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Schwerpunktherausgeber
B. E. Strauer, Düsseldorf
Internist 200 6 · 47:1013–1023
DOI 10.1007/s00108-006-1709-5
Online publiziert: 21. September 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
D. Steven · B. Lutomsky · T. Rostock · S. Willems
Klinik für Kardiologie/Angiologie, Universitäres Herzzentrum, Hamburg
Moderne Pharmakotherapie
bei supraventrikulären
und ventrikulären
Herzrhythmusstörungen
Ein Update zur konventionellen Therapie
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
Supraventrikuläre Tachykardien
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten
Herzrhythmusstörungen. Etwa 1,5 aller
60-Jährigen sind von Vorhofflimmern be-
troffen. Mit zunehmendem Alter nimmt
die Häufigkeit von Vorhofflimmern wei-
ter zu, sodass in der Gruppe der 80-Jäh-
rigen ca. 9 daran leiden. Vorhofflim-
mern ist mit einer erheblichen Morbidi-
tät und Mortalität vergesellschaftet. Et-
wa 10 aller Akuthospitalisierungen sind
auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Da-
mit steht diese Herzrhythmusstörung be-
züglich der epidemiologischen und sozi-
ökonomischen Bedeutung an erster Stel-
le [17].
Akuttherapie – medikamentöse
Kardioversion
Die Erfolgsrate einer medikamentösen
Konversion ist geringer als bei elektrischer
Kardioversion und nur in den ersten 7 Ta-
gen nach Auftreten des Vorhofflimmerns
erfolgversprechend. Im Zeitraum danach
nähern sich die Erfolgsraten deren der
Spontankonversion an, die bei 17 liegt
[12].
Grundsätzlich sollte bei dem Versuch
der medikamentösen Kardioversion im-
mer auch die Möglichkeit der Monitorü-
berwachung und der Defibrillation vor-
handen sein. Bezüglich der thrombem-
bolischen Komplikationen bestehen die-
selben Risiken wie bei einer elektrischen
Kardioversion. Daher sollte gemäß den
aktuell gültigen Leitlinien auch eine me-
dikamentöse Konversion bei länger als
48 h anhaltendem Vorhofflimmern oder
Vorhofflimmern unbekannter Dauer nur
nach mindestens 3-wöchiger effektiver
Antikoagulation mit einem INR zwischen
2 und 3 oder dem Ausschluss intrakavi-
tärer Thromben mittels transösophage-
aler Echokardiographie erfolgen [15b].
> Eine medikamentöse
Konversion ist nur in den
ersten 7 Tagen nach Auftreten
des Vorhofflimmerns
erfolgversprechend
Folgende hier repräsentativ dargestellte
Medikamente sind grundsätzlich für die
medikamentöse Konversion geeignet, wo-
bei gemäß der aktuellen Leitlinien die pri-
märe Gabe von F lecainid oder Propafenon
als Monotherapie empfohlen wird [15b].
Flecainid und Propafenon. In der Grup-
pe der Klasse-Ic-Antiarrhythmika sind
die größten Erfolgsaussichten in der Kon-
version in den ersten 48 h nach Auftre-
ten der Arrhythmie zu sehen. Danach nä-
hern sich die Konversionsraten denen der
Spontankonversion an [12].
Gerade unter ambulanten Bedin-
gungen ist die orale Applikation zu be-
vorzugen, da diese ebenso effektiv ist,
wie eine intravenöse Verabreichung. Oral
sollten zur Konversion 100–200 mg Fle-
cainid appliziert werden, bei Propafenon
300–600 mg [4, 7]. Höhere Dosierungen
sollten nur unter engmaschiger Rhyth-
muskontrolle im Rahmen stationärer Be-
handlungen gegeben werden.
Aufgrund der Erfahrungen der CAST-
Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial; [13]), sollten heute gemäß der aktu-
ellen Leitlinien Klasse-I-Antiarrhythmi-
ka nicht mehr zur Dauertherapie bei Pati-
enten mit struktureller Herzerkrankung,
wie z. B. einer koronaren Herzerkran-
kung, dilatativer Kardiomyopathie und
linksventrikulärer Hypertrophie (links-
ventrikuläre Hinterwand >14 mm) verab-
reicht werden [15b].
Beim „Pill-in-the-Pocket-Konzept“
kann bei Patienten mit intermittierendem
Vorhofflimmern und Ausschluss einer
strukturellen Herzerkrankung beim aku-
ten Auftreten von Vorhofflimmern be-
darfsorientiert Flecainid oral eingenom-
men werden (Einzeldosis 50–100 mg).
Hierdurch wird die Dauer der Vorhof-
flimmerepisoden signifikant reduziert [1].
Dieses Therapieprinzip gilt als sicher, al-
lerdings sollte die erstmalige Anwendung
unter EKG-Kontrolle erfolgen.
Bei bis zu 10 der Patienten muss bei
der Rhythmisierung mit der Regularisie-
rung des Vorhofflimmerns und Übergang
in Vorhofflattern mit der Möglichkeit ei-
ner 1:1 atrioventrikulären Überleitung ge-
rechnet werden. Grundsätzlich kann das
Risiko dieser Komplikation durch die
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Kombination mit einem β-Blocker ver-
mieden werden [31].
Eine Untersuchung der Effektivität ei-
ner Kurzzeittherapie mit Flecainid nach
Konversion im Vergleich zur klassischen
Langzeitbehandlung wurde im Rahmen
des Kompetenznetzes Vorhofflimmern
initiiert [25].
Amiodaron. Die Gabe von Amiodar-
on zur medikamentösen Konversion ist
insbesondere bei älteren und strukturell
herzkranken Patienten sinnvoll, da die ne-
gativ inotrope Wirkung gering ist und die
proarrhythmischen Effekte (<1) weit we-
niger ausgeprägt sind als bei den Klasse-I-
Antiarrhythmika [21]. Des Weiteren wirkt
sich beim Klasse-III-Antiarrhythmikum
Amiodaron die frequenzkontrollierende
Wirkung bis zum Zeitpunkt der Konver-
sion positiv aus.
Im Gegensatz zu den Klasse-I-Antiar-
rhythmika ist bei Amiodaron mit einem
verzögerten Eintritt der Konversion zu
rechnen (teilweise >8 h). Die initiale in-
travenöse Gabe sollte möglichst 1500 mg/
24 h nicht unterschreiten, da subtherapeu-
tische Dosierungen keine Überlegenheit
gegenüber Digitalis und Placebo zeigten
[42]. Bei akut dekompensierten Patienten
oder Patienten mit reduzierter linksvent-
rikulärer Funktion sollte eine rasche elek-
trische Kardioversion angestrebt werden.
Ibutilide. Hierbei handelt es sich um ein
neueres Klasse-III-Antiarrhythmikum,
welches ausschließlich in den USA für die
Behandlung von Vorhofflimmern und
Vorhofflattern zugelassen ist. Die Erfolgs-
rate für die medikamentöse Kardioversi-
on von Vorhofflattern liegt mit 65–80
deutlich höher als für Vorhofflimmern.
Da dieses Medikament jedoch bei 1,7 der
Patienten Proarrhythmien im Sinne der
Torsade-de-Pointes-Tachykardien und bei
4,3 polymorphe ventrikuläre Tachykar-
dien auslöst [35], darf die intravenöse Ga-
be nur unter ausreichenden Sicherheitsbe-
dingungen mit der Möglichkeit zur Moni-
torüberwachung und sofortigen Defibril-
lation durchgeführt werden.
Dofetilide. Zu diesem ebenfalls neuen
Klasse-III-Antiarrhythmikum, das für
den deutschen Markt bisher noch nicht
zugelassen ist, liegt eine größere Studie
mit herzinsuffizienten Patienten vor. Bei
zusätzlichem, persistierendem Vorhof-
flimmern konnte eine deutlich höhere
Konversionsrate als bei Placebo (59 vs.
35) sowie eine geringe Rehospitalisie-
rungsrate gezeigt werden. Insgesamt kam
es in der DIAMOND-Studie (Danish In-
vestigations of Arrhythmias and Mortali-
ty On Dofetilide) bei 3,3 der Patienten
zu Torsade-de-Pointes-Tachykardien [39].
Aufgrund der renalen Elimination ist bei
Patienten mit einer Niereninsuffizienz ei-
ne Dosisanpassung erforderlich.
Des Weiteren steht eine Reihe von Me-
dikamenten zur Verfügung, die entweder
in ihrer Wirksamkeit Placebo nicht über-
legen sind oder sogar gegenteilige Effekte
aufweisen, aber dennoch relativ häufig
Anwendung finden. β-Blocker eignen sich
ausgezeichnet zur Frequenzkontrolle, sind
aber zur Konversion in den Sinusrhyth-
mus nicht geeignet. Dies gilt insbesondere
für das gleichzeitig über Klasse-III-Eigen-
schaften verfügende Sotalol, welches ge-
rade bei hohen Frequenzen nur noch ein-
geschränkt in der Lage ist, das Aktions-
potenzial zu verlängern und dadurch zur
Terminierung des Vorhofflimmerns bei-
zutragen („reverse rate dependence“). In
2 Studien konnte eine Überlegenheit von
Sotalol gegenüber Digitalis, aber eine Un-
terlegenheit gegenüber Amiodaron und
Propafenon gezeigt werden [23, 39]. Auch
für Kalziumantagonisten und Digitalis
konnte keine Überlegenheit gegenüber
Placebo gezeigt werden. Herzglykoside
werden noch häufig zum Konversions-
versuch eingesetzt, obgleich die parasym-
pathomimetischen Effekte das Auftreten
von Vorhofflimmern eher noch begüns-
tigen. Ein Versuch der medikamentösen
Kardioversion mit den vorgenannten Me-
dikamenten sollte daher unterbleiben.
Rhythmus- oder
Frequenzkontrolle?
In den letzten Jahren wurden verschie-
dene Therapieansätze des Vorhofflim-
merns verglichen. Eine Vielzahl von Stu-
dien (AFFIRM, RACE, PIAF) hat sich da-
bei um Klärung bemüht, ob der Erhalt des
Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle) im
Vergleich zur Frequenzkontrolle einen si-
gnifikanten Vorteil erbringt [20, 44, 45].
In den bisherigen Untersuchungen konn-
te jedoch kein prognostischer Unterschied
zwischen einer Rhythmisierungstherapie
und reiner Frequenzkontrolle nachgewie-
sen werden. Lediglich in der PIAF- (Phar-
macological Intervention in Atrial Fibril-
lation-)Studie fand sich bezüglich der kör-
perlichen Belastbarkeit eine Überlegen-
heit bei den Patienten, die sich im Sinus-
rhythmus befanden [20]. Allerdings sind
diese Ergebnisse nur auf oligosymptoma-
tische oder ältere Patienten übertragbar,
da bei symptomatischen Patienten häufig
eine reine Frequenzkontrolle nicht ausrei-
chend ist. Weiterhin ist zu beachten, dass
moderne, nichtpharmakologische Verfah-
ren (Katheterablation) hier keine Berück-
sichtigung fanden. In jüngerer Zeit gibt es
anhand neuerer Studien mit Anwendung
komplexer Ablationsstrategien Hinweise
darauf, dass das Wiederherstellen des Si-
nusrhythmus, insbesondere für Patienten
mit struktureller Herzkrankheit, von Vor-
teil ist [22]. Ob ein Erhalt des Sinusrhyth-
mus oder eine reine frequenzkontrollie-
rende Medikation für den einzelnen Pa-
tienten ausreichend ist, muss individuell
entschieden werden.
Dosierungsempfehlung zur Frequenzkontrolle
bei tachykardemVorhofflimmern
Kalziumantagonisten
Verapamil
Diltiazem
3 x 80 - 120 mg/d p.o.
3 x 60 mg/d p.o.
oder 5 - 10 mg i.v.
oder 5 mg i.v.
oder 0,3 mg/kg KG i.v.
Betablocker
Metoprolol
Klasse Ill Antiarrhythmika
Amiodaron
Bisoprolol
100 - 200 mg/d p.o.
200 - 400 mg/d p.o. (langsame Aufsättigung) oder
600 - 800 mg/d p.o. für 10 Tage, dann 200 - 400mg/d
5 mg/d p.o.
Abb. 1 9 Dosierungs-
empfehlungen bei Pa-
tienten mit tachykar-
dem Vorhofflimmern
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Der Internist 10 · 2006
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
Auch bei einer erfolgreichen Rhyth-
misierung sollte die orale Antikoagulati-
on bei entsprechendem Risikoprofil für
thrombembolische Ereignisse nicht oh-
ne wiederholte EKG- und Langzeit-EKG-
Kontrollen abgesetzt werden, da bis zu
70 aller Vorhofflimmerepisoden asymp-
tomatisch verlaufen können [37].
Rezidivprophylaxe
Nach erfolgreicher Konversion des Vor-
hofflimmerns sind Rezidive ohne wesent-
lich häufiger als mit medikamentöser Re-
zidivprophylaxe (ca. 70 vs. ca. 40 nach
12 Monaten). Allerdings haben gerade
neuere Studien mit intensiviertem Fol-
low-up unter Anwendung von wiederhol-
ten EKG- und Tele-EKG-Registrierungen
die Effektivität der Antiarrhythmikathera-
pie durch die Berücksichtigung der häu-
figen asymptomatischen Rezidive relati-
viert [15]. Im Wesentlichen sind die meis-
ten Antiarrhythmika, die zur medika-
mentösen Kardioversion eingesetzt wer-
den, auch zum Erhalt des Sinusrhythmus
geeignet. Eine Ausnahme stellen Sotalol
und β-Blocker dar, die eher zum Erhalt
des Sinusrhythmus geeignet sind.
Aufgrund der proarrhythmischen Po-
tenz bestimmter Antiarrhythmika, wie
z. B. Sotalol, sind insbesondere in der In-
itialphase der medikamentösen Thera-
pie regelmäßige EKG-Kontrollen mit Be-
stimmung der QT-Zeit angeraten. Bei Pa-
tienten mit erhöhtem Risiko für proar-
rhythmische Effekte wie eine stark redu-
zierte linksventrikuläre Funktion oder ei-
ne grenzwertige QT-Zeit vor Therapie-
beginn, sollte die Einleitung einer antiar-
rhythmischen Therapie ggf. unter statio-
nären Bedingungen und Monitorüberwa-
chung erfolgen.
Flecainid und Propafenon. Für beide
Substanzen konnte in verschiedenen Stu-
dien gezeigt werden, dass sowohl die Häu-
figkeit des Auftretens (Reduktion um 51 vs.
27 bei Placebo) als auch die Dauer der
Episoden und die Länge der vorhofflim-
merfreien Intervalle (von 3 auf 14 Tage) si-
gnifikant positiv durch die Therapie mit
diesen Klasse-Ic-Antiarrhythmika beein-
flusst werden konnten [2, 8]. Beide Subs-
tanzen werden bevorzugt bei Patienten
ohne strukturelle Herzerkrankung emp-
fohlen und können bei Sinusrhythmus
Zusammenfassung · Abstract
Internist 2006 · 47:1013–1023 DOI 10.1007/s00108-006 -1709-5
© Springer Medizin Verlag 2006
D. Steven · B. Lutomsky · T. Rostock · S. Willems
Moderne Pharmakotherapie bei supraventrikulären
und ventrikulären Herzrhythmusstörungen. Ein
Update zur konventionellen Therapie
Zusammenfassung
Bei der Therapie supraventrikulärer Herz-
rhythmusstörungen haben sich in den letz-
ten Jahren tief greifende Veränderungen er-
geben: nichtmedikamentöse Strategien wer-
den frühzeitiger eingesetzt und haben teil-
weise die medikamentösen Verfahren abge-
löst. Häufig dient die medikamentöse The-
rapie, die über viele Jahre den Goldstandard
darstellte, nur noch als Überbrückung bis zur
kurativen Therapie durch Katheterablation
des arrhythmogenen Substrates. Ein weiterer
Schwerpunkt ist die adjuvante antiarrhyth-
mische Therapie bei Patienten mit Cardio-
verter-Defibrillatoren. Bei der Akut- und Dau-
ertherapie bestimmter Herzrhythmusstörun-
gen, wie z. B. dem Vorhofflimmern, sind me-
dikamentöse Ansätze unverzichtbar und wei-
terhin als primäre Therapie etabliert. Pharma-
ka, die zur Behandlung von Herzrhythmus-
störungen eingesetzt werden, sind im Hin-
blick auf Struktur, Wirkmechanismus, poten-
zielle Nebenwirkungen und Interaktionen he-
terogen. Ihr Einsatz sollte nur bei strenger In-
dikationsstellung und engmaschiger kardio-
logischer Überwachung erfolgen. Angesichts
ihrer häufig begrenzten therapeutischen
Wirksamkeit ist die Nutzen-Risiko-Relation
dieser Therapie besonders kritisch zu prüfen.
Schlüsselwörter
Rhythmusstörungen · Ventrikulär · Supravent-
rikulär · Pharmakologisch · Therapie
Modern pharmacotherapy of supraventricular and ventricular
cardiac arrhythmia. An update for conventional therapy
Abstract
Currently the pharmacological approach still
represents the mainstay in the acute phase
of arrhythmia management as well as in the
chronic treatment phase of specific entities
such as atrial fibrillation. However, non-phar-
macological options have recently emerged
as frequently used first-line tools for the treat-
ment of various supraventricular and ventric-
ular heart rhythm disturbances. Nevertheless,
antiarrhythmic drug treatment is frequent-
ly used as a bridging or adjunctive therapy
in conjunction with catheter ablation or im-
plantable cardioverter defibrillators. Antiar-
rhythmic agents constitute a very heteroge-
neous group prone to various drug interac-
tions and side-effects. Therefore, this article
aims to summarise the most important facts
and recent findings with regard to appropri-
ate contemporary pharmacological therapy
of atrial and ventricular arrhythmias in clini-
cal practice.
Keywords
Arrhythmia · Ventricular · Supraventricular ·
Pharmacological therapy · Therapy
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auch ambulant verabreicht werden [15b].
Bei chronischem oder persistierendem
Vorhofflimmern ist der Erhalt des Sinus-
rhythmus entsprechend schwieriger.
Amiodaron. Dies gilt auch für die Thera-
pie mit Amiodaron. Dieses Klasse-III-An-
tiarrhythmikum ist das Medikament der
ersten Wahl bei der Rezidivprophylaxe des
Vorhofflimmerns bei Patienten mit struk-
tureller Herzerkrankung. In der CTAF-
(Canadian Trial of Atrial Fibrillation-)
sowie in der SAFE-T- (Sotalol Amiodar-
one Atrial Fibrillation Efficacy Trial-)Stu-
die konnte die Überlegenheit gegenüber
Propafenon und Sotalol auch in einer re-
lativ niedrigen Dosierung von 200 mg p.o.
und bei guter Verträglichkeit gezeigt wer-
den [41, 42]. Das ausgeprägte extrakardiale
Nebenwirkungsprofil, das unter anderem
die amiodaroninduzierte Hyperthyreose,
Lungenfibrosen und Korneaablagerungen
umfasst, limitiert allerdings den Einsatz
bei jüngeren Patienten und zwingt neben
häufigen organspezifischen Kontrollunter-
suchungen in vielen Behandlungsfällen zu
einem frühen Therapieabbruch.
Sotalol. Sotalol gehört zu den Klasse-III-
Antiarrhythmika und weist gleichzeitig β-
blockierende Wirkung auf, die insbeson-
dere im mittleren Dosisbereich liegen. Ei-
ne Dosissteigerung führt allerdings nicht
zu einer verbesserten Wirkung, sodass der
wesentliche Anteil an dem Erhalt des Si-
nusrhythmus am ehesten durch die β-blo-
ckierende Komponente zustande kommt
[24]. Die PAFAC- (Prevention of Atri-
al Fibrillation After Cardioversion-)Stu-
die, die Sotalol, Chinidin plus Verapamil
und Placebo verglichen hat, konnte zei-
gen, dass Sotalol etwa so effektiv ist wie
die Kombination aus Chinidin und Ver-
apamil. Gleichzeitig kam es bei 2,3 der
sonst herzgesunden Patienten zu Torsade-
de-Pointes-Tachykardien [15]. Da proar-
rhythmische Effekte unter Sotalol relativ
häufig sind, sollte die Substanz heute nur
in Einzelfällen und unter Kontrolle der
QT-Zeit eingesetzt werden.
Dronedaron. Bei Dronedaron handelt es
sich um ein jodfreies Derivat des Amio-
daron aus der Gruppe der Klasse-III-An-
tiarrhythmika. Die Zulassung dieses neu-
en Antiarrhythmikums für den deut-
schen Markt wird innerhalb der nächsten
zwei Jahre erwartet. Man rechnet hier mit
einem im Vergleich zu Amiodaron deut-
lich reduziertem extrakardialen Neben-
wirkungsprofil. Im Tierexperiment war
bei Dronedaron im Gegensatz zu Amio-
daron kein Einfluss auf die Schilddrüsen-
hormone nachweisbar [38]. In der Pha-
se II wurden bereits 2 multizentrische Stu-
dien mit prospektivem Design mit jeweils
über 600 Patienten durchgeführt (EU-
RIDIS und ADONIS), und es konnte je-
weils ein im Vergleich zu Placebo signifi-
kant reduziertes Risiko für das Auftreten
eines Vorhofflimmerrezidivs gezeigt wer-
den. So verminderte Dronedaron das Ri-
siko eines Flimmer- oder Flatterrezidivs
innerhalb der 12-monatigen Studiendau-
er im Vergleich zu Placebo um 21. Vor-
übergehende unerwünschte Wirkungen
waren in den Behandlungsgruppen mit
Dronedaron gleich häufig wie mit Place-
bo. Es gab auch keine Hinweise auf proar-
rhythmogene Nebenwirkungen und keine
Episoden der potenziell gefährlichen Tor-
sade-de-Pointes-Tachykardien.
β-Blocker. β-Blocker sind zur Rezidiv-
prophylaxe der Placebogabe überlegen
und häufig zur Behandlung eines gleich-
zeitig vorliegenden Hypertonus sinnvoll
(METAFER-Studie) [28]. Zum anderen
tragen sie zur Frequenzkontrolle bei evtl.
Wiederauftreten von Vorhofflimmern bei
und mindern die Beschwerdesymptoma-
tik. Diese Substanzgruppe ist daher ins-
besondere zur Prophylaxe nach erstmalig
aufgetretenem Vorhofflimmern mit und
ohne strukturelle Herzerkrankung indi-
ziert. Aufgrund des fehlenden proarrhyth-
mogenen Risikos und der überschaubaren
extrakardialen Nebenwirkungen sind β-
Rezeptorenblocker ein Medikament der
ersten Wahl.
Kalziumantagonisten. Bisher konnte
noch kein Hinweis gefunden werden, dass
Kalziumantagonisten einen Effekt auf den
Erhalt des Sinusrhythmus haben.
ACE-Hemmer und Angiotensin-II-
Rezeptorblocker. Retrospektive Analy-
sen von Herzinsuffizienzstudien haben
Hinweise darauf ergeben, dass durch Ga-
be von ACE-Hemmern das Neuauftreten
von Vorhofflimmern im Vergleich zu Pla-
cebo gesenkt werden kann [40]. Die zu-
sätzliche Gabe eines Angiotensin-II- (AT-
II-)Rezeptorblockers zu Amiodaron nach
elektrischer Kardioversion ist darüber
hinaus mit einer signifikanten Reduktion
der Wahrscheinlichkeit eines Vorhofflim-
merrezidivs verbunden [30]. Als patho-
physiologischer Mechanismus wird heu-
te die günstige Beeinflussung des elek-
trophysiologischen und strukturellen at-
rialen Remodelings angenommen [29].
Aufgrund dieser Vorarbeiten wird derzeit
im Rahmen des Kompetenznetzes Vor-
hofflimmern diese Frage anhand einer
großen prospektiven randomisierten Stu-
die untersucht (ANTIPAF – Angiotensin-
II-Rezeptorblocker).
Frequenzkontrolle
Medikament der ersten Wahl sind wie bei
der Rezidivprophylaxe Betablocker. Lie-
gen bei dem Patienten bereits Anzeichen
einer kardialen Dekompensation vor, so
sollte aufgrund der negativen Inotropie
die Dosierung langsam und unter statio-
nären Bedingungen gesteigert werden.
> Durch Gabe von ACE-Hemmern
kann das Neuauftreten
von Vorhofflimmern
gesenkt werden
Bei Patienten mit hyperreagiblem Bron-
chialsystem als Kontraindikation für eine
β-Blocker-Therapie finden Kalziumanta-
gonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-
typ häufige Verwendung. Bei Einsatz die-
ser Substanzgruppe muss allerdings be-
dacht werden, dass insbesondere die ne-
gativ inotrope Wirkungskomponente ei-
nen Einsfluss auf die klinische Symptoma-
tik bei bereits eingeschränkter linksvent-
rikulärer Funktion haben kann. Des Wei-
teren besteht eine Kontraindikation bei
Patienten mit Präexzitationssyndrom, da
hier durch die Blockierung der antegra-
den Leitung des AV-Knotens die Leitung
über die akzessorische Leitungsbahn be-
günstigt und damit das Auftreten schwer-
wiegender ventrikulärer Rhythmusstö-
rungen provoziert werden kann.
Bei Patienten mit akuter Dekompen-
sation oder struktureller Herzerkrankung
eignet sich insbesondere in der Akutpha-
se eine Therapie mit Amiodaron, da hier
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Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
mit einem geringen kardialen Nebenwir-
kungsprofil zu rechnen ist.
In der Frequenzkontrolle spielt der Ein-
satz von Herzglykosiden nur noch eine er-
gänzende Rolle. Digitalis ist Patienten mit
begleitender Herzinsuffizienz vorbehalten
und wird auch nur in Kombination mit
einem β-Blocker oder Kalziumantago-
nisten empfohlen. Herzglykoside können
bei Patienten mit paroxysmalem Vorhof-
flimmern die Dauer der Flimmerepisoden
verlängern und zu deren gehäuftem Auf-
treten führen. Die alleinige Therapie mit
Herzglykosiden, insbesondere bei Pati-
enten mit gesteigertem Sympathikotonus,
hat keinen signifikanten Einfluss auf die
mittlere Herzfrequenz. Es besteht ebenso
eine Kontraindikation zur Gabe bei Prä-
exzitationssyndromen wie bei den bereits
genannten Kalziumantagonisten. Die der-
zeitigen Dosierungsempfehlungen b ei Pa-
tienten mit tachykardem Vorhofflimmern
sind in . Abb. 1 dargestellt.
Vorhofflattern
Zur medikamentösen Therapie dieser at-
rialen Makroreentrytachykardie ergeben
sich viele Parallelen zum Vorhofflimmern.
Dies gilt auch für die Vermeidung throm-
bembolischer Komplikationen bei länger
als 48 h bestehendem Vorhofflattern. Mit
etwa 35 Konversionsraten sind die Er-
folgsraten bei Gabe von Klasse-I-Antiar-
rhythmika deutlich geringer. Ibutilide ist
für die Anwendung bei Vorhofflattern in
den USA zugelassen und erreicht bei in-
travenöser Anwendung Konversionsra-
ten von bis zu 80. Die Anwendung soll-
te nur unter Monitor- und Defibrillations-
bereitschaft durchgeführt werden, da bei
dieser Substanz ein relativ hohes Risiko
von 4,3 für Torsade-de-Pointes-Tachy-
kardien besteht.
Der Einsatz von Klasse-Ic-Antiar-
rhythmika kann zu einer Reduktion der
Flatterfrequenz und damit zu einer 1:1 at-
rioventrikulären Überleitung mit hoher
Kammerfrequenz führen kann.
Die medikamentöse Rezidivprophy-
laxe unterscheidet sich nicht wesentlich
von der des Vorhofflimmerns. Im Vorder-
grund bei der Auswahl des Antiarrhyth-
mikums sollten auch hier die Grund-
krankheit des Patienten und das Neben-
wirkungsprofil des Medikamentes sein.
Aufgrund der hohen Rezidivraten von
bis zu ca. 70 nach 1 Jahr, sollte bei ge-
wöhnlichem, rechtsatrialem Vorhofflat-
tern frühzeitig eine kurative Katheterab-
lation des kavotrikuspiden Isthmus erwo-
gen werden [36].
Paroxysmale supraventrikuläre
Tachykardien
Die Pharmakotherapie von paroxysma-
len supraventrikulären Tachykardien hat
gerade in der Akutbehandlung von Pa-
tienten eine große Bedeutung. Ebenfalls
sollte eine medikamentöse Rezidivpro-
phylaxe bei Patienten eingeleitet werden,
für die eine katheterinterventionelle The-
rapie nicht in Frage kommt oder die auf
eine solche Therapie warten. Ansonsten
besteht heute bei symptomatischen Pati-
enten mit fokalen atrialen Tachykardien,
akzessorischen Leitungsbahnen und AV-
Knoten-Reentrytachykardien gemäß der
aktuellen Leitlinien die eindeutige Indika-
tion zur interventionellen Therapie mit-
tels Katheterablation [6].
Fokale atriale Tachykardien
Die Akuttherapie bei atrialen Tachykar-
dien hat primär zum Ziel, den Tachy-
kardiemechanismus im Sinn einer foka-
len Automatie zu unterbrechen. Zum an-
deren soll die AV-nodale Überleitung ge-
senkt werden. Im Einzelfall kann hier-
durch auch eine Terminierung herbeige-
führt werden. Klassischerweise kommen
hierzu Klasse-I-Antiarrhythmika zum
Einsatz, z. B. 1 mg/kg Körpergewicht Aj-
malin oder 1 mg/kg Körpergewicht Fle-
cainid i.v. Bei der medikamentösen The-
rapie muss auch bei der atrialen Tachy-
kardie an die Möglichkeit der Abnahme
der atrialen Leitungsgeschwindigkeit und
der damit resultierenden Gefahr einer 1:1-
AV-Überleitung berücksichtigt werden.
Des Weiteren stehen insbesondere β-Blo-
cker, z. B. 5 mg Metoprolol i.v., und Kalzi-
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
a
b
Abb. 2a, b 8 AVNRT-Terminierung durch Adenosin mit passagerem AV-Block
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Der Internist 10 · 2006
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
umantagonisten vom Non-Dihydropyri-
din-Typ, z. B. 5–10 mg Verapamil i.v., zur
Verfügung. Zur Rezidivprophylaxe von
atrialen Tachykardien können die oben
genannten Medikamente ebenfalls ver-
wandt werden. Das Rezidivrisiko hierbei
ist aber sehr hoch, sodass auf Dauer in
Abhängigkeit von der klinischen Sympto-
matik des Patienten eine Katheterablation
angestrebt werden sollte.
AV-Reentrytachykardien bei
Vorliegen einer akzessorischen
Leitungsbahn
Bei Reentrytachykardien mit Beteiligung
einer zusätzlichen Leitungsbahn spie-
len sowohl die Leitungsbahn als auch der
AV-Knoten zur Aufrechterhaltung der
Kreiserregung eine zentrale Rolle. Inso-
fern ergeben sich 2 pharmakologische An-
satzpunkte für die Terminierung und pro-
phylaktische Behandlung der Reentryta-
chykardien.
Akuttherapie. Die Leitungseigenschaften
der meisten akzessorischen Bahnen lassen
sich am wirkungsvollsten mit Antiarrhyth-
mika der Klasse I beeinflussen, die des
AV-Knoten durch β-Blocker, Kalziumant-
agonisten sowie Adenosin. Zur Therapie
der ersten Wahl für Patienten mit häu-
figen AV-Reentrytachykardien (AVRT),
stehen β-Blocker und Kalziumantagonis-
ten zur Verfügung. Zur Akuttherapie soll-
te aufgrund seiner günstigen pharmako-
kinetischen Eigenschaften (Halbwertszeit
von <10 s) das Purinnukleosid Adeno-
sin eingesetzt werden. Hierbei sollten zu-
nächst 6–12 mg i.v. über einen möglichst
großlumigen venösen Zugang als Bo-
lus innerhalb von 2 s appliziert werden,
um die Überleitung über den AV-Kno-
ten zu unterbrechen. Bei Ausbleiben des
gewünschten Erfolgs kann eine erneute
Applikation mit einer um 3–6 mg erhöh-
ten Dosis erfolgen (Akkzelerationssche-
ma). Eines der Risiken besteht im Auf-
treten von Vorhofflimmern, für das Ade-
nosin begünstigend wirken kann. Ebenso
kann durch eine Steigerung des Sympathi-
kotonus kurzfristig die antegrade Leitung
über die akzessorische Bahn verbessert
werden. Während Adenosin im Wesent-
lichen die Leitungseigenschaften des AV-
Knotens beeinflusst, kann zur Beeinflus-
sung der Leitungseigenschaften der akzes-
sorischen Bahn die Therapie mit Flecainid
oral oder i.v. unter Monitorbedingungen
erwogen werden.
Vorhofflimmern. Bei Vorhofflimmern
mit antegrader Leitung über die akzesso-
rische Bahn und hämodynamischer Insta-
bilität sollte primär eine elektrische Kar-
dioversion erfolgen. Andernfalls können
unter entsprechendem Monitoring An-
tiarrhythmika der Klasse I wie Flecainid
langsam i.v. gegeben werden. Die Gabe
von β-Blockern, Verapamil und Digitalis
ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und
dem Vorliegen einer akzessorischen Lei-
tungsbahn kontraindiziert. Durch die blo-
ckierende Wirkung am AV-Knoten sowie
die reflektorische Erhöhung des Sympa-
thikotonus kann es zur raschen Überlei-
tung des Vorhofflimmerns auf die Kam-
mer mit Degeneration in Kammerflim-
mern kommen.
Rezidivprophylaxe. Zur Rezidivpro-
phylaxe können bei Patienten, für die ei-
ne interventionelle Therapie nicht in Fra-
ge kommt oder die auf eine solche The-
rapie warten, Klasse-Ic-Antiarrhythmika,
wie z. B. Propafenon und Flecainid, ein-
gesetzt werden.
AV-Knoten-Reentrytachykardie
Medikamentös kann eine Unterbre-
chung der klinischen Tachykardie durch
die Gabe von Adenosin erreicht werden
(. Abb. 2). Durch die sehr kurze Halb-
wertzeit von ca. 10 s eignet es sich sehr
SUCHSTREIFEN
Einteilung (125 mmSek, 1mV = 5 mm Streifen-Rate: 147 BPM
Streifen-Rate: 120 BPM
Streifen-Rate: 99 BPM
Einteilung (125 mmSek, 1mV = 5 mm
12:08:01
SUCHSTREIFEN
12:08:17
Einteilung (125 mmSek, 1mV = 5 mm
SUCHSTREIFEN
12:08:33
Abb. 3 7 VT-Terminierung
durch ICD-Entladung.
Zunächst mehrfache anti-
tachykarde Stimulation mit
Akzeleration der VT und er-
folgreicher Terminierung
durch interne
Schockabgabe
1019Der Internist 10 · 2006
|
gut zur Beendigung der Tachykardie in
der Akutsituation. Bei etwa 10–15 der
Patienten kommt es nach der Applikati-
on zu Vorhofflimmern, das jedoch meis-
tens nach kurzer Dauer spontan termi-
niert. Insbesondere bei raschem Wieder-
auftreten der Tachykardie nach intrave-
nöser Applikation von Adenosin ist die
Gabe von Verapamil sinnvoll, wobei hier
wiederum die negativ inotrope Wirkung
berücksichtigt werden muss. Klassische
Substanzen für eine Dauertherapie sind
Kalziumantagonisten und β-Blocker, je-
weils auch ggf. in Kombination mit Herz-
glykosiden oder Klasse-I-Antiarrhythmi-
ka. Eine solche Prophylaxe ist jedoch mit
einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit
von 50 in 5 Jahren verbunden [18].
Ventrikuläre Tachyarrhythmien
Gerade in den letzten Jahren haben sich
erhebliche Veränderungen bei der The-
rapie ventrikulärer Tachyarrhythmien er-
geben. Aufgrund der in vielen Fällen im-
plantierten internen Cardioverter-Defib-
rillatoren (ICD) ist die alleinige medika-
mentöse Therapie in den Hintergrund
gerückt. Bei Patienten mit einer struktu-
rellen Herzerkrankung und deutlich ein-
geschränkter linksventrikulärer Funktion
steht die ICD-Therapie nicht nur bei der
Sekundär-, sondern zunehmend auch im
Hinblick auf eine Primärprävention vent-
rikulärer Tachyarrhythmien und der Ver-
meidung eines plötzlichen Herztodes im
Vordergrund [3, 34].
Die alleinige spezifische antiarrhyth-
mische Dauertherapie ventrikulärer Ar-
rhythmien hat sich quoad vitam in meh-
reren Studien als nachteilig erwiesen [14,
34] und spielt daher heute praktisch keine
Rolle mehr. Allerdings haben Antiarrhyth-
mika in der Akuttherapie und der beglei-
tenden Behandlung von Patienten mit ICD
und häufigen Arrhythmien oder ICD-In-
terventionen einen festen Stellenwert.
Ventrikuläre Extrasystolie
Bei asymptomatischen ventrikulären Ex-
trasystolen (VES) besteht grundsätzlich
keine Indikation für eine spezifische an-
tiarrhythmische Therapie. Im Fall von
symptomatischen VES kann bei sonst
herzgesunden Patienten eine Therapie
mit Klasse-Ic-Antiarrhythmika erwogen
werden. Insbesondere bei Vorliegen ei-
ner strukturellen Herzerkrankung stehen
β-Blocker und in seltenen Fällen Amio-
daron zur Unterdrückung der VES zur
Verfügung. Allerdings muss beim Ein-
satz von Amiodaron unter anderem die
erhöhte Sterblichkeit bei Patienten mit
ausgeprägter Herzinsuffizienz entspre-
chend dem NYHA-Stadium III und IV
berücksichtigt werden [3]. Je nach Lokali-
sation, z. B. rechtsventrikulärer Ausfluss-
trakt (RVOT), und Vorliegen einer kardi-
alen Grunderkrankung sollte bei sympto-
matischen VES individuell die Indikation
zur Katheterablation geprüft werden.
Anhaltende ventrikuläre
Tachykardien
Jede anhaltende ventrikuläre Tachykardie
(>30 s) stellt eine potenzielle Notfallsitua-
tion dar, die bei instabiler Hämodynamik
die unmittelbare elektrische Kardiover-
sion notwendig macht. Bei Ineffektivität
supraventrikulär
unregelmäßig
AF
Frequenz-
kontrolle
ß-Blocker
Verapamil
Amiodaron
(Digitalis)
Ajmalin
Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Ajmalin
Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Ajmalin
Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Ajmalin
Flecainid
Propafenon
Amiodaron
AF: Vorhofflimmern, AVNRT: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, AVRT: atrioventrikuläre Tachykardie
SB: Schenkelblock, AFI: Vorhofflattern VT: ventrikuläre Tachykardie
elektrische Kardioversion
AVNRT
AVRT
EAT*
AFI
EAT
Rhythmus-
kontrolle erfolgreich frustran
ggf.
frustran
ggf.
frustran
ggf.
frustran
ggf.
frustran
ggf.
frustran
ggf.
Adenosin
6, 12, 18 mg
AF mit SB
VT (selten)
AF bei WPW
SVT
mit SB VT
regelmäßig unregelmäßig regelmäßig
Tachykardie
ventrikulär
QRS breit (>120ms)QRS schmal (<120ms)
Abb. 4 9 „Flow chart“ zur
medikamentösen Akut-
therapie bei supraventri-
kulären und ventrikulären
Rhythmusstörungen
1020
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Der Internist 10 · 2006
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
dieser Maßnahme sollte zusätzlich Amio-
daron 300 mg i.v. über eine Kurzinfusion
in 100 ml Glukose 5 appliziert werden.
Bei stabilen hämodynamischen Ver-
hältnissen ohne Hinweis auf eine struktu-
relle Herzerkrankung kann zunächst ein
Therapieversuch mit 1,5 mg/kg Körperge-
wicht Ajmalin über 5 min, ggf. als Kurzin-
fusion, oder alternativ mit 1–2 mg/kg Kör-
pergewicht Flecainid unternommen wer-
den. Bei Patienten mit struktureller Herz-
erkrankung sollte Amiodaron (maximal
2 g/24 h) angewendet werden. Die Kombi-
nation unterschiedlicher Antiarrhythmi-
ka sollte hierbei aufgrund nicht vorherseh-
barer elektrischer und hämodynamischer
Wechselwirkungen vermieden werden.
Medikamentöse Rezidivprophylaxe
(Sekundärprävention)
Entscheidend für die Therapieplanung
nach stattgehabter hämodynamisch re-
levanter Kammertachykardie ist die in-
dividuelle Risikostratifizierung. So liegt
die Mortalität im Verlauf von 2 Jahren bei
Patienten mit abgelaufenem Myokardin-
farkt und VT bei 30, bei eingeschränkter
Kammerfunktion bei etwa 50. Dies gilt
auch für Patienten, bei denen während ei-
ner programmierten Kammerstimulation
im Rahmen einer elektrophysiologischen
Untersuchung eine anhaltende Kammer-
tachykardie auslösbar war [5, 9, 16].
Bezüglich der medikamentösen The-
rapie ergeben sich aus verschiedenen
Studien folgende therapeutische Konse-
quenzen: Die CAST-Studie konnte ein-
deutig zeigen, dass der Einsatz von An-
tiarrhythmika der Klasse I aufgrund von
Proarrhythmien die Mortalität bei struk-
turell herzkranken Patienten steigern
kann und somit bei diesen Patienten kon-
traindiziert ist [26, 32, 33]. Des Weiteren
konnte in der CASCADE- (Cardiac Ar-
rest in Seattle: Conventional vs. Amiodar-
one Drug Evaluation) Studie eine Überle-
genheit von Amiodaron gegenüber Klas-
se-I-Antiarrhythmika gezeigt werden [19].
In Zeiten der ICD-Implantation zur Se-
kundärprophylaxe waren die Mortalitäts-
zahlen für Patienten mit ICD geringer als
die der Patienten mit alleiniger Amiodar-
ontherapie [43]. Allerdings gilt dies nur bei
Patienten mit reduzierter Kammerfunkti-
on ohne Einschränkung. Hinsichtlich der
Therapie bei gut erhaltener Kammerfunk-
tion ist die Datenlage weit unklarer. In der
oben genannten AVID- (Antiarrhythmics
Versus Implantable Defibrillators-)Studie
konnte kein Unterschied bezüglich der
Mortalität bei Patienten mit einer LVEF
>35 gezeigt werden. In einer Metaanaly-
se aller 3 großen ICD-Studien zeigte sich
ein deutlicher Überlebensvorteil (28) in
der Gruppe der ICD-Patienten [10].
E Somit ist bei stattgehabter
anhaltender ventrikulärer
Tachyarrhythmie und struktureller
Herzerkrankung die Indikation
zur ICD-Implantation zu prüfen.
Der medikamentösen Therapie kommt
wie der Katheterablation von Kammerta-
chykardien lediglich ein adjuvanter Stel-
lenwert zur Vermeidung häufiger Episo-
den und ICD-Interventionen zu.
Adjuvante Therapie nach
ICD-Implantation
Eine zusätzliche medikamentöse Thera-
pie (Hybridtherapie) kann bei den Pati-
enten notwendig werden, die eine gehäufte
Therapieabgabe des ICD durch adäquate
oder inadäquate Entladungen erfahren
(. Abb. 3). Treten >3 dieser Entladungen
innerhalb von 24 h auf, so spricht man von
einem „Electrical Storm“, der eine unmit-
telbare Notfallsituation darstellt und rasch
behandelt werden muss. In diesen Fällen
kann eine Therapie mit Amiodaron oder
Sotalol erfolgen. Zu beachten ist in diesem
Zusammenhang, dass beim Einsatz von
Antiarrhythmika die Tachykardiefrequenz
in der Form gesenkt werden kann, dass sie
unter die Detektionsgrenze des Defibrilla-
tors fällt. Sotalol ist in diesen Fällen wirk-
samer als Placebo [27], birgt aber das Risi-
ko von Torsade-de-Pointes-Tachykardien
und kumuliert bei Niereninsuffizienz, so-
dass die Therapie mit Amiodaron zu be-
vorzugen ist. In der Anfang diesen Jahres
veröffentlichten OPTIC- (Optimal Phar-
macological Therapy in Implantable Car-
dioverter Defibrillator Patients-)Studie
konnte gezeigt werden, dass die Kombina-
tion von Amiodaron mit β-Blocker besser
als Sotalol oder Amiodaron allein in Lage
ist, die Häufigkeit von ICD-Entladungen
um 73 zu senken [11].
Fazit für die Praxis
Durch eine zunehmende Sensibilisierung
bezüglich proarrhythmischer Nebenwir-
kungen von spezifischen Antiarrhythmi-
ka und der Etablierung nichtpharmako-
logischer Therapieoptionen haben sich
in den letzten Jahren erhebliche Neue-
rungen sowohl im Bereich der Behand-
lung supraventrikulärer als auch vent-
rikulärer Rhythmusstörungen ergeben.
Zur medikamentösen Behandlung su-
praventrikulärer Rhythmusstörungen bei
Patienten ohne eine strukturelle Herzer-
krankung stellen neben den β-Blockern
die Antiarrhythmika der Klasse Ic ei-
ne wirkungsvolle und sichere Substanz-
gruppe dar. Diese können auch im am-
bulanten Bereich als „Pill-in-the-pocket-
Therapie“ zum Einsatz kommen. Amio-
daron steht als sehr potente Substanz so-
wohl zur Akut- als auch zur Dauerthe-
rapie bei ventrikulären und supravent-
rikulären Tachykardien zur Verfügung,
bedarf aber der sorgfältigen klinischen
Nachbeobachtung bei ausgeprägtem
Nebenwirkungsprofil. Die Anwendung
von Amiodaron ist insbesondere bei Pa-
tienten mit struktureller Herzerkrankung
sinnvoll, kann aber bei Patienten mit
Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse III und
IV die Mortalität erhöhen. Als Erweite-
rung des antiarrhythmischen Spektrums
steht wahrscheinlich in Kürze das ver-
mutlich nebenwirkungsärmere Drone-
daron zur Verfügung.
Die medikamentöse antiarrhythmische
Therapie ist auch heute für Akutthera-
pie (einen Überblick gibt . Abb. 4) und
Überbrückung bis zur nichtpharmakolo-
gischen Therapie unverzichtbar, aber als
alleinige Dauertherapie von supraventri-
kulären und ventrikulären Arrhythmien
mit Ausnahme von Vorhofflimmern von
untergeordnetem bzw. ergänzendem
Stellenwert.
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. S. Willems
Klinik für Kardiologie/Angiologie, Universitäres
Herzzentrum
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
willems@uke.uni-hamburg.de
Interessenkonflikt. Keine Angaben
1022
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Der Internist 10 · 2006
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
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