la vida.
En pocas palabras, el movimiento con nes terapéuticos es
importante por lo que produce en estos pacientes, a pesar de
su deterioro progresivo. No existen programas ni recetas para
este tipo de pacientes y está en nosotros desarrollar esa parte
de arte que tiene nuestra profesión y que tiene que ver con la
individualidad de cada uno de nuestros pacientes.
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C
Envejecer con discapacidad
Dr. Antonio Ventura Díaz Díaz
El marco de las estadísticas y de la prospectiva, por una parte,
nos ofrece un número total de personas de 65 y más años con
discapacidades en España de 2 072 652, lo que supone un 32,21
% de la población en ese grupo de edad. Por otra parte, a una
sociedad de familias numerosas la ha sucedido una sociedad con
un crecimiento vegetativo insignicante. Estamos en el límite,
casi la tasa de mortandad es mayor que la tasa de nacimientos,
aunque ya hablemos habitualmente de la existencia de la cuarta
edad. En 1990 había unos 500 millones de seres humanos ma-
yoresde 60 años en el mundo. En el 2030 pueden acercarse a los
1500 millones. Con este contexto, pretendemos acotar una pers-
pectiva global de la discapacidad y el envejecimiento, a sabien-
das de que el envejecimiento y la discapacidad son sectores que
evolucionan rápidamente. Las transformaciones que ha sufrido
la sociedad a lo largo del siglo se han reejado de manera
progresiva y creciente a nales de siglo en estos campos. Desde
la perspectiva de la intervención profesional y de la optimiza-
ción de recursos, el envejecimiento y la discapacidad merecen un
análisis sistémico en el que se encuadren no solo las perspectivas
cientícas, sino también las profesionales.
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Por una parte, la probabilidad de aparición de la discapaci-
dad incrementa con la edad. Por otra parte, las expectativas de
vida de aquellas personas con discapacidades de origen tem-
prano, en el ciclo vital, cada vez tienen una esperanza de vida
más elevada. En muchos países no existen diferencias en las
expectativas de vida entre las personas que viven con una disca-
pacidad y el resto de la población. Este es el resultado de años
de atención y asignación de recursos al campo de la discapaci-
dad. El objetivo social en el que se insiste pretende retrasar al
máximo, no solo la aparición de la discapacidad, sino también
la aparición de la disfuncionalidad y de la dependencia. La dis-
minución de la natalidad y el incremento de las expectativas de
vida ha colocado a España en la cima de los países más enveje-
cidos, junto a Portugal y en consecuencia con un mayor núme-
ro de personas discapacitadas. De observar como afrontaban
la solución de estos problemas otros países más desarrollados,
España y Portugal se han convertido en laboratorios y modelos
cuyas soluciones se han de adelantar hasta una década a otros
países, que hace veinte años estaban más envejecidos. Esta si-
tuación no solo tiene implicaciones individuales y sociales, sino
que también tiene implicaciones cientícas y profesionales. To-
dos los sistemas productivos, sanitarios, de servicios sociales,
educativos y culturales han de tener en cuenta esta realidad en
los comienzos del siglo y adecuar a ella sus objetivos. Esta
realidad nos sitúa ante la evidencia de que la educación de las
personas con discapacidad ha desempañado una función im-
portante en el conocimiento del desarrollo de estas personas:
desde el concepto de inteligencia dinámica, que permite perlar
y desarrollar el potencial intelectual con atención temprana, ser-
vicio de logopedia e intervenciones psicológicas para fortalecer
la autonomía, hasta la denición de los perles de prevención
primaria, secundaria y terciaria, nos encontramos con un am-
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Capitulo xxvii | 667
plísimo espectro de parámetros empíricos que permiten atender
con mayor objetividad a la discapacidad y al envejecimiento,
con una interrelación casi permanente. Esta interrelación va a
permitir constatar que muchos de los cambios e innovaciones
que se han producido en los distintos sistemas de atención a los
mayores proceden de la reexión, ideas y modelos de aplicación
nacidos en el ámbito de la discapacidad. Así, podemos observar
que la intervención en las personas discapacitadas exige una
mayor conciencia de las diferencias individuales, tanto médicas
como psicológicas y por tanto exige de médicos, psicólogos y
trabajadores de los servicios sociales, una mayor utilización de
cada una de sus potencialidades,
lo que facilitará conformar un modelo de atención que
apueste por un planteamiento sistémico, en benecio del pro-
pio sistema, para enriquecerlo con una mayor carga de expe-
riencia profesional, que sea capaz de atender nuevas demandas
sociales, tales como el ocio, la relaciones sociales, las relaciones
intergeneracionales, la terapia ocupacional, el entrenamiento
de habilidades sociales, desarrollo de proyectos de autonomía
personal y toda clase de actividades que propicien el desarrollo
cognitivo. Precisamente, en el ámbito de la discapacidad, se ha
podido constatar que los principales deterioros se producen
a nivel cognitivo, por lo que es necesario aplicar las nuevas
tecnologías al desarrollo de herramientas que estimulen cogni-
tivamente con objeto de prevenir y retardar el deterioro.
En la perspectiva del desarrollo de toda una vida, en la que
hay que envejecer con una discapacidad permanente, aprender
más acerca de los efectos a largo plazo del envejecimiento con
una discapacidad es prioritario hoy para los investigadores,
para las personas que les prestan servicios y para los analistas
de las políticas en el campo de la discapacidad, de la geriatría
y de la gerontología. Pues el cambio demográco, derivado de
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668 | Geriatría desde el principio
las expectativas de vida en los discapacitados a largo plazo,
afecta a dos grupos de personas cuyo envejecimiento va aso-
ciado a discapacidades progresivas o de aparición en edades
tempranas, donde se incluyen parálisis cerebral, síndrome de
Down, todos los retrasos mentales, polio y distroa múltiple y
aquel otro grupo que envejece con discapacidades adquiridas
en la edad adulta, tales como lesiones medulares, lesiones cere-
brales, traumatismos, etc.
Respecto del primero de los grupos, delimitamos con los pro-
fesores Sanuy y Ribes, los indicadores cognitivos del proceso de
envejecimiento en las personas con síndrome de Down, donde
el hecho de presentar una discapacidad psíquica estaba asociado
a una esperanza de vida mucho más corta que la del resto de la
población general y donde la mejora de la calidad de vida ha
favorecido considerablemente un aumento de la longevidad de
las personas con este tipo de discapacidad. Entre los factores que
han contribuido a alargar su esperanza de vida se destacan los
avances médicos y concretamente la terapia antibiótica, el trata-
miento de las infecciones y la cirugía cardiovascular.
Con estos antecedentes, nos planteamos las características
que presenta su proceso de envejecimiento y partimos de la
idea de que este proceso, al igual que en la población general,
no es unitario, sino heterogéneo en función de factores perso-
nales y ambientales, aunque el propio retraso mental aumenta-
rá el número de estos factores respecto a la población general.
Así tendríamos que hablar de la etiología del retraso, el nivel
de retraso mental y los problemas de salud asociados. De esta
manera, en la población de personas con síndrome de Down,
la esperanza de vida se sitúa alrededor de los 55 años, donde
además el síndrome de Down es la etiología que ha sido más
analizada como factor personal que inuyen en el proceso de
envejecimiento a dos niveles principalmente:
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1. La precocidad del proceso respecto de la población gene-
ral y la población con discapacidad intelectual, situándo-
se entorno a los 40 años.
2. El aumento de la probabilidad de desarrollar una demen-
cia tipo Alzheimer. Esta relación entre el síndrome de
Down y la demencia tipo Alzheimer se basaría en una
explicación causal a partir del modelo genético. Este mo-
delo identica la alteración biológica que origina la de-
mencia, entre otro, en el cromosoma 21, por lo que la
persona con síndrome de Down en la medida que pre-
senta una trisomía, es decir triple presencia del cromoso-
ma 21, dispone de mayor carga genética susceptible de
desarrollar una demencia Alzheimer.
Desde los años ochenta se ha podido constatar que el cere-
bro de las personas con síndrome de Down presenta alteracio-
nes propias del envejecimiento cerebral y de la neuropatología
Alzheimer a partir de los 40 años, aunque este hecho no se tra-
duce en la expresión clínica de deterioro cognitivo y funcional
en todos los casos, manifestándose la expresión clínica en tor-
no a un 25 % del total de las personas mayores de 40 años. Las
conclusiones que se desprenden de los resultados conrman un
declive signicativo con el paso del tiempo en las capacidades
del lenguaje y coordinación visomotora de las personas con
síndrome de Down de más de 38 años y nivel de retraso mental
ligero, respecto al grupo con discapacidad intelectual de refe-
rencia. Los indicadores cognitivos se sitúan preferentemente en
las áreas del lenguaje y coordinación visomotora.
El envejecimiento sano de la población general constata que
declinan las capacidades visoperceptivas y motoras y el lengua-
je es una de la áreas que quedaría preservada con el paso del
tiempo, por lo que el deterioro de la expresión descriptiva se
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670 | Geriatría desde el principio
marca especícamente como un indicador del inicio de demen-
cia Alzheimer en las personas con síndrome de Down de nivel
de retraso mental ligero.
En un panorama general de todos los grupos de discapa-
citados, la relación discapacidad y envejecimiento nos lleva a
considerar el impacto de las discapacidades secundarias sobre
los individuos, las familias y la sociedad, pues las personas con
discapacidades permanentes muestran los signos y síntomas
del envejecimiento, generalmente, en un temprano estadio de
su vida, por lo que la pérdida de independencia que se deriva
de las discapacidades secundarias puede perturbar la estructu-
ra normal del curso de su vida.
Tenemos que constatar, además, la escasez de investigación
sobre la historia natural del envejecimiento con discapacidades
y la falta de un marco integrado que convine teorías bio-psi-
co-sociales del envejecimiento, con modelos de discapacidad y
herramientas funcionales de valoración de la rehabilitación mé-
dica. Por otra parte, los avances de la medicina moderna, junto
con una mejora del nivel de vida, han propiciado que la mayoría
de las personas, que han pasado toda o gran parte de sus vidas
viviendo con una discapacidad, por primera vez en la historia
pueden esperar vivir tanto como el resto de la población. Esta
situación conlleva problemas para nuestra sociedad que no esta
preparada para dar soluciones. De esta forma, personas que han
vivido entre 30 y 50 años con una discapacidad experimentan
ahora nuevos giros en sus condiciones de vida y de salud, y tie-
nen que afrontar nuevas realidades debido a las combinaciones
de problemas conectados con sus discapacidades y con aquellos
que provienen del envejecimiento normal, que ni ellos ni los pro-
fesionales de la salud han aprendido a manejar.
Esta sería una de las razones por la que se debiera defender
que los cuidados a las personas discapacitadas que envejecen
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Capitulo xxvii | 671
han de afrontarse desde el continuo de la intervención en la
vejez. Este continuo comienza con las medidas preventivas,
pasa por los servicios familiares y comunitarios y naliza con
la reconsideración de los sistemas de residencia. Sin descartar
ninguno de ellos, se ha de poner el énfasis en los servicios co-
munitarios que garanticen una rehabilitación continuada y el
máximo grado de autonomía e independencia para las perso-
nas. Nadie es demasiado discapacitado para mejorar su salud.
Nadie es demasiado viejo para mejorar su salud. El profesor
Rodríguez Cabrero nos sitúa ante la cifra de personas adultas
que cabe designar como dependientes (las que precisan de una
ayuda importante para realizar las actividades de la vida dia-
ria), que cifra en 1 200.000 personas aproximadamente. Una
parte importante de ellas (las que se encuentran entre los 45 y
los 65 años) cabría identicarlas como personas con discapa-
cidad que se encuentran en fase de envejecimiento dentro de
un modelo de cuidados que son soportados fundamentalmente
por la familia y en especial por las mujeres (esposas, madres e
hijas), que provoca además elevados costes, tanto económicos
como sociales, que están a cargo de la familia.
Esta situación nos debe llevar a plantear, incluso a reivin-
dicar la conveniencia de incluir servicios formales de cuidados
dentro de los esquemas de protección social, como ya se ha
hecho en buena parte de los países de Europa, pues el índice
del gasto español en protección social es todavía muy bajo en
comparación con el resto de los países de la Unión Europea, lo
que complica aún más plantear un sistema que se comprometa
radicalmente para intervenir en todas las dimensiones del en-
vejecimiento de las personas con discapacidad.
Esta realidad, aunque sea en cita del profesor Aguado Díaz
un fenómeno social relativamente nuevo, amplio y duradero,
es también una “emergencia silenciosa”, según el Comité de
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Rehabilitación e Integración de las Personas con Discapacidad
del Consejo de Europa. Se trata de un fenómeno paralelo al
gradual envejecimiento de la sociedad y consecuencia de los
avances e innovaciones de las ciencias de la salud, pero con un
correlato previsible del incremento de la población de personas
con discapacidad en situación de dependencia. A corto plazo
se convertirá en un reto asistencial, por lo que es necesario
adelantarse al futuro y planicar algo que sabemos inminente.
En este marco denido anteriormente, debemos considerar
dos factores que son especialmente importantes para las per-
sonas con discapacidad: por una parte, el envejecimiento ace-
lerado de la población europea deberá ser tenido en cuenta en
cualquier estrategia futura en materia de cohesión social con el
n de prevenir la dependencia de los servicios de asistencia a lo
largo de la vida y preservar la calidad de vida de las personas
mayores. Por otra parte, el hecho de que como consecuencia
de los progresos cientícos conseguidos en el campo de la sa-
lud y de las mejoras de condiciones de vida, las personas con
discapacidad física o mental viven más y tienen una vida más
enriquecedora, conlleva la aparición de nuevas necesidades en
materia de servicios, de apoyo económico y de protección de
los derechos humanos. Esta visión nos obliga a identicar las
restricciones y barreras discriminatorias que limitan la libertad
de las personas que envejecen con discapacidad para participar
plenamente en la sociedad. Asimismo, revisar los servicios y
los sistemas de ayuda para asegurar que estas políticas estimu-
len y animen a una intervención en las personas que envejecen
con discapacidad para convertirse en parte integral de la socie-
dad en la que viven, pues hay que situar la discapacidad y el
envejecimiento allí donde les corresponde: en la esfera de los
derechos humanos, la igualdad de oportunidades y la no discri-
minación; en denitiva la persona discapacitada envejece como
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Capitulo xxvii | 673
titular de derecho. Para ello hay que denir derechos, dotarlos
de contenido material, hacerlos vinculantes y exigibles y uni-
versales y regular mecanismos ecaces y rápidos de protección
y tutela que garanticen su ejecutividad.
Nos debemos sentir obligados a superar todas las situacio-
nes de discriminación que todavía padecen las personas que
envejecen con discapacidad y sus familias, singularmente, en
ámbitos tan críticos y decisivos para la plena participación
como pueden ser la atención temprana, la educación de adul-
tos, el empleo, la atención a la salud y la asistencia sanitaria.
Todos los profesionales debiéramos hacer realidad los derechos
sociales de las personas que envejecen con discapacidad. Debe-
mos pasar denitivamente del esquema de los servicios socia-
les, al de los derechos sociales. Con estos parámetros, también
es posible concebir, siguiendo al profesor José Luis Vega Vega
(2003)un envejecimiento productivo de las personas que en-
vejecen con discapacidad, pues la implicación en actividades
productivas supone que cuanto mayor sea el valor añadido de
la actividad de las personas mayores, más alta es su producti-
vidad, lo que propicia una mayor capacidad funcional general,
un mayor nivel formativo y una mayor autoestima y autoe-
cacia. Conocemos los factores modicables de los que depende
la pérdida de determinados tipos de memoria y de inteligencia
y qué podemos hacer para mejorar su funcionamiento. La op-
timización selectiva con compensación es uno de los mejores
indicadores del envejecimiento con éxito, lo que explica que las
personas que envejecen con éxito tienen un funcionamiento fí-
sico e intelectual superior y son buenos proyectores de la auto-
nomía y la funcionalidad, por lo que también debe convertirse
en un objetivo fundamental a la hora de intervenir en las per-
sonas que envejecen con una discapacidad, pues comenzamos
a envejecer cuando dejamos de aprender.
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674 | Geriatría desde el principio
Bibliografía
Aguado Díaz, A. (2001). Estudio sobre discapacidad y enveje-
cimiento. Oviedo: Universidad de Oviedo.
American Psychiatric Association (1995). Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.
Florez, J. (1993). El envejecimiento de las personas con síndro-
me de Down. Revista Síndrome de Down.
Instituto Nacional de Estadística (2000). Encuesta sobre Dis-
capacidades, Deciencias y Estado de Salud. Madrid: INE
Instituto Nacional de Estadística.
Macías Núñez, J. F. (2001). Geriatría desde el principio. Barce-
lona: Editorial Glosa.
Pérez Gil, R. (2002). Hacia una cálida vejez. Madrid: FEAPS.
Vega Vega, J. L., Bueno Martínez, B. (2000). Desarrollo adulto
y envejecimiento. Salamanca: Universidad de Salamanca.
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C
La importancia de la geriatría en el pregrado
Dra. Cristina Pérez Fernández,
Dr. Alejandro Portero Benito
La geriatría, como ya se sabe, es una rama de la medicina de
reciente reconocimiento, si se tiene en cuenta que en España se
establece como tal, en el año 1978. Ha tenido unos inicios difí-
ciles, pero el tiempo ha hecho que se haya visto su importancia.
Por un lado, por el envejecimiento progresivo de la población
y, por otro lado, por el hecho de que la medicina se está convir-
tiendo en una ciencia cada vez más especializada.
Pero no podemos simplemente decir que es una especialidad,
es necesario e imprescindible que en la formación de un alum-
no de medicina se incluyan unas nociones básicas de geriatría
ya no solo como conocimiento teórico sino también práctico.
Las aulas están repletas de saberes médico-quirúrgicos, pero
hasta hace poco tiempo no se incluía el saber de la geriatría y,
desde nuestro punto de vista, creemos que como los profesio-
nales que seremos en un futuro, es imprescindible que tenga-
mos al menos algunos conocimientos de esta rama.
La actividad profesional geriátrica se debe llevar a cabo
desde el mayor respeto posible hacia las personas de la ter-
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cera edad ya que, no olvidemos, que algún día seremos noso-
tros quienes estemos en su lugar y por tanto desearemos que
existan especialistas ecientes que sean capaces de atendernos.
Teniendo en cuenta que en esta ardua tarea no solo cuenta el
médico, sino que es un trabajo multidisciplinar donde hasta el
mínimo detalle es importante, poniendo todo el empeño y el
esfuerzo posible para que el anciano ante todo se sienta bien y
pueda disfrutar de esta última etapa de su vida.
Pero ¿qué es lo que ha de aprenderse? ¿Qué es lo fundamen-
tal que tenemos que conocer? Hay que recordar que la medi-
cina geriátrica no es igual que el resto de las especialidades, no
precisa unos recursos sosticados, pero sí de unos elementos
diagnósticos como son los instrumentos de la geriatría. Utili-
zándolos obtendremos numerosos datos de nuestros pacientes.
Gracias al estudio de esta asignatura hemos aprendido a va-
lorar más al paciente, no como un número más o como alguien
que padece una enfermedad y le curamos, sino como una per-
sona con sentimientos, con vivencias, con emociones y sobre
todo con mucha experiencia de la vida.
Los objetivos generales deberán ir dirigidos hacia una for-
mación que contemple al paciente geriátrico, en su completo
entorno bio-psico-social, a lo largo de una cadena que comien-
za en los cambios (morfológicos, psicológicos, funcionales y
sociales), continúa con la prevención y el manejo de las dife-
rentes situaciones en enfermedad e incapacidad y culmina con
la actuación interdisciplinar conjunta en los distintos niveles
asistenciales, tanto sanitarios como sociales.
No olvidemos que la medicina geriátrica, como materia
cientíca, tiene como principal objetivo el conocimiento sio-
lógico del envejecimiento, sus consecuencias colaterales y la
posterior solución de ellos; y todo esto se resume en conseguir
que vivamos más años y con la mayor calidad de vida posible.
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Capítulo xxviii | 677
No solo hemos aprendido a valorar al anciano y darnos
cuenta de que requiere una serie de necesidades y cuidados que
desconocíamos, también hemos podido dejar a un lado la can-
tidad de ideas erróneas que a lo largo de nuestra vida nos ha
hecho creer la sociedad. Nos referimos a los estereotipos que
hay sobre el anciano y que nos han obligado a asimilar. El an-
ciano no es una persona que no sirva para nada ni tampoco es
una persona que no pueda aprender. Gracias a la realización de
las prácticas nos hemos dado cuenta de lo ocupado que puede
estar, de todas las actividades que puede aprender y sobre todo
y ante todo de todas las cosas que nos pueden enseñar.
Podemos caer en el error de que todo se aprende en las au-
las o en los libros pero hablando con ellos se puede percibir y
darse cuenta de que la vida enseña mucho y las experiencias
de este gran número de personas pueden ayudarnos, no solo
desde un punto de vista profesional sino también personal.
El médico geriatra debe tener presente que tiene en sus ma-
nos a un paciente más complejo ya que generalmente todas las
patologías que presentan son asintomáticas o paucisintomáti-
cas y además de esto hay que añadir el hecho de que estas per-
sonas suelen tener en su mayoría múltiples patologías lo que
complica aún más su diagnóstico, tratamiento y sobre todo la
prevención de posibles complicaciones que, a n de cuentas, es
lo que queremos conseguir.
Nuestro objetivo en esta asignatura es primordialmente
la prevención. Pero aunque existen estas complicaciones, en
geriatría hemos aprendido que utilizando los instrumentos
propios de esta disciplina, como son las escalas, encontramos
alteraciones que debemos interpretar como expresión clínica
de enfermedades en los mayores (por ejemplo, en clase nos han
explicado que, en la infección urinaria, el primer signo muchas
veces en un trastorno cognitivo por tanto haciendo la valora-
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678 | Geriatría desde el principio
ción geriátrica con el MMSE evidenciamos una alteración cuya
causa sería la infección comentada. Esto diere de los adultos
donde hay dolor, ebre, disuria como hemos aprendido en la
asignatura de Nefrourología.).
Es imprescindible que el médico generalista y el especialista
geriatra tengan en cuenta que los ancianos, en su mayoría, no
solo tienen problemas de somatización sino también psicológicos,
y estos últimos, a veces, son más importantes que los primeros.
Esta asignatura nos ha acercado a la realidad de nuestros
días, nos ha abierto los ojos a numerosos problemas que de no
haberla cursado nunca hubiéramos conocido. Nos ha mostra-
do que no toda persona de 65 años es un paciente geriátrico,
que hay que tener una actuación especial con este grupo de
personas, que necesitan un ambiente, un clima y un trato que
no precisan otro tipo de personas. Nos ha mostrado que no
todo se basa en curar la enfermedad, que hay que tener en
cuenta numerosos factores como son los higiénicos, los am-
bientales, los familiares, los sociales y los sanitarios entre otros.
Esta docencia universitaria no tiene como último objeti-
vo el hacernos especialistas en la materia, sino que tengamos
unos conocimientos generales pero a la vez profundos para que
seamos capaces de evitar y prevenir muchas de las patologías
geriátricas y así disminuir los ingresos en los hospitales y la
institucionalización que muchas veces son el comienzo del n.
Por tanto, creemos que es muy importante que se imparta
la geriatría en las facultades de Medicina y aunque, no ha sido
una de las piedras angulares en la doctrina médica, día a día
podamos observar el auténtico auge que está teniendo lugar y
del cual hemos podido ser testigos.
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S
Dra. Florencia Aiello-Battan, Departamento de Fisiología del
Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
Dr. Joaquín Álvarez Gregori, Doctor en Medicina por la Uni-
versidad de Salamanca, España, Coordinador de Investigación
de Área en Gerencia de Área Integrada de Talavera de la Reina.
SESCAM, España.
Lic. Soa Aptekman, Magister en trabajo social con especiali-
zación en Gerontología Social y responsable del área académi-
co docente de la Escuela de Ciencias del Envejecimiento de la
Universidad Maimónides, Argentina.
Dr. Waldo Belloso, Profesor titular del Departamento de Far-
macología y Toxicología, Instituto Universitario del Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Diego Bernardini, Doctor en Medicina por la Universidad
de Salamanca, España y Profesor Titular de Salud del Adulto
Mayor, Escuela Superior de Medicina, Universidad Nacional
de Mar del Plata, Profesor Titular de Metodología de la Inves-
tigación, Fundación Barceló, Argentina.
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680 | Geriatría desde el principio
Dra. María M. Capotondo, Medica Asociada al Servicio de
Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Marta Castro Rodríguez, medica geriatra del Servicio de
Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, y profesora asis-
tente honoraria, Escuela de Medicina, University of Nottin-
gham, Reino Unido.
Dra. Mariana Cataldi, Doctora en Ciencias Sociales. Magíster
en Investigación Social. Licenciada en trabajo social y docente
de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Pilar Domenech, Servicio de cardiología del Hospital Ita-
liano de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Carlos Engel, Jefe del Programa de Geriatría del Ministerio
de Salud Pública de la Provincia de Salta, Argentina.
Dr. David Galinsky (in memoriam) Profesor Emérito del Centro
de Envejecimiento Universidad Ben Gurion del Negev, Israel.
Dr. Pedro Gil Gregorio, Doctor en Medicina por la Universidad
Complutense de Madrid, Jefe del Servicio de Geriatría del Hospi-
tal Clínico San Carlos y Jefe de la Unidad de Demencias del Ser-
vicio de Geriatría del Hospital Universitario San Carlos, España.
Dr. Javier Gómez Pavón, Doctor en Medicina por la Univer-
sidad Complutense de Madrid, Jefe de Servicio de Geriatría,
Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid, España.
Dra. Esther González Cuevas, medica geriatra adjunta al servi-
cio de urgencias, Hospital de Talavera de la Reina, SESCAM,
España.
Dr. Alfonso González Ramírez, medico geriatra del Comple-
jo Asistencial Universitario de Salamanca y Coordinador del
Grupo de estudio de caídas, osteoporosis y fracturas de la So-
ciedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), España.
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Sobre los autores | 681
Dra. Carmen Pablos Hernández, Profesora asociada honoríca
de geriatría en la facultad de medicina de Salamanca, Hospital
Clínico Universitario de Salamanca.
Dr. Roberto A Ingaramo, Director Médico en Centro de Hi-
pertensión y Enfermedades Cardiovasculares y del Instituto de
Cardiología Pueblo de Luis, Chubut, Argentina.
Dr. José Ricardo Jauregui. Doctor en Medicina por la Universi-
dad de Salamanca, España, Profesor Adjunto de Salud del Adul-
to Mayor de la Universidad Nacional de La Matanza Argentina.
Dr. José Miguel López Novoa, Catedrático Emérito de la Uni-
versidad de Salamanca, España.
Dr. Juan Florencio Macias Núñez., Catedrático Emérito de Ne-
frología y Geriatría de la Universidad de Salamanca, España.
Director de la Cátedra Extraordinaria FIIPERVA de la Univer-
sidad de Salamanca.
Dra. Cynthia Mariñansky, Médica especialista en geriatría, Direc-
tora de la Especialización en Geriatría y Coordinadora del Curso
Anual de Nefrogeriatría de Universidad Maimónides, Argentina.
Dr. Francisco Javier Martín Sánchez, Especialista en Geriatría
en Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
Dr. Carlos Musso, Doctor en Medicina por la Universidad de
Salamanca, España. Jefe del Departamento de Fisiología del
Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Argentina. Investigador de la Universidad Simón Bolivar, Ba-
rranquilla. Colombia
Dra. Elena Ortiz Muñoz, Jefa de Unidad de Urgencias, Gerencia
de Área Integrada de Talavera de la Reina. SESCAM, España.
Dr. Marco Ostuni, Departamento de Fisiología del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos aires, Argentina.
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682 | Geriatría desde el principio
Dr. Felipe Parreño-Manchado, Doctor en Medicina por la
Universidad de Salamanca, España. Coordinador Unidad de
Cirugía Esófago-Gástrica y Obesidad. Complejo Asistencial
Universitario de Salamanca (SACYL), España.
Dr. José Ignacio Paz Bouza, Catedrático Emérito y Ex Decano
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca,
España.
Dra. Cristina Pérez Fernández, Ex alumno de la asignatura geria-
tría, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España.
Dr. Roberto Petidier Torregrossa, médico geriatra adjunto al ser-
vicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe, España.
Dr. Alejandro Portero Benito, medico oftalmólogo, Hospital de
la Zarzuela, Madrid. Ex alumno de la asignatura geriatría, Fa-
cultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España.
Dr. Manuel Ribera Casado, Primer catedrático de geriatría de
España, Ex Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital San Carlos,
Madrid y Académico de Número Real Academia Nacional de
Medicina, España.
Dra. Emilia Riesco Vázquez, Dra. en Sociología, Profesora Ti-
tular y Ex Decana de la Facultad de Ciencias Sociales de la
Universidad de Salamanca, España.
Dr. Jesús Rivera Navarro, Dr. En sociología por la Universidad
Complutenses de Madrid y Profesor Titular de la Universidad
de Salamanca, España.
Dr. Nicolás Robles Pérez - Monteoliva, Profesor Titular de Ne-
frología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Univer-
sidad de Extremadura, España.
Dr. Leocadio Rodríguez Manías, Doctor en Medicina por la
Universidad Autónoma de Madrid, especialista en Geriatría.
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Sobre los autores | 683
Actualmente es jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Uni-
versitario de Getafe, Profesor de Geriatría en la Universidad
Europea de Madrid.
Dra. Camila I. Rosell, Departamento de Fisiología del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Agustina Saldarini, Servicio clínica médica del Hospital
Italiano de Buenos aires, Argentina.
Dra. Paula Scibona, Especialista en farmacología clínica, Ins-
tituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Ar-
gentina.
Dr. Marcelo Shapira, Jefe de Sección Geriatría, Hospital Italia-
no de Buenos Aires, Argentina.
Dra. Marta Szokalo, carrera de gerontología social, Universi-
dad Maimónides, Argentina.
Dr. Juan Manuel Urbano, médico internista del Sistema Nacio-
nal de Salud, Badajoz, España.
Dr. Antonio Ventura Díaz Díaz, Doctor en Psicología por la
Universidad de Salamanca, España. Ex-Profesor Asociado de
la Universidad de Extremadura y Ex-director de la Academia
Europea de Yuste, España.
Dr. Carlos Verdejo Bravo, Jefe de Sección del Servicio de Ge-
riatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Profesor
Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad
Complutense de Madrid, España.
Dra. Melanie Weinger Departamento de Fisiología del Instituto
Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
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