Two Tularemia Cases with Atypical Presentation

Abstract

Tularemia is a zoonosis caused by Francisella tularensis, a Gram-negative coccobacillus. Oropharyngeal tularemia is due to bacteria penetrating the oral mucosa during intake of contaminated water and food and is the common form seen in our country. Oculoglandular tularemia is rarely reported. In this report, two oropharyngeal tularemia cases from the same province, Cankiri, are presented. The first was associated with an oculoglandular form and the second with a diffuse skin rash. Tularemia cases have rarely been reported from this province. Cases in unexpected forms lead to difficulties in the differential diagnosis of patients. Therefore clinicians should be aware of aypical presentations, apart from the classic case descriptions, and also recognise the cutaneous lesions of tularemia and consider tularemia in patients with eruptions having an epidemiological history.

Full text

Olgu Sunumu / Case Report
Atipik Bulgularla Seyreden İki Tularemi Olgusu
Two Tularemia Cases with Atypical Presentation
Ayşegül Ulu-Kılıç1, Gönül Çiçek-Şentürk1, Emin Ediz Tütüncü1, Selçuk Kılıç2, Fatma Aybala Altay1,
Yunus Gürbüz1, İrfan Şencan1
1 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
2Refi k Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Bakteriyel Zoonozlar Araştırma ve Referans Laboratuvarı, Ankara, Türkiye
Özet
Tularemi, Gram-negatif kokobasil olan Francisella tularensis’in
neden olduğu bir zoonozdur. Orofaringeal tularemi, kontamine
su ve gıdaların alımı sırasında bakterinin oral mukozadan girme-
si ile oluşur ve ülkemizde görülen yaygın formdur. Oküloglan-
düler tularemi ise nadir olarak bildirilmiştir. Bu raporda, Çankırı
ilinden başvuran biri oküloglandüler formla birliktelik gösteren,
diğeri yaygın cilt döküntüleri ile seyreden orofaringeal formda
iki tularemi olgusu sunuldu. Çankırı ilinden tularemi olgu bildi-
rimi sık değildir. Beklenen formda olmayan olgular ayırıcı tanıda
güçlüğe neden olmaktadır. Tulareminin klasik olgu tanımları dı-
şında seyreden iç içe girmiş tablolar şeklinde ortaya çıkabileceği
unutulmamalıdır. Tularemi döküntülerinin bilinmesi ve epidemi-
yolojik öyküsü olan hastalarda cilt lezyonları ile birlikte tularemi-
nin tanıda akla getirilmesi gereklidir.
Klimik Dergisi 2010; 23(3): 120-3.
Anahtar Sözcükler: Francisella tularensis, tularemi.
Abstract
Tularemia is a zoonosis caused by Francisella tularensis, a Gram-
negative coccobacillus. Oropharyngeal tularemia is due to bac-
teria penetrating the oral mucosa during intake of contaminated
water and food and is the common form seen in our country.
Oculoglandular tularemia is rarely reported. In this report, two
oropharyngeal tularemia cases from the same province, Cankiri,
are presented. The fi rst was associated with an oculoglandular
form and the second with a diffuse skin rash. Tularemia cases
have rarely been reported from this province. Cases in unex-
pected forms lead to diffi culties in the differential diagnosis of
patients. Therefore clinicians should be aware of aypical presen-
tations, apart from the classic case descriptions, and also recog-
nise the cutaneous lesions of tularemia and consider tularemia
in patients with eruptions having an epidemiological history.
Klimik Dergisi 2010; 23(3): 120-3.
Key Words: Francisella tularensis, tularemia.
Giriş
Tularemi, Francisella tularensis’in neden olduğu ku-
zey yarım küreye özgü bir zoonozdur. Dünyada yılda yak-
laşık 500 000 tularemi olgusu olduğu tahmin edilmekte-
dir (1). Son yıllarda ülkemizde tularemi olgularının artışı
ve daha önce tanımlandığı Marmara Bölgesi’nin dışında
birçok bölgede küçük epidemilere neden olması, bu in-
feksiyonun ciddi bir toplum sağlığı sorunu haline gelme-
sine neden olmuştur (2).
Tularemi, organizmanın virülansına, inokülasyon
kaynağına ve konağın immün durumuna bağlı olarak ge-
niş bir klinik spektrumda görülebilmektedir. Orofaringe-
al, ülseroglandüler, oküloglandüler, glandüler, tifoid ve
pulmoner olmak üzere altı klinik formu tanımlanmıştır.
Orofaringeal tularemi, kontamine su ve gıdaların alımı
sırasında bakterinin oral mukozadan girmesi ile oluşur
ve ülkemizde görülen yaygın formdur (2,3). Bu yazıda,
kliniğimizde takip edilen klasik orofaringeal tularemi
tablosundan farklı bulgularla seyreden Çankırı ilinden
başvurmuş iki olgu sunulmuştur.
Olgular
Olgu 1: Seksen üç yaşında erkek hasta, üç haftadır
devam eden yüksek ateş, titreme, yaygın vücut ağrısı ve
boynun sol tarafında şişlik şikayeti ile kliniğimize baş-
vurdu. Fizik muayenesinde ateş 38°C ve orofarinks doğal
idi. Sol dudak köşesinde 1x0.5 cm, sol servikal alanda
2x1 cm lenfadenopati ve sol gözde konjonktivit bulgu-
ları mevcuttu (Resim 1). Laboratuvar incelemesinde kan
beyaz küre sayısı 10 600/mm3 (%62’si parçalı çekirdekli
lökosit), hemoglobin 14.9 mg/dl, trombosit 296 000 (140
Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence:
Aysegül Ulu-Kılıç, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel./Phone: +90 312 596 20 00 Faks/Fax: +90 312 318 66 90 E-posta/E-mail: draysegululu@yahoo.co.uk
doi:10.5152/kd.2010.32
120

000-400 000/mm3), eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 64 mm/
saat, C-reaktif protein (CRP) 24.4 mg/lt (0-5 mg/lt) olarak tes-
pit edildi. Boyun ultrasonografi sinde; sol servikal alanda 12
mm, sağ servikal alanda 11 mm olan birkaç adet reaktif lenf
nodu görüldü.
Yaşadığı bölgede benzer vakaların olduğu öğrenilmesi
üzerine tularemi için yapılan serolojik incelemede mikroag-
lütinasyon testi (MAT) ile 1/2560 titrede pozitifl ik saptandı.
Hastanın kene ısırığı, fare veya kemirici hayvan teması öykü-
sü yoktu. Hastanın lenfadenopatilerinin küçük ve sert olması
nedeniyle aspirasyon işlemi yapılamadı.
Tularemi tanısı konulan olguya streptomisin (1 gr/gün) te-
davisi başlandı. Tedavi esnasında yüzünde sol dudak köşe-
sinde yer alan lenf nodunda büyüme ve yumuşama gözlenen
olgudan alınan örnekten kültür ve polimeraz zincir reaksiyo-
nu (PZR) yapıldı. Seçici besiyerinde üreme olmamasına rağ-
men, PZR ile F. tularensis subspecies holarctica olarak tanım-
landı. Antibiyotik tedavisi 14 güne tamamlanan hastada tam
iyileşme sağlandı.
Olgu 2: Otuz beş yaşında kadın hasta, kliniğimize yaklaşık
iki haftadır olan üşüme, titreme, ateş, boğaz ağrısı, el, kol,
bacaklar ve yüzde yaygın döküntü ve boynun sağ tarafında
şişlik nedeni ile başvurdu. Fizik muayenesinde ateş 38°C idi;
tonsiller hipertrofi k, 5x3 cm boyutlarında sağ submandibu-
ler lenfadenopati ve bilateral konjonktiviti, yüzde ve kollarda
erythema multiforme, bacaklarda erythema nodosum şeklin-
de döküntüleri mevcuttu (Resim 2-4). Laboratuvar inceleme-
sinde kan beyaz küre sayısı 9900/mm3 (%64 parçalı çekirdekli
lökosit), hemoglobin 12.2 mg/dl, trombosit 277 000/mm3 (156
000-373 000/mm3), ESH 79 mm/saat, CRP 125 mg/lt (0-5 mg/
lt) olarak tespit edildi. Boyun ultrasonografi sinde; sağ yarıda
submandibuler alanda 53x35x20 mm olan birkaç adet hipoe-
koik solid lezyon (konglomere lenfadenopati) görüldü.
Eşi ve oğlu tularemi tanısı ile kliniğimizce takip edilen
hastanın tularemi için yapılan serolojik incelemesinde MAT
ile 1/1280 dilüsyonda pozitifl ik saptandı. Hasta 14 gün 1 gr/
gün streptomisin ile tedavi edildi. Tedavinin 7. gününde cilt
döküntüleri tamamen geriledi fakat lenf nodunda büyüme ve
fl üktüasyon tespit edilen hastaya cerrahi drenaj uygulandı.
İrdeleme
F. tularensis dünyada yaygın dağılım gösteren bir zoonoz
olan tulareminin etkenidir. F. tularensis’in bilinen dört alt ti-
pinden supspecies holarctica (Tip B) daha az virülandır ve
Türkiye’de salgınlara neden olan türdür. Salgınlar Trakya, Ka-
radeniz ve Marmara Bölgelerinde sıktır. Orofaringeal tularemi
ülkemizdeki salgınlarda en sık gözlenen klinik formudur (2,3).
Oküloglandüler tularemi %0-5 hastada görülen nadir
bir tablodur (3). Ülkemizde 2004-2005 yılında Zonguldak-
Kastamonu-Bartın’da görülen salgında 54 orofaringeal tula-
remi yanında dört hastada oküloglandüler tularemi saptan-
mıştır (4). Gölcük’teki tularemi salgınında ise 145 hastanın
5’inde konjonktivit tespit edilmiştir (5). Oküloglandüler tula-
remi seyrinde konjonktivit, pürülan eksüda, ptoz, periorbital
selülit, konjonktival granülom ve daha nadir olarak görme
kaybı ortaya çıkabilir (6). Birinci olgumuzun sol dudak kena-
rında yer alan bukkal lenf nodu tutulumu ve konjonktivit tab-
losu ile oküloglandüler formda tularemi olduğu düşünülmüş-
tür. Fasyal lenf nodları gözkapakları, konjunktiva, burnun deri
ve mukozasını drene eder. Oküloglandüler forma sıklıkla eşlik
eden fasyal lenf nodu preaurikülerdir (6). Fasyal lenf nod-
larının palpe edilmesi genellikle güçtür. Fakat tularemi gibi
süpüratif lenfadenit yapan hastalarda belirgin hale gelebilir.
Olgumuzda başlangıçta nodüler yapıda olan bukkal lenf nodu
tedavi sırasında yumuşama göstermiş ve yapılan aspiratta
PZR ile F. tularensis subspecies holarctica tespit edilmiştir.
Tularemi çok farklı klinik formla karakterize bir hastalıktır.
Bazen aynı hastada birden çok form aynı anda gözlenebilir.
Bellibaşlı formlar arasındaki ayrım baskın klinik bulgulara
göre yapılmıştır. Hastamızda bilateral reaktif servikal lenf
nodlarının olması nedeniyle hafi f formda orofaringeal tula-
reminin de eşlik ettiği söylenebilir. Olgumuzda ve ülkemizde
bildirilen benzer olgularda orofaringeal ve okuloglandüler
formun birlikteliği mevcuttur (4-6).
Tulareminin tüm klinik formlarında difüz makülopapüler
veya vezikülopapüler erüpsiyon, püstül, erythema nodo-
sum, erythema multiforme, akneiform lezyonlar veya ürtiker
gibi deri döküntüleri gelişebilir. Tularemi olguların yaklaşık
%43’ünde deri lezyonları gözlenmiştir. Tularemiyle ilişkili
Resim 1. Fasyal (bukkal) lenf nodu tutulumu.
Resim 2. Alında erythema multiforme şeklinde döküntü, sol
gözde konjonktivit.
Ulu-Kılıç A et al. Atipik Bulgularla Seyreden İki Tularemi Olgusu 121

akut febril nötrofi lik dermatoz olarak bilinen Sweet sendro-
mu da tanımlanmıştır (7). Papüler ve vezikülopapüler form ise
en sık görülen deri lezyonlarıdır. Deri döküntüleri genellikle
hastalığın ilk iki haftası içinde ortaya çıkar ve 2-6 hafta ka-
dar devam edebilir (8). Sekonder deri lezyonları kadınlarda
erkeklere göre daha sık görülmektedir. Deri lezyonları spesifi k
tedavi ile tamamen gerilemektedir.
Tularemi hastalığında görülen deri lezyonlarından ery-
thema nodosum’un daha çok pnömonik formda görüldüğü
bildirilmiştir (3). Ülkemizde Havza/Samsun bölgesinde 75
orofaringeal tularemi olgusuyla yapılan bir çalışmada 3 (%3)
olguda, Bursa’da yapılan çalışmada ise %13 oranında erythe-
ma nodosum saptanmıştır (9,10).
Erythema nodosum daha çok immünolojik bir bulgu olma-
sına karşın erythema multiforme veziküllerinden F. tularensis
üretilmiştir (8). Herpes lezyonları ile karışabilen, tanının gecik-
mesine neden olan veziküler döküntüler de bildirilmiş, vezikü-
ler sıvı ve skar dokusunda bakteri üretilebilmiştir (11).
İkinci olgumuzda tüm vücutta yaygın cilt döküntüleri has-
tanın kliniğinde ön planda görülmekteydi. Döküntü tularemi
hastalığının klasik bir bulgusu değildir. Yüksek ateş, tonsil-
lofarenjit ve lenfadenopati ile birlikteliği, benzer olguların
görüldüğü bir bölgeden gelmiş olması tularemi tanısını des-
teklemektedir. Her iki olguda uygun epidemiyolojik ve klinik
bulgular MAT ve/veya PZR pozitifl iği ile doğrulanmıştır.
Yaygın döküntüsü olan ikinci olgumuzda daha belirgin
olmak üzere her iki olgumuzda ESH ve CRP değerleri yük-
sek oranda saptanmıştır. Erythema nodosum olan hastalarda
deri döküntüleri olmayan hastalara göre bu değerler daha
yüksek oranda saptanmıştır (10).
Kültür pozitifl iği infeksiyonun kesin tanısında altın stan-
dard olarak kabul edilmektedir. Fakat bakterinin rutin kul-
lanım besiyerlerinde ürememesi ve yüksek bulaşma özel-
liği nedeniyle kolay değildir. Hasta örneklerinden PZR ile F.
tularensis’e ait genomik segmentlerin amplifi kasyonu duyarlı
ve özgül bir yöntemdir (12).
Çankırı ilinden tularemi olgu bildirimi sık değildir (13). Bu
nedenle beklenen formda olmayan bu olgular ayırıcı tanıda
güçlüğe neden olmaktadır. Konjonktival tutulum ile birlikte
fasyal lenf nodlarının tutulumu oküloglandüler tularemiyi
düşündürmelidir. Tulareminin klasik olgu tanımları dışında
seyreden iç içe girmiş tablolar şeklinde ortaya çıkabileceği
unutulmamalıdır. Tularemi özellikle kadın hastalarda yaygın
döküntü ile birliktelik gösterebilir. Tularemi döküntülerinin bi-
linmesi ve epidemiyolojik öyküsü olan hastalarda cilt lezyon-
ları ile birlikte tulareminin tanıda akla getirilmesi gereklidir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olma-
dığını bildirmişlerdir.
Kaynaklar
1. WHO Guidelines on Tularaemia [İnternet]. Geneva: World Health
Organization [erişim 06 Temmuz 2010]. http://www.who.int/csr/
resources/publications/WHO_CDS_EPR_2007_7.pdf.
2. Akalin H, Helvaci S, Gedikoğlu S. Re-emergence of tularemia in
Turkey. Int J Infect Dis. 2009;13(5): 547-51.
3. Penn RL, Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2927-37.
4. Celebi G, Baruönü F, Ayoğlu F, et al. Tularemia, a reemerging
disease in northwest Turkey: epidemiological investigation
and evaluation of treatment responses. Jpn J Infect Dis. 2006;
59(4): 229-34.
5. Meric M, Willke A, Finke EJ, et al. Evaluation of clinical, labo-
ratory, and therapeutic features of 145 tularemia cases: the
role of quinolones in oropharyngeal tularemi. APMIS. 2008;
116(1): 66-73.
Resim 4. Bacaklarda erythema nodosum şeklinde döküntüler.
Resim 3. Kollarda ve ellerde erythema multiforme şeklinde
döküntüler.
122 Klimik Dergisi 2010; 23(3): 120-3

6. Öztoprak N, Çelebi G, Alpay A, Seremet Keskin, A, Kozluca Y.
Oculoglandular and oropharyngeal tularemia: a case report and
review of the literature. Trakya Üniv Tip Fak Derg. 2009; 26(4):
346-50.
7. Syrjälä H, Karvonen J, Salminen A. Skin manifestations of
tularemia: a study of 88 cases in northern Finland during 16
years (1967-1983). Acta Derm Venereol. 1984; 64(6): 513-6.
8. McGinley-Smith DE, Tsao SS. Dermatoses from ticks. J Am
Acad Dermatol. 2003; 49(3): 363-92.
9. Acicbe Ö, Aydın H, Doğancı L. Havza/Samsun Bölgesi’nde
tularemi endemisi: izlenen olgularının retrospektif yorumu.
İnfeks Derg. 2007; 21(2): 55-8.
10. Akdiş AC, Kiliçturgay K, Helvaci S, Mistik R, Oral B. Immunological
evaluation of erythema nodosum in tularemia. Br J Dermatol.
1993; 129(3): 275-9.
11. Byington CL, Bender JM, Ampofo K, et al. Tularemia with
vesicular skin lesions may be mistaken for infection with herpes
viruses. Clin Infect Dis. 2008; 47(1): e4-6.
12. Lamps LW, Havens JM, Sjostedt A, Page DL, Scott MA. Histologic
and molecular diagnosis of tularemia: a potential bioterrorism
agent endemic to North America. Mod Pathol. 2004; 17(5): 489-95.
13. Ataman-Hatipoglu Ç, Bayız Ü, Kaya-Fırat SK, Erdinç FS, Tülek N,
Gedikoğlu S. Geç tanı konulan bir tularemi olgusu. Mikrobiyol
Bül. 2005; 39(1): 89-94.
Ulu-Kılıç A et al. Atipik Bulgularla Seyreden İki Tularemi Olgusu 123