Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023

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Arq Bras Cardiol. 2023;120(6):e20230269
Diretrizes
Marin-Neto, Rassi Jr et al.
Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20230269
Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes
com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
SBC Guideline on the Diagnosis and Treatment of Patients with Cardiomyopathy of Chagas
Disease – 2023
Realização: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Coordenadores gerais: José Antonio Marin-Neto, Anis Rassi Júnior, Gláucia Maria Moraes Oliveira
Comissão de redação: José Antonio Marin-Neto, Anis Rassi Júnior, Gláucia Maria Moraes Oliveira, Luís Claudio
Lemos Correia
Autores da Diretriz: José Antonio Marin-Neto,*1 Anis Rassi Jr.,*2 Gláucia Maria Moraes Oliveira,3 Luís Claudio
Lemos Correia,4 Alberto Novaes Ramos Júnior,5 Alejandro Ostermayer Luquetti,6 Alejandro Marcel Hasslocher-
Moreno,7 Andréa Silvestre de Sousa,7 Angelo Amato Vincenzo de Paola,8 Antônio Carlos Sobral Sousa,9,10 Antonio
Luiz Pinho Ribeiro,11 Dalmo Correia Filho,9 Dilma do Socorro Moraes de Souza,12 Edecio Cunha-Neto,13 Felix
Jose Alvarez Ramires,14 Fernando Bacal,14 Maria do Carmo Pereira Nunes,11 Martino Martinelli Filho,14 Maurício
Ibrahim Scanavacca,14 Roberto Magalhães Saraiva,7 Wilson Alves de Oliveira Júnior,15 Adalberto Menezes Lorga-
Filho,16,17 Adriana de Jesus Benevides de Almeida Guimarães,18,19 Adriana Lopes Latado Braga,20 Adriana Sarmento
de Oliveira,14 Alvaro Valentim Lima Sarabanda,21 Ana Yecê das Neves Pinto,7 Andre Assis Lopes do Carmo,22
Andre Schmidt,1 Andréa Rodrigues da Costa,7 Barbara Maria Ianni,14 Brivaldo Markman Filho,23 Carlos Eduardo
Rochitte14,24 Carolina Thé Macêdo,25 Charles Mady,14 Christophe Chevillard,26 Cláudio Marcelo Bittencourt das
Virgens,20 Cleudson Nery de Castro,27 Constança Felicia De Paoli de Carvalho Britto,28 Cristiano Pisani,14 Daniela
do Carmo Rassi,29 Dário Celestino Sobral Filho,15 Dirceu Rodrigues de Almeida,8 Edimar Alcides Bocchi,14
Evandro Tinoco Mesquita,30 Fernanda de Souza Nogueira Sardinha Mendes,31 Francisca Tatiana Pereira Gondim,32
Gilberto Marcelo Sperandio da Silva,31 Giselle de Lima Peixoto,33 Gustavo Glotz de Lima,34 Henrique Horta Veloso,7
Henrique Turin Moreira,35 Hugo Bellotti Lopes,36 Ibraim Masciarelli Francisco Pinto,36,37 João Marcos Bemfica
Barbosa Ferreira,38 João Paulo Silva Nunes,14,39 José Augusto Soares Barreto-Filho,9 José Francisco Kerr Saraiva,40
Joseli Lannes-Vieira,28 Joselina Luzia Menezes Oliveira,9 Luciana Vidal Armaganijan,36 Luiz Cláudio Martins,41 Luiz
Henrique Conde Sangenis,7 Marco Paulo Tomaz Barbosa,11 Marcos Antonio Almeida-Santos,42 Marcos Vinicius
Simões,1 Maria Aparecida Shikanai Yasuda,13 Maria da Consolação Vieira Moreira,11 Maria de Lourdes Higuchi,14
Maria Rita de Cassia Costa Monteiro,43 Mauro Felippe Felix Mediano,7 Mayara Maia Lima,44 Maykon Tavares de
Oliveira,1 Minna Moreira Dias Romano,1 Nadjar Nitz Silva Lociks de Araujo,27 Paulo de Tarso Jorge Medeiros,36
Renato Vieira Alves,45 Ricardo Alkmim Teixeira,14 Roberto Coury Pedrosa,46 Roque Aras Junior,47 Rosalia Morais
Torres,11 Rui Manoel dos Santos Povoa,8 Sergio Gabriel Rassi,2 Silvia Marinho Martins Alves,48 Suelene Brito do
Nascimento Tavares,29,49 Swamy Lima Palmeira,44 Telêmaco Luiz da Silva Júnior,50 Thiago da Rocha Rodrigues,51
Vagner Madrini Junior,14 Veruska Maia da Costa Brant,44 Walderez Ornelas Dutra,11 João Carlos Pinto Dias7
* Contribuíram igualmente para o manuscrito.
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,1 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Hospital do Coração Anis Rassi,2 Goiânia, GO – Brasil
Universidade Federal do Rio de Janeiro,3 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP),4 Salvador, BA – Brasil
Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,5 Fortaleza, CE – Brasil
Centro de Estudos da Doença de Chagas, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás,6 Goiânia, GO – Brasil
Instituto Nacional de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz,7 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Federal de São Paulo,8 São Paulo, SP – Brasil
Universidade Federal de Sergipe,9 São Cristóvão, SE – Brasil
Hospital São Lucas, Rede D`Or São Luiz,10 Aracaju, SE – Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais,11 Belo Horizonte, MG – Brasil
Universidade Federal do Pará,12 Belém, PA – Brasil
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade,13 São Paulo, SP – Brasil
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Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,14 São Paulo, SP – Brasil
Universidade de Pernambuco, Faculdade de Ciências Médicas,15 Recife, PE – Brasil
Instituto de Moléstias Cardiovasculares,16 São José do Rio Preto, SP – Brasil
Hospital de Base de Rio Preto,17 São José do Rio Preto, SP – Brasil
Secretaria de Saúde do Distrito Federal,18 Brasília, DF – Brasil
Escola Superior de Ciências da Saúde,19 Brasília, DF – Brasil
Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia,20 Salvador, BA – Brasil
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal,21 Brasília, DF – Brasil
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais,22 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco,23 Recife, PE – Brasil
Hcor, Associação Beneficente Síria,24 São Paulo, SP – Brasil
Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor,25 Salvador, BA – Brasil
Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM),26 Marselha – França
Universidade de Brasília,27 Brasília, Distrito Federal – Brasil
Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz,28 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina,29 Goiânia, GO – Brasil
Hospital Universitário Antônio Pedro da Faculdade Federal Fluminense,30 Niterói, RJ – Brasil
Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz,31 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará,32 Fortaleza, CE – Brasil
DentCor Clínica Médica e Odontológica,33 Santo André, SP – Brasil
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul,34 Porto Alegre, RS – Brasil
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,35 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,36 São Paulo, SP – Brasil
Grupo Fleury,37 São Paulo, SP – Brasil
Universidade do Estado do Amazonas,38 Boca do Acre, AM – Brasil
Fundação Zerbini, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,39 São Paulo, SP – Brasil
Sociedade Campineira de Educação e Instrução,40 Campinas, SP – Brasil
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas,41 Campinas, SP – Brasil
Universidade Tiradentes,42 Aracaju, SE – Brasil
Organização Social de Saúde VivaRio,43 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 44 Brasília, DF – Brasil
Instituto René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz,45 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Instituto do Coração Edson Saad – Universidade Federal do Rio de Janeiro,46 RJ – Brasil
Universidade Federal da Bahia (UFBA),47 Salvador, BA – Brasil
Ambulatório de Doença de Chagas e Insuficiência Cardíaca do Pronto Socorro Cardiológico Universitário da Universidade de Pernambuco
(PROCAPE/UPE),48 Recife, PE – Brasil
Prefeitura Municipal de Goiânia,49 Goiânia, GO – Brasil
Cardion - Cardiologia Preventiva e Avançada,50 Uberlândia, MG – Brasil
Hospital Felicio Rocho,51 Belo Horizonte, MG – Brasil
Conselho de Normatizações e Diretrizes responsável: Carisi Anne Polanczyk (Coordenadora), Humberto
Graner Moreira, Mário de Seixas Rocha, Jose Airton de Arruda, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva –
Gestão 2022-2024
Esta diretriz deverá ser citada como: Marin-Neto JA, Rassi Jr. A, Oliveira GMM, Correia LCL, Ramos Jr. AN,
Luquetti AO et al. Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença
de Chagas – 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(6):e20230269
Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última
análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de
Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: diretrizes@cardiol.br
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O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste
posicionamento, 2021 a 2023.
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Adalberto Menezes Lorga
Filho Nada a ser declarado
Adriana de Jesus
Benevides de Almeida
Guimarães
Nada a ser declarado
Adriana Lopes Latado
Braga Nada a ser declarado
Adriana Sarmento de
Oliveira Nada a ser declarado
Alberto Novaes Ramos
Júnior Nada a ser declarado
Alejandro Marcel
Hasslocher-Moreno Nada a ser declarado
Alejandro Ostermayer
Luquetti Nada a ser declarado
Alvaro Valentim Lima
Sarabanda Nada a ser declarado
Ana Yecê das Neves
Pinto Nada a ser declarado
Andre Assis Lopes do
Carmo
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes
seja controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação
como proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de
investigadores, ou outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e
implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Biosense Webster; Abbott.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Biosense Webster; Abbott.
Andre Schmidt Nada a ser declarado
Andréa Rodrigues da
Costa Nada a ser declarado
Andréa Silvestre de
Sousa Nada a ser declarado
Angelo Amato Vincenzo
de Paola Nada a ser declarado
Anis Rassi Junior Nada a ser declarado
Antônio Carlos Sobral
Sousa Nada a ser declarado
Antonio Luiz Pinho
Ribeiro Nada a ser declarado
Barbara Maria Ianni Nada a ser declarado
Brivaldo Markman Filho Nada a ser declarado
Carlos Eduardo Rochitte Nada a ser declarado
Carolina Thé Macêdo Nada a ser declarado
Charles Mady Nada a ser declarado
Christophe Chevillard Nada a ser declarado
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Cláudio Marcelo
Bittencourt das Virgens
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja
controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como
proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras:
- Daiichi-Sankyo: Lixiana e Benicar Triplo; Pfizer: Eliquis; Astrazeneca: Forxiga; Novo Nordisk: Ozempic.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novo Nordisk: Ozempic; Daiichi-Sankyo: Lixiana e Benicar Triplo.
Cleudson Nery de Castro Nada a ser declarado
Constança Felicia De
Paoli de Carvalho Britto Nada a ser declarado
Cristiano Faria Pisani
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja
controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como
proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras:
- Johnson & Jonhson; Biosense Webster.
Dalmo Correia Filho Nada a ser declarado
Daniela do Carmo Rassi Nada a ser declarado
Dário Celestino Sobral
Filho Nada a ser declarado
Dilma do Socorro Moraes
de Souza
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: biociência.
Dirceu Rodrigues de
Almeida Nada a ser declarado
Edecio Cunha Neto Nada a ser declarado
Edimar Alcides Bocchi Nada a ser declarado
Evandro Tinoco Mesquita
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja
controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como
proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras:
- AVE; AstraZeneca; Pfizzer; Bayer; Anylan; Boeringer; Novo Nordisk; Norvartis.
Outros relacionamentos
Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de saúde, de
ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:
- Sócio da EC Tinoco.
Vínculo empregatício com a indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras, assim como se tem relação vínculo empregatício com operadoras de planos de saúde ou em auditorias médicas
(incluindo meio período) durante o ano para o qual você está declarando:
- UnitedHealth Group (UHG).
Atuação no último ano como auditor médico para empresa operadora de planos de saúde ou assemelhada:
- Vice-Presidente da Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC).
Felix Jose Alvarez
Ramires
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja
controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como
proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras:
- Novartis; Pfizer; AstraZeneca; Amgen.
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Fernanda de Souza
Nogueira Sardinha
Mendes
Nada a ser declarado
Fernando Bacal
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: insuficiência cardíaca; Pfizer: amiloidose.
Francisca Tatiana Pereira
Gondim Nada a ser declarado
Gilberto Marcelo
Sperandio da Silva Nada a ser declarado
Giselle de Lima Peixoto Nada a ser declarado
Gláucia Maria Moraes de
Oliveira Nada a ser declarado
Gustavo Glotz de Lima
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii)
ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer
pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de
forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e
implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Abbott: fibrilação atrial; Bayer: fibrilação atrial; Sankyo: anticoagulação.
Henrique Horta Veloso Nada a ser declarado
Henrique Turin Moreira Nada a ser declarado
Hugo Bellotti Lopes
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Abbott.
Participação em comitês de compras de materiais ou fármacos em instituições de saúde ou funções assemelhadas:
- Licitação de materiais OPME pelo SUS.
Ibraim Masciarelli
Francisco Pinto
Outros relacionamentos
Participação em órgãos governamentais de regulação, ou de defesa de direitos na área de cardiologia:
- Delegado CFM.
João Carlos Pinto Dias Nada a ser declarado
João Marcos Bemfica
Barbosa Ferreira Nada a ser declarado
João Paulo Silva-Nunes Nada a ser declarado
Jose Antonio Marin Neto Nada a ser declarado
José Augusto Soares
Barreto-Filho Nada a ser declarado
José Francisco Kerr
Saraiva Nada a ser declarado
Joseli Lannes Vieira Nada a ser declarado
Joselina Luzia Menezes
Oliveira Nada a ser declarado
Luciana Vidal
Armaganijan Nada a ser declarado
Luis Cláudio Lemos
Correia
Outros relacionamentos
Participação em órgãos governamentais de regulação, ou de defesa de direitos na área de cardiologia:
- Representante do CONASS no CONITEC.
Luiz Cláudio Martins Nada a ser declarado
Luiz Henrique Conde
Sangenis Nada a ser declarado
Marco Paulo Tomaz
Barbosa Nada a ser declarado
Marcos Antonio Almeida-
Santos Nada a ser declarado
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Marin-Neto, Rassi Jr et al.
Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
Marcus Vinicius Simões
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- MSD: insuficiência cardíaca; Novartis: hipercolesterolemia; Alnylam: amiloidose; IONIS: amiloidose; Behringer: insuficiência
cardíaca.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- BMS: cardiomiopatias.
Maria Aparecida Shikanai
Yasuda Nada a ser declarado
Maria Carmo Pereira
Nunes Nada a ser declarado
Maria da Consolação
Vieira Moreira Nada a ser declarado
Maria de Lourdes Higuchi Nada a ser declarado
Maria Rita de Cassia
Costa Monteiro Nada a ser declarado
Martino Martinelli Filho
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Impulse Dynamics Inc.
Mauricio Ibrahim
Scanavacca
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- J&J: ablação por cateter de pacientes com taquicardia ventricular e Chagas; ABBOTT: denervação autonômica de pacientes
com síncope vasovagal; Medtronic: crioablação de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção do VE reduzida
com fibrilação atrial.
Mauro Felippe Felix
Mediano Nada a ser declarado
Mayara Maia Lima Nada a ser declarado
Maykon Tavares de
Oliveira Nada a ser declarado
Minna Moreira Dias
Romano Nada a ser declarado
Nadjar Nitz Silva Lociks
de Araujo Nada a ser declarado
Paulo de Tarso Jorge
Medeiros Nada a ser declarado
Renato Vieira Alves Nada a ser declarado
Ricardo Alkmim Teixeira
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii) ao seu cônjuge/
companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer pessoa jurídica em que qualquer destes seja
controlador, sócio, acionista ou participante, de forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como
proctor de treinamentos, remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou
estrangeiras:
- Boehringer-Ingelheim: Pradaxa, Jardiance; Daiichi-Sankyo: Lixiana; Abbott: Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis;
Biotronik: Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis; Medtronic: Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis;
Biomedical: Extração de Cabos-Eletrodos de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis.
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Biomedical: Extração de Cabos-Eletrodos de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis.
Roberto Coury Pedrosa Nada a ser declarado
Roberto Magalhães
Saraiva Nada a ser declarado
Roque Aras Junior
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Sacubitril.
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Diretrizes
Marin-Neto, Rassi Jr et al.
Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
Rosalia Morais Torres Nada a ser declarado
Rui Manuel dos Santos
Povoa
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Servier: Perindopril.
Sergio Gabriel Rassi Nada a ser declarado
Silvia Marinho Martins
Alves
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e inscrições para congressos e
cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Novartis: Entresto.
Suelene Brito do
Nascimento Tavares Nada a ser declarado
Swamy Lima Palmeira Nada a ser declarado
Telêmaco Luiz da Silva
Júnior Nada a ser declarado
Thiago da Rocha
Rodrigues Nada a ser declarado
Vagner Madrini Junior Nada a ser declarado
Veruska Maia da Costa
Brant Nada a ser declarado
Walderez Ornelas Dutra Nada a ser declarado
Wilson Alves de Oliveira
Junior
Declaração financeira
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento ou instituição)
provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Entresto/Novartis: insuficiência cardíaca em Doença de Chagas Crônica.
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Lista de Siglas/Abreviaturas
18F-FDG – fluordesoxiglicose marcado com flúor-18
123I-MIBG – meta-iodo-benzil-guanidina marcado com iodo-123
ACLS – Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (advanced
cardiovascular life support)
AIDS – síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired
immunodeficiency syndrome)
AIT – ataque isquêmico transitório
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APS – atenção primária à saúde
ATP – adenosina trifosfato (adenosine triphosphate)
AVC – acidente vascular cerebral
BAV – bloqueio atrioventricular
BAVT – bloqueio atrioventricular total
BDASE – bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
BNP – peptídeo natriurético tipo B (brain natriuretic peptide)
BRA – bloqueador de receptor da angiotensina II
BRD – bloqueio de ramo direito
BRE – bloqueio de ramo esquerdo
CCDC – cardiomiopatia crônica da doença de Chagas
CDC – cardiomiopatia da doença de Chagas
CDI – cardioversor-desfibrilador implantável
CLIA – quimioluminescência (chemiluminescence immunoassay)
CMD – cardiomiopatia dilatada
CMI – cardiomiopatia isquêmica
CMIA – quimioluminescência magnética (chemiluminescent
microparticle immunoassay)
CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
COVID-19 – doença causada pelo novo coronavírus
DACM – dispositivo de assistência circulatória mecânica
DC – doença de Chagas
DDVE – diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo
DTN – doenças tropicais negligenciadas
DTU – unidades discretas de tipagem (discrete typing units)
ECG – eletrocardiograma
ECLIA – eletroquimioluminescência (electrochemiluminescence
immunoassay)
ECO – ecocardiograma
ECR – ensaio clínico randomizado
EEF – estudo eletrofisiológico
ELISA – ensaio imunoenzimático (enzyme-linked immunoassay)
EUA – Estados Unidos da América
EV – extrassístole ventricular
FA – fibrilação atrial
FC – frequência cardíaca
FDA – Agência Norte-Americana de Alimentos e Medicamentos
(Food and Drug Administration)
FEVE – fração de ejeção de ventrículo esquerdo
FIDC – forma indeterminada da doença de Chagas
FINDECHAGAS – Federação Internacional de Associações de
Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
FV – fibrilação ventricular
G-CFS – fator estimulador de colônias de granulócitos (granulocyte
colony-stimulating factor)
GLS – deformação longitudinal global (global longitudinal strain)
GRADE – Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation
GWAS – Genome Wide Association Study
HAI – hemaglutinação indireta
HAS – hipertensão arterial sistêmica
HIV – vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency
virus)
IC – insuficiência cardíaca
ICFElr – insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente
reduzida
ICFEr – insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
ICT – índice cardiotorácico
IDI – discriminação integrada
IECA – inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IFI – imunofluorescência indireta
IFN-γ – interferon-gama
IL – interleucina
INSS – Instituto Nacional do Seguro Social
IPEC-FIOCRUZ – Instituto de Pesquisa Evandro Chagas-Fundação
Oswaldo Cruz
ISHLT – International Society for Heart & Lung Transplantation
LACEN – Laboratório Central de Saúde Pública
LAVA – local abnormal ventricular activities
MEE – medicina embasada em evidências
MESH – descritores de assuntos médicos (medical subject headings)
miRNA – microRNA
MMF – micofenolato de mofetil
MP – marca-passo
mTOR – mechanistic target of rapamycin
NK – exterminadores naturais (natural killers)
NNT – número necessário a tratar
NT-proBNP – porção N-terminal do pró-peptídeo natriurético tipo
B (N-terminal pro-brain natriuretic peptide)
NRI – índice de reclassificação líquida (net reclassification index)
NYHA – New York Heart Association
ODS – objetivos de desenvolvimento sustentável
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Panamericana da Saúde
PCDT – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PCP – pressão capilar pulmonar
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PCR – reação em cadeia da polimerase (polymerase chain
reaction)
PET/TC – tomografia computadorizada por emissão de pósitrons
PRA – painel imunológico (panel reactive antibody)
PVC – pressão venosa central
qPCR – PCR quantitativa ou em tempo real
RDC – reativação da doença de Chagas
RM – ressonância magnética
RMC – ressonância magnética cardíaca
RNI – relação normatizada internacional
SARS-CoV-2 – coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SGLT2 – cotransportador de sódio e glicose tipo 2
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SNP – polimorfismos de nucleotídeos simples (single nucleotide
polymorphisms)
SPECT-CT – tomografia computadorizada de emissão de fóton
único/tomografia computadorizada
SSFP – steady-state free precession
STE – ecocardiografia com rastreamento de pontos (speckle
tracking echocardiography)
SUS – Sistema Único de Saúde
T. cruzi – Trypanosoma cruzi
TAPSE – deslocamento sistólico do plano do anel tricúspide
TC – transplante cardíaco
TNF-α – fator de necrose tumoral alfa
TRC – terapia de ressincronização cardíaca
Tregs – células T reguladoras
TV – taquicardia ventricular
TVNS – taquicardia ventricular não sustentada
TVS – taquicardia ventricular sustentada
UBS – Unidade Básica de Saúde
UPAE – Unidade de Pronto-Atendimento Especializado
VD – ventrículo direito
VE – ventrículo esquerdo
VFC – variabilidade da frequência cardíaca
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
Sumário
1. Considerações Iniciais ............................................................ 12
1.1. Metodologia Utilizada na Elaboração desta Diretriz ........................ 14
1.2. Racional Científico para Recomendações de Métodos
Diagnósticos ........................................................................................ 16
2. Epidemiologia – Atualização no SÉCULO XXI ................ 17
2.1. Introdução ...................................................................................... 17
2.2. Distribuição Mundial da Doença de Chagas ................................... 19
2.3. Situação da Doença de Chagas no Brasil ....................................... 20
2.4. Vigilância Epidemiológica no Brasil ................................................ 21
2.5. Associação de Doença de Chagas com COVID-19 ........................... 23
2.6. Reexão Final sobre o Cenário Epidemiológico Atual Relativo à Doença
de Chagas ............................................................................................. 24
3. Patogênese da Cardiomiopatia da Doença de
Chagas .............................................................................................. 24
3.1. Introdução ...................................................................................... 24
3.2. Dinâmica Imune e Progressão Diferencial para Cardiomiopatia Crônica
da Doença de Chagas............................................................................ 25
3.3. Disfunção Mitocondrial Miocárdica e Cardiomiopatia Crônica da
Doença de Chagas ................................................................................ 26
3.4. Genética na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas ........... 27
3.5. Distúrbio Microvascular Coronário .................................................. 27
3.6. Denervação cardíaca ...................................................................... 29
3.7. Considerações nais .......................................................................29
4. Fisiopatologia da Cardiomiopatia - Fases Aguda e
Crônica .............................................................................................. 29
4.1. Introdução ...................................................................................... 29
4.2. Parasitismo Miocárdico e Resposta Imune ..................................... 30
4.2.1. Resposta Imune na Fase Aguda .................................................. 30
4.2.2. Resposta Imune na Fase Crônica ............................................... 30
4.3. Alterações do Sistema Nervoso Autonômico na Doença de Chagas:
Evidências de Estudos Histopatológicos ................................................ 31
4.4. Fisiopatologia da Doença de Chagas Dependente de Características
Genéticas Parasitárias e do Hospedeiro Humano .................................. 32
4.5. Histopatologia Peculiar da Doença de Chagas ................................ 33
4.6. Lesões da Microcirculação Coronária ............................................. 33
4.7. Aplicações Terapêuticas Potenciais de Alvos Fisiopatológicos na
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas ...................................... 34
5. História Natural ......................................................................... 34
5.1. A Miocardite Aguda da Doença de Chagas ..................................... 34
5.2. A Forma Indeterminada e as Síndromes Clínicas da Cardiomiopatia
Crônica da Doença de Chagas ............................................................... 35
5.2.1. História Natural da Fase Crônica da Doença de Chagas ........... 35
5.2.2. Forma Indeterminada da Doença de Chagas: Importância
do Conceito e Alterações aos Exames Complementares Mais
Sofisticados ......................................................................................... 36
5.2.3. Evolução para Cardiomiopatia Crônica ...................................... 36
5.2.4. Formas Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da Doença de
Chagas ................................................................................................. 37
5.2.4.1. Alterações em Exames Subsidiários ......................................... 37
5.2.4.2. Arritmias Cardíacas ................................................................. 38
5.2.4.3. Síndrome de Insuficiência Cardíaca ........................................ 39
5.2.4.4. Síndrome Tromboembólica Sistêmica e Pulmonar .................. 39
6. Diagnóstico da Cardiomiopatia da Doença de
Chagas .............................................................................................. 40
6.1. Métodos para Evidenciar a Infecção pelo Agente Etiológico
(T. cruzi) ................................................................................................ 40
6.1.1. Introdução .................................................................................. 40
6.1.2. Exames Sorológicos Disponíveis e Testes a Solicitar .................. 40
6.1.3. Interpretação dos Resultados ..................................................... 40
6.1.4. Situações Especiais ..................................................................... 41
6.1.4.1. Resultados Sorológicos Inconclusivos ..................................... 41
6.1.4.2. Resultado Laboratorial Não Corresponde ao Esperado
Clinicamente ........................................................................................ 41
6.1.4.3. Parasitemia .............................................................................. 41
6.1.4.4. Sorologia Negativa em Pacientes na Fase Crônica ................... 41
6.1.4.5. Cura Espontânea...................................................................... 41
6.1.4.6. Diagnóstico de Fase Aguda ...................................................... 42
6.1.4.7. Serviços de Hemoterapia......................................................... 43
6.1.4.8. Transmissão Congênita ............................................................ xx
6.1.4.9. Sorologia no Indivíduo Infectado, mas Tratado com
Quimioterápicos .................................................................................. 43
6.1.4.10. Testes Sorológicos Rápidos .................................................... 43
6.1.4.11. Testes Parasitológicos ............................................................ 43
6.1.4.11.1. Indicações de Testes Parasitológicos, em Particular, Reação
em Cadeia da Polimerase .................................................................... 44
6.1.4.11.2. Interpretação de Resultados de Testes Parasitológicos ....... 44
6.1.4.12. Reação em Cadeia da Polimerase .......................................... 44
6.1.4.13. Procedimentos Operacionais para Uso da PCR .................... 45
6.2. Métodos Diagnósticos de Alterações Cardíacas Estruturais e
Funcionais ............................................................................................ 45
6.2.1. Eletrocardiograma na Doença de Chagas .................................. 45
6.2.2. Radiografia de Tórax .................................................................. 48
6.2.3. Ecocardiografia ........................................................................... 48
6.2.3.1. Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo ................................. 48
6.2.3.2. Alterações Segmentares da Contratilidade Ventricular ........... 48
6.2.3.3. Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo .............................. 48
6.2.3.4. Avaliação do Ventrículo Direito ............................................... 49
6.2.3.5. Ecocardiograma sob Estresse ................................................... 49
6.2.4. Ressonância Magnética Cardíaca ............................................... 49
6.2.5. Medicina Nuclear ....................................................................... 50
6.2.5.1. Ventriculografia Radioisotópica ............................................... 50
6.2.5.2. Perfusão Miocárdica ................................................................ 50
6.2.5.3. Avaliação da Inervação Simpática ........................................... 50
6.2.6. Tomografia Computadorizada das Artérias Coronárias ............. 50
6.2.7. Eletrocardiografia Dinâmica (Holter) ......................................... 51
6.2.8. Estudo Eletrofisiológico Intracardíaco ........................................ 51
6.2.9. Teste Ergométrico e Teste Cardiopulmonar ............................... 51
6.2.10. Cateterismo Cardíaco ............................................................... 51
7. Estraticação de Risco e Prognóstico ............................... 52
8. Condutas Terapêuticas na Forma Indeterminada da
Doença de Chagas ........................................................................ 57
9. Tratamento Etiológico da Doença de Chagas ................ 59
9.1. Introdução ...................................................................................... 59
9.2. Fármacos e Administração ............................................................. 60
9.3. Tratamento Etiológico de Indivíduos com Doença de Chagas ......... 62
9.4. Infecção Aguda .............................................................................. 64
9.5. Infecção Congênita......................................................................... 64
9.6. Crianças e Adolescentes com Infecção Crônica .............................. 65
9.7. Mulheres em Idade Fértil com Infecção Crônica ............................. 65
9.8. Adultos em Geral com Infecção Crônica ......................................... 65
9.9. Reativação da Doença de Chagas .................................................. 67
9.10. Infecção Acidental ........................................................................ 68
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
9.11. Avaliação de Cura da Doença de Chagas Pós-Tratamento
Etiológico .............................................................................................. 68
9.11.1. Onde Realizar Tratamento da Pessoa Acometida .................... 68
10. Condutas Terapêuticas na Disfunção Ventricular e
Insuciência Cardíaca ................................................................. 69
10.1. Recursos Farmacológicos............................................................. 69
10.1.1. Classificação da Insuficiência Cardíaca ................................... 69
10.1.2. Dose Máxima de Medicações .................................................. 70
10.1.3. O Paciente Contemporâneo ..................................................... 70
10.1.4. Revisão da Literatura ................................................................ 70
10.1.5. Terapia Farmacológica .............................................................. 70
10.1.5.1. Diuréticos .............................................................................. 70
10.1.5.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ..... 71
10.1.5.3. Betabloqueadores .................................................................. 71
10.1.5.4. Espironolactona ..................................................................... 72
10.1.5.5. Ivabradina ............................................................................. 72
10.1.5.6. Digoxina ................................................................................ 72
10.1.5.7. Sacubitril-Valsartana .............................................................. 72
10.1.5.8. Inibidores do Cotransportador de Sódio e Glicose do Tipo 2 .... 73
10.2. Recursos Não Farmacológicos ..................................................... 75
10.2.1. Transplante Cardiaco................................................................ 75
10.2.1.1. Estratégias de Imunossupressão ............................................ 75
10.2.1.2. Terapia de Indução ................................................................ 75
10.2.1.3. Terapia de Manutenção ......................................................... 76
10.2.2. Diagnóstico e Tratamento da Rejeição ..................................... 78
10.2.3. Diagnóstico e Tratamento da Reativação da Infecção pelo
T. cruzi ..................................................................................................78
10.2.3.1. Apresentação Clínica ............................................................. 78
10.2.3.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação ............................. 79
10.2.3.3. Tratamento Etiológico da Reativação ..................................... 79
10.2.3.4. Complicações Pós-Transplante Cardíaco e Sobrevivência ..... 79
10.2.4. Assistência Circulatória Mecânica ............................................ 79
11. Condutas Terapêuticas nas Arritmias Cardíacas ....... 81
11.1. Recursos Farmacológicos ............................................................ 81
11.1.1. Introdução ................................................................................ 81
11.1.2. Prevenção da Morte Súbita com Fármacos Não Antiarrítmicos ... 81
11.1.3. Arritmias Ventriculares em Cardiopatias de Outras Etiologias ..... 82
11.1.4. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias:
Prevenção Primária .............................................................................. 82
11.1.5. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de Outras Etiologias:
Prevenção Secundária .......................................................................... 84
11.1.6. Arritmias Ventriculares em Pacientes com Cardiomiopatia Crônica
da Doença de Chagas: Características e Tratamento ........................... 85
11.1.6.1. Extrassístoles Ventriculares .................................................... 85
11.1.6.2. Taquicardia Ventricular Não Sustentada ............................... 85
11.1.6.3. Taquicardia Ventricular Sustentada e Fibrilação Ventricular ...... 86
11.1.7. Cuidados Durante Utilização de Amiodarona ......................... 87
11.1.8. Prevenção de Choques Elétricos Recorrentes em Pacientes
Tratados com Cardioversor-Desfibrilador Implantável ........................ 88
11.1.9. Tratamento Medicamentoso da Fibrilação Atrial na Cardiomiopatia
Crônica da Doença de Chagas .............................................................. 88
11.1.10. Tratamento na Sala de Emergência ........................................ 90
11.1.11. Tratamento Ambulatorial ....................................................... 90
11.1.11.1. Reversão para Ritmo Sinusal ............................................... 90
11.1.11.2. Controle da Frequência Cardíaca ........................................ 90
11.2. Marca-passo, Cardioversor-Desbrilador e Ressincronizador ........ 90
11.2.1. Marca-passo Cardíaco Artificial ............................................... 90
11.2.2. Cardioversor-Desfibrilador Implantável na CCDC .................. 91
11.2.2.1. Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca ...................... 91
11.2.2.2. Prevenção Secundária de Morte Súbita Cardíaca .................. 93
11.2.3. Terapia de Ressincronização Cardíaca ..................................... 94
11.3. Métodos de Ablação ..................................................................... 96
11.3.1. Taquicardia Ventricular Sustentada: Apresentação Clínica,
Mecanismos Eletrofisiológicos e Localizações ..................................... 96
11.3.2. Avaliação Clínica e Laboratorial Antes da Ablação .................. 97
11.3.3. Técnicas de Mapeamento das Taquicardias Ventriculares ....... 97
11.3.4. Desfechos e Complicações Durante o Procedimento de Ablação
da Taquicardia Ventricular ................................................................... 98
11.3.5. Resultados da Ablação e Seguimento dos Pacientes ................ 98
12. Condutas para Prevenção e Tratamento de Complicações
Tromboembólicas ........................................................................... 99
12.1. Introdução .................................................................................... 99
12.2. Epidemiologia dos Eventos Tromboembólicos .............................. 99
12.3. Fatores de Risco e Mortalidade .................................................... 99
12.4. Avaliação de Risco de Acidente Vascular Cerebral........................ 101
12.5. Quadro Clínico e Investigação Diagnóstica do Acidente Vascular
Cerebral Isquêmico na Doença de Chagas ............................................ 101
12.6. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de
Chagas .................................................................................................. 103
12.7. Prevenção de Eventos Cardioembólicos na Doença de Chagas..... 104
13. Condutas em Subgrupos Especiais e Abordagem de
Problemas Relativos a Gravidez, Atividade Física, Risco
Cirúrgico, Anestesia Geral e COVID-19 .................................. 106
13.1. Coinfecção T. cruzi-HIV ................................................................. 106
13.2. Soropositividade em Doadores Potenciais nos Bancos de Sangue .... 107
13.3. Atividade Física ............................................................................ 107
13.4. Gestantes ..................................................................................... 108
13.5. Recém-natos ................................................................................ 109
13.6. Risco Cirúrgico e Anestesiológico ................................................. 110
13.7. Doença de Chagas e Infecção por Coronavírus ............................. 111
13.8. Transplante Não Cardíaco e Terapia Imunossupressora ............... 111
13.8.1. Doador com Doença de Chagas e Receptor sem Doença de
Chagas .................................................................................................. 112
13.8.2. Receptor com Doença de Chagas ............................................ 112
13.8.3. Doenças Autoimunes ............................................................... 113
13.9. Doença de Chagas e Senescência ................................................ 113
14. Recomendações para Constituição de Serviços
Estruturados para Acompanhamento de Pessoas Com
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas ................. 114
14.1. Atribuições dos Serviços Estruturados para Acompanhamento de
Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas ................ 115
14.2. Benefícios Esperados dos Serviços Estruturados para
Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia Crônica da Doença
de Chagas............................................................................................. 116
15. Denição de Cardiopatia Grave e Avaliação
Médico-Trabalhista ........................................................................ 116
15.1. Introdução .................................................................................... 116
15.2. Conceito e Âmbito ........................................................................ 117
15.3. Escore Capaz de Predizer o Risco de Óbito em Pacientes com
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas ...................................... 117
15.4. Aspectos Clínicos ......................................................................... 117
15.5. Função Pericial ............................................................................. 118
15.6. Conclusão .................................................................................... 118
Agradecimentos ............................................................................. 118
Referências ...................................................................................... 119
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
1. Considerações Iniciais
Em 2021, por iniciativa de seu então presidente, Dr.
Marcelo Queiroga Cartaxo Lopes, a Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC) nos comissionou para a coordenação dos
trabalhos, visando à elaboração da nova diretriz relativa à
doença de Chagas (DC). Justificava-se a empreitada, uma vez
que, desde 2011, a SBC não se responsabilizava diretamente
por uma diretriz no contexto. Diversamente daquela,
publicada há mais de uma década nos Arquivos Brasileiros de
Cardiologia,1 a atual não mais seria “latino-americana”, mas
passaria a contar essencialmente “apenas” com contingente
expressivo de colaboradores nacionais. A plêiade ilustre de
investigadores ativos no contexto, que então convocamos,
seria representativa de uma equipe ainda mais dilatada de
profissionais dos mais diversificados pontos do país, que
se envolvem e contribuem diretamente para o avanço no
combate à DC, e passou a responder integralmente pela
autoria desta diretriz, conforme explicitado abaixo.
Além disso, considerando que em 2015 havíamos
colaborado extensamente com a edição pela Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical de outra diretriz sobre o
contexto geral da DC,2 resolveu-se limitar o escopo da atual,
para focalizar “somente” os aspectos relacionados com o
diagnóstico e o tratamento da manifestação mais frequente
e grave, a cardiopatia da doença de Chagas (CDC).
Apesar de existir enorme gama de documentos que
aborda esse tema em seus variados aspectos (Quadro1.1),1-22
discrepâncias entre eles no que diz respeito, principalmente,
às forças de recomendações e níveis de evidências
relacionados aos diversos tipos de tratamentos, assim
como o surgimento de novas evidências científicas,
corroboram o entendimento de que as diretrizes precisam
ser periodicamente revistas e atualizadas.
Esta diretriz, à parte seu arcabouço habitual naturalmente
voltado para formulação de normas de conduta e evidências
científicas que a embasam quanto aos inúmeros aspectos
de diagnóstico e tratamento da CDC, reveste-se de algumas
características que o contexto temporal durante o qual foi
elaborada lhe emprestou. De fato, vivia-se a angustiante
circunstância de, em muitos pacientes, à CDC, entidade
nosológica marcantemente inflamatória, somar-se o agravo
da pandemia da doença causada pelo novo coronavírus
(COVID-19), também com seu inerente componente de
inflamação. Então, a coletividade científica, tanto em âmbito
mundial como, em especial, no Brasil, teve que se arrostar
com pelo menos três grandes obstáculos para controlar
a pandemia: primeiro, trata-se de vírus especial, com
comportamento bastante peculiar quanto ao ataque aos
órgãos do hospedeiro individual; segundo, havia dificuldades
inerentes e imprevisíveis quanto ao seu comportamento em
termos epidemiológicos; terceiro, nossa indigência nacional,
quando se constata que para se dominar a pandemia, as
medidas adequadas esbarram em fatos básicos, como as
muito precárias condições sanitárias de 30-40% de nossa
população, carente de esgoto, água encanada e habitação
minimamente condizente.
Posturas negacionistas e disseminação de falsos conceitos,
inclusive por elementos de parte da coletividade médica,
representaram óbice incremental ao desempenho da Ciência
e da Medicina no combate à pandemia.23 Ao conjunto
desses desafios e obstáculos, a comunidade científica
nacional respondeu com notável presteza e eficiência, como
exemplificado pelo desenvolvimento e aplicação, em larga
escala, de vacinas contra a COVID-19. Convém destacar que
o difícil cenário que se enfrentava para ampliar a proteção
contra o contágio e implementar a vacinação populacional
era reminiscente das guerras que travamos durante o século
XX contra as perniciosas influências industriais, as quais,
durante tanto tempo e tão renitentemente, tentavam ocultar
os malefícios do tabagismo.24 De realce, alguns aspectos da
concomitância das duas infecções - pelo Trypanosoma cruzi
(T. cruzi) e pelo coronavírus - no mesmo indivíduo foram
adequadamente focados em tópicos específicos desta diretriz.
Neste ponto, é inafastável a lembrança de que as
conquistas sanitárias no combate à pandemia deste século XXI,
angariadas pela comunidade científica, tão bem representada
pela FIOCRUZ, como herdeira histórica de seu primeiro
e inexcedível epígono, o próprio Oswaldo Cruz, sejam
reminiscentes de seu êxito com as campanhas de vacinação
contra a febre amarela, no início do século XX. Mas também
é oportuno traçar-se um paralelo entre a atual e admirável
conjuntura vivificada pela comunidade científica e médica no
combate à pandemia de COVID-19 e o difícil contexto vivido
por Carlos Chagas e seu mentor Oswaldo Cruz, durante as
primeiras décadas do século XX.
À semelhança do negacionismo que enfrentamos
atualmente, o grande brasileiro, a despeito de sua
cientificamente épica descoberta, teve que confrontar o
niilismo e a incompreensão com que parte considerável
da comunidade médica de então recebia o feito singular
de Carlos Chagas na história da Medicina, nas palavras do
professor João Carlos Pinto Dias, filho de seu colaborador
direto, Emmanuel Dias, e também participante desta diretriz.
E, talvez, o desaparecimento precoce de Carlos Chagas, por
morte súbita, tenha sido deflagrado por gatilho emocional,
consequente à agressão obscurantista.
Como assinalamos em outra divulgação, “É também
plausível que sua grande perspicácia humanística lhe tenha
propiciado a antevisão do tragicamente real significado social
da moléstia que revelara ao mundo, por afligir literalmente
milhões de indivíduos desvalidos em vastas áreas do território
brasileiro. Em acerbo contraste com o negacionismo de parte
da comunidade acadêmica em aceitar a própria existência
da nova entidade mórbida, possivelmente Carlos Chagas
pressentisse o caráter de tragédia nacional que se desvendava
a partir de sua descoberta e que se desenrola em múltiplos
atos e capítulos deploráveis socialmente até hoje”.25
Nunca será demasiado glorificar a memória de Carlos
Chagas. No dizer inspirado de Alejandro Hasslocher-
Moreno, outro colaborador desta diretriz, “Carlos Chagas foi
o médico e o cientista certo, na hora certa, no lugar certo.
As circunstâncias que envolveram a descoberta da doença
tiveram como protagonista um indivíduo amplamente
preparado para enfrentar um desafio conhecido e, ao
mesmo tempo, descobrir um desconhecido. No contexto
biomédico, a ciência brasileira ganhou um grande impulso
após a descoberta da DC, passando a ter reconhecimento
12

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Diretrizes
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
internacional, um dos principais legados de Carlos Chagas
para a ciência e para a medicina brasileira”.26
Nesse sentido e quando se revisitam e elaboram diretrizes,
torna-se plenamente justificável reconhecer a excepcional
contribuição dos médicos e cientistas eméritos que nos
deixaram justo quando se publicava a de 2011, e agora,
quando finalizamos a de 2022. Entre tantos outros, cujos
nomes aqui omitimos por razão de espaço, queremos
reverenciar a memória ilustre dos Professores Joaquim Romeu
Cançado 1913-2011 (Belo Horizonte), Aluízio Rosa Prata
1920-2011 (Uberaba), desaparecidos há já uma década, e de
Zilton Araújo Andrade 1924-2020 (Salvador), José Rodrigues
Coura 1927-2021 (Rio de Janeiro) e Anis Rassi 1929-2021
(Goiânia), que mais recentemente nos legaram a continuidade
de seus trabalhos com a DC. A esses luminares devotamos,
por ocasião e lembrança de seu passamento, nossa gratidão e
o reconhecimento por permitirem, com sua influência nesta
diretriz, nos mantermos na senda luminosamente científica
traçada por Carlos Chagas.
Os autores, colaboradores e coordenadores em geral deste
documento têm plena consciência de que, nesta fase de
percepção intensificada quanto a ser a DC ainda negligenciada,
impõe-se a premente necessidade de resgatar os indivíduos
por ela afligidos de suas miseráveis condições humanas e
suas deploráveis implicações médico-sociais. Nesse sentido,
deve-se envidar todo esforço para minimizar o estigma que a
Quadro 1.1 – Consensos, diretrizes e guias relevantes na abordagem de pacientes com doença de Chagas.
TÍTULO DO DOCUMENTO TEMA ANO DE
PUBLICAÇÃO RESPONSÁVEL
“Consenso Brasileiro em Doença de Chagas”3Geral 2005 Ministério da
Saúde do Brasil
“Diagnosis, Management and Treatment of Chronic Chagas' Heart Disease in Areas Where
Trypanosoma cruzi Infection is not Endemic”4Geral 2007 SEMTSI
“Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States: A Systematic Review”5Geral 2007
CDC e painel
de experts em
Chagas
“I Diretriz Latino Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica”1Geral 2011 SBC
“Consenso de Enfermedad de Chagas-Mazza”6Geral 2011 SAC
“II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas”2Geral 2015 Ministério da
Saúde do Brasil
“Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific
Statement From the American Heart Association”7Geral 2018 AHA
“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Doença de Chagas”8Geral 2018 CONITEC
“Acuerdo Regional de los Expertos en Chagas de las Sociedades de Cardiología Sudamericanas”9Geral 2018 SSC
“Guía para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Enfermedad de Chagas”10 Geral 2018 OPS
“Consenso Enfermedad de Chagas 2019”11 Geral 2020 SAC
“Consenso do Comitê de Eletrofisiologia da USCAS sobre o Tratamento das Arritmias Ventriculares
na Doença de Chagas”12 Arritmia 2002 SBC
“Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI)”13 Arritmia 2007 SBC
“Consenso de Prevención Primaria y Secundaria de Muerte Súbita”14 Arritmia 2012 SAC/SUC
“Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis”15 Arritmia 2015 DECA/SBCCV
“II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência
Cardíaca”16 IC 1998 SBC
“Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da
Insuficiência Cardíaca”17 IC 2002 SBC
“III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica”18 IC 2009 SBC
“Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca”19 IC 2012 SBC
“3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco”20 IC 2018 SBC
“Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda”21 IC 2018 SBC
“Consenso de Enfermedad de Chagas. Insuficiencia cardíaca en miocardiopatía chagásica crónica”22 IC 2019 FAC
AHA: American Heart Association; CDC: US Centers for Disease Control and Prevention; CONITEC: Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
DECA/SBCCV: Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular; FAC: Federación Argentina de Cardiología; IC:
insuficiência cardíaca; OPS: Organização Panamericana da Saúde; SAC: Sociedad Argentina de Cardiologia; SBC: Sociedade Brasileira de Cardiologia; SEMTSI:
Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional; SSC: Sociedad Sudamericana de Cardiología; SUC: Sociedad Uruguaya de Cardiología.
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Diretrizes
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
acompanha, a começar pela abolição do termo “chagásico”,
eliminado desta diretriz, a partir da compreensão recente
de que em vez de constituir um epônimo fiel à trajetória
histórica do grande cientista brasileiro, em alguns pacientes,
o termo soa como indicando que em seu coração existe uma
verdadeira e dolorosa “chaga” incurável.
Perpassa também pelo espírito dos envolvidos na
elaboração da diretriz a clara noção de que nossa
responsabilidade se incrementou sobremaneira nos últimos
tempos. Porquanto, além de dirigir-se precipuamente aos
profissionais médicos e paramédicos, os princípios aqui
exarados devem ser úteis para nortear a atuação de gestores
e órgãos incumbidos de prover condições adequadas de
saúde pública em âmbito nacional. E, por último, mas não
menos significativo, existe o factual moderno de serem os
próprios indivíduos infelicitados pela doença muito mais
carentes hoje do que antigamente em termos de orientações
seguras por parte dos profissionais que os atendem; de fato,
com a democratização inerente ao provimento de recursos
informáticos pela web, cresceu paralelamente o contingente
dos indivíduos com a doença, que elicitam dos profissionais
melhores instruções sobre como gerenciar e minorar o drama
acarretado por sua triste condição mórbida.
Devemos aproveitar a introdução desta nova diretriz
como uma oportunidade para descrever o processo que
culminou com este documento. Logo de início, notamos
que um cronograma inicialmente planejado para término em
alguns meses não correspondia à nossa ambição de construir
um documento reflexivo, cientificamente profundo e de
implicações clínicas e populacionais consistentes.
O ponto de partida ocorreu em reunião onde os
coordenadores gerais discutiram os princípios científicos
a nortear a confecção dos capítulos, introduzindo a ideia
de que o conhecimento dos especialistas seria essencial
para interpretação e julgamento da aplicabilidade das
evidências, mas não para fomentar opiniões baseadas
em preferências pessoais. Discordâncias seriam resolvidas
com aprofundamento da análise das evidências, mas não
por votação baseada em maioria. Naquele momento, foi
plantada a semente para uma diretriz que teve a coragem
de desafiar nossas próprias intuições e reconhecer que,
muitas vezes, a verdade contraria nossas expectativas, sendo
necessário o cultivo da dúvida que, muitas vezes, contrasta
com a eloquência de um grupo de formadores de opinião em
suas respectivas áreas. Assim foi plantada a semente para uma
diretriz construída sob a forma de debates intensos, abrasão
criativa e aprendizado de todos, totalizando 7 reuniões
virtuais e cerca de 28 horas de debates. Esse processo
poderá ser percebido nas entrelinhas do documento final
assim engendrado.
Desde sua concepção até o último conceito exarado
nesta diretriz, intentou-se sempre seguir os mais legítimos
e ínclitos princípios do clássico paradigma da Medicina
Embasada em Evidências (MEE). Mesmo não tendo sido
possível a realização geral exaustiva de revisões sistemáticas
da literatura, em alguns contextos mais polêmicos recorreu-
se ao método de analisar as evidências que deveriam
responder à chamada questão PICO, que engloba as
características atinentes à população (”P”), à intervenção
(“I”), ao controle comparador (“C”), e ao desfecho (outcome
- “O”).27 E esperamos ter sido possível escoimar, pelo menos
em grande parte, as recomendações e as análises das
evidências que as embasam de vieses e outros desvios de
conduta identificáveis em alguns contextos anteriores. Temos
a convicção de que, infelizmente, o próprio paradigma
da MEE encontra-se atualmente abusado e distorcido,
paradoxalmente em meio à exponencial multiplicação de
pesquisas e conhecimentos assim gerados e divulgados
sem controle proporcional por entidades que deveriam
supervisionar todo o processo de avanços nessa área tão
nobre da atividade humana. Um exemplo dessas distorções,
felizmente não observado no contexto da DC, mas muito
nítido em algumas áreas da Medicina, consiste na profusão
de meta-análises inadequadas, contraditórias, perfunctórias
ou redundantes, resultando em provável forma de “fake
news”, como aventado há algum tempo.28
Dessa forma, recupera-se e reenfatiza-se o princípio
essencial do último trecho da diretriz SBC de 2011,1
consoante o qual, em síntese, “Aos Cardiologistas incumbe,
precipuamente, aperfeiçoar o manejo clínico de seus
pacientes, administrando-lhes judiciosamente medicamentos
e intervenções que respeitem o quanto for possível a
fisiopatologia peculiar da doença, não recorrendo a medidas
sem comprovação definida de benefício, mas também não
desperdiçando oportunidades terapêuticas plausíveis”.
1.1. Metodologia Utilizada na Elaboração desta Diretriz
A construção de uma diretriz de condutas médicas traz
uma oportunidade pouco apreciada: a da reflexão a respeito
da racionalidade que permite a tradução do paradigma
científico para a decisão clínica. Esse tipo de reflexão tem o
potencial de fazer evoluir estratégias que reduzam a atrição
entre evidência e recomendação.
Evidências científicas possuem duas funções primordiais:
a epistemológica (contrafactual), relativamente à construção
do conhecimento de causalidade, e a pragmática, que
influencia o processo de decisão (consequencialista). Na
primeira função, evidências de caráter “exploratório”, de
qualidade satisfatória, têm valor em sugerir os caminhos da
ciência. Na segunda função, a de influenciar decisões, a
utilização de evidências com alto risco de viés ou imprecisão
estatística serve mais para justificar o desejo de agir do que
para aumentar a probabilidade de a ação representar a
melhor escolha para o paciente ou a população. É o desejo
intuitivo buscando justificativa científica.
As diretrizes, de modo geral, fazem recomendações
clínicas baseadas na qualidade das evidências encontradas,
após processo de busca pormenorizada. Vários sistemas
têm sido propostos para classificar as evidências e também
para categorizar a “força” da recomendação clínica, como
o GRADE, CEBM, SIGN, NZGG, SORT, USPSTF, ACCF/
AHA/ESC, ACCP, IDSA e NICE.29 A força de recomendação
está geralmente ligada ao nível de evidência. Para esta
diretriz, resolvemos adotar uma classificação simples,
baseada no sistema GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluations),27 mas com
algumas modificações, agrupando os estudos em apenas 3
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níveis de evidências (A=alto nível; B=nível moderado; e
C=nível baixo), de onde derivam 2 graus de recomendações
(1=FORTE; e 2=PONDERADA ou CONDICIONAL).
O ponto de partida na avaliação da qualidade da evidência
deve ser o tipo de delineamento de pesquisa utilizado.
Evidências provenientes de estudos analíticos experimentais,
como os ensaios clínicos randomizados (ECR), e de revisões
sistemáticas com meta-análises desses estudos estão menos
propensas a vieses e, consequentemente, são consideradas
de melhor qualidade, ou seja, de alto nível (A). Por outro
lado, evidências provenientes de estudos analíticos
observacionais (caso-controle, transversal e coorte) são
consideradas de nível moderado (B) e aquelas oriundas de
estudos observacionais descritivos (sem grupo comparativo),
como as séries de casos, de qualidade inferior ou nível
baixo (C).
No caso específico da CDC, devido à constatação de que
não se dispõe, habitualmente, de evidências de qualidade
por meio de ECR ou, em algumas situações, nem mesmo por
meio de estudos observacionais com resultados substanciais
para gerar recomendações avalizadas, existe uma tendência
natural de se recorrer à livre “opinião de especialistas”
ou “consenso”, palavras abstratas de significado e
consequências incertas, que não devem ser formalmente
caracterizadas como evidências.30 Uma das soluções para
essa questão está no reconhecimento do valor de evidências
indiretas, a partir de resultados de ECR realizados em outras
cardiopatias, e no entendimento da diferença entre amostra
representativa e amostra generalizável.27
Em estudos observacionais descritivos, é essencial a
representatividade da amostra. Por exemplo, se o intuito é
descrever o prognóstico de um paciente com insuficiência
cardíaca (IC), o que é observado em cardiomiopatia
isquêmica (CMI) pode não ser aplicável à CDC. Por outro
lado, em estudos analíticos, observacionais ou experimentais
(de causalidade), uma amostra não representativa pode vir
a ser generalizável. Para que a generalização se justifique,
é necessário ausência de interação (modificação de efeito)
entre as diferenças das populações e o efeito de um fator
de risco ou conduta médica.
Como interação biológica é um fenômeno raro,
normalmente amostras não representativas geram
conceitos generalizáveis para diferentes tipos de pacientes.
Isso justifica boa parte das recomendações para idosos
ou crianças, subgrupos em geral não representados
adequadamente no âmbito de ECR. Prescrever, por
exemplo, inibidor da enzima de conversão da angiotensina
(IECA) para um paciente com CDC e fração de ejeção
ventricular esquerda (FEVE) reduzida não é uma conduta
baseada em vontade ou uso de evidência de baixa
qualidade nesse tipo de população. É uma conduta baseada
em evidência de alta qualidade em outras doenças cursando
com IC, alinhada à percepção de que “modificação de
efeito” pela etiologia da cardiomiopatia (interação) é
improvável. Assim se constrói o conhecimento científico.
Por exemplo, a teoria que embasa o conhecimento de que
a velocidade da luz é constante não derivou da medida
desse parâmetro em todos os ambientes e circunstâncias.
Apenas algumas medidas, em linha com a noção de baixa
probabilidade de interação entre o ambiente e a velocidade
da luz, permitem generalizar que essa velocidade seja, de
fato, constante.
No exercício da generalização, devemos nos questionar
se há característica na população de interesse que
mudaria o resultado do estudo. Por exemplo, há alguma
característica do paciente com CDC com alto potencial
de modificar o efeito (interação) benéfico da terapia
vasodilatadora, comprovado em CMI ou em cardiomiopatia
dilatada (CMD)? Provavelmente não.
Na ausência de evidências experimentais diretas, ou seja,
aquelas obtidas a partir de resultados de ECR realizados
na CDC (nível A), e de evidências indiretas, obtidas por
extrapolação de resultados de ECR realizados em outras
cardiopatias (nível B), optamos também por valorizar
resultados obtidos a partir de estudos observacionais
analíticos (nível B) ou de estudos observacionais descritivos
(nível C), ambos realizados na CDC, e ainda adotamos
o princípio da plausibilidade extrema e o princípio da
assimetria como níveis C de evidências.
Vale lembrar que decisões que dispensam evidências
empíricas são comuns em Medicina. Na ausência
essencial de equipoise, as decisões não derivam de dados
experimentais, mas de dados naturais. Existem situações
que não requerem “julgamento” (mensuração mental de
probabilidades) e seria antiético realizar um experimento
com grupo controle. Um dos exemplos é o uso de diurético
em IC com congestão pronunciada, cujo benefício nunca
foi especificamente mensurado por ensaio clínico placebo-
controlado, devido ao seu caráter quase determinístico.
Se o fosse, teríamos um número necessário a tratar (NNT)
de 1 para melhora de sintomas e possivelmente um NNT
também muito relevante para redução de mortalidade.
A incompreensão dessa afirmação pela comunidade
médica posiciona o diurético em um nível inferior de
benefício devido à falta de comprovação experimental
de redução de mortalidade. Sendo assim, na presença de
IC com congestão sistêmica e/ou pulmonar, a prescrição
(criteriosa) de diurético deve ser considerada embasada em
evidência essencial, o que leva à sua forte recomendação.
Para situações desse tipo, costuma-se utilizar a metáfora
do paraquedas como estratégia para reduzir mortalidade
de pessoas em queda livre.31 Essa é outra circunstância
onde o nível de evidência C deve ser aplicado: ausência
de evidência experimental, mas forte evidência natural.
Isso deve ser enfaticamente diferenciado do paradigma
da vontade, contido no “consenso”, pois as evidências a
respeito do uso de paraquedas não requerem consenso.
São indiscutíveis.
Outro princípio que será utilizado como nível C de
evidência é o da assimetria de efeito, que pode ser
aplicado em situações em que, apesar de não existir ainda
comprovação de eficácia de determinada intervenção,
há grande assimetria entre a magnitude de um potencial
benefício e a magnitude de um eventual malefício, em
prol do primeiro, como, por exemplo, uso de máscaras no
controle da COVID-19 e tratamento etiológico em adultos
com a forma indeterminada da DC (FIDC).
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Uma vez resolvidas as situações de plausibilidade extrema
e assimetria (nível C), devemos partir para resolver as
indicações baseadas em nível B de evidências. Esse nível não
deve ser representado por evidência de qualidade duvidosa.
A qualidade da evidência deve ser de baixo risco de viés
e alta precisão, estando aqui representadas as evidências
indiretas de alto nível e as diretas de qualidade satisfatória.
Enquanto a classificação do nível de evidência faz parte da
dimensão científica, a força de recomendação envolve e traduz
mais a dimensão do pensamento clínico: da probabilidade
individual de benefício (tamanho de efeito) versus risco (dano/
prejuízo), da dúvida quanto à factibilidade (efetividade) ou
até mesmo sobre questões de custo-efetividade (impacto no
sistema de saúde).
Assim, fazendo um paralelo com o sistema de classificação
adotado pelo ACC/AHA, denominaremos o grau de
recomendação I e, na maioria das vezes, também o grau de
recomendação IIa, como “fortes”, devendo ser aplicados
àquelas situações em que há pouca ou nenhuma dúvida
quanto ao processo de “prescrição”, que se torna quase
uma regra, salvo contraindicações específicas. Por exemplo,
prescrever tratamento etiológico em casos de reativação da
DC (RDC). Por outro lado, será considerado recomendação
“ponderada” ou “condicional” o grau IIb (e, eventualmente,
também o IIa), cuja decisão depende de uma análise clínica
individualizada em sua magnitude de benefício e risco,
valores e preferências do paciente (decisão compartilhada)
e de aspectos atinentes ao sistema de saúde (Quadro 1.2).
1.2. Racional Científico para Recomendações de Métodos
Diagnósticos
Em paralelo à organização do pensamento científico
aplicado à recomendação sobre conduta terapêutica, tema
que predomina em qualquer diretriz, devemos ampliar a
discussão para recomendação de testes diagnósticos, visto
que também temos capítulos que abordam essas dimensões
da decisão médica.
Para o contexto do diagnóstico, o conceito científico a
alicerçar o nível de evidência não é o de eficácia, como ocorre em
tratamento. Aqui se trata do conceito de acurácia, a capacidade
de discriminar entre doentes (sensibilidade) e saudáveis
(especificidade). Portanto, a questão não é a de prova conceitual
de causalidade, nem da necessidade de estudos experimentais
randomizados para minimização de fatores de confusão. A
necessidade é de demonstração de acurácia suficiente para que
a nova informação trazida pelo exame solicitado incremente de
forma significativa a probabilidade diagnóstica pré-teste, dentro
de uma estrutura de pensamento bayesiano.
Nesse caso, o melhor nível de evidência para acurácia
diagnóstica deriva de estudos transversais, com metodologia
adequada de seleção de pacientes, execução e leitura dos
exames pré-definidos e realizados de forma a reduzir erros
sistemáticos. Deve-se salientar que estudos de acurácia
diagnóstica são muito sensíveis a vieses provocados por
observações retrospectivas de bancos de dados (viés de
seleção, viés de espectro, viés de observação não cega e
não padronizada).
Quadro 1.2 – Graus de recomendação e níveis de evidência.
PÚBLICO-ALVO GRAUS DE RECOMENDAÇÃO NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
(1) FORTE (2) PONDERADA (CONDICIONAL)
A
Evidência direta de boa/ótima qualidade
(ECR sem limitações importantes ou estudos
observacioais com resultados inquestionáveis e
expressivos realizados na CCDC).
Gestores A intervenção deve ser adotada
como política de saúde coletiva.
A intervenção pode ser adotada
como política de saúde em alguns
contextos específicos, levando
em consideração o balanço entre
benefícios e riscos desta e de
outras intervenções alternativas e
as prioridades em saúde.
Profissionais de
saúde
Médicos estão seguros e
convictos em recomendar a
intervenção.
Diferentes escolhas podem ser
adotadas pelos médicos e o
processo de tomada de decisão
compartilhada e informada deve
também levar em consideração
os valores e as preferências dos
pacientes.
B
Evidência indireta de boa/ótima qualidade
(extrapolação de resultados de ECR sem
limitações importantes ou de estudos
observacionais com resultados inquestionáveis
e expressivos realizados em outras
cardiopatias) ou
Evidência direta de moderada qualidade (ECR
com limitações, subanálises de ECR incluindo
pacientes com CCDC, estudos observacionais
com resultados satisfatórios realizados na
CCDC)
Pacientes
A maioria dos pacientes, quando
bem informados, desejaria a
intervenção; apenas uma minoria
não a desejaria.
A maioria dos pacientes, quando
bem informados, desejaria a
intervenção, mas muitos não a
desejariam.
cAusência de evidência empírica (séries de
casos, plausibilidade extrema e princípio da
assimetria).
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; ECR: ensaios clínicos randomizados.
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Portanto, a qualidade da evidência é essencial, evitando-
se a recomendação baseada em informações preliminares.
Sendo assim, à semelhança do utilizado para tratamento, a
atual diretriz classifica como nível de evidência diagnóstica
A e B aquelas com precisão satisfatória e baixo risco de viés,
sendo que o nível B se refere à evidência indireta com alto
potencial de generalização ou à evidência direta de qualidade
satisfatória. O nível de evidência C fica reservado para
situações que não requerem evidência empírica, situações
incontroversas. Por exemplo, acurácia do eletrocardiograma
(ECG) para definir o ritmo cardíaco de base.
Quanto à força de recomendação, essa tem na acurácia
observada uma condição necessária, porém não suficiente.
Um exame acurado não é, obrigatoriamente, de forte
indicação. Para tanto, três condições são essenciais: primeiro,
o diagnóstico deve ter utilidade clínica, ou seja, implicar em
condutas que, em sucessão, beneficiem o paciente; segundo, a
informação adicional do teste deve ser necessária e suficiente
para incrementar uma probabilidade pré-teste diagnóstica
antes indefinida; e terceiro, opções menos complexas,
menos invasivas, de menor risco, ou menos custosas
devem estar ausentes. Por exemplo, embora a ressonância
magnética cardíaca (RMC) seja um teste de melhor acurácia
para avaliação de função sistólica, ela não é fortemente
recomendada, pois, na grande maioria das vezes, a acurácia
do ecocardiograma (ECO) já é suficiente e o método encontra-
se largamente disponível, ao contrário da RMC.
Essa análise da necessidade e do impacto de um
determinado teste diagnóstico é o que norteia sua força de
recomendação e, em boa parte das vezes, tem sua definição
baseada em racionalidade clínica. Por exemplo, no caso de
paciente sintomático, a descoberta de um problema definido
é de óbvia utilidade, se houver uma solução específica. A
utilidade diagnóstica fica mais duvidosa, no entanto, no
caso de rastreamentos, em que há forte equipoise entre
as consequências intencionais do diagnóstico precoce e a
probabilidade de dano. Nessas circunstâncias mais duvidosas,
propõe-se a realização de exames diagnósticos por meio de
ECR para concretização do esforço diagnóstico.
Finalmente, destacamos que o racional descrito para
diagnóstico também se aplica, de forma análoga, à definição
do nível de evidência e força de recomendação para
marcadores e modelos prognósticos.
2. Epidemiologia – Atualização no Século XXI
2.1. Introdução
A DC (tripanossomíase americana) é entidade mórbida
transmissível, potencialmente fatal, causada pelo protozoário
parasita T. cruzi e que integra o grupo de doenças tropicais
negligenciadas (DTN) da Organização Mundial da Saúde
(OMS).32-36 Descoberta por Carlos Ribeiro Justiniano Chagas
em 1909,37 segue no século XXI acometendo principalmente
pessoas com maior vulnerabilidade social, podendo gerar
graves impactos físicos (em especial morte e incapacitação
permanente), psicológicos (como medo e estigma) e
socioeconômicos também muito ominosos, com reflexos
diretos e indiretos na qualidade de vida.1,2,36,38-43
Fatores político-institucionais, econômicos, ambientais
(degradação ambiental, alterações climáticas - particularmente
o aumento da temperatura) e sociais (migrações humanas
nacionais e internacionais e precariedade de condições
socioeconômicas, habitação, educação, saneamento, renda,
dentre outras) inserem-se igualmente como elementos centrais
na determinação do impacto global da transmissão de T. cruzi
à espécie humana.2,34,36,42,44
Para análise mais aprofundada sobre a DC, torna-se
fundamental a identificação de cenários epidemiológicos
e sua dinâmica de transmissão, envolvendo desde pessoas
infectadas ou sob risco de infecção até diferentes “cepas” de
T. cruzi, espécies do vetor e reservatórios do agente etiológico,2
em uma perspectiva de Saúde Única - One Health.45
T. cruzi é parasito hemoflagelado, transmitido principalmente
pelo contato com dejetos de diferentes espécies da ordem
Hemiptera, família Reduviidae, subfamília Triatominae, cujo
habitat se estende da Argentina e Chile até a metade sul dos
Estados Unidos da América (EUA), contaminadas ao sugarem
o sangue de pessoas ou animais infectados.2,36,38,39
A transmissão também pode ocorrer pelos meios a
seguir mencionados: 1- ingestão de alimentos ou bebidas
contaminados com triatomíneos ou seus dejetos; 2- via
transplacentária, da mãe infectada para seu feto ou recém-
nascido durante a gestação ou o parto; 3- transfusão de
sangue ou hemocomponentes de pessoas candidatas à
doação, infectadas por T. cruzi; 4- transplantes de órgãos
sólidos a partir de doadores infectados; e 5- acidentes com
materiais biológicos, particularmente em laboratórios, além
de compartilhamento de agulhas/seringas contaminadas por
pessoas em uso de drogas ilícitas.2,32,34,36,38,39 Nessa perspectiva,
as ações de prevenção e controle da DC estão diretamente
relacionadas às modalidades de transmissão de T. cruzi.34,44
A DC é multissistêmica e sua história natural é caracterizada
por uma fase aguda, que pode durar até algumas semanas
ou meses, geralmente com expressão clínica leve ou
assintomática, e uma fase crônica.1,38,44,46-48 Caso não seja
adequadamente tratada, a infecção por T. cruzi pode
seguir por toda a vida.46 Estima-se que 30-40% das pessoas
infectadas não tratadas desenvolvem síndromes clínicas
graves na fase crônica, às vezes fatais, ao longo de suas vidas.
Essas lesões estão associadas a acometimento de órgãos-alvo,
levando a manifestações cardíacas, digestivas, neurológicas
ou mistas, que podem exigir tratamento etiológico.2,32,44 Esse
aspecto reforça a importância do diagnóstico oportuno, em
ciclos de vida ainda iniciais, particularmente em pessoas
oriundas de comunidades em condição de pobreza e
vulnerabilidade social.2,42,44,49
A carga econômica gerada pela DC nos sistemas nacionais
de saúde e para a sociedade é expressiva, igualando-se
ou superando a de outras doenças, como infecção por
rotavírus ou câncer de colo de útero, mesmo em áreas
não endêmicas.36,50,51 Uma proporção substancial da carga
econômica é consequente à perda de produtividade pela
morbimortalidade precoce induzida, particularmente, pela
cardiomiopatia crônica.34,50,51 Globalmente, a carga anual é de
US$ 627,46 milhões em custos de saúde, com valor líquido
global atual de US$ 24,73 bilhões (custos anuais por pessoa de
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Diretrizes
Marin-Neto, Rassi Jr et al.
Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
US$ 4.660 e, ao longo da vida, por pessoa, de US$ 27.684).
Os custos globais alcançam níveis de US$ 7,19 bilhões por
ano e de US$188 bilhões ao longo da vida. Ressalta-se que
aproximadamente 10% desses custos associam-se a áreas
onde a DC não é endêmica, como EUA e Canadá.50 Assim,
superar as barreiras de acesso a diagnóstico e tratamento
com a adequada implementação da atenção integral às
pessoas com DC reduziria a ocorrência de complicações
crônicas e os custos associados aos sistemas nacionais de
saúde [por exemplo, para implantes de marca-passo (MP)
e cirurgias corretivas], com impacto benéfico para toda
a sociedade.34,44,50,51
Nessa perspectiva, uma avaliação econômica abrangente
relativa a medidas destinadas à ampliação do acesso ao
diagnóstico e tratamento da doença indicou a importância
da triagem sorológica de candidatos (as) à doação
de sangue e de gestantes, como estratégias de saúde
pública com melhor custo-efetividade.52,53 Políticas mais
abrangentes, que reconheçam as diferentes dimensões de
determinação social, são fundamentais para redução dessa
carga, demandando o envolvimento de outras áreas que
ultrapassem o setor saúde.2,33,45,54 A agenda trazida pelos
Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) integra a
DC em seu terceiro objetivo: “assegurar uma vida saudável
e promover o bem-estar para todos, em todas as idades”, na
meta de “acabar com as epidemias de AIDS, tuberculose,
malária e doenças tropicais negligenciadas, e combater a
hepatite, doenças transmitidas pela água e outras doenças
transmissíveis” até 2030.33,34,55
Apesar da alta carga de morbimortalidade da DC e dos
elevados custos para os sistemas nacionais de saúde e,
sobretudo, para a sociedade, registra-se que 70-90% das
pessoas com a doença desconhecem o seu diagnóstico e
somente 1% recebe, efetivamente, o tratamento etiológico
adequado no século XXI.49,54,56 Há evidências contundentes
de que o diagnóstico e o tratamento etiológico adequado da
DC resultam em muitos benefícios, incluindo a prevenção
da transmissão congênita futura em mães tratadas, cura
sorológica em bebês e crianças e redução da progressão
para formas clínicas avançadas da doença nas pessoas
aguda e cronicamente infectadas.1,2,7,8,41,44,56-60 No entanto,
uma vez que a doença tenha progredido para uma fase
clínica mais avançada, com comprometimento cardíaco
grave, o tratamento etiológico não parece trazer benefícios
clínicos.1,2,7,8,44,46,60 Esse fato reforça a necessidade de
potencializar o desenvolvimento de métodos diagnósticos
mais aprimorados nos cenários locais dos serviços de saúde
para garantia de acesso a tratamento precoce, seguro
e eficaz.8,53,54,56,57,60
Além dos complexos desafios políticos, geográficos,
socioeconômicos, culturais, tecnológicos e jurídicos
inerentes aos territórios de maior endemicidade para a DC,
reconhece-se a persistência de barreiras que limitam o acesso
a diagnóstico, tratamento e cuidado longitudinal.44,54 Essas
barreiras incluem: incompletude e inconsistência de dados
sobre a doença; limitação de ações integradas de vigilância,
controle e cuidado na rede de Atenção Primária à Saúde
(APS); distância geográfica aos serviços de saúde, fluxograma
e processo de diagnóstico muitas vezes complicados (sistemas
de referência e contrarreferência), demorados e com custos
elevados; limitada integração de políticas e ações para
saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil; impacto
desproporcional da doença em populações mais vulneráveis;
conhecimento limitado sobre a doença, tanto na população
em geral quanto entre profissionais de saúde; limitado
interesse da mídia e da indústria farmacêutica; reduzidas
iniciativas de educação em saúde; disponibilidade limitada de
ferramentas e materiais nos centros de saúde; medo; estigma
e discriminação contra pessoas acometidas; baixa capacidade
de mobilização social e protagonismo político limitado das
pessoas com maior risco.2,40,41,44,45,49,61
Ressalta-se que o limitado conhecimento dos profissionais
de saúde sobre a DC representa um dos fatores críticos para
que os sistemas nacionais de saúde possam garantir amplo
acesso a diagnóstico e tratamento adequados.2,61 Ademais,
há ainda clara necessidade de superar barreiras de acesso
relacionadas ao tratamento etiológico, limitado a dois
medicamentos eficazes apenas - benznidazol e nifurtimox -
que requerem períodos de administração relativamente longos
e que podem estar associados a reações adversas que podem
complexificar o tratamento, demandando monitoramento
clínico e laboratorial.1,41,49,54,56,58,60 Deve-se frisar também que
os medicamentos para tratamento etiológico têm limitação de
uso em mulheres durante a gestação ou em casos de estágio
avançado da doença com comprometimento cardíaco ou
cardiodigestivo.2 Entretanto, em gestantes, diante de quadro
clínico agudo e grave de DC (por exemplo, miocardite ou
meningoencefalite),8 a decisão desse dilema ético relativo ao
tratamento etiológico, no contexto da gravidez, impõe-se.2
Como forma de enfrentamento, no dia 24 de maio de
2019, durante a 72ª sessão da Assembleia Mundial da Saúde,
foi instituído o Dia Mundial da Doença de Chagas, em uma das
11 campanhas globais de saúde pública da OMS.36 Além disso,
a OMS, em seu documento-guia para DTN, identificou três
ações estratégicas para alcançar a eliminação da doença: ação
1 – advogar junto a instituições/órgãos públicos que executam
ações de prevenção e controle dos países (ministérios da
saúde) para que reconheçam a DC como problema de
saúde pública e estabeleçam políticas e ações de prevenção,
controle, atenção e vigilância eficazes em todos os territórios
endêmicos; ação 2 – qualificar a atenção médica, desde
educação permanente em serviço até a integração das ações
em toda a rede de atenção; e ação 3 – garantir que os países
onde a transmissão vetorial domiciliar/peridomiciliar ainda é
registrada possam cumprir com os protocolos de prevenção,
controle e vigilância.62
Ressalta-se nesse enfrentamento a crescente participação
social, com engajamento e protagonismo de movimentos
sociais em DC globalmente, com mobilização articulada a
outros movimentos voltados para DTN, visando a garantia
de direitos fundamentais como o de acesso à saúde.2,34
Esses movimentos unem-se inclusive em um Fórum Social
mais amplo para enfrentamento de DTN no Brasil.49 Além
disso, esses movimentos para DC compõem uma federação
internacional (FINDECHAGAS – Federação Internacional
de Associações de Pessoas Afetadas pela Doença de Chagas
[https://findeChagas.org/home-po/]) representativa de países
endêmicos e não endêmicos.2,34
18

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2.2. Distribuição Mundial da Doença de Chagas
A DC no século XXI mantém padrão epidemiológico de
endemicidade em 21 países da região da América Latina,
com aproximadamente 70 milhões de pessoas sob risco de
exposição à infecção por T. cruzi. Há relativa dificuldade
no estabelecimento de estimativas mais precisas dentro do
contexto de uma DTN, o que traz incertezas. Entretanto, as
estimativas atualmente disponíveis têm sido fundamentais para
subsidiar agendas para controle da doença. A OMS estima que
6 a 7 milhões de pessoas em todo o mundo estejam infectadas,
a maioria na América Latina, traduzindo uma redução de
aproximadamente 65% em comparação a 1980 (17 milhões).
Cerca de 63% desses casos estão em países da Iniciativa
de Países do Cone Sul, com destaque para Argentina (1,5
milhão), Brasil (1,2 milhão), México (880 mil) e Bolívia (610
mil).38,39,63 O Quadro 2.1 apresenta os diferentes padrões de
indicadores epidemiológicos da DC na América Latina em
diferentes momentos.
Entretanto, esses dados globais divergem das estimativas
individualizadas em vários países, o que dificulta o
estabelecimento exato da prevalência da doença nas
Américas.2 A subnotificação de casos e o não registro de
óbitos por DC também representam críticos obstáculos, pois
impedem a adoção de medidas de controle mais ajustadas às
realidades locais, a partir da vigilância epidemiológica.34,64,65
Não obstante essa dificuldade, a expressiva redução
da prevalência global está associada ao desenvolvimento
de iniciativas regionais, coordenadas com o objetivo de
interromper a transmissão de T. cruzi.2,34,66,67 A consecução
de metas pactuadas de eliminação da transmissão vetorial
pela principal espécie (Triatoma infestans) e por transfusões
de sangue foi alcançada por vários países a partir de iniciativas
desde a década de 1990, com significativa redução do número
de casos novos, persistindo, entretanto, algumas áreas críticas
de transmissão na atualidade.2,66,68,69
Os atuais desafios são ainda muito vultosos. Apenas cerca
de 10%-30% das pessoas acometidas por DC sabem do seu
diagnóstico, o que contribui para que somente 1% daquelas
que necessitam de tratamento etiológico tenha acesso de fato,
mantendo o elevado impacto de morbimortalidade e de custo
social, com limitação da qualidade de vida.36,43,54,56,60 Acresce
que, na maioria das áreas onde foi alcançada a interrupção
vetorial ou redução da transmissão, ocorre um processo de
envelhecimento da população acometida, ampliando a carga
de morbimortalidade pela coexistência com doenças crônico-
degenerativas, em grande parte cardiovasculares.41,66,70-72 Na
população mais idosa, a CDC mantém-se como forte fator
preditor de maior risco para morte.70
Apesar da significativa redução registrada na prevalência,
aproximadamente 10 a 15 mil mortes relacionadas à DC ainda
são registradas a cada ano.2,36,59 Em relação à mortalidade
específica, também tem sido verificada significativa redução,
considerando-se o registro de mais de 45 mil mortes anuais
nos anos 1980. No entanto, a mortalidade mantém-se em
patamares elevados,63,65,70,73 o que contribui para sustentar a
DC como problema de saúde pública.44,70,74,75
Para além das áreas classicamente endêmicas da América
Latina, a DC tem sido progressivamente registrada em países
não endêmicos (alguns países da Europa, EUA, Austrália e
Japão), em virtude de movimentos migratórios associados
a crises político-institucionais, sanitárias, ambientais e
econômicas nos países de origem.2,42,67,76-81
Essas estimativas globais são corroboradas por dados
recentes oriundos, por exemplo, de um país como a Espanha,
onde a doença não é endêmica, mas há pesquisa ativa e foco
em medidas de saúde pública para controle. Nesse país,
estimou-se que, para 2018, mais de 55 mil dos quase 2,6
milhões de migrantes originários de países endêmicos (54% da
Bolívia) vivam com a DC, uma prevalência estimada de 2,1%.
Aproximadamente 70% das pessoas migrantes não tinham
o diagnóstico estabelecido e a maioria não foi tratada, 83%
maiores de 15 anos de idade e 60% crianças.82
Essas populações também apresentam condições muito
precárias de vida, com alta vulnerabilidade social por
restrições sociais e econômicas que complicam o acesso à
atenção à saúde, inclusive pela baixa experiência profissional
no setor específico de saúde.42,61,67,77,80,81 Destaque-se ainda
que o T. cruzi também pode atuar como microrganismo
oportunista em pessoas com outras patologias associadas
a imunossupressão, desencadeando síndromes clínicas
potencialmente fatais pela RDC.1,83,84
Nesses novos contextos não endêmicos, a possibilidade de
transmissão transfusional de T. cruzi tem sido cada vez mais
reconhecida. Embora a DC raramente seja definida como um
problema de saúde pública em países não endêmicos, muitos
hemocentros têm implementado nos últimos 10 anos medidas
para mitigar o risco relativo à segurança sanguínea com
base no reconhecimento de fatores de risco epidemiológico
associados a imigrantes latino-americanos e na adoção de
testes sorológicos de triagem.42,79
Quadro 2.1 – Mudanças na mortalidade, prevalência e incidência
por transmissão vetorial e por transmissão congênita da doença
de Chagas em 21 países endêmicos da América Latina, nos anos
1980–1985, 2005 e 2010.
PARÂMETROS -
ESTIMATIVAS 1980–1985 2005 2010
Número de mortes/
ano > 45.000 12.500 12.000
Número e percentual
de pessoas
infectadas
17.395.000
(4,3%)
7.694.500
(1,4%)
5.742.167
(1,1%)
Casos novos/ano
– total 700.000 55.585 38.593
Casos novos/ano –
transmissão vetorial > 500.000 41.200 29.925
Casos novos/
ano – transmissão
congênita
7.000 - 49.000 14.385 8.668
Número e percentual
da população total
sob risco
92.895.000
(25,0%)
108.595.000
(20,4%)
70.199.360
(12,9%)
Fonte: Adaptado de Dias et al., 2016;2 WHO, 2002;38 PAHO, 2006;39 e
WHO, 2015.63
19

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Em contextos endêmicos, o controle de outros modos de
transmissão (particularmente vetorial e transfusional) coloca
em perspectiva de realce a congênita, responsável por quase
um terço das novas infecções em 2010.41,63,69,85-87 Estima-
se, em regiões endêmicas, que 1,12 milhão de mulheres
em idade reprodutiva estejam infectadas59 e que a taxa
média de transmissão congênita estimada seja de cerca de
5%, principalmente em áreas endêmicas de alto risco.59,88
Como o acesso ao diagnóstico da infecção por T. cruzi em
mães ou crianças recém-nascidas é limitado na maioria
das áreas endêmicas, a prevalência em mulheres grávidas
e recém-nascidos pode estar subestimada.59,88 Mesmo
com essas limitações, a incidência estimada é de 8.000 a
15.000 casos de transmissão congênita por ano na América
Latina.85 Por outro lado, essa modalidade de transmissão
tem representado um papel central como principal modo
de manutenção de T. cruzi em áreas não endêmicas.59,63,86,87
Assim, a ocorrência de infecção congênita pode sustentar a
transmissão de T. cruzi indefinidamente, mesmo em países
sem a modalidade vetorial clássica.86,88
Para que seja alcançada a prevenção da transmissão
congênita em áreas endêmicas, é fundamental garantir
acesso a diagnóstico e tratamento etiológico de meninas
e mulheres em idade fértil antes da gravidez.57,59,89 Além
disso, o diagnóstico da infecção por T. cruzi em grávidas
durante o pré-natal, oportunizando o rastreamento precoce
de infecção no recém-nascido, e o diagnóstico da infecção
em crianças nascidas de mães infectadas, possibilitando a
implementação de tratamento etiológico, seriam medidas
altamente eficazes e seguras.41,57,59,85,86,88,89
A transmissão oral, por sua vez, tem sido registrada
particularmente na região amazônica e nos Andes
subtropicais,90 tendo papel relevante na geração de casos
agudos na Amazônia brasileira e na Venezuela.2,48,90 Nesses
cenários, verifica-se maior mortalidade durante a fase
aguda, quando se compara ao que ocorre em casos agudos
causados por transmissão vetorial clássica.2,47,48 A DC aguda
transmitida por via oral tem letalidade considerável ao longo
do primeiro ano após a infecção,48 como discutido em outro
capítulo desta diretriz.
2.3. Situação da Doença de Chagas no Brasil
É inequívoca a importância de se sustentar no século
XXI a vigilância e o controle da DC em todas as suas fases
clínicas evolutivas, considerando-se como critérios a
magnitude, o potencial de disseminação, a transcendência,
a vulnerabilidade e os compromissos internacionais do
Brasil.2,34,69,91 Como país de dimensões continentais,
vem passando ao longo deste século por transformações
demográficas, sociais, econômicas e ambientais, sem que se
consigam superar as críticas desigualdades socioeconômicas
e regionais.2,33,52
Por outro lado, o país possui o Sistema Único de Saúde
(SUS), de caráter público, universal e de base democrática,
que deve avançar em constante aprimoramento de sua
qualidade, com a finalidade de estabelecer a garantia ao
direito à saúde para todas as pessoas, o qual foi consagrado
na Constituição Federal de 1988.2,33,49,92
Nesse contexto, a DC mantém-se como a DTN com
maior carga de morbimortalidade, particularmente entre
homens idosos e residentes no passado em importantes
áreas endêmicas para transmissão vetorial.73,74,75 Tendo em
vista a extensão e diversidade do território do país, com
implicações nas dinâmicas ecológica, demográfica, social
e econômica das regiões, verificam-se múltiplos cenários
clínicos, epidemiológicos e operacionais para o controle
da doença.2,34
O controle vetorial em áreas endêmicas teve impacto
considerável também em relação às transmissões transfusional
e congênita,64,69,87 mas preocupa o cenário atual de
fragilização das operações da vigilância entomológica
nos municípios endêmicos do país. A “Certificação da
Interrupção da Transmissão da Doença de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, T. infestans”, foi concedida em
2006 pela Organização Panamericana da Saúde (OPAS),
dentro da Iniciativa dos Países do Cone Sul.2,34 A despeito
dos avanços, o risco de transmissão vetorial da DC persiste
e tem sido avaliado sob diferentes perspectivas, em
decorrência de diversos fatores, entre os quais a existência de
espécies de triatomíneos autóctones com elevado potencial
de colonização, a presença de reservatórios silvestres
e domésticos de T. cruzi, a aproximação cada vez mais
frequente das populações humanas a esses ambientes, além
de persistência de focos residuais de T. infestans, mesmo em
áreas específicas do estado da Bahia, e a limitação das ações
de vigilância entomológica.2,34
No Brasil, em 1980-1985, a estimativa era de 6.180.000
(4,2%) pessoas infectadas por T. cruzi, passando para
1.900.000 (1,0%) em 2000.38,39 As estimativas mais recentes
da OMS indicam infecção em 2010 de 1.156.821 pessoas
por T. cruzi (0,6%).63 Entretanto, a limitação de estudos
de base populacional dificulta avaliações mais realistas da
magnitude da DC no país.64 Assim, alguns estudos com base
em revisões sistemáticas e meta-análises de dados disponíveis
no Brasil estimaram o número de pessoas infectadas variando
de 1,9 a 4,6 milhões, provavelmente cifras mais próximas
atualmente à variação de 1,0% a 2,4% da população.2,64
Com base nessas proporções, estimou-se para 2020 entre
1.365.585 e 3.213.142 o número de brasileiros infectados
por T. cruzi, sendo 136.559 a 321.314 pessoas com a
forma crônica digestiva e 409.676 a 963.943 com a forma
crônica cardíaca. Por outro lado, a população estimada com
infecção por T. cruzi na FIDC variou de 819.350 a 1.927.885
pessoas.2 O Quadro 2.2 apresenta as projeções do número
de infectados por T. cruzi e o número de casos com DC na
fase crônica com formas cardíaca e digestiva no Brasil de
2020 a 2055.
Estimou-se para o país, em 2010, prevalência de infecção
por T. cruzi em gestantes de 1,1% (34.629 mulheres), com
média de 589 crianças nascendo com infecção congênita
(taxa de transmissão de 1,7%),87 semelhante às estimativas da
OMS (571 casos).63 A taxa de transmissão congênita é menor
(1,5-2,0%) quando comparada à média de 5% verificada em
outros países do Cone Sul, como Argentina, Paraguai e Bolívia.
Esses achados sugerem que a presença de TcII se associa a
menor transmissão quando comparada a TcV, que predomina
na região Sul do Brasil e naqueles países.2,57
20

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Com base nos dados do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN), a ocorrência de casos de DC aguda
tem sido alvo da vigilância epidemiológica, segundo a definição
de “caso” do Ministério da Saúde do Brasil. Entre 2007 e 2019,
foram confirmados 3.060 casos de DC aguda (média de 222
casos/ano) em 219 municípios.34 Já em 2020, foram confirmados
146 casos, principalmente na região Norte, com letalidade de
2% (3/146 - todos os óbitos no estado do Pará). A forma de
transmissão mais frequentemente notificada no país nos últimos
15 anos em casos de DC aguda tem sido a via oral,34,93 fato
revelador de limitações operacionais do processo de vigilância
no país, que têm induzido mudanças do perfil epidemiológico
da doença na última década.2,90
A carga da mortalidade relacionada à DC no Brasil persiste
em níveis significativamente elevados, a despeito das ações de
controle empreendidas. A mortalidade é reconhecidamente
mais expressiva para idades de 50 a 64 anos e coortes mais
idosas, provavelmente relacionada aos efeitos do período de
intensificação de ações de controle vetorial, além de mudanças
demográficas.35,75 As diferenças que têm sido observadas entre as
regiões, em especial com maior carga no Centro-Oeste e Sudeste,
indicam iniquidades socioeconômicas e o padrão diferencial de
acesso aos serviços de saúde no SUS.35,73 Registra-se que a região
Sul também apresenta redução da tendência de mortalidade,
mas com aumento na região Norte, enquanto a região Nordeste
não tem tendência definida.35,74
Destaca-se de novo que é justamente a região Norte que
concentra a grande maioria dos casos novos notificados no
país.34,47,93 Além da provável subnotificação de casos não
associados à transmissão vetorial domiciliar, essa região obteve
pouco impacto resultante das ações sistemáticas de controle
triatomínico. Esse fato justifica-se uma vez que o ciclo local de
transmissão de T. cruzi não envolve vetores com capacidade
de domiciliação, mas se sustenta em um ciclo enzoótico, com
vetores silvestres, implicados nos casos associados à transmissão
oral ou vetorial extradomiciliar.2,47,48,60,73 É razoável estimar,
portanto, que o acúmulo de centenas ou mesmo milhares
de casos de infecção por T. cruzi ao longo do tempo, na
região amazônica, possa estar contribuindo para esse padrão
epidemiológico específico.47
A DC segue tendo forte impacto na Previdência Social e
nos Serviços do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) nos
estados brasileiros com maior prevalência,34 particularmente
com o envelhecimento da população acometida.2,72 A
análise global para o período de 2030 a 2034 indica declínio
progressivo na mortalidade (mais de 75% em comparação a
2010-2014), principalmente entre os mais jovens, variando de
86%, na faixa etária entre 20 e 24 anos, a 50% naqueles com
80 anos ou mais.75 Registra-se ainda o significativo impacto com
a redução da qualidade de vida das pessoas com a doença e
de suas famílias.43
A integração das ações de atenção, vigilância e controle da DC
na APS tem sido disposta como fundamental e estratégica para a
redução da carga de morbimortalidade, sobretudo em territórios
endêmicos, para se ampliar acesso a diagnóstico e tratamento
etiológico.2,34,44,58,75 O documento da OPAS “Cuidados crônicos
para doenças infecciosas negligenciadas: hanseníase, filariose
linfática, tracoma e doença de Chagas – Um guia para manejo
da morbidade e prevenção de incapacidade para serviços de
atenção primária à saúde” é um verdadeiro marco, pois assinala
vários aspectos fundamentais no cuidado de pessoas acometidas
por DC, com vistas a instrumentalizar as equipes de APS e reforçar
a importância da integração com as ações de vigilância.44
2.4. Vigilância Epidemiológica no Brasil
A vigilância epidemiológica da DC engloba ações
necessariamente integradas, que envolvem a abordagem de casos
humanos, vetores e reservatórios, com interface estreita com a rede
de atenção à saúde e especial realce para o papel da APS.2,34,91,93
As ações de vigilância epidemiológica da DC no Brasil têm
os seguintes objetivos principais: 1) detectar precocemente
Quadro 2.2 – Projeções do número de pessoas infectadas por T. cruzi e do número de casos com doença de Chagas na fase crônica
com a forma cardíaca e com a forma digestiva no Brasil, 2020–2055.*
ANO
ESTIMATIVA
DA
POPULAÇÃO
BRASILEIRA
FAIXA ETÁRIA DE REFERÊNCIA
ESTIMATIVA DO
NÚMERO DE
PESSOAS
INFECTADAS
ESTIMATIVA DE
CASOS COM A FORMA
DIGESTIVA
ESTIMATIVA DE
CASOS COM A FORMA
CARDÍACA
FAIXA
ETÁRIA POPULAÇÃO % INFECÇÃO
1,02%
INFECÇÃO
2,4%
INFECÇÃO
1,02%
INFECÇÃO
2,4%
INFECÇÃO
1,02%
INFECÇÃO
2,4%
2020 212.077.375 ≥ 25 133.880.929 63,1 1.365.585 3.213.142 136.559 321.314 409.676 963.943
2025 218.330.014 ≥ 30 127.334.466 58,3 1.298.812 3.056.027 129.881 305.603 389.644 916.808
2030 223.126.917 ≥ 35 120.096.221 53,8 1.224.981 2.882.309 122.498 288.231 367.494 864.693
2035 226.438.916 ≥ 40 112.013.898 49,5 1.142.542 2.688.334 114.254 268.833 342.763 806.500
2040 228.153.204 ≥ 45 102.983.115 45,1 1.050.428 2.471.595 105.043 247.160 315.128 741.479
2045 228.116.279 ≥ 50 92.984.144 40,8 948.438 2.231.619 94.844 223.162 284.531 669.486
2050 226.347.688 ≥ 55 82.097.220 36,3 837.392 1.970.333 83.739 197.033 251.218 591.100
2055 222.975.532 ≥ 60 70.485.475 31,6 718.952 1.691.651 71.895 169.165 215.686 507.495
*Para taxas de infecção de 1,02% e 2,4% e, considerando-se, 30% dos pacientes com a forma cardíaca e 10% com a forma digestiva da doença de Chagas.
Fonte: Adaptado de Dias et al., 2016.2
21

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casos de DC aguda para tratamento etiológico adequado, bem
como para aplicação de medidas de prevenção de ocorrência
de novos casos; 2) proceder à investigação epidemiológica
de todos os casos agudos, visando identificar a forma de
transmissão e adotar medidas adequadas de controle; 3)
monitorar a infecção por T. cruzi na população humana,
por meio de programas de rastreamento na APS, inquéritos
sorológicos periódicos em populações estratégicas e análise
do processo de triagem de candidatos à doação de sangue
em hemocentros; 4) monitorar o perfil de morbimortalidade
da DC, delineando ações para fortalecimento da rede de
atenção à saúde às pessoas infectadas; 5) manter eliminada
a transmissão vetorial por T. infestans e sob monitoramento/
controle as outras espécies importantes; e 6) integrar ações
de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios
às ações de vigilância epidemiológica.2,93
Os dados disponíveis relativos à vigilância epidemiológica de
casos humanos não permitem estimar a magnitude nosológica
da tripanossomíase americana. Estima-se que somente 10-20%
dos casos de DC aguda sejam de fato notificados.2,47 Até maio
de 2020, quando foi instituída a inclusão da fase crônica da
DC também como evento de interesse para fins de vigilância
epidemiológica, por meio da notificação compulsória de
casos (Portaria nº 1.061, de 18 de maio de 2020), somente
a tradicional vigilância de casos na fase aguda era realizada e
estava incluída na Lista Nacional de Doenças de Notificação
Compulsória e Imediata.34,93 Essa ampliação no escopo da
vigilância configura ação de grande importância para o país no
sentido de se alcançar o reconhecimento nacional de padrões
de ocorrência da doença e pode ser seguida por outros países
endêmicos. Há uma expectativa de que esse novo processo de
vigilância epidemiológica no Brasil esteja implantado em todo
o território a partir de 2022.
Mais recentemente, para o reconhecimento da magnitude
da DC crônica no país, tem sido discutida a importância de se
rearticular e integrar as ações de vigilância em saúde, buscando
o desenvolvimento de uma ampla rede hierarquizada de
serviços de saúde nos vários territórios geográficos, para
garantir acesso a milhões de pessoas infectadas por T.
cruzi.44,91,94 Com vistas a elaborar um modelo de priorização
de municípios para vigilância da DC crônica, uma equipe do
Ministério da Saúde realizou análise multicritério preliminar
baseada em três índices construídos a partir dos seguintes
indicadores: (a) epidemiológicos, diretamente relacionados
à DC crônica; (b) decorrentes da evolução da DC crônica; e
(c) relacionados ao acesso aos serviços de saúde. O modelo
definido como o mais adequado era composto por 1.345
municípios de média prioridade, 1.003 de alta e 601 de muito
alta prioridade para DC crônica, principalmente no Sudeste
e Nordeste do país.94
Posteriormente, o Ministério da Saúde propôs a elaboração
de um índice de vulnerabilidade para DC crônica, com objetivo
de evidenciar áreas com maior risco para morbimortalidade
nessa fase da doença, levando em consideração contextos
de limitação de acesso à rede de serviços de saúde, com
baixa suspeição diagnóstica e detecção de casos e com
limitação da qualidade de vida das pessoas acometidas.91
Para tanto, foram desenvolvidos três subíndices a partir dos
três indicadores integrados na análise anterior.91,94 O valor do
índice pode variar no intervalo entre 0 e 1, sendo que quanto
mais próximo do valor ‘1’, maior a vulnerabilidade para DC
crônica (Figura 2.1).91
Uma perspectiva adicional da vigilância da DC no
Brasil remete à recomendação para que toda pessoa com
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) tenha, à
Figura 2.1 – Distribuição espacial do índice de vulnerabilidade para doença de Chagas crônica (DCC), por unidades federadas e Distrito Federal (A) e macrorregiões
de Saúde (B). Fonte: CGZV/Deidt/SVS
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disposição, a solicitação de teste de anticorpos anti-T. cruzi,
com base na existência de antecedente epidemiológico. Essa
recomendação também tem sido debatida mais recentemente
em outros países, como nos EUA.95 Ressalta-se que, desde
2004, o Brasil inseriu a RDC na lista de doenças indicativas
de AIDS, na vigência de infecção por HIV, para fins de
vigilância epidemiológica a partir do diagnóstico definitivo de
meningoencefalite e miocardite associadas à DC.2,83,84
2.5. Associação de Doença de Chagas com COVID-19
A emergência da COVID-19, causada pelo coronavírus
da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), trouxe
desafios críticos e sem precedentes globalmente para os sistemas
nacionais de saúde e para a humanidade em geral.42,80,96,97 O
caráter pandêmico foi amplificado em pouco tempo por sua
alta infectividade, mesmo em fases assintomáticas da doença,
fato que levou à sua rápida disseminação.98,99
À medida que a pandemia global da COVID-19 avança,
impacta desproporcionalmente cada vez mais as populações
com elevada vulnerabilidade social,80,98,99 que já carregam
uma carga de morbimortalidade considerável para DTN.
Dessa forma, a análise do atual contexto de DTN oferece
possibilidades relevantes para abordar lacunas do controle
da COVID-19, pois representa referencial importante para o
progresso na resposta às necessidades das populações mais
vulneráveis. O sucesso na resposta ao controle da COVID-19,
sem estar acompanhado por redução da carga de DTN,
sinaliza falhas na sustentabilidade dos sistemas nacionais de
saúde para manter esse controle.97
A concomitância de DC é particularmente preocupante
por causar, potencialmente, complicações cardíacas,
gastrointestinais, neurológicas e outras, ampliando a
suscetibilidade à COVID-19.71,100-102 De fato, a maior
prevalência de comorbidades parece estar relacionada a
um pior prognóstico na coinfecção.102 Desde o surgimento
da pandemia causada pelo SARS-CoV-2, o envolvimento
cardiovascular tem sido identificado como complicação
frequente da COVID-19.96,100 Entretanto, há ainda poucas
evidências sobre os efeitos da COVID-19 em pessoas
acometidas pela DC.100,102-104 Alguns estudos indicam que a
COVID-19 pode trazer novos desafios relativos à garantia de
acesso à atenção integral (diagnóstico e tratamento, assim
como longitudinalidade do cuidado) a essas pessoas, bem
como ao necessário desenvolvimento de novas pesquisas
no futuro para análise das implicações da coinfecção com
SARS-CoV-2.97,103
Em adição, verifica-se que as duas doenças apresentam
semelhanças relativas à suscetibilidade e aos fatores
de risco, padrões moleculares associados ao patógeno,
reconhecimento de glicosaminoglicanos, processo de
inflamação, hipercoagulabilidade vascular, microtrombose
e endoteliopatia, podendo, assim, requerer tratamentos
com princípios semelhantes.105 Entretanto, ressalta-se a
importância de se considerarem as diversas formas clínicas
da doença e os mecanismos fisiopatológicos específicos a
elas associados.102 Assim, não obstante alguma similaridade
quanto à fisiopatologia, que envolve risco elevado de
tromboembolismo na COVID-19 e na cardiomiopatia
crônica da doença de Chagas (CCDC), demanda-se cautela
quanto à recomendação de tratamento imediato da DC
com fármacos anticoagulantes, restringindo-se o benefício
potencial dessa conduta a cenários clínicos em que uma
adequada relação de riscos de hemorragia versus trombose
seja individualizadamente favorável ao uso desses fármacos.
Tais princípios são discutidos de forma pertinente em outro
capítulo desta diretriz.
Alguns estudos têm apontado para altos níveis de
comorbidades em casos com DC associada a formas
graves de COVID-19. É importante ressaltar que essas
comorbidades também refletem a idade mais avançada
das populações que são especialmente impactadas pela
DC e pela COVID-19.71,100-102 Embora mais de 80% dos
casos de COVID-19 sejam leves ou assintomáticos, casos
graves têm sido mais frequentes entre pessoas idosas e com
comorbidades, enquanto que, para a DC, pessoas idosas
com cardiomiopatia crônica apresentam maior risco de
morte, justificado, em parte, pela associação com idade ou
outras condições crônicas, mas também pela condição de
pobreza social.71,100
Embora a coinfecção possa estar associada a maior risco
potencial de complicações, com pior prognóstico clínico,
achados de um estudo multicêntrico prospectivo com 37
hospitais em 17 municípios de 5 estados brasileiros (Minas
Gerais, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e
São Paulo) indicam não ter havido diferenças significativas na
apresentação clínica e nos desfechos de casos com DC em
comparação a controles, a despeito da evidência no início do
estudo de maior frequência de IC crônica e fibrilação atrial
(FA). Além disso, nesse estudo foi observado nível mais baixo
de proteína C reativa entre participantes com DC.104
A maior vulnerabilidade social de pessoas acometidas
por DC em contexto de pobreza pode ser ainda mais
ampliada com a COVID-19, por seus impactos político-
econômicos.80,97-99 O significativo aumento da pobreza
extrema globalmente na última década traz consigo a ameaça
de tornar o acesso à saúde ainda mais crítico para pessoas
acometidas por DC.71,101,106
Por outro lado, pessoas acometidas pela DC podem ter
receio de procurar atendimento por medo de exposição à
COVID-19, retardando a busca de solução para complicações
relacionadas à doença e ampliando a carga emocional da
doença pelas preocupações associadas. Acresce-se o cenário
de enfraquecimento, desestruturação e sobrecarga dos
sistemas nacionais de saúde.71
O Brasil é um dos países com maior carga de
morbimortalidade por COVID-19 e tem se destacado
negativamente no cenário internacional pela falta de
coordenação e liderança das ações de vigilância e controle da
COVID-19.92,99,107 Por outro lado, a desigualdade na expressão
da COVID-19 no país tem sido demarcada, por exemplo, pelo
excesso de mortalidade entre negros/pardos em todas as faixas
etárias dessa população.99,108 Essas disparidades raciais podem
ser justificadas por condições socioeconômicas historicamente
determinadas, que muitas vezes definem quem é capaz de
se manter em distanciamento social e evitar a exposição ao
SARS-CoV-2.71,99,108
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Verificou-se ainda forte gradiente para o risco de morte
por COVID-19 durante os estágios iniciais da pandemia,
ampliando a vulnerabilidade de áreas periféricas, onde se
encontram comunidades mais vulneráveis, colocando em risco
a capacidade de resposta do sistema de saúde e aumentando
as desigualdades em atenção à saúde.99,106
Por intermédio da nota informativa nº 9 de 2020 (CGZV/
DEIDT/SVS/MS) foram estabelecidas no Brasil recomendações
do Ministério da Saúde para adequações das ações de vigilância
e atenção às pessoas acometidas por DC frente à situação
epidemiológica da COVID-19.109 A despeito dessas orientações,
a possibilidade de ocorrência de impacto da pandemia por
COVID-19 frente ao perfil de morbimortalidade e às ações de
vigilância da doença no país foi levantada como hipótese em
Boletim Epidemiológico específico do Ministério da Saúde.93
Nesse documento, são trazidas evidências que apontam as
doenças cardiovasculares como fatores de risco críticos para
maior gravidade da síndrome clínica associada à COVID-19.
Com base nesses aspectos, ressalta-se o fato de que as pessoas
acometidas por DC devam ser consideradas também como
população com maior risco para pior evolução clínica da
COVID-19, demandando maior cuidado e atenção pelo SUS
no contexto pandêmico.93
Ainda em caráter preliminar, considerando-se o período
de março a agosto de 2020, aquele boletim epidemiológico
indica que foram registrados no país 1.746 óbitos em que a
DC foi inserida como causa básica (dados oriundos do Sistema
de Informação sobre Mortalidade), dos quais 29 mencionam
a COVID-19 ou Síndrome Respiratória Aguda Grave como
condição que agravou ou contribuiu direta ou indiretamente
na cadeia causal do óbito (partes I e II da Declaração
de Óbito), com maior proporção nas regiões Sudeste e
Nordeste.93 Naquele mesmo período, foram registrados
125.691 óbitos por COVID-19, dos quais em 207 (0,2%) havia
menção à DC como condição que contribuiu para a morte
(parte II da Declaração de Óbito), com maior proporção nas
regiões Sudeste e Nordeste. A maioria desses óbitos ocorreu
em pessoas do sexo feminino (52,7%), de raça/cor parda
(42,0%), com média de 74 anos de idade (DP±11,36) e faixa
etária acima de 75 anos (53,0%).93
Existem hipóteses que apontam a coinfecção T. cruzi e
SARS-CoV-2 como importante binômio causal não investigado
de morte em regiões endêmicas para a DC.101
A análise de tendência temporal regionalizada no país, de
2009 a 2019, revela propensão a redução estatisticamente
significativa quanto ao coeficiente de mortalidade específica
pela doença. Entretanto, verificou-se tendência de aumento
do coeficiente de incidência de casos na fase aguda,
estatisticamente significativa para a região Norte; contudo, em
2020, o número de casos registrados foi inferior ao previsto.93
Em termos de diagnóstico, verificou-se redução de 24%
no número de requisições de exames laboratoriais para
diagnóstico da DC que foram processadas nesse período de
2020, em comparação com a média verificada de 2017 a
2019.93 Esse cenário de redução também foi verificado em
relação ao tratamento, avaliado por meio da redução da
distribuição do benznidazol, e também pela avaliação da
vigilância entomológica junto a coordenações estaduais,93
indicando possível redução da sensibilidade da rede de
atenção e vigilância em saúde, provavelmente relacionada
ao direcionamento de esforços municipais e estaduais para
o enfrentamento da pandemia por COVID-19.
Mesmo com as orientações acerca da necessidade de
readaptação das atividades de vigilância entomológica
no contexto da COVID-19,109 os relatos e informes de
representantes estaduais indicam que em muitos territórios
não foi possível realizar, mesmo que parcialmente, as
atividades de controle previstas para o ano de 2020.93
Finalmente, como há evidências recentes de que
persistam a longo prazo sequelas cardiovasculares em pessoas
acometidas pela COVID-19,110 isso poderá ser ainda mais
ominoso no contexto daquelas já afligidas pela CCDC ao se
infectarem pelo SARS-CoV-2.
2.6. Reflexão Final sobre o Cenário Epidemiológico Atual
Relativo à Doença de Chagas
Publicações recentes, tanto por investigadores e gestores
de países não endêmicos111,112 como por aqueles onde a DC
ainda é endêmica,113,114 indigitam a premente necessidade
de se adotarem políticas abrangentes em termos de saúde
pública para controle eficaz da transmissão inter-humanos
da infecção pelo T. cruzi e se alcançar um nível otimizado
de atendimento aos indivíduos já infectados, com foco em
oportunização tanto diagnóstica como terapêutica.
3. Patogênese da Cardiomiopatia da
Doença de Chagas
3.1. Introdução
A patogênese da CCDC ainda é objeto de intenso debate.
Enquanto na fase aguda da DC o intenso parasitismo tissular
foi sempre reconhecido como mecanismo essencial, na fase
crônica isso não ocorreu e outras hipóteses patogenéticas
predominaram durante a segunda metade do século XX. Foi
somente a partir dos anos 2000 que se consolidou a noção de
que a persistência parasitária no miocárdio seja o mecanismo
primordial também para que se instale a CCDC. Isso resgatou
o conceito da DC como verdadeira entidade infecciosa e
da CCDC como causada por processo inflamatório focal de
baixa intensidade, porém virtualmente incessante. A agressão
tissular, causando necrose e fibrose reativa e reparativa, por
sua vez, é diretamente estimulada pelo T. cruzi e por reação
imune adversa à persistência parasitária.
Entre outras noções, deve-se reconhecer que o
prognóstico da CCDC é em geral mais ominoso do que o
das cardiomiopatias não inflamatórias. A identificação dos
fatores prognósticos e dos alvos terapêuticos é criticamente
dependente desse conhecimento. A lise direta das células
infectadas é relevante principalmente durante a fase aguda da
infecção, quando os parasitas intracelulares são abundantes
e a miocardite costuma ser difusa e intensa. Já os indivíduos
cronicamente infectados apresentam progressão nitidamente
diferencial da doença. Décadas após a infecção, cerca de 60%
dos indivíduos infectados permanecem livres de manifestações
clínicas da doença por toda a vida (estágio A - FIDC), 10%
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desenvolvem doença gastrointestinal e 30% desenvolvem
CCDC, que pode apresentar estágios B1/B2 (cardiomiopatia
menos avançada) ou C/D (cardiopatia grave), conforme será
visto em outro capítulo desta diretriz.
As principais hipóteses patogênicas propostas para explicar
o início e a progressão da CCDC incluem: 1) danos diretos aos
tecidos induzidos por parasitas; 2) danos indiretos inflamatórios/
imunológicos aos tecidos; 3) distúrbios neurogênicos; 4)
distúrbios microvasculares. A hipótese neurogênica foi
embasada na depleção neuronal intracardíaca e na consequente
disautonomia, mas há obstáculos incontornáveis para a
postulada cardiopatia “parassimpaticopriva”. As evidências
em modelos experimentais e na doença humana indicam
que os infiltrados inflamatórios são os principais causadores
de dano ao tecido cardíaco. Mas, também, evidências mais
recentes mostram que a suscetibilidade genética e os danos
mitocondriais são partes importantes da patogênese da CCDC.
Foram relatadas lesões microcirculatórias cardíacas na CCDC,
mas a isquemia microvascular pode ser consequência da
ação de mediadores inflamatórios e constituir mecanismo de
feedback positivo, potencializando os danos inflamatórios e
mitocondriais, como discutido a seguir.
3.2. Dinâmica Imune e Progressão Diferencial para
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
Na fase aguda da infecção, que tem sido investigada mais
detalhadamente em modelos murinos, a parasitemia e o
parasitismo intenso dos tecidos desencadeiam forte resposta
imunológica. Ocorre inicialmente resposta imune inata,
logo seguida pela que depende de linfócitos T citotóxicos
e linfócitos T produzindo citocinas inflamatórias como
interferon-gama (IFN-γ) e fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α), juntamente com anticorpos anti-T. cruzi específicos
que controlam parcialmente o parasitismo, estabelecendo
infecção persistente embora de baixo grau.115,116
Observa-se que diferentes linhagens de camundongos
infectados com a mesma linhagem de T. cruzi mostram
graus distintos de gravidade de CCDC, caracterizados por
alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas, associadas
a variados níveis séricos de TNF-α e óxido nítrico, sugerindo
que variações na genética do hospedeiro possam condicionar
a gravidade da doença crônica.117,118
A estimulação parasitária persistente induz produção
sistêmica de IFN-γ e TNF-α em indivíduos com DC crônica,
que é particularmente intensa naqueles com CCDC em
comparação aos que apresentam a FIDC.119,120 Propõe-se
existir relação entre a intensidade da fase aguda e a gravidade
da fase crônica da infecção por T. cruzi. Pacientes com
CCDC apresentam miocardite difusa (rica em macrófagos,
linfócitos citotóxicos CD8+ e linfócitos CD4+ T) com fibrose
e hipertrofia. A miocardite é devida tanto aos linfócitos T.
cruzi específicos como aos linfócitos T autoimunes, que
produzem grandes quantidades de IFN-γ e TNF-α. IFN-γ
desempenha papel patogênico central na CCDC ao induzir
danos celulares por vários mecanismos, enquanto outros
mediadores inflamatórios também atuam relevantemente.
Recente revisão sobre alterações imunológicas sistêmicas
e específicas do coração revelou que os pacientes com
CCDC apresentam característico perfil inflamatório de
citocinas.115 Foram observados efeitos imunológicos sistêmicos
significativos no sangue periférico de pacientes com DC
crônica, que estão associados com as distintas formas clínicas.
É importante notar que diferenças qualitativas são claramente
observadas nas respostas celulares sistêmicas de pacientes com
formas clínicas indeterminada e cardíaca. Essas diferenças
estão sob a influência de uma rede imunorreguladora de
citocinas, que orquestra a resposta imunológica. Enquanto os
indivíduos com a FIDC apresentam perfil imunorregulatório
equilibrado e modulado pela produção de interleucina
(IL)-10,121 os pacientes com CCDC apresentam frequência
aumentada de CD4+ e CD4-CD8- células T produtoras de
IFN-γ, assim como de níveis aumentados de TNF-α circulantes
no sangue periférico.122
Além disso, a expressão de IFN-γ é aumentada em
pacientes com a forma de CMD na DC em comparação
com CCDC ainda com a forma não dilatada.123,124 Por outro
lado, os pacientes com CCDC apresentam frequências
reduzidas de células T Th17 circulantes125,126 e de monócitos
produtores de IL-10,127 células T reguladoras CD4+CD25+
(Tregs),128-132 bem como níveis reduzidos de Ebi/IL-27p28133
em comparação a indivíduos com a FIDC (Figura 3.1). Essas
alterações imunorregulatórias correlacionam-se à depressão
contrátil, já que a alta frequência de células produtoras de
IFN-γ e TNF-α está associada à baixa FEVE.134,135
Por outro lado, uma maior frequência de células produtoras
de IL-17 e IL-10 está associada à preservação de valores normais
da FEVE.136-138 Células B autorreativas139 e subpopulações de
células B associadas a respostas potencialmente protetoras
ou patogênicas foram identificadas em pacientes com DC.140
Além disso, a produção de anticorpos líticos antiparasitários
foi proposta como um mecanismo de controle de parasitas.141
A ativação de monócitos,127,142,143 células T CD4+ com
receptores específicos de células T,136-138 células T CD8+144-
147 e outras populações de células T menos numerosas, mas
muito ativas, tais como CD4-CD8- células T, foi demonstrada
em pacientes com DC.135,148
A resposta Th1 exacerbada no sangue periférico de
pacientes com CCDC reflete-se no infiltrado inflamatório
rico em Th1 predominantemente secretando IFN-γ e TNF-α,
com menor produção de IL-4, IL-6, IL-7, IL-15, IL-18, como
evidenciado por estudos de imuno-histoquímica e expressão
de mRNA.123,149-153 De fato, IFN-γ é a citocina mais up-regulada
no tecido cardíaco do paciente com CCDC. Assim, observa-se
a expressão significativa do T-bet, o fator de transcrição Th1,
no miocárdio desses pacientes com CCDC.154
Além disso, encontra-se correlação positiva entre a
expressão de T-bet e a dilatação do ventrículo esquerdo (VE),
corroborando o papel patogênico das células T produtoras de
IFN-γ. Em contrapartida, a expressão de RNAm do GATA3,
RORγT e FoxP3, subconjunto de células T que define fatores
de transcrição das populações Th1-antagonizante Th2, Th17
e Treg, juntamente com suas assinaturas de citocinas IL-4, IL-
13, IL-17, IL-10 e marcadores moleculares (FoxP3 e CTLA4),
era baixa ou indetectável.154
As células T Th1 CCR5+ CXCR3+ produtoras de IFN-γ são
mais abundantes em pacientes com CCDC do que naqueles
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com a FIDC,155 e as mesmas células foram identificadas no
tecido cardíaco de pacientes com CCDC, juntamente com
seus ligantes de quimiocinas (CCL3-5, CXCL9 e CXCL10,
respectivamente). CCL5 e CXCL9 foram as quimiocinas
mais expressas e a intensidade da inflamação miocárdica foi
positivamente correlacionada com a expressão do RNAm
de CXCL9.151,156
Em modelos animais de CCDC, nas fases aguda e crônica da
infecção pelo T. cruzi, CCL3, CCL4 e CCL5, agindo via CCR1
ou CCR5, controlam a migração das células T e macrófagos
para o tecido cardíaco, levando à lesão cardiomiocitária,
anomalias de condução e disfunção ventricular.157,158 Em
conjunto, isso sugere que as quimiocinas quimioatrativas Th1
produzidas localmente desempenhem papel significativo no
acúmulo seletivo de células T Th1 no coração com CCDC.
Além disso, indica essencialmente não haver regulação por
células T ou citocinas reguladoras no miocárdio infiltrado por
Th1 de pacientes com CCDC.
Por sofrer pouca regulação, isso poderia explicar a
destrutividade do infiltrado inflamatório, muito provavelmente
devido aos danos colaterais excessivos causados pelas células
T produtoras de IFN-γ. Acredita-se que a ação não antagônica
ao IFN-γ no paciente com CCDC esteja ligada ao fato de que
as células T produtoras de IL10, Ebi/IL27R e reguladoras, todas
capazes de suprimir a produção do IFN-γ e/ou a diferenciação
das células T Th1, encontram-se diminuídas.
3.3. Disfunção Mitocondrial Miocárdica e Cardiomiopatia
Crônica da Doença de Chagas
Wan et al. foram os primeiros a implicar disfunção
mitocondrial miocárdica e estresse oxidativo na patogênese
da CCDC em modelos murinos.115,158 A notável semelhança
entre os distúrbios cardíacos, digestivos e autonômicos
nas mitocondriopatias (15% desenvolvem distúrbios de
motilidade gastrointestinal e 40% desenvolvem cardiomiopatia
e arritmia),159,160 bem como o amplo espectro clínico da DC
Figura 3.1 – Eventos patogênicos na progressão da cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). (A): eventos na fase aguda da doença de Chagas
(DC); (B): eventos patogênicos primários na fase crônica da DC, com indicação também dos estágios e manifestações clínicas fundamentais (vide capítulos de
história natural da DC nesta diretriz); (C) eventos e distúrbios fisiopatológicos em fases mais avançadas da DC. miRNA: microRNA.
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sintomática,161 sugerem que a patogênese da CCDC possa ter
como componente fundamental a disfunção mitocondrial.
De fato, o miocárdio na CCDC apresenta sinais de redução
da atividade mitocondrial e da produção de energia. Redução
do RNA ribossomal mitocondrial151 e do DNA mitocondrial,162
assim como outras observações (não publicadas) e produção
in vivo de adenosina trifosfato (ATP),163 foram descritas no
miocárdio do paciente com CCDC.
Os níveis miocárdicos e a atividade das enzimas
do metabolismo energético mitocondrial ATP-sintase e
creatina-quinase são ainda mais baixos do que em outras
cardiomiopatias,164 o que poderia contribuir para o pior
prognóstico associado à CCDC. A descoberta da associação
de CCDC com variantes raras de genes mitocondriais, descritas
com mais detalhes abaixo neste capítulo, corrobora o papel
da disfunção mitocondrial no dano miocárdico do paciente
com CCDC e pode ser um mecanismo para perpetuação da
inflamação e dano cardiomiocitário.115,161
Estudos recentes mostraram a modulação da expressão
de alguns microRNAs (miRNAs), moléculas que controlam
especificamente a tradução do RNAm, no tecido cardíaco
de pacientes com CCDC165,166 e na infecção murina aguda
por T. cruzi.167
As descobertas em camundongos infectados com T. cruzi
geneticamente deficientes em microRNA-155 também
apoiam a relação do miRNA com o controle da infecção e a
produção de citocinas inflamatórias.168
3.4. Genética na Cardiomiopatia Crônica da Doença de
Chagas
A verificação de que apenas cerca de 30% dos pacientes
com DC desenvolvem a cardiomiopatia crônica, bem como a
agregação familiar de casos de CCDC,169 sugeriu a participação
de fatores genéticos na progressão diferencial da doença. Os
pacientes com CCDC apresentam resposta inflamatória mais
intensa do que aqueles com FIDC, que parecem ter resposta
imunológica mais bem regulada.
Dada a importância dos mecanismos inflamatórios
na patogênese da CCDC, muitos estudos focaram nos
polimorfismos “comuns” ou frequentes nos genes relacionados
às respostas inflamatórias e imunológicas, que assim
acarretariam importantes variações na expressão de citocinas
inflamatórias e quimiocinas envolvidas na patogênese
da doença. Cada polimorfismo comum ou frequente é
tipicamente responsável por pequenos efeitos fenotípicos
(cerca de 10% da população/fenótipo).
Revisão recente revelou 145 estudos de associação
abordando polimorfismos candidatos em 76 genes,
encontrando 62 polimorfismos de nucleotídeos simples (SNP)
de 44 genes a serem associados ao fenótipo da CCDC.115
Desses, SNP em 8 genes foram associadas com a gravidade da
CCDC: SNP nos genes IL17a, IL18, IL27b/Ebi3, CCR2, CXCL9,
CXCL10 e MICA foram mais frequentes entre os pacientes
CCDC com disfunção ventricular esquerda significativa (FEVE
< 40%) em comparação aos demais pacientes com CCDC.
Foram realizados dois estudos de associação do genoma
utilizando a técnica GWAS (Genome Wide Association
Study), comparando CCDC e FIDC, um em 2013170
envolvendo 600 pacientes com DC e outro em 2021
envolvendo 3413 indivíduos;171 apenas esse último revelou
uma única variante significativa para todo o genoma (p <
10-8) perto do gene SAC3D1.
Estudo recente abordou o papel de variantes genéticas raras
na progressão para CCDC em famílias nucleares com múltiplos
casos de DC usando sequenciamento de exomas inteiros.172
Nas seis famílias estudadas, foram encontradas 22 variantes
patogênicas heterozigotas raras e não sinônimas de alto impacto,
associadas à CCDC, localizadas em 20 genes. Somente indivíduos
soropositivos e portadores das variantes genéticas patogênicas
desenvolveram CCDC, mas não pacientes soropositivos não
portadores das variantes genéticas, nem irmãos soronegativos
portadores da variante patogênica. Um acúmulo impressionante
de variantes específicas da CCDC (86%) ocorreu em genes
mitocondriais ou relacionados à inflamação e todas as famílias
estudadas apresentaram pelo menos um gene de variante
associada à CCDC pertencente a essas vias. Os resultados desse
estudo indicaram que a contribuição genética para causar CCDC
é poligênica e mediada por diversas variantes raras em genes
que diferem entre famílias, mas que estão relacionados com
alterações em mitocôndrias e com inflamação.
Os resultados implicam que a disfunção e inflamação
mitocondrial, processos-chave na fisiopatologia da CCDC,
sejam, pelo menos em parte, determinados geneticamente.
Isso pode ser dependente de mecanismo de dupla agressão.
Dessa forma, o IFN-γ e citocinas pró-inflamatórias induzidas
por infecção crônica desencadeariam disfunção mitocondrial
e doença clínica em pacientes com variantes que causam
comprometimento subclínico da função mitocondrial em
órgãos de alta demanda metabólica, como coração e células
neuronais ganglionares mioentéricas. Lesão mitocondrial
pode constituir mecanismo de perpetuação de alterações
inflamatórias tissulares visto que há liberação de componentes
internos por mitocôndrias danificadas pela resposta imune
inata. A Figura 3.2 mostra os destaques dos pontos-chave
inflamatórios associados à progressão da CCDC.
3.5. Distúrbio Microvascular Coronário
Há evidências crescentes, no campo tanto clínico
como experimental, da participação das anormalidades
microvasculares coronárias como mecanismo patogênico
da CCDC. Vários estudos indicam que a lesão miocárdica
possa ser consequente a alterações microvasculares,
fundamentalmente associadas a inflamação e que levam
a isquemia e necrose miocárdica, com eventual fibrose
reparadora.173-176
A primeira evidência de que distúrbios da microcirculação
coronária possam participar dos mecanismos de lesão
miocárdica na DC em humanos foi obtida em estudos
necroscópicos descrevendo alterações vasculares intensas,
com hiperproliferação intimal, espessamento parietal e
obstrução de pequenas arteríolas coronárias intramurais
em corações de pacientes com CCDC.177,178 Além disso, as
fibras miocárdicas nas proximidades das lesões vasculares
apresentavam necrose miocitolítica, uma lesão celular
intimamente relacionada a isquemia miocárdica.
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Em estudo mais recente, Higuchi et al. descreveram
alterações estruturais intensas da microcirculação coronária
com dilatação vascular e rarefação em corações de pacientes
com CCDC, que eram diversas das geralmente observadas em
pacientes com CMD idiopática.179
Assim, as observações necroscópicas sugerem fortemente
a participação da isquemia microvascular na gênese dos focos
inflamatórios e da miocitólise, que levam a fibrose reparadora
e que são as características histopatológicas fundamentais
da CCDC.
No cenário clínico, estudos utilizando cintilografia
de perfusão miocárdica mostraram elevada prevalência
(30% a 50%) de defeitos perfusionais em pacientes com
CCDC e artérias coronárias angiograficamente normais,
sugerindo fortemente a presença de disfunção microvascular
coronária.180-183 Vários estudos também mostraram que os
defeitos de perfusão miocárdica estavam topograficamente
relacionados ao comprometimento do movimento da parede
regional do VE, ocorrendo em pacientes em fases iniciais da
CCDC e sem outras evidências de envolvimento cardíaco,183
sugerindo que a isquemia microvascular seja distúrbio precoce
na evolução da doença, precedendo a disfunção ventricular
regional e possivelmente relacionado à indução de hibernação
ou atordoamento miocárdico. Resultados similares foram
obtidos por estudos com doppler-ecocardiografia, mostrando
diminuição da reserva vasodilatadora coronária, um índice
de disfunção microvascular, em pacientes com FIDC quando
comparados a controles normais.184
Também os resultados de estudo retrospectivo longitudinal
utilizando cintilografia de perfusão miocárdica em pacientes
com CCDC mostraram que a isquemia microvascular está
topograficamente relacionada com áreas que, em última
instância, desenvolvem fibrose miocárdica durante a
progressão da doença. Esses resultados corroboram a hipótese
de que a isquemia microvascular possa estar diretamente
envolvida no mecanismo que leva à fibrose regional e à
progressão da disfunção sistólica do VE na CCDC.181
Estudos mais recentes em modelo experimental de hamsters
sírios cronicamente infectados por T. cruzi mostraram estreita
relação topográfica entre defeitos de perfusão miocárdica
em repouso, utilizando cintilografia de perfusão miocárdica
de alta resolução in vivo, com inflamação histologicamente
verificada e disfunção sistólica ventricular esquerda regional/
global.185 Além disso, a tomografia computadorizada por
emissão de pósitrons (PET/TC) com 18F-fluordesoxiglicose
(18F-FDG) confirmou que as regiões com hipoperfusão
miocárdica em repouso correspondiam às áreas com
miocárdio viável e inflamação em outra investigação nesse
modelo experimental.186
Ainda outro estudo recente no mesmo modelo de
hamsters cronicamente infectados pelo T. cruzi mostrou que
o uso prolongado do dipiridamol, um agente vasodilatador
da microcirculação coronária, estava associado à redução
significativa dos defeitos de perfusão miocárdica de repouso,
apoiando indiretamente a presença de miocárdio viável, mas
hipoperfundido, causado pela disfunção da microcirculação
coronária na CCDC experimental.187
Os mecanismos potencialmente envolvidos na gênese
de disfunção microvascular coronariana na CCDC são: 1.
Alterações funcionais na árvore coronária, com aumento da
vasorreatividade e espasmo dos pequenos ramos arteriais
intramurais;188,189 2. Lesões endoteliais causadas diretamente
pela agressão parasitária;190 3. Alterações funcionais e
estruturais induzidas por substâncias secretadas pelo
Figura 3.2 – Interações entre mecanismos imunes, microvasculares e neurogênicos na cardiomiopatia crônica da doença de Chagas.
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infiltrado inflamatório no tecido miocárdico próximo aos
microvasos coronários, principalmente endotelina e citocinas.
Esse mecanismo tardio é ainda apoiado por estudos que
evidenciam que as alterações da inflamação miocárdica estão
associadas à ocorrência de plugs plaquetários, à proliferação
obstrutiva da íntima vascular e a espasmo microarteriolar.191
3.6. Denervação Cardíaca
A denervação autonômica cardíaca é característica
proeminente da CCDC e foi descrita pela primeira
vez em estudos de autópsia em humanos mostrando
intenso despovoamento neuronal intramural, superior ao
observado em qualquer outra doença cardiovascular.192,193
Essas descobertas foram corroboradas por estudos em
animais experimentalmente infectados com o T. cruzi, que
demonstraram parasitismo neuronal cardíaco associado com
periganglionite e anormalidades degenerativas em células de
Schwann e fibras nervosas.194,195 Importante enfatizar que essa
despopulação neural também acomete os gânglios intramurais
de vários órgãos do sistema digestório, entre os quais avultam
o esôfago e o cólon, sendo esse fato claramente incriminado
na fisiopatologia do megaesôfago e do megacólon da DC.
Postulou-se que a despopulação neuronal na CCDC
ocorra durante a fase aguda da infecção, secundária ao
parasitismo direto dos neurônios, degeneração causada
pela inflamação periganglionar e reação autoimune
antineuronal.196,197 Há também indícios de que o dano pode
prosseguir na fase crônica devido a inflamação localizada.
Diversas anormalidades funcionais do controle
autonômico reflexo da frequência cardíaca (FC) em
pacientes com CCDC foram descritas como consequência
da denervação autonômica cardíaca anatomicamente
detectada.198-201 Pacientes com CCDC apresentam privação
da ação inibitória tônica do sistema parassimpático no
nó sinusal e falta do mecanismo vagalmente mediado
para responder com bradicardia rápida ou taquicardia a
mudanças transitórias na pressão sanguínea ou no retorno
venoso.202 A disautonomia em pacientes com CCDC pode
ser detectada antes do desenvolvimento da disfunção
ventricular, bem como em estágio precoce da fase crônica
e mesmo nas formas indeterminada e digestiva da DC.203,204
Mais recentemente, a cintilografia miocárdica com
meta-iodo-benzil-guanidina marcado com iodo-123
(123I-MIBG) foi empregada em pacientes com CD para
fornecer informações precisas sobre a integridade das
fibras nervosas simpáticas na intimidade do miocárdio
ventricular esquerdo.183 Nesse estudo, 37 pacientes
foram investigados com imageamento por 123I-MIBG
e os resultados foram correlacionados com a perfusão
miocárdica e a perda regional de mobilidade parietal do
VE. Defeitos de captação de 123I-MIBG foram observados
na maioria dos pacientes: em 33% daqueles sem evidência
de cardiopatia ao ECG e ECO e em 77% daqueles com
distúrbio regional da movimentação parietal ventricular.
Além disso, os pacientes com disfunções ventriculares
mais graves tinham também maior prevalência de defeitos
de captação do 123I-MIBG (92%). Notavelmente, havia
nítida correlação topográfica entre áreas de denervação
simpática miocárdica, defeitos de perfusão miocárdica e
anormalidades parietais segmentares do VE.
Outro estudo demonstrou forte concordância topográfica
entre áreas de denervação miocárdica simpática utilizando
cintilografia com 123I-MIBG e áreas de miocárdio com
hipoperfusão durante estresse.205 Esses resultados
indicaram que a denervação simpática é distúrbio precoce
na fisiopatologia da CCDC, antes do desenvolvimento
de anormalidades regionais de contração do VE ou de
disfunção contrátil global. Essa hipótese foi corroborada
pelos resultados de estudo independente evidenciando a
absorção anormal de 123I-MIBG na maioria dos pacientes
com DC sem sinais de envolvimento cardíaco.206
Estudos clínicos também documentaram relação quantitativa
entre a extensão da denervação miocárdica, usando imageamento
com 123I-MIBG, e o risco de arritmias ventriculares malignas. Esse
aspecto, clinicamente muito relevante, por associar a presença
e extensão da denervação simpática com a arritmia grave em
pacientes com CCDC, é potencialmente implicado como
mecanismo de morte súbita.207,208
Apesar de extensa documentação da conspícua
denervação autonômica em estágios iniciais da DC e da
recente demonstração de sua participação potencial em
mecanismo que desencadeia arritmias ventriculares graves,
a “teoria neurogênica” ainda carece de demonstração
fundamental dos elos fisiopatológicas que ligam esses
fenômenos às lesões miocárdicas essenciais da CCDC.
Também foi proposto que a denervação autonômica
poderia se associar a espasmo microvascular coronário e
desencadear isquemia miocárdica, levando eventualmente
a necrose miocárdica. No entanto, esse mecanismo também
aguarda por evidenciação mais claramente fundamentada.
A Figura 3.2 mostra a interação da inflamação com os
mecanismos microvasculares e neurogênicos.
3.7. Considerações Finais
A patogênese da CCDC ainda constitui enigma composto
por inúmeros aspectos entrelaçados, de natureza complexa,
ligados à variabilidade de patógenos e à genética e ao sistema
imunológico do hospedeiro, como exposto nas Figuras 3.1 e
3.2. Há também indícios recentemente aventados de que
várias lacunas no conhecimento do próprio ciclo vital do
parasito no hospedeiro humano e no vetor transmissor devam
ser revisitadas e esclarecidas, permitindo que alvos mais
apropriados para terapêuticas mais eficazes sejam delineados
e aproveitados em pesquisas assim dirigidas.209
4. Fisiopatologia da Cardiomiopatia – Fases
Aguda e Crônica
4.1. Introdução
A fisiopatologia essencial da CDC pode ser assim
resumidamente descrita: na fase aguda, a grande maioria dos
indivíduos infectados pelo T. cruzi pode cursar com miocardite
difusa, mas de intensidade baixa, que não se associa a graves
distúrbios cardiovasculares e nem sequer é diagnosticada.
Em raros pacientes, a inflamação aguda pode levar à perda
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significante da contratilidade miocárdica, com dilatação de
câmaras e IC, com redução de fração de ejeção biventricular,
às vezes, com distúrbios elétricos concomitantes (bloqueios de
condução, extrassístoles) e derrame pericárdico. Tais alterações
costumam ser autolimitadas em curso de poucas semanas, não
causando, em geral, sequelas clinicamente manifestas.
Já o dano cardíaco na CCDC resulta das alterações
fundamentais (inflamação, necrose e fibrose) que o T. cruzi
provoca, direta ou indiretamente, no tecido especializado
de condução, no miocárdio contrátil e no sistema
autonômico intramural.
O frequente comprometimento do nó sinusal, do nó
atrioventricular e do feixe de His, por alterações inflamatórias,
degenerativas e fibróticas, leva à disfunção sinusal e a
bloqueios variados atrioventriculares e intraventriculares.
Por serem estruturas mais individualizadas, o ramo direito e
o fascículo anterior-superior esquerdo são mais vulneráveis e
mais frequentemente lesados. Focos inflamatórios e áreas de
fibrose no miocárdio ventricular, especialmente em regiões
apical, posterior-lateral e inferior-basal, podem produzir
alterações eletrofisiológicas e favorecer o aparecimento
de reentrada, principal mecanismo eletrofisiológico das
taquiarritmias ventriculares malignas, que acarretam morte
súbita mesmo em pacientes sem IC pregressa e sem grave
disfunção sistólica de VE.
Outra consequência bastante comum das lesões
miocárdicas é a disfunção biventricular, característica
da CCDC. Inicialmente, há comprometimento regional,
assemelhando-se ao que ocorre na cardiopatia por obstrução
coronária, mas, paulatinamente, verifica-se dilatação e
hipocinesia generalizada, em geral de ambos os ventrículos,
conferindo padrão hemodinâmico de CMD à CCDC. Em
fases mais avançadas da história natural, observa-se dilatação
cardíaca global e notável aumento da massa do coração, o
que se deve à combinação de hipertrofia miocárdica e fibrose
em graus variáveis de paciente a paciente.
Desde as fases mais precoces, dissinergias ou aneurismas
ventriculares predispõem a complicações tromboembólicas.
Em estágios avançados, a dilatação global, a estase venosa
e a FA são fatores adicionais que propiciam a formação de
trombos e a consequente embolização pulmonar e sistêmica,
como no sistema nervoso central, onde provocam o acidente
vascular cerebral (AVC). Esse aspecto confere à CCDC, além
das predominantes características de provocar arritmias
malignas e IC refratária, a de ser precipuamente embolizante
tanto no circuito pulmonar como em diversos órgãos
sistêmicos, com infartos renais, esplênicos, mesentéricos ou
nas artérias de membros, por exemplo.
Tais características da fisiopatologia própria da CCDC
podem ser entendidas, em grande parte, como consequentes
a importantes mecanismos patogênicos, como os abordados
no capítulo específico da patogênese, e com ênfase adicional
nos aspectos descritos a seguir.
4.2. Parasitismo Miocárdico e Resposta Imune
A DC, moléstia infecto-parasitária causada pelo protozoário
T. cruzi, tem sua história natural dividida em fases aguda e
crônica.37,46 A fase aguda é usualmente oligossintomática e
com sintomas inespecíficos, mas pode cursar com sintomas
mais expressivos em cerca de 5-10% dos casos, quando
há intensa parasitemia,210 acompanhada por febre e lesão
no local de inoculação do patógeno, e se complicar por
meningoencefalite, miocardite, entre outras manifestações.
Cerca de quatro a oito semanas após a infecção, quando a
parasitemia cai para níveis indetectáveis e os sintomas da fase
aguda desaparecem, surge a fase crônica, que costuma durar
várias décadas. Na fase crônica, cerca de 60-70% dos indivíduos
não apresentam sintomas e os exames complementares de
rotina, relacionados ao coração e ao aparelho digestivo,
não demonstram alterações. Quando isso ocorre, configura-
se para tais indivíduos a FIDC.211 O restante dos pacientes
cronicamente infectados desenvolve as formas determinadas,
com acometimento cardíaco e/ou digestivo.46,212
4.2.1. Resposta Imune na Fase Aguda
Desde a fase aguda, a DC tem fisiopatologia multifatorial
e os mecanismos imunológicos, associados aos inflamatórios
primários (desencadeados pelo T. cruzi em si), desempenham
papel fundamental no processo.213,214
Na fase aguda, ocorre exposição das moléculas de
superfície do T. cruzi aos receptores dos macrófagos e das
células dendríticas, ocasionando pronta ativação das células
envolvidas na imunidade inata, como neutrófilos e linfócitos
NK (natural killers), que vão desencadear intensa resposta
inflamatória visando a controlar a parasitemia. A ativação
da imunidade inata gera intensa secreção de citocinas pró-
inflamatórias, como o TNF-α, IFN-γ e diversas interleucinas,
em especial IL-10.119,215 Essa intensa resposta inflamatória
pela ativação das células de imunidade inata e produção de
mediadores pró-inflamatórios, apesar de ser decisiva para
controlar a infecção, contribui para provocar lesão direta
dos cardiomiócitos - também agredidos pelo usualmente
conspícuo parasitismo tissular. Esse conjunto fisiopatológico
configura a típica miocardite difusa da fase aguda da DC,
que, na maioria dos casos, tem curso benigno e autolimitado.
Após a fase de intensa atividade inflamatória, ocasionando
redução da parasitemia e do parasitismo tissular, os
macrófagos e as células dendríticas que fagocitaram o T.
cruzi desencadeiam a resposta imune humoral e celular, com
ativação dos linfócitos B e T. Inicia-se, assim, a fase crônica
na grande maioria dos pacientes que não conseguiram a
eliminação total do parasita nessa janela de oportunidade
da fase aguda.216
4.2.2. Resposta Imune na Fase Crônica
A presença do DNA do parasita no miocárdio149,217 e o
reconhecimento cruzado por células T CD4+ de antígenos do
T. cruzi e de sequências de aminoácidos existentes na miosina
cardíaca constituem aspectos importantes envolvidos na
fisiopatologia da disfunção miocárdica durante a fase crônica.218
Quanto à resposta imune celular, demonstrou-se que
macrófagos infectados apresentam antígenos de T.cruzi de
reação cruzada com o coração aos linfócitos T CD4+, que
migram para o coração produzindo citocinas inflamatórias que
levam a maior recrutamento e ativação de células do sistema
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imune, desencadeando reação de hipersensibilidade tardia.
Dentre essas citocinas no infiltrado inflamatório, TNF-α
e IFN-γ estão notadamente aumentados nos pacientes
com CCDC.119,124
Estudo recente comparou diretamente a subpopulação
linfocitária-T em indivíduos com CCDC e com CMD
idiopática, evidenciando diferença nítida quanto ao perfil
imunorregulador e maior ativação imunológica na CCDC,
apesar de serem duas condições com características
hemodinâmicas similares.219
Diversos são os fatores implicados na etiopatogenia
da DC no coração, mas, independentemente dos
mecanismos primordiais de agressão tissular, a via final
comum é constituída pelo intenso infiltrado inflamatório e
a fibrose miocárdica reativa e reparativa. A desorganização
estrutural, geométrica e funcional do coração é resultado
essencial da necrose miocárdica e consequente reposição
por tecido fibrótico, agredindo o conteúdo perivascular e
intersticial, importantes marcadores histopatológicos na DC.
Tais alterações são suficientes para causar dilatação e
consequente disfunção contrátil biventricular, sendo a
fibrose miocárdica de grau muito mais intenso quando
comparada à de outras cardiomiopatias. Mecanismos
complexos, como descritos, ativam cascata de resposta
celular e molecular, intensificando a resposta inflamatória,
o estresse oxidativo e a perda progressiva de cardiomiócitos
por necrose e/ou apoptose, além de promover a sobrecarga
e ulterior disfunção do miocárdio remanescente.200,220
4.3. Alterações do Sistema Nervoso Autonômico
na Doença de Chagas: Evidências de Estudos
Histopatológicos
Alterações anatomopatológicas e funcionais do
sistema nervoso autonômico foram descritas (com níveis
variados de gravidade, desde os estudos primordiais
de Carlos Chagas e seus colaboradores) em humanos e
animais de experimentação.176,200,221-229 Relatou-se que
tais alterações são mais conspícuas em pacientes com a
DC, comparativamente ao que ocorre, em menor grau,
em outras cardiomiopatias.230,231 Todavia, a despeito de
constituírem aspecto dos mais marcantes na fisiopatologia
da DC, o real papel etiopatogênico dessas alterações,
inclusive as descritas no plexo intertruncal cardíaco,
permanece imerso em incertezas.
Diretamente dependentes da infecção pelo T. cruzi,
alterações como ganglionite, periganglionite, neurite e
perineurite acarretam redução acentuada da densidade
ganglionar e despovoamento neural em modelos animais
experimentais223 e em pacientes com a DC.224 Postula-se,
com base em estudos de modelos experimentais, que
essas alterações anatomopatológicas no plexo intertruncal
do coração ocorram predominantemente durante a fase
aguda da infecção,225,226 mas que continuem na fase
crônica,227,228 mesmo que com menor intensidade. Tais
alterações decorrem de 4 fatores, atuando isoladamente ou
em combinação: parasitismo direto de neurônios,229 intenso
processo inflamatório periganglionar,221 reação antineural
autoimune232 e disfunção microvascular periganglionar.233
A agressão às estruturas autonômicas pode ser parcialmente
compensada, pois os neurônios autonômicos mantêm, dentro
de limites, certa capacidade de recuperação funcional.227 Além
disso, reinervação simpática foi relatada em humanos durante
a fase crônica da DC após procedimentos como transplante
cardíaco (TC)234 e terapia com células-tronco.235
No entanto, a restauração das junções neuroefetoras
funcionais, devido à regeneração axonal durante a fase
crônica, é desorganizada, aleatória e incompleta. A inervação
parassimpática apresenta comportamento análogo: ocorre
destruição acentuada das fibras nervosas, com diminuição dos
níveis de acetilcolina cardíaca durante a fase aguda, seguida de
funcional restabelecimento de forma desorganizada, aleatória
e incompleta durante a fase crônica.227 Vários testes fisiológicos
e farmacológicos evidenciam respostas funcionais anormais,
coerentes com essa hipótese fisiopatológica.161
Como a despopulação neuronal ocorre predominantemente
em gânglios intramurais parassimpáticos do coração e também
dos plexos mientéricos,221-228 avançou-se inicialmente a
teoria de que no coração se instalaria uma cardiopatia
“parassimpaticopriva” ou, em outros termos, haveria uma
verdadeira “cardioneuropatia induzida por excesso relativo
não antagonizado de catecolaminas”.221,223 De acordo
com essa teoria fisiopatológica, o coração, desprotegido
pela ausência do efeito moderador parassimpático, estaria
sujeito ao estresse de intensa estimulação tóxica do sistema
adrenérgico.
Entretanto, várias evidências dificultam a comprovação
de que uma “cardioneuropatia induzida por catecolaminas”
contribua de forma decisiva para a patogênese na forma
cardíaca da DC. Por outro lado, é virtualmente impossível
descartar a possibilidade de que esse mecanismo não esteja
envolvido no processo. Mais importante ainda, haveria
indícios de que a via vagal-colinérgica desempenha papel
fundamental direto na prevenção do envolvimento cardíaco
que ocorre na DC.229
Entre as dificuldades antepostas à teoria “parassimpaticopriva”
inclui-se a constatação de que, embora a disfunção vagal seja
predominante, há concomitante atenuação da regulação
adrenérgica do cronotropismo cardíaco mediado pelo nó
sinusal.176,236 Além disso, no nível miocárdico, a denervação
simpática também é descrita em estudos de cintilografia
cardíaca com I-MIBG. 123 Os distúrbios de captação deste
radiotraçador, que reflete a integridade adrenérgica nesse nível
ventricular, tendem a recrudescer à medida que a doença
progride.205 Tais investigações evidenciam forte associação
entre áreas de denervação simpática, alterações da mobilidade
parietal e hipoperfusão miocárdica em muitos pacientes,
contribuindo para a instalação de arritmias potencialmente
fatais. Em conjunto, esses estudos em humanos e em
modelo experimental de infecção pelo T. cruzi no hamster
sírio sugerem que a denervação autonômica simpática e a
disfunção microvascular estejam intimamente relacionadas
e atuantes nos estágios iniciais da CCDC.183,205
Aspectos adicionais relacionados com a complexa
fisiopatologia disautonômica observada na DC envolvem a
chamada via anti-inflamatória colinérgica. A base conceitual
aqui envolvida reside em evidências de que o processo
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inflamatório instalado na DC influencia e é influenciado pelo
equilíbrio autonômico mediado pelo sistema imunológico.237-239
Assim, observou-se atenuação da citotoxicidade de linfócitos
T pela estimulação colinérgico-muscarínica, postulando-se
vias de sinais aferentes e eferentes que comporiam um arco,
o reflexo “neuroimune” ou “inflamatório”.
De acordo com essa visão conceitual, os sistemas nervoso e
imunológico comunicam-se de forma bidirecional usando essa
interação como mediadora de citocinas e neurotransmissores
comuns a ambos. A via eferente do sistema nervoso central
atuaria no sistema imunológico através de seu componente
parassimpático, compondo a chamada via anti-inflamatória
colinérgica. O sistema parassimpático inerva os órgãos do
sistema imunológico e seu mediador, a acetilcolina, atua
sobre as células do mesmo, especialmente em macrófagos,
por meio da ativação do receptor de acetilcolina.240
No contexto da DC, levanta-se a hipótese de que a depressão
do tônus parassimpático cardíaco poderia contribuir para
exacerbar a inflamação durante a fase crônica, uma concepção
fisiopatológica que remonta aos primórdios das investigações
sobre a DC.229
Os mecanismos que induzem disfunção autonômica
na DC incluem produção de autoanticorpos circulantes
[particularmente contra receptores colinérgicos (Ac-M), bem
como contra receptores adrenérgicos (Ac-β)].240 Postula-se que
tais anticorpos sejam resultantes do mimetismo antigênico
(reação cruzada entre a proteína ribossomal P do T. cruzi e a
proteína ribossomal humana),241-243 sendo plausível conceber
que tais distúrbios mediados por autoanticorpos circulantes
possam conferir características particulares à disautonomia da
DC, entre as outras afecções neuronais.233,244-246
4.4. Fisiopatologia da Doença de Chagas Dependente de
Características Genéticas Parasitárias e do Hospedeiro
Humano
O desenvolvimento de uma doença infecciosa é
usualmente fenômeno complexo relacionado a vários fatores
ambientais, do patógeno infectante e do hospedeiro. Assim,
a avaliação das características genéticas do hospedeiro e
do patógeno poderá contribuir decisivamente para que se
decifre o “conundrum” de porque aproximadamente 30%
dos indivíduos infectados desenvolvem a CCDC, enquanto
o restante permanece assintomático e sem manifestações
clínicas por toda a vida.
A diversidade genética do T. cruzi reconhece sete unidades
discretas de tipagem (DTU), TcI-TcVI e Tcbat.247 Essa diversidade
genética constitui, em essência, alvo potencial de inovações a
serem conseguidas com novos fármacos tripanocidas.248
Recentes pesquisas indicam que as cepas do parasita
detectadas em pacientes, independentemente da apresentação
clínica, refletem as principais DTU circulantes nos ciclos de
transmissão doméstica de uma determinada região. Recente
revisão sistemática e meta-análise de investigações in vitro
evidenciou que, a despeito de existirem indícios preliminares
de relevantes diferenças na sensibilidade do parasito ao
tratamento etiológico, há considerável heterogeneidade de
resultados, mesmo considerando-se apenas estudos relativos
à sensibilidade das diversas DTU do T. cruzi a um único
tripanocida, o benznidazol, impossibilitando a identificação
precisa de cepas parasitárias mais e menos sensíveis ao
tratamento.249
Em vários estudos de micro surtos com parasitos
transmitidos oralmente, cepas silvestres estão implicadas.
Como consequência das diferenças genotípicas e
fenotípicas das cepas de T. cruzi e da distribuição
geográfica diferencial das DTU em humanos, verificam-se
variações regionais na sensibilidade dos testes sorológicos,
acarretando potenciais implicações na resposta às opções
de tratamento parasiticida.250
Tais características genotípicas foram recentemente
sumarizadas para aclarar suas potenciais associações com
manifestações clínicas da DC, ressaltando-se que persistem
significativas incertezas de conhecimento e relevantes desafios
nessas linhas de pesquisa.251
De forma similar, estudos de polimorfismo genético
focalizam características do hospedeiro que influenciam no
desenvolvimento e na gravidade das apresentações clínicas.
Nesse contexto, os SNP são definidos quando pelo menos dois
nucleotídeos alternativos ocorrem no genoma em frequências
apreciáveis (geralmente > 1%). Os SNP exibem herança
mendeliana e são usados como marcadores genéticos.252
Diversas pesquisas foram desenvolvidas avaliando o
polimorfismo genético humano e incluindo correlações com
elementos da resposta imune, adaptativa e de regulação,
durante a infecção pelo T. cruzi.253 O polimorfismo do TNF
figura entre os mais estudados na DC. No Brasil, relatou-se
redução de sobrevida de pacientes em que se encontrava o
alelo TNF-308A ou do microssatélite TNFa2,254 mas não se
comprovou associação entre o polimorfismo do TNF-308 e as
apresentações clínicas da DC.255 De maneira análoga, outra
investigação em pacientes peruanos, comparando aqueles
com DC versus indivíduos controles sem infecção pelo T. cruzi,
não evidenciou maior associação dos polimorfismo -308, -244
e -238 com a DC.256
Em contraposição ao descrito para mediadores relacionados
ao perfil imunológico, avaliação genética relacionada ao
sistema da enzima de conversão da angiotensina evidencia
algumas discordâncias, mas o genótipo DD tem sido associado
com maior risco de IC e mortalidade na doença miocárdica
de etiologia isquêmica.257
Em outro estudo de coorte, na IC por cardiomiopatia
idiopática, demonstrou-se que o genótipo DD mantinha-se
como preditor de mortalidade.258 Já em duas populações distintas
com DC, incluindo uma brasileira, não foram observadas
associações válidas quanto a esses polimorfismos.259,260 No
entanto, em outra população do nordeste brasileiro, relatou-se
maior prevalência do polimorfismo I/D em pacientes com IC
em comparação a pacientes com DC assintomáticos.261 Essas
discrepâncias podem dever-se a que fenótipos finais sejam
vistos na dependência de fatores ambientais,262 tornando
necessárias grandes amostras para se demonstrar efeitos dos
genes envolvidos em traços complexos, como as vigentes em
síndromes clínicas complicadas, como a IC de etiologia da DC.
Estudos mais recentes focalizando aspectos genéticos
e utilizando a tecnologia GWAS já envolvem amostras
de grande amplitude e podem gerar informações mais
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consistentes e relevantes. Por exemplo, anteriormente, não
foram os SNP altamente associados com a CCDC.170 Mas
recente meta-análise revelou a associação do genoma com o
desenvolvimento de CCDC em posição rs2458298, próximo
ao gene SAC3D1, e indigitou-se a variabilidade genética do
hospedeiro como fator de suscetibilidade ao desenvolvimento
da CCDC após a infecção pelo T. cruzi.171
4.5. Histopatologia Peculiar da Doença de Chagas
Na fase aguda da infecção, a adesão e a penetração do
parasito nas células do hospedeiro ocorrem por meio de
lecitinas que se ligam a resíduos de carboidratos existentes
na membrana da célula hospedeira, principalmente o ácido
siálico. Revisão recente sobre família de proteínas humanas
ligantes de galactosídeos, denominadas galectinas, advoga
por sua atuação significante na imunomodulação inata e
adaptativa à infecção pelo T. cruzi, com potenciais implicações
fisiopatológicas e terapêuticas.263
Formas tripomastigotas transformam-se no interior
das células do hospedeiro em formas amastigotas, mas,
enquanto as células parasitadas se mantêm íntegras, não
se observa reação inflamatória local. Quando a célula
parasitada se rompe, há liberação das formas epi, tripo e
amastigotas do parasito, íntegras ou degeneradas, bem como
de componentes celulares que atuam como imunógenos
(por exemplo mitocôndrias, restos de miofibrilas) no
meio extracelular, estimulando a presença de mediadores
inflamatórios, que causam vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular, fatores tipicamente implicados na
exacerbação do processo inflamatório.
Na fase aguda inicial, a inflamação é focal e associada
topograficamente ao parasitismo intenso, podendo confluir
e tornar-se difusa. Em contraste, na fase crônica, a situação
é mais obscura e complexa, pois embora se verifique
reação inflamatória ativa, o parasitismo é escasso e não
explica completamente os focos inflamatórios. Por isso,
tem-se aventado a hipótese de hipersensibilidade tardia
e de autoimunidade na manutenção da inflamação e
das lesões na fase crônica da doença, explicada por: (1)
moléculas do parasito e de miocardiócitos têm alguma
semelhança estrutural, o que poderia explicar propriedades
antigênicas comuns e reação imunitária cruzada: in vitro,
linfócitos sensibilizados ao T. cruzi têm ação citotóxica contra
miocardiócitos; (2) o infiltrado inflamatório mononuclear e a
eventual formação de granulomas sugerem possível reação
de hipersensibilidade tardia.
Esses aspectos mais controversos da fisiopatologia das lesões
inflamatórias da fase crônica da cardiomiopatia da DC foram
parcialmente esclarecidos por estudos recentes usando testes
mais sensíveis para detecção do parasito. Esses testes sugerem
que, mesmo escassa, a persistência parasitária nos tecidos
é fonte contínua de antígenos, que podem mediar resposta
inflamatória de baixo grau, mas virtualmente incessante.
Técnicas de biologia molecular, como a reação em cadeia
da polimerase (PCR), aplicadas em fragmentos miocárdicos de
pacientes com a CCDC, mostram DNA do T. cruzi nos focos
inflamatórios em praticamente todos os casos estudados. Além
disso, o acúmulo de linfócitos T CD8+, que predominam na
miocardite crônica, correlaciona-se com a presença focal de
antígenos parasitários. É possível que, além de tripanossomas
degenerados, a ruptura celular promova liberação de
microrganismos que estariam no citoplasma dos parasitas. Essa
hipótese vem da observação de que biópsias endomiocárdicas
de pacientes com CCDC evidenciaram micropartículas e
nanovesículas elétron-lucentes contendo DNA de arqueias -
microrganismos mais antigos da natureza, que podem parasitar
tripanossomos - na região dos focos inflamatórios.264
Arqueias, numerosas no soro de pacientes com IC por
DC, associam-se a inflamação, pois captam proteínas do
interstício e geram resposta imune com linfócitos T CD8+,
sem resposta de células T CD4+. Já arqueias lipídicas estão
aumentadas na FIDC, assim como exossomos protetores
que captam AMZ1 (metaloprotease específica de arqueia)
do meio externo, impedindo a ativação das enzimas e
protegendo contra a degradação do colágeno e a inflamação.
Assim, por essa hipótese, arqueias poderiam ter papel
fundamental no surgimento de inflamação miocárdica e
dilatação da microcirculação.265
Ainda do ponto de vista da histopatologia da DC,
pesquisas antigas evidenciaram que a infecção pelo T.
cruzi tenha inclusive certo tropismo para o tecido adiposo
e que esse fato possa constituir outro elo fisiopatológico
da extensa alça de alterações inflamatórias presentes na
fase crônica, eventualmente passível de exploração como
alvo terapêutico.266-268
4.6. Lesões da Microcirculação Coronária
Diversas manifestações clínicas em pacientes com a CCDC
mimetizam as que ocorrem em doentes afetados por doença
obstrutiva coronária. Assim, constata-se que cerca de 30-40%
deles exibem precordialgia, embora usualmente atípica por
não guardar relação nítida com o esforço físico e ter duração
muito variável, por longos períodos sintomáticos. O ECG
desses pacientes, com frequência, exibe alterações de ST-T,
além de áreas de inatividade elétrica, simulando alterações
comumente devidas a isquemia e/ou infarto do miocárdio.
Ainda mais caracteristicamente, os pacientes com CCDC com
frequência apresentam alterações de mobilidade parietal
ventricular semelhantes às que decorrem de necrose e infarto
associado a obstruções coronárias. Finalmente, variados
distúrbios perfusionais miocárdicos são descritos em pacientes
em diversas fases da história natural da CCDC.
Todavia, todas essas alterações estruturais e funcionais
são encontradas na presença de coronárias subepicárdicas
angiograficamente normais e sem aterosclerose precocemente
detectável por angiotomografia.269 Em conjunto, essas
alterações fisiopatológicas são atribuídas a anormalidades
estruturais e de regulação coronária em nível microvascular.
Histologicamente, descreve-se vasodilatação extrema, não
vista em outras CMD, com redução da pressão de perfusão
distal, miocitólise e isquemia em regiões limítrofes de dupla
irrigação coronariana (zonas de “watershed” vascular, como,
por exemplo, na região da crux cordis, em que artéria
septal, ramo da artéria descendente anterior, compete com
artéria originada da coronária direita), postuladas como mais
suscetíveis a isquemia.270 Admite-se que tais lesões isquêmicas
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possam contribuir para a instalação de áreas acinéticas e
aneurismas ventriculares, como no adelgaçamento da ponta e
na fibrose típica inferolateral frequentemente detectada como
origem de taquicardia ventricular sustentada (TVS).
Consequência comum desses distúrbios microcirculatórios
é a fibrose, que se desenvolve lenta e progressivamente, com
deposição de fibronectina, laminina e colágeno no interstício,
levando à expansão e distensão da matriz extracelular e
contribuindo para perda progressiva da atividade contrátil
do miocárdio e aparecimento de arritmias cardíacas. Não há
outra miocardite humana em que a fibrose se desenvolva de
forma tão intensa e com características tão peculiares como
na CCDC.271
4.7. Aplicações Terapêuticas Potenciais de Alvos
Fisiopatológicos na Cardiomiopatia Crônica da Doença
de Chagas
Diversas investigações recentes focalizaram variadas
alterações fisiopatológicas, com potencial de constituir alvos
terapêuticos para se influenciar favoravelmente a história
natural da infecção pelo T. cruzi ou mesmo da CCDC. O
próprio ciclo vital do parasito, mediante novos conhecimentos
de sua interação com o hospedeiro humano, e o vetor como
hospedeiro intermediário, com suas características genéticas
melhor compreendidas, poderão ser revisitados com vistas a
possibilidades terapêuticas de efeito tripanocida.209
Mas é sobre a possibilidade de modulação da resposta
inflamatória que residem as perspectivas mais recentemente
divisadas. Por exemplo, há demonstração de que, nas formas
indeterminada e cardiomiopática da DC, existem mecanismos
diversificados de ativação inflamatória da IL-1Beta.143 Assim,
após estudo pré-clínico, evidenciando redução de fibrose com
inibidor do fator TGF-beta,157 o antagonismo dessa citocina
passa a representar um importante alvo terapêutico nesse
contexto.272
Ademais, há evidências de que as formas clínicas da DC
(indeterminada e cardiomiopática) envolvam diferentes
subpopulações de células de memória imunológica CD4-
e CD8- e abram a perspectiva de nova estratégia anti-
inflamatória para controle da DC no coração.273 Uma visão
aprofundada sobre vários aspectos hipoteticamente ligados
a múltiplas estratégias visando controlar o parasito e suas
consequências inflamatórias para se melhorar o prognóstico
de indivíduos infectados foi recentemente divulgada.274
Em outra linha de pesquisa sobre fármacos naturais
dotados de potente atividade anti-inflamatória e antioxidante,
como o curcumin e o resveratrol, resultados em animais de
experimentação foram revistos e encorajam futuras iniciativas
em humanos.275 Estudo pioneiro randomizado em pequena
amostra de 37 pacientes com CCDC reportou que a terapia
com o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF),
usada em aplicações clínicas como suporte para quimioterapia
e transplante de medula óssea, visando controlar outros
contextos de doenças, e também com resultados promissores
em camundongos infectados pelo T. cruzi, apresenta boa
tolerabilidade ao tratamento durante 1 ano, sugerindo a
possibilidade de pesquisas mais extensas a serem realizadas
com esse fator G-CSF em humanos com CCDC.276
Finalmente, o enfoque sobre o polimorfismo genético,
que regula fisiopatologicamente níveis de fatores pró- e
anti-inflamatórios (como exemplificado por IL-10), tem
sido recentemente revisitado mediante meta-análise de
vários estudos em diversas subpopulações de indivíduos
infectados pelo T. cruzi, com a perspectiva de obter
biomarcadores preditores de risco de desenvolvimento de
CCDC e eventualmente servir para se monitorar a evolução
e as intervenções terapêuticas nesse contexto.277
5. História Natural
5.1. A Miocardite Aguda da Doença de Chagas
A miocardite aguda da DC tem incidência variável
decorrente da carga e cepa parasitária, do hospedeiro e da
via de infecção (oral ou vetorial clássica, principalmente).
Dependendo da ferramenta utilizada para o diagnóstico, a
detecção de miocardite pode variar de 40% a 100% na fase
aguda da infecção pelo T. cruzi.278-281
Conforme amplamente discutido no capítulo sobre a
patogênese da DC, a anatomopatologia na fase aguda está
diretamente relacionada ao parasitismo das células cardíacas,
à reação inflamatória imediatamente suscitada pelo processo
infeccioso e à perturbação microcirculatória consequente.282
Há lesões inflamatórias no miocárdio, endocárdio, pericárdio
e sistema nervoso autônomo intramural do coração e de vários
outros órgãos, à semelhança do verificado em miocardites
virais. Nas colorações com hematoxilina-eosina e Giemsa,
podem-se evidenciar, com certa facilidade, formas amastigotas
do parasito.283,284
De característico, podem-se encontrar pequenos nódulos
enfileirados com aspecto de contas de rosário, aos quais
se denomina epicardite moniliforme. Conquanto ocorra
verdadeira pancardite, frequentemente há preservação
das valvas cardíacas, estruturas tipicamente avasculares. As
lesões cardíacas têm intensidade bastante influenciada pela
via de infecção (oral ou vetorial clássica), podendo cursar,
na maioria dos casos, de forma muito benigna, virtualmente
oligossintomática, ou, ao contrário, muito grave, acarretando
inclusive a morte do paciente.283-285
Os aspectos clínicos têm sido mais focados recentemente
no que respeita à miocardite provocada pelo T. cruzi após
transmissão oral (por ingestão de alimentos não preparados
higienicamente e contaminados por barbeiros macerados ou
seus dejetos junto com o material alimentar), verificando-se
com muita frequência aspectos subclínicos. A inflamação
aguda pode ter início pouco antes do desaparecimento da
febre, o que ocorre em média cerca de 15 a 20 dias do início
da doença.2
Alguns pacientes, à semelhança do que ocorre nas
miocardites virais, podem manifestar sintomas de dor
precordial, dispneia e palpitações, às vezes simulando
quadros de doença arterial coronária.286 Comumente,
encontra-se taquicardia e, nos casos mais graves, sintomas
e sinais de IC aguda em que alguns pacientes apresentam
o perfil hemodinâmico C (má perfusão tissular e congestão
pulmonar e/ou sistêmica).287 No ECG, registram-se alterações
inespecíficas da repolarização ventricular, complexos QRS de
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baixa voltagem, extrassístoles supra ou ventriculares, podendo
inclusive ocorrer supradesnivelamento mantido do segmento
ST. Os distúrbios de condução atrioventricular ou mesmo
intraventricular, comuns na fase crônica, são menos frequentes
na miocardite da fase aguda.279,288
O ECO detecta frequentemente derrame pericárdico de
proporções variáveis, com hipocontratilidade difusa de ambos
os ventrículos, sendo um apanágio dos casos de miocardite
mais graves.289
A hipótese mais aceita para evolução fatal em porcentagem
mais significativa de pacientes em que a transmissão foi por
via oral deve-se a que um grande inóculo, com elevada carga
parasitária ingerida, ocorreu, além de facilitada pela intensa
penetração do parasita através da mucosa gastrointestinal,
muito permeável ao T. cruzi.48,290 Em estudo envolvendo 126
indivíduos com idade < 18 anos, nos quais a forma aguda foi
diagnosticada em sua maioria (68,3%) após transmissão oral e
seguidos por 10,9 anos, a evolução foi considerada benigna,
embora 2,4% tivessem persistido com alterações cardíacas.291
A história natural da fase aguda da DC causada por
transmissão vetorial clássica (dejetos do inseto hematófago)
inclui elevada fração de indivíduos cuja infecção não é sequer
diagnosticada por serem assintomáticos ou oligossintomáticos
e que evoluem para remissão praticamente espontânea
dos escassos sintomas. Em reduzida proporção dos casos,
a infecção aguda pelo T. cruzi pode ser fatal (estimativa
de 3-5% dos casos sintomáticos, por miocardite e/ou
meningoencefalite fulminante).
A história natural da miocardite da fase aguda causada
por transmissão vetorial clássica292,293 é menos esclarecida do
que a registrada em micro surtos recentemente verificados
após transmissão oral. Entretanto, é patente que casos mais
sintomáticos se associam a desfechos desfavoráveis pela óbvia
razão de ocorrerem em condições de miocardite aguda mais
intensa.294 Todavia, de forma geral, a grande maioria dos
indivíduos agudamente infectados pelo T. cruzi evoluem para
a fase crônica e são caracterizados como tendo inicialmente
a FIDC.
A história natural da miocardite aguda da DC e da FIDC
ainda apresenta aspectos obscuros e controversos. Alguns
estudos avaliaram de forma adequada essa evolução.
Entretanto, diversas influências podem enviesar os resultados,
tais como, faixa etária da população acometida, via
de transmissão, carga e cepa parasitária, tempo de
acompanhamento, além do tratamento etiológico pregresso, o
que, aliás, tem o potencial de descaracterizar completamente
- em sentido benéfico - a história natural.
Em estudo transversal realizado no município de Bambuí
(MG), nas décadas de 1940-1950, a partir de fase aguda da DC
diagnosticada após transmissão vetorial clássica, foi descrita
8,3% de letalidade na fase aguda de crianças < 10 anos. De
130 indivíduos acompanhados entre 1 e 3 anos após a fase
aguda, 71,5% não apresentaram alterações no ECG e 30%
tinham a área cardíaca normal. Após 3 a 5 anos, esses números
foram, respectivamente, 65,7% e 87,5%. Deve-se lembrar
que essa amostra populacional era basicamente composta de
crianças em época pós-segunda guerra mundial e que não
receberam tratamento etiológico.293,295,296
Em outro enfoque, mais recente, sobre história natural
da DC, em dois grupos distintos de pacientes, o primeiro
acompanhado desde o diagnóstico da fase aguda e o segundo,
a partir da FIDC, avaliou-se o risco de desenvolvimento de
cardiomiopatia crônica, por meio de revisão sistemática e
meta-análise de 32 estudos. Considerou-se como diagnóstico
de cardiomiopatia crônica o aparecimento de arritmias ou
alterações no ECG, evidências de anormalidades na contração
ventricular ao ECO ou mortalidade associada com a DC.
Após a fase aguda, o risco estimado anual de evoluir para
cardiopatia crônica foi elevado, de 4,6% (IC 95%, 2,7%-
7,9%; I2 = 86,6%; τ2 [ln scale] = 0,4946). Já nos indivíduos
acompanhados a partir da FIDC, esse risco foi de 1,9% (IC
95%, 1,3%-3,0%; I2 = 98,0%; τ2 [ln scale] = 0,9992).297
Estudos observacionais caracterizam a miocardite como
potencial causa subdiagnosticada de IC aguda, que poderia
evoluir para morte súbita, ou, mais tardia e comumente, como
CMD. O prognóstico é considerado bom a curto prazo para o
grupo de indivíduos que não expressam manifestações clínicas
de acometimento cardíaco, ou quando há plena remissão da
depressão miocárdica biventricular. Não há comprovação de
quantos pacientes com miocardite clinicamente detectada
na fase aguda recuperam a função ventricular, mas, a longo
prazo, venham a apresentar CMD. Entretanto, observações
bastante antigas relatam que o prognóstico de pacientes em
que a fase aguda foi manifesta e a doença diagnosticada seja
consideravelmente mais adverso do que quando a miocardite
aguda passou sem percepção clínica.293,295,296
Há evidência por casos anedóticos e registros da OMS
referindo que alguns indivíduos com miocardite aguda
evoluem diretamente para a fase crônica com graves
manifestações clínicas, sem passar pelo caracteristicamente
longo período da FIDC.38 Finalmente, como ocorre com outras
etiologias potenciais de miocardite, explora-se o acesso atual
a ferramentas diagnósticas que sejam de baixo custo, no
sentido de prever o risco de eventos cardiovasculares e guiar
a terapêutica. Nesse contexto, além da restrição logística de
acessibilidade, permanece por se determinar o real papel da
biópsia miocárdica e da RMC para abordagem de pacientes
com suspeita de miocardite aguda de etiologia da DC.298
5.2. A Forma Indeterminada e as Síndromes Clínicas da
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
5.2.1. História Natural da Fase Crônica da Doença de
Chagas
Após a fase aguda, os indivíduos infectados pelo T. cruzi não
tratados evoluem para a forma indeterminada da fase crônica,
ou simplesmente FIDC.299,300 Essa é classicamente definida
pela evidência de infecção pelo T. cruzi, confirmada por
exame sorológico ou parasitológico, na ausência de sintomas
e sinais físicos da doença e de anormalidades no ECG em
repouso e ao estudo radiológico do tórax, esôfago e cólon.301
Pacientes classificados na FIDC têm excelente prognóstico de
médio prazo (5 a 10 anos de seguimento), sendo as mortes
entre eles muito raras e provavelmente não mais frequentes
que as ocorrendo em grupos de indivíduos pareados por sexo
e idade sem infecção pelo T. cruzi.299,300
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Embora muitos indivíduos possam permanecer
indefinidamente com a FIDC, observa-se em outros que,
algumas décadas após a infecção aguda, a DC torna-
se clinicamente evidente por acometimento específico
de órgãos, principalmente coração, esôfago e cólon,
caracterizando as formas clínicas crônicas determinadas:
cardíaca, digestiva ou mista (cardiodigestiva).
Estudos epidemiológicos em áreas endêmicas,
observações em doadores de sangue e resultado de meta-
análise, após revisão sistemática, mostraram que cerca de
2% dos pacientes evoluem, a cada ano, a partir da FIDC
para uma forma clínica da doença.297,302 No Brasil, estima-
se que cerca de 20% a 30% dos pacientes desenvolvem
a forma cardíaca, de 5% a 8%, esofagopatia, e de 4% a
6%, colopatia. Com o envelhecimento da população,
parcela maior dos infectados tende a evoluir para a forma
cardíaca, embora o reconhecimento da real prevalência
fique prejudicado pela coexistência de outras doenças
cardiovasculares típicas da senescência.303 Há significativas
diferenças geográficas nas manifestações clínicas da DC em
diversas regiões da América Latina e síndromes digestivas
são menos comumente relatadas fora do Brasil. Do ponto
de vista epidemiológico e clínico, a cardiomiopatia
crônica é a forma mais importante da DC em decorrência
de suas elevadas morbidade e mortalidade associadas e
consequente impacto médico e social.
5.2.2. Forma Indeterminada da Doença de Chagas:
Importância do Conceito e Alterações aos Exames
Complementares Mais Sofisticados
O termo “forma indeterminada” foi utilizado, pela
primeira vez, por Carlos Chagas, em 1916, para designar
a infecção pelo T. cruzi na “ausência de qualquer das
síndromes clínicas predominantes” da doença.229 O seu
potencial evolutivo foi descrito originalmente por Eurico
Villela e Carlos Chagas em 1923304 e ressaltado, na década
de 1950, por Laranja et al.,305 que definiram como FIDC
o período assintomático de cerca de 10 a 30 anos entre o
fim da fase aguda e o estabelecimento tardio da cardiopatia
da infecção crônica.
Desde então, diversos autores utilizaram diferentes
termos para se referir a esse estágio da doença, incluindo
forma latente, assintomática, subclínica, laboratorial ou
de “cardíacos potenciais”, sem padronização estrita dos
critérios diagnósticos e levando a interpretações diferentes
e até conflitantes sobre o real significado da FIDC.
Foi nesse contexto que um grupo de especialistas
reunidos em Araxá, Minas Gerais, em 1984, elaborou um
documento consensual reafirmando a validade do conceito
da FIDC, bem como definindo os critérios diagnósticos
objetivos citados acima.301 O consenso ressaltou que a
existência de alterações à propedêutica mais sofisticada
não invalida o conceito acima exposto, reforçando o bom
prognóstico dos casos em médio prazo, como confirmado
pelo seguimento clínico e pelo ECG e ECO.211
Existem críticas e sugestões de modificação do conceito
de FIDC, como a substituição da normalidade à radiografia
de tórax pelo ECO normal para a definição da presença da
FIDC306 e até mesmo a abolição do termo, substituindo-o
por “DC crônica sem patologia demonstrada”, quando
não apenas o ECG convencional e a radiografia de tórax,
mas também o ecodopplercardiograma, Holter e teste
ergométrico, realizados de rotina, apresentassem resultados
normais.11 Entretanto, o conceito clássico de FIDC tem sido
reafirmado em diretrizes nacionais e internacionais.2,7
Deve-se ressaltar não ser habitual na prática clínica e
em estudos epidemiológicos que se avalie rotineiramente
os pacientes com DC, ECG e radiografia de tórax normais
e sem manifestações digestivas, por meio da propedêutica
radiológica do trato gastrointestinal, o que tem levado ao
conceito operacional de “DC crônica sem cardiopatia
aparente”, visto que a definição clássica de FIDC requer a
exploração radiológica de esôfago e cólon.299
À medida que os métodos de investigação utilizados se
tornaram mais sofisticados, várias alterações, geralmente
discretas e sem implicações prognósticas, puderam
ser detectadas nesses indivíduos, como relatado em
estudos com ecodopplercardiograma, ventriculografia
radioisotópica, teste ergométrico, ergoespirometria,
provas autonômicas e ECG dinâmico.204,299,307,308 Além
disso, métodos invasivos, como a biópsia endomiocárdica,
mostraram alterações histológicas em pacientes com FIDC,
em substancial porcentagem de casos, mas de baixa
intensidade. Entre 33 pacientes com essa forma da doença
submetidos à biópsia endomiocárdica, 60% mostraram
alterações degenerativas, alteração no volume de fibras,
edema intersticial, infiltrado inflamatório e fibrose em
pequenas quantidades.309
Atualmente, a RMC fornece os mesmos dados, com
a vantagem de ser método não invasivo.310,311 Métodos
ecocardiográficos mais sensíveis, como o Doppler tecidual312
e a deformação (strain) miocárdica longitudinal global
(GLS)313 medida com speckle tracking echocardiography
(STE), também se mostraram alterados em pacientes na
FIDC. Todavia, tais estudos ainda não tiveram seguimento
suficiente para definir se os pacientes com tais alterações
sutis evoluiriam de forma diferenciada e, eventualmente,
com disfunção ventricular.
5.2.3. Evolução para Cardiomiopatia Crônica
O risco de desenvolvimento de cardiomiopatia crônica
tem sido avaliado em estudos de coorte nos últimos 60
anos, que foram congregados em revisão sistemática e
meta-análise recente.297 Os seguintes desfechos cardíacos
primários foram considerados nessa revisão sistemática:
(1) desenvolvimento de sintomas em geral ou de IC
em específico; (2) desenvolvimento de cardiomiopatia
estrutural ou arritmias cardíacas, conforme observado em
resultados anormais por ECG ou ecocardiografia; e (3)
presença de complicações decorrentes de cardiomiopatia
grave, incluindo morte súbita, mortalidade associada a IC
avançada, embolia pulmonar ou AVC. Vinte e três estudos
apresentaram resultados observacionais longitudinais para
pacientes com a FIDC. A maioria foi de coortes prospectivas
e conduzidas no Brasil ou na Argentina entre 1960 e 2005.
Nos estudos que incluíram dados de idade, as médias
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etárias variaram de 10 anos a 44 anos, com média geral de 31
anos. A duração média do acompanhamento foi de 8,5 anos
(variação de 3 anos a 18 anos). O estudo concluiu que a taxa
anual estimada combinada de desenvolvimento de CCDC foi
de 1,9% (IC 95%, 1,3% - 3,0%). A probabilidade cumulativa
do aparecimento de evidências de cardiomiopatia foi de
aproximadamente 17% em 10 anos e 31% em 20 anos.297
Embora a taxa de evolução para cardiomiopatia seja
assim estimada, ainda persistem muitas dúvidas sobre
os mecanismos envolvidos na progressão da doença. Na
mesma revisão sistemática citada acima,297 os autores não
encontraram diferenças quanto à taxa de evolução com
base no ano das investigações (anteriores ou posteriores a
1985), no tamanho do estudo (> ou < 200 participantes), na
idade média dos participantes (< ou > 32 anos) ou no sexo
predominante. Entretanto, nos estudos originários do Brasil,
os participantes tiveram uma taxa anual significativamente
maior de desenvolvimento de cardiomiopatia (2,3%; IC 95%,
1,2% - 4,3%) em comparação com estudos de pacientes
de outros países da América do Sul (1,1%; IC 95%, 0,5% -
2,4%; P = 0,05), mais uma vez ressaltando a importância
de diferenças regionais no curso da doença.
De importância clínica, os autores relataram que o subgrupo
de participantes que recebeu tratamento antiparasitário teve
uma estimativa de taxa anual combinada significativamente
menor de desenvolvimento de cardiomiopatia (1,0%; IC de
95%, 0,5% - 1,9%) em comparação com o subgrupo que
não recebeu tratamento etiológico (2,3%; IC de 95%, 1,5
% - 3,5%; P = 0,03).297
Tais resultados são coerentes com a noção fisiopatológica
geral de que existam, na verdade, evidências substanciais de
que a persistência (carga) do parasita seja fator primordial
para a progressão da FIDC para a CCDC. Em estudo
referencial,314 mostrou-se, em modelo murino de infecção
pelo T. cruzi, que a persistência do parasita se correlaciona
com a presença de doença cardíaca e que a eliminação dos
parasitas dos tecidos foi associada à melhora da inflamação.
Estudos subsequentes demonstraram que a extensão da
inflamação e da fibrose e a gravidade da doença estavam
associadas à persistência do DNA do parasita em lesões
cardíacas observadas em pacientes com a DC.315,316 A
presença de parasitemia correlaciona-se significativamente
com marcadores conhecidos de progressão da doença,
como prolongamento do QRS, FEVE reduzida e níveis mais
elevados de troponina e da porção N-terminal do pró-
hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP).317
Em coorte de 1.813 pacientes com CCDC, aqueles
previamente tratados com benznidazol apresentaram
parasitemia significativamente reduzida, menor prevalência
de marcadores de cardiomiopatia grave e menor mortalidade
após 2 anos de acompanhamento.318 Resultados adicionais
da coorte NIH-REDS2, com seguimento médio de 8,7
anos da coorte original,319 mostraram que a incidência de
cardiomiopatia em doadores de sangue soropositivos para
T. cruzi foi de 13,8 (IC 95% 9,5-19,6) eventos/1000 aa
(32/262, 12%) em comparação com 4,6 (IC 95% 2,3-8,3)
eventos/1000 aa (11/277, 5%) em controles soronegativos,
com uma diferença de incidência absoluta associada à
infecção por T. cruzi de 9,2 (IC 95% 3,6-15,0) eventos/1000
aa. O nível de anticorpos anti-T. cruzi no início do estudo,
uma medida indireta da carga parasitária, foi associado ao
desenvolvimento de cardiomiopatia, com razão de chances
ajustada de 1,4 (IC 95% 1,1-1,8) por unidade de aumento
no nível de anticorpo.319
A importância da persistência do parasita no
desenvolvimento da CCDC também é corroborada por
extenso ensaio clínico não randomizado relatado por Viotti
et al.,320 mostrando que o tratamento com benznidazol,
em comparação com ausência de tratamento etiológico,
foi associado à redução da progressão da DC e aumento
da soroconversão negativa. Outros estudos observacionais
mostraram resultados semelhantes.321-323
Por outro lado, existem evidências de que, uma vez
estabelecida a cardiopatia, o parasitismo tecidual possa
ter menor importância no curso clínico da doença,
predominando os danos imunológicos aos tecidos. De acordo
com essa possibilidade hipotética, uma vez estabelecida a
cardiopatia, ao se eliminar o fator parasitário tissular, não
haveria mais chance de reversão em benefício de história
natural menos ominosa, porquanto lesões irreversíveis já
estariam instaladas. Assim, o estudo BENEFIT, prospectivo,
multicêntrico e randomizado, envolvendo 2.854 pacientes
com CCDC que receberam benznidazol ou placebo por
até 80 dias e foram acompanhados por uma média de
5,4 anos, mostrou que o uso do tripanomicida reduziu a
parasitemia nos pacientes tratados, mas não influenciou
significativamente a deterioração clínica cardíaca em relação
ao grupo controle.324 Tais resultados têm sido objeto de
discussões e interpretações distintas e complementares325
e a questão da importância da persistência do parasita
nos pacientes com cardiopatia estabelecida continua
controversa, conforme exposto em detalhes no capítulo de
tratamento etiológico desta diretriz.
5.2.4. Formas Clínicas da Cardiomiopatia Crônica da
Doença de Chagas
A CCDC apresenta história natural caracteristicamente
lenta e progressiva, embora ocasionalmente possa ter
evolução mais abrupta. Suas manifestações clínicas variam
desde quadros assintomáticos (cardiopatia “silenciosa’’) até
apresentações graves, com IC refratária, distúrbios do ritmo
e fenômenos tromboembólicos, as três síndromes clínicas
principais.326 Os sintomas mais importantes são: dispneia aos
esforços, fadiga, palpitações, tontura, síncope, dor torácica
(angina, usualmente atípica) e edema de membros inferiores.
O exame físico geralmente demonstra uma ou mais
alterações: sopro sistólico de regurgitação mitral e/ou
tricúspide; desdobramento da segunda bulha cardíaca,
geralmente associado a bloqueio de ramo direito (BRD);
impulso apical difuso e deslocado no tórax; e arritmia, sendo
as extrassístoles a forma mais comum.
5.2.4.1. Alterações em Exames Subsidiários
O ECG na DC tem fundamental valor diagnóstico e
prognóstico.327,328 A ausência de alterações eletrocardiográficas,
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todavia, não é indicador fidedigno absoluto da ausência
de acometimento cardíaco.299 O BRD é a anormalidade
eletrocardiográfica mais comum, isoladamente ou em
associação com outras alterações.329,330 É mais tipicamente
associado com bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
(BDASE) e extrassístoles ventriculares (EV). A duração do
QRS está diretamente relacionada ao tamanho do VE e
inversamente relacionada com a FEVE.331 A duração do QRS
> 120ms e o intervalo QT > 440ms têm acurácia moderada
em predizer FEVE reduzida em pacientes com DC.332
As anormalidades no ECG mais frequentemente
associadas à redução da FEVE na DC são as extrassístoles
supraventriculares e ventriculares frequentes, FA, bloqueios
intraventriculares, ondas Q patológicas e alterações de
ST-T.332,333 A combinação de distúrbios de condução
intraventricular com extrassístoles ou com bradicardia
sinusal associa-se tanto à redução da FEVE quanto ao
aumento do volume do VE.334 Deve-se ainda reconhecer que
alterações eletrocardiográficas causadas pela DC tendem, em
indivíduos mais longevos, a somar-se àquelas ocasionadas
pelo próprio processo inerente ao envelhecimento
biológico.303 Apresentação mais detalhada das alterações de
ECG que configuram CCDC e das que não são consideradas
suficientes para firmar esse diagnóstico encontra-se em
outros capítulos desta diretriz.
A radiografia de tórax é importante exame complementar
no diagnóstico dos pacientes com CCDC, possibilitando
não somente avaliar-se o aumento das câmaras cardíacas
como, em especial, o grau de congestão pulmonar, alteração
não perceptível pela ecocardiografia habitual.335,336 Há
baixa correlação entre o aumento da silhueta cardíaca
à radiografia de tórax e o grau de disfunção ventricular
sistólica.335 Por outro lado, a cardiomegalia detectada por
índice cardiotorácico (ICT) > 0.5 à radiografia tem melhor
correlação com o aumento do diâmetro diastólico do
VE (DDVE) e sugere a presença de disfunção ventricular
esquerda sistólica.337
De forma geral, na CCDC, as alterações radiológicas são
semelhantes às detectadas em outras CMD. Porém, uma
particularidade interessante refere-se a um fato conspícuo
descrito por clínicos há várias décadas: em muitos
pacientes com evidente congestão sistêmica, incluindo
ascite, hepatomegalia e anasarca, há nítida desproporção
entre o grau avançado de cardiomegalia e a pouco intensa
congestão pulmonar.336
O ECO transtorácico tornou-se, há décadas, importante
instrumento no diagnóstico e acompanhamento dos
pacientes com DC em suas diversas formas.338,339 O ECO é
o exame não invasivo mais utilizado na avaliação da função
cardíaca por ser altamente disponível e confiável em sua
obtenção e interpretação, além de ter custo relativamente
baixo. O ECO permite determinar o estado evolutivo e
as alterações mais sutis do comprometimento cardíaco,
especialmente em fases menos avançadas da cardiomiopatia.
Particularidade muito expressiva nessa cardiomiopatia,
verifica-se que até 13% dos pacientes com CCDC no estágio
B (ver gradação da IC mais adiante) apresentam característico
déficit segmentar, apesar de função sistólica biventricular
global preservada.340 É relevante observar que tais alterações
isoladas de mobilidade segmentar do VE evidenciam nítida
conotação de mau prognóstico, como verificado em estudos
seriados com ecocardiografia.341,342
Dentre os vários parâmetros analisados, os mais
importantes são: FEVE, diâmetro do átrio esquerdo, volume
do átrio esquerdo, diâmetros sistólico e diastólico do VE,
função diastólica, função sistólica do ventrículo direito (VD),
contratilidade global e segmentar do VE, contratilidade global
do VD e presença de aneurisma vorticilar ou de ponta do VE.
O estudo ecocardiográfico do VD é de mais difícil
realização por óbices técnicos inerentes tanto à
própria câmara ventricular como à essência do método
ultrassonográfico. Em parte, por isso, há percepção de que a
disfunção do VD seja mais evidente quando há envolvimento
concomitante e significativo do VE.343,344 A despeito dessa
noção fisiopatológica, há evidência derivada de estudos
empregando outros métodos - como a ventriculografia
radionuclear, a RMC e a própria ecocardiografia mais
especializada - de que alguns pacientes com a CCDC
apresentam precocemente importantes alterações
morfofuncionais isoladas do VD.203,345-348 Nessas condições,
na ausência de concomitante envolvimento patológico do VE
e enquanto a impedância do circuito pulmonar se mantiver
reduzida, a disfunção da câmara ventricular direita deve
passar sem repercussão perceptível, uma vez que a vis-a-
tergo ventricular esquerda é suficiente para a manutenção de
fluxo e de resistência vascular pulmonar normais, conforme
aventado em publicação seminal sobre o tema.349
Finalmente, quando aparece na história natural da
doença, a disfunção sistólica ventricular direita clinicamente
manifesta agrega significativo fator negativo ao prognóstico
de pacientes com a CCDC.350
5.2.4.2. Arritmias Cardíacas
Arritmia cardíaca é manifestação extremamente
comum na CCDC, sendo a atividade ectópica ventricular
a predominante desde as fases iniciais de sua história
natural. Assim, globalmente se constata que 15% a 55% dos
indivíduos com sorologia positiva para o T. cruzi apresentam
EV. Quando tais pacientes com alterações no ECG em repouso
e IC manifesta são estudados através da eletrocardiografia
dinâmica, praticamente todos (99%) apresentam EV, sendo
que, em 87% deles, elas são multiformes ou se apresentam
como formas repetitivas (pareadas) ou mesmo como
taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), ou seja, três
ou mais ectopias ventriculares sucessivas, com duração
inferior a 30 segundos.351
O acometimento do nó sinusal e do sistema de
condução atrioventricular também é muito frequente nos
pacientes com CCDC. A disfunção do nó sinusal pode se
manifestar como bradicardia ou mesmo parada sinusal,
bloqueio sinoatrial de segundo grau, ritmo juncional e
ritmo idioventricular acelerado. O bloqueio atrioventricular
(BAV) de 1° grau constitui um dos distúrbios de condução
atrioventricular mais encontrados, podendo ser transitório
ou fixo. O BAV de 2° grau é menos frequente, podendo
ser do tipo Mobitz I (Wenckebach), Mobitz II ou de grau
avançado. O BAV de 3° grau ou total (BAVT) pode ocorrer
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em 10% dos pacientes, sendo mais frequente do que em
qualquer outra cardiopatia adquirida. Fibrilação atrial tende
a ser manifestação mais tardia, geralmente associada a graus
mais avançados de disfunção sistólica e dilatação ventricular.
As arritmias podem ser assintomáticas ou causar
palpitações, tonturas, dispneia, fraqueza, pré-síncope,
síncope ou parada cardíaca. A morte súbita é responsável
por 50% a 65% dos óbitos por DC.352 A morte súbita costuma
ser precipitada por exercícios físicos e pode ser associada a
TVS ou fibrilação ventricular (FV) e, menos frequentemente,
assistolia ou BAVT. Cerca de 40% a 50% dos casos de
morte súbita são assintomáticos antes do episódio fatal,
porém, na maioria dos pacientes, há concomitância de
comprometimento grave da função sistólica ventricular e do
sistema de condução. A gravidade das arritmias ventriculares
tende a se correlacionar com o grau de disfunção ventricular.
Entretanto, diversamente do que ocorre em outras doenças,
não é incomum que pacientes com CCDC e arritmias
ventriculares malignas apresentem função ventricular
esquerda global relativamente preservada (mas, muitas vezes,
com discinesias regionais indicativas de fibrose localizada).353
Episódios de arritmias ventriculares malignas são muito mais
frequentes em pacientes com CCDC do que naqueles com
outras formas de cardiopatia (como a decorrente de doença
coronária ou CMD de outras etiologias).354-356
5.2.4.3. Síndrome de Insuficiência Cardíaca
Essa manifestação também aparece em muitos pacientes
durante a história natural da CCDC, usualmente com
evidências de disfunção biventricular, incluindo sintomas
precoces como dispneia, fatigabilidade, edema de membros
inferiores e dor torácica atípica. A disfunção diastólica pode
ser observada precocemente na história natural da CCDC,
na ausência de disfunção sistólica regional ou global do
VE, e pode ser explicada por certo grau de fibrose difusa
dessa câmara.357
Conforme apontado acima, em alguns pacientes, a IC
direita pode ser mais proeminente do que a IC esquerda, mas
a disfunção do VD, quando clinicamente manifesta, em geral
está associada à disfunção ventricular esquerda em estágio
avançado da CCDC.343,349
Uma classificação para IC de etiologia da DC, considerando-
se a presença ou não de defeitos funcionais e/ou estruturais
em geral e a função sistólica ventricular esquerda, em
especial, mostra-se útil quando aplicada à CCDC, após
discretas modificações a partir das diretrizes de 2011 da SBC,
permitindo a identificação de subgrupos ou estágios evolutivos
distintos do ponto de vista prognóstico e terapêutico.1 A
classificação da IC de acordo com a FEVE é mostrada na
Tabela 5.1. A classificação em estágios evolutivos aparece a
seguir, na Tabela 5.2.
5.2.4.4. Síndrome Tromboembólica Sistêmica e Pulmonar
Essa síndrome também é bastante comum na CCDC e
fenômenos tromboembólicos venosos e arteriais constituem
a terceira causa de morte.352,358 Do ponto de vista clínico,
predominam os fenômenos tromboembólicos que atingem o
cérebro, seguidos por embolia para outros órgãos sistêmicos
e membros e por embolia pulmonar diagnosticada em vida.
O AVC pode ser a primeira e devastadora manifestação
da doença.
Para a síndrome tromboembólica ser tão frequente
na CCDC concorrem diversos fatores que podem ser
variavelmente predominantes de acordo com a fase da
história natural da doença. Assim, o aneurisma apical
emboligênico pode ser alteração precoce na CCDC, mas,
muito mais comumente, tromboses em veias sistêmicas com
potencial de causar embolia pulmonar são complicações
da IC, quando o débito cardíaco e o retorno venoso estão
prejudicados. De forma análoga, nessa condição de IC,
a dilatação de câmaras favorece a trombose parietal em
átrios e ventrículos, provocando embolias sistêmicas e/
ou pulmonares. A FA também é mais frequente em casos
avançados de CCDC e concorre para aumentar o risco de
complicações tromboembólicas.
A DC é uma das principais causas de AVC na América
Latina, com essa etiologia representando até 20% dessa
complicação em áreas endêmicas.358-360 A incidência de
AVC em pacientes com DC conhecida varia de 0,56 a
2,67 por 100 pessoas-ano.361 A CCDC deve, portanto,
ser regularmente incluída no diagnóstico diferencial do
AVC na América Latina.362 Disfunção sistólica ventricular,
aumento do volume do átrio esquerdo, aneurisma apical,
trombose cavitária mural e arritmias, como a FA, parecem ser
importantes fatores de risco na gênese do AVC de etiologia
da DC, caracteristicamente de natureza cardioembólica.363
De fato, em 50-70% dos pacientes, o AVC se manifesta com
síndrome de circulação anterior parcial, que inclui dois dos
três sinais: déficit motor ou sensorial envolvendo face, braço
e perna; hemianopsia homônima; e disfunção cerebral
superior, expressa por afasia ou déficit visuoespacial. Com
menos frequência, os pacientes apresentarão uma síndrome
lacunar ou de circulação posterior.
Um escore de risco (IPEC-FIOCRUZ) para AVC foi
desenvolvido em estudo observacional prospectivo de 1.043
pacientes.364 Conforme discutido em capítulo específico
desta diretriz sobre complicações tromboembólicas na DC,
há presentemente necessidade de o escore ser revisitado
para atender a considerações científicas mais atualizadas.
Tabela 5.1 – Cardiomiopatia crônica da doença de Chagas:
função sistólica normal e classificação da insuficiência cardíaca
de acordo com a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE).
CATEGORIA CRITÉRIO
Função ventricular sistólica global
normal
• FEVE ≥ 55%
- sem disfunção segmentar
- com disfunção segmentar
Insuficiência cardíaca com fração de
ejeção levemente reduzida (ICFElr) • FEVE entre 41% e 54%
Insuficiência cardíaca com fração de
ejeção reduzida (ICFEr) • FEVE ≤ 40%
Insuficiência cardíaca com fração de
ejeção melhorada (ICFEm)
• FEVE prévia < 40% com aumento
mínimo de 10 pontos percentuais,
atingindo valores acima de 40%
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6. Diagnóstico da Cardiomiopatia da
Doença de Chagas
6.1. Métodos para Evidenciar a Infecção pelo T. cruzi
6.1.1. Introdução
O diagnóstico de uma doença infecciosa deve ser apoiado
por dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Esses
três elementos devem ser considerados para confirmar o
diagnóstico ou excluí-lo.365
Alguns dados clínicos podem ser considerados muito
sugestivos de CCDC, como o BRD no ECG.366 Mas nenhuma
anormalidade eletrocardiográfica é específica da CCDC,
tampouco ocorre em todos os pacientes com a doença.
Os dados epidemiológicos, em particular a procedência do
paciente de áreas reconhecidamente endêmicas, também
auxiliam no diagnóstico. Assim, outro dado que deve ser
valorizado relaciona-se aos antecedentes familiares, presentes
em dois terços dos pacientes de área endêmica, em particular
mãe ou irmãos infectados ou com história de morte súbita.367
O laboratório pode detectar o parasito ou, mais comumente,
os anticorpos anti-T. cruzi. Na fase crônica da DC a maioria
dos pacientes apresenta baixa parasitemia e os parasitos
não são encontrados no exame de sangue. Portanto, com
base nessa informação, não se deve excluir a etiologia pela
ausência do protozoário. Ao contrário, praticamente todos
os infectados crônicos apresentam anticorpos anti-T. cruzi em
níveis/concentrações variáveis. Pelo exposto, o clínico que
deseja confirmar ou excluir a etiologia tripanossomótica cruzi
em paciente com cardiopatia deve solicitar, inicialmente, os
exames sorológicos.
6.1.2. Exames Sorológicos Disponíveis e Testes a Solicitar
Os exames sorológicos disponíveis podem ser divididos em
testes convencionais e não convencionais. Cada laboratório
utiliza diferentes testes, tais como imunofluorescência indireta
(IFI), hemaglutinação indireta (HAI), ensaio imunoenzimático
(ELISA), dentre os convencionais, e, nos últimos anos, testes
não convencionais, como quimioluminescência magnética
(CMIA) e eletroquimioluminescência (ECLIA) em plataforma
automatizada, assim como testes rápidos. Todos esses testes
podem utilizar, como antígenos, produtos não purificados ou
purificados (recombinantes, sintéticos e outros).365 A OMS
recomenda solicitar dois testes de princípios diferentes para
o diagnóstico de DC, que podem ser convencionais ou não
convencionais.2,38,60,368
6.1.3. Interpretação dos Resultados
A combinação do resultado dos dois testes permite
classificar o soro do paciente como positivo (dois testes
reagentes) ou negativo (dois testes não reagentes). Trata-se
de resultados concordantes entre os dois testes realizados.369
Dois testes positivos (reagentes) indicam que o paciente é
soropositivo, ou seja, que o paciente apresenta anticorpos
anti-T. cruzi por duas metodologias diferentes, o que significa
que é infectado pelo T. cruzi. Quando o resultado do exame
é não reagente (concordante por dois testes de princípios
Tabela 5.2 – Classificação da doença de Chagas crônica em estágios evolutivos.
FORMA INDETERMINADA CARDIOMIOPATIA CRÔNICA DA DOENÇA DE CHAGAS
Estágio A Estágio B1 Estágio B2 Estágio C Estágio D
Características
Assintomático;
Sem doença estrutural
cardíaca e digestiva (ECG
e estudo radiológico);
Risco de desenvolver
CCDC (30%)
Doença estrutural
cardíaca;
Função ventricular
sistólica global normal;
Sem sintomas de IC
Doença estrutural
cardíaca;
Disfunção ventricular
sistólica global;
Sem sintomas de IC
Doença estrutural
cardíaca;
Disfunção ventricular
sistólica global;
Sintomas prévios ou
atuais de IC
Doença estrutural
cardíaca;
Disfunção ventricular
sistólica global;
Sintomas de IC em
repouso, refratários
ao tratamento clínico
otimizado
ECG Normal Alterado Alterado Alterado Alterado
Disfunção ventricular
segmentar Geralmente ausente Pode estar presente Pode estar presente Pode estar presente Pode estar presente
FEVE (Eco – Simpson) ≥ 55% ≥ 55% < 55% (geralmente
entre 41% e 54%)
< 55% (geralmente
≤40%) Geralmente ≤25%
Classe funcional (NYHA) Não aplicável I I I, II, III ou IV IV
Cardiomegalia (Rx
tórax) Ausente Ausente Pode estar presente Geralmente presente Presente
Arritmia ventricular
complexa* (Holter 24h) Geralmenete ausente Pode estar presente Geralmente presente Presente Presente
Fibrose miocárdica
(realce tardio à RMC) Pode estar presente Geralmente presente Geralmente presente Presente Presente
* pares/salvas de extrassistoles ventriculares. CDCC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; ECG: eletrocardiograma; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda;
Insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association; RMC: ressonância magnética cardíaca.
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diferentes), a sorologia é negativa; nesses casos, em geral não
há antecedentes epidemiológicos e as alterações clínicas, se
existentes, podem ser explicadas por outras causas, diferentes
da infecção pelo T. cruzi. Em uma terceira possibilidade,
que não é habitual (< 5% dos casos), o resultado não é
concordante, ou seja, um teste fornece resultado reagente
e o outro teste resultado não reagente (Figura 6.1).
Finalmente, existe ainda a possibilidade de que um dos
testes apresente resultado indeterminado, ou seja, situe-se
numa faixa estreita entre o considerado negativo e positivo.
Trata-se de resultado na região chamada “cinza”, observado,
por exemplo, na transferência passiva de anticorpos maternos
de mãe infectada para seu filho. A queda progressiva da
concentração de anticorpos maternos no recém-nascido não
infectado, em torno do 3º mês de idade, pode corresponder
a essa região cinza, com resultado indeterminado.369
Nessas raras eventualidades de discordância, o médico,
após avaliar os dados epidemiológicos e clínicos, pode adotar
as seguintes atitudes: avaliar se o paciente foi submetido a
tratamento específico anteriormente; e verificar se houve
antecedentes de leishmaniose tegumentar ou de outras
doenças, em particular, as autoimunes. Nesses casos, deve-se
solicitar nova coleta de sangue. Com frequência, o resultado
discordante torna-se concordante na nova amostra. Se o
resultado indeterminado persistir, deve-se encaminhar o
paciente para um serviço/laboratório especializado, onde
outras técnicas serão realizadas, até se chegar a uma
conclusão final. Na excepcional eventualidade de que
mesmo o laboratório de referência não consiga precisar se
o indivíduo é infectado ou não, pode-se recorrer a exames
parasitológicos (vide abaixo). Nesses casos deve-se fazer
avaliação clínica com ECG. No entanto, ainda que tenha um
EGC normal, o paciente com sorologia inconclusiva deverá
ser orientado a não doar sangue.
6.1.4. Situações Especiais
6.1.4.1. Resultados Sorológicos Inconclusivos
Como já apontado, resultados sorológicos inconclusivos
não são habituais (< 5%) e frequentemente estão associados à
presença de outras doenças, em particular leishmaniose visceral
ou tegumentar, lúpus eritematoso disseminado, hepatopatias
crônicas, em geral com aumento de gamaglobulina. São as
chamadas reações cruzadas. Assim, devem-se investigar outras
causas e questionar se o paciente recebeu tratamento com
benznidazol no passado. Caso isso se comprove, poderia
indicar que a concentração de anticorpos do indivíduo
diminuiu como consequência do tratamento e o resultado
da sorologia tornou-se indeterminado.
6.1.4.2. Resultado Laboratorial Não Corresponde ao
Esperado Clinicamente
Como já referido, devem ser solicitados dois testes
sorológicos de princípios diferentes, de preferência incluindo
os títulos obtidos, indicando a concentração de anticorpos.
Quase sempre ambos os resultados são positivos ou negativos.
Raras vezes os resultados dos dois testes empregados
são discordantes e podem se apresentar em algumas
combinações: um negativo e outro positivo ou um positivo
e outro indeterminado. Nessas situações, deve-se solicitar
nova coleta de sangue, empregando as mesmas técnicas e, se
possível, uma terceira técnica [por ex. se ELISA for reagente
e IFI não reagente, solicitar HAI ou quimioluminescência
(CLIA), ou ELISA com outros antígenos]. Em geral, com esse
procedimento, é possível obter um resultado conclusivo.
Interferências de diversas origens podem dar lugar a um
resultado falso reagente que não se confirma pelos outros
dois testes, negativos. Em outros casos, um teste pode ser não
reagente e o mesmo soro reagente pelos outros dois testes. Os
dados clínicos e os antecedentes epidemiológicos em geral
permitem chegar ao diagnóstico. Em outras circunstâncias, os
dados clínicos e epidemiológicos apontam para infecção por
T. cruzi, porém os testes sorológicos solicitados são negativos.
Pode-se recorrer a um laboratório de referência (ou serviço
especializado) para nova coleta de sangue e execução de
outros testes. Na experiência desses laboratórios, quando o
resultado é totalmente negativo em três testes de princípios
diferentes, em geral não se trata de infecção pelo T. cruzi.
Assim, existem casos de BRD por outras causas, sendo
relativamente frequente encontrar famílias em que alguns
dos membros não são infectados pelo T. cruzi, o que leva à
hipótese de resistência natural à doença, reconhecida em
outras infecções como hanseníase e tuberculose. Também
pode se tratar de um caso de cura espontânea, raro, porém
possível. Há relatos na literatura de casos excepcionais de
infecção pelo T. cruzi sem a presença de anticorpos no soro
dos pacientes.370 Se houver essa suspeita, devem ser solicitados
testes parasitológicos para esclarecer a dúvida.
6.1.4.3. Parasitemia
Embora a maioria dos pacientes crônicos apresente baixa
carga parasitária no sangue periférico, cerca de 20% deles
podem apresentar elevada parasitemia, detectada por testes
de multiplicação (hemocultura, PCR) seriados. Nos casos
de RDC por imunossupressão (HIV e outros), a maioria
dos pacientes vai apresentar elevada parasitemia. Deve-se
lembrar que “reativação” significa que o indivíduo, do ponto
de vista laboratorial, está na fase aguda, que é definida pela
presença de parasitos no sangue periférico por exame direto,
só observável, no contexto da história natural da infecção,
em curto período da fase aguda inicial e durante a própria
reativação a partir de fase crônica. Ressalte-se que a definição
laboratorial de fase aguda é dada pela verificação de parasitos
viáveis no sangue periférico.
6.1.4.4. Sorologia Negativa em Pacientes na Fase Crônica
Embora possível, é excepcional e foi observada em
pacientes na Bolívia.370
6.1.4.5. Cura Espontânea
A cura espontânea da DC foi relatada por Zeledón et
al.,371 após coletar sangue de pacientes infectados na América
Central anos após a respectiva fase aguda, que foi devidamente
registrada com testes parasitológicos diretos positivos, durante
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Figura 6.1 – Fuxograma do diagnóstico sorológico da doença de Chagas. R: reagente; NR: não reagente; I: indeterminada. Observação: Teste 1: IFI ou HAI
ou ELISA ou Quimioluminescência ou Eletroquimioluminescência; Teste 2: Teste diferente do Teste 1; Teste 3: de princípio diferente do Teste 1 e do Teste 2.
Amostra
(soro/plasma)
Realizar nova coleta
OU
Encaminhar para laboratório de referência
Teste 1
R/R
R/R
R/NR ou R/I ou NR/I ou I/I
R/NR ou R/I ou NR/I ou I/I
R/NR/I ou R/I/I ou NR/I/I ou I/I/IR/R/R ou R/R/NR ou R/R/I NR/NR/NR ou NR/NR/R ou NR/NR/I
Repetir teste 1 e 2
Realizar teste 3
NR/NR
NR/NR
Teste 2
Amostra Positiva
Amostra Positiva
Amostra Positiva
Amostra
Inconclusiva
Amostra persiste
Inconclusiva
Amostra ainda persiste
Inconclusiva
Amostra Negativa
Amostra Negativa
Amostra Negativa
a época em que não existia tratamento específico. A raridade
desse fenômeno foi comprovada quando, posteriormente,
relatou-se em estudo com 110 indivíduos na fase crônica da
doença, seguidos por mais de 10 anos, que nenhum deles
apresentou titulação posterior menor do que a inicial.372 Ainda
assim, tem-se observado esse fenômeno com ocorrência <
1%, ou seja, é possível, porém muito raro; habitualmente, a
segunda coleta de amostra sempre apresenta algum nível de
anticorpos por algumas das técnicas empregadas, isso é, não
há negativação total. Se houver, outras hipóteses devem ser
avaliadas, dentre as quais a mais provável se deve às diferenças
entre testes de procedências distintas.
6.1.4.6. Diagnóstico de Fase Aguda
Excepcional no Brasil nos dias de hoje, é praticamente
limitada a casos de transmissão pela via oral, em particular
na região amazônica (aproximadamente 350 casos por ano),
por meio de alimentos contaminados com triatomíneos
infectados ou por suas fezes. A transmissão oral representa
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atualmente a principal causa da doença aguda em vários
países sul-americanos.114
Em contexto geral, a DC aguda pode ser causada por
triatomíneos (transmissão vetorial e oral), transmissão
transfusional ou transplante de órgãos sólidos, vertical
ou congênita e por acidente de laboratório. A RDC em
indivíduo imunossuprimido natural ou iatrogenicamente
também é considerada como fase aguda. Nesses casos, o
diagnóstico laboratorial é realizado pela pesquisa direta do
parasito com utilização dos métodos parasitológicos que
podem incluir a PCR.373
6.1.4.7. Serviços de Hemoterapia
O objetivo desses serviços é oferecer sangue de qualidade
e, para tal, devem utilizar testes de elevada sensibilidade,
capazes de detectar > 99% das amostras infectadas. Porém,
esse raciocínio não se aplica ao diagnóstico da doença. Como
consequência do zelo necessário para obter sangue sem
agentes infecciosos, a especificidade pode ser menor (98%),
acarretando exclusão do sangue, porém não significando
automaticamente que esse doador em particular esteja
infectado. Com frequência, lida-se com um indivíduo que, ao
doar sangue, é notificado da sua condição de possivelmente
infectado. Nessas circunstâncias, é obrigatório solicitar os dois
testes sorológicos de princípios diferentes, como já abordado.
Embora na casuística de serviços de referência, entre 70% e
80% dos doadores excluídos sejam efetivamente infectados,
uma proporção significativa (20% a 30%) desses indivíduos
não terá confirmação de DC, reforçando a necessidade de
nova coleta e solicitação de dois testes sorológicos.374
6.1.4.8. Transmissão Congênita
A transmissão vertical (materno-fetal) representa a
principal via de transmissão do T. cruzi em regiões livres do
vetor, assim como em muitas áreas endêmicas.59 A taxa de
prevalência deste tipo de transmissão no Brasil é de 1,7%,
um dos menores índices comparado a outros países sul-
americanos.57,87 É importante considerar que bebês nascidos
de mulheres com infecção crônica por T. cruzi, apresentando
sinais clínicos sugestivos de DC aguda, devem ser submetidos
aos testes de diagnóstico para infecção o mais rápido possível.
O diagnóstico precoce da DC congênita é de enorme
importância, considerando que o tratamento tripanossomicida
dos recém-nascidos infectados, no primeiro ano de vida,
apresenta 100% de cura.
Mas, é necessário levar em consideração a possibilidade
da passagem de anticorpos (IgG) entre a mãe e o feto por via
transplacentária durante a gestação, sendo a mãe infectada
com T. cruzi e não tendo ocorrido infecção fetal. Assim,
para se detectar a transmissão congênita, recomenda-se,
preferencialmente, o diagnóstico parasitológico no sangue
do cordão ou do recém-nascido nas primeiras 72 horas.
Alternativamente, o diagnóstico poderá ser firmado, na
ausência de sintomas e sinais de infecção, durante os
primeiros meses de vida por meio de métodos parasitológicos
diretos (exame a fresco, microhematócrito, creme
leucocitário e PCR), com avaliação de duas ou três amostras
para ampliação da sensibilidade.2 Os bebês negativos no
teste parasitológico inicial devem ser testados por sorologia
entre 9 e 12 meses de idade, quando os anticorpos maternos
terão desaparecido. A persistência de títulos inalterados de
anticorpos anti-T. cruzi em crianças a partir de 9 meses de
idade é indicativa de infecção congênita e, em contrapartida,
a ausência desses anticorpos nesse momento afasta a
possibilidade de infecção na criança.2
6.1.4.9. Sorologia no Indivíduo Infectado, mas Tratado
com Quimioterápicos
O seguimento de pacientes por meio de exames laboratoriais
após o tratamento específico da infecção será abordado mais
detalhadamente no capítulo referente à quimioterapia da
doença em geral. Aqui, para quem procura subsídios para a
exclusão ou confirmação diagnóstica, registre-se que se trata
de assunto muito sensível e complexo a ser resumido a alguns
princípios. Assim, segundo J. R. Cançado, “é óbvio que se o
infectado tem anticorpos e parasitos, para se considerar que está
curado (após quimioterapia), ambos teriam que desaparecer”.
Essa máxima aplica-se aos tratados na fase aguda (70% de
cura) em períodos de meses. Também foi demonstrada em
crianças que receberam o tratamento tripanossomicida já
em fase crônica, mas recente, comprovando negativação da
sorologia (ELISA com antígenos recombinantes) em 58% a 62%
dos casos, após 3 a 4 anos de seguimento.375,376 Foi verificado
também, em proporção menor (25%), nos pacientes tratados
na fase crônica tardia, que essa negativação só ocorreu após
décadas da realização do tratamento. Trata-se de questão de
tempo relacionada ao período de convívio do parasito com
o paciente (semanas, anos, décadas).377-381 A análise de cura
deve ser baseada na negativação das provas sorológicas ou até
mesmo na diminuição (desde que expressiva) da concentração
dos anticorpos, preferencialmente com testes diagnósticos que
utilizem antígenos não purificados.
6.1.4.10. Testes Sorológicos Rápidos
Os testes de diagnóstico rápido, em geral, são de fácil
manipulação e dispensam realização em laboratórios de
referência para diagnóstico especializado, em relação às
técnicas sorológicas clássicas. Existem diversos tipos disponíveis
para diagnóstico da DC. Muitos deles podem ser realizados
com soro ou com sangue periférico e podem ser armazenados
em temperatura ambiente por longo período de tempo.
Seu uso é indicado em áreas endêmicas, principalmente
em pesquisa de campo (inquéritos soroepidemiológicos),
por contribuir para aumentar o acesso ao diagnóstico em
localidades de difícil cobertura. No entanto, apesar de serem
utilizados para essa finalidade, os testes rápidos para DC não
são comumente recomendados como método de diagnóstico
independente pela OMS, devido à baixa sensibilidade.382
6.1.4.11. Testes Parasitológicos
Devem ser solicitados em situações especiais e não de
rotina. Existem vários tipos de testes parasitológicos utilizados
na fase crônica da DC, que, devido à baixa parasitemia,
têm como objetivo promover a multiplicação daqueles
poucos parasitos existentes, por meio de hemocultura,
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xenodiagnóstico, inoculação em animais de experimentação
ou a identificação de ácidos nucleicos (DNA ou RNA, pela
técnica da PCR) específicos a esse protozoário.
A multiplicação de parasitos pode levar várias semanas e,
portanto, o resultado pode demorar. São técnicas “in house”,
que demandam condições especiais (reagentes, insetário,
biotério), assim como pessoal altamente qualificado. Em geral,
são realizados apenas em centros especializados de pesquisa.
A hemocultura e o xenodiagnóstico aplicados na fase crônica
apresentam sensibilidades baixas e variáveis (cerca de 20%)
e, quando repetidos, a probabilidade de detecção pode ser
aumentada, atingindo até 60% de sensibilidade.365,368,369,383
Para alguns pacientes com parasitemias muito reduzidas, até
mesmo exames sucessivos apresentarão, persistentemente,
resultados negativos.
No caso do método empregando PCR, a identificação
de parte do material genético do parasito demanda menos
tempo (horas), porém também exige reagentes e condições
técnicas especiais. Pela sua importância, a técnica de PCR
será enfatizada a seguir.
6.1.4.11.1. Indicações de Testes Parasitológicos, em
Particular, Reação em Cadeia da Polimerase
Entre as principais, encontra-se o seguimento de pacientes
tratados com benznidazol ou outros quimioterápicos. Métodos
de diagnóstico acurados e marcadores fidedignos de resposta
ao tratamento parasiticida são prioridades na pesquisa e
desenvolvimento de recursos em geral para aplicação em DC.384
A PCR tem sido valorizada para avaliação e monitoramento
de pacientes, quando um resultado positivo de detecção
de material genético do parasito, ao final do tratamento
tripanocida, indica falha terapêutica.385 Em contraste, no pós-
tratamento, um resultado negativo de PCR não é indicativo de
cura da infecção. Cumpre também destacar que a conversão
sorológica negativa em pacientes crônicos tratados que
apresentam resposta favorável ao tratamento pode levar muitos
anos.386 A PCR pode indicar antecipadamente uma resposta
de falha terapêutica, demonstrando resistência ao tratamento
tripanocida, ou seja, ineficácia do esquema terapêutico.
Em casos de RDC, a PCR também é de utilidade, permitindo
detecção precoce da mesma. O monitoramento de RDC em
indivíduos imunossuprimidos é área de crescente interesse. A
RDC em pacientes infectados na fase crônica que adquiriram
HIV ou durante terapias imunossupressoras, após transplante
de órgãos, doenças autoimunes ou câncer, geralmente induz
aumento da parasitemia, caracterizando DC aguda.387-389 Nos
casos de imunossupressão resultantes de TC, a exclusão do
processo de rejeição e detecção da RDC podem ser efetivadas
precocemente por meio de PCR realizada em amostras de
sangue periférico e de biópsia endomiocárdica.390-392
6.1.4.11.2. Interpretação de Resultados de Testes
Parasitológicos
Os testes parasitológicos, por definição, só têm valor se
forem positivos, ou seja, por crescimento numérico dos
parasitos ou pela demonstração de estruturas amplificadas
do parasito (PCR). Um teste negativo, em si, não tem valor,
pois o resultado só é válido para aquela amostra no dia da
coleta. É possível que nova amostra, coletada em outro dia,
seja positiva. Ou seja, um teste parasitológico negativo não
significa que o indivíduo não esteja infectado pelo T. cruzi
nem que tenha sido curado da infecção.
6.1.4.12. Reação em Cadeia da Polimerase
A partir dos anos 1990, a PCR passou a ser utilizada como
método molecular de apoio para o diagnóstico de pacientes
na fase crônica da DC, devido à sua maior sensibilidade
em relação aos testes de multiplicação de parasitos
(hemocultura e xenodiagnóstico), além de demonstrar elevado
potencial de aplicação no monitoramento de quimioterapia
tripanocida.393-396
Vários estudos têm demonstrado resultados positivos por
PCR em 40% a 70% dos pacientes crônicos diagnosticados
previamente por sorologia convencional. Essa variabilidade
na positividade é dependente de inúmeros fatores, como o
grau de parasitemia, volume de sangue coletado e da amostra
de sangue para isolamento de DNA, método de purificação
do DNA, região-alvo a ser amplificada, características das
populações de estudo e ainda a elevada diversificação
genética, observada entre as DTU do parasito.397-401
Diferentes combinações de alvos moleculares, conjuntos
de iniciadores da reação, métodos de extração e plataformas
de amplificação de DNA têm sido usadas para avaliar a
acurácia do método em amostras de sangue periférico de
pacientes com DC crônica; em geral, a sensibilidade alcançada
para fins de diagnóstico é mais baixa, comparada aos testes
sorológicos.401 Nesse contexto, para esses pacientes, os
métodos de detecção com base molecular apresentam um
valor diagnóstico limitado, por sensibilidade significativamente
mais baixa do que os testes baseados em sorologia.400,402
Ressalte-se que a positividade da PCR confirma a presença
do parasito em uma determinada amostra; porém, devido
à escassez e intermitência da circulação dos parasitos,
características da fase crônica, um resultado de PCR negativo
não exclui a infecção.398 Por outro lado, no caso de amostras
positivas, a PCR possibilita a caracterização das DTU
infectantes do T. cruzi diretamente do sangue do paciente,
não sendo necessário o isolamento prévio do parasito.
Para a seleção do alvo molecular de detecção do material
genético de T. cruzi, recomenda-se o uso de sequências
conservadas do DNA (presentes em todas as linhagens
genéticas do parasito), que sejam exclusivas de T. cruzi
(especificidade), e que essas sequências sejam representadas
em múltiplas cópias no genoma (maior sensibilidade). Os
alvos mais frequentemente usados na PCR convencional
(qualitativa) têm sido o DNA do cinetoplasto ou kDNA
(genoma mitocondrial) e as unidades de repetição (DNA
satélite) presentes no genoma nuclear.402
A PCR em tempo real ou quantitativa (qPCR) possibilita
determinar a carga parasitária pela quantificação de sequências
de DNA específicas. Para os ensaios de quantificação, as
sequências de DNA satélite são preferencialmente usadas,
devido à menor variabilidade no número de cópias entre as
diferentes linhagens genéticas de T. cruzi, comparadas aos
minicírculos do kDNA.403
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6.1.4.13. Procedimentos Operacionais para Uso da PCR
1. Coleta de sangue: em geral são coletados 10mL de sangue
periférico (mínimo de 5mL) em tubos com EDTA (qualquer
outro anticoagulante inibe a enzima da reação). O sangue
é imediatamente transferido para tubo contendo o mesmo
volume (1:1) de uma solução de lise e preservação da amostra,
a solução de 6M guanidina-HCl contendo 0,2M EDTA (pH 8,0).
2. Processamento da amostra: o sangue em guanidina
passa por fervura em banho-maria (100ºC, 15 min), a fim de
promover uma distribuição homogênea das sequências de
DNA-alvo do parasita, possibilitando a extração de DNA de
um volume menor da amostra (300 µL). O material fervido
permanece à temperatura ambiente por 48 a 72 horas e pode
ser submetido à extração de DNA. O restante do material é
armazenado em geladeira ou câmara fria, sem jamais congelar.
3. Duas réplicas de 300 µL cada são submetidas à
extração de DNA utilizando kits comerciais baseados
na purificação por minicolunas de sílica, seguindo as
recomendações do fabricante.
4. Os protocolos para PCR seguem aqueles padronizados
“in house” pelos laboratórios, geralmente com base no descrito
no consenso internacional.402
5. Para a PCR qualitativa, o resultado do teste se dá pela
visualização do produto amplificado (do kDNA ou DNA-
satélite) a partir da eletroforese em gel de agarose corado com
agentes fluorescentes que se intercalam no DNA.
6. Para a qPCR, os protocolos também seguem o consenso
internacional403 e exigem a inclusão, em cada ensaio, de
amostras-padrão com concentrações preestabelecidas
de parasitos (equivalentes de parasito por reação), que
servem como amostras calibradoras para a quantificação
absoluta de T. cruzi. Os resultados gerados pela qPCR são
visualizados, em tempo real, na forma de gráficos emitidos
pelo próprio equipamento, sem haver a necessidade de
corrida eletroforética.
7. A utilização de controles positivo (DNA extraído de
cultivo de células de T. cruzi) e negativo (DNA extraído de
sangue sabidamente não infectado e um tubo contendo água
ultrapura sem DNA) é fortemente recomendada.
8. Nos casos que resultam em PCR negativa nos ensaios
qualitativos, a extração de DNA deve ser repetida a partir
de outras duas amostras de sangue em guanidina (300 µL)
para a realização de novo teste de PCR dirigido para algum
gene humano (β-globina, β-actina, etc). Isso representa um
passo decisivo para excluir resultados falso-negativos devido
à presença de agentes inibidores nas amostras de sangue ou
pela perda ou má qualidade do DNA extraído.
Foi disponibilizado, recentemente, conjunto diagnóstico
(kit) para PCR produzido pela FIOCRUZ (Bio-Manguinhos)
e aprovado pelas autoridades sanitárias, que facilitará o seu
emprego no Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN).
6.2. Métodos Diagnósticos de Alterações Cardíacas
Estruturais e Funcionais
A Tabela 6.1 engloba os exames complementares usados para
diagnóstico de cardiomiopatia em indivíduos com DC suspeitada
ou já confirmada. Também se explicitam nessa Tabela a força
de recomendação e o correspondente nível de evidência que
a suporta. A notar que em vários desses exames, além de seu
alcance diagnóstico, agrega-se conotação prognóstica.
6.2.1. Eletrocardiograma na Doença de Chagas
O ECG é o exame cardiovascular inicial mais importante
para avaliação de pacientes com DC, permitindo a
classificação da forma clínica da doença.330,404 Assim, alterações
eletrocardiográficas bem definidas no indivíduo infectado
indicam a presença de cardiomiopatia.334 As alterações mais
frequentes e definidas são retardos da condução atrioventricular,
da condução no ramo direito e no fascículo anterossuperior,
alterações da repolarização ventricular e ectopias ventriculares.
Praticamente todas as anormalidades eletrocardiográficas
podem ser encontradas na DC, com predomínio de alterações
na formação e condução da atividade elétrica cardíaca.
O BRD, completo ou incompleto, é o distúrbio de
condução mais comum na DC, sendo encontrado em 10% a
50% dos pacientes infectados, dependendo das características
da amostra estudada.330,404,405 O BRD está frequentemente
associado ao BDASE, a mais comumente encontrada
combinação na CCDC. O bloqueio do ramo esquerdo (BRE)
é raro e apresenta pior prognóstico.
Os BAV são também comuns, apresentam-se de graus
variados e podem ser a primeira manifestação da doença.
Os BAV avançados são decorrentes de lesões extensas do nó
atrioventricular e sistema de His-Purkinje, podem evoluir com
quadros sincopais e necessidade de implante de MP artificial
definitivo e predispõem a morte súbita por assistolia.
A disfunção do nó sinusal frequentemente se expressa
por bradicardia e pode ocasionar episódios de bloqueio
sinoatrial e paradas sinusais. Quando a disfunção dessa
estrutura é acompanhada por sintomas de hipofluxo cerebral,
caracteriza-se a doença do nó sinusal, que, em alguns
pacientes, tipicamente alterna a bradicardia com episódios
de taquicardia.
A FA na CCDC constitui alteração mais tardia, encontrada
em até 5% dos traçados eletrocardiográficos.330,332,404 Em geral,
a FA está associada a dano miocárdico mais pronunciado
e extenso, envolvimento difuso do sistema de condução,
arritmias ventriculares e AVC.
As arritmias ventriculares, como as EV polimórficas e a
taquicardia ventricular (TV), são preditoras de síncopes e de
morte súbita cardíaca por FV. Ondas Q patológicas ou perda de
progressão de ondas R de V1 a V3-V4 traduzem áreas elétricas
inativas e são decorrentes de fibrose miocárdica. Já os transtornos
difusos da condução e a baixa voltagem de QRS geralmente estão
associados a disfunção ventricular acentuada.332
A associação de duas ou mais anormalidades no mesmo
traçado eletrocardiográfico constitui uma das características
de cardiopatia grave. A mais frequente é a presença de
distúrbios de condução associados a arritmias ventriculares.
A coexistência de ondas Q patológicas também indica
comprometimento mais significativo da função ventricular.
Dessa forma, quanto maior for o número de alterações
eletrocardiográficas apresentadas pelo paciente, pior será
seu prognóstico.
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Tabela 6.1 – Métodos complementares para o diagnóstico e prognóstico da cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC)
Exame Grau de recomendação Nível de evidência
Eletrocardiograma de 12 derivações
Avaliação diagnóstica e prognóstica inicial de todo indivíduo com sorologia positiva para
doença de Chagas Forte B
Repetição anual (ECG com alterações específicas*) ou bianual (ECG normal ou com
alterações inespecíficas†) para avaliação evolutiva e prognóstico Forte C
Repetição a qualquer momento diante de mudança no quadro clínico Forte C
Radiografia de tórax
Avaliação diagnóstica e prognóstica inicial de todo indivíduo com CCDC Forte B
Evidência clínica de congestão pulmonar ou sistêmica Forte B
Teste ergométrico ou cardiopulmonar
Avaliação diagnóstica e prognóstica inicial de todo indivíduo com CCDC Ponderado C
Presença de sintomas, como dor precordial, palpitações, síncope ou pré-síncope,
relacionados ao esforço físico ou duvidosos ou de origem não esclarecida Forte B
Avaliação periódica de dispositivos implantáveis para otimização da programação e avaliação
da capacidade funcional Ponderado C
Teste de esforço cardiopulmonar para avaliação funcional, estratificação de risco e auxílio na
indicação de transplante cardíaco em IC avançada Forte B
Holter de 24 horas
Avaliação diagnóstica e prognóstica inicial de todo indivíduo com CCDC Forte B
Investigação de sintomas, como palpitação, pré-síncope e síncope Forte B
Seguimento de pacientes com arritmias ventriculares complexas e avaliação de eficácia
terapêutica antiarrítmica Ponderado C
Seguimento de pacientes com disfunção do nó sinusal ou distúrbios da condução AV/IV
potencialmente de risco Ponderado C
Seguimento de portadores de dispositivos cardíacos implantáveis (MP, CDI, TRC) Forte C
Estudo eletrofisiológico intracardíaco
Avaliação de síncope (ou pré-síncope inquestionável) e suspeita de bradi ou taquiarritmia,
quando exames não invasivos foram inconclusivos Forte B
Diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS largo e diagnóstico incerto Ponderado C
Ecocardiografia convencional
Avaliação diagnóstica e prognóstica inicial de todo indivíduo com CCDC Forte B
Suspeita de CCDC pela história, exame clínico ou alterações eletrocardiográficas Forte B
Quando há piora dos sintomas de IC ou em vigência de síncope, eventos arrítmicos, AVC ou
tromboembolismo periférico Forte B
Reavaliação periódica** independente da presença de disfunção sistólica global ou regional
em exame prévio Ponderado C
Avaliação de indivíduos com ECG normal e sintomas sugestivos de CCDC Ponderado C
Medicina Nuclear (Ventriculografia Radioisotópica)
Avaliação da função ventricular, especialmente do ventrículo direito, em complementação ao
ecocardiograma, como alternativa à ressonância magnética Ponderado C
Identificação de defeitos da contratilidade regional, quando o ecocardiograma é
tecnicamente inadequado, como alternativa à ressonância magnética Ponderado C
Medicina Nuclear (Perfusão Miocárdica)
Avaliação inicial de indivíduos com CCDC e dor precordial Ponderado C
Avaliação complementar e detecção de defeitos microvasculares em casos com dor
precordial e coronárias angiograficamente normais Ponderado B
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Medicina Nuclear (Avaliação da Inervação Simpática)
Como método complementar para avaliação de arritmias ventriculares complexas Ponderado C
Ressonância Magnética Cardíaca
Para suspeita de concomitância de CCDC com doença arterial coronária ou outra
cardiomiopatia não isquêmica e avaliar a etiologia da fibrose miocárdica e sua extensão Ponderado B
Avaliação morfológica e funcional, global e segmentar, e pesquisa de trombos, como
alternativa ao ecocardiograma com limitações técnicas Ponderado B
Quando não há suspeita clínica inicial de doença de Chagas (p.ex. área não endêmica),
a RMC pode favorecer um diagnóstico extremamente provável de CCDC pelo padrão de
realce tardio e motivar a realização de testes sorológicos para confirmação do diagnóstico
etiológico
Ponderado C
Discordância entre sintomas e grau de disfunção miocárdica no contexto de indicação
ambígua de procedimentos, como o implante de cardioversor-desfibrilador Ponderado C
Planejamento de estudos eletrofisiológicos com possível ablação por radiofrequência (guia
local para ablação) ou implante de dispositivo para definir se a terapia de ressincronização
deve ou não ser adicionada (fibrose lateral e/ou septal extensa é considerada relativa
contraindicação por elevar a taxa de não respondedores)
Ponderado C
Tomografia computadorizada
Avaliação da anatomia coronariana em pacientes com CCDC e ainda com alta probabilidade
de doença arterial coronária obstrutiva Ponderado B
Caracterização do miocárdio normal/fibrose pela técnica do realce tardio em alternativa à
ressonância magnética cardíaca Ponderado C
Avaliação da função sistólica biventricular em complementação à ecocardiografia em
pacientes com contraindicação à ressonância magnética cardíaca Ponderado C
Cateterismo Cardíaco
Avaliação da anatomia coronariana em pacientes com CCDC e ainda com alta probabilidade
de doença arterial coronária obstrutiva Forte B
Avaliação de resistência vascular pulmonar em candidatos a transplante cardíaco com
evidência não invasiva de hipertensão pulmonar Ponderado B
*Principalmente quando múltiplas: bloqueio completo do ramo direito, em especial associado a bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE),
extrassístoles ventriculares frequentes, ondas Q patológicas ou áreas de inatividade elétrica, bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo (Mobitz 2) ou
terceiro grau e fibrilação atrial; †Principalmente quando únicas: BDASE isolado, bradicardia sinusal, BAV de primeiro grau, baixa voltagem do complexo QRS
em derivações periféricas e anormalidades inespecíficas do segmento ST-T.
IC: insuficiência cardíaca; AV: atrioventricular; IV: intraventricular; MP: marca-passo; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; TRC: terapia de
ressincronização cardíaca.
**3 a 5 anos para casos com ecocardiograma prévio evidenciando fração de ejeção preservada e sem alteração segmentar da contratilidade; 1 a 2 anos para casos
com disfunção ventricular esquerda global (mesmo leve) ou segmentar.
IC: insuficiência cardíaca; AVC: acidente vascular cerebral
Os tradicionais estudos epidemiológicos, avaliando as
alterações eletrocardiográficas na DC, foram realizados
no contexto predominante de infectados por transmissão
vetorial clássica, incluindo indivíduos mais jovens.334,404 Com
o atual controle mais abrangente da transmissão vetorial e o
envelhecimento da população infectada pelo T. cruzi, doenças
crônicas, como a cardiopatia hipertensiva e a cardiopatia
isquêmica, podem coexistir com a CCDC e anormalidades
típicas dessas condições podem se sobrepor às típicas da
DC.332 Além disso, embora existam anormalidades típicas
na CCDC, nenhuma delas é específica para essa etiologia,
tampouco aparece em todos os casos.
Corroborando a conotação apontada acima sobre o
efeito prognóstico das anormalidades eletrocardiográficas,
recentes investigações por grupos independentes de
pesquisadores destacam a potencial contribuição da análise de
alterações no ECG, inclusive usando recursos de inteligência
artificial e aprendizado de máquina, para se prever a
detecção de disfunção ventricular e fibrose miocárdica, dois
prognosticadores fundamentais na DC.406,407
O ECG deve ser realizado quando se suspeita ou se confirma
o diagnóstico da DC, devendo ser repetido regularmente para
se avaliar o aparecimento ou evolução de anormalidades.
Nos indivíduos com ECG normal, novas alterações indicam
progressão para a forma cardíaca, o que implica na realização
de exames adicionais.5,7 Para pacientes com sintomas
sugestivos de arritmias cardíacas, como palpitações, lipotimia,
síncope e morte súbita recuperada, um ECG de repouso é
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obrigatório antes da realização de novos testes, como Holter,
ECG de estresse ou estudo eletrofisiológico (EEF) intracardíaco.
6.2.2. Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax, dada sua ampla disponibilidade, é
um dos exames utilizados no diagnóstico de comprometimento
cardiovascular e, principalmente, na avaliação de congestão
pulmonar. Mesmo em pacientes sintomáticos, é comum
encontrar-se aumento de área cardíaca com campos
pulmonares pouco congestos. Os sinais de aumento do VD
em projeções póstero-anterior e perfil também são comuns e
significativos, assim como pode haver sinais de derrame pleural
à direita, secundários à congestão sistêmica. O aumento do
ICT é fator preditor independente de morte em indivíduos
com CCDC.408 Estudo recente demonstrou que a presença de
cardiomegalia pelo ICT é adequadamente identificada pelo
aumento do DDVE, medido pela ecocardiografia.337
6.2.3. Ecocardiografia
O ECO é o exame de imagem mais utilizado na avaliação
inicial e no seguimento de pacientes com DC.339 Os sinais
ecocardiográficos podem variar desde alterações localizadas
de contração segmentar nos estágios iniciais da cardiopatia
até dilatação importante das câmaras cardíacas com disfunção
biventricular nos estágios mais avançados. A presença e
a gravidade das alterações ao ECO, associadas aos dados
clínicos, são critérios empregados para a classificação da DC
em estágios de A a D, com valor prognóstico intrínseco, como
exposto em outro capítulo desta diretriz.
6.2.3.1. Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo
A CMD da DC caracteriza-se pelo aumento ventricular
esquerdo e por hipocinesia segmentar e/ou difusa, sendo a
disfunção sistólica dessa câmara o mais importante preditor de
morte.408 Em razão da presença de alterações geométricas e
segmentares, o modo M não é recomendado para a avaliação
das dimensões e da função sistólica do VE. Essa análise deve
ser realizada preferencialmente pelo modo bidimensional,
por meio da estimativa de volumes, com o método biplanar
(Simpson). Assim como em outras cardiomiopatias, a
ecocardiografia tridimensional é superior à bidimensional para
a avaliação dos volumes e da fração de ejeção, principalmente
quando há suspeita de encurtamento da imagem apical do VE
ou quando há anormalidades na contração segmentar com
distorção da geometria, como nos aneurismas frequentemente
visibilizados com o método.
A ecocardiografia com rastreamento de pontos, ou STE,
permite o diagnóstico precoce de disfunção sistólica pela
avaliação da deformação miocárdica em pacientes com
DC. A deformação sistólica nos eixos longitudinal, radial e
circunferencial já foi avaliada em pacientes com FIDC ou com
cardiopatia em vários estudos. Os resultados mais consistentes
avaliaram o GLS, assim como em outras cardiomiopatias
não isquêmicas. Mesmo em pacientes nos estágios mais
precoces da cardiopatia, como aqueles com fração de ejeção
preservada (estágio B1) ou ainda aqueles com a FIDC (estágio
A), alterações regionais na deformação miocárdica são
observadas. Nos pacientes com a FIDC, as alterações regionais
descritas pela STE ocorrem principalmente em segmentos
inferiores e ínfero-laterais de VE.313,409,410 O valor prognóstico
dessas alterações regionais precoces em pacientes na FIDC
ainda não está definido. Estudo recente, incluindo 144
pacientes com DC, porém sem evidências de acometimento
cardíaco, mostrou que o strain radial avaliado pelo STE
foi preditor de desenvolvimento de cardiomiopatia.411 Em
pacientes com FEVE reduzida e CCDC ou CMD idiopática,
o GLS reduzido foi preditor de desfechos combinados
independentemente da FEVE.412
6.2.3.2. Alterações Segmentares da Contratilidade
Ventricular
As alterações segmentares podem estar presentes em 10%
dos pacientes no estágio inicial da doença e em até 50%
quando há dilatação e disfunção sistólica. Essas alterações
regionais de mobilidade parietal, quando incipientes,
identificam indivíduos sob risco de evolução para disfunção
ventricular global e surgimento de arritmias.341,413 Em pacientes
com CCDC, o índice de escore de mobilidade segmentar
alterado em repouso (> 1) foi capaz de identificar aqueles
com maior risco para desfechos clinicamente relevantes,
inclusive mortalidade global, apesar de função ventricular
global inicialmente preservada.342 As alterações segmentares
são encontradas mais frequentemente nas paredes inferior
e inferolateral, além de nos segmentos apicais. O padrão
regional de acometimento, não relacionado ao território
coronariano, é característica dessa cardiomiopatia.
Os aneurismas ventriculares apresentam-se de forma
variável, desde tamanho diminuto, com conformação
digitiforme (em “dedo de luva”), até grandes aneurismas
apicais (“saculares”), que podem ser difíceis de diferenciar dos
encontrados na cardiopatia isquêmica.339 A prevalência média
de aneurisma apical nas diferentes séries ecocardiográficas
foi de 8,5% (variando de 1,6% a 8,6%) em pacientes
assintomáticos ou com cardiopatia leve e de até 55%
(variando de 47% a 64%) em pacientes com moderada a
importante disfunção sistólica de VE.339 Os aneurismas não
são limitados ao ápice ou à parede inferolateral, podendo ser
encontrados no septo, na parede ântero-lateral e no VD.340
Trombos intraventriculares podem estar associados a esses
aneurismas e são considerados fator de risco importante para
eventos embólicos.
Apesar de o exame ecocardiográfico transtorácico em
repouso ser de fundamental importância na avaliação da
CCDC, pois permite identificar alterações segmentares,
principalmente os aneurismas apicais, sua execução pode
ser tecnicamente desafiadora. O uso de inspiração profunda
e de incidências ecocardiográficas não convencionais, como
corte intermediário entre apical de 4 e 2 câmaras, com
angulação posterior do transdutor, pode ser necessário,
assim como o uso complementar de imageamento com
contraste ultrassonográfico.
6.2.3.3. Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo
A alteração do relaxamento miocárdico é a primeira a surgir,
podendo estar presente mesmo em pacientes com a FIDC.
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Com a progressão da cardiomiopatia, a disfunção diastólica
pode agravar-se e apresentar padrão restritivo típico.414,415
A análise da função diastólica pode ser desafiadora, por
fatores de confundimento, em razão da presença eventual
de FA e de MP em câmaras direitas. O aumento gradual da
relação E/e’ ocorre a partir da FIDC e um valor maior que
15 é preditor de pior desfecho em pacientes com disfunção
sistólica apenas discreta a moderada.416 Há evidências de que
a relação E/e’ se correlaciona, de forma independente, com os
níveis sanguíneos de peptídeo natriurético do tipo B (BNP).417
A disfunção diastólica contribui decisivamente para o
remodelamento atrial, que pode ter seu volume aumentado
em qualquer estágio da CCDC.418 O volume do átrio
esquerdo correlaciona-se, de forma independente, com a
mortalidade.342,415,419 A função atrial esquerda na CCDC está
mais comprometida do que em outras etiologias, como na
CMD idiopática, provavelmente devido a um acometimento
miopático atrial intrínseco associado.420 Quando avaliada pelo
strain, a função atrial esquerda também se mostrou preditor
independente de eventos clínicos em pacientes com a DC.418
De forma semelhante, índices de disfunção do átrio esquerdo
avaliados pela ecocardiografia tridimensional e pelo strain
foram preditores independentes para o surgimento de FA de
início recente no seguimento desses pacientes.421
6.2.3.4. Avaliação do Ventrículo Direito
A avaliação de VD pela ecocardiografia convencional,
usando projeções dedicadas, permite a quantificação de
suas dimensões, volumes (ECO 3D) e função contrátil,
e deve ser realizada em todos os pacientes com CCDC.
Embora frequentemente associado à disfunção de VE,348 o
comprometimento do VD pode, mais raramente, ocorrer
de forma primária e prematuramente em relação ao
acometimento do VE.345 A disfunção sistólica de VD, avaliada
por meio de parâmetros ecocardiográficos convencionais,
como o índice de Tei, foi preditor independente de mau
prognóstico na CCDC.350 O estudo da função sistólica de
VD pela técnica de STE, em especial na parede livre da
câmara, apresentou acurácia satisfatória, correlacionando-
se com outros métodos, como a RMC.347 A ecocardiografia
tridimensional também constitui ferramenta promissora na
avaliação da função sistólica do VD.
6.2.3.5. Ecocardiograma sob Estresse
O ECO sob estresse farmacológico (ou talvez também com
esforço físico) pode demonstrar a presença de reserva contrátil
bifásica nesses pacientes, que tipicamente apresentam
coronárias subepicárdicas sem obstruções.422 Embora o exame
farmacológico use comumente a dobutamina, provida de
potencial arritmogênico, evidenciou-se segurança do método
na CCDC, sendo o índice de contração segmentar alterado
em repouso um preditor independente para o surgimento de
arritmias durante o exame.423
6.2.4. Ressonância Magnética Cardíaca
Embora a RMC não seja exame de avaliação inicial
da DC, o método tem se mostrado útil no diagnóstico e
estratificação de risco da CCDC. Pacientes em investigação
de cardiomiopatia e sem suspeita específica de DC e que não
vivem em área endêmica frequentemente não são submetidos
a testes sorológicos para DC. Nesses casos, um padrão de
disfunção sistólica global ou regional típico, associado a padrão
e localização específica da fibrose miocárdica pela RMC, pode
levantar a suspeita e indicar a necessidade de se desencadear
o teste sorológico específico.
Além disso, a RMC é capaz de estimar o prognóstico.
A quantidade de fibrose miocárdica correlaciona-se
fortemente com marcadores de gravidade da doença,
arritmias ventriculares, eventos cardiovasculares graves e
mesmo morte.311,424 A RMC pode ainda ser útil para detectar
envolvimento miocárdico precoce na DC, principalmente
na FIDC, quando, em geral, todos os outros exames
são normais.310,311
À RMC, novas ferramentas não invasivas podem
identificar atividade inflamatória miocárdica (edema
e hiperemia miocárdica) em estágio inicial antes do
desenvolvimento de lesões irreversíveis, como necrose e
fibrose, e eventualmente auxiliar na estratificação de risco
e, quiçá, na decisão terapêutica.310,425
O imageamento por RMC provou ainda ser útil para
detectar trombos intracardíacos em pacientes selecionados,
especialmente aqueles com imagens ecocardiográficas limitadas
e sem indicação de angiocardiografia invasiva.310,311,426,427
Investigações recentes indicam ter a RMC bom potencial
para avaliar o prognóstico de pacientes com CCDC,
independentemente do já provido pelo escore de RASSI,
talvez permitindo a reestratificação daqueles com risco baixo
ou intermediário de morte.428,429 Esse potencial prognóstico
da RMC na CCDC muito provavelmente dependerá de
confirmação por estudos em andamento e deverá corroborar
a amplificação dos métodos de estratificação de risco
já empregados.430
O exame de RMC deve incluir avaliação da função
sistólica biventricular por técnicas de SSFP (steady-state
free precession), imagens ponderadas em T2 e/ou mapa T2
para avaliação de edema miocárdico e obrigatoriamente
o emprego de gadolínio para detectar pelo realce tardio
miocárdico a fibrose miocárdica regional macroscópica.
É ainda oportuno que seja incluída a técnica de mapa T1
miocárdico pré (nativo) e pós-contraste para cálculo do
volume extracelular do miocárdio, que é uma medida de
fibrose intersticial e difusa, que pode estar presente nessa
cardiomiopatia, mesmo em regiões miocárdicas sem realce
tardio evidente. O realce global ponderado em T1 antes e
depois do contraste (técnica de spin-echo rápido, semelhante
ao critério de Lake Louise, original para miocardite viral) ou
o realce precoce com gadolínio pode ser útil para a detecção
de hiperemia/inflamação. A aquisição de realce tardio com
um tempo de inversão longo (~ 600ms) também deve ser
usada, especificamente na suspeita de trombo intracavitário,
para aumentar a sensibilidade de sua detecção.
Para avaliação de insuficiência mitral ou tricúspide,
usualmente presentes na cardiomiopatia avançada da DC,
cine-ressonância e cine com contraste de fase (mapa de fluxo)
são as técnicas utilizadas.
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Merece relato o exemplo clássico de CCDC pela RMC, que
envolve os segmentos ínfero-laterais basais e médio e o ápice
do VE, com alterações contráteis típicas pela cine-ressonância
e fibrose miocárdica de padrão e distribuição característicos
pelo realce tardio. Um aneurisma apical típico de VE com
morfologia “dedo em luva” pode ser claramente visto nas
imagens de cine-ressonância e no realce tardio.
Recente posicionamento científico sobre DC da American
Heart Association recomendou a RMC em pacientes
selecionados com cardiopatia para avaliar a extensão da
fibrose e até mesmo exames seriados de RMC para indivíduos
com arritmias ventriculares complexas, especialmente TVNS.7
Em outro documento de consenso sobre imageamento
em DC da European Association of Cardiovascular Imaging
e do Departamento de Imagem Cardiovascular da SBC, foi
recomendado que a RMC deva ser indicada em pacientes
selecionados com arritmias ventriculares graves para
quantificar a extensão da fibrose miocárdica e avaliar o risco
de morte súbita com potencial impacto na indicação de
implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).
Ainda, a RMC deveria ser indicada para avaliação da FEVE
quando a ecocardiografia básica for considerada insatisfatória
e não estiver disponível a ecocardiografia com contraste ou
a tridimensional.
6.2.5. Medicina Nuclear
É modalidade de imageamento não invasiva, mas que
requer uso de radiação. No caso da DC, o exame pode
ser utilizado para a análise da função biventricular como
alternativa à RMC e para analisar a perfusão miocárdica
diante da suspeita de coronariopatia em nível subepicárdico
ou microvascular, além de para avaliar a inervação
cardíaca simpática.205
6.2.5.1. Ventriculografia Radioisotópica
A medicina nuclear é opção para a análise da função
sistólica de ambos os ventrículos, em especial nos pacientes
que mostram impedimento ou contraindicação à realização
de RMC e nos raros casos em que a ecocardiografia se
mostra inexequível tecnicamente. Poderia ser considerado
o método padrão-ouro para mensuração da fração de
ejeção de ambos os ventrículos por permitir amostragem
integrada de muitos ciclos cardíacos, assim minimizando a
variabilidade ocasional que limita, em algumas circunstâncias,
a confiabilidade de métodos que analisam apenas poucos
ciclos, e para determinação dos volumes diastólico e sistólico,
sem recorrer a pressupostos de ordem geométrica. Também
fornece informações relacionadas à contratilidade regional
e à presença de aneurismas ventriculares, tão característicos
dessa entidade.
A avaliação da função diastólica, cuja alteração pode ser
uma das manifestações mais precoces na DC, é feita, mas com
limitações, pela ventriculografia radioisotópica. Por outro lado,
a disfunção ventricular direita, que também pode ser um sinal
precoce dessa cardiopatia, pode ser avaliada com precisão por
meio das técnicas de medicina nuclear, mas seu emprego em
pacientes com CCDC ainda é limitado logisticamente.205,431
6.2.5.2. Perfusão Miocárdica
A prevalência de doença coronária obstrutiva não
costuma ser elevada em pacientes com CCDC, mesmo
quando apresentam dor precordial. Por outro lado, há relatos
independentes, por vários investigadores, de que ocorra
disfunção da microcirculação coronária nesses pacientes e
a presença de defeitos de perfusão tem valor prognóstico,
pois pode preceder o desenvolvimento de disfunção
contrátil miocárdica.
A existência de alterações cintilográficas em pacientes
com CCDC pode traduzir o mecanismo inflamatório pelo
qual, ao menos em parte, há destruição de músculo cardíaco
nessa entidade e sua substituição por tecido fibrótico. A
cintilografia miocárdica de perfusão baseada em tomografia
computadorizada empregando radiotraçadores emissores de
fótons singulares (SPECT-CT) é eficaz para detectar distúrbios
da irrigação no músculo cardíaco, mesmo diante da ausência
de lesões nas artérias coronárias epicárdicas.182
Com menor disponibilidade logística, o PET/TC é
alternativa para estudo de alterações inflamatórias, de perfusão
e de perda ou preservação de viabilidade miocárdica em áreas
ventriculares exibindo déficit contrátil, como exame adequado
para o estudo da microcirculação.431
6.2.5.3. Avaliação da Inervação Simpática
A depressão da inervação simpática do miocárdio em
nível ventricular ocorre precocemente na DC e talvez em
maior intensidade do que em outras cardiopatias. Isso pode
estar associado com a perda do controle autonômico reflexo
e mesmo anteceder qualquer outro comprometimento
cardíaco. A medicina nuclear, utilizando cintilografia com
I-MIBG,123 permite detectar defeitos da inervação simpática
ventricular, em especial nas paredes inferior, póstero-lateral
e apical, muito antes de haver defeito contrátil nesses
segmentos.183 É possível que essas alterações de inervação
miocárdica estejam associadas a maior risco de ocorrer TVS
e a pior prognóstico evolutivo.205,208
6.2.6. Tomografia Computadorizada das Artérias
Coronárias
Esse método diagnóstico, à semelhança do que ocorre com
a angiocardiografia invasiva baseada em cateterismo cardíaco,
também emprega radiação ionizante e meio de contraste
iodado, sendo primariamente utilizado para o estudo não
invasivo da anatomia coronária em diversos contextos clínicos.
Na DC, a experiência com essa abordagem na prática
clínica ainda é limitada e aplica-se mais a pacientes que
apresentam contraindicação para outros métodos de imagem,
tais como a RMC e a cintilografia do miocárdio, e nos quais
o estudo ecocardiográfico mostra limitações técnicas.432 Seu
emprego, em termos gerais, talvez seja mais indicado quando
a probabilidade de doença coronária obstrutiva subepicárdica
é baixa, mas deve ser descartada em pacientes com CCDC
apresentando precordialgia atípica.
Experiência preliminar com o método demonstrou que
pacientes brasileiros com DC têm prevalência reduzida de
doença coronária obstrutiva em nível subepicárdico, assim
50

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corroborando evidências mais antigas, lastreadas em estudos
angiográficos invasivos.269
6.2.7. Eletrocardiografia Dinâmica (Holter)
A CCDC possui patogênese complexa, multifatorial, que
inclui agressão tecidual pelo parasita e resposta imunológica
exacerbada, levando a reação inflamatória, acometimento
do sistema nervoso autônomo e comprometimento de
microcirculação. O resultado final desses mecanismos
patogenéticos é a necrose celular e sua substituição por áreas
localizadas de fibrose miocárdica.
As zonas de fibrose apresentam predileção pelo sistema
excito-condutor (nó sinusal, nó atrioventricular, ramos e
fascículos do sistema His-Purkinje),433 sendo, frequentemente,
manifestação primordial do acometimento cardíaco. A
combinação de áreas de fibrose, disfunção autonômica e
comprometimento do sistema excito-condutor favorece a
ocorrência tanto de bradiarritmias quanto de taquiarritmias,
muitas vezes antes que alterações estruturais cardíacas sejam
detectadas por exames de imagem, como o ECO. Essa
manifestação precoce das arritmias na CCDC caracteriza a
doença como uma forma de miocardiopatia arritmogênica,434
podendo ser a morte súbita sua primeira manifestação
clínica.353 De fato, a morte súbita cardíaca é a principal causa
de morte na doença, sendo responsável por cerca de 60%
dos óbitos.352
A detecção de arritmias cardíacas pelo Holter ou durante
teste ergométrico é parte essencial da avaliação rotineira de
pacientes com CCDC, possibilitando diagnosticar disfunção
do nó sinusal, distúrbios na condução atrioventricular, ectopias
e taquiarritmias supraventriculares, ectopias ventriculares e
TVNS ou TVS.
Estudo avaliando a ocorrência das ectopias ventriculares
pelo Holter em pacientes com CCDC evidenciou que o
comportamento aparentemente aleatório dessa arritmia em
gravações de 24 horas deixa de existir quando se analisam
períodos mais longos, de 7 dias, sugerindo que gravações mais
longas de Holter seriam mais adequadas nesse contexto.435
A presença de TVNS no Holter é preditor independente de
mortalidade geral em pacientes com CCDC.408,436 No escore
de RASSI, a identificação de TVNS ao Holter soma 3 pontos
de um total de 18 ou 20 pontos possíveis (mulheres e homens,
respectivamente). Além da estratificação de risco, o Holter
permite a avaliação de sintomas como palpitações, lipotimias
e síncopes, frequentes nesses pacientes e, em muitos casos,
decorrentes das diversas formas de arritmia encontradas.
O Holter também possibilita a avaliação do sistema nervoso
autônomo por meio de análise da variabilidade da frequência
cardíaca (VFC). Vários estudos demonstraram alterações
autonômicas em diferentes estágios e formas da DC.437,438
Há disfunção parassimpática predominante, mas também
acometimento simpático (menor intensidade),204 e indícios
preliminares, em estudo retrospectivo, de que tais alterações,
refletindo-se em diversos parâmetros de VFC, possam sinalizar
risco de morte súbita.439 A VFC avaliada durante registros
curtos de Holter e com emprego de técnica de aprendizado
de máquina também mostrou capacidade de predição de
alterações ecocardiográficas440 e pôde ser correlacionada ao
escore de RASSI, o mais avalizado prognosticador do risco de
mortalidade, em cardiomiopatas com ou sem envolvimento
digestivo associado.441
6.2.8. Estudo Eletrofisiológico Intracardíaco
Na CCDC ocorrem substratos arritmogênicos reentrantes
relacionados às áreas de fibrose e o EEF permite a indução
de TVS ou mesmo FV que, em alguns contextos, passam a
ter conotação prognóstica.442 O EEF permite também avaliar
o nó sinusal e a condução atrioventricular, além de definir
com precisão se o distúrbio dromotrópico localiza-se no
nó atrioventricular, no feixe de His ou é infra-hissiano. A
frequente ocorrência paroxística de BAVT pelo acometimento
do sistema His-Purkinje, consequente ao seu conhecido
comportamento de condução na forma “tudo ou nada” (ou
conduz ou não conduz, sem apresentar estágios intermediários
de mau funcionamento), faz com que, em determinados
casos, apenas a investigação invasiva com EEF permita o
diagnóstico preciso e o tratamento adequado do paciente.442
6.2.9. Teste Ergométrico e Teste Cardiopulmonar
O teste de esforço máximo convencional e o de avaliação
cardiopulmonar podem detectar alterações importantes,
incluindo arritmias ventriculares induzidas pelo exercício e
incompetência cronotrópica.405,443 No entanto, a aplicabilidade
clínica geral dos testes de exercício não está bem estabelecida,
embora o cardiopulmonar, com medida direta do consumo
de oxigênio (VO2 máximo), possa ser considerado o padrão-
ouro para avaliação da capacidade funcional e eficácia dos
programas de reabilitação.444
Arritmias ventriculares induzidas pelo esforço constituem
um marcador de risco de morte cardiovascular em pacientes
com DC.443 Como essas arritmias também ocorrem em
pacientes sem cardiopatia aparente, o teste de exercício
máximo convencional é clinicamente relevante para
estratificação de risco na população com DC, especialmente
para orientações trabalhistas.
Poucos estudos verificaram a eficácia das variáveis
avaliadas por meio dos testes de exercício na predição de
sobrevida dos pacientes com CCDC. O VO2pico é critério
importante para o TC em pacientes com formas avançadas
de cardiopatia. Entretanto, seu valor prognóstico deve
ser mais bem compreendido no contexto de estratégias
preventivas, estratificação de risco e diagnóstico precoce.
Além disso, é necessário estabelecer pontos de corte para
serem empregados especificamente na CCDC.
6.2.10. Cateterismo Cardíaco
Conforme apontado acima, pacientes com CCDC
frequentemente apresentam dor torácica atípica e anormalidades
eletrocardiográficas, como alterações no segmento ST e ondas
Q patológicas, além de distúrbios regionais de contratilidade
e de perfusão miocárdica que mimetizam doença coronária
aterosclerótica. Na maioria desses casos, a avaliação das
coronárias epicárdicas demonstra ausência de doença
aterosclerótica obstrutiva subepicárdica, atribuindo-se essas
alterações à disfunção microvascular coronariana.336,445
51

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Estudos recentes evidenciaram que a disfunção ventricular
associada à doença microvascular de etiologia da DC é mais
proeminente do que a verificada quando esse distúrbio
microcirculatório decorre de outras etiologias.446 Além
disso, esses investigadores relataram melhora sintomática e
da perfusão miocárdica quando os pacientes com CCDC
foram tratados com inibidor plaquetário e vasodilatador
microvascular, a primeira demonstração de benefício
alcançado nesse contexto.447
O cateterismo cardíaco pode ser empregado, portanto,
quando pacientes com média ou alta probabilidade de doença
arterial coronariana obstrutiva apresentam dor anginosa típica
e/ou múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica
ou têm grande área isquêmica demonstrada em exames não
invasivos. Durante o estudo hemodinâmico, a ventriculografia
de contraste radiológico, por sua elevada resolução temporal
e espacial, pode indigitar pequenos aneurismas apicais e/
ou outras alterações segmentares na contração ventricular,
que poderiam não ser detectadas por outros métodos de
imageamento.336 O cateterismo cardíaco também pode ser
realizado em pacientes candidatos a TC por IC avançada
para avaliar a resistência vascular pulmonar. Além disso,
possibilita a biópsia endomiocárdica pós-transplante, quando
a diferenciação de rejeição versus reativação da infecção por
T. cruzi se torna mandatória em alguns pacientes.
7. Estratificação de Risco e Prognóstico
A CCDC pode manifestar-se de inúmeras formas,
dependendo basicamente da gravidade das alterações do
miocárdio e do sistema específico de geração e condução
elétrica, da presença e do tipo de arritmia e da existência de
IC. Duas revisões sistemáticas com meta-análises respectivas
foram recentemente divulgadas. Em uma delas, avaliou-se
o risco do desenvolvimento de cardiomiopatia crônica em
indivíduos que estavam na fase aguda (estimativa global de
que isso ocorra em 4,6% [IC 95%: 2,7%-7,9%] anualmente)
ou que tinham a FIDC (estimativa anual de 1,9% [IC 95%:
1,3%-3,0%]).297 Em outra com 52 estudos incluindo somente
pacientes com cardiopatia manifesta, revelaram-se taxa
anual média de mortalidade de 7,9% [IC 95%: 6,3%-10,1%],
mas com ampla heterogeneidade de resultados, e taxas
individuais variando entre 0,5% e 38,3%/ano, dependendo
das características de base da população incluída em cada
estudo.448 (Figura 7.1)
Nas últimas décadas, vários fatores de risco para
morbimortalidade foram identificados para quantificar a
gravidade da CCDC, avaliar seu prognóstico e, eventualmente,
sugerir estratégias terapêuticas mais adequadas. Infelizmente,
quando consideradas isoladamente, variáveis associadas a um
pior prognóstico em geral apresentam baixo valor preditivo
positivo, limitando seu uso. Assim, passou-se a investigar
modelos prognósticos construídos a partir de combinações
variadas de parâmetros demográficos, clínicos e laboratoriais.
Para ser aplicado na prática clínica, o modelo de
estratificação de risco deve ser simples e utilizar variáveis
bem definidas, de fácil acesso e em número não excessivo,
além de apresentar poder discriminatório (estatística C)
satisfatório. Mais importante ainda, deve ser validado por
investigadores de outros centros (validação geográfica) e em
períodos posteriores (validação temporal) e, se possível, capaz
de predizer outros desfechos diferentes daquele para o qual
foi desenvolvido e em diferentes cenários (validação ampla
ou expandida).449
Vale ressaltar que modelos prognósticos sem validação
externa, mesmo que desenvolvidos de maneira adequada,
são considerados de pouca utilidade e nível baixo de
sustentação por evidências, não sendo recomendados para
uso na prática diária. Geralmente, o modelo prognóstico
tem melhor desempenho no conjunto de dados que deu
origem ao modelo do que com os novos dados em análises
de validação.449
Figura 7.1 – Taxa anual de evolução da doença de Chagas (fase aguda diagnosticada e forma crônica indeterminada) para cardiomiopatia e dessa para óbito.
Evolução anual
para cardiomiopatia
4,6%
(IC 95% 2,7 – 7,9%)
Evolução anual
para cardiomiopatia
1,9%
(IC 95% 1,3 – 3,0%)
Evolução anual
para óbito
7,9%
(IC 95% 6,3 - 10,1%)
Fase aguda
diagnosticada Meta-análise de
9 estudos
JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072
Forma crônica
indeterminada
Forma crônica
cardíaca
Meta-análise de
23 estudos
Meta-análise de
52 estudos
JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2015072
Esc Heart Fail 2021 Dec;8(6):e5466-5481
52

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Em 2006, Rassi Jr et al.408 desenvolveram e validaram
um escore de risco para predizer morte por todas as causas
na CCDC. Na coorte original envolvendo 424 pacientes
ambulatoriais seguidos em média por 7,9 anos, a mortalidade
total foi de 31% (130/424), sendo 87% (113/130) do total de
óbitos por causas cardiovasculares e 62% (81/130) devidos a
morte súbita cardíaca. Na coorte de validação externa (153
pacientes), a taxa de mortalidade total foi de 23% (35/153)
durante seguimento médio de 7,7 anos, com a maioria dos
óbitos (57%) também ocorrendo subitamente.
A análise multivariada identificou seis preditores
independentes de mortalidade, sendo atribuídos a cada um
deles pontos correspondentes à sua força de associação com
o desfecho em questão (mortalidade geral) a partir de valores
baseados no coeficiente beta de regressão do modelo de Cox
(Figura 7.2A). Com base na soma total de pontos para cada
paciente, os indivíduos foram classificados em subgrupos de
risco baixo, intermediário e alto. A mortalidade total em 10
anos e as curvas atuariais de sobrevida desses três subgrupos
são apresentadas nas Figuras 7.2B e 7.2C. A estatística C para
o sistema de pontos foi de 0,84 na coorte de desenvolvimento
e de 0,81 na coorte de validação. Com exceção do sexo
masculino para morte cardiovascular e da baixa voltagem do
QRS para morte súbita, que mostraram significância estatística
limítrofe, as demais variáveis também foram fortes preditores
de risco desses dois tipos específicos de óbitos.408
Além de apresentar inequívoco poder discriminatório, o
escore de RASSI possui as seguintes vantagens: utiliza apenas
seis variáveis fáceis de serem mensuradas ou coletadas
e extraídas de exames complementares habitualmente
disponíveis (ECG, radiografia de tórax, ECO bidimensional
e Holter de 24 horas) e que fazem parte da investigação
inicial obrigatória de pacientes com CCDC; avalia a função
ventricular esquerda de maneira subjetiva, dispensando
a medida da fração de ejeção pelo método de Simpson
e valoriza as alterações tanto globais quanto segmentares
da contratilidade miocárdica, essas últimas recentemente
corroboradas como importantes preditores independentes
de risco de eventos cardiovasculares por meio de análise
criteriosa do banco de dados do estudo BENEFIT;342 permite
substituir a medida do ICT à radiografia de tórax pela
medida do DDVE ao ECO, uma vez que foi observada,
subsequentemente, boa correlação entre ICT > 0,50 e DDVE
> 60 mm;337 dispensa o uso de fórmulas ou calculadoras por
se tratar de escore de memorização numericamente simples
e factível; é capaz de predizer as três principais causas de
óbitos: total, cardiovascular e súbito;408 e, por fim, foi validado
externamente em quatro coortes distintas, em momentos
diferentes e por pesquisadores independentes.408,424,450,451
Deve-se enfatizar que em duas dessas coortes,424,451 o desfecho
avaliado foi diferente daquele contemplado na publicação
original (morte total) e, mesmo assim, o escore de RASSI
mostrou resultados bastante reprodutíveis (Tabela 7.1).
A robustez do escore de RASSI, particularmente no que
diz respeito à acurácia de sua estratificação em subgrupos de
risco, é respaldada por resultados de investigações recentes
em diferentes contextos, demonstrando, por exemplo, haver
forte correlação positiva dos níveis de risco com o grau de
disautonomia cardíaca,441,452 com a presença e extensão da
fibrose miocárdica à RMC detectada pela técnica do realce
Figura 7.2 – Escore de RASSI. (A) Marcadores de risco e pontuação; (B) Morte total em 10 anos nos subgrupos de risco baixo, intermediário e alto; (C)
Curvas atuariais de Kaplan-Meier. pts: pontos; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada
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tardio424,428,453 ou do mapeamento T1,425 essa última avaliando
o componente intersticial da fibrose miocárdica, e ainda com
a indução de taquiarritmias ventriculares sustentadas ao EEF.454
Em outro estudo, avaliando pacientes que realizaram teste
cardiopulmonar de esforço, a adição do escore de RASSI ao
limiar anaeróbio aumentou a área sob a curva ROC de 0,706
para 0,800, tendo óbito por todas as causas como desfecho
primário à análise de regressão logística.455
Ao se investigarem a prevalência e o valor prognóstico da
dissincronia ventricular ao ECO e do escore de RASSI em
pacientes com CCDC, tendo como desfecho a combinação
de morte total e hospitalização, apenas o escore de RASSI
foi capaz de predizer os eventos combinados em análise
multivariada (OR = 1,19; IC 95%: 1,02-1,40; p = 0,01).456
Em pacientes com IC e FEVE < 45%, ao se avaliar o valor
prognóstico de variáveis obtidas no teste cardiopulmonar de
esforço juntamente com outras variáveis, apenas a inclinação
VE/VCO2 aumentada (HR = 2,80; IC 95%: 1,30-5,80; p =
0,001, com ponto de corte de 32,5) e o escore de RASSI (HR
= 1,28; IC 95%: 1,10-1,48; p = 0,001) estiveram associados
a maior mortalidade em análise multivariada após seguimento
médio de 32 meses.457
Em revisão sistemática de 12 estudos (1985 a 2006),458
que utilizou análise multivariada para melhor avaliação do
prognóstico na CCDC, englobando aproximadamente 4.300
pacientes, um enfoque mais detalhado dessas variáveis
demonstrou que os preditores mais consistentes e relevantes
de mortalidade total, morte súbita cardíaca ou morte
cardiovascular foram classe funcional III ou IV da New York
Heart Association (NYHA), cardiomegalia na radiografia de
tórax, disfunção ventricular esquerda avaliada por ECO ou
cineventriculografia, além de TVNS ao Holter de 24 horas.
Utilizando essas quatro variáveis de forma integrada, é possível
elaborar um algoritmo capaz de estratificar o risco de óbito de
pacientes com DC de maneira simplificada e lógica por meio
de parâmetros clínicos e métodos complementares disponíveis
na maioria dos serviços de atendimento cardiológico em nosso
meio (Figura 7.3).
A presença de classe funcional III ou IV da NYHA, per
se, identifica casos de alto risco, uma vez que praticamente
todos esses pacientes apresentam disfunção ventricular
sistólica ao ECO e TVNS ao Holter. Já a combinação de
disfunção ventricular com TVNS, independentemente da
classe funcional, identifica grupo com risco cerca de 15 vezes
maior quando comparado a pacientes nos quais essas duas
anormalidades estão ausentes.458
Apesar de o escore de RASSI apresentar base teórica
solidamente estabelecida na literatura como preditor
Tabela 7.1 – Escore de RASSI: resultados na coorte original (Hospital São Salvador, Goiânia) e validação externa em quatro
coortes distintas.
Autor
Período
do
estudo
Local do
estudo
Nº de
pacientes Desfecho
% Desfecho (5 anos) % Desfecho (10 anos)
Estatística C
baixo
risco
(0-6 pts)
risco
intermediário
(7-11 pts)
alto
risco
(12-20 pts)
baixo
risco
(0-6 pts)
risco
intermediário
(7-11 pts)
alto
risco
(12-20 pts)
Rassi A Jr.
et al.3
1986-
1991
Hospital São
Salvador
(Goiânia)
331* Morte Total 2
(0-5)
18
(8-28)
63
(51-75)
10
(5-14)
44
(31-57)
84
(74-93)
0,84
(0,79-0,89)†
Rassi A Jr.
et al.3
1990-
2001
Hospital
Evandro
Chagas (RJ)
153 Morte total 015
(1-28)
53
(31-75)
9
(2-16)
37
(16-59)
85
(63-100)
0,81
(0,72-0,90)†
Rocha
MOC &
Ribeiro
AL6
1998-
2006
Universidade
Federal de
Minas Gerais
158 Morte total 3
(1-7)
10
(4-22)
67
(30-90) ND ND ND 0,84
(0,72-0,96)
Benchimol
Barbosa
PR et al.7
1995-
2003
Hospital
Universitário
Pedro
Ernesto (RJ)
100
Morte
cardíaca ou
TV§ //
4
(1-11)¶
42
(18-83)¶
50
(6-100)¶
28
(18-43)
58
(29-100)
75
(15-100)
0,79
(0,70-0,88)†
Morte
cardíaca#ND ND ND ND ND ND 0,81
(0,69-0,93)†
Senra T
et al.8
2001-
2011
Instituto do
Coração -
INCOR (SP)
130
Morte total,
transplante
cardíaco,
terapia
apropriada
do CDI ou
recuperado
PC//
16 42 76 ND ND ND ND
Morte total#11 33 57,5 ND ND ND ND
Os números entre parênteses correspondem ao intervalo de confiança de 95%. *modelo multivariado aplicado a 331 pacientes da coorte original com 424
pacientes (pacientes com dados faltantes foram excluídos); †referente a 10 anos; §definida como 3 ou mais batimentos sucessivos; //desfecho primário;
¶desfecho aos 50 meses; #desfecho secundário; CDI - cardioversor-desfibrilador implantável; N: número; ND: não disponível; PC: parada cardiorrespiratória;
TV: taquicardia ventricular.
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independente de eventos fatais, validado externamente em
múltiplos estudos, o mesmo ainda é pouco utilizado no dia a
dia. Talvez um dos motivos possíveis seja a baixa disponibilidade
no SUS brasileiro, fora do ambiente dos hospitais universitários,
dos métodos diagnósticos simples usados no cálculo do escore,
como o ECO e o Holter de 24 horas. Esta diretriz, conforme
exposto em outros capítulos, ao recomendar fortemente a
aplicação do escore como principal método de estratificação de
risco em todos os pacientes tão logo se confirme o diagnóstico
da cardiomiopatia, a exemplo do que já estabelecem outros
consensos de sociedades internacionais,459 espera sanar tal
deficiência.
Além disso, apesar de projetar o risco de óbito a longo
prazo em condições de prognóstico bastante heterogêneo,
a utilidade do escore de RASSI em guiar a conduta clínica
e terapêutica subsequente ainda resta por ser determinada.
É razoável considerar que a valiosa informação do risco,
assim providenciada pelo escore para pacientes e seus
médicos, poderá orientar estratégias de acompanhamento e,
possivelmente, de tratamento. Vale ressaltar que se encontra em
fase de conclusão o ECR multicêntrico brasileiro CHAGASICS
(CHronic use of Amiodarone aGAinSt Implantable Cardioverter-
defibrillator), comparando amiodarona versus desfibrilador na
redução de mortalidade total como estratégia de prevenção
primária, tendo como critérios de inclusão a presença de pelo
menos um episódio de TVNS ao Holter de 24 horas e escore
de RASSI ≥ 10 pontos.460
Ademais, é plausível especular que pacientes de baixo risco
(mortalidade em 10 anos de 10%, semelhante à do grupo de
baixo risco pelo escore de Framingham) possam se submeter a
revisões clínicas anuais, ao passo que os de risco intermediário
ou alto devam fazer revisões mais amiúde (a cada 3 ou 6 meses).
Outros estudos acerca do prognóstico na CCDC focaram
diferentes marcadores de risco, como redução da FEVE,461-463
disfunção sistólica do VD (índice de Tei),350 disfunção diastólica
do VE (relação E/e’),416 aumento de volume do átrio esquerdo,415
alterações nos índices de deformação miocárdica,412,464 disfunção
parassimpática e simpática,207,465 alterações específicas no ECG,303
variabilidade da amplitude da onda T,466 desvio do eixo da onda
T,467 dispersão do intervalo QT,463,468 alterações no ECG de alta
resolução (turbulência espectral e QRS filtrado),436,451 diminuição
da VFC,451 aumento da duração do complexo QRS,469 diminuição
do VO2 pico,461 diminuição do tempo de exercício470 e aumento
dos valores plasmáticos dos peptídeos natriuréticos tipo B (BNP e
NT-proBNP)469,471 entre outros.472 Tais fatores e variáveis, quando
analisados por meio de modelos multivariados ou transformados
em escores de risco, associam-se a pior prognóstico. Além disso,
contribuem para trazer informações sobre os mecanismos
relacionados à progressão da doença e desvendar aspectos
menos explorados da sua complexa prognosticação.
Figura 7.3 – Algoritmo de estratificação de risco na doença de Chagas. TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; VE: ventrículo esquerdo.
*pode ser substituída por diâmetro diastólico VE > 60 mm ao ecocardiograma; †global ou segmentar. Adaptado de Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG.
Predictors of mortality in chronic Chagas disease. Circulation. 2007;115:1101-8.458
Pacientes com exames sorológicos
reagentes para T. cruzi
Classe funcional NYHA
ECG convencional
Radiograa de tórax
Ecocardiograma Ecocardiograma
Holter 24h Holter 24hHolter 24h Holter 24h
Anormal
I ou II
III ou IV
Normal Cardiomegalia*
Normal
Sem
TVNS
Sem
TVNS
Sem
TVNS
Sem
TVNS
Com
TVNS
Com
TVNS
Com
TVNS
Com
TVNS
Disfunção
sistólica VE† Disfunção
sistólica VE†
Risco
muito
baixo
Risco
baixo
Risco
baixo a
médio
Risco
médio a
alto
Risco
médio a
alto
Normal Normal
Risco
muito
alto
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Entretanto, os estudos acima são bastante heterogêneos,
sendo imperativo reconhecer limitações a essas
abordagens.473,474 As seguintes limitações afetam sua
aplicabilidade: uso de variáveis de mensuração difícil ou
trabalhosa, não padronizadas e de baixa reprodutibilidade,
muitas vezes extraídas de exames complementares de acesso
restrito ou não disponíveis na prática comum; inclusão
de número inadequadamente reduzido de pacientes
ou de desfechos; não inclusão de todas as variáveis
reconhecidamente associadas a um pior prognóstico na
maioria desses modelos (aquelas 4 citadas anteriormente); e,
particularmente, ausência de validação externa.473
Assim, os escores propostos não estão prontos para
serem utilizados na assistência médica de rotina, já que,
na quase totalidade dos estudos, carece-se de validação
externa e independente.473,474 Infelizmente, parece haver
número crescente de publicações tentando desenvolver
novos modelos de risco em vez de validar ou aperfeiçoar
modelos existentes.474
Um estudo recente utilizou os dados da coorte NIH
SaMi-Trop475 e desenvolveu um escore simplificado para
uso em regiões endêmicas sem acesso à propedêutica
cardiológica além do ECG. O escore incluiu dados clínicos e
eletrocardiográficos, além da dosagem do NT-proBNP, para
a predição do risco de morte em 2 anos em pacientes com
CCDC.469 Cinco preditores independentes de óbito foram
identificados, dando-se pontos aos mesmos, da seguinte
forma: idade (10 pontos por década); classe funcional da
NYHA superior a I (15 pontos); FC ≥ 80 batimentos/min (20
pontos); duração do QRS ≥ 150ms (15 pontos); e NT-proBNP
anormal ajustado pela idade (55 pontos). Os pacientes foram
então classificados em três categorias de risco (baixo, < 50
pontos; intermediário, entre 50 e 100 pontos; e alto, > 100
pontos). A validação externa foi realizada aplicando-se o
escore a outra população independente com DC. Após 2 anos
de seguimento, na coorte de desenvolvimento, 110 pacientes
morreram, com uma taxa de mortalidade global de 3,5 mortes
por 100 pessoas-ano. As taxas de mortalidade observadas nos
grupos de risco baixo, intermediário e alto foram 0%, 3,6%
e 32,7%, respectivamente, na coorte de derivação e 3,2%,
8,7% e 19,1%, respectivamente, na coorte de validação. A
discriminação do escore foi boa na coorte de desenvolvimento
(estatística C: 0,82) e na coorte de validação (estatística C:
0,71).469 As principais limitações do escore são a utilização da
dosagem de NT-proBNP, que não é habitualmente disponível
na APS, e a ausência de validação externa independente e
extensiva, como já foi realizado para o escore de RASSI.
Em dois outros estudos, a simples identificação428 ou a
quantificação424 de fibrose miocárdica pela técnica do realce
tardio na RMC, seja como variável contínua (expressa em valor
unitário de grama adicional) ou como variável dicotômica
(utilizando ponto de corte de 12,3g), mostrou ser um
importante preditor de risco para eventos cardiovasculares
graves, como morte total, morte cardiovascular e ocorrência de
taquiarritmias ventriculares sustentadas, independentemente
da função ventricular e do escore de RASSI. Vale destacar que
um dos estudos424 possibilitou a comparação direta entre o
valor prognóstico da quantidade de fibrose miocárdica e o
escore de RASSI.
Utilizando mortalidade total como desfecho final
(considerado desfecho secundário), após seguimento mediano
de 5,4 anos, o poder de associação pelo escore de RASSI foi
mais marcante do que o da fibrose miocárdica. Expressas
como variáveis categóricas (risco baixo, intermediário e alto
para o escore de RASSI e massa < 12,3 e ≥ 12,3 g para fibrose
miocárdica), apenas o escore de RASSI esteve associado a pior
prognóstico (HR: 1,24; IC 95%: 1,13-1,36; p < 0,001 versus
HR: 1,33; IC 95%: 0,68-2,61; p = 0,406). Expressas como
variáveis contínuas (escore de RASSI em pontos e fibrose
miocárdica em gramas), ambas foram preditoras de risco, mas
com maior relevância para o escore de RASSI (HR: 1,23; IC
95%: 1,12-1,35; p < 0,001 versus HR: 1,02; IC 95%: 1,00-
1,04; p = 0,043), ou seja, para cada ponto adicional no escore
de RASSI, o risco de óbito aumenta em 23%, enquanto para
cada 1 grama adicional de fibrose miocárdica, esse aumento é
de apenas 2%. A massa de fibrose, como variável dicotômica,
apresentou estatística C de 0,709 (IC 95%: 0,618-0,793) na
predição de óbito por qualquer causa, ao passo que, para o
escore de RASSI, esse valor não foi informado.476
Outro resultado relevante deste estudo foi a capacidade
do escore de RASSI e da fibrose miocárdica predizerem o
desfecho combinado que incluiu óbito por qualquer causa,
TC, morte súbita revertida, choque apropriado ou terapia
antitaquicardia pelo CDI, um desfecho de menor importância
do ponto de vista hierárquico como risco, mas que foi
considerado o desfecho primário no estudo em questão.
Apesar desses resultados expressivos com o escore de RASSI,477
os autores concluíram apenas que a fibrose miocárdica
poderia contribuir para uma melhor estratificação de risco e,
possivelmente, guiar o tratamento de pacientes com CCDC.424
Como a RMC não faz parte do arsenal diagnóstico inicial
de avaliação da CCDC e, provavelmente, não entrará para
o rol dos exames cardiológicos de rotina devido a seu
alto custo, indisponibilidade em muitos centros e algumas
contraindicações relativas ou absolutas para sua realização
(e.g. pacientes com claustrofobia, portadores de alguns
tipos de órteses/próteses ou modelos mais antigos de MP, ou
insuficiência renal quando exames de ressonância exigem
injeção de gadolínio), o passo lógico seguinte será testar se
o método é capaz de melhorar o desempenho de modelos
de estratificação de risco já existentes por meio de novas
técnicas estatísticas, como a Tabela de reclassificação, o índice
de reclassificação líquida (NRI) e a melhora da discriminação
integrada (IDI).478
De acordo com a prevalência dos grupos de risco no
escore de RASSI, sabe-se que, se o mesmo for aplicado a
1.000 pacientes com cardiomiopatia, 610 serão classificados
como de baixo risco para óbito total, 190 como de risco
intermediário e 200 como de alto risco. Com taxas de óbito
de 10%, 44% e 84% em 10 anos, respectivamente, para os
três subgrupos,408 ao final de 10 anos teríamos 61 óbitos no
grupo de baixo risco, 84 óbitos no grupo intermediário e 168
óbitos no grupo de alto risco. Assim, de um total de 313 óbitos
durante os 10 anos de seguimento, apesar de a maioria (168
ou 54%) ocorrer no grupo de alto risco (o que é desejável em
termos de estratificação de risco), ainda teríamos 145 óbitos
nos grupos de risco baixo e intermediário. Para que um novo
preditor de risco prove sua utilidade clínica, o ideal é que,
56

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uma vez adicionado ao escore de RASSI, ele seja capaz
de identificar corretamente os pacientes de risco baixo e
intermediário que irão a óbito ou, menos provavelmente,
aqueles de alto risco que irão sobreviver. Talvez a fibrose
miocárdica seja esse marcador, uma hipótese ainda a
ser testada.
Ademais, não há na literatura dados informando se a
mudança na pontuação do escore de RASSI (particularmente
com diminuição no número de pontos) é capaz de avaliar
e monitorar a eficácia de determinado tratamento e de
melhorar o prognóstico dos pacientes. No entanto, como
o escore integra seis variáveis, atribuindo-se de 0 a 20
pontos ao conjunto, e duas delas possuem maior chance
de sofrer alterações (a classe funcional III/IV da NYHA e
a presença de TVNS ao Holter), essa é outra investigação
atraente a ser considerada.
Por fim, deve-se enfatizar que pacientes com idade > 70
anos, MP cardíaco artificial, TVS ou FV (documentadas), por
apresentarem, a priori, risco de óbito elevado, bem como
pacientes com doença isquêmica, hipertensiva ou valvular
associada, para evitar confusão com óbitos não relacionados
à CCDC, foram excluídos do cálculo e padronização do
escore de RASSI.408
O valor prognóstico do EEF em pacientes com CCDC
ainda não está bem estabelecido. No tocante à prevenção
primária de morte súbita, os dados disponíveis sugerem que
o EEF não tenha utilidade prognóstica em pacientes com EV
isoladas ou TVNS, desde que a função sistólica de VE seja
normal. Em estudo incluindo 72 pacientes com função de VE
preservada (fração de ejeção média de 0,60) e 400 a 1.200
EV/hora ao Holter (35% com TVNS), a estimulação ventricular
programada não induziu TVS em nenhum dos pacientes.479
Durante seguimento médio de 36 meses, apenas 1 dos 72
pacientes apresentou TVS espontânea.
Posteriormente, outro estudo480 avaliou o valor prognóstico
da indução de TVS em resposta à estimulação ventricular
programada em 78 pacientes com TVNS ao Holter (FEVE
média de 0,47 ± 0,18) e sem história clínica de arritmias
sustentadas. TVS monomórfica foi induzida em 25 pacientes
(32%), todos tratados com fármacos antiarrítmicos da classe
III, a maioria com amiodarona, e apenas um com sotalol. Após
acompanhamento médio de 56 meses, as probabilidades
de ocorrência de morte cardíaca e de eventos combinados
(morte cardíaca, TVS espontânea ou recorrência de síncope)
foram 2,2 e 2,6 vezes maiores (p < 0,05), respectivamente,
nos pacientes indutíveis em comparação aos não indutíveis.
Por outro lado, a indução de TV polimórfica ou de FV não
teve significado prognóstico, tratando-se, provavelmente, de
resposta ventricular inespecífica ao teste.480
Quanto à prevenção secundária (pacientes com arritmias
ventriculares sustentadas documentadas ou com morte súbita
ressuscitada), alguns autores avaliaram a importância do EEF
na estratificação de risco e escolha da terapia antiarrítmica,
mas os dados disponíveis são limitados.
O maior estudo de natureza observacional481 incluiu 115
pacientes apresentando TV sintomática (FEVE média de 0,49
± 0,14), dos quais, 78 com TVS espontânea e 37 com TVNS
espontânea e TVS induzida ao EEF. Após impregnação com
antiarrítmicos da classe III de Vaughan-Williams (sotalol ou
amiodarona), os pacientes foram divididos em três grupos,
com base em suas respostas aos testes eletrofisiológicos. Os
pacientes do grupo 1 não tinham TVS indutível, aqueles do
grupo 2 tinham TVS indutível bem tolerada e aqueles do grupo
3 tinham TVS indutível, hemodinamicamente instável. Após
seguimento médio de 52 meses, a taxa de mortalidade total
foi significativamente maior no grupo 3 em comparação com
os grupos 1 e 2 (69% versus 26% e 22%, respectivamente).481
Com base nesses resultados, embora o EEF seja capaz de
identificar pacientes com maior risco de óbito ou que não
respondem bem ao tratamento com fármacos antiarrítmicos,
seu papel em guiar outros tipos de terapias, como, por
exemplo, o implante de um CDI, permanece indefinido, o
que torna o método de pouca utilidade para esse fim.
8. Condutas Terapêuticas na Forma
Indeterminada da Doença de Chagas
A FIDC constitui período latente que, em geral, se inicia
logo após o término da fase aguda, podendo permanecer
indefinidamente, ou seja, por toda a existência do indivíduo.
Esse estágio da DC foi reconhecido desde os estudos
primordiais por Carlos Chagas,229,304,482 sendo depois
classicamente ratificado, em 1985,301 para definir a situação
de um indivíduo cronicamente infectado pelo T. cruzi mas
assintomático, com exame físico normal e sem alterações
na radiografia de tórax, no ECG convencional e nos exames
radiológicos contrastados de esôfago e cólon.
A clássica definição de FIDC não considera indivíduos com
alterações eletrocardiográficas “inespecíficas”, ou seja, não
definidoras de CCDC.483,484 Nessa situação, orienta-se o uso
do termo “sem cardiopatia aparente” para esses pacientes em
específico. Da mesma forma, essa denominação clássica não
se aplica a pacientes assintomáticos em relação ao sistema
digestório, porém sem avaliação de esôfago e cólon por
exames contrastados.
No quadro abaixo são listadas as alterações que
em geral definem a presença de CCDC e aquelas que,
isoladamente, não são suficientes para firmar esse diagnóstico,
sendo consideradas “não definidoras”. Essas alterações
“inespecíficas” devem ser interpretadas judiciosamente,
levando em consideração o contexto clínico subjacente.328,485
Por exemplo, mesmo a baixa voltagem do complexo QRS no
plano frontal, que conota mau prognóstico pelo escore de
RASSI, é também detectável em indivíduos enfisematosos ou
obesos mórbidos (Quadro 8.1).
Também é necessário reconhecer que o ECG normal,
embora constitua critério definidor da FIDC, não é
indicador fidedigno absoluto da ausência de acometimento
cardíaco. Assim, quando se aprofunda a investigação com
uso de outros métodos propedêuticos complementares,
como o ECO,312,313,486-489 o teste de esforço ergométrico ou
mesmo cardiopulmonar,490,491 o Holter de 24 horas,413,492-496
as provas autonômicas não invasivas,236,405,438,497-499 a
cintilografia cardíaca,183,345,500,501 os estudos hemodinâmicos e
cineangiográficos,502 a RMC311,453,503,504 e até mesmo a biópsia
endomiocárdica,505 um número substancial desses pacientes
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com ECG normal apresenta anormalidades em alguns desses
exames, muitas vezes de pequena monta ou baixa intensidade
e frequência isolada.
Tais anormalidades, em sua maioria, com pouca ou nenhuma
repercussão clínica, podem ser ocasionalmente encontradas em
indivíduos saudáveis, sem infecção pelo T. cruzi.506-508 Dessa
forma, não obstante algum criticismo embasado em estudos
que evidenciaram tais alterações em alguns dos indivíduos, o
conceito de FIDC permanece vigente,299 sendo prático e de
ampla aplicabilidade.300 Proposta para modificação dos critérios
- incluindo a de substituição da radiografia de tórax por um ECO
transtorácico em repouso - não teve maior receptividade.306
Por outro lado, embora haja trabalhos que demonstrem que
essas alterações não impactam na progressão para a CCDC,211,509
respaldando, assim, a noção de que são desprovidas de
conotação prognóstica, os resultados da maioria desses estudos
ainda precisam ser melhor avaliados em seguimento de longo
prazo, não existindo prova definitiva de que não constituam
potenciais gatilhos para ocorrência de futuros eventos
cardiovasculares.
Infelizmente, a despeito de décadas de pesquisa, ainda
não estão totalmente esclarecidos os fatores que levam cerca
de 30% dos indivíduos na FIDC a desenvolverem a CCDC.176
Muitos fatores estão envolvidos no risco de progressão da
FIDC para a CCDC, tais como: idade; sexo masculino; origem
geográfica; intensidade da carga parasitária; cepa do T. cruzi
e suas “discrete typing units” (TcI–TcVI e Tc-bat); aspectos
genéticos do hospedeiro; gravidade da infecção aguda inicial
relacionada com a via de transmissão; exposição à reinfecção
pelo parasito em áreas com transmissão vetorial sustentada;
estado nutricional e presença de comorbidades; contexto
social; qualidade de vida dos indivíduos com DC; e ausência
de tratamento antiparasitário.247,297,510-517
A despeito do pouco conhecimento sobre a história natural
da DC, é importante enfatizar que a FIDC tem geralmente bom
prognóstico,509,518,519 sendo a própria mortalidade superponível
à da população geral não infectada, enquanto o ECG for
normal.404 O indivíduo com a FIDC pode permanecer por
muitas décadas nessa condição,299,300 sendo que a realização
anual ou mesmo bianual do ECG, de maneira seriada, pode
detectar a evolução para CCDC.2
Alterações eletrocardiográficas podem surgir no seguimento,
em porcentagens variáveis, porém sem correspondente direto
com a FEVE, que costuma permanecer inalterada.211 As
taxas anuais de progressão para CCDC, a partir da FIDC,
variam de 0,3% a 10,3%, com média de 1,9%.297 Na FIDC, a
presença de ECO alterado por dissinergias regionais, mesmo
em vigência de função ventricular sistólica global preservada,
pode significar risco para eventos clínicos, como BAVT,
AVC, taquiarritmias ventriculares e/ou IC, traduzindo pior
prognóstico quando comparado a indivíduos na FIDC com
ECO normal.341,418
O bom prognóstico dos pacientes com a FIDC foi relatado
em vários estudos longitudinais, concluindo que as taxas
de mortalidade são similares entre indivíduos com a FIDC
e controles não infectados pelo T. cruzi na mesma faixa
etária.299,404,519 A incidência anual de morte súbita entre os
indivíduos com DC e ECG normal é baixa e se assemelha à
da população sem DC,520 sendo essa uma complicação rara,
que incide de igual forma na população geral e, portanto, sua
causa não deve ser atribuída à DC.
Em relação ao tratamento com medicamentos tripanocidas
na fase crônica da DC, a FIDC constitui uma das principais
indicações,8,60 sendo que pacientes adultos jovens tratados
etiologicamente progridem menos para CCDC, em
comparação aos não tratados.320-323,521
Quadro 8.1 – Alterações eletrocardiográficas da doença de Chagas
Definidoras de CCDC Não definidoras (inespecíficas*)
Bradicardia sinusal ≤ 40 bpm Bradicardia sinusal > 40 bpm
Extrassistolia ventricular polimórfica Extrassistolia ventricular isolada
Bloqueio completo do ramo direito Bloqueio incompleto do ramo direito
Alteração primária da repolarização ventricular Alteração secundária da repolarização ventricular
Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus Bloqueio atrioventricular de 1º grau
Bloqueio completo do ramo esquerdo Bloqueio do ramo esquerdo de 1º grau
Zona eletricamente inativa Desvio de eixo elétrico médio de QRS para esquerda
Disfunção do nó sinusal Arritmia sinusal (não respiratória)
Taquicardia ventricular não sustentada e sustentada Taquicardia sinusal
Fibrilação atrial Bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
Flutter atrial Baixa voltagem de QRS
Fibrilação ventricular Marca-passo atrial migratório
*Considera-se em geral que as alterações “inespecíficas” não firmam o diagnóstico de cardiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC) quando isoladas,
isso é, são únicas. Mas é plausível considerar que, quando se aglutinam, tornam o diagnóstico mais provável. Por exemplo, extrassistolia ventricular em
associação a baixa voltagem de QRS e ainda distúrbio de condução AV ou em ramos (mesmo sem bloqueio completo) deve sinalizar como mais sugestivo
do diagnóstico de CCDC. Há, ainda, margem para situações individuais de incerteza em zonas cinzentas de alterações de ECG, que devem ser dirimidas pelo
médico de forma judiciosa. Adaptado de Biolo et al.485
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O seguimento de indivíduos com FIDC deve ser mantido
em nível de APS, sendo recomendada a realização anual
ou bianual do ECG, uma vez que algumas alterações
eletrocardiográficas têm caráter evolutivo e são prioritárias
como definidoras de CCDC.522 No caso particular de paciente
com ECG normal e ECO evidenciando alterações segmentares
da contração ventricular, esse indivíduo deve receber a
mesma abordagem propedêutica daquele que apresenta ECG
definidor de CCDC.
Pacientes com FIDC podem apresentar comorbidades que
são mais frequentes à medida que essa população envelhece.523
A questão da relação entre envelhecimento e comorbidades
nos pacientes com FIDC parece ser independente da própria
presença de DC.524 Porém, pacientes idosos com a FIDC
constituem grupo populacional particularmente vulnerável
em relação aos efeitos prejudiciais de doenças crônicas
degenerativas.525 Entre as comorbidades cardiovasculares,
predomina a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e,
menos frequentemente, a doença arterial coronariana.526
O monitoramento e o tratamento dessas comorbidades,
associadas a dislipidemia e diabetes mellitus, devem ser
feitos de forma individualizada. O controle desses agravos é
fundamental na prevenção secundária da CCDC.527,528
A conduta médica geral frente a indivíduo cronicamente
infectado pelo T. cruzi (comprovado por pelo menos duas
sorologias positivas com técnicas laboratoriais distintas) deve
ser, a princípio, conservadora, com objetivo de caracterizar-
se a FIDC e estabelecerem-se as seguintes recomendações:
1) Na ausência de sintomas cardiovasculares e digestivos
(particularmente, disfagia e constipação) e sendo o exame
físico e o ECG (de preferência com registro de 30seg em
derivação única) normais, não há necessidade de exames
adicionais, dispensando-se os exames radiológicos de tórax,
esôfago e cólon; 2) Devem-se repetir a anamnese dirigida,
o exame físico e o ECG anualmente ou bianualmente;
3) Não deve ser instituída restrição para exercícios físicos
(mesmo competitivos); 4) Não se deve implementar restrição
profissional, inclusive para condução de veículos coletivos;
e 5) O apoio psicológico é indispensável, explicitando-se as
noções prognósticas favoráveis, que norteiam essas condutas
médicas mais conservadoras.
A realização anual ou bianual de ECG em pacientes com
FIDC tem recomendação forte, com nível de evidência B.
Reiterando o exposto em capítulo específico da diretriz, o
tratamento tripanocida com benznidazol deve ser oferecido,
como recomendação forte, nível de evidência B, aos
indivíduos cursando com a FIDC até os 50 anos de idade.
9. Tratamento Etiológico da Doença de Chagas
9.1. Introdução
Assegurar acesso a tratamento etiológico antiparasitário
(tripanocida) eficaz, eficiente e seguro para a infecção por
T. cruzi persiste como um desafio crítico ao se analisarem os
avanços ao longo dos últimos 50 anos.2,3,38,44,56,58,112,113,529 É
inequívoca a importância da realização dessa modalidade de
tratamento da DC para tanto as pessoas acometidas, quanto,
de modo mais amplo, suas famílias e comunidades. Trata-se
de questão central para os sistemas nacionais de saúde e
barreiras devem ser superadas para que todos os pacientes
possam ter acesso a diagnóstico e tratamento adequados.2,5
Esse dilema ético depende da atuação mais proativa de
gestores, profissionais de saúde (particularmente profissionais
da Medicina, incluindo a Cardiologia como especialidade),
movimentos sociais e todas as demais pessoas interessadas.
A DC insere-se no extenso grupo de DTN, em que
falhas críticas da ciência, do ambiente mercadológico e
da saúde pública, tornam esse desafio ainda maior.49,52,530
Apesar dos avanços, esses ainda têm sido insuficientes para
uma resposta consistente em saúde pública, com vista ao
controle da doença na rede de serviços locais de saúde nos
diversos países.44,54,94,531-533 Em muitos cenários locorregionais,
métodos para diagnóstico complementar e medicamentos
para tratamento não estão disponíveis e as populações locais
não estão suficientemente informadas de sua factibilidade.
Nessas últimas cinco décadas, ainda se registra
gritante limitação de opções para tratamento etiológico,
havendo disponibilidade apenas de dois medicamentos
comprovadamente eficazes, o benznidazol (1971) e o
nifurtimox (1965).1,2,5,8,44,54,377,534-536 Em linhas gerais, há
evidências contundentes de que ambos são efetivos em
reduzir a duração e a gravidade clínica da doença, ao
possibilitarem a eliminação de parasitos quando do tratamento
precoce na história natural da doença,1,2,8,44,46,60,377,379 com
ganhos potenciais em termos da qualidade de vida mediante
prevenção de eventuais limitações de capacidade física.43,537
Em geral, o benznidazol ainda é o mais eficaz tripanocida,
com sistemática comprovação em ensaios clínicos que
o utilizaram como comparador para avaliação de novos
fármacos. Entretanto, ainda há críticas lacunas para o
desenvolvimento de novas opções terapêuticas com menor
toxicidade, visando a melhorar o perfil de segurança e o
acesso ao tratamento. Reconhece-se o caráter estratégico de
desenvolvimento de novos estudos para avaliar não apenas
o uso de terapias combinadas, mas também de esquemas
mais curtos temporalmente, com doses fixas e menores, em
consonância com a busca de melhores e mais confiáveis
parâmetros clínicos e biomarcadores laboratoriais, para se
avaliar a eficácia do tratamento.536 Entretanto, os estudos
disponíveis até o momento não permitem recomendar
esquemas terapêuticos diferentes dos classicamente
estabelecidos. Ressalte-se que, na realidade brasileira do
SUS, o benznidazol representa o fármaco mais disponível
e utilizado, ainda com limitada operacionalização frente à
demanda esperada.2,54,113
O tratamento etiológico adequado é reconhecidamente
custo-efetivo5,50,52,53 e traz, como benefícios potenciais para
a pessoa acometida, a redução da parasitemia, com impacto
positivo na evolução clínica, como o impedimento da
progressão para a forma cardíaca, a redução de complicações
clínicas nas duas fases da doença e o aumento da expectativa
de vida, além da melhora da capacidade física e da qualidade
vital.2,8,32,41,43,53,318,322,323,537-540
Reconhece-se que, entre os principais desafios, insere-se a
necessidade de que o tratamento etiológico esteja disponível
e implementado nos sistemas locais de saúde2,8,112,113,533 e
59

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de que a oferta desses medicamentos seja contínua, fato
ainda limitado pelo número restrito de seus fornecedores
e a baixa demanda pelos produtos nos próprios sistemas
locais de saúde.56 Torna-se, portanto, fundamental evitar
oportunidades perdidas para o estabelecimento de
diagnóstico e tratamento. Tendo em vista estar relacionada
à pobreza e a contextos de grande vulnerabilidade social,
reconhece-se também que a atenção integral às pessoas
com DC potencialmente reduzirá inequidades em saúde,
em particular nos territórios endêmicos.2,8,49,54,113
Este capítulo específico sobre tratamento etiológico
fundamenta-se na análise de consensos, protocolos clínicos
e diretrizes terapêuticas, que foram escritos e atualizados
em diferentes contextos recentes. Representam estratégias
relevantes que visam a contribuir com a ampliação do acesso a
diagnóstico e tratamento, com base no apoio consubstanciado
a decisões clínicas.2,41,49,56 Os documentos referenciais
apresentados a seguir estiveram fundamentados, em maior
ou menor grau, nos procedimentos metodológicos do sistema
GRADE,27 adaptado para fins específicos destas diretrizes (ver
capítulo relacionado).
Entre as diretrizes clínicas regionais, incluiu-se a análise do guia
para diagnóstico e tratamento da DC (Guía para el diagnóstico
y el tratamiento de la enfermedad de Chagas / Guidelines for
the diagnosis and treatment of Chagas disease), publicado em
2019 pela OPAS/OMS.60 Considerou-se ainda na revisão, a I
Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da
Cardiopatia Chagásica, de 2011, coordenada pela SBC.1
Tendo em vista tratar-se de uma diretriz de base nacional
e respeitando-se as especificidades das pactuações e
organização do SUS, tomou-se como principal referência o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em DC,
conduzido pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS (CONITEC), da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.8
Adicionalmente, foi analisado o 2º Consenso Brasileiro em
DC de 2015, um importante marco referencial, coordenado
pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical,2
na sequência do Consenso Brasileiro em DC de 2005.3
9.2. Fármacos e Administração
Dois compostos antiparasitários nitro-heterocíclicos
estão disponíveis, com eficácia estabelecida para o
tratamento etiológico da DC: benznidazol, um agente
derivado nitroimidazólico, e o nifurtimox, um composto
nitrofurânico.54,60,377,534,535 Há pesquisas clínicas que incluíram
outros fármacos sem eficácia comprovada, por exemplo,
alopurinol e antifúngicos azólicos (por reposicionamento de
moléculas),8 não fazendo, entretanto, parte do escopo da
presente diretriz.
Nesse sentido, estudos têm sido conduzidos nos últimos 7
anos para avaliação da eficácia e segurança de monoterapia
ou terapias em combinação de benznidazol com outros
agentes, como posaconazol ou fosravuconazol. Tais pesquisas
foram conduzidas em indivíduos infectados com T. cruzi, mas
sem evidência de dano em órgão-alvo, e tiveram resultados
limitados apenas a aspectos parasitológicos por meio da
avaliação via qPCR de longo prazo (12 meses).385,541,542 Apesar
dos resultados desapontadores com os novos fármacos,
os estudos comparativos reforçaram o papel relevante do
benznidazol no tratamento da doença.
Revisão recente identificou 109 estudos epidemiológicos
publicados após 1997 sobre tratamento etiológico da DC
(31 observacionais e 78 de intervenção), incluindo 23.116
indivíduos, com grande heterogeneidade não apenas do
manejo clínico para tratamento etiológico, assim como no
delineamento e na condução dos estudos, o que limita as
evidências disponíveis.543
Em linhas gerais, o grau de recomendação ‘ponderado’
ou ‘condicional’ estabelecido pela OPAS para o uso de
benznidazol e nifurtimox, principalmente em casos com
DC crônica, justifica-se pelo limitado nível de certeza
do corpo de evidências sobre resultados de eficácia,
oriundos da escassez de ECR nessa área.60 Em grande
parte, as evidências em DC devem ser aduzidas por serem
fundamentadas em tratamento focado na infecção por T.
cruzi. Diante da comprovação da ação tripanocida, na
ausência de estudos experimentais aleatorizados utilizando
desfechos clínicos relevantes, evidências por meio de
estudos menos robustos, observacionais e de boa qualidade
devem ser consideradas.
Ademais, dentro do princípio da assimetria, a magnitude
de um eventual dano do tratamento, caso ocorra, é
significativamente menor do que o benefício associado,
particularmente com seguimento qualificado. Portanto,
justifica-se o tratamento etiológico para DC em número
considerável dos casos.
Na perspectiva dos gestores, o tratamento com benznidazol,
portanto, pode ser adotado como política de saúde em
contextos específicos, levando em consideração o balanço
entre benefícios e riscos e prioridades em saúde. Para
profissionais de saúde, há a possibilidade de diferentes
escolhas para a tomada de decisão, que deve ser sempre
compartilhada e informada em relação às pessoas acometidas
pela doença. Por fim, a maioria das pessoas acometidas,
quando bem-informadas, teria elevada probabilidade de
desejar receber a intervenção.
O benznidazol representa a primeira opção no contexto
brasileiro, devido não apenas à maior experiência de uso, mas
também ao perfil de eventos adversos e à disponibilidade,
particularmente de apresentações pediátricas.2,8,54,113 O uso
do nifurtimox no Brasil é recomendado nos casos em que o
benznidazol não foi tolerado, como na ocorrência de eventos
adversos graves, e em algumas outras circunstâncias mais
particularizadas e específicas.2,8,46
Em geral, o tratamento etiológico com quaisquer dos
medicamentos anteriores não deve ser instituído de modo
rotineiro e indiscriminado em mulheres em idade fértil que
não estejam em uso regular de método anticoncepcional
reconhecidamente eficaz.2,8,60 De forma análoga, a indicação
em casos com outras afecções graves (insuficiência hepática
e renal) deve ser avaliada criteriosamente de modo
individualizado, de acordo com a gravidade clínica.
O benznidazol encontra-se disponível como comprimidos
de 100 mg e 50 mg (adultos) e de 12,5mg e 50mg (crianças).
60

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A absorção ocorre através do trato gastrointestinal, enquanto
a excreção é predominantemente renal, com meia vida de
12 horas.1 No Brasil, somente as apresentações de 100mg e
12,5mg estão disponíveis na rede do SUS.54,544 O benznidazol
foi aprovado em 2017 pela Agência Norte-Americana
de Alimentos e Medicamentos (FDA) para tratamento da
infecção por T. cruzi, fato que não foi suficiente para garantir
o pleno acesso de pacientes ao medicamento naquele país.545
O Ministério da Saúde brasileiro adquire o benznidazol
100mg e o distribui às Secretarias Estaduais de Saúde
mediante solicitação no Sistema de Informação de Insumos
Estratégicos. O fluxo de distribuição para regionais de
saúde e/ou municípios é estabelecido por cada secretaria,
integrando ações da Assistência Farmacêutica, Vigilância
Epidemiológica e Atenção Básica.2,54 Por outro lado, a
distribuição do benznidazol 12,5 mg é centralizada no
Ministério da Saúde, considerando o limitado registro de
casos pediátricos no país.2,54
Reconhece-se que o processo de definição da dose
apropriada de benznidazol para garantir eficácia e tolerabilidade
foi estabelecido por uma abordagem de tentativa e erro.546
Em adultos com DC crônica, o benznidazol é utilizado por
via oral na dose de 5mg/kg/dia dividida em duas ou três
tomadas, durante 60 dias, com dose máxima recomendada
de 300mg/dia. Para casos de DC aguda, essa dose pode
ser de até 10mg/kg/dia. Pessoas com peso acima de 60kg
podem estender o esquema terapêutico para que se alcance
a dose-alvo ideal, mantendo-se 300 mg como limite diário,
com vistas a prevenir a ocorrência de eventos adversos.2,8
Pode-se utilizar o esquema de 300mg de benznidazol pelo
número de dias equivalente ao peso da pessoa, limitado
ao total de 80 dias, mesmo que a pessoa possua mais de
80kg.1,2,8 Esse esquema posológico, que parece ser melhor
tolerado, foi proposto originalmente pelo Professor Anis Rassi
(in memoriam) e adotado posteriormente na segunda metade
da investigação com os cerca de 1.500 indivíduos arrolados
no estudo BENEFIT, publicado em 2015.324
Em crianças, a dose utilizada pode variar de 5 a 10mg/kg/
dia, dividida em duas tomadas diárias por 60 dias, com dose
máxima de 300 mg/dia. Quando a dose diária ultrapassar
os 300mg, recomenda-se estender o tempo de tratamento
até alcançar a dose total calculada para 60 dias.1,2,8 Há a
possibilidade de uso da formulação pediátrica de 12,5mg
em comprimidos solúveis, tendo a vantagem de poder ser
utilizada para tratar desde recém-nascidos até crianças de 2
anos de idade.2,54 A principal vantagem do comprimido de
50mg (não disponível no Brasil) é poder utilizá-lo para tratar
o restante da população pediátrica, incluindo adolescentes
e adultos jovens.544
Mais recentemente, os ensaios clínicos randomizados
CHAGASAZOL,385 STOP-CHAGAS542 e E1224,541 que não
demonstraram efeito parasitológico de longo prazo com
posaconazol ou fosravuconazol isoladamente, descreveram
evidência superior a 85% de depuração parasitológica precoce
(PCR negativo) após 2 a 4 semanas de tratamento com
benznidazol isoladamente ou associado a posaconazol ou
fosravuconazol, efeito que foi sustentado durante o seguimento
de 12 meses.385,541,542
Posteriormente, foi publicado o ensaio clínico BENDITA,
um estudo clínico duplo-cego, duplo simulado, de fase 2,
multicêntrico e randomizado conduzido na Bolívia, que
incluiu pessoas com 18 anos a 50 anos de idade com a
FIDC.531 Como resultados, evidenciou-se que o benznidazol
induziu resposta antiparasitária eficaz (variando de 83%
a 89%), independentemente da duração do tratamento
(2 ou 4 semanas), dose diária (150 mg ou 300 mg) ou de
combinação com fosravuconazol, tendo sido bem tolerado
(3% de eventos adversos graves) em adultos com doença
crônica.531 Mesmo não sendo “definitivo”, esse estudo
sugere o uso do benznidazol como padrão de tratamento e
ressalta a necessidade de se avançar em novos estudos para
utilização de esquemas encurtados ou com doses reduzidas
de benznidazol.531
Esses achados ampliam as evidências de que o uso do
benznidazol, nesses novos esquemas, poderia ampliar o
acesso ao tratamento etiológico, assim como assegurar sua
maior tolerabilidade.536 Entretanto, há ainda a necessidade
de se disponibilizar evidências mais contundentes para a
futura adoção de um esquema terapêutico encurtado. Nesse
sentido, estão em curso outros ensaios clínicos, como por
exemplo: estudo BETTY - um ECR de não inferioridade do
tratamento com benznidazol em curto prazo para reduzir
a carga parasitária de T. cruzi, em mulheres em idade
reprodutiva;547 o estudo MULTIBENZ – um ECR multicêntrico
de não inferioridade de fase II, para avaliação de eficácia
e segurança de diferentes doses de benznidazol para
tratamento da DC em fase crônica em adultos;548 e o estudo
TESEO - um ensaio clínico aberto, randomizado, prospectivo,
de fase 2, para avaliação de segurança e eficácia de novos
esquemas terapêuticos com benznidazol e nifurtimox, em
adultos na fase crônica da DC, além de ampla avaliação
com biomarcadores.549
O benznidazol tem sua eficácia demonstrada por vários
estudos, mas tem limitações relacionadas à tolerabilidade,
por sua relativamente elevada toxicidade, que pode levar à
interrupção do tratamento antiparasitário em cerca de 10-25%
dos casos.1,2,5,8,58,60,324,536,550,551 A incidência média de eventos
adversos associados ao uso de benznidazol é de cerca de 50%,
sendo que manifestações cutâneas, sintomas gastrointestinais
e distúrbios do sistema nervoso têm representado as razões
mais comuns para interrupção do tratamento.2,60,324
Os eventos adversos dermatológicos são os mais frequentes,
particularmente dermatite urticariforme (45%) e rash (30%),
e geralmente não demandam a interrupção do tratamento
por sua baixa intensidade.8 A dermatite inicia-se já no final da
primeira semana de tratamento, apresentando boa resposta
ao tratamento com anti-histamínicos ou com pequenas doses
orais de corticosteroides.2,58 Podem ocorrer ainda intolerância
gastrointestinal (13%), com náuseas, vômitos e diarreia,
parestesias (10%) e artralgias (8%).8 A frequência observada
de eventos adversos ao benznidazol foi de 20,2% em crianças
e adolescentes com DC na fase aguda, a partir de casuísticas
amazônicas em focos de maior ocorrência de casos. Nesses
relatos, as alterações dermatológicas (rash, erupção urticariforme
ou exantema heterogêneo descamativo e angioedema
angioneurótico) foram as principais (72%), seguidas por alopecia
(3%), distúrbios gastrointestinais (2%) e insônia (2%).279,291
61

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A ocorrência de polineuropatia periférica com parestesias
e dor em membros inferiores é mais comum em adultos
e, em geral, inicia-se ao final do tratamento de 60 dias
(particularmente após 50 dias), podendo ter importante
impacto sobre a funcionalidade e qualidade de vida, já
que pode permanecer por alguns meses, mesmo após a
interrupção do tratamento e não responde bem a tratamento
com anti-inflamatórios e polivitamínicos. Já a ocorrência
de febre, adenomegalia e dor em orofaringe é sugestiva de
depressão precoce da medula óssea e agranulocitose, um
dos efeitos mais graves, apesar de raro, do benznidazol.
Nesses casos, há desenvolvimento de leucopenia significativa
às custas de segmentados (neutropenia febril), indicando a
necessidade de interrupção imediata e proscrição definitiva
do fármaco. Por esse efeito, está indicada a realização rotineira
de hemograma 3 semanas após o início do tratamento.1,2,8,58
Em síntese, a despeito dos aspectos anteriormente
mencionados, ressalta-se que o tratamento etiológico com
benznidazol pode ser conduzido com segurança no contexto
da APS. Protocolo da organização Médicos sem Fronteiras
demonstrou resultados consistentes, pois até 89,8% das
pessoas tratadas concluíram o tratamento, apesar de que
56,0% tivessem desenvolvido algum evento adverso.58 O
sucesso alcançado foi associado ao monitoramento próximo
dos casos, o que fortaleceu a vigilância, mas também ao
aconselhamento com informação qualificada e identificação
oportuna de eventos adversos e seu manejo, que levou à
menor taxa de abandono,58 reforçando a importância da
longitudinalidade do cuidado.44
No contexto da assistência farmacêutica, recomenda-se o
protocolo de dispensação de benznidazol em intervalos de
aproximadamente 7 dias, o que pode ampliar a segurança
do uso por possibilitar um seguimento mais próximo e
qualificado, com detecção e registro mais oportunos de
eventos adversos associados.58 Ressalta-se que, para além
do tratamento etiológico, considerando o caráter crônico
da DC, o acompanhamento farmacoterapêutico também
possibilita o reconhecimento de eventos associados a outros
medicamentos utilizados no manejo dos casos, além de
melhorar a adesão e a qualidade de vida.5,43,44,536,552
Nos casos em que for registrada intolerância ao benznidazol,
o nifurtimox poderá ser recomendado. Encontra-se
disponível em comprimidos de 120mg (adultos) e de 30mg
(crianças).1,2,8,534,535 Em 2020, obteve aprovação da FDA/EUA
para uso no tratamento da DC em crianças com menos de
18 anos de idade,534,535 abrindo oportunidade para ampliar
acesso diante das evidências disponíveis.5
A absorção do fármaco é gastrointestinal, com metabolização
hepática via citocromo P450 e eliminação preferencial por
via renal.1,534,535 O nifurtimox não é disponibilizado pelo
mercado farmacêutico do Brasil e o seu fornecimento tem sido
regulado por meio de protocolo padronizado pela Secretaria
de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde via OPAS,
mediante demanda específica, em geral relacionada à suspeita
ou confirmação de resistência ou intolerância ao benznidazol.2
Em adultos, é utilizado na dose de 10mg/kg/dia por via
oral, em três tomadas diárias, durante 60 dias. Já em crianças,
a dose preconizada é de 15 mg/kg/dia por via oral, também
em três tomadas diárias, durante 60 dias.2,534,535 O estudo
CHICO, um ensaio clínico prospectivo, controlado para avaliar
a eficácia e segurança de uma nova formulação pediátrica
de nifurtimox em crianças com idades entre 0 e 17 anos
com DC após 1 ano de tratamento, reiterou que o esquema
de tratamento por 60 dias foi mais eficaz do que a mesma
dosagem por 30 dias.553
Para o nifurtimox, a frequência média de eventos adversos
é de aproximadamente 85%, sendo os mais frequentes a
intolerância gastrointestinal, como anorexia e perda de peso
(60%), eventos reumatológicos, como artralgias (35%), e
acometimento dermatológico (15%).8 Nos EUA, verificou-se
que, na análise de 243 casos que iniciaram o tratamento,
222 (91,4%) relataram pelo menos um evento adverso (total
de 1.155 eventos adversos, mediana de 4 por paciente). Os
eventos adversos relatados incluíram as seguintes categorias:
gastrointestinal (68,7%), neurológica (60,5%) e constitucionais
(46,5%), sendo que os mais comumente relatados foram
náusea (50,6%), anorexia (46,1%), perda de peso (35,0%),
cefaleia (33,3%) e dor abdominal (23,1%). Pelo menos 90%
dos pacientes de todas as faixas etárias do estudo (menor
de 18 anos, 18 a 50 anos e maior de 50 anos) relataram
eventos adversos.554 De 1.042 eventos adversos com dados
quanto à gravidade disponíveis, 680 (65,3%) foram leves,
254 (24,4%) moderados e 108 (10,4%) graves. Os eventos
adversos graves mais frequentes foram: depressão (22,6%),
neuropatia periférica (18,5%), parestesia (17,9%) e tontura/
vertigem (17,2%). A proporção de pessoas com pelo menos
um evento adverso grave foi maior entre os casos com mais
de 50 anos (31,8%) comparativamente à queles de 18 a 50
anos (18,1%).554
Em seu guia de 2019, a OPAS considerou não haver
diferenças substanciais, com base na análise comparativa
de efeitos adversos, entre os dois fármacos por meio das
evidências analisadas e da experiência do seu painel técnico.
Entretanto, foram reconhecidos perfis específicos de eventos
adversos predominantes, nifurtimox principalmente associado
a perda de peso e efeitos adversos psiquiátricos, e benznidazol
a reações cutâneas e neurológicas.60 Nesse sentido, os eventos
adversos e a toxicidade do nifurtimox destacam-se pela menor
tolerância digestiva, refletida em anorexia, náuseas e vômitos,
com perda de peso e distúrbios psiquiátricos mais frequentes
em adultos.1,2,8,534,536,554
Para ambos os antiparasitários, torna-se fundamental
garantir o monitoramento clínico do uso para avaliação e
manejo oportuno desses eventos adversos, com ênfase em sua
tolerabilidade.1,2,8,58,535,536 O Quadro 9.1 resume os principais
efeitos adversos do benznidazol e as condutas adequadas
para cada situação.
9.3. Tratamento Etiológico de Indivíduos com Doença de
Chagas
Como já expresso em outro capítulo desta diretriz, na
história natural da DC, a maioria dos indivíduos com infecção
estabelecida permanece assintomática ao longo de toda a
vida. Na fase aguda, 90% dos casos por transmissão clássica
vetorial evoluem de forma assintomática ou oligossintomática,
sendo que, dos 10% que apresentam alguma evidência de
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síndrome clínica, menos da metade evolui com formas mais
graves ou óbito.2,7,46,555 Já em contextos com predominância da
transmissão por via oral (surtos ou microepidemias familiares),
em 75% a 100% dos casos, verifica-se síndrome clínica leve,
como no caso de crianças, ou adoecimento evidente de
síndrome febril prolongada.279,556
É oportuno salientar que as lesões orgânicas derivadas da
infecção por T. cruzi na fase aguda dependem exclusivamente
da presença do parasito, enquanto na fase crônica essas lesões
são parcialmente explicadas pela persistência parasitária tissular
e pelo grau de resposta imunológica ao parasito.1,5,38,46,323
A fase crônica da DC inclui a forma indeterminada
(assintomática) e as formas cardíaca, digestiva e
cardiodigestiva.2,46 Na fase crônica, aproximadamente 60-
70% dos casos permanecem assintomáticos enquanto 30-40%
progridem para as formas clínicas da doença, em geral após
vários anos,32,46,539 com algumas complicações potencialmente
graves, em particular aquelas de natureza cardiovascular,
associadas a elevada carga de morbimortalidade.1,2,7,46,297,448
O tratamento, quando indicado na fase crônica, tem
como objetivo reduzir os níveis de parasitemia, prevenir o
surgimento ou a progressão de lesões em órgãos-alvo, além
de evitar a transmissão.1,2,297,318,322
A resposta comprovada em termos parasitológicos ao
tratamento etiológico é variável e está na dependência de
fatores que incluem: idade do caso no diagnóstico; fase e
tempo de duração da doença; exames complementares
utilizados para avaliação de eficácia terapêutica; tempo
de seguimento após o tratamento; condições associadas; e
susceptibilidade de diferentes linhagens (TcI a TcVI) de T. cruzi a
medicamentos antiparasitários.38,248,379,538,550,557,558 Esses aspectos
reforçam a importância do seguimento de todos os casos,
independentemente do local onde estejam sendo tratados na
rede de serviços de saúde.
O tratamento etiológico da pessoa acometida pela DC
deve, portanto, ser conduzido considerando-se o perfil do
caso e a forma clínica da doença, conforme demonstrado no
Quadro 9.2.2,8
Quadro 9.1 – Efeitos adversos do benznidazol e condutas recomendadas para cada situação
BENZNIDAZOL
Efeitos adversos Aparecimento Características Localização Intensidade Conduta Medidas
complementares
Dermopatia por
hipersensibilidade
é a mais frequente.
NÃO é dose-
dependente e NÃO
se relaciona com
a infecção por T.
cruzi.
Recuperação sem
sequelas
10º dia de
tratamento,
podendo
ocorrer mais
precoce ou mais
tardiamente
Eritema polimorfo não
bolhoso, pruriginoso,
seguindo-se de
descamação.
Raramente ocorrem
onicólise e edema
angioneurótico

Raros relatos de
Síndrome de Stevens-
Johnson
Focal (restrita
à parte do
tegumento)
ou
generalizada
Leve (geralmente
focal)
Continuar o
tratamento
Tratamento
específico para
desidratação
e descamação
cutânea

Internação de
acordo com o
quadro clínico
Moderada (focal ou
generalizada)
Continuar o
tratamento com
associação de
baixa dose de
corticosteroide
(prednisona).
Interromper se
houver piora
Grave, geralmente
acompanhada de febre
e linfoadenomegalia ou
Síndrome de Stevens-
Johnson
Interromper o
tratamento. Utilizar
corticosteroide
Polineuropatia
periférica. Dose-
dependente, de
regressão lenta
(meses)
Final do
tratamento Dor e parestesia
Regiões
plantares
(mais
frequente) e
palmares
Leve a moderada Interromper o
tratamento
Tratamento geral
para polineuropatia
periférica
Ageusia (rara).
Recuperação sem
sequela
Final do
tratamento
Perda total ou parcial
do paladar - - Interromper o
tratamento -
Depressão da
medula óssea com
recuperação sem
sequela
Entre 20o e
30o dias de
tratamento
Febre, adenomegalia
e dor de garganta
podem sinalizar
precocemente
leucopenia com
neutropenia de
variados graus,
podendo chegar à
agranulocitose
- - Interromper o
tratamento
Tratamento geral
para depressão da
medula óssea
A intolerância digestiva (rara) é controlada com uso de medicação habitualmente utilizada para gastrite e úlceras pépticas. Acometimento hepático grave é
raramente descrito. Acometimento renal não tem sido observado.
Adaptado de 2º Consenso Brasileiro em DC, 2015 (Dias, 2016)2 e Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em DC, 2018 (Brasil, 2018).8
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9.4. Infecção Aguda
O tratamento etiológico para todos os casos (crianças,
adolescentes e adultos) na fase aguda da DC tem grau de
recomendação ‘forte’, mesmo com nível de evidência B,
de moderada qualidade em termos do benefício do efeito
tripanocida.60 Esse tratamento deve ser realizado o mais
precocemente possível após o diagnóstico da infecção,
independentemente do modo de transmissão do T. cruzi, tendo
em vista os benefícios potenciais.1,2,5,8,32,60,555,556,559-562
Nessa fase, a despeito da evidência científica em nível
moderado e da limitação da certeza quanto a desfechos clínicos
da doença, o tratamento apresenta elevada eficácia, aumenta
a probabilidade de negativação sorológica e/ou da parasitemia,
além de melhorar a síndrome clínica potencialmente grave da fase
aguda e, consequentemente, a princípio, prevenir a progressão
para a forma crônica manifesta da doença pela redução de danos
em órgãos específicos.8,41,44,291,556,560,562-565 Tendo em vista que o
contexto da DC aguda não tratada pode associar-se a mortalidade
de até 5% entre os casos diagnosticados559 e ainda a potencial
evolução para a fase crônica da doença em todos os casos,
considera-se que os benefícios potenciais são muito superiores
em relação aos eventos adversos, em sua maioria leves.60,555
Nesse sentido, mesmo em casos assintomáticos ou na
impossibilidade de confirmação diagnóstica, mas com
suspeita persistente (síndrome clínica compatível e vínculo
epidemiológico, com evidência de presença de pessoas de
convívio domiciliar/familiar com a doença ou exposição a
triatomíneos ou suspeita de transmissão oral ou congênita), o
tratamento empírico pode ser considerado.8
Reconhece-se, portanto, que a intervenção deve ser adotada
por gestores da saúde como política de saúde na maioria das
situações, considerando-se inclusive que a grande maioria dos
profissionais de saúde concorda com a recomendação desse
tratamento e que a maioria das pessoas acometidas, quando
bem-informadas, deseja realizar a intervenção.
No caso de gestantes (em qualquer idade gestacional) com
síndrome clínica aguda grave relacionada a miocardite ou a
meningoencefalite, o tratamento antiparasitário deve ser indicado
independentemente da idade gestacional, em virtude da elevada
morbimortalidade materna.8 Além disso, mesmo com nível
C de evidência, justifica-se essa indicação pelo elevado risco
associado (20-70%) de transmissão congênita, com potencial
impacto na saúde de neonatos afetados, considerando-se
ainda que os raros relatos de tratamento etiológico durante a
gestação estariam associados às poucas evidências relatadas de
malformações.2,57,86,559
Por outro lado, gestantes na fase aguda sem evidências
de gravidade clínica devem aguardar, idealmente, o segundo
trimestre da gestação para realizar tratamento etiológico. Apesar
do benefício potencial de redução da DC neonatal, não existe
certeza sobre a eventual ocorrência de mortalidade perinatal
ou de malformações fetais. Dessa forma, recomenda-se sempre
realizar aconselhamento acerca dos riscos e benefícios da
abordagem, com compartilhamento da decisão, sendo justificável
o não tratamento em alguns casos.2,8
9.5 Infecção Congênita
Assim como os casos de infecção aguda, pessoas
diagnosticadas com DC por transmissão congênita também
devem receber o tratamento etiológico. Nesses casos, o
grau de recomendação também é considerado ‘forte’,
independentemente de o diagnóstico ter sido estabelecido
por meio de métodos parasitológicos, ainda nas primeiras
semanas, ou por testes sorológicos convencionais, 9 meses após
o nascimento.1-3,5,8,57,60,86,112,553,559,566
Essa forte recomendação, a despeito da moderada qualidade
das evidências disponíveis (nível B) favoráveis ao tratamento
tripanocida, é fundamentada nos benefícios previsíveis no
contexto de uma situação clínica potencialmente grave, assim
como na maior probabilidade de cura concreta da infecção.1,2,8,60
O tratamento etiológico da pessoa acometida na fase
crônica com suspeita de transmissão congênita deve ser
realizado, considerando-se a idade atual, o momento da
infecção por T. cruzi e a expressão do estágio clínico da doença.2
Quadro 9.2 – Recomendações para tratamento etiológico da doença de Chagas, segundo fase da doença ou forma clínica e faixa etária.
Fase/forma da DC Faixa etária Tratamento etiológico
Aguda ou congênita Todas as faixas etárias 1ª linha: benznidazol
2ª linha: nifurtimox
Crônica
indeterminada ou
digestiva
Crianças (≤ 12 anos) e adolescentes (13-18 anos) 1ª linha: benznidazol
2ª linha: nifurtimox
Adultos < 50 anos 1ª linha: benznidazol
Não usar nifurtimox
Adultos ≥ 50 anos
Decisão compartilhada: possibilidade de
tratamento, caso não haja contraindicações
1ª linha: benznidazol
Não usar nifurtimox
Crônica cardíaca não avançada (estágio inicial: B1*) Todas as faixas etárias
Decisão compartilhada: oferecer possibilidade de
tratamento, caso não haja contraindicações
1ª linha: benznidazol
Não usar nifurtimox
Crônica cardíaca ou digestiva (fase avançada) Todas as faixas etárias Não tratar
*Ver gradação dos estágios de cardiopatia em tabela 5.2 desta diretriz. Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em DC, 2018 (Brasil, 2018).8
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Esses aspectos serão detalhados nas seções a seguir. Reitera-se
que diante das atuais evidências para DC e da relevância para
a vigilância epidemiológica dos casos crônicos no país, torna-se
estratégico ampliar o acesso a saúde e o desenvolvimento de
atenção integral para além do tratamento etiológico, devendo-se
atentar para a possibilidade de transmissão de mãe para filho.
9.6. Crianças e Adolescentes com Infecção Crônica
Para essa população, o grau de recomendação do tratamento
etiológico é considerado ‘forte’, com nível de evidência B.60 Para
essa conduta ressaltam-se os benefícios potenciais em contexto
epidemiológico de maior gravidade, além da possibilidade de
influenciar, com o tratamento, desfechos como negativação da
sorologia e da parasitemia.5,8,60,375,376,567,568
O tratamento antiparasitário está indicado a todas as crianças
(12 anos de idade ou menos) e adolescentes (13 a 18 anos idade)
com diagnóstico de FIDC, considerando-se a maior probabilidade
de negativação sorológica, traduzindo, assim, adequação da
resposta à terapêutica.1,2,5,8,60,375,376,567 A fundamentação para
essa decisão remete-se a benefícios significativos em termos
da redução de danos em órgãos específicos, sem aumento
do risco de efeitos adversos diante da melhor tolerância aos
antiparasitários nesses grupos etários.60
A maior expectativa de vida dessa população também justifica
a maior probabilidade de que o tratamento apresente melhor
efetividade em crianças quando comparadas a adultos.8 Coortes
de seguimento de longo prazo utilizando métodos sorológicos
convencionais, como controle de cura com período médio de
seguimento superior a 10 anos para cada caso, e realizados em
contextos reais amazônicos revelaram o sucesso do tratamento
etiológico nessa população. Nessas coortes, considerou-se que
o tratamento provocou mínimas complicações com potencial de
cronicidade, a despeito da persistência de sorologias reagentes.291
Entretanto, as evidências relativas à prevenção de manifestações
clínicas da doença com uso de benznidazol seguem limitadas
pelo curto período de seguimento dos estudos, sendo ainda mais
reduzidas para o nifurtimox, que deve seguir como alternativa
terapêutica.2,8 O uso de nifurtimox pode ser considerado ainda
como alternativa válida, particularmente em casos envolvendo
crianças, adolescentes e adultos jovens com infecção recente e
na vigência de intolerância ao benznidazol.2,8,534
9.7. Mulheres em Idade Fértil com Infecção Crônica
Ressalta-se que, para mulheres em idade fértil (15 a 49
anos) com infecção crônica por T. cruzi, considera-se como
‘forte’ o grau de recomendação de tratamento etiológico com
benznidazol, inclusive pelo benefício adicional dessa conduta
ligado a seu caráter estratégico para controle da transmissão
congênita da DC.2,5,8,60,86,89,112,569-572
O tratamento antiparasitário diminui significativamente
a probabilidade de ocorrência da transmissão congênita,
sem observação de eventos adversos fetais ou
neonatais.8,60,86,89,559,569,570,572 Assim, mesmo com um nível de
evidência B, com certeza moderada quando da análise da
relação de benefícios e riscos, estabeleceu-se como ‘forte’ o
grau de recomendação de tratamento.60 Deve-se recomendar
ainda que essas mulheres utilizem métodos anticoncepcionais
eficazes de modo sistemático e correto durante todo o período
do tratamento tripanocida, descartando-se gravidez antes do
início do tratamento.2,8,41,60,89,569,570,572 Essas populações devem
ainda ser sistematicamente aconselhadas e avaliadas em áreas
endêmicas quanto à possibilidade da presença de triatomíneos,
que devem ser eliminados do domicílio (intra e peridomicílio)
para prevenir reinfecção.
Caso ocorra a gravidez, não se recomenda o tratamento da
gestante com DC cursando na fase crônica, tendo em vista que o
risco de transmissão congênita é baixo, em torno de 1,5% a 2% no
Brasil.2,46,57,86,559 No entanto, gestantes com quadro clínico agudo
e grave de DC, expresso por miocardite ou meningoencefalite, ou
ainda na fase aguda, mesmo não grave da doença diagnosticada
no primeiro trimestre, devem passar por avaliação criteriosa e
decisão compartilhada, individualizada caso a caso, quanto à
possibilidade de tratamento etiológico, em consonância com o
que foi previamente discutido.8
Na Amazônia brasileira, onde predominam infecções agudas,
há registro de transmissão vertical por desconhecimento da
gravidez em contextos de surto ou microepidemia familiar, com
alguns relatos bem documentados de infecção congênita mesmo
após início de tratamento materno com benznidazol.279,556
Finalmente, deve-se registrar a importante iniciativa
internacional sob o acrônimo ‘CUIDA Chagas’, à qual aderiu
o Ministério da Saúde do Brasil, envolvendo também Bolívia,
Colômbia e Paraguai, além de cinco estados brasileiros (Bahia,
Goiás, Minas Gerais, Pará e Rio Grande do Sul). Com início em
2022, o projeto inclui medidas e modelos de implementação
diagnóstica e terapêutica para eventual eliminação da transmissão
vertical da DC entre mulheres em idade fértil, cronicamente
infectadas por T. cruzi, a serem avaliadas ao longo de quatro
anos de desenvolvimento. Entre outros relevantes aspectos,
incluiu-se nesse consórcio internacional o objetivo de testar,
em estudo controlado randômico, se um regime terapêutico
tripanocida com benznidazol menos prolongado (duas semanas)
é pelo menos tão eficaz quanto o habitual e se tem menos efeitos
colaterais (de 60 dias).573
9.8. Adultos em Geral com Infecção Crônica
O potencial de benefício do tratamento etiológico para
todo adulto com infecção crônica por DC não é sustentado
por evidências suficientes que possam embasar uma
recomendação forte com nível elevado de evidência para essa
indicação, genericamente, para quaisquer situações clínico-
epidemiológicas.8,60 Essa recomendação assume assim um nível
condicional a depender do caso em análise, tendo em vista
a limitada evidência disponível para algumas populações,60
reconhecendo-se, entretanto, nesses casos, aspectos relativos ao
princípio da assimetria (se o benefício potencial supera em muito
o risco de efeitos colaterais, no caso em apreço). Dessa forma,
em linhas gerais, essa decisão deve ser compartilhada entre o
profissional médico e a equipe de saúde, a pessoa acometida e
sua família, a depender do momento de infecção, da idade e
das condições clínicas.1,2,5,8
Em geral, reitera-se que, como discutido para adolescentes,
para adultos em qualquer idade com infecção recentemente
adquirida, a despeito do modo de transmissão, o grau de
recomendação do tratamento é considerado ‘forte’, com nível
de evidência B.60
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Tendo em vista a estratificação definida no delineamento em
parte significativa dos estudos consistentes para avaliação do
tratamento etiológico, optou-se neste documento por estabelecer
como parâmetro de corte a idade de 50 anos, assim como em
outros documentos referenciais nacionais e internacionais.2,5,8
Ressalta-se que as diretrizes de prática clínica da OPAS publicadas
em 2018 não adotaram essa estratificação etária, trazendo em
perspectiva as perguntas: ‘Qual é a intervenção terapêutica mais
segura e eficaz para doentes adultos com infecção crônica por
T. cruzi e [sem/com] lesões de órgãos específicos?’. Para os casos
na forma crônica indeterminada, o tratamento etiológico foi
estabelecido como ‘condicional’ com nível de evidência ‘fraco’,
enquanto, para os casos com lesão de órgãos, o tratamento
não foi recomendado, com nível de evidência moderado.
Os procedimentos metodológicos das diretrizes da OPAS foram
desenvolvidos a partir de revisões sistemáticas e estudos primários
publicados até agosto de 2017 (PubMed, EMBASE, Cochrane)
e por meio de pesquisas manuais com análise pelo GRADE.27,60
Conforme apresentado a seguir, desde 2017, foram publicados
novos estudos que agregaram evidências às já disponíveis, o que
demarcou o estabelecimento das recomendações constantes no
presente documento, ampliando a oportunidade de acesso a
tratamento da infecção por T. cruzi.
Em adultos até 50 anos de idade com a forma crônica
indeterminada, o tratamento é recomendado, considerando-
se que as vantagens de sua realização parecem superar as
desvantagens e que há benefício mais evidente quanto à
prevenção de doença cardíaca.2,8,38,318,320-323,379,574 Trata-se
de recomendação forte com nível de evidência B, tendo em
vista estudos mais recentes reconhecendo que o tratamento
etiológico pode reduzir o risco de desenvolvimento da
doença cardíaca a longo prazo,2,60,297,318,321-325, 542 mesmo sem
uma clara evidência sobre o impacto na mortalidade.8,60,575-577
A probabilidade de se obter parasitemia negativa em curto
prazo é maior, enquanto a de sorologia não reagente é
evidenciada apenas em longo prazo.38,41,60,318,324,542,557,578,579
Por outro lado, o tratamento está potencialmente associado
a risco considerável de eventos adversos, que, embora na
maioria sejam considerados leves e minimizados por meio
de monitoramento qualificado,58,60,318,323,536 em alguns casos
são suficientemente graves para acarretar interrupção
terapêutica.
Considera-se ainda que para pessoas com 50 anos de idade ou
mais e DC em fase crônica, o benefício do tratamento etiológico
na FIDC associa-se a grau de incerteza maior, o que leva a uma
recomendação condicional (ou ponderada) do tratamento
etiológico com nível de evidência C.1,2,5,60,318,322-325,542,579
Como apresentado anteriormente, o fator idade para
tratamento etiológico deve ser relativizado, considerando-
se particularmente para pessoas com infecção recente (por
exemplo, em contextos epidemiológicos de transmissão oral
ou por transfusão onde a idade é um fator independente da
evolução clínica) ou que tiveram sua infecção durante a vida
adulta sem comorbidades e dentro de um processo claro
na sociedade brasileira de transição demográfica com maior
expectativa de vida.2,8 Em geral, essas perspectivas trazem a
possibilidade de recomendação condicional de tratamento
etiológico nessa população.
Nos casos de adultos com formas crônicas determinadas em
fases iniciais não avançadas (cardíaca e digestiva), a decisão para
indicar o tratamento etiológico também deve ser compartilhada,
com aconselhamento sobre os potenciais benefícios e riscos,
podendo-se, assim, oferecer a possibilidade de tratamento,
sendo tratar com benznidazol ou não tratar alternativas válidas,
caso não haja contraindicações. A recomendação do tratamento
etiológico nesses casos é condicional ou ponderada, com nível
de evidência C.1,2,5,8,60,318,322,323,542 Entende-se por CCDC em
fases pouco avançadas (iniciais) a daqueles casos apenas com
alterações no ECG (por exemplo, distúrbio da repolarização
ventricular, EV, BRD, BDASE, BAV de 1º grau, dentre outras),
mas função ventricular sistólica global preservada ou levemente
reduzida (FEVE superior a 40%), estágios B1 e B2 de IC e sem
arritmias graves.1,2,8,318,322,323
Ao se optar pelo tratamento etiológico, esse pode ser
considerado independentemente do diagnóstico da forma
crônica digestiva isolada ou em associação, isso é, com
doença cardiodigestiva,8 pois o objetivo do tratamento é a
prevenção das lesões cardíacas. Nos casos com alterações
digestivas instaladas e mesmo naqueles sem a forma digestiva,
não existem evidências indicando benefício da adoção
do tratamento antiparasitário em prevenir ou retardar
o aparecimento ou a progressão do megaesôfago e do
megacolo.8,559 Alguns pacientes com megaesôfago podem ter
a eficácia do tratamento com benznidazol comprometida por
interferência com a ingestão ou absorção do fármaco.2,8 Apesar
de o diagnóstico da forma crônica digestiva não representar
contraindicação para o tratamento etiológico, recomenda-se
realizar reabilitação clínica, dilatação ou correção cirúrgica do
megaesôfago previamente à adoção do tratamento etiológico,
com a finalidade de garantir o trânsito do medicamento e sua
absorção.2,8,44
Quando já há cardiomiopatia crônica instalada, em
geral não há evidências que sustentem a possibilidade
de o tratamento etiológico impactar significativamente a
evolução para morte ou a progressão da doença cardíaca,
mesmo aumentando-se a probabilidade de negativação
da parasitemia, avaliada por PCR.60,323-325 Dessa forma, o
tratamento antiparasitário não deve ser recomendado para
pessoas com lesão orgânica avançada (formas cardíacas em
estágios C e D) ou muito idosas.1,2,5,8,32,60,318,322,324,540,579 Nesses
casos, o tratamento etiológico não muda a história natural da
doença, pode estar associado a risco aumentado de eventos
adversos graves, além de induzir custos diretos e indiretos para
as pessoas acometidas e suas famílias, ampliando-se, dessa
forma, sua vulnerabilidade social.
Portanto, todos os esforços devem ser envidados para
diagnóstico e tratamento etiológico oportuno de casos de DC
com o objetivo de prevenir a progressão da doença. Ressalta-
se que o risco anual de mortalidade na CCDC é considerável
(7,9%; IC 95%: 6,3-10,1%) e associado principalmente a causas
atribuíveis cardiovasculares, em especial quando da vigência de
baixa FEVE e classificados como estágios C e C/D.448
Situação especial é a de pessoas com megaesôfago grave,
impedindo a adequada absorção do agente tripanocida. Em
tais situações clínicas, sem cardiopatia manifesta ou com
cardiopatia pouco avançada, em que o tratamento etiológico
objetiva prevenir a progressão da doença cardiovascular, esse
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pode ser indicado após o tratamento cirúrgico do megaesôfago.2
A indicação do tratamento etiológico também teria
recomendação ‘condicional’ e com nível de evidência C.
Não obstante essa concepção essencial, torna-se oportuno
registrar que a análise meticulosa dos resultados obtidos
com o ensaio clínico BENEFIT, o mais extenso ECR sobre
terapêutica tripanocida em pacientes com CCDC (a maioria
não avançada), permitiu identificar alguns aspectos relevantes
a realçar. De fato, na população como um todo, envolvendo
pacientes de cinco países da América Latina (Brasil, Argentina,
Colômbia, Bolívia e El Salvador), o tratamento etiológico com
benznidazol não logrou impactar favoravelmente a evolução
dos pacientes quanto a mortalidade e outros desfechos
graves da cardiomiopatia.324 Tampouco ocorreu benefício,
comparativamente ao placebo, sobre a disfunção ventricular
regional, alteração precoce e frequentemente detectada em tais
indivíduos e dotada de real conotação de mau prognóstico.342
Entretanto, a análise global dos resultados tornou-se
passível de críticas e, muito provavelmente, impediu a devida
apreciação de alguns desacertos metodológicos com relevantes
implicações potenciais para a aplicabilidade dos resultados
da investigação.325 Por exemplo, comparativamente ao grupo
tratado com placebo, no grupo do tratamento tripanocida com
o benznidazol, verificou-se redução estatisticamente significante
da taxa de hospitalizações por causas cardiovasculares, aspecto
bastante realçado em muitos estudos envolvendo pacientes
com IC, mas que sequer foi discutido na análise primária do
estudo BENEFIT.324
Entre outros aspectos merecedores de apreciação crítica,
deve-se considerar que a análise de subgrupos inicialmente
realizada no âmbito do estudo BENEFIT foi arbitrária, não pré-
especificada e não obedeceu a critérios defensáveis, podendo
ter sido inadequadamente enviesada.324,325 Em contraste, análise
post-hoc dos resultados desse estudo evidenciou a possibilidade
de que o efeito do tratamento etiológico nos pacientes
brasileiros (40% da amostra global estudada) possa ter sido
positivo, particularmente quando se confrontam os resultados
obtidos no subgrupo arrolado no Brasil com os observados
nos quatro demais países em que a pesquisa foi realizada.325
Destaque-se que essa possibilidade deve ser encarada
somente como geratriz de uma hipótese e com certeza
mereceria estudo subsequente especificamente para
comprová-la ou não. De toda forma, a hipótese corolário
dessa interpretação, de que esse tratamento parasiticida
seja mais eficaz quando aplicado em brasileiros já com a
CCDC, é biologicamente plausível e pode estar embasada
na predominância do genótipo parasitário TcII que se verifica
no Brasil, que pode ser mais sensível ao tratamento com o
benznidazol comparativamente a outras cepas de T. cruzi e
ao nifurtimox. Em realidade, há razões científicas para que o
tratamento de pacientes baseado em fármacos tripanocidas
(inclusive aqueles ainda em fase de validação) seja lastreado
em consideração tanto da diversidade genômica parasitária248
como da complexa interação das diversas linhagens do parasito
com o hospedeiro humano, que resultam em formas variadas
de expressão clínica.250
Com base em todas essas considerações, abre-se a
perspectiva de que no Brasil o grau de recomendação
condicional de se oferecer o tratamento etiológico a indivíduos
já com CCDC não avançada seja ponderada com mais ênfase
no potencial benefício do que o que ocorreria em outros
países. Finalmente, ressalte-se a expressiva gravidade da DC e
a necessidade de diagnóstico e atenção integral à pessoa com
cardiopatia de modo oportuno e com base em manejo clínico
qualificado.1,2,44,60,324
Além disso, considerando-se as atuais evidências sobre o
tratamento etiológico da doença bem como a relevância da
vigilância epidemiológica, a notificação compulsória de casos
crônicos de DC deve ser implementada, o que possibilitaria
ampliar o acesso ao diagnóstico e tratamento a mais pessoas
acometidas.8,44,56,91,94,113
9.9. Reativação da Doença de Chagas
A RDC consiste na agudização da infecção crônica por T.
cruzi, caracterizada pelo aumento da parasitemia (semelhante à
doença na fase aguda) e pela incapacidade de o sistema imune
controlar a infecção, em geral associada à imunossupressão
farmacologicamente induzida – transplantes, tratamentos
imunossupressores – ou à coinfecção com HIV.1,2,8,83,84,580
A RDC está associada a elevada morbimortalidade em
virtude da infecção no sistema nervoso central e da miocardite,
impactando criticamente também a qualidade de vida.2,8,83,84
A prevalência observada de RDC com base na parasitemia
em pessoas com DC e imunossupressão, sem profilaxia com
tripanocida, foi aproximadamente 28%, sendo: 1,8% em
transplante de fígado, 23,3% em transplante de medula óssea,
27,3% em transplante de rim, 30,9% em transplante de coração
e 39,6% na infecção por HIV/AIDS.60
Caso ocorra reativação, deve-se iniciar o tratamento
etiológico indicado para a fase aguda da DC.2,8,83,84 Apesar do
nível de evidência moderado (B), a recomendação é classificada
como forte, pois os medicamentos antiparasitários podem
apresentar benefícios potenciais na prevenção da ocorrência de
reativações e suas consequências, assim como no seu controle
e mesmo quanto à sua recorrência.5,60,84,580-584
Na infecção por HIV, na vigência de DC crônica sem
reativação e sem tratamento etiológico prévio, o tratamento
deve ser realizado preferencialmente com benznidazol,
avaliando-se o status imunológico, em virtude do risco
aumentado de ocorrência de síndrome inflamatória de
reconstituição imune.8,83,84
Para os casos com transplantes e RDC, o tratamento
também está indicado com a mesma posologia utilizada para
os casos não relacionados a transplantes, sendo o benznidazol
a alternativa preferencial pelo melhor perfil de eventos adversos
e maior experiência com utilização no país.2,8 Não há evidência
consistente para recomendar profilaxia secundária em casos
submetidos a transplantes, mas pode ser indicada em casos
selecionados, particularmente naqueles com maior grau de
imunossupressão.8,60
De modo geral, o tratamento etiológico pode contribuir para a
prevenção de complicações clínicas (a exemplo da cardiopatia),
devendo ser considerado com as mesmas recomendações e
níveis de evidência utilizados em outras situações relativas à
DC crônica em pessoas sem imunossupressão.8,84
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Tanto para pessoas infectadas por HIV quanto com
transplantes, a qPCR pode contribuir no monitoramento
clínico; entretanto, sua recomendação de rotina ainda está
por ser definida.8,60,580 Ressalta-se que os episódios de RDC
podem ocorrer de forma repetitiva, devendo ser tratados
quando documentados, o que justifica o monitoramento
parasitológico regular enquanto estiver mantida a condição de
imunossupressão.2,83,84
9.10. Infecção Acidental
Em acidentes com material biológico contaminado com
T. cruzi e risco elevado para transmissão da doença, como
instrumentos perfurocortantes ou por contato com mucosas ou
pele com solução de continuidade ou manipulação de material
biológico com parasitos vivos (amostras de cultura de T. cruzi,
amostras biológicas de casos com elevada parasitemia e material
de necropsia, vetores e animais de laboratório infectados), deve-
se indicar a profilaxia primária, iniciando-se com benznidazol
na dose de 7 a 10mg/kg imediatamente após o acidente e
mantendo-o por 10 dias.1,2,558,585 Trata-se de uma conduta com
recomendação forte, apesar do limitado nível de evidência (C),
mas que considera o princípio de assimetria.2,5,8,60,83
Devem ser realizados exames sorológicos antes de se
iniciar o tratamento e no 20º, 40º e 60º dias pós-tratamento
para monitoramento de eventual soroconversão.2 Em caso
de os exames sorológicos serem reagentes, o tratamento
antiparasitário convencional deverá ser realizado como descrito
previamente para a fase aguda. Em situações de risco mínimo,
como apenas contato superficial com sangue de casos com
a DC em fase crônica, a profilaxia medicamentosa não está
indicada, recomendando-se a realização de exames sorológicos
imediatamente após e no 20º, 40º e 60º dias após o acidente.2
Havendo soroconversão, o tratamento convencional para a fase
aguda da DC deverá ser instituído e o monitoramento pós-
terapêutico deve ser realizado como preconizado para a fase
aguda. Se a sorologia permanecer positiva após o tratamento,
deve-se procurar documentar possível falha terapêutica para
um novo tratamento com benznidazol ou nifurtimox.1,2,83,534
9.11. Avaliação de Cura da Doença de Chagas Pós-
Tratamento Etiológico
Em uma doença em que existem apenas duas opções
terapêuticas com indicações consistentes para uso, não
há evidências disponíveis sobre métodos complementares
para avaliar, no contexto da rotina dos serviços de saúde, o
efeito do tratamento etiológico na eliminação do parasito,
particularmente na fase crônica.1,8,41,60 A garantia de acesso ao
tratamento é fundamental, tendo uma função social clara dado
o caráter de negligência relacionado às pessoas acometidas pela
doença. Muitas das vezes, argumentos associados a eventos
adversos e não estabelecimento de cura são utilizados como
justificativa para o não tratamento no SUS. Como condição
crônica, a DC demanda a necessidade de uma atenção integral
e longitudinal a todas as pessoas acometidas.
Não existe método complementar para confirmar a evolução
para cura (que seria considerado padrão-ouro), o que torna os
testes sorológicos e os testes moleculares, mesmo com todas
as limitações técnicas, métodos potencialmente disponíveis e
úteis para avaliar a resposta ao tratamento antiparasitário na
fase crônica.8,38,60,379
Neste sentido, não existem evidências relativas à necessidade
de seguimento com controle sorológico pós-tratamento ou
retratamento após curso terapêutico completo.8,60 A qualidade
das evidências que sustentam o uso de negativação sorológica
como substituto para desfechos clinicamente relevantes é
‘baixa’ ou ‘muito baixa’, representando, na realidade, um
desfecho indireto.8,60
Além disto, a negativação sorológica pós-tratamento em
adultos pode ser muito lenta e levar mais de duas décadas para
se efetivar,38,379,557 e ser alcançada por apenas aproximadamente
1/3 dos casos, na dependência de diferentes fatores como idade
no momento do tratamento, tempo entre o tratamento e o
acompanhamento e área em que ocorreu a infecção.586 Para
crianças e adolescentes, a negativação sorológica pode ocorrer
dentro de cinco anos em 3/4 dos casos.376,553,556,560-567 Análises
em crianças e adolescentes no contexto amazônico com DC
aguda indicam persistência de sorologias reagentes em quase
55% dos casos, em um período médio de seguimento de cada
caso por aproximadamente 11 anos após tratamento, além
de proporção de 17% de casos com respostas sustentadas de
negativação sorológica.291
Apesar de alguns estudos sugerirem o uso da PCR
para monitoramento e controle da resposta terapêutica, a
sensibilidade da técnica é variável587 e não há disponibilidade
de métodos validados e pactuados no SUS, restringindo sua
aplicabilidade a atividades de pesquisa.8,46 Reconhece-se,
entretanto, que a PCR sendo positiva ainda nos primeiros
24 meses após o tratamento indica possibilidade de falha
terapêutica.562,587
Os percentuais de cura verificados por diversos estudos após
o tratamento antiparasitário da DC apresentam divergências,
mas mesmo assim, reconhece-se a importância do tratamento
etiológico tanto na fase aguda quanto em algumas formas
clínicas da doença crônica.2,8,557
Além disto, mesmo com todas as limitações já mencionadas
da terapêutica antiparasitária vigente, pode-se alcançar a
supressão da parasitemia em muitos cenários,1,2,8,46,320,324,540,574,579
o que torna inquestionável a utilidade do tratamento
etiológico da DC em parte considerável das situações clínicas,
independentemente da demonstração de cura, à exceção da
DC aguda. Portanto, para a fase crônica da DC, a definição
de critério para cura perde o sentido prático e contribui
sobremaneira como forte barreira para o acesso.
9.11.1. Onde Realizar Tratamento da Pessoa Acometida
Para além da liderança técnico-científica sobre a DC, o Brasil
tem um grande diferencial em relação à maioria dos países
endêmicos para DC: a existência do SUS, de caráter público,
universal e de base democrática, dentro dos referenciais de
direito à saúde da Constituição Federal de 1988. Amplia-se,
assim, a possibilidade de garantia de acesso a diagnóstico e
tratamento da DC no país,2,49,113 como tem sido verificado em
países não endêmicos.
Entretanto, apesar de um contexto favorável e dos referenciais
disponíveis a partir de portarias, diretrizes, consensos e do próprio
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PCDT,1-3,8,60 com benefícios clínicos demonstrados a curto, médio
e longo prazos, não se tem conseguido implementar de modo
consistente o diagnóstico e o tratamento, nem a vigilância de
casos de DC crônica no território nacional.113 Questões como
centralização das ações de atenção, vigilância e controle da
DC contribuem para essa situação. Portanto, uma visão global
unificada sobre o atual estágio de desenvolvimento de iniciativas
para controle da DC no Brasil, apesar de reconhecer as conquistas
alcançadas ao longo desses quase 120 anos, indigita a premente
necessidade de implementação e integração das medidas
englobadas no PCDT com vigilância sustentada da DC e adesão
a diretrizes nacionais e internacionais.113
Devem-se considerar as especificidades da rede de atenção do
SUS, reconhecendo-se, entretanto, que o tratamento etiológico
da infecção por T. cruzi é factível, seguro e operacionalmente
viável na APS.2,8,44,58,94,113,529,533,536 Reconhece-se a possibilidade
de que a rede de APS assuma a condução de casos com DC
na fase aguda não grave, com a FIDC, ou mesmo com formas
crônicas (cardíaca, digestiva ou cardiodigestiva) na vigência de
doença estável e não grave, bem como de gestantes com DC em
fase crônica sem comorbidades.8,44 Há ainda evidências de que
médicos de família e comunidade e suas equipes, conhecendo as
particularidades dos medicamentos e da doença, podem manejar
clinicamente os casos.2,44,58,533
Dependendo da gravidade das condições clínicas de cada
caso, principalmente na vigência de fase aguda ou RDC, assim
como de formas crônicas descompensadas, pode haver a
necessidade de apoio matricial para o plano de cuidado ou de
efetivação do encaminhamento para unidades de saúde mais
especializadas ou de referência, ou até mesmo de internação
hospitalar, em condições esporadicamente configuradas.2,8,44,94
A Tabela 9.1 sintetiza as recomendações para tratamento
etiológico da infecção por T. cruzi em diferentes contextos da
DC, segundo força de recomendação e nível de evidência, com
base nos referenciais do sistema GRADE.
Vale finalmente ressaltar que, quando da elaboração final
do presente capítulo, publicou-se atualização de antiga revisão
sistemática e respectiva meta-análise relativamente a estudos de
tratamento etiológico com benznidazol para pessoas com infecção
por T. cruzi.588 As conclusões essenciais dessa publicação são de
molde a ter coerência com as recomendações aqui exaradas na
Diretriz Brasileira. Entretanto, reitera-se que, no atual momento,
para além da busca de evidências científicas mais robustas, todos
os esforços devem ser envidados para a garantia de acesso a
diagnóstico e tratamento etiológico da DC nos sistemas nacionais
de saúde.
10. Condutas Terapêuticas na Disfunção
Ventricular e Insuficiência Cardíaca
10.1. Recursos Farmacológicos
10.1.1. Classificação da Insuficiência Cardíaca
Nossas recomendações priorizam pacientes com FEVE
reduzida, visto que a maioria das condutas farmacológicas foram
validadas nesse cenário. Nesse contexto, devemos compreender
a diferença entre critérios de inclusão de um estudo científico e
indicação clínica. Estudos primam por selecionar pacientes com
menor FEVE (< 35% ou < 40%) a fim de otimizar a incidência
do desfecho de interesse, aumentando-se o poder estatístico.
Tabela 9.1 – Recomendação de tratamento etiológico em diferentes contextos da doença de Chagas, segundo força de recomendação
e nível de evidência (adaptado do sistema GRADE)
TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS
Infecção por Trypanosoma cruzi Grau de recomendação Nível de evidência
Crianças com infecção aguda Forte B
Crianças com infecção congênita Forte B
Adolescentes e adultos em geral com infecção aguda ou recentemente adquirida Forte B
Crianças e adolescentes com infecção crônica Forte B
Mulheres em idade fértil com infecção crônica Forte B
Pessoas em geral com reativação da infecção crônica (HIV/AIDS ou outras condições
imunossupressoras, incluindo transplantes) Forte B
Pessoas em geral com infecção por acidente com material biológico em contextos laboratoriais
ou de atenção à saúde Forte C
Gestantes com síndrome clínica aguda grave - miocardite ou meningoencefalite Forte C
Adultos < 50 anos de idade com infecção crônica (forma crônica indeterminada) Forte B
Adultos ≥ 50 anos de idade com infecção crônica (forma crônica indeterminada) Ponderado C
Adultos em geral com infecção crônica (formas crônicas determinadas em fases iniciais -
cardíaca e digestiva não avançadas) Ponderado C
Pessoas em geral com infecção crônica e lesão orgânica avançada na forma digestiva (não
associada à doença cardíaca avançada), após correção cirúrgica Ponderado C
Pessoas em geral com infecção crônica e lesão orgânica avançada na forma crônica cardíaca ou
digestiva (associada à doença cardíaca avançada) não devem ser tratadas Forte C
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Pelo fato de a magnitude do efeito absoluto (NNT) ser mais
relevante em pacientes de maior risco (ou seja, devo tratar
poucos pacientes para obter um benefício) e não se identificar
motivo plausível para a ocorrência de interação qualitativa
(desaparecimento do efeito) quando um determinado ponto de
corte de FEVE é ultrapassado, optamos por generalizar nossas
recomendações para o uso dos principais fármacos destinados
ao tratamento da IC em pacientes com FEVE < 55%, evitando
excesso de categorização.
No entanto, deve-se considerar que existe um continuum de
relação (e que é inversa) entre FEVE e benefício terapêutico, de
tal forma que, quanto menor for o valor da FEVE, maior será o
benefício absoluto da terapia proposta. Para fins de simplificação,
recomendações fortes para FEVE ≤ 40% se tornarão ponderadas
para FEVE entre 41% e 54%. Julgamos também que há maior
possibilidade de modificação de efeito em pacientes com
alterações de contratilidade segmentar, porém sem disfunção
ventricular global, os quais se encaixam no estágio B de IC.
Durante a elaboração desta diretriz, predominou a noção de que
evidências para esses pacientes têm importância na dimensão
científica, mas ainda são insuficientes para promover qualquer
recomendação.
10.1.2. Dose Máxima de Medicações
Esta diretriz não respalda a obstinação por se atingir a dose
máxima das medicações em detrimento da polifarmácia,
preferindo enfatizar a individualização da melhor dose de cada
fármaco para cada paciente. A racionalidade dessa posição
baseia-se em algumas justificativas. A dose proposta ou mesmo
aquela atingida pelos pacientes nos ensaios clínicos faz parte de
uma estratégia científica, com objetivo de gerar contraste entre
grupos e testar hipóteses conceituais. Uma vez demonstrado
o conceito, esse deve ser aplicado de forma individualizada,
ponderando benefícios e danos. Assim, a escolha da dose de
um medicamento diz mais respeito à dimensão do raciocínio
clínico do que da evidência. Segundo, não há dados científicos
convincentes sobre a magnitude de efeito incremental
relacionado à dose máxima (versus dose ponderada) e se aquela
supera consequências não intencionais. Terceiro, tolerabilidade
e efeitos adversos são subestimados em ECR de eficácia, pois,
usualmente, são selecionados candidatos ideais para o tratamento
em questão e as condutas são mais bem controladas. Portanto,
não transformamos eficácia em efetividade com padronização
do máximo. O incremento de efetividade decorrerá de judiciosa
individualização.
10.1.3. O Paciente Contemporâneo
À medida que se prolonga a vida do paciente com CCDC
e IC, ele tende a sofrer de outras doenças acumuladas com o
envelhecimento.
Recentemente, em ECR de pacientes com CCDC de centro
único (FIOCRUZ), observou-se média de idade de 65 anos, com
índice de massa corporal médio de 27,4kg/m2 e 1/3 com HAS,589
diverso, portanto, de casuísticas que mostravam indivíduos mais
jovens e frequentemente sem comorbidades. Outro ponto a ser
notado é a possibilidade de o curso clínico da IC de etiologia
da DC ser distinto daqueles de etiologias isquêmica e dilatada
idiopática,590 por possuir grau mais acentuado de disfunção
autonômica, maior densidade de arritmia ventricular e bloqueios
intracardíacos, mais elevada carga de fibrose miocárdica,
comprometimento mais frequente de VD e maior grau de
esfericidade/remodelamento cardíaco e inflamação miocárdica
– todos fatores que poderiam interferir com a resposta ao
tratamento farmacológico padrão.591,592
Uma pior trajetória clínica, do ponto de vista meramente
estatístico, sugere maior benefício absoluto de tratamentos com
nível B de evidência se comparados às populações-alvo dos
estudos, não devendo implicar em violação do princípio da
evidência indireta, ou seja, por extrapolação.
É oportuno mencionar que o estudo da FIOCRUZ acima
citado589 incorpora-se em iniciativa abrangente de pesquisas
translacionais destinadas a explorar, em caráter experimental
e também clínico, hipóteses de potencial benefício com
suplementação de nutrientes, como selênio, e antagonismo de
fatores inflamatórios para modificar a evolução da CCDC.593
Talvez o mérito primordial dessas investigações incipientes
resida no apelo de sua hipótese fortemente embasada,
fisiopatologicamente, no caráter inflamatório da CCDC e
somente a pesquisa dirigida poderá responder no futuro quanto
ao êxito dessas intervenções.
10.1.4. Revisão da Literatura
Para cada fármaco ou classe de fármacos utilizados no
tratamento da IC, foi realizada uma revisão sistemática da
literatura até 22/08/2021, visando responder à seguinte questão
PICO da medicina embasada em evidência: “Esses fármacos
são eficazes ou efetivos para alívio de sintomas e/ou redução
de mortalidade em pacientes sintomáticos com IC sistólica
secundária à CCDC, com perfil de segurança similar àquele
para as outras etiologias da síndrome?”. Foram utilizados os
seguintes termos padrão ou Medical Subject Headings (MESH):
“beta-blockers, spironolactone, sacubitril-valsartan, ivabradine,
sodium-glucose transporter 2 inhibitors”, “heart failure” ou
“Chagas disease”, com limite para tipo de publicação (“clinical
trial”). As bases de dados MedLine/PubMed, Lilacs, Web of
Science e EMBASE foram usadas como fonte de busca.
10.1.5. Terapia Farmacológica
10.1.5.1. Diuréticos
A terapia promotora de diurese na IC é incompreendida
em sua magnitude de efeito. A ausência de ECR que compare
diurético versus placebo pode gerar a equivocada impressão de
que, diferentemente de betabloqueadores ou IECA, diuréticos
de alça não reduzem a mortalidade. Essa visão ressente-se da
percepção de que a carência desses estudos se deva justamente
à ausência de equipoise para o tipo de paciente em que se
validou benefício prognóstico com as demais terapias. Ou
seja, na IC, a administração de diurético constitui terapia de
plausibilidade extrema, o que corresponde ao paradigma do
paraquedas,31 representando justificativa desta diretriz para
o nível de evidência C em indicação farmacológica. Assim,
recomendamos fortemente terapia com intuito diurético para
IC com moderada a importante redução de fração de ejeção e
para casos com redução leve da fração de ejeção.
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10.1.5.2. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona
Está cabalmente demonstrado, por inúmeros ensaios
clínicos de qualidade, que em pacientes com IC e FEVE
reduzida, diversos IECA reduzem desfechos relevantes de
morbimortalidade.594-596 Além disso, esses fármacos podem ser
substituídos pelos bloqueadores de receptores da angiotensina
II (BRA) em casos de má tolerabilidade.597 Entretanto, na IC da
CCDC, não há evidências diretas de benefício por meio de
ECR realizados especificamente nessa população. Sendo assim,
julgamos que a evidência a respeito do uso de IECA na CCDC
é indireta, proveniente de estudos de ótima qualidade que
testaram a eficácia desse tratamento nos tipos mais comuns de
miocardiopatia (isquêmica e dilatada idiopática, por exemplo)
(nível B). Acompanhando o racional de que fração de ejeção é
um continuum prognóstico (ao invés de uma variável binária,
dicotômica), quanto maior o grau de disfunção ventricular, maior
o benefício absoluto. Portanto, a recomendação é definida como
forte para pacientes com IC e FEVE ≤ 40% e ponderada para
pacientes com IC e FE levemente reduzida (ICFElr).
Estudos com número bastante reduzido de pacientes,
avaliando captopril e enalapril na IC da CCDC, evidenciaram
diminuição da ativação neuro-humoral simpática e dos níveis
de angiotensina plasmática, além de melhora da disfunção
diastólica e do remodelamento ventricular.598-600 Esses pacientes
frequentemente cursam com pressão arterial sistólica diminuída,
podendo se tornar sintomáticos com a introdução dos IECA ou
BRA que, por sua vez, devem ser titulados de forma gradual,
buscando-se diminuir as doses dos diuréticos, quando o paciente
não mais apresentar edema.
Vale destacar que, nas últimas décadas, as diretrizes
internacionais têm enfatizado a busca da dose-alvo terapêutica de
IECA ou BRA nos pacientes com IC e fração de ejeção reduzida
(ICFEr), algo que pode ser elusivo e consistir em limitação
para a prática clínica, considerando-se que os pacientes com
CCDC estão mais propensos a apresentar hipotensão arterial
sintomática. Portanto, aqui devemos buscar a melhor dose
tolerada e particularmente proceder à titulação lenta nesse grupo
particular de pacientes sujeitos a dificuldades posológicas.601
10.1.5.3. Betabloqueadores
As primeiras experiências usando betabloqueadores para
tratamento de pacientes com IC datam da década de 70, quando
alguns pesquisadores investigaram o efeito do fármaco em sete
pacientes com cardiomiopatia, IC avançada e taquicardia.602
Na ocasião, um paciente recebeu alprenolol 50 mg duas
vezes ao dia e os demais receberam practolol, nas doses que
variaram entre 50 mg e 400 mg, duas vezes ao dia. Os autores
observaram melhora clínica, redução da cardiomegalia e
melhora da função ventricular avaliada pelo fonocardiograma,
ECO, apexcardiograma e pela curva do pulso carotídeo. Apesar
dos resultados promissores reportados pelo grupo sueco, só
na década de 90 os betabloqueadores foram adequadamente
investigados na IC.
O estudo seminal que sugeriu benefício do betabloqueador
em ICFEr foi o U.S. Carvedilol Heart Failure Study,603 que
randomizou 1.094 pacientes para carvedilol ou placebo e
demonstrou redução de mortalidade.
Ao longo desses últimos 25 anos de investigação clínica,
os betabloqueadores se consolidaram no tratamento da IC.
Em meta-análise604 envolvendo 10 ensaios clínicos e 18.254
pacientes com IC e FEVE reduzida, os betabloqueadores
reduziram a mortalidade global em 27%.
No aspecto prático, é importante destacar que os pacientes
com ICFEr podem piorar na fase inicial do uso do medicamento.21
Impõe-se, portanto, vigilância quanto à piora, aparecimento de
bradicardia, bloqueio cardíaco e hipotensão, em especial nas
primeiras semanas de ajuste do tratamento.
No contexto da IC, esse fato é especialmente importante, pois
os pacientes com CCDC são mais susceptíveis à ocorrência dessas
manifestações adversas quando em uso de betabloqueadores.
Ainda que a CCDC não tenha sido incluída nos grandes estudos
multicêntricos que investigaram betabloqueador e mortalidade
e que haja peculiaridades da síndrome com essa etiologia,
que é associada com notória desregulação do sistema nervoso
autonômico, como revisto em outros capítulos desta diretriz,
não há plausibilidade biológica em se questionar o benefício do
bloqueio beta-adrenérgico no tratamento da ICFEr de etiologia
da CCDC.
Análise de pequeno grupo de pacientes (n = 68) com IC
de etiologia da DC do estudo REMADHE605 comparou os que
estavam em uso de betabloqueador com aqueles que não faziam
uso do medicamento. Apesar da limitação inerente ao pequeno
tamanho amostral para comparações diretas, segundo os autores,
os resultados sugerem efeitos benéficos dos betabloqueadores
relacionados ao aumento de sobrevida (valor de p não ajustado
= 0,05, ou seja, limítrofe). Deve-se salientar que nesse estudo o
uso de betabloqueador não foi randomizado, havendo alto risco
de viés de confusão por indicação.
Sendo assim, julgamos que a evidência a respeito do uso
de betabloqueador para pacientes com ICFEr de etiologia da
DC é indireta, proveniente de estudos de ótima qualidade que
testaram a eficácia desse tratamento nos tipos mais comuns de
miocardiopatia (nível B). Acompanhando o racional de que
fração de ejeção é um continuum prognóstico (ao invés de
uma dicotomização), disfunções sistólicas de maior gravidade
tendem a ser associadas a maior benefício absoluto. Portanto,
a recomendação é definida como forte para pacientes com
IC e FEVE ≤ 40% e ponderada para pacientes com ICFElr.
Um caso especial ocorre na presença de arritmia ventricular
grave que requer considerar-se a prescrição de amiodarona.
Eventualmente torna-se inadequada a associação de
betabloqueador e amiodarona devido à bradicardia e/ou
prolongamento do intervalo QT. Consideramos que nesse
contexto não existe comprovação de que betabloqueador
deva ser o medicamento prioritário. É o caso de se flexibilizar
a decisão pelo julgamento clínico, cabendo ao médico
decidir pelo medicamento inicial a ser prescrito, com base na
gravidade da arritmia (favorece amiodarona) versus gravidade
da IC (favorece betabloqueador). Esse é um momento raro
em que a diretriz reconhece a limitação de recomendações
estáticas e abre espaço para o dinamismo do pensamento
médico baseado em racionalidade e em lastro de evidências
(não confundir com conceitos de eficácia pretensamente
baseados apenas, de forma ingênua e inconsequente, no
famigerado “olho clínico”).
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Diretrizes
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10.1.5.4. Espironolactona
Espironolactona é o antagonista preferencial do receptor de
mineralocorticoide, sítio principal de ligação da aldosterona
e responsável por suas ações fisiológicas e com envolvimento
direto no tocante à fisiopatologia da IC.
De maneira geral, a espironolactona é indicada para
todos os pacientes com IC sintomáticos e com FEVE ≤ 35%,
a despeito do uso concomitante ou não dos IECA, BRA ou
betabloqueadores, excetuando-se aqueles pacientes com
creatinina sérica > 2,5mg/dL ou clearance de creatinina <
30mL/min/1,73m2, ou nível de potássio sérico > 5,0mEq/L.
O estudo que respalda essa indicação respondeu pelo
acrônimo RALES, randomizado, duplo-cego, placebo-
controlado, publicado em 1999, e testou se o uso de
espironolactona, em dose variando de 25mg a 50mg, seria
superior ao placebo na ICFEr (≤ 35%) e classe funcional III-IV,
em uso concomitante de IECA e furosemida.606 O estudo foi
interrompido precocemente após 24 meses, com número de
desfechos satisfatórios para indicar precisão e com a análise
interina prevista demonstrando 35% de redução relativa do
risco de morte.
Ressalte-se que pacientes com creatinina > 2,5mg/dL
foram excluídos e a incidência de hipercalemia foi mínima
nos dois grupos. Esse fato deve ser destacado, visto que
estudo canadense de vigilância epidemiológica relatou
que a taxa de prescrição da espironolactona elevou-se
substancialmente após a publicação do estudo RALES e foi
acompanhada de aumento na taxa de morbimortalidade
associada à hipercalemia.607 Portanto, respeitar os critérios
de contraindicação para uso da espironolactona e vigilância
judiciosa são essenciais na condução clínica de pacientes em
uso desse fármaco.
Ainda que a CCDC tenha sido minimamente representada
no estudo RALES (apesar de tal fato não ter sido especificado
em sua Tabela de base), não há plausibilidade biológica
para se questionar o benefício potencial do bloqueio da
aldosterona quanto à progressão da ICFEr também nessa
entidade nosológica. Portanto, consideramos uma boa
aplicação do nível de evidência B (indireta de boa qualidade).
Quanto à recomendação, guardadas as devidas indicações
e contraindicações, consideramos deva ser forte para os
pacientes com CCDC sintomática, FEVE ≤ 40%, creatinina
≤ 2,5mg/dL e potássio sérico ≤ 5,0mEq/dL e ponderada para
pacientes com ICFElr.
10.1.5.5. Ivabradina
A ivabradina é um bloqueador seletivo da corrente If
(canais funny) e, portanto, inibidor da atividade de MP
no nó sinusal, resultando em redução seletiva da FC sem
alterar parâmetros hemodinâmicos, como pressão arterial
ou contratilidade miocárdica, e sem interferir na condução
elétrica intracardíaca.
Na IC, o estudo que respalda o uso da ivabradina responde
pelo acrônimo SHIFT.608 Nesse ECR, duplo-cego, placebo-
controlado, publicado em 2010, a ivabradina foi testada na
dose máxima de 7,5mg 2 vezes ao dia em pacientes com IC
(FEVE ≤ 35%), ritmo sinusal e FC> 70bpm, a despeito do uso
de betabloqueadores quando tolerados. Relatou-se redução
relativa do risco de hospitalização de 26% e mortalidade por
IC também de 26%.
Em subestudo do SHIFT,215 por análise post-hoc, avaliou-
se desempenho de 38 pacientes com IC de etiologia da
DC. Nessa subamostra, 20 pacientes tinham sido alocados
para o grupo ivabradina e 18 para o grupo placebo. Apesar
de os pacientes com CCDC apresentarem pior prognóstico
em geral, com maior prevalência de BRD, menor nível
de pressão arterial, maior taxa de uso de diuréticos,
espironolactona, digoxina e menor taxa de uso de IECA/BRA
ou betabloqueadores, comparativamente à população geral
do estudo SHIFT, a ivabradina não foi associada a maior
prevalência de bradicardia grave, BAV, hipotensão ou síncope.
Ademais, relatou-se que a ivabradina foi eficaz em reduzir
a FC desses pacientes e melhorar a classe funcional da IC.
A tradução das evidências para recomendação terapêutica
não deve ser baseada em trabalhos exploratórios. É bastante
claro que a etiologia da CCDC não foi bem representada no
estudo SHIFT. Por outro lado, generalização não depende
apenas de representatividade e não reconhecemos qualquer
provável mecanismo de interação que nos faça suspeitar
que a etiologia da CCDC modifique o efeito da terapia
com ivabradina, a ponto de perda da eficácia demonstrada
no conjunto geral dos pacientes incluídos no SHIFT. Por
esse motivo, definimos que há nível de evidência B, o que
representa evidência indireta de boa qualidade para uso de
ivabradina em pacientes com CCDC e IC. Quanto à força
de recomendação, essa deve ser ponderada, pois depende
da percepção de que a FC esteja elevada na impossibilidade
de aumento da dose do betabloqueador. Dada essa
especificidade, optamos por não estender a indicação para
pacientes com FEVE superior a 40%.
10.1.5.6. Digoxina
Ao revisar a literatura, não identificamos nenhum estudo
avaliando a segurança e eficácia do medicamento nesse
contexto específico. Portanto, utilizaremos evidência científica
indireta de que a digoxina mostrou efeito para melhora
sintomática e redução de internações hospitalares.609,610
Na prática clínica, o medicamento pode ser indicado para
pacientes em classe funcional III e IV da NYHA, a despeito
do tratamento medicamentoso otimizado com os outros
fármacos, e especialmente quando há FA com elevada
resposta ventricular.
Com o digital, há bastante proximidade entre a dose
terapêutica e a tóxica, elevando-se o potencial de efeitos
adversos, devido ao acometimento do sistema excito-
condutor, e ocasionando bradiarritmias, BAV e outras
manifestações clínicas gerais.
10.1.5.7. Sacubitril-Valsartana
Sacubitril-valsartana é uma combinação medicamentosa
composta por um fármaco inibidor da neprilisina (substância
catalisadora da degradação dos peptídeos atriais natriuréticos),
o sacubitril, em associação com um tradicional bloqueador
da angiotensina II tipo-1, a valsartana. O principal estudo
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para validação científica dessa combinação medicamentosa
foi o PARADIGM-HF,611 que a comparou com enalapril.
Embora esse possa ser considerado um estudo preciso e
com baixo risco de viés, demonstrando redução relativa
do risco de 20% com a associação medicamentosa para o
desfecho combinado primário de hospitalização por IC e
morte cardiovascular, houve margem para questionamento
científico de sua concepção conceitual.612 Com comparador
heterodoxo, a rigor, o estudo não foi capaz de esclarecer
se o benefício encontrado deveu-se à molécula inovadora
(sacubitril) ou se decorreu de diferença inadequada
quanto às doses dos inibidores tradicionais do sistema da
angiotensina (a valsartana em dose diária maximizada de 320
mg versus enalapril em dose submáxima, talvez insuficiente,
de 20mg ao dia). Outro aspecto a ressaltar, a existência de
uma fase run-in em estudo de fase III, que superestima a
aplicabilidade do tratamento, pois seleciona previamente os
pacientes que toleram a terapia vasodilatadora mais intensa.
A partir da publicação do estudo PARADIGM-HF, passou
a existir percepção por parte de muitos cardiologistas de
que a combinação sacubitril-valsartana tenha eficácia
superior à vasodilatação tradicional com IECA, o que tem
influenciado recomendações de guidelines e diretrizes de
IC. No Brasil, o uso da sacubitril-valsartana foi aprovado em
maio de 2017 pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância
Sanitária) e, em agosto de 2019, incorporado ao SUS.613
Há também indícios de que, diversamente do
benefício homogeneamente verificado com inúmeros
inibidores do sistema da angiotensina-II estudados, a
combinação sacubitril-valsartana não se mostrou superior
em outros contextos. Assim foi no estudo PARAGON-
H F, 614 de pacientes com IC e FEVE ≥ 45%, e no estudo
de IC complicando o infarto agudo do miocárdio que
correspondeu ao acrônimo PARADISE-MI.615 Em ambos
os cenários, os resultados não foram capazes de rejeitar
a hipótese nula configurada nas suas análises primárias.
Vale ressaltar que o estudo PARADISE-MI foi o único que
comparou o sacubitril-valsartana com dose adequada de
IECA, no caso 10 mg/dia de ramipril.
Portanto, julgamos inadequada uma indicação baseada
na expectativa de que essa combinação medicamentosa
traga superioridade à terapia tradicional. Por outro lado,
não há indícios de que essa terapia seja prejudicial, fazendo
desse tratamento uma alternativa terapêutica válida, caso o
médico deseje modificar um tratamento-padrão por motivo
clínico ou logístico. É importante salientar que o relatório
que respaldou a incorporação do sacubitril-valsartana no
SUS estimou razão de custo-efetividade incremental de R$
22.769 por ano de vida ganho com qualidade.613
Quanto à indicação de uso em pacientes com IC
causada pela CCDC, além da técnica de revisão da
literatura mencionada anteriormente, utilizou-se também
a ferramenta do google acadêmico para buscar na literatura
cinzenta alguma referência que pudesse trazer luz à questão
de interesse aqui tratada e avaliamos os anais de congressos
em busca dessa informação.
Assim, relatou-se série de pacientes com CCDC tratados
com sacubitril-valsartana em hospital de referência para
essa doença no Brasil, referindo-se, após 6 meses, melhora
sintomática desses indivíduos.616
Em estudo prospectivo e observacional de 136 pacientes
consecutivos com IC em único centro hospitalar universitário,
incluindo as etiologias CMI, CCDC e cardiomiopatia
idiopática,617 os autores verificaram que até 44% dos pacientes
desse registro unicêntrico apresentavam os principais critérios
de exclusão do PARADIGM-HF. Observaram ainda que níveis
pressóricos mais baixos, comuns na CCDC, poderiam ter levado
à subutilização de alguns medicamentos nesse contexto.
Outro estudo avaliou a proporção de pacientes com
CCDC randomizados em dois ensaios clínicos recentes
(PARADIGM-HF e ATMOSPHERE), reportando que apenas
7,6% dos pacientes randomizados na América Latina tinham
essa etiologia.592
Análise de subgrupo post-hoc do PARADIGM-HF
sugeriu que o sacubitril-valsartana, em comparação com
o enalapril, poderia levar a redução semelhante ou até
maior (37%) de morte e hospitalização em pacientes com
CCDC, comparativamente àqueles sem essa etiologia de IC,
apesar de ausência de significância estatística e imprecisão
de estimativa de efeito.618 Sob o acrônimo PARACHUTE
(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04023227), está em
andamento estudo exclusivo de pacientes com IC de etiologia
da CCDC. Infelizmente, como no próprio PARADIGM,611 os
comparadores não são os ortodoxos e o efeito de sacubitril
associado à dose maximizada de valsartana será cotejado ao
do enalapril em dose não máxima, de 20 mg diariamente.
Em síntese, fica claro que os pacientes com CCDC não
foram bem representados nos estudos do sacubitril-valsartana.
Então, embora tenhamos trazido algumas evidências a
respeito da utilização da terapia em questão em pacientes
com IC causada pela CCDC, elas não nos servem para induzir
recomendação, pois são de caráter exploratório. Porém
servem para exemplificar o princípio da evidência indireta:
generalização não depende apenas de representatividade e
não reconhecemos nenhum provável mecanismo de interação
que nos faça suspeitar que a etiologia da cardiopatia modifique
o efeito dessa terapia. Por esse motivo, definimos que há
nível de evidência B para o paciente com ICFEr e CCDC, no
sentido de que o tratamento com a combinação sacubitril-
valsartana seja alternativa possível, porém não uma inovação
superior ao tratamento tradicional. Quanto à recomendação,
essa não é a de se preferir esse tratamento, mas apenas
considerá-lo como alternativa quando o julgamento clínico
sugere a necessidade de mudança terapêutica (recomendação
ponderada). Também não estendemos essa indicação para
paciente com FEVE > 40%.
10.1.5.8. Inibidores do Cotransportador de Sódio e
Glicose do Tipo 2
Nos últimos anos, essa classe de medicamentos suscitou
muito entusiasmo na comunidade científica a partir de
demonstrações de benefício incremental ao tratamento
tradicional, em termos de melhora do prognóstico da IC e
da disfunção renal. Neste capítulo, revisaremos se o nível de
evidências é proporcional ao entusiasmo e traduziremos para
a tomada de decisão no contexto da IC da CCDC.
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Os inibidores do cotransportador de sódio e glicose do
tipo 2 (SGLT2) são medicamentos originalmente testados para
tratamento de hiperglicemia em pacientes com diabetes mellitus
do tipo 2. O SGLT2 age fisiologicamente no túbulo contornado
proximal e responde por 90% da reabsorção da glicose
filtrada no glomérulo. Os inibidores de SGLT2 promovem
excreção renal de glicose, sendo esse o mecanismo de seu
efeito redutor de glicemia.619 Duas observações iniciais foram
percebidas quanto a efeitos intermediários: primeiro, a eficácia
desses inibidores como redutores de glicemia em diabéticos
é modesta, com reduções médias de hemoglobina glicada
variando entre 0,4% e 1,1%, em comparação ao placebo;619-621
segundo, promovem consistente redução de peso, quando
comparados a outros antidiabéticos.622,623
Diversamente do mais tradicional, a estratégia inicial dos
produtores industriais dessa classe de medicamentos foi a de
avaliar sua segurança em diabéticos, focando em desfechos
macrovasculares (morte cardiovascular, infarto do miocárdio
e AVC) e utilizando abordagem contraintuitiva de testar não
inferioridade relativamente ao placebo. Embora contraintuitiva,
o desvio da hipótese nula para um valor diferente de zero é
método adequado para testar segurança, visto que um intervalo
de tolerância para efeito adverso pode se justificar com base
em um benefício demonstrado.
A não inferioridade em comparação ao placebo (segurança) foi
confirmada por diversos estudos dessa classe de fármacos,624-626
o que cientificamente tem validade. Por outro lado, restava
a questão clínica: na ausência de um benefício incremental
constatado, apenas a demonstração de segurança não seria
justificativa para recomendar a adição desse tratamento para
pacientes diabéticos?
Foi então que se percebeu que desfechos relacionados
a IC aparentavam redução nos grupos tratados. Esses foram
desfechos secundários dos estudos, exceto para o ensaio clínico
DECLARE–TIMI 58,624 onde compuseram desfecho de eficácia
primário, caso a hipótese de não inferioridade para eventos
graves fosse demonstrada. Vale salientar que inibidores de
SGLT2 promovem natriurese, diurese osmótica (pela glicosúria)
e perda de peso, mecanismos que aumentam a probabilidade
a priori do benefício demonstrado. A partir desses resultados,
investiu-se no teste da hipótese de que esses inibidores de
SGLT2 melhorem o prognóstico em pacientes com ICFEr.
Assim, os ensaios clínicos com inibidores de SGLT2 voltaram-
se para pacientes com IC sintomática, independentemente da
presença de diabetes mellitus tipo 2. Os estudos DAPA-HF627
e EMPEROR-Reduced628 avaliaram o efeito de dapagliflozina
e empagliflozina, respectivamente, na incidência de desfecho
combinado de morte por causa cardiovascular e internação
por IC, em comparação ao placebo, nos pacientes com ICFEr.
O primeiro a ser publicado, o estudo DAPA-HF, incluiu 4.744
pacientes com IC e FEVE ≤ 40%, em classe funcional II a IV
(NYHA), já em uso de terapia farmacológica otimizada, e
elevação dos níveis de NT-proBNP. Diabetes mellitus estava
presente em 42% da amostra e 99% dos casos estavam em
classe funcional II ou III na randomização. A etiologia da IC foi
não isquêmica em 44% dos casos, sem menção a DC, embora
esse tenha sido um ensaio clínico multicontinental, no qual
cerca de 17% dos participantes foram recrutados em centros
da América Latina.627
Os pacientes foram randomicamente alocados para uso
de dapagliflozina 10 mg/dia ou placebo, em razão 1:1.
Após seguimento mediano de 18 meses, dapagliflozina
associou-se a redução do risco para o desfecho primário,
que incluía morte de causa cardiovascular e internação por
IC (386 versus 502 eventos, respectivamente; HR 0,74; IC
95%: 0,65-0,85). O benefício foi observado em ambos os
componentes do desfecho primário, bem como mostrou-
se consistente nas análises pré-especificadas em diferentes
subgrupos, inclusive conforme a presença ou não de
diabetes mellitus tipo 2.627Observou-se também redução
no risco de morte por todas as causas no grupo tratado com
dapagliflozina versus o grupo placebo (276 vs 329; HR, 0,83;
IC 95%: 0,71-0,97).
Um subestudo do DAPA-HF avaliou mais detalhadamente
a potencial influência da etiologia da IC, classificada como
isquêmica e não isquêmica (causa hipertensiva, idiopática,
“outras” e causa desconhecida), quanto ao benefício da
dapagliflozina sobre o desfecho primário e não encontrou
modificação de efeito.629
O perfil de segurança da dapagliflozina foi satisfatório, com
baixa incidência de eventos adversos sérios. É importante
salientar, porém, que, na avaliação de elegibilidade do
DAPA-HF, pressão arterial sistólica < 95mmHg e taxa de
filtração glomerular < 30mL/min/1,73m2 constituíram
critérios de exclusão para participação no estudo.
O estudo correspondente ao acrônimo EMPEROR-
Reduced, publicado em 2020,628 investigou o efeito da
empagliflozina, comparada a placebo, em amostra de
pacientes com ICFEr (≤ 40%) em terapia médica otimizada,
e definiu perfil de elegibilidade e desfecho primário
semelhantes aos do ensaio DAPA-HF. No entanto, os 3.730
participantes do estudo (50% com diabetes mellitus tipo 2)
apresentaram valores médios mais altos de peptídeos atriais
natriuréticos e média de FEVE mais baixa, em relação à
amostra do estudo da dapagliflozina. Novamente, a DC não
foi representada como etiologia da IC, ainda que 34% dos
participantes do estudo tivessem sido recrutados em países
da América Latina. Após mediana de seguimento de 16
meses, empagliflozina reduziu em 25% o risco combinado
de internação por IC e morte cardiovascular em relação
ao placebo (19,4% versus 24,7%; HR 0,75; IC 95%: 0,65-
0,86), porém, diferentemente do DAPA-HF, esse benefício
pareceu decorrer basicamente da redução de internações
por IC. Nas análises de subgrupo pré-especificadas, o efeito
da empagliflozina para o desfecho primário manteve-se
consistente.628
Assim como observado no DAPA-HF, no EMPEROR-
Reduced, pacientes em uso do inibidor de SGLT2 evoluíram
com menores valores de pressão arterial sistólica, peso
corporal e NT-proBNP após um ano de seguimento, em
comparação aos valores basais.
Mais recentemente, o EMPEROR-Preserved trial630
estendeu a investigação com empagliflozina para pacientes
com ICFElr (> 40%). A redução relativa do risco de eventos
foi semelhante àquela verificada nos pacientes com FEVE ≤
40%, o que é esperado, pois um limite arbitrário de fração
de ejeção não define duas doenças diferentes. Cabe enfatizar
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que pacientes com ICFElr possuem melhor prognóstico, o
que naturalmente reduz a magnitude absoluta do benefício:
NNT de 19 nos dois primeiros estudos com FEVE < 40% e
NNT de 30 no EMPEROR-Preserved trial.
Esses estudos possuem precisão estatística satisfatória e
baixo risco de viés, parecendo, portanto, adequado afirmar
que existe efeito de benefício, cuja magnitude representada
por 25% de redução relativa do risco se situa no nível
(marginal) da maioria das terapias reconhecidas em IC.
Portanto, do ponto de vista pragmático, esses fármacos são
seguros e moderadamente benéficos.
Quanto à custo-efetividade, recente incorporação da
dapagliflozina no SUS baseou-se em relatório da CONITEC
que apresenta modelo econômico com razão de custo-
efetividade incremental da ordem de R$ 9.296 por ano de
vida salva com qualidade e situa-se dentro de uma definição
aceitável para eficiência
No entanto, resta uma questão conceitual: o quanto
do benefício desses fármacos deriva do aprimoramento da
terapia diurética versus o quanto deve-se especificamente
à inovação da molécula? Há descrição de efeitos favoráveis
dessas medicações em desfechos intermediários, de ordem
metabólica e neuro-humorais, como aumento de níveis
circulantes de substâncias vasodilatadoras e redução dos
níveis de vasoconstritores. Todavia, os ensaios clínicos não
focalizaram a pertinente prova de conceito de que são esses
os efeitos que medeiam o benefício clínico no contexto.
Nenhum deles gerou um contrafactual (segundo grupo
controle) baseado na terapia diurética para responder à
questão: se um paciente que não recebesse o fármaco
inovador tivesse tido um mesmo nível de melhora da diurese,
o seu desfecho seria diferente? Essa pergunta também
poderia ser explorada por análise de mediação (inferência
causal), utilizando-se dados dos ensaios clínicos e de uma
variável mediadora pós-randomização que representasse
o efeito na diurese. Não detectamos na literatura esse tipo
de abordagem.
Finalmente, como traduzir nossa interpretação das
evidências para recomendação de terapêutica com gliflozinas
em indivíduos com IC de etiologia da DC? De novo, essa
não foi uma subpopulação representada nos ensaios
clínicos. Consoante o já exposto para outros contextos,
generalização não depende apenas de representatividade
e não reconhecemos um provável mecanismo de interação
que nos faça suspeitar que a etiologia da CCDC modifique
o efeito dessa terapia a ponto de perda da eficácia
demonstrada. Por esse motivo, definimos que há nível
de evidência B para a IC causada pela CCDC, ou seja,
ela é indireta e de boa qualidade. Quanto à força de
recomendação, na ausência do contrafactual de que o
benefício exista além do efeito diurético, optamos por uma
recomendação ponderada para pacientes com IC cursando
com FE reduzida, devendo a justificativa para esta nova
prescrição ser mediada por um quadro clínico que sugira
necessidade de incremento terapêutico.
As recomendações para o tratamento farmacológico da
IC na CCDC estão expressas na Tabela 10.1 e nas Figuras
10.1 e 10.2.
10.2. Recursos Não Farmacológicos
10.2.1. Transplante Cardíaco
Apesar dos avanços observados no tratamento
medicamentoso, nos cuidados de terapia intensiva e nas
estratégias cirúrgicas, inclusive com uso de dispositivos
cardíacos implantáveis para tratamento da IC, essa
síndrome clínica ainda persiste com elevada morbidade
e mortalidade e considerável impacto econômico sobre
o sistema de saúde, principalmente em suas fases mais
avançadas.631
O TC ainda é reconhecido como a melhor forma de
tratamento para a IC refratária, com influência evidente
no aumento de sobrevida e melhora da qualidade de
vida dos pacientes, especialmente na CCDC, que têm
prognóstico mais reservado quando comparada às outras
etiologias.632-634 Portanto, o tratamento com TC na CCDC
avançada é considerado uma recomendação forte, com
nível de evidência B, à semelhança do que ocorre em outras
doenças cardíacas com indicações clássicas, desde que,
obviamente, não haja contraindicações ao procedimento
e que se considerem algumas peculiaridades, tais como,
condições socioeconômicas desfavoráveis e presença de
megacólon e/ou megaesôfago, que podem aumentar os
riscos de complicações no pós-operatório e comprometer
o resultado do TC.20
10.2.1.1. Estratégias de Imunossupressão
Os regimes imunossupressores instituídos após o TC
podem ser classificados como de indução e de manutenção
e independem da etiologia da IC que resultou na indicação
do TC. Os regimes de indução propiciam intensa supressão
imunológica pós-operatória precoce, enquanto os regimes
de manutenção são usados ao longo da vida do paciente
para prevenir a rejeição.635,636
10.2.1.2. Terapia de Indução
A terapia de indução no paciente transplantado consiste
no tratamento imunossupressor de forma intensa, durante o
transplante ou no pós-operatório imediato, sendo utilizada
em pacientes de alto risco para rejeição na tentativa de
reduzir o risco agudo desse evento ou de retardar o uso de
doses maiores de inibidores da calcineurina, minimizando o
dano renal, particularmente em pacientes com função renal
comprometida.635 São considerados de alto risco de rejeição
fatal, podendo, portanto, beneficiar-se da terapia de indução
os pacientes com altos títulos de anticorpos anti-HLA no painel
imunológico (PRA = panel reactive antibody > 10%), sendo
considerados mais vulneráveis: mulheres jovens com história
prévia de gravidez, pacientes com transfusões pregressas
múltiplas e usuários de suporte circulatório mecânico.
Os principais agentes indutores são as imunoglobulinas
antitimócitos policlonais (anticorpo policlonal - timoglobulina)
e os inibidores dos receptores de IL-2, os quais têm baixa
imunogenicidade, como o daclizumabe e basiliximabe.635
Embora esses agentes possam reduzir o risco de rejeição
precoce e/ou minimizar o dano renal, estão associados a
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risco aumentado de infecção e, portanto, têm potencial
para reativar a infecção pelo T. cruzi. A terapia de indução
ainda é controversa e, apesar de ser utilizada em 50%
dos receptores cardíacos em geral, não foram realizados,
até o momento, grandes ECR demonstrando o benefício
da terapia de indução versus nenhuma terapia de
indução.636,637 Não existem dados disponíveis acerca de
seus efeitos no receptor com CCDC.
10.2.1.3. Terapia de Manutenção
A terapia imunossupressora básica de manutenção
nos pacientes transplantados cardíacos, em
geral, inclui necessariamente um agente inibidor
de calcineurina, qual seja a ciclosporina A ou o
tacrolimus. Esses agentes devem ser associados ao
micofenolato de mofetil (MMF) ou micofenolato
sódico ou azatioprina ou rapamicina ou everolimus.
A prednisona também é associada a esse esquema-padrão,
sendo que, na maioria dos pacientes, pode e deve ser
suspensa cerca de 6 meses após o transplante, na ausência
de rejeição.635
No contexto da CCDC, a terapia imunossupressora de
indução e/ou de manutenção pode reativar a infecção
pelo T.cruzi.2,20 Não existem estudos comparando os
vários esquemas de imunossupressão nos pacientes com
CCDC; entretanto, um maior número de reativações foi
diagnosticado com uso de MMF versus azatioprina.638
Portanto, estratégias para alterar a imunossupressão, como
Tabela 10.1 – Recomendações para o manuseio farmacológico da insuficiência cardíaca na CCDC
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr): ≤ 40% Grau de recomendação Nível de evidência
Diurético de alça para controle de congestão sistêmica ou pulmonar Forte C
Diurético tiazídico associado ao diurético de alça para controle de congestão sistêmica ou
pulmonar persistente Forte C
IECA para reduzir morbidade e mortalidade Forte B
BRA nos pacientes intolerantes a IECA por tosse/angioedema para reduzir morbidade e mortalidade Forte B
Sacubitril-valsartana em substituição ao IECA/BRA para pacientes já em uso de terapêutica tripla
otimizada, que permanecem sintomáticos (NYHA II ou III) para reduzir morbidade e mortalidade Ponderado B
Carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol para reduzir morbidade e mortalidade em
pacientes hemodinamicamente estáveis Forte B
Espironolactona associada ao tratamento-padrão com IECA (ou BRA) e BB para reduzir morbidade e
mortalidade (CCDC sintomática, creatinina ≤ 2,5mg/dL e potássio sérico ≤ 5,0 mEq/dL) Forte B
Associação de hidralazina e nitrato nos pacientes com contraindicação ao IECA/BRA (insuficiência
renal e/ou hipercalemia) para redução de morbidade e mortalidade Ponderado B
Ivabradina para pacientes com terapêutica otimizada, em ritmo sinusal e com FC maior que 70 bpm
para redução de morbidade e mortalidade Ponderado B
Inibidores de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) para pacientes diabéticos ou não, com
terapêutica tripla otimizada, para redução de desfechos cardiovasculares e progressão de
disfunção renal
Ponderado B
Digoxina para pacientes sintomáticos com FA e resposta ventricular elevada, apesar do uso de BB,
para reduzir sintomas e hospitalizações Ponderado B
Digoxina para pacientes sintomáticos em ritmo sinusal, apesar de terapêutica tripla otimizada,
para reduzir sintomas e hospitalizações Ponderado B
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida (ICFElr): 41-54% Grau de recomendação Nível de evidência
Diurético de alça para controle de congestão sistêmica ou pulmonar Forte C
Diurético tiazídico associado ao diurético de alça para controle de congestão sistêmica ou
pulmonar persistente Forte C
IECA para reduzir morbidade e mortalidade Ponderado B
BRA nos pacientes intolerantes a IECA por tosse/angioedema para reduzir morbidade e
mortalidade Ponderado B
Carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol para reduzir morbidade e mortalidade Ponderado B
Espironolactona associada ao tratamento padrão com IECA (ou BRA) e BB para reduzir
morbidade e mortalidade Ponderado B
Digoxina para pacientes sintomáticos com FA e resposta ventricular elevada, apesar do uso de
BB, para reduzir sintomas e hospitalizações Ponderado B
BB: betabloqueador; BRA: bloqueador de receptor de angiotensina II; CCDC: cardiomopatia crônica da doença de Chagas; FA: fibrilação atrial; FC: frequência
cardíaca; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; NYHA: New York Heart Association; SGLT2: cotransportador de sódio-glicose tipo 2.
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Figura 10.1 – Algoritmo para o tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida.
BRA: bloqueador de receptor de angiotensina II; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção; H-N: hidralazina-nitrato; IECA: inibidor da enzima
de conversão da angiotensina; NYHA: New York Heart Association; SGLT2: cotransportador de sódio-glicose tipo 2; TVNS: taquicardia ventricular não sustentada.
Figura 10.2 – Algoritmo para o tratamento farmacológico de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção levemente reduzida. BRA: bloqueador de
receptor de angiotensina II; FA: fibrilação atrial; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; TVNS: taquicardia ventricular não-sustentada.
a substituição do MMF pela azatioprina ou a redução da
dose do MMF, têm sido propostas, mas essas estratégias
não foram testadas em ECR.
Uma redução precoce dos agentes imunossupressores,
especialmente corticosteroides, é recomendada para
prevenir a RDC, mas essa abordagem pode facilitar os
episódios de rejeição. Sendo assim, seria recomendável que
o paciente com CCDC receba a terapia imunossupressora
com a menor intensidade possível, desde que não tenha
rejeição.2,20
A Tabela 10.2 resume as estratégias de imunossupressão
após TC no contexto da DC.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FE REDUZIDA (<40%)
Diuréticos para controle de
congestão sistêmica/pulmonar
Avaliação clínica e funcional
após 3-6 meses
Estratégias terapêuticas iniciais
(com ajustes de doses)
Inibidor de
SGLT2
Betabloqueador Espironolactona
IECA ou BRA (se
intolerância)
Amiodarona Digoxina
Sintomático
FA ou ritmo sinusal
Sintomático
Arritmia ventricular
Ritmo sinusal
FC > 70 bpm
Trocar IECA/BRA por
Sacubitril-Valsartana
Ivabradina
PONDERADO
FORTE
Estratégias terapêuticas
adicionais
Amiodarona
TVNS Sintomático
(NYHA II/III)
Efeitos adversos
c/ IECA e BRA
H-N
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10.2.2. Diagnóstico e Tratamento da Rejeição
A incidência de rejeição com necessidade de
tratamento vem se reduzindo progressivamente ao longo
dos anos, acometendo apenas 12,6% dos receptores no
primeiro ano após o TC na atualidade.636 A rejeição é
classificada em hiperaguda, mediada por anticorpos,
e rejeição celular aguda, que representa a forma mais
prevalente de rejeição. Histologicamente, é definida por
infiltrados inflamatórios, em que tipicamente predominam
linfócitos, e lesão associada aos miócitos. A International
Society for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) revisou as
categorias de rejeição celular aguda (R) como segue: 0R
(sem rejeição), 1R (leve), 2R (moderado) ou 3R (grave).639
A rejeição hiperaguda constitui evento pouco comum, é
mediada por anticorpos pré-formados nos receptores e se
manifesta como uma falência grave do enxerto dentro de
minutos ou poucas horas após o procedimento de TC.639
A frequência de rejeição hiperaguda e rejeição mediada
por anticorpos após TC devido à DC ainda não foi relatada.
A rejeição celular aguda ocorre em 10% a 14% dos
receptores com CCDC e não há diferença na incidência
de episódios de rejeição celular aguda (grau 2R ou 3R)
entre receptores de TC com ou sem DC.636,639-643
A biópsia endomiocárdica ainda constitui o método-
padrão para o diagnóstico de rejeição, sendo a frequência
das biópsias variável conforme o protocolo do centro
de transplante. Pode ocorrer miocardite secundária
à reativação da infecção pelo T. cruzi no coração
transplantado, o que torna o diagnóstico diferencial entre
rejeição e RDC um grande desafio.390,635,643,644
A definição de uma dessas duas condições ainda é
difícil se parasitas não forem encontrados nos fragmentos
de biópsia. De acordo com as técnicas de coloração
histopatológica de rotina, se os parasitas não forem
vistos, as características histopatológicas inflamatórias
encontradas na rejeição (grau 2R ou 3R) ou na RDC são
bastante semelhantes. Assim, a detecção de infiltrado
mononuclear inflamatório nas lâminas de biópsia
endomiocárdica não é suficiente para descartar o
diagnóstico de RDC e representa um dilema médico,
pois o tratamento imunossupressor agressivo para abortar
a rejeição pode facilitar e intensificar a RDC.390,644 A
presença de ninhos de amastigotas de T. cruzi com
infiltrados mononucleares inflamatórios nos fragmentos de
biópsia endomiocárdica não exclui rejeição concomitante
do enxerto, pois as duas condições podem ocorrer
simultaneamente.390,644
A terapia de rejeição em transplantados com e sem DC
é semelhante. Em geral, o grau leve de rejeição (1R), na
ausência de comprometimento clínico ou hemodinâmico,
não requer intervenção adicional. No entanto, graus mais
elevados (≥ 2R) requerem terapia imunossupressora
suplementar agressiva.635,636 A rejeição constitui um fator
de risco para a RDC, sendo que mais de 85% dos pacientes
apresentam pelo menos um episódio de rejeição antes de
ocorrer a reativação.645
10.2.3. Diagnóstico e Tratamento da Reativação da
Infecção pelo T. cruzi
10.2.3.1. Apresentação Clínica
A terapia imunossupressora instituída aumenta
o risco de reativação da infecção pelo T. cruzi, cuja
incidência após TC varia de 19,6% a 90%.2,638,642,643,646-649
Considerando a morbidade e a mortalidade potencial, o
diagnóstico e manejo apropriado da RDC no contexto de
transplante de órgãos é extremamente importante.
Portanto, esse procedimento deve ser realizado dentro
de um protocolo clínico e laboratorial estruturado para
monitorar a reativação da infecção e seu subsequente
tratamento.2,20,648-651 O diagnóstico da reativação baseia-se
em sinais e sintomas clínicos e na presença de parasitos em
sangue, líquor e outros fluidos, medula óssea ou tecidos.2
A monitoração tem como objetivo identificar os
primeiros sinais de reativação e estabelecer tratamento
anti-T. cruzi prontamente. A reativação clínica tem
manifestações cardíacas e extracardíacas incluindo:
miocardite, disfunção ventricular, arritmias, bloqueios
atrioventriculares/intraventriculares novos no ECG,
lesões cutâneas (nódulos subcutâneos, paniculite),
febre, acometimento de medula óssea ou manifestações
neurológicas, tais como meningoencefalite, chagoma,
abcesso cerebral ou AVC.2,640,642,643,651-653 A miocardite
da reativação pode ser equivocadamente diagnosticada
Tabela 10.2 – Recomendações relacionadas à terapia imunossupressora em receptores de TC com CCDC
Sumário de recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
A terapia de indução só deve ser utilizada em pacientes de alto risco para rejeição aguda e ou
piora da função renal: PRA > 10%; função renal reduzida; jovens com gravidez prévia; múltiplas
transfusões prévias; usuários de SCM
Forte C
Utilizar imunossupressores na menor dose possível Forte B
Preferir a utilização de azatioprina ou micofenolato em dose reduzida em associação com um
inibidor de calcineurina (CYA ou Tacrolimus) Ponderado B
Na ausência de rejeição, suspender os corticosteroides gradativamente, após 6 meses do TC Ponderado C
Na presença de rejeição, reajustar o esquema e a dose de imunossupressores Forte B
CCDC: cardiopatia crônica da doença de Chagas; CYA: ciclosporina A; PRA: panel reactive antibody; SCM: suporte circulatório mecânico; TC: transplante cardíaco.
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como rejeição do enxerto e tratada com intensificação do
tratamento imunossupressor, o que vai agravar a reativação.644
O diagnóstico diferencial entre a miocardite da rejeição e
da reativação ainda constitui um grande desafio.390,644,654 Na
presença de infiltrado inflamatório, ninhos de amastigotas
e/ou PCR positiva para T. cruzi no miocárdio, podemos
afirmar que existe reativação, mas não é possível excluir,
com segurança, rejeição do enxerto associada. Apesar
dessa complexidade, a taxa de sobrevida de receptores
com CCDC submetidos ao TC não difere das de outras
etiologias.2,636,640,643
10.2.3.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação
O objetivo da monitoração laboratorial é identificar
qualquer sinal subclínico de RDC antes dos sintomas
cardíacos e extracardíacos, bem como de disfunção do
enxerto.2,649-651,655 As provas sorológicas têm utilidade
somente em potenciais doadores, diagnóstico de CCDC
em potenciais receptores e em receptores soronegativos
que recebem órgãos de doadores soropositivos.2 Não têm
papel no diagnóstico da RDC.
Tradicionalmente, a monitoração laboratorial utilizava
métodos parasitológicos (pesquisa direta do T. cruzi e
hemoculturas) e exames histológicos seriados de biópsia
endomiocárdica, na procura de amastigotas de T. cruzi,
testes esses com baixa sensibilidade.2 Nos últimos anos,
vários estudos demonstraram o valor do teste da PCR
no sangue periférico e no miocárdio para detectar RDC
precoce antes do surgimento de sintomas e/ou disfunção
do enxerto.388,390,391,401,403,656-658
Quanto à frequência das visitas clínicas e da monitoração
laboratorial, ainda não há consenso na literatura.
A Tabela 10.3 constitui sugestão de um protocolo de
monitoração clínica, laboratorial e histológica para
pacientes com CCDC submetidos ao TC e ainda sugestão
de tratamento etiológico com base nas principais diretrizes
disponíveis.2,20,647,650,651
10.2.3.3. Tratamento Etiológico da Reativação
Na presença de sinais/sintomas e/ou identificação do
parasito no sangue, líquor ou tecido, recomenda-se iniciar
tratamento etiológico imediatamente.2,20 O benznidazol é o
medicamento recomendado como tratamento de primeira
linha.2,563 Os comprimidos têm 100mg da substância
ativa. Sua absorção se dá pelo trato gastrintestinal, sendo
a excreção predominantemente renal, com meia vida de
12 horas. A dose recomendada é de 5mg/kg/dia, por 60
dias de tratamento, sendo a dose diária dividida em duas
ou três vezes.2,563 Seu efeito colateral mais importante é
a dermatite, do tipo urticariforme, que ocorre em cerca
de 30% a 60% dos pacientes, já no final da primeira
semana de tratamento, mas apresentando boa resposta
terapêutica com o uso de anti-histamínicos ou pequenas
doses de corticosteroides. Poucos são os casos que
se acompanham de febre e adenomegalia, quando a
medicação deve ser suspensa. Outros efeitos adversos
incluem polineuropatia (mais tardia), com dor e/ou
parestesia em membros inferiores, anorexia. Leucopenia
significativa e agranulocitose são raras e, quando presentes,
determinam interrupção do tratamento.2,563 O nifurtimox
não está disponível rotineiramente no Brasil. Essas
medicações tripanossomicidas estão contraindicadas em
gestantes e pacientes com insuficiência renal ou hepática
importante.2 Não existe evidência suficiente que suporte
a estratégia de tratamento anti T. cruzi profilático da RDC.
É importante considerar que esses fármacos têm efeitos
colaterais importantes, nem todo receptor é acometido
de RDC e que um paciente pode ter mais de um episódio
de RDC após tratamento. Recomenda-se manter a
monitoração da reativação mesmo após tratamento anti
T. cruzi.2,20,650,651 (Tabela 10.3)
10.2.3.4. Complicações Pós-Transplante Cardíaco e
Sobrevivência
Os desfechos clínicos, morbidade e mortalidade em
receptores de TC com e sem DC são semelhantes.636,640-642
Em ambas as classes de pacientes, as principais complicações
relatadas após o TC são praticamente as mesmas: disfunção
do enxerto (20%); rejeição 2R ou 3R (10%-14%);
sangramento no pós-operatório (10%); infecção não
relacionada ao T. cruzi (20%-30%); e insuficiência renal
aguda (até 70%). Por sua vez, em receptores com CCDC,
a doença vascular coronária do enxerto parece ser menos
frequente, enquanto a incidência de neoplasias parece ser
maior, embora nenhuma dessas diferenças relatadas tenha
sido confirmada em todas as séries.584,640-642,659
Apesar de toda a complexidade da DC no contexto
de TC, os resultados finais são bons. No Brasil, a taxa de
sobrevida de pacientes com CCDC submetidos ao TC é de
76%, 71% e 46% em 6 meses, 5 e 10 anos, respectivamente,
superior àquela da coorte de pacientes submetidos ao TC
por outras etiologias.641,642 Uma explicação para esse melhor
desempenho seria que, em decorrência de características
de base, os pacientes com CCDC, em geral, são mais
jovens, com menos comorbidades e menos cirurgias
cardíacas prévias.584,640-642 Em aparente contraste com
esses dados, publicação recente relatou a evolução de 376
transplantados entre 1997 e 2019 em única instituição do
Nordeste brasileiro, comparando as seguintes etiologias
de IC: CCDC, CMI e cardiomiopatia não isquêmica em
geral. Evidenciou-se, após seguimento médio de 5 anos,
estabilidade na sobrevida dos indivíduos com CCDC,
enquanto ocorreu melhora subsequente desse parâmetro
nos outros dois grupos.660
10.2.4. Assistência Circulatória Mecânica
Os dispositivos de assistência circulatória mecânica
(DACM) são utilizados para restaurar a perfusão tecidual
em pacientes com IC avançada ou choque cardiogênico,
refratários à terapia clínica otimizada, incluindo o uso de
medicações inotrópicas. Podem oferecer suporte ao VE,
ao VD, ou a ambos.661
Os DACM podem ser indicados como ponte para o TC
ou como ponte para recuperação, quando há perspectiva
de melhora da função ventricular após insulto agudo, ou
ainda como ponte para decisão em pacientes críticos, na
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incerteza quanto à probabilidade de melhora do quadro
clínico. Em situações específicas, sobretudo na presença
de contraindicação ao TC, os DACM podem ser utilizados
como terapia de destino.21
As evidências sobre o uso de DACM em pacientes
com DC limitam-se a poucos relatos ou séries de casos
na literatura, predominantemente como estratégia de
ponte para transplante.662-666 Os critérios de indicação
e contraindicação à utilização dos DACM em pacientes
com DC podem ser os mesmos utilizados para outras
etiologias.661 Embora a disfunção sistólica ventricular direita
seja relativamente comum em pacientes com CCDC, em
especial nos indivíduos que também apresentam disfunção
sistólica do VE, não há consenso quanto à escolha do tipo
de dispositivo mais apropriado nessa condição.667
O primeiro relato da utilização bem-sucedida de um
DACM como ponte para transplante em paciente com
CCDC ocorreu em 1994.662 Posteriormente, em ensaio
clínico não controlado de fase I, incluindo seis pacientes
com IC biventricular avançada, Moreira et al. reportaram
sucesso com a utilização de DACM esquerda como ponte
para transplante em apenas dois casos.663
Em países desenvolvidos, o DACM tem sido implantado
em imigrantes com IC por DC. A utilização de DACM
biventricular em pacientes com DC foi relatada por
Kransdorf et al. em dois indivíduos de uma coorte de
pacientes submetidos a TC nos EUA.664 Ruzza et al.
descreveram um caso bem-sucedido de coração artificial
total como ponte para transplante em paciente com
CCDC.665 Na Holanda, foi implantado DACM como ponte
para TC em paciente com IC refratária de etiologia da
DC.666 Mais recentemente, Atik et al. relataram outro caso
de sucesso utilizando DACM esquerda de fluxo axial em
paciente com DC e disfunção sistólica biventricular.667
Em geral, considera-se que o suporte cardíaco mecânico
tem elevado potencial de êxito como estratégia de ponte
para transplante, recuperação, tomada de decisão ou
terapia de destino em pacientes com CCDC. Contudo,
atualmente, as maiores limitações à sua aplicabilidade são
o alto custo, a disfunção de VD e a necessidade de equipe
especializada para o implante e manejo dos dispositivos.
A Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da SBC
recomenda avaliação criteriosa da função de VD como
mandatória antes do implante, sendo que, na presença de
disfunção moderada a importante, deve-se estar preparado
para o implante de suporte biventricular.661
Os principais índices para avaliar dimensões e função
de VD são: avaliação semiquantitativa da contratilidade
longitudinal e radial do VD, cálculo da variação fracional
da área, deslocamento sistólico do plano do anel tricúspide
Tabela 10.3 – Monitoração clínica, histológica e laboratorial da reativação da infecção pelo T. cruzi após TC na doença de Chagas e
tratamento etiológico
Procedimento Grau de recomendação Nível de evidência
Antes do transplante
Testes sorológicos para doença de Chagas em doador Forte C
Testes sorológicos para doença de Chagas em potencial receptor com alguma possibilidade de CCDC Forte C
Após o transplante
Consultas clínicas periódicas com atenção para sinais/sintomas de reativação, incluindo
realização de ECG e ecocardiograma Forte C
Pesquisa de T. cruzi de rotina no sangue (esfregaço, hemocultura) para diagnóstico de reativação
da infecção Forte C
Pesquisa de T. cruzi de rotina no sangue por PCR Forte C
Biópsias endomiocárdicas periódicas de rotina, com pesquisa de T. cruzi (histologia e
imunohistoquímica) Forte C
Biópsias endomiocárdicas periódicas de rotina, com pesquisa de T. cruzi por PCR, se disponível Forte C
Pesquisa de T. cruzi em tecidos (pele, medula, etc) em quadro compatível com reativação da
infecção por T. cruzi Forte C
Frequência dos procedimentos após o transplante:
Ponderado C
• Primeiro mês: semanal
• Segundo mês: a cada duas semanas
• Terceiro ao sexto mês: mensal
• Sétimo ao 12º mês: a cada 3 meses
• Após 12 meses: a cada 6 meses
Tratamento etiológico da reativação
Benznidazol 5mg/Kg/dia durante 60 dias Forte C
CCDC: cardiopatia crônica da doença de Chagas; PCR: polymerase chain reaction; TC: transplante cardíaco.
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(TAPSE) pelo modo M, velocidade sistólica máxima do
anel tricúspide lateral estimado pelo Doppler tecidual (s’)
e índice de performance do VD. O implante de DACM
univentricular esquerdo é motivo de restrições em pacientes
com CCDC e dilatação importante do VD, insuficiência
tricúspide moderada a grave, anel da válvula tricúspide
> 45mm e pressão venosa central (PVC) > 15mmHg.661
Os parâmetros hemodinâmicos considerados ótimos em
relação à função ventricular direita e que reduziriam o risco
de disfunção de VD após implante são: PVC ≤ 8mmHg,
pressão capilar pulmonar (PCP) ≤ 18mmHg, PVC/PCP ≤
0,66, resistência vascular pulmonar < 2 UW e trabalho
indexado de VD ≥ 400mL/m2.661
11. CONDUTAS TERAPÊUTICAS NAS
ARRITMIAS CARDÍACAS
11.1. Recursos Farmacológicos
11.1.1. Introdução
A literatura médica relacionada ao tratamento das arritmias
e prevenção de morte súbita na CCDC é relativamente
escassa e insuficiente para a formulação de recomendações
fortes que se apoiem em evidências diretamente obtidas
em estudos aleatorizados, indiscutivelmente comprovando
eficácia terapêutica (nível A de evidência).1,668 No entanto,
a CCDC compartilha várias similaridades com diversas
cardiopatias extensamente estudadas, em particular
aquelas que cursam com fibrose miocárdica e disfunção
sistólica (global ou segmentar), tais como a CMI e a
CMD,669 permitindo que o raciocínio terapêutico siga bases
fisiopatológicas semelhantes. Dessa forma, o tratamento e a
prevenção das arritmias ventriculares e supraventriculares
na CCDC tendem a seguir, em linhas gerais, orientações
semelhantes às das demais cardiopatias.
Por outro lado, vale destacar que algumas
particularidades específicas, que podem influenciar o
tratamento antiarrítmico, costumam ser mais marcantes na
CCDC. Disfunção do nó sinusal, distúrbios da condução
atrioventricular e intraventricular e arritmias ventriculares
são frequentemente encontrados tanto em pacientes
assintomáticos como nas formas mais avançadas da
doença.669-672 Embora exista a clássica relação direta entre
o grau de disfunção ventricular e a maior frequência de
arritmia ventricular, a prevalência de arritmias ventriculares
na CCDC é maior quando comparada às de outras
cardiopatias.672,673
Além disso, o acometimento do VD,343 a presença de
trombos intracardíacos674 e a disautonomia cardíaca por
lesão neuronal parassimpática222 são mais frequentes na
CCDC. Todos esses fatores também poderiam justificar a
menor sobrevida de pacientes com CCDC em relação a
pacientes com cardiomiopatias de outras etiologias para
um grau semelhante de dano miocárdico.675
A disfunção do nó sinusal e os distúrbios da condução
atrioventricular e intraventricular requerem maior cautela
no emprego, por exemplo, de betabloqueadores, digital e
amiodarona, devido ao risco de bradicardias excessivas e
aparecimento ou agravamento de bloqueios preexistentes.
Além disso, as taquiarritmias ventriculares demandam
tratamento com fármacos frequentemente associados a
efeitos colaterais graves. O acometimento do VD, presente
em 42% dos pacientes com disfunção do VE,343 tende
a provocar mais congestão sistêmica, requerendo doses
maiores de diuréticos e podendo induzir hipopotassemia
acentuada, que implica risco inerente de morte global,
súbita e cardiovascular.676 Nesse contexto, além do uso
rotineiro de inibidores de aldosterona (espironolactona/
eplerenona),606,677 suplementação com potássio por via oral,
visando a manter seus níveis séricos entre 4,0 e 5,0mEq/L,
pode ser necessária.
11.1.2. Prevenção da Morte Súbita com Fármacos
Não Antiarrítmicos
A morte súbita, muitas vezes inesperada e acometendo
indivíduos com boa capacidade de esforço e durante a
realização de exercícios, predomina, nitidamente, em
subpopulações de indivíduos ambulatoriais com CCDC.352,408
O escore de RASSI, desenvolvido nesse subgrupo
populacional da CCDC, estratifica adequadamente o risco
de mortalidade total, aí incluída a predominante ocorrência
de morte súbita.408
Todavia, é constatação frequente que muitos desses
pacientes apresentam graus variáveis de disfunção
ventricular e IC clinicamente manifesta. Como corolário
disso, é plausível admitir-se que o tratamento otimizado da
IC em pacientes com CCDC possa redundar em potencial
benefício coadjuvante para evitar a arritmia ventricular
maligna e sua mais temível consequência, a morte súbita.
Isso não tem ainda comprovação específica, sendo que
somente alguns poucos estudos de IC incluíram amostras
diminutas de pacientes com a etiologia da DC.
Portanto, a aplicação de alguns tratamentos
farmacológicos para a CCDC complicada por IC,
visando à redução de morte súbita, é extrapolada de
resultados obtidos em pacientes com outras etiologias
de IC, assumindo-se que existam similaridades clínicas e
fisiopatológicas entre elas.
Doses otimizadas de IECA ou BRA, bem como de
betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol e succinato de
metoprolol) e de espironolactona, devem ser visadas na IC
de etiologia da DC com aquela perspectiva antiarrítmica
coadjuvante.678 Por exemplo, o estudo MERIT-HF, que
comparou o succinato de metoprolol versus placebo
em pacientes com IC e fração de ejeção ≤ 40%, foi
interrompido prematuramente (após seguimento médio de
12 meses) devido à redução de 40% a 60% na mortalidade
global e por agravamento da IC e também por morte
súbita.679 Resultados similares foram observados com
carvedilol e bisoprolol em pacientes com ICFEr.680,681
Importante ressaltar que no estudo observacional
REMADHE, houve menor utilização dos betabloqueadores
nos pacientes com CCDC do que naqueles com outras
etiologias.605 Em estudo de pequenas dimensões, mas
específico para CCDC, o carvedilol foi bem tolerado
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e associado à tendência de aumento da FEVE.682 Mais
recentemente, no estudo PARADIGM-HF, em pacientes
com ICFEr, o sacubitril-valsartana reduziu significativamente
a incidência de morte súbita em comparação ao enalapril
em dose não otimizada, tanto no grupo que recebeu CDI
(redução de 51%) como naqueles não submetidos ao
implante de CDI (redução de 19%).683 É então plausível que
outras recomendações de diretrizes internacionais sejam
potencialmente aplicáveis para redução de morte total e
súbita na CCDC cursando com IC.684
11.1.3. Arritmias Ventriculares em Cardiopatias de
Outras Etiologias
As arritmias ventriculares podem ocorrer em qualquer
cardiopatia e são proteiformes na essência, podendo
se manifestar como: EV monomórficas ou polimórficas,
isoladas, bigeminadas, trigeminadas e pareadas; TVNS ou
TVS, que também podem ser monomórficas ou polimórficas.
As arritmias ventriculares podem ser assintomáticas e, em
suas formas mais graves (TVS e FV), causar síncope, baixo
débito e morte súbita.
A prevalência de episódios de TVNS ao Holter de 24
horas variou de 21% a 25% no estudo SCD-HeFT, que
avaliou a mortalidade em pacientes com IC de etiologias
isquêmica e não isquêmica.685 O estudo EMIAT, que
analisou pacientes pós-infarto do miocárdio com FEVE <
40%, reportou prevalência de arritmia ventricular (definida
como 10 ou mais EV/h ou TVNS no Holter) em 39% a 41%
dos indivíduos.686 Já o estudo GESICA, em pacientes com
IC grave de diversas etiologias, reportou alta ocorrência
de EV > 10/h (71%), EV pareadas (56%) e TVNS (33%)
ao Holter.687
11.1.4. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias
de Outras Etiologias: Prevenção Primária
A amiodarona possui os quatro efeitos antiarrítmicos
da classificação de Vaughan-Williams: bloqueio de canais
de sódio (classe I); inibição não competitiva alfa- e beta-
adrenérgica (classe II); interferência com os canais de
potássio, levando a prolongamento do potencial de ação,
da repolarização e da refratariedade (classe III); e bloqueio
dos canais de cálcio (classe IV).
O uso de amiodarona (versus placebo, outro fármaco
antiarrítmico ou grupo controle) na prevenção primária de
mortalidade total e súbita foi avaliado por meio de várias
meta-análises. Em 1997, o estudo ATMA,688 utilizando
dados individuais de pacientes de oito ECR após infarto
agudo do miocárdio (EMIAT, CAMIAT, GEMICA, PAT, SSSD,
BASIS, Hockings et al. e CAMIAT-P) e de cinco estudos
incluindo pacientes com IC congestiva (CHF-STAT, GESICA,
EPAMSA, Nicklas et al. e Hamer et al.), mostrou redução de
13% no risco de óbito total (p = 0,03) e de 29% no risco
de morte súbita de causa arritmogênica (p = 0,0003) com
a amiodarona. Não houve excesso de mortes não arrítmicas
com a amiodarona e ambos os grupos de pacientes (após
infarto agudo do miocárdio e IC congestiva) se beneficiaram
do tratamento antiarrítmico.
No mesmo ano, outra meta-análise,689 utilizando
metodologia hierárquica bayesiana e dados publicados
dos mesmos 13 estudos incluídos no ATMA e de 2 estudos
adicionais (CASCADE e ASSG) envolvendo pacientes
recuperados de parada cardíaca ou com TVS, concluiu, de
forma semelhante, que a amiodarona reduz a mortalidade
por todas as causas em cerca de 19% (p < 0,01), com
reduções um pouco maiores na mortalidade cardíaca (23%,
p < 0,001) e na morte súbita (30%, p < 0,001). Houve
uma tendência de redução de risco de óbito também maior
nos estudos que exigiram evidência de ectopia ventricular
frequente ou complexa como critério de inclusão (25%)
em comparação aos demais estudos (10%).
Com os resultados animadores com a amiodarona e o
advento do CDI, o passo seguinte mais provável seria a
comparação focalizada na alocação aleatória a amostras
de pacientes tratados com amiodarona ou CDI ou placebo
na prevenção primária de morte total. Esse foi o objetivo
principal do estudo SCD-HeFT, publicado em 2005, que
incluiu 2.521 pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, em
classe funcional II ou III da NYHA, sendo a IC de origem
isquêmica em 52% dos pacientes e não isquêmica nos
demais.685 Após seguimento mediano de 45,5 meses, a
mortalidade total foi de 29% no grupo placebo, 28% no
grupo amiodarona e 22% no grupo CDI, ou seja, enquanto
a amiodarona apresentou efeito nulo na mortalidade total,
em comparação ao placebo, a terapia com CDI causou uma
redução relativa de risco de 23% (p = 0,007).
Vale ressaltar que, com base em análise pré-especificada
de subgrupos, os resultados não variaram de acordo com
a etiologia da IC, mas variaram de acordo com a classe
funcional da NYHA. Assim, em pacientes na classe III,
observou-se aumento de mortalidade com a amiodarona
(comparada ao placebo) e nenhuma diferença entre os
tratamentos CDI e placebo. Apesar de a interação entre
CDI e classe funcional ter sido extremamente significativa
(p < 0,001), os autores ignoraram esses resultados e
concluíram que em ambas as classes (II e III), a terapia
com CDI unicameral ventricular foi capaz de reduzir a
mortalidade total.
Seguindo esse mesmo paradigma, todas as diretrizes
passaram a recomendar o implante de CDI, profilaticamente,
a pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, em classe
funcional II e também III da NYHA. Apesar dos resultados
incontestes proporcionados pelo estudo SCD-HeFT, duas
ressalvas devem ser feitas. Primeiro, o critério de inclusão
foi disfunção ventricular e não a documentação de arritmia
ventricular complexa e frequente ao Holter. Segundo,
dentre as várias análises de subgrupos realizadas, a principal
delas, a nosso ver, comparando amiodarona com placebo
em pacientes que apresentavam TVNS documentada (22%
da população do estudo), por motivos desconhecidos, não
foi contemplada.
É importante destacar que, no estudo CHF-STAT,690
randomizando 674 pacientes com IC (fração de ejeção ≤
40%) de etiologia isquêmica e não isquêmica e pelo menos
10 EV/hora ao Holter de 24 horas para receber amiodarona
ou placebo, após seguimento mediano de 45 meses, a
amiodarona reduziu significativamente a frequência da
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arritmia ventricular e melhorou a função ventricular, mas
não foi capaz de aumentar a sobrevida.
Entretanto, em análise de subgrupo pré-especificada
e com base em randomização estratificada pela etiologia
da IC, houve tendência de menor mortalidade com a
amiodarona nos pacientes não isquêmicos (p = 0,07). À
época da publicação do estudo SCD-HeFT, também já eram
conhecidos os resultados de dois pequenos ECR, EPAMSA
(127 pacientes)691 e AMIOVIRT (103 pacientes),692 ambos
abertos. O primeiro comparou amiodarona com grupo
controle em cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos com
fração de ejeção < 35% e arritmia ventricular graus 2 ou
4 de Lown ao Holter, e o segundo comparou amiodarona
com CDI em IC exclusivamente não isquêmica, com fração
de ejeção ≤ 35% e TVNS ao Holter. No estudo piloto
argentino EPAMSA, que incluiu 24 pacientes com CCDC,
após 1 ano de seguimento, as reduções de morte total e
súbita com amiodarona foram de 71% (p = 0,02) e 71%
(p = 0,04), respectivamente.691
Já no estudo AMIOVIRT, interrompido precocemente
pelo critério de futilidade, as sobrevidas após 1 ano
(90% versus 96%) e 3 anos (88% versus 87%) não foram
estatisticamente diferentes entre os grupos amiodarona e
CDI (p = 0,8).692
Resultados positivos com a amiodarona também
foram observados em outro estudo argentino (GESICA),687
que incluiu 516 pacientes com IC grave de etiologia
isquêmica e não isquêmica (48 pacientes com CCDC), em
classe funcional predominantemente III ou IV da NYHA,
apresentando pelo menos dois de três índices de disfunção
ventricular sistólica: ICT > 0,55, fração de ejeção ≤ 35%
e DDVE ≥ 32cm/m2. Os pacientes foram randomizados
para grupo amiodarona ou controle e, após um tempo
médio de acompanhamento de 13 meses, a mortalidade
total foi de 41,4% no grupo controle e de 33,5% no grupo
amiodarona, uma redução relativa de risco de 28% (p
= 0,024). Os pacientes foram randomizados de acordo
com a presença de TVNS ao Holter de admissão, que
foi observada em 33,5% da população global do estudo.
A redução do risco de óbito com a amiodarona ocorreu
independentemente da presença de arritmia ventricular,
mas foi numericamente maior nos pacientes com TVNS
documentada (34% versus 24,5%).
Mais recentemente, foram publicados os resultados de
longo prazo do estudo SCD-HeFT.693 Após acompanhamento
de 11 anos, o benefício do CDI em comparação ao placebo
permaneceu estatisticamente significativo, mas houve
atenuação de efeito, com redução relativa do risco de óbito
diminuindo de 23% (após 45,5 meses) para 13% (após
11 anos, p = 0,028) e interação significativa entre tempo
de seguimento (antes e após 6 anos) e benefício do CDI
(p < 0,0015). Curiosamente, a análise de subgrupo, de
acordo com a etiologia da IC, também mostrou resultados
heterogêneos a longo prazo. Enquanto o efeito benéfico do
CDI se manteve nos pacientes com IC de etiologia isquêmica
(RRR de 19%, p = 0,009), naqueles com IC de etiologia
não isquêmica, a redução de mortalidade com o CDI não
mais foi observada (RRR de 3%, p=0,802). Como, após a
publicação do ensaio original, mais da metade dos pacientes
alocados para placebo ou amiodarona receberam implante
de CDI ou dispositivo ressincronizador e a análise estatística
preconizada foi a “intenção de tratar”, esse crossover pode
ter interferido nos resultados. Todavia, esses resultados não
sofreram alterações quando se utilizou a metodologia de
análise “as treated”, que compara os grupos de acordo com
o tratamento recebido e não conforme a alocação inicial.
Após a publicação do estudo SCD-HeFT, mais algumas
meta-análises foram realizadas, adicionando os resultados
desse e de alguns outros trabalhos. A primeira delas694
identificou 15 estudos (apenas 1 de prevenção secundária,
o OPTIC), totalizando 8.522 pacientes, que foram
randomizados para amiodarona ou placebo/controle. A
amiodarona reduziu o risco de morte súbita em 29% (p <
0,001) e de morte cardiovascular em 18% (p = 0,004). A
redução de risco de mortalidade por todas as causas (13%)
não atingiu significância estatística (p = 0,093). Análise
de subgrupo pré-especificada mostrou redução do risco
de morte total de 19% (IC 95%, 2% a 32%), com doses
de amiodarona > 200mg/dia. Já doses ≤ 200mg/dia não
foram eficazes (redução de 1%; IC 95%: -31% a 25%).
Por outro lado, o uso de amiodarona esteve associado a
um aumento de duas e cinco vezes, respectivamente, no
risco de toxicidade pulmonar e tireoidiana. Os autores
concluíram que a amiodarona representa uma alternativa
viável para prevenir a morte súbita cardíaca em pacientes
não elegíveis ou que não têm acesso à terapia com CDI.694
Outra revisão sistemática com meta-análise, seguindo
as recomendações da colaboração do sistema Cochrane,
foi publicada em 2015695 e incluiu 24 ECR totalizando
9.997 pacientes, com o objetivo de comparar amiodarona
versus placebo/controle ou outros fármacos antiarrítmicos
na prevenção primária (pacientes de alto risco para morte
súbita) e secundária (pacientes recuperados de parada
cardíaca ou com TVS sincopal).
Nos estudos de prevenção primária (total de 18), a
amiodarona reduziu significativamente a mortalidade
súbita, cardiovascular e global, mas a qualidade da
evidência foi considerada baixa (comparação com
placebo) ou moderada (comparação com outros fármacos
antiarrítmicos). Na prevenção secundária (total de 6
estudos), não se observou redução da mortalidade súbita
e global, sendo a evidência considerada de muito baixa ou
baixa qualidade.695
Com base nesses resultados: 1) é razoável concluir
que, comparada com placebo, grupo controle ou outro
fármaco antiarrítmico, no que concerne à prevenção
primária, a amiodarona reduz modestamente a morte por
todas as causas, com efeito mais expressivo na redução de
morte súbita, tanto na IC de etiologia isquêmica quanto
(e principalmente) na IC de etiologia não isquêmica; 2) é
plausível especular que o efeito benéfico da amiodarona
seja maior quando se consegue documentar a presença de
TVNS e de elevada densidade da arritmia ventricular ao
Holter, fato que parece ser de maior relevância em presença
de disfunção ventricular. Corroborando essa suposição,
meta-análise696 incluindo 11 estudos de pacientes com
IC (isquêmica e não isquêmica) ou CMD não isquêmica
associada a disfunção ventricular esquerda mostrou que a
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presença de TVNS ao Holter é um preditor independente
de morte súbita cardíaca (OR 3,03; IC 95%: 2,44–3,77); 3)
o único ECR que comparou diretamente amiodarona com
CDI em prevenção primária (AMIOVIRT)692 não mostrou
superioridade do CDI, mas é limitado pelo seu pequeno
tamanho amostral.
O estudo SCD-HeFT,685,693 apesar de não comparar
amiodarona com CDI, mas cada um dos dois contra placebo,
não exigiu a presença de arritmia ventricular como critério
de inclusão, não procedeu a análise de subgrupos baseada
na presença de TVNS, mostrou benefício do CDI apenas
em pacientes em classe funcional II da NYHA e teve esse
benefício mantido a longo prazo apenas nos pacientes com IC
de etiologia isquêmica, aspectos que devem ser considerados
ao se tentar extrapolar seus resultados para a CCDC.
11.1.5. Amiodarona em Pacientes com Cardiopatias de
Outras Etiologias: Prevenção Secundária
A prevenção secundária da morte súbita diz respeito a
pacientes que foram recuperados de uma parada cardíaca por
FV ou TV sem pulso, ou que já apresentaram pelo menos um
episódio documentado de TVS. Fazem parte desse grupo os
pacientes com síncope de etiologia provavelmente cardíaca,
que, uma vez levados ao EEF, apresentam indução de FV
ou de TVS hemodinamicamente instável (ou mesmo estável
segundo alguns autores).
As taquiarritmias ventriculares sustentadas têm sido
tipicamente agrupadas em uma única categoria e coletivamente
denominadas “ameaçadoras à vida” ou “malignas”. Embora
a FV previsivelmente precipite a parada cardíaca, a não ser
que seja de curta duração e reverta espontaneamente (evento
muito raro e mal documentado), a TVS, por sua vez, cursa
com ampla gama de manifestações hemodinâmicas e clínicas.
Assim, deve-se evitar o agrupamento indiscriminado dessas
várias entidades arrítmicas, pois diferenças relacionadas aos
seus prognósticos e tratamentos devem existir. Certamente o
grau de disfunção ventricular (expresso pela FEVE) e ainda os
sintomas associados à arritmia e o tipo de cardiopatia estrutural
são elementos que devem ser considerados durante avaliação
desses pacientes.
O ponto de corte dicotomizante para a FEVE tem sido
geralmente de 35% ou 40% e uma das gradações de sintomas
propõe quatro classes: I - sem sintomas ou apenas palpitações;
II - lipotimia, dor no peito ou dispneia; III - síncope, estado
mental alterado ou outra evidência de comprometimento
hemodinâmico importante (sinais e sintomas de baixo débito,
edema pulmonar agudo, etc.); e IV - parada cardíaca (pulso
e respiração ausentes).697
É bastante provável que o prognóstico e o tratamento
de um paciente com cardiopatia isquêmica, recuperado de
parada cardíaca por FV e com FEVE de 30%, sejam diferentes
daqueles de um paciente com CMD (p. ex. a própria CCDC),
TVS hemodinamicamente estável, FEVE relativamente
preservada e sintoma de palpitações.
Três ECR (AVID, CIDS e CASH)698-700 compararam
amiodarona (ou outro fármaco antiarrítmico) com CDI na
prevenção secundária de morte total.
O primeiro e maior deles (AVID)698 randomizou 1.016
pacientes (81% com cardiopatia isquêmica), recuperados de
parada cardíaca por FV (45% dos pacientes), com TVS sincopal
(21%) ou ainda com TVS, FEVE ≤ 40% e sintomas sugestivos de
comprometimento hemodinâmico grave associados (34%), para
terapia com CDI ou fármacos antiarrítmicos (amiodarona, em
96% dos casos). A média de idade foi de 65 anos, a FEVE média
foi de 32% no grupo CDI e de 31% no grupo antiarrítmico e
79% dos pacientes eram do sexo masculino. Após seguimento
médio de 18,2 meses, o estudo foi encerrado precocemente
devido à superioridade do CDI em reduzir morte total (15,8%
versus 24%), com reduções relativas de risco de 39%, 27% e
31%, após 1, 2 e 3 anos de acompanhamento, respectivamente
(p < 0,02, ajustado para múltiplas análises).
O estudo canadense CIDS699 randomizou 659 pacientes
(83% com cardiopatia isquêmica) para CDI ou amiodarona,
sendo 48% deles recuperados de parada cardíaca por FV,
13% com TVS sincopal, 25% com TVS (FC ≥ 150 bpm), FEVE
≤ 35%, causando pré-síncope ou angina, e 14% deles com
síncope e TVS induzida pela estimulação elétrica programada.
A média de idade foi de 64 anos, a FEVE média foi de 34%
no grupo CDI e de 33% no grupo amiodarona, e 85% dos
pacientes eram do sexo masculino. Após tempo médio de
acompanhamento de 3 anos, houve redução não significativa
do risco anual de morte total (10,2% versus 8,3%, p = 0,142) e
de morte arrítmica (4,5% versus 3,0%, p = 0,094) com o CDI.
O menor dos três estudo, CASH,700 foi realizado na cidade
de Hamburgo, na Alemanha, e comparou o CDI com diferentes
antiarrítmicos (amiodarona, metoprolol e propafenona). Ao
contrário dos ensaios anteriores, incluiu apenas pacientes
recuperados de parada cardíaca (por FV em 84% e por TV em
16%). O braço da propafenona (58 pacientes) foi descontinuado
após seguimento médio de 11,3 meses por apresentar taxa de
mortalidade 61% maior que a observada no grupo do CDI. Os
demais pacientes, num total de 288 distribuídos igualmente
entre os grupos CDI, amiodarona e metoprolol, permaneceram
no estudo. A média de idade foi de 58 anos, a FEVE média
foi de 46%, 80% dos pacientes eram do sexo masculino e
73% tinham cardiopatia isquêmica. Ao longo de seguimento
médio de 57 meses, a mortalidade total foi menor no braço
CDI em comparação com o braço amiodarona/metoprolol
(36,4% versus 44,4%), embora a diferença não tenha atingido
significância estatística (p = 0,08 unicaudal).
O término prematuro do estudo AVID, podendo
superestimar o benefício do CDI, assim como o número
menor de pacientes arrolados no CIDS e no CASH, podendo
diminuir o poder dos testes estatísticos em detectar um real
benefício do tratamento com CDI, motivaram a realização
de uma meta-análise, comparando o CDI exclusivamente
com a amiodarona.701 Essa meta-análise, explorando dados
individuais dos pacientes dos três estudos, foi colocada em
um banco de dados com protocolo pré-especificado e teve
seus resultados publicados em 2000. Foram incluídos 1.866
pacientes (CDI = 934; amiodarona = 932), com média
de idade de 63,5 anos, FEVE média de 33,5%, a grande
maioria do sexo masculino (81,5%) e com diagnóstico de
cardiopatia isquêmica (82%). As estimativas de benefício do
CDI observadas nos três estudos foram consistentes entre si
(p, heterogeneidade = 0,306) e, em conjunto, resultaram
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em redução relativa de risco de óbito total de 28% (HR =
0,72; IC 95%: 0,60-0,87; p = 0,0006) e de morte arrítmica
de 50% (HR = 0,50; IC 95%: 0,37-0,67; p < 0,0001) com
o CDI, traduzindo-se em ganho médio de sobrevida de 4,4
meses, após seguimento médio de 6 anos.
Entretanto, na análise de subgrupos, o benefício relacionado
ao aumento de sobrevida com CDI foi observado apenas em
pacientes com FEVE ≤ 35% (HR = 0,66) e não naqueles
com FEVE > 35% (HR = 1,2; p, interação = 0,01). Embora
o uso de betabloqueadores tenha sido maior no grupo CDI
(42% versus 19%) e o benefício da terapia com CDI também
fosse maior naqueles em uso de betabloqueador (HR = 0,58
versus HR = 0,88), essa diferença não foi estatisticamente
significativa (p, interação = 0,095).701
Com base nos resultados desses ECR,698-700 da meta-
análise dos mesmos701 e de alguns estudos observacionais,702
as principais diretrizes internacionais684,703 passaram a
recomendar fortemente a terapia com CDI a todo paciente
recuperado de parada cardíaca por FV ou TV e a todo paciente
com cardiopatia estrutural e TVS, independentemente da
FEVE e da presença e do tipo de sintomas relacionados à
arritmia, excetuando-se, obviamente, os casos de arritmias por
prováveis causas secundárias ou reversíveis (p. ex. distúrbios
eletrolíticos, isquemia miocárdica e pró-arritmia) ou com
expectativa de vida menor que 1 ano.
Vale ressaltar que nenhum dos três ECR incluiu pacientes
com TVS hemodinamicamente estável ou bem tolerada
e que a análise de subgrupos da meta-análise referida
anteriormente não mostrou benefício do CDI em relação
à amiodarona em pacientes com FEVE > 35%. Ainda, de
acordo com essas diretrizes (potencialmente enviesadas
quando generalizam, apesar das evidências de problemas
com as análises dos resultados), apenas nos casos de
indisponibilidade ou de contraindicação para a terapia
com CDI ou quando essa for recusada pelo paciente, a
amiodarona poderia ser utilizada com o objetivo de se tentar
reduzir morte súbita (classe IIb).684,703
11.1.6. Arritmias Ventriculares em Pacientes com
Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas:
Características e Tratamento
Conforme já assinalado acima, embora mais comumente
encontradas em fases mais avançadas da CCDC, as arritmias
ventriculares podem ocorrer já em estágios iniciais da doença
e mesmo na ausência de comprometimento significativo da
função ventricular sistólica global.672
11.1.6.1. Extrassístoles Ventriculares
Estão presentes em 86% a 88% dos pacientes com CCDC
sem IC (classes funcionais I e II) e em praticamente todos os
pacientes com IC (classes funcionais III e IV) ao Holter de 24
horas.672,704 A densidade de EV também é elevada, de tal forma
que 45% e 89% dos pacientes sem e com IC, respectivamente,
apresentam mais do que 1000 EV/h ao Holter.672
Quando ocorrem em pacientes assintomáticos e com
função ventricular preservada, as EV não requerem tratamento.
No entanto, em pacientes assintomáticos e com alta
densidade arrítmica (> 16-20% de EV ao Holter de 24h), há
possibilidade de desenvolvimento de taquicardiomiopatia,705
isso é, disfunção ventricular sistólica causada ou agravada pela
arritmia e que pode ser atenuada ou revertida com a supressão
das EV e, assim, cursar com aumento de sobrevida.706
Quando as EV são muito sintomáticas, mesmo na
ausência de disfunção ventricular ou de realce tardio
(fibrose) à RMC, o uso de medicamentos antiarrítmicos
se impõe, mas esse deve ser individualizado, evitando-
se, a princípio, a amiodarona, em virtude de seus
efeitos adversos. Nessa situação, sugere-se o uso de um
betabloqueador (e.g. nadolol ou sotalol) ou propafenona.
Por outro lado, se houver disfunção ventricular ou substrato
arritmogênico de fibrose detectável à RMC, antiarrítmicos
da classe I não devem ser utilizados, devido aos seus
efeitos pró-arrítmicos e eventual efeito inotrópico negativo,
podendo ainda aumentar a mortalidade, conforme descrito
em outras cardiopatias.707 Então, a amiodarona pode ser
indicada, em doses de 200 a 600 mg/dia, pela sua elevada
eficácia em diminuir significativamente a densidade de EV.708
11.1.6.2. Taquicardia Ventricular Não Sustentada
A TVNS acomete 42% dos pacientes com CCDC sem IC
e 89% daqueles com IC,672 uma prevalência muito maior
se comparada à de outras cardiopatias. Pode ser observada
mesmo em pacientes com função ventricular normal e sua
detecção no Holter ou durante teste ergométrico constitui
marcador independente de mau prognóstico.408,436,458
Quando associada à disfunção ventricular esquerda (global ou
segmentar), achado relativamente comum na CCDC, aumenta
o risco de óbito em 15 vezes se comparada a pacientes sem
TVNS e com função ventricular normal.458 Na ausência de
dados disponíveis para avaliação de desfechos relevantes,
como mortalidade e internação hospitalar, uma meta-análise
de estudos antigos com a amiodarona na CCDC mostrou
importante redução da densidade de arritmia ventricular em
registros seriados de Holter (93% das EV isoladas, 79% dos
pares e 100% dos episódios de TV).708
Conforme mencionado anteriormente, os ECR argentinos
GESICA687 e EPAMSA691 incluíram pacientes com CCDC
e mostraram redução de mortalidade com a amiodarona.
Entretanto, o pequeno número de indivíduos com CCDC
elencados nos dois estudos (total de apenas 72) impede uma
conclusão definitiva. Como então conduzir os pacientes
com TVNS? Na ausência de disfunção ventricular, o
tratamento farmacológico deve seguir, em linhas gerais, as
mesmas orientações preconizadas para o tratamento das
EV. Em presença de disfunção ventricular, três opções estão
disponíveis: betabloqueador, amiodarona e CDI, esse último
a ser discutido mais adiante.
O objetivo do tratamento deve ser o alívio de sintomas
(caso estejam presentes), a melhora da função ventricular
e a prevenção da morte súbita. Como não existem dados
convincentes, por meio de ECR, para apoiar qualquer uma
das três opções, as recomendações para o tratamento desses
pacientes baseiam-se na extrapolação de resultados de
estudos realizados em outras doenças cardíacas e em dados
observacionais (que são limitados) relacionados à CCDC.
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Após análise detalhada da literatura, optou-se pela
indicação preferencial de um betabloqueador seletivo
(succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) associado
ou não à amiodarona, decisão que deverá ser individualizada
e compartilhada com o paciente.
11.1.6.3. Taquicardia Ventricular Sustentada e Fibrilação
Ventricular
Apesar de a prevalência das arritmias ventriculares
sustentadas não ser amplamente conhecida, pacientes com
CCDC, independentemente da função ventricular, podem
apresentar TVS monomórfica, TVS polimórfica (torsades de
pointes) e FV, que devem ser prontamente revertidas nas
salas de emergência. A amiodarona constitui a melhor opção
medicamentosa nos casos de TVS estável ou de FV refratária
ou recorrente.
Quando houver instabilidade hemodinâmica, a cardioversão
elétrica imediata é recomendada, segundo protocolo do
Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS). Em
caso de recidivas imediatas (“tempestades elétricas”),
deve-se considerar a administração de antiarrítmicos
(preferencialmente amiodarona), com suporte de oxigênio
adequado, monitorização cardíaca e correção de possíveis
distúrbios eletrolíticos.
Segundo o protocolo do ACLS, dois fármacos são indicados
para o tratamento de arritmias ventriculares sustentadas na
sala de emergência: a amiodarona e a procainamida, ambas
administradas por via endovenosa. As doses preconizadas
estão apresentadas no Quadro 11.1.
É importante lembrar que a administração endovenosa
de amiodarona pode causar flebite e hipotensão arterial,
reduzir a frequência sinusal, aumentar a duração do
complexo QRS e do intervalo QT, aumentar a refratariedade
do nó atrioventricular, reduzir a FC (alentecimento) da TVS e
melhorar o limiar de desfibrilação do CDI.
A procainamida pode aumentar o intervalo PR, a duração
do complexo QRS e o limiar de desfibrilação do CDI. Também
pode causar hipotensão arterial e redução da FEVE, provocar
diarreia e náuseas e desencadear sintomas e sinais da síndrome
lúpica eritematosa.
Outros fármacos antiarrítmicos de administração
endovenosa como lidocaína, verapamil, betabloqueadores
(metoprolol, esmolol ou propranolol) e sotalol apresentam
baixa eficácia para reverter taquiarritmias ventriculares
sustentadas e devem ser evitados na CCDC ou usados apenas
como opções secundárias em escassos contextos.
Uma vez controlada a taquiarritmia ventricular sustentada
ou revertido o quadro de parada cardíaca, o tratamento
subsequente tem como objetivos principais prevenir as
recorrências e, principalmente, evitar a morte súbita. Apesar
da elevada prevalência da CCDC na América Latina e da alta
taxa de letalidade decorrente dessas arritmias, é lastimável que
inexistam ECR devidamente controlados, com contingente
amostral adequado para finalmente esclarecer qual deve
ser a melhor conduta a ser adotada caso a caso. Dentre as
principais opções estão o uso de amiodarona, o implante de
CDI, a ablação por cateter ou uma associação dessas terapias,
com a escolha tendo então que se basear nos resultados de
estudos observacionais ou de registros realizados na CCDC,
que são bastante heterogêneos e conflitantes, ou ainda na
extrapolação de dados oriundos de ECR ou de diretrizes
aplicáveis em outras cardiopatias e que apresentam algumas
inconsistências e podem não se aplicar à CCDC devido a
várias de suas peculiaridades.
Assim, a estratégia “One-size fits all: what’s good for
the gander is good for the goose”, ou seja, CDI para
todos os pacientes como terapêutica ideal para prevenir
morte súbita, parece não ser a mais apropriada na CCDC.
Obviamente que, quando se fala em prevenção de morte
súbita, na verdade estamos nos referindo à morte por todas
as causas, pois, muitas vezes, não se consegue distinguir o
mecanismo exato do óbito (pode haver erro na adjudicação)
e, além disso, de nada adianta um tratamento prevenir a
morte súbita sem reduzir a mortalidade total, pois estaria
apenas modificando o modo de óbito.
Vale destacar que, em comparação à cardiopatia
isquêmica e não isquêmica de outras etiologias, pacientes
com CCDC tratados com CDI para prevenção secundária
tendem a apresentar FEVE mais alta, maior densidade
e complexidade de arritmia ventricular espontânea,
maior número de terapias apropriadas (choque e terapia
antitaquicardia) e também das inapropriadas pelo CDI,
tempo mais curto para o primeiro choque apropriado
após o implante, tempestades elétricas mais frequentes
e menor sobrevida livre de terapias do CDI, fatores que
podem influenciar na escolha do tratamento. A FEVE,
independentemente do tipo de cardiopatia, é fator
primordial na determinação do prognóstico e seleção da
terapia mais adequada.
Quadro 11.1 – Tratamento de arritmias ventriculares sustentadas na sala de emergência.
AMIODARONA
(1 ampola = 150mg)
TVS estável:
1 ampola EV durante 10 min, podendo ser repetida em caso de não reversão. A administração de 1 mg/min EV em 6 horas
seguido por 0,5 mg/min EV em 18 horas subsequentes pode ser realizada para estabilização da arritmia ventricular.
Parada cardiorespiratória por FV/TV sem pulso refratária:
2 ampolas (300mg) EV em bolus após o terceiro choque, e repetir mais 1 ampola (150mg) EV em caso de insucesso aós o
quinto choque
PROCAINAMIDA
(1 AMPOLA = 500mg)
TVS estável:
Dose de ataque: 10 a 17mg/kg (20-50mg/min) EV
Dose de manutenção: 1–4 mg/min EV
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Devido à sua elevada eficácia antiarrítmica, baixa
incidência de pró-arritmia e de efeitos colaterais intoleráveis,
principalmente quando utilizada em doses mais baixas, e bom
perfil de segurança, mesmo quando administrada a pacientes
com disfunção ventricular, a amiodarona (introduzida em
nosso meio há mais de 4 décadas) é considerada o fármaco
de primeira escolha no tratamento de pacientes com CCDC
e arritmias ventriculares de alto risco.
Rassi Jr et al.352 foram os primeiros a estudar o impacto
do tratamento medicamentoso antiarrítmico na evolução
de pacientes com CCDC. Ao analisarem a curva atuarial de
sobrevida de 34 pacientes com TVS monomórfica tratados
empiricamente com amiodarona, de maneira isolada ou
em associação com outros antiarrítmicos, e compararem-na
com a curva de outra coorte de 42 pacientes não tratados
ou que fizeram uso de procainamida ou quinidina, únicos
medicamentos disponíveis à época, constataram sobrevida
significativamente maior no grupo tratado com amiodarona.
Após 1, 4 e 8 anos de acompanhamento, a sobrevida foi de
87%, 65% e 59%, respectivamente, para o grupo tratado com
amiodarona e de 57%, 22% e 7%, respectivamente, para o
grupo não tratado ou tratado com aqueles antiarrítmicos da
classe I (p < 0,01).
Scanavacca et al.709 também relataram resultados a longo
prazo sobre o uso empírico de amiodarona no Brasil em
coorte de 35 pacientes com CCDC e taquiarritmia ventricular
sustentada (recuperados de parada cardíaca = 8,5%; TVS
com síncope ou pré-síncope = 77%; TVS com palpitações
taquicárdicas bem toleradas = 14,5%). A média de idade foi
de 50 anos, a FEVE média foi de 41%, 68,5% dos pacientes
eram do sexo masculino e 86% estavam em classe funcional
I/II. Após 27 meses de acompanhamento, a probabilidade de
recorrência de TVS foi de 38%, 44% e 56% no seguimento
de 1, 2 e 3 anos, respectivamente. A taxa de mortalidade
cardíaca foi de 4%, 11% e 18% e a de morte súbita foi de 0%,
4% e 11% no seguimento de 1, 2 e 3 anos, respectivamente.
De relevância, todos os pacientes em classe funcional III ou
IV e com FEVE < 30% tiveram recorrência de TVS, sendo a
mortalidade cardíaca nesse grupo de 80%. Por outro lado,
apenas 30% dos pacientes em classe funcional I/II da NYHA e
com FEVE > 30% apresentaram TVS recorrente (p < 0,05) e
nenhum foi a óbito. A dose média de amiodarona, ao término
do estudo, foi de 356 mg/dia e 15 (43%) pacientes relataram
efeitos colaterais.
Leite et al.481 avaliaram o papel da estimulação ventricular
programada em predizer a eficácia a longo prazo de fármacos
antiarrítmicos da classe III. Foram estudados 115 pacientes
com CCDC e taquiarritmia ventricular sustentada (TVS
recorrente com síncope ou pré-síncope = 54%; TVNS com
síncope ou pré-síncope e indução de TVS ao EEF = 32%; e
TVS hemodinamicamente estável com sintomas toleráveis
= 14%). A média de idade foi de 52 anos, a FEVE média foi
de 49%, 60% dos pacientes eram do sexo masculino e 83%
estavam em classe funcional I/II. Com base nos resultados
do EEF, após impregnação com amiodarona (78 pacientes)
ou sotalol (37 pacientes), os pacientes foram divididos em
três grupos: grupo 1 – sem indução de TVS (20%); grupo 2 –
indução de TVS hemodinamicamente estável (39%); e grupo
3 – indução de TVS hemodinamicamente instável (41%).
Após seguimento médio de 52 meses, a mortalidade global
foi de 39,1% (9%/ano), sendo significativamente maior no grupo
3 do que nos grupos 2 e 1 (69%, 22,2% e 26%, respectivamente,
p < 0,0001). Já a recorrência de TVS foi significativamente
menor no grupo 1 do que nos grupos 2 e 3 (39,1%, 62,2% e
74,5%, respectivamente, p = 0,005). Portanto, em pacientes
com TVS e FEVE relativamente preservada tratados com
antiarrítmicos de classe III, o EEF parece identificar aqueles com
menor risco de óbito que poderiam permanecer em tratamento
medicamentoso. Já nos de pior prognóstico, o CDI poderia ser
a opção mais adequada à luz dessas observações.481
Sarabanda et al.710 estudaram os preditores de mortalidade
em 56 pacientes com CCDC e TV (TVS em 28 e TVNS em 28)
e identificaram apenas a FEVE como marcador independente
de mau prognóstico, de tal forma que FEVE < 40% aumenta
o risco de óbito em 12 vezes (p = 0,0001). Os pontos de
corte de maior acurácia para morte súbita e morte total foram
FEVE de 40% e 38%, respectivamente. Quanto à evolução
clínica da coorte de 28 pacientes com TVS, todos tratados
empiricamente com amiodarona (quando o contexto era de
indisponibilidade de implante de um CDI), esse grupo tinha
média de idade de 54 anos, FEVE média de 42%, 64% dos
pacientes eram do sexo masculino, 100% estavam em classe
funcional I/II e 43% tinham história de síncope, tendo sido
relatada taxa de sobrevida de 85% e 67% após 1 e 3 anos de
acompanhamento, respectivamente.
11.1.7. Cuidados Durante Utilização de Amiodarona
Efeitos adversos com a amiodarona incluem microdepósitos
corneanos, bradicardia sinusal, BAV, aumento do intervalo QT,
efeitos dermatológicos (fotossensibilidade e coloração cinzento-
azulada da pele), disfunção tireoidiana (hipotireoidismo, mais
frequente, e hipertireoidismo, mais raro), toxicidade pulmonar
e, menos comumente, hepatotoxicidade. Efeitos colaterais
neurológicos tardios como tremores, parestesias e ataxia
também podem ocorrer.711
A toxicidade pulmonar é a complicação mais séria
e potencialmente fatal do uso de amiodarona. O
comprometimento pulmonar secundário à amiodarona se
manifesta como pneumonia intersticial (mais frequente) ou
pneumonia eosinofílica, pneumonite organizada, insuficiência
respiratória aguda ou hemorragia alveolar difusa. Os sintomas
iniciais são dispneia e tosse não produtiva, com ou sem febre.
A radiografia de tórax mostra opacidades difusas ou localizadas,
reticulares ou consolidadas. A tomografia de tórax revela
comprometimento intersticial e opacidades difusas bilaterais.
Os primeiros relatos de toxicidade pulmonar referiam
prevalência de 5% a 15% quando doses de manutenção ≥
400mg/dia eram usualmente administradas. Atualmente, com
as doses reduzidas para 200mg/dia, a incidência varia de 1%
a 5%. Os fatores de risco mais importantes para a toxicidade
pulmonar são, além de altas doses diárias de amiodarona
(≥ 400mg), maiores doses cumulativas (longos períodos de
administração), doença pulmonar pré-existente, cirurgia
torácica e angiografia pulmonar.
Em meta-análise que reuniu quatro estudos com total
de 1.465 pacientes, não houve diferença significativa na
ocorrência de toxicidade pulmonar em pacientes que
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receberam amiodarona em dose baixa (definida como 150 a
330 mg/dia) em comparação com placebo.712
Em outra meta-análise, que reuniu 43 estudos e 11.395
pacientes, o risco relativo para eventos adversos pulmonares
secundários ao uso de amiodarona foi de 1,77, com doses
≥ 300mg/dia e com seguimento clínico > 12 meses. Doses
inferiores a 300 mg/dia não se associaram a incidência aumentada
de complicações pulmonares em comparação com placebo.713
Em outro estudo, no entanto, mesmo doses inferiores a 200mg/
dia foram associadas a aumento de alterações pulmonares. Assim,
pacientes em uso de amiodarona devem receber a menor dose
que seja eficaz, além de se submeter a monitorização clínica e
laboratorial de forma periódica e sistemática.714
As doses iniciais da amiodarona, por via oral, em pacientes
ambulatoriais, devem ser de 400 a 600 mg/dia, até se
completar a dose de ataque cumulativa de 6 a 10 gramas.
Em pacientes internados, as doses de ataque podem ser de
400 até 1200 mg/dia. Em seguida, a manutenção deve ser
individualizada e a menor dose eficaz determinada.
A Tabela 11.1 resume as recomendações de monitorização
clínica e laboratorial em pacientes recebendo amiodarona.
11.1.8. Prevenção de Choques Elétricos Recorrentes em
Pacientes Tratados com Cardioversor-Desfibrilador Implantável
Em portadores de CDI, múltiplos choques, apropriados
ou não, e tempestades elétricas são comuns na CCDC e
afetam o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes.
Estudo observacional descreveu a evolução de 89 pacientes
com CCDC e CDI, a maioria devido à prevenção secundária,
por período médio de 12 meses.715 Nesse curto período de
acompanhamento, 42% dos pacientes receberam choques
apropriados e 15,7% foram acometidos por tempestades
elétricas, números muito mais elevados quando comparados
aos de portadores de CDI com outras cardiopatias (choques
apropriados em 8,4% e 12,1% dos casos de prevenção primária
e secundária, respectivamente). Vale ainda lembrar que a FEVE
média dos pacientes com CCDC tratados por CDI foi de 40 ±
11%, indicando que significativa parcela dessa subpopulação
não tinha disfunção ventricular sistólica grave.715
A associação de amiodarona com betabloqueadores
(preferencialmente propranolol, nadolol ou atenolol, se
função ventricular satisfatória, e metoprolol ou carvedilol,
se ruim) é considerada a de maior potencial para reduzir a
morte arrítmica e o número de terapias elétricas apropriadas
ou não, desencadeadas pelo CDI.716 O estudo OPTIC, que
não incluiu pacientes com CCDC, mostrou superioridade
da associação entre amiodarona e betabloqueadores na
prevenção de choques, comparativamente ao sotalol ou
a outros betabloqueadores utilizados isoladamente.716
Empiricamente, essa associação farmacológica pode ser
indicada para prevenção de recorrência de choques em
pacientes com CDI e CCDC.
As recomendações para o manuseio farmacológico das
arritmias cardíacas e prevenção de morte súbita na CCDC
estão representadas na Tabela 11.2 e Figura 11.1.
11.1.9. Tratamento Medicamentoso da Fibrilação Atrial
na Cardiomiopatia Crônica da Doença de Chagas
A FA e a IC frequentemente coexistem. De acordo com
o Framingham Heart Study, aproximadamente 40% dos
pacientes com FA desenvolverão IC e vice-versa.717 Na ICFEr,
a prevalência de FA aumenta com o agravamento da classe
funcional (NYHA), variando entre 4,2% na classe I e 49,8%
na classe IV.718 O surgimento de FA associa-se ao aumento
da mortalidade por todas as causas em pacientes com IC de
qualquer etiologia, incluindo a CCDC.
A prevalência de FA na CCDC está aumentada em
comparação com a de FA na população geral. Meta-análise de 49
estudos, incluindo 34.023 pacientes, revelou que a prevalência
de FA na CCDC era duas vezes maior do que na população
geral.719 Mas essa prevalência na CCDC não parece ser superior
àquela em pacientes com outras cardiomiopatias estruturais.720
O tratamento farmacológico da FA no paciente com
CCDC é dificultado pelo comprometimento da função
sistólica biventricular e por distúrbios do automatismo e
dromotropismo elétrico. Por isso, a otimização da terapêutica
para IC é mandatória e o uso de IECA ou BRA na ICFEr pode
reduzir a incidência de FA.721
Tabela 11.1 – Recomendações de monitorização clínica e laboratorial em pacientes usando amiodarona.
Sistema Exame Seguimento Efeitos adversos Recomendação
Cardiovascular ECG Semestral BAV, TdP Reduzir ou parar
Dermatológico Ectoscopia Se necessário Fotossensibilidade Evitar exposição solar
Endócrino T4 livre / TSH Semestral Hipo/Hipertiroidismo Tratamento endocrinológico
Hepático TGO / TGP Semestral Elevação > 3x Reduzir ou parar
Neurológico Ex. físico Se necessário Tremores e ataxia Reduzir ou parar
Oftalmológico Ex. oftálmico Se necessário Micro depósitos na córnea
Neuropatia óptica Orientação oftalmológica
Pulmonar RXT / TC / CDMO Se tosse ou dispneia Toxicidade pulmonar Suspender amiodarona
Usar corticosteroide
BAV: bloqueio atrioventricular; CDMO: capacidade de difusão pelo teste com monóxido de carbono; RXT: RX de tórax; TC: tomografia computadorizada dos
pulmões; TdP: torsades de pointes com aumento do intervalo QT.
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Tabela 11.2 – Recomendações para o manuseio farmacológico das arritmias cardíacas e prevenção de morte súbita na CCDC
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Tratamento otimizado da IC de acordo com as recomendações desta diretriz para prevenção de arritmias
e morte súbita na CCDC Forte B
Doses adequadas de IECA, betabloqueadores e inibidores de receptores de mineralocorticoides a
pacientes com IC e FE ≤ 40% para redução de morte total e súbita Forte B
Associação de betabloqueadores, inibidores de receptores de mineralocorticoides e sacubitril-valsartana
em pacientes com IC e FE ≤ 40% para redução de morte total e súbita Ponderado B
Correção de hipopotassemia durante tratamento das arritmias ventriculares Forte C
Betabloqueadores (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) associados ou não a amiodarona no
tratamento de pacientes com TVNS sintomática e FE ≤ 40% Forte B
Betabloqueadores (succinato de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol) associados ou não a amiodarona no
tratamento de pacientes com TVNS assintomática e FE ≤ 40% Ponderado C
Betabloqueadores, sotalol, propafenona e amiodarona (casos refratários) no tratamento de ectopias
ventriculares assintomáticas muito frequentes (> 16-20% dos batimentos em Holter 24h), os 3 primeiros
na ausência de distúrbios de condução AV, disfunção ventricular, alterações segmentares ou fibrose
miocárdica detectável na RMC
Ponderado C
Betabloqueadores, sotalol, propafenona ou amiodarona (casos refratários) no tratamento de EV
sintomáticas, os 3 primeiros na ausência de distúrbios de condução AV, disfunção ventricular, alterações
segmentares ou fibrose miocárdica detectável na RMC
Forte C
Amiodarona no tratamento da TVS hemodinamicamente estável e com FE > 40% Ponderado B
Amiodarona no tratamento da TVS com síncope e FE > 40% Ponderado B
Amiodarona no tratamento de pacientes com síncope, TVS monomórfica induzida ao EEF e FE > 40% Ponderado B
Amiodarona no tratamento de TVS espontânea ou de TVNS sintomática com indução de TVS ao EEF e
posterior não indução de TVS após impregnação com fármacos antiarrítmicos (amiodarona ou sotalol) Ponderado B
Amiodarona para pacientes com recomendação forte para CDI, mas com expectativa de vida limitada ou
sem acesso ao dispositivo Ponderado C
Quando utilizada empiricamente, a amiodarona deve ser administrada na menor dose eficaz e os pacientes
devem ser submetidos a controle clínico e laboratorial periódico para avaliação de efeitos adversos Forte B
Pacientes com EVs assintomáticas e função ventricular esquerda sistólica preservada não requerem
tratamento antiarrítmico Forte C
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; IECA: inibidor da enzima de conversão da angiotensina; FE: fração de ejeção; IC: insuficiência cardíaca; TVNS:
taquicardia ventricular não sustentada; TVS: taquicardia ventricular sustentada; RMC: ressonância magnética cardíaca; AV: atrioventricular; EV: extrassístole ventricular;
CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico.
Figura 11.1 – Algoritmo para abordagem de pacientes com CCDC e TVNS.
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11.1.10. Tratamento na Sala de Emergência
A conduta inicial em pacientes admitidos na sala de emergência
com FA de alta resposta ventricular é o controle da FC e a
anticoagulação com medicações apropriadas. Em seguida, avalia-
se a indicação da reversão da arritmia.
A frequência ventricular da FA em pacientes com CCDC muitas
vezes é baixa, mas, se houver instabilidade hemodinâmica com
taquicardia, a conduta mais apropriada pode ser a anticoagulação
imediata, seguida da cardioversão elétrica. Pacientes sintomáticos,
porém estáveis, e com FA de duração < 48 horas, sem trombose
mural detectável por ecocardiografia transesofágica, podem
ser cardiovertidos com propafenona ou amiodarona. Pacientes
com duração de FA ≥ 48 horas ou desconhecida, ou ainda com
histórico de FA refratária, devem, inicialmente, ser anticoagulados
e medicados para controle da FC. Pacientes assintomáticos e/ou
com FC baixa e aqueles com intensa dilatação atrial devem, em
geral, ser somente anticoagulados.722
11.1.11. Tratamento Ambulatorial
11.1.11.1. Reversão para Ritmo Sinusal
A estratégia de reversão da FA é usualmente mais apropriada
quando a FA é de início recente, ocorre em pacientes mais
jovens, muito sintomáticos, com átrios pouco dilatados e com
resposta ventricular elevada. Quando a IC se desenvolve ou
agrava, pode também indicar a necessidade de reversão do
ritmo com amiodarona ou mesmo ablação por cateter.723
A amiodarona pode ser especialmente indicada quando,
além da FA, os pacientes com CCDC apresentarem arritmias
ventriculares, o que é comumente observado no contexto.
11.1.11.2. Controle da Frequência Cardíaca
A estratégia de controle cronotrópico, sem reversão a ritmo
sinusal, é geralmente mais indicada quando há FA de longa
duração ou com muita dilatação de câmaras e em pacientes muito
idosos, com múltiplas comorbidades e recorrências da arritmia.
Quando os betabloqueadores são insuficientes para o controle
da resposta ventricular, pode-se considerar a adição de digoxina.
Deve-se ressaltar que os bloqueadores de canais de cálcio são
contraindicados em pacientes com ICFEr. A amiodarona pode
ser ocasionalmente usada para controle cronotrópico se houver
contraindicação para betabloqueadores e bloqueadores de canais
de cálcio, sem possibilidade de ablação por cateter.722
As recomendações para o tratamento farmacológico da FA
na CCDC estão representadas na Tabela 11.3.
11.2. Marca-passo, Cardioversor-Desfibrilador e
Ressincronizador
11.2.1. Marca-passo Cardíaco Artificial
Os processos de inflamação, necrose e reação fibrótica que
acompanham a desorganização grave da arquitetura e estrutura
do miocárdio na CCDC acometem não apenas as fibras contráteis,
mas também o sistema nervoso autonômico e o tecido gerador
e condutor do impulso elétrico no coração.724,725
O acometimento do nó sinusal ocorre precocemente no
curso da CCDC e sua substituição pela reação fibrótica provoca
diferentes expressões de doença do nó sinusal. A manifestação
mais frequente é a bradicardia sinusal. A CCDC também provoca
bloqueios intraventriculares, dentre os quais predomina o BRD
isolado ou associado ao BDASE.724,726 O BAV também é comum,
apresentando-se sob todos os graus e podendo ser assintomático
ou causar lipotimia, síncope e mesmo IC ou morte súbita.727 De
acordo com o Registro Brasileiro de Marca-passos, a CCDC é a
primeira causa de BAV na América Latina, sendo responsável por
cerca de 25% das indicações de MP.728
A prevalência do uso de MP em pacientes com CCDC foi
relatada em poucas coortes, que mostraram taxas variando
entre 3,5% e 14,1%.330 Em síntese, doença do nó sinusal e
BAVT são as bradiarritmias mais comumente tratadas com
implante de MP em pacientes com CCDC.729,730 A indicação de
Tabela 11.3 – Tratamento farmacológico da fibrilação atrial na CCDC
Sumário de recomendações Fármaco antiarrítmico Grau de recomendação Nível de evidência
Reversão de FA de início recente em pacientes sem evidências de
alterações cardíacas estruturais ou funcionais
Propafenona (ou outros
fármacos do grupo I) Forte B
Reversão de FA de início recente, mas já com alterações estruturais e/ou
funcionais cardíacas Amiodarona Forte B
Manutenção do ritmo sinusal pós-reversão de FA persistente ou na FA
paroxística, na ausência de evidências de alterações cardíacas
Propafenona (ou outros
fármacos do grupo I) Ponderado B
Manutenção do ritmo sinusal pós-reversão de FA persistente ou na FA
paroxística, mas já com alterações cardíacas estruturais ou funcionais
Amiodarona Ponderado B
Não utilizar propafenona
(ou outros fármacos do
grupo I)
Forte B
Controle da FC na FA com ou sem IC associada, desde que não haja
contraindicação Betabloqueadores Forte B
Controle da FC em pacientes sintomáticos com alta FC, impossibilitados
de ablação por cateter e com contraindicação a betabloqueadores e
bloqueadores de canais de cálcio
Amiodarona Ponderado B
Digoxina Forte B
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; IC: insuficiência cardíaca.
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implante de MP em pacientes com BAVT de etiologia da DC,
desde seu início na década de 1970, pode ser considerada
como obedecendo ao princípio de plausibilidade extrema.
De fato, a evidência de nítido benefício pelo implante
do MP consistiu tão somente no estudo observacional
das curvas de sobrevida historicamente comparadas de
147 pacientes seguidos antes (sobrevida de apenas 70%,
37% e 6% após 1, 5 e 10 anos de acompanhamento,
respectivamente) com as de 74 pacientes seguidos após
o advento do dispositivo (sobrevida significativamente
maior de 86%, 57% e 44% após 1, 5 e 10 anos de
acompanhamento, respectivamente, p < 0,05).352
Poucos estudos reportaram características antropométricas
e epidemiológicas ou os preditores de mortalidade
de pacientes com MP e CCDC. Um estudo de coorte
prospectiva, publicado em 2018, incluiu 396 portadores de
MP que foram acompanhados por, pelo menos, 24 meses. A
média de idade foi de 62,5±12,0 anos, sendo a maioria do
sexo feminino (64%). Cerca de 95% dos pacientes estavam
em classe funcional I ou II (NYHA). Aproximadamente 75%
apresentavam BAV avançado como indicação para implante
de MP, sendo que a estimulação de VD ocorreu em 82,2%
dos casos. A taxa de mortalidade anual foi de 8,4%.731
É importante destacar o potencial papel protetor de se
evitar estimulação ventricular desnecessária e considerar-se
a indicação da estimulação direta do sistema de condução,
uma modalidade mais fisiológica, mas ainda não testada
adequadamente na CCDC.732-736
De modo geral, as indicações de MP na CCDC não
diferem das clássicas aplicadas a cardiopatias de outras
etiologias.13,737 As Tabelas 11.4, 11.5 e 11.6 incluem os
critérios utilizados para implante desses dispositivos.
11.2.2. Cardioversor-Desfibrilador Implantável na
CCDC
11.2.2.1. Prevenção Primária de Morte Súbita Cardíaca
O sucesso da prevenção primária de morte súbita cardíaca
está atrelado ao reconhecimento dos indivíduos de risco mais
elevado para esse evento. Nesse sentido, a estratificação de
risco de mortalidade geral, que é predominantemente súbita
no paciente com CCDC, conta com um instrumento de uso
simples e rápido, o escore de RASSI,408 conforme discutido
em outro capítulo desta diretriz.
Recentemente, adicionaram-se evidências relevantes a
respeito do papel da fibrose miocárdica na identificação
de indivíduos de alto risco na CCDC. A quantificação de
fibrose miocárdica > 12,3g foi reportada como fator de risco
independente para o desfecho combinado de mortalidade por
todas as causas, TC, estimulação antitaquicardia ou choque
apropriado do CDI e morte súbita cardíaca abortada.424 O
impacto desse novo fator também se encontra esmiuçado
naquele capítulo desta diretriz, em contexto geral da
estratificação do risco e sua relação com o escore de RASSI.
O estudo da correlação entre estágios da CCDC e causas
de mortalidade revela que a morte súbita cardíaca acomete
em geral pacientes a partir do estágio B da doença, sendo
mais relevante no estágio C e um pouco menos no estágio
D, no qual a IC refratária é causa da maioria dos óbitos. Em
termos gerais, o principal mecanismo de morte súbita na
CCDC é arritmogênico, sendo que a TVS (FV subsequente)
é responsável pela imensa maioria dos eventos letais.352
Nesse sentido, as anormalidades estruturais da CCDC,
caracterizadas por inflamação, morte celular e fibrose reativa
ou reparativa, constituem-se no substrato anatômico mais
propício para desencadear a morte súbita cardíaca. Isso
porque se criam áreas de condução lenta e se promovem
bloqueios unidirecionais propícios à ocorrência de
reentrada elétrica. As EV, frequentes na CCDC, atuam como
disparadores desses circuitos, desencadeando a TV/FV.738
As evidências científicas a respeito da prevenção primária
de morte súbita cardíaca na CCDC com uso de fármacos
antiarrítmicos (basicamente amiodarona) são escassas e já
foram discutidas anteriormente. Com relação ao CDI, existe
apenas o relato dos achados de uma série de 13 casos, que
não permite conclusões sobre eficácia terapêutica.739
Embora o papel da estimulação ventricular programada
na estratificação de risco de pacientes com CCDC ainda
não esteja bem estabelecido, Silva et al.480 demonstraram,
em estudo com 78 pacientes com TVNS e síncope ou pré-
síncope (média de idade de 46 anos, FEVE média de 47%,
58% dos pacientes do sexo masculino e 85% em classe
funcional I/II), durante seguimento médio de 56 meses,
que a indução de TVS monomórfica em 25 pacientes
(32%), todos posteriormente tratados com amiodarona, foi
preditora da ocorrência de TV espontânea e de mortalidade
cardíaca e total.
Conforme também já relatado nesta diretriz, Leite et al.481
demonstraram que, em pacientes com TVNS e indução de
TVS (n = 37) ou naqueles com TVS espontânea (n = 78), o
EEF poderia predizer a eficácia de antiarrítmicos da classe III
(principalmente amiodarona) a longo prazo. Imediatamente
após impregnação oral com os fármacos antiarrítmicos,
a indução de TVS hemodinamicamente instável esteve
relacionada à maior mortalidade total, cardíaca e súbita,
quando se comparou esses pacientes com aqueles nos quais
não se conseguiu induzir a arritmia ou a arritmia induzida
foi a TVS bem tolerada.
Esses dois estudos, apesar de observacionais, sugerem
que o EEF poderia identificar pacientes com taquiarritmias
ventriculares, que, uma vez tratados com fármacos
antiarrítmicos, evoluiriam com pior prognóstico e maior risco
de óbito e, nesses casos, o CDI poderia ser alternativa viável.
Sumariamente, pode-se afirmar que, até o momento,
não há evidências científicas que lastreiam o uso do
CDI, com recomendação forte na prevenção primária de
morte súbita cardíaca na CCDC. Nesse sentido, o estudo
CHAGASICS, em andamento, deverá fornecer brevemente,
informações relevantes.460 Trata-se de ECR, multicêntrico e
aberto, desenhado para comparar os efeitos do CDI com
a amiodarona na prevenção primária de mortalidade na
CCDC, em pacientes com TVNS ao Holter de 24 horas e
escore de RASSI ≥ 10 pontos. As indicações para implante
de CDI em prevenção primária de morte súbita cardíaca
estão listadas na Tabela 11.7.
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Tabela 11.4 – Indicações para implante de marca-passo na CCDC: disfunção do nó sinusal
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
DNS espontânea e irreversível com síncope, pré-síncope, tonturas ou IC claramente relacionadas a bradicardia
sinusal (< 40 bpm) ou pausas sinusais > 3,0s em vigília Forte C
DNS induzida por fármacos essenciais com síncope, pré-síncope, tonturas ou IC claramente relacionadas a
bradicardia (< 40 bpm) ou pausas sinusais > 3,0s em vigília Forte C
DNS com sintomas de BFC claramente relacionados à incompetência cronotrópica Forte C
Síndrome bradicardia-taquicardia sem indicação de ablação por cateter ou com recusa do paciente Forte C
Pausa sinusal > 6,0s em paciente com sintomas de BFC Forte C
DNS espontânea e irreversível em paciente com síncope, pré-síncope ou tonturas provavelmente relacionadas a
bradicardia, mas cuja associação não foi claramente documentada Ponderado C
DNS induzida por fármacos essenciais em pacientes com síncope, pré-síncope ou tonturas provavelmente
relacionadas a bradicardia, mas cuja associação não foi claramente documentada Ponderado C
Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina de peito ou taquiarritmias Ponderado C
Bradicardia (FC < 40 bpm) em vigília com sintomas leves, não definitivamente associados a bradiarritmia Ponderado C
Paciente com pausa assintomática > 6,0s Ponderado C
DNS assintomática ou com sintomas comprovadamente não relacionados a bradicardia – MP não indicado Forte C
Bradicardia sinusal ou pausas sinusais por uso de fármacos não essenciais ou substituíveis – MP não indicado Forte C
Pausas sinusais ou bradiarritmia sinusal exclusivamente durante o sono – MP não indicado Forte C
BFC: baixo fluxo cerebral; CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; DNS: disfunção do nó sinusal; FC: frequência cardíaca; IC: insuficiência
cardíaca; MP: marca-passo.
Tabela 11.5 – Indicações para implante de marca-passo na CCDC: bloqueios atrioventriculares
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
BAVT, BAV avançado, BAV de 2º grau Mobitz II, irreversíveis, permanentes ou intermitentes, independentes de
sintomas e duração de QRS Forte C
BAV de 2º grau Mobitz I, de causa irreversível, permanente ou intermitente, com sintomas definidos de BFC,
consequentes a bradicardia Forte C
FA ou flutter atrial com FC < 40 bpm, irreversível, com sintomas definidos de BFC, consequentes a bradicardia Forte C
BAVT ou BAV avançado intra ou infra-his, induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico Forte C
FA ou flutter atrial com FC média < 40 bpm, em vigília, irreversível, ou consequente a fármacos essenciais, em
pacientes assintomáticos Ponderado C
BAV de 2º grau Mobitz I (até períodos de condução 2:1), irreversível, com indicação de antiarrítmico ou
betabloqueador, em pacientes assintomáticos Ponderado C
BAVT, BAV avançado, intermitentes e reversíveis, ou consequentes a medicação não essencial – MP não indicado Forte C
BAV de 1º grau, BAV de 2º grau tipo Mobitz I e BAV 2:1 assintomáticos e supostamente nodal AV – MP não
indicado Forte C
AV: atrioventricular; BAV: bloqueio atrioventricular; BAVT: bloqueio atrioventricular total; BFC: baixo fluxo cerebral; CCDC: cardiomiopatia crônica da doença
de Chagas; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; MP: marca-passo.
Tabela 11.6 – Indicações para implante de marca-passo na CCDC: bloqueios intraventriculares
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Bloqueio de ramo alternante documentado, independente da presença de sintomas Forte C
BIV com intervalo HV > 70ms espontaneamente ao EEF em paciente com síncope, pré-síncope ou tontura
de etiologia desconhecida Forte C
BIV com intervalo HV > 100ms espontaneamente ao EEF em paciente assintomático Forte C
Bloqueio bifascicular sem documentação de BAVT intermitente em paciente com síncope, pré-síncope ou
tontura de repetição, de etiologia desconhecida Ponderado C
Bloqueio de ramo ou bifascicular com ou sem BAV de 1º grau associado em paciente assintomático – MP
não indicado Forte C
BAV: bloqueio atrioventricular; BIV: bloqueio intraventricular; BAVT: bloqueio atrioventricular total; CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; EEF:
estudo eletrofisiológico; MP: marca-passo.
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11.2.2.2. Prevenção Secundária de Morte Súbita Cardíaca
Considera-se, em geral, que o CDI seja recurso aplicável
a alguns contextos de prevenção secundária de morte
súbita cardíaca para pacientes com CCDC. Sua eficácia
consiste na interrupção do evento arrítmico ameaçador da
vida por meio de eletrochoque ou estimulação ventricular
rápida (antitaquicardia), evitando a ocorrência de parada
cardíaca e óbito subsequente, embora algumas arritmias
abortadas pelo CDI pudessem reverter espontaneamente,
não necessariamente culminando em óbito. A escolha
dessa opção terapêutica envolve a análise rigorosa de cinco
fatores essenciais: 1. adjudicação da parada cardíaca ou
evento arrítmico (TVS ou FV) devidamente documentado e
sua correlação com irreversibilidade da causa; 2. convicção
de que a terapêutica clínica e/ou procedimentos menos
invasivos, de similar eficácia, estão esgotados; 3. certificação
de que o tratamento pleno da cardiopatia de base está sendo
implementado; 4. valorização da estratificação de risco da
cardiomiopatia de base; e 5. condição clínica do paciente,
expressa principalmente pelo grau de disfunção ventricular
(FEVE) e tipo de sintoma relacionado à arritmia.
Esses fatores foram pouco contemplados nos estudos de
prevenção secundária de morte súbita cardíaca na CCDC.
Não existem ECR nessa população e as evidências científicas
se restringem a dados de registros de empresas de dispositivos
implantáveis,740,741 de estudos clínicos observacionais de
centros únicos que avaliaram amostras populacionais pouco
extensas355,742-750 e de meta-análises desses estudos.751,752
A maior coorte de pacientes com CCDC tratados por
implante de CDI para prevenção secundária, em centro
único, arrolou 116 pacientes consecutivos, com média de
idade de 54 anos, sendo 62% do sexo masculino. A FEVE
média foi de 42%, 83% dos pacientes estavam em classe
funcional I/II da NYHA e o motivo do implante de CDI foi
a reversão de parada cardíaca em 18% e TVS sintomática
em 82% dos casos. Em seguimento médio de 45 meses,
foram reportados: taxa de mortalidade total anual de 7,1%;
terapias apropriadas em 50% e de inapropriadas em 11% da
população. Os fatores independentes de pior prognóstico
foram classe funcional III da NYHA e baixa FEVE. Pacientes
com taxa de estimulação do VD superior a 40% também
tiveram menor sobrevida.746
Por outro lado, em coorte retrospectiva de 90 pacientes
consecutivos com CCDC (68% do sexo masculino, média
de idade de 59 anos e FEVE média de 47%) tratados por
implante de CDI, cerca de 30% dos quais tinham função
cardíaca preservada, foi surpreendente observar que, em
seguimento médio de 756 dias, a taxa de mortalidade
anual foi elevada (16,1%), ainda que, dos pacientes
que faleceram, 88% estivessem em classe funcional I no
momento do implante de CDI. Apesar de 65% dos pacientes
receberem choque apropriado e terapia antitaquicardia, a
taxa mensal de choques foi o único preditor independente
de mortalidade.743
A taxa de mortalidade de outra coorte retrospectiva de
76 pacientes com CCDC, portadores de CDI, foi comparada
com a de uma série histórica de 28 pacientes com TVS
tratados apenas com amiodarona.747 Reportou-se 72% de
redução de mortalidade total e 95% de redução de morte
súbita cardíaca na coorte tratada com CDI. Entretanto,
quando se realizou a análise de subgrupo, houve importante
interação entre a FEVE e o benefício do CDI. Enquanto
pacientes com FEVE reduzida (< 40%) obtiveram benefício
significativo e expressivo com o CDI, aqueles com FEVE
relativamente preservada (≥ 40%) obtiveram pouco ou
nenhum benefício.747
Esses dados são consistentes com os resultados da
meta-análise de ECR de prevenção secundária em outras
cardiopatias (AVID, CIDS e CASH), que mostrou redução
de mortalidade total e súbita com o CDI (em comparação
à amiodarona) apenas em pacientes com FEVE < 35%.701
Vale ressaltar que meta-análise incluindo esse estudo
e outros cinco observacionais na CCDC não demonstrou
diferença de mortalidade total entre uso de amiodarona
(9,6%/ano) e CDI (9,7%/ano).751
Recentemente, foi publicada revisão sistemática e meta-
análise de 13 estudos observacionais de pacientes com CCDC
para reavaliar a eficácia global do CDI na prevenção de morte
total e súbita. Foram incluídos 1.041 pacientes, 92% de
prevenção secundária e apenas 8% de prevenção primária,
com idade média de 57 anos, 64% do sexo masculino,
FEVE média de 38%, 79% em classe funcional I/II, 79% em
uso de amiodarona e 44% em uso de betabloqueador. Em
seguimento de 2,8 anos, a taxa de mortalidade total foi de
9,0% ao ano e a taxa de morte súbita cardíaca foi de 2,0% ao
ano, em 2,6 anos de seguimento. Terapias do CDI apropriadas
(choques ou intervenções antitaquicardia) ocorreram em
24,8% dos pacientes, anualmente. Taxas elevadas de choques
inapropriados (4,7%/ano) e de tempestades arrítmicas (9,1%/
ano) também foram observadas.752
Em relação ao prognóstico dos tipos de arritmias que
usualmente indicam implante de CDI, Lima et al.753
compararam o comportamento clínico evolutivo de dois
grupos de pacientes: grupo 1, constituído de 318 pacientes,
Tabela 11.7 – Indicações para implante de CDI na CCDC: prevenção primária de morte súbita cardíaca
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
TVNS com síncope ou pré-síncope de provável etiologia cardíaca e indução de TVS
hemodinamicamente instável ao EEF Ponderado B
TVNS com indução de TVS ao EEF, seguida de impregnação com amiodarona e repetição de
EEF com indução de TVS hemodinamicamente instável Ponderado B
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico; TVNS: taquicardia ventricular
não-sustentada; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
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dos quais 36% com CCDC, cujo motivo do implante foi a
TVS sintomática (síncope e/ou instabilidade hemodinâmica)
ou a indução de TVS ao EEF em pacientes com síncope
recorrente de etiologia não esclarecida; e grupo 2, constituído
de 97 pacientes, dos quais 15% com CCDC, cujo motivo
do implante foi a recuperação de parada cardíaca por FV
ou TVS sem pulso. Enquanto sexo masculino (75% versus
73%) e classe funcional I/II da NYHA (77% versus 76%) não
diferiram entre os pacientes dos grupos 1 e 2, a média de idade
foi maior (57 versus 51 anos, p = 0,0004) e a FEVE média
menor (38% versus 43%, p = 002) nos pacientes do grupo 1.
Após seguimento médio de 24 meses para o grupo 1 e de 26
meses para o grupo 2, houve maior mortalidade no grupo 2
(24,7% versus 13,5%, p < 0,005), com ocorrência similar de
choques apropriados pelo CDI (31% dos pacientes do grupo
1 versus 26% daqueles do grupo 2, p = 0,09), denotando,
possivelmente, maior gravidade da arritmia no subgrupo de
pacientes recuperados de parada cardíaca.
Leite et al.,754 por sua vez, avaliaram o impacto da
presença de síncope na mortalidade total e cardíaca de 78
pacientes com TVS monomórfica (média de idade de 53
anos, 58% do sexo masculino, FEVE média de 50%, 88%
em classe funcional I/II). Síncope durante TVS foi observada
em 45 pacientes (58%) e esteve ausente em 33 (42%). Após
seguimento médio de 49 meses, não houve diferença na
mortalidade total (33% versus 39%) e cardíaca (27% versus
30%), nem na recorrência de TVS não fatal (58% versus 54%)
entre os pacientes com e sem síncope, respectivamente.
Entretanto, a presença de síncope durante as recorrências
foi significativamente maior entre os pacientes que
apresentaram o sintoma inicialmente (65% versus 18%, p
< 0,01). Assim, na CCDC, síncope durante apresentação
clínica da TVS monomórfica parece não estar associada a
um aumento de mortalidade total e cardíaca.
Com base no conjunto dos resultados sumarizados acima,
pode-se concluir que o uso de CDI para prevenção secundária
de morte súbita cardíaca em pacientes com CCDC ainda
carece de embasamento mais sólido em evidências científicas.
Esse cenário negativo, idealmente, deveria ser resolvido pela
execução de um ECR. Todavia, vários investigadores alegam
impedimentos de ordem ética para adoção desse caminho
científico e não há, nos dias atuais, perspectiva para tal.
Por outro lado, também se alega que existe ampla
experiência positiva acumulada ao longo dos anos com o uso
de protocolos referendados por diretrizes internacionais e de
âmbito nacional para pacientes com CMI ou CMD tratados
com implante de CDI. Isso criou um cenário favorável à
extrapolação dessas regras na prática clínica, no sentido de
pacientes com CCDC serem mais liberalmente tratados com
CDI. Em contraposição, deve-se reafirmar que a prevenção
secundária com implante de CDI na CCDC deve ser sempre
respaldada em criteriosa decisão individualizada paciente a
paciente, de análise de risco/benefício.
Esse princípio geral, por sua vez, deriva de duas noções
essenciais: a primeira é que, mesmo para os cenários mais
consolidados em diretrizes internacionais de pacientes com
outras cardiopatias, o benefício do CDI torna-se relativamente
restrito à vigência de grave disfunção ventricular sistólica,
sendo muito menos significativo na ausência desse fator. A
outra noção já ressaltada acima é que a complexa e peculiar
fisiopatologia da CCDC implica em que, dificilmente,
princípios terapêuticos apenas em parte validados em
contextos de outras cardiopatias possam ser adequadamente
extrapolados para a própria CCDC. Assim, tanto a FEVE,
tomando como ponto de corte ideal o valor de 40%, quanto
o tipo de arritmia e sintoma associado foram valorizados para
balizar melhor as indicações de CDI na prevenção secundária
de morte súbita cardíaca.
É oportuno mencionar que, quando esta diretriz estava
sendo finalizada, a recente publicação da European Society
of Cardiology755 para tratamento de arritmias ventriculares
dedicou explícita menção à CCDC e restringiu sobremaneira
as indicações de CDI no contexto, de forma praticamente
análoga às nossas recomendações. As recomendações desta
diretriz estão listadas na Tabela 11.8 e na Figura 11.2.
11.2.3. Terapia de Ressincronização Cardíaca
Também não existem dados robustos a partir de ECR para
embasar a utilização da terapia de ressincronização cardíaca
(TRC) na CCDC. A TRC tem sido recomendada a pacientes com
CMD e CMI, apresentando IC avançada, disfunção sistólica
Tabela 11.8 – Indicações para implante de CDI na CCDC: prevenção secundária de morte súbita cardíaca
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Recuperado de parada cardíaca por FV ou TVS sem pulso documentada (excluindo-se causas
reversíveis e expectativa de vida < 1 ano), independente da FE Forte B
TVS hemodinamicamente instável (baixo débito), independente da FE Forte B
TVS com síncope e FE ≤ 40% Forte B
Síncope com TVS monomórfica induzida ao EEF e FE ≤ 40% Forte B
TVS hemodinamicamente estável e FE ≤ 40% Forte B
TVS com síncope e FE > 40% Ponderado B
Síncope com TVS monomórfica induzida ao EEF e FE > 40% Ponderado B
TVS hemodinamicamente estável e FE > 40% Ponderado B
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico; FE: fração de ejeção; FV:
fibrilação ventricular; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
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Diretriz da SBC sobre Diagnóstico e Tratamento de Pacientes com Cardiomiopatia da Doença de Chagas – 2023
grave e dissincronia ventricular, traduzida particularmente por
complexo QRS alargado. Nesse contexto, essa modalidade
tem sido descrita como agindo positivamente sobre o
remodelamento ventricular esquerdo e promovendo redução
significativa da classe funcional de IC e melhora da qualidade de
vida, com base em diversos outros parâmetros funcionais.756-760
Alguns estudos evidenciaram benefício do procedimento
quanto à redução de mortalidade por IC,756,761,762 especialmente
na vigência de BRE, FEVE ≤ 35%, duração de QRS ≥ 130ms
e insuficiência mitral.763,764 Entretanto, como na CCDC
a prevalência de BRE é baixa, tal fato limita a indicação
formal para TRC nesse cenário. A presença e a extensão
da fibrose miocárdica, que se associa a pior prognóstico
independentemente da FEVE,424,428,765 as arritmias ventriculares
frequentes, a regurgitação tricúspide e a disfunção de VD são
exemplos de outros fatores desfavoráveis à TRC na CCDC, que
podem colocar os pacientes em maior risco de não resposta.
Ademais, é importante ressaltar que o implante de MP
convencional (unicameral), muito utilizado na CCDC, provoca
inerente dissincronia do VE (“BRE induzido”), sobretudo
quando o cabo-eletrodo está localizado na região apical do
VD. Isso se associa a prejuízos hemodinâmicos e agrava o
prognóstico do paciente com IC tratado com MP.766,767
Até o momento, apenas cinco estudos observacionais,768-772
todos de centros únicos, avaliaram a evolução clínica de
pacientes com CCDC submetidos à TRC e três deles770-772
compararam o efeito dessa terapia entre pacientes com
CCDC e com outras cardiopatias (Tabela 11.9). Redução
estatisticamente significativa do DDVE e melhora significativa
da classe funcional (NYHA) e da FEVE foram observadas
com a TRC nos dois estudos que incluíram apenas pacientes
com CCDC.768,769 A mortalidade anual por todas as causas
nesses dois estudos variou entre 9,0% e 9,2%. Nos outros
três estudos,770-772 a sobrevida de pacientes com CCDC foi
significativamente menor e o percentual de pacientes não
respondedores à TRC foi significativamente maior quando
comparados aos de pacientes com as demais cardiomiopatias.
Em pacientes submetidos à TRC, a presença de CCDC
aumentou o risco de óbito em cerca de 2 a 4 vezes.770,772
Embora plausível, a utilidade da TRC como upgrade de
MP também permanece controversa. Enquanto o estudo
COMBAT, cuja casuística contou com 51,6% de pacientes
com CCDC, descreveu melhora significativa na qualidade de
vida e aumento da FEVE em pacientes submetidos à TRC em
relação à estimulação simples de VD,773 o estudo RAFT, que
não incluiu pacientes com CCDC, não evidenciou benefício
com relação à mortalidade quando 54 pacientes receberam
TRC em comparação com outros 81 tratados apenas com
estimulação de VD.762
Nesse contexto, ECR de pequena dimensão incluiu 50
pacientes e relatou benefício em termos de qualidade de vida,
quando a TRC foi adicionada à estimulação isolada do VD em
pacientes obrigatoriamente tratados com implante de MP.774
Em síntese, inexistem evidências científicas específicas e
consistentes para apoiar a indicação da TRC na CCDC, o que
somente será possível por meio da realização de ECR comparando
TRC associada à otimização do tratamento clínico versus grupo
controle apenas otimizado medicamentosamente. Por ora, esse
recurso deve ter sua aplicação derivada de extrapolação a partir
de estudos realizados em pacientes com CMI e CMD mediante
criteriosa seleção e individualização baseada em análise de risco/
benefício para o paciente com CCDC (Tabela 11.10).
Figura 11.2 – Algoritmo para abordagem de pacientes com CCDC e taquiarritmias ventriculares sustentadas. AA: antiarrítmicas; CCDC: cardiomiopatia crônica
da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; EEF: estudo eletrofisiológico; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; FV: fibrilação
ventricular; PC: parada cardíaca; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
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11.3. Métodos de Ablação
11.3.1 Taquicardia Ventricular Sustentada: Apresentação
Clínica, Mecanismos Eletrofisiológicos e Localizações
As manifestações clínicas das arritmias ventriculares na
CCDC são heterogêneas, desde formas assintomáticas, ou com
discretos sintomas, até quadros de taquicardias incapacitantes
com síncope, choques mal tolerados do CDI, tempestade
elétrica e, eventualmente, a própria morte súbita.46,354,442,747,752,775
Como destacado em outros capítulos desta diretriz, embora o
mais comum seja a coexistência de manifestações arrítmicas
com quadro de IC, é também muito característico da CCDC
que ocorram arritmias graves como manifestação inicial ou
predominante sem IC.353
Diversos mecanismos patogenéticos (incluindo a lesão
miocárdica causada diretamente pelo parasita ou imunomediada,
a denervação autonômica e os distúrbios da microcirculação)
Tabela 11.9 – Estudos observacionais de terapia de ressincronização cardíaca na CCDC.
CARACTERÍSTICAS Araujo et al.
201455
Menezes et al.
201856
Martinelli et al.
201857
Scorzini et al.
201858
Passos et al.
201959
População CCDC CCDC CCDC CMI CMD CCDC CMI Outras CCDC Não CCDC
Nº de pacientes 72 50 115 134 177 42 13 43 13 41
Sexo masculino (%) ND 56 65 83 51 59,5 92 56 31 66
Média de idade (anos) ND 63 57 68 60 60 66 58 65 62
Tipos de bloqueios:
• BRE induzido (%) 15 30 74 31 17 21 0 5 ND ND
• BRE espontâneo (%) 47 30 11 63 78,5 39 92 87 ND ND
• Não BRE (%) 38 40 15 7 4,5 39 8 8 ND ND
TRC-CDI (%) ND 74 23,5 33 26 31 31 26 0 0
Fibrilação ou flutter atrial (%) 0 16 25 16 15 14 15 14 0 0
Classe funcional III/IV (%)
• Pré-implante 100 82 82 82 88 87,5 67 80 77 63
• Pós-implante 13 18 43,5 26 26 50 33 24 ND ND
FEVE média (%)
• Pré-implante 27 29 26 26 24 26 27 24 27 26
• Pós-implante 44 39 27 28 29 26 34 30 ND ND
Largura média do QRS (ms)
• Pré-implante 148 150 163 164 162,5 161 154 160 ND ND
• Pós-implante ND 116 ND ND ND 139 134 135 ND ND
DDFVE (mm)
• Pré-implante 66 ND 66 69 74 68 68 73 ND ND
• Pós-implante 65 ND 68 68 71 65 65 69 ND ND
Seguimento médio (meses) 47 61 29 29 29 27 42 35 15 15
Não respondedores (%) 33 34 43,5 26 26 47 33 35 ND ND
Mortalidade anual (%) 9,0 9,2 25,4 11,3 10,4 25,6 4,8 13,9 18,4 3,2
BRE: bloqueio completo de ramo esquerdo; CCDC cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; CMD cardiomiopatia dilatada; CMI cardiomiopatia
isquêmica; DDFVE diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo; FEVE fração de ejeção de ventrículo esquerdo; ND não disponível; TRC-CDI terapia de
ressincronização cardíaca associada a cardioversor-desfibrilador implantável.
Tabela 11.10 – Indicação de TRC na CCDC
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
IC sintomática, classe funcional II e III, com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, com morfologia de BRE e
duração de QRS ≥ 130ms, apesar de terapêutica otimizada, para reduzir morbidade e mortalidade Ponderado B
BRE: bloqueio de ramo esquerdo; CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; IC: insuficiência
cardíaca; TRC: terapia de ressincronização cardíaca.
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ocasionam dano miocárdico e variados distúrbios em todos os
níveis de geração e condução da eletricidade cardíaca.176,270,326
O mecanismo eletrofisiológico fundamental da TVS na
CCDC geralmente é a reentrada do estímulo elétrico em
região de cicatriz ventricular, constituída por extensa fibrose
intersticial entremeada por fibras miocárdicas viáveis. Isso ocorre
mais frequentemente em região inferolateral do VE (70% dos
pacientes), podendo localizar-se também na região apical do
VE e no VD.776-779 Tais áreas de fibrose (cicatrizes) podem ter
localização subendocárdica, intramiocárdica ou subepicárdica
do VE.424,428,778-781 Adicionalmente, um istmo de miocárdio viável
entre o anel mitral e uma cicatriz na região inferolateral do VE
pode formar um circuito macrorreentrante de TVS.782 Por fim,
um circuito de macrorreentrada envolvendo os ramos direito
e esquerdo (reentrada ramo a ramo) pode ser a causa menos
comum de TVS.783
De forma genérica, os diferentes mecanismos reentrantes da
TVS têm sido amplamente investigados pelo EEF invasivo, no qual
a estimulação ventricular programada é capaz de reproduzir essa
arritmia em mais de 80% dos pacientes com história clínica de TVS
ou síncope e CCDC. Além disso, o mapeamento endocárdico e/ou
epicárdico tem demonstrado a presença de eletrogramas diastólicos
anormais, pré-sistólicos e mesodiastólicos, predominando nas
regiões de acinesia ou discinesia do VE.481,776,778,780,781
Durante o EEF utilizando técnicas de estimulação ventricular
(encarrilhamento oculto), é possível diferenciar o istmo crítico
do circuito de reentrada de outras regiões não envolvidas no
mecanismo da TV, o que pode ser confirmado pela interrupção
da TV durante a ablação por radiofrequência.481,776,778,780,781 Além
da fibrose em regiões circunscritas da parede ventricular, as lesões
do sistema nervoso autônomo intracardíaco, caracterizadas pela
depleção neuronal ganglionar e disautonomia cardíaca, e a
inflamação miocárdica crônica são alterações fisiopatológicas que
podem contribuir para a instabilidade elétrica miocárdica e gênese
das taquiarritmias ventriculares.193,208,222,784-788
11.3.2. Avaliação Clínica e Laboratorial Antes da Ablação
Os pacientes com CCDC e TVS geralmente apresentam doença
cardíaca avançada430 e IC (que deve ter seu tratamento específico
otimizado), demandando, para que se programe a ablação, a
avaliação da função renal, ocorrência de infecção e necessidade
de medicamentos vasoativos em casos de tempestade elétrica.
Em geral, a presença de comorbidades não deve contraindicar
a ablação, principalmente nos casos de tempestade elétrica e
choques recorrentes, pois, sem a intervenção, a mortalidade é
muito elevada.743
O escore PAINESD [doença Pulmonar obstrutiva crônica, idade
(Age) > 60 anos, cardiomiopatia Isquêmica, NYHA III ou IV, fração
de Ejeção < 25%, tempestade elétrica (Storm) e Diabetes mellitus]
foi desenvolvido para identificar pacientes que podem apresentar
descompensação hemodinâmica durante a ablação de TV789 e
maior mortalidade precoce após o procedimento. Como esse
escore foi desenvolvido para pacientes com cardiopatias isquêmica
e não isquêmica, mas não se incluiu a CCDC, não é aplicável como
preditor de mortalidade em 30 dias após a ablação de TV.790,791
Pacientes com CCDC podem também apresentar megaesôfago
e/ou megacólon.792,793 Como a abordagem na ablação deve ser
preferencialmente epicárdica,794 na presença de megacólon, o
acesso ao espaço pericárdico pode ser obtido através de janela
cirúrgica ou através da punção guiada por laparoscopia.795
A RMC pelo método de contraste com gadolínio para realce
tardio é útil para identificar as áreas de fibrose796 e avaliar se
o substrato-alvo está localizado na superfície epicárdica e
endocárdica.797 A angiotomografia de coronárias pode mostrar
áreas de afilamento798 e hipoperfusão, que estão associadas ao
substrato da arritmia. Tanto a RMC quanto a angiotomografia de
coronárias avaliam a espessura da gordura epicárdica local e a
localização das artérias coronárias, permitindo integração com os
sistemas de mapeamento eletroanatômico.799
Recentemente, foram desenvolvidos software de processamento
de imagem 3D da RMC, que permitem a definição dos potenciais
circuitos das arritmias.800 Essas imagens possibilitam integração
com os sistemas de mapeamento eletroanatômico e contribuem
para o sucesso da ablação,801 que se torna mais rápida e
eficaz, dispensando assim a reconstrução do mapeamento
eletroanatômico.802
Outro ponto importante no planejamento da ablação é
a avaliação do ECG de 12 derivações durante a TV clínica, o
qual, sempre que possível, deve ser registrado. Isso permite a
comparação com as TV induzidas no procedimento, sendo
importante na busca da eliminação, pelo menos, da TV clínica,
visto que geralmente os pacientes com CCDC apresentam
múltiplas morfologias de TV.781 Esse conceito é válido apesar de
o ECG apresentar limitações na definição de TV epicárdica.803
Frequentemente, pacientes com CCDC apresentam
recorrências após ablação de TV, sendo comum a realização
de múltiplos procedimentos. A informação dos procedimentos
anteriores é fundamental no planejamento de nova ablação.
Devem-se avaliar os mapas realizados anteriormente para
comparar com o mapeamento atual, avaliar se alguma área
cicatricial endo- ou epicárdica não foi abordada no procedimento
anterior e obter-se a informação de o acesso epicárdico ter sido
realizado com sangramentos, pois, nesses casos, pode ocorrer a
complicação de aderências epicárdicas.
11.3.3. Técnicas de Mapeamento das Taquicardias
Ventriculares
Episódios de TV em indivíduos com CCDC apresentam
altas taxas de recorrência, mesmo após terapia medicamentosa
otimizada. Por exemplo, meta-análise recente relatou taxas de
terapias apropriadas e tempestade elétrica de 9% e 25% ao
ano, respectivamente, em portadores de CDI por profilaxia
secundária.752 Assim, a ablação por radiofrequência torna-se
indicada em muitos casos refratários ao tratamento clínico.794
A cicatriz miocárdica que propicia reentrada e TVS
usualmente se localiza nas porções basais das paredes inferior
e lateral do VE e o acometimento mesocárdico e epicárdico é
frequente. Logo, os resultados iniciais da ablação de TV com
abordagem endocárdica apresentaram-se frustrantes, com taxas
de sucesso em torno de 17%.777,804
O acesso epicárdico por punção percutânea subxifoide, com
agulha de Tuohy guiada por fluoroscopia, foi descrito em 1996804
e contribuiu para a otimização dos resultados das ablações
de TV em pacientes com CCDC. Em ECR, observou-se que
a abordagem endocárdica/epicárdica combinada, comparada
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à abordagem endocárdica exclusiva, correlacionava-se com
menor taxa de recorrência, 40% e 80% respectivamente, em 2
anos de seguimento.781
A complicação mais temível relacionada ao acesso epicárdico
percutâneo é o sangramento, que pode ocorrer em cerca de 10%
dos casos. A maioria é de pequena monta e está relacionada à
punção acidental do VD. Sangramento vultuoso com necessidade
de abordagem cirúrgica ocorre em 2% dos casos. Lesões hepáticas
e intestinais podem ocorrer durante a punção epicárdica na
presença de hepatomegalia significativa e megacólon. Nesses
casos, pode-se optar pelo acesso pericárdico cirúrgico ou através
de punção subxifoide guiada por videolaparoscopia.795
Nos últimos anos, surgiram variações da técnica original de
punção epicárdica que incluem: micropunção,805 insuflação
de dióxido de carbono (CO2) no apêndice atrial direito806
ou seio coronário,807 agulha com sensor de pressão,808
tomografia computadorizada,809 RMC810 e punção guiada por
mapeamento eletroanatômico.811 Dentre essas, vale destacar
que, em estudo observacional multicêntrico, a micropunção
demonstrou menores taxas de derrame pericárdico volumoso e
de necessidade de correção cirúrgica de sangramento, quando
comparada à técnica de punção com agulha de maior calibre.805
Algumas situações podem limitar a eficácia da ablação na
superfície epicárdica, como nos casos em que a região-alvo
para ablação se localiza sob a gordura epicárdica ou possui
proximidade com o trajeto do nervo frênico ou com as artérias
coronárias.812
Devido à gravidade da doença e à complexidade do
procedimento, cuidados perioperatórios são importantes para
a redução do risco de complicações. A pesquisa prévia de
trombos intracavitários é mandatória e a monitorização invasiva
da pressão arterial, a infusão de fármacos vasoativos previamente
à indução anestésica e o suporte circulatório mecânico em
casos selecionados são úteis à otimização hemodinâmica
perioperatória.
A ablação por cateter pode ser realizada com o paciente
em TV ou em ritmo sinusal. Cada estratégia possui vantagens e
desvantagens e não existem estudos comparando seus resultados
na população com CCDC. Apesar de o procedimento realizado
com o paciente em TV favorecer a identificação dos istmos das
taquicardias com maior acurácia, a maioria das TV induzidas é
mal tolerada hemodinamicamente e necessita de cardioversão
elétrica imediata.
Porém, mesmo em TV hemodinamicamente estáveis, o
tempo de mapeamento deve ser abreviado ao máximo pelo
risco de baixo débito pós-intervenção. A ablação por cateter com
o paciente em ritmo sinusal tem como objetivo a modificação
do substrato que consiste na identificação e eliminação dos
possíveis istmos responsáveis pelas taquicardias. Essas áreas estão
relacionadas à cicatriz miocárdica, que é identificada como região
de baixa voltagem no sistema de mapeamento eletroanatômico
e representada pelos potenciais tardios, fragmentados e de
baixa amplitude. Embora menos específica, essa técnica tem a
vantagem de manter o paciente hemodinamicamente estável
por mais tempo durante o procedimento, quando há grave
disfunção ventricular.813,814
Vale ressaltar que a evolução tecnológica do sistema de
mapeamento eletroanatômico, principalmente com os cateteres
de mapeamento de alta definição, aumentou significativamente a
acurácia da definição anatômica das regiões de cicatriz, além de
sua correlação funcional com a propagação elétrica. Entretanto,
estudos relacionados à ablação de TV em pacientes com CCDC
são escassos e praticamente não contemplam a tecnologia
atualmente disponível.
11.3.4. Desfechos e Complicações Durante o Procedimento
de Ablação da Taquicardia Ventricular
Historicamente, a estimulação ventricular programada tem
sido utilizada como a principal ferramenta para a avaliação
da efetividade imediata do procedimento de ablação da
TV. 815 Entretanto, variadas definições de não indutibilidade
(protocolos de estimulação heterogêneos e relevância de indução
de TV rápida ou “não clínica”) associadas a uma variação
diária espontânea nos resultados da estimulação ventricular
programada representam relevantes limitações e deficiências na
acurácia dessa ferramenta em predizer o sucesso da ablação no
curto e longo prazo.816
Apesar dessas limitações, a estimulação ventricular programada
ao final do procedimento ainda permanece como a principal
ferramenta para avaliação do sucesso agudo.815 Os pacientes
que permanecem com TV lenta (ciclo > 300ms) induzível ao
final do procedimento exibem mais recorrência do que aqueles
sem TV indutível.817 Outras estratégias para avaliar o resultado
durante o procedimento incluem verificar a eliminação da
excitabilidade,818 dos potenciais tardios,819,820 dos eletrogramas
locais anormais (LAVA),821 ou dos canais da cicatriz,822 bem como
constatar a homogeneização do substrato,823 o isolamento central
da cicatriz824,825 e a lesão guiada por imagem.826,827
As complicações agudas incluem as de natureza vascular,
o derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, dissociação
eletromecânica, BAVT, paralisia do nervo frênico, AVC e morte.781,828
11.3.5. Resultados da Ablação e Seguimento dos Pacientes
Recentemente, reportou-se ECR prospectivo de ablação
de TV em pequeno grupo de pacientes com CCDC, sendo a
abordagem sistemática epicárdica e endocárdica superior à
endocárdica exclusiva, havendo no primeiro grupo recorrência
de TV durante seguimento médio de 19 meses da ordem de
40%.781 Essa taxa de recorrência mostrou, portanto, resultado
similar à ablação de TV em pacientes com cardiopatias não
isquêmicas em geral.828
A recorrência de TV no período pós-ablação depende de
vários fatores, os mais comuns sendo relacionados à utilização
de antiarrítmicos, à programação dos dispositivos cardíacos
implantáveis e à gravidade da cardiomiopatia.815,829 Todos os
meios disponíveis para detecção de episódios de TVS devem ser
empregados, incluindo uma zona de monitorização pelo CDI,
capaz de detectar as TVS lentas induzidas durante a ablação.
Além da recorrência em si de qualquer TVS, o seguimento deve
registrar a densidade de arritmias, a ocorrência de tempestade
elétrica, internações hospitalares e morte cardíaca e não cardíaca.
As Tabelas 11.11 e 11.12 mostram as recomendações e níveis
de evidência para indicação de ablação por cateter de TVS,
assim como os métodos utilizados durante o procedimento em
pacientes com CCDC.
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12. Condutas para Prevenção e Tratamento
de Complicações Tromboembólicas
12.1. Introdução
As complicações tromboembólicas representam grupo
heterogêneo de manifestações clínicas associadas à CCDC,
correspondendo a um dos três mecanismos essenciais de morte
dessa cardiopatia ao lado de IC e morte súbita.1 Na maioria dos
casos, a mortalidade pelos fenômenos tromboembólicos está
relacionada a embolias encefálicas e pulmonares. Considerando
que os eventos neurológicos são as manifestações clínicas
usualmente mais expressivas, as complicações tromboembólicas
encefálicas são detectadas de forma mais frequente na prática
médica.830
O AVC, do tipo cardioembólico, pode ser a primeira
manifestação clínica da CCDC e ocorrer mesmo em estágios
precoces da história natural da doença, acometendo indivíduos
de diversas faixas etárias e apresentando-se com recorrência
frequente quando a profilaxia secundária não é estabelecida.
As manifestações clínicas são usualmente decorrentes da
embolização de trombos cardíacos intracavitários que, por sua
maior dimensão, apresentam elevado potencial de obstrução
da circulação proximal no sistema nervoso central, sendo
geralmente associados a graves e incapacitantes sequelas
neurológicas, quando não levam diretamente a morte.1
12.2. Epidemiologia dos Eventos Tromboembólicos
Estudos necroscópicos revelam frequência variável de
trombose cardíaca na DC, com prevalência entre 27% e 79%,
com leve predomínio de acometimento de câmaras direitas
(22% a 54%, sendo 21% a 46% de câmaras esquerdas).831-834
Nesses estudos, os fenômenos tromboembólicos foram mais
comuns na circulação sistêmica, embora tenham causado
relativamente mais mortes por embolia pulmonar.831 A
incidência de trombos cardíacos foi maior na síndrome clínica
de IC (36%) do que em casos de morte súbita (15%), sem
relação com idade ou sexo.
Lesões inflamatórias do endocárdio e estase sanguínea
intracavitária são considerados fatores importantes na
patogênese da trombose parietal cardíaca, relacionados à
ocorrência de múltiplos fenômenos tromboembólicos e elevado
risco de morte por embolia.831 O aneurisma apical também é
um fator relevante, estando presente em 53,2% dos casos em
série de 148 autópsias, dos quais 36,8% seriam complicados
por trombose localizada, enquanto apenas 11,1% dos corações
sem aneurisma apical apresentavam trombos intracavitários.835
Outro estudo, envolvendo 1.153 autópsias, constatou presença
de aneurisma apical em 52% dos casos,836 com predomínio no
sexo masculino.
Em estudo observacional prospectivo de 55 pacientes com
CCDC e aneurisma apical avaliados por ventriculografia de
contraste radiológico, Albanesi Filho et al.837 descreveram a
presença de trombos intraventriculares em apenas 14,5% dos
casos estudados. A baixa frequência de trombos descrita nesse
estudo pode ser atribuída à menor sensibilidade do método
de avaliação em relação aos estudos de necrópsia, que, além
disso, provavelmente foram realizados em fase mais avançada
da doença.
12.3. Fatores de Risco e Mortalidade
A presença de disfunção miocárdica grave, lesão apical do
VE, trombos intracavitários e fenômenos tromboembólicos
prévios, assim como dilatação das câmaras cardíacas e
vigência de IC, tem sido associada a maior risco de acidentes
tromboembólicos em estudos anatomopatológicos e clínicos.838
Discinesias ventriculares regionais, em especial apicais, são
condições características da CCDC, com maior prevalência
em relação a outras etiologias, predispondo, assim, à formação
de trombos murais e eventos embólicos, especialmente os
Tabela 11.11 – Indicações de ablação por cateter de TVS na CCDC
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
TVS monomórfica incessante ou recorrente, refratária ao tratamento com fármacos antiarrítmicos Forte B
Paciente com CDI e TVS monomórfica recorrente deflagrando choques múltiplos, apesar de tratamento com
drogas antiarrítmicas e reprogramação do CDI Forte B
Paciente com CDI e TVS monomórfica recorrente deflagrando choques múltiplos, quando o tratamento com
fármacos antiarrítmicos é contraindicado ou mal tolerado, apesar da reprogramação do CDI Forte C
TVS monomórfica induzida ao EEF para esclarecimento de síncope Ponderado C
Paciente com CDI e primeiro episódio de TVS monomórfica espontânea documentada em ECG ou
interrompida pelo CDI Ponderado C
TVS monomórfica, recorrente, sem uso prévio de amiodarona Ponderado C
TVS monomórfica, mal tolerada, induzida em EEF para esclarecimento de síncope Ponderado C
A estratégia de ablação endocárdica/epicárdica combinada é preferível à estratégia endocárdica isolada para
prevenir recorrência da TV Forte B
Ablação está contraindicada em casos de TVS polimórfica ou FV secundárias a distúrbios metabólicos graves ou
a efeito pró-arrítmico de fármacos Forte C
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; ECG: eletrocardiograma; EEF: estudo eletrofisiológico; FV: fibrilação
ventricular; TV: taquicardia ventricular; TVS: taquicardia ventricular sustentada.
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sistêmicos.830 Como ocorre em outras cardiopatias, dilatação
cardíaca e IC constituem fatores de risco reconhecidos para
ocorrência de eventos tromboembólicos. A FA, manifestação
considerada relativamente tardia e em geral associada à
disfunção ventricular, constitui fator trombogênico adicional
nessa cardiopatia.830
A mortalidade associada aos eventos tromboembólicos
na CCDC está em geral relacionada a embolias encefálicas e
pulmonares, com mais de um território arterial comumente
afetado.839 Em relação à embolia pulmonar, a maior parte dos
eventos origina-se nas próprias cavidades cardíacas direitas,
diferindo das demais cardiopatias, nas quais os trombos
comumente provêm dos membros inferiores.839 Admite-se
que fenômenos embólicos pulmonares sejam clinicamente
subestimados na CCDC, a se considerar sua elevada prevalência
em material de necropsias,830 o mesmo ocorrendo com as
embolizações sistêmicas não encefálicas. Tromboembolismo
pulmonar pode acometer até 37% dos pacientes com IC, mas
poucas vezes é relatado em pacientes sem essa síndrome.
Em 85% dos casos, associa-se à trombose mural das câmaras
cardíacas direitas.363
O tromboembolismo sistêmico afeta principalmente o
cérebro, podendo constituir manifestação clínica inicial da
DC, associando-se à presença de trombos murais e aneurisma
da ponta do VE. Devido à sua maior expressão clínica, o AVC
tem sido alvo de muitas investigações. Os primeiros registros
de AVC embólico na CCDC foram feitos por Nussenzveig et
al. em 1953.840 Posteriormente, em 1955, Rocha & Andrade
descreveram fenômenos tromboembólicos sistêmicos em
pacientes com CCDC.841
A presença de CCDC é considerada fator independente
de risco para ocorrência de AVC isquêmico. Estudos de
casos-controles mostraram que IC, arritmias ao ECG, gênero
feminino e aneurisma da ponta de VE constituem fatores de
risco independentes para tromboembolismo cerebral em
pacientes com DC.842,843
Em estudo utilizando ECO transtorácico e transesofágico,
avaliando 75 pacientes, foram encontrados trombos murais de
VE em 23% dos casos, em flagrante associação com história
pregressa de AVC. Aneurisma apical foi identificado em 47%
dos pacientes, significativamente relacionado à trombose
mural e ocorrência de AVC. Trombose do apêndice atrial
esquerdo foi constatada em 4 pacientes e trombose do
apêndice atrial direito em 1 paciente. Houve 13 mortes em 24
meses de seguimento, sendo 7 subitamente, 5 por progressão
de IC e 1 por AVC. Diferentemente de outras cardiopatias, na
CCDC, o AVC ocorreu de forma mais frequente em pacientes
com disfunção sistólica ventricular esquerda leve e classe I
pela NYHA.363
Tabela 11.12 – Métodos utilizados na ablação por cateter de TVS na CCDC
Sumário das recomendações Grau de
recomendação Nível de evidência
Registro da TVS em ECG de 12 derivações antes da ablação, sempre que a condição hemodinâmica permitir Forte C
Avaliação clínica, laboratorial e por meio de ECG, Rx de tórax e ECO transtorácico (transesofágico nos
pacientes em FA) Forte C
RMC com gadolínio e realce tardio antes da ablação Ponderado C
Angio TC das coronárias e TC do tórax e abdome superior (identificação de megacólon) Ponderado C
Reservar sala cirúrgica, banco de sangue e recuperação em unidade intensiva quando a abordagem
epicárdica for considerada Forte B
Cineangiocoronariografia na impossibilidade de realização de angio TC das coronárias Ponderado C
Monitorização hemodinâmica invasiva durante a ablação da TVS Forte C
Reprogramar o CDI antes e no final do procedimento Forte B
Anestesia geral Ponderado C
Anticoagulação sistêmica após acesso às câmaras esquerdas, mantendo TCA acima de 350s durante a
ablação endocárdica do VE Forte B
Avaliação eletrofisiológica com estimulação ventricular programada antes e depois da ablação Ponderado B
Acesso e mapeamento epicárdico em caso de insucesso da ablação endocárdica Forte B
Acesso e mapeamento epicárdico após recorrência de ablação endocárdica Ponderado B
Mapeamento e ablação endocárdica e epicárdica no primeiro procedimento Ponderado B
Mapeamento e ablação epicárdica exclusiva no primeiro procedimento ou após insucesso de ablação
endocárdica Ponderado C
Limitar o procedimento para o máximo de 6h, exceto se o paciente persistir em TV incessante Ponderado B
Avaliação clínica, laboratorial e por meio de ECG e ECO 24h após o procedimento Forte B
CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma bidimensional; FA: fibrilação atrial; RNM:
ressonância nuclear magnética; TC: tomografia; TCA: tempo de coagulação ativado; TV: taquicardia ventricular; TVS: taquicardia ventricular
sustentada; VE: ventrículo esquerdo.
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Entretanto, em séries hospitalares, a incidência anual
de fenômenos tromboembólicos em pacientes com CCDC
e disfunção ventricular leve a moderada mostrou-se baixa
(1% a 2%).363,358 Em contraste, essa incidência revelou-se
expressivamente maior, de 60% ao ano, nos pacientes com IC
manifesta, nos quais, aneurisma da ponta do VE e trombose
mural do VE foram observados em 23% e 37% dos casos,
respectivamente. No conjunto de todas as séries descritas, a
prevalência de trombose de câmaras direitas (53%) superou
a de câmaras esquerdas (43%).831-834
Ao longo da pandemia de COVID-19, doença causada
pelo SARS-CoV-2, constatou-se maior predisposição dos
pacientes infectados às complicações trombóticas arteriais e
venosas, devido a alterações inflamatórias, da microcirculação
endotelial e estase sanguínea, dentre outros fatores.844 Como
a CCDC também cursa com um estado pró-inflamatório e
pró-trombótico, a associação dessas duas doenças poderia
atuar, de forma sinérgica, para potencializar o aparecimento
de eventos tromboembólicos.
Entretanto, até o momento, não existe evidência clara dessa
associação em relação a eventos clínicos mais relevantes. Todavia,
ambientes intervencionistas relatam que síndromes coronarianas
agudas em pacientes com COVID-19 tendem a se apresentar
mais tardiamente após início dos sintomas e com maior gravidade
clínica.845 Em decorrência, há estudos em andamento testando
terapêuticas antitrombóticas mais agressivas em tais contextos.
A conduta frente à coexistência das duas infecções é abordada
em subtópico específico desta diretriz.
12.4. Avaliação de Risco de Acidente Vascular Cerebral
Como exposto, pacientes com formas mais avançadas
da CCDC têm maior risco de desenvolver episódios
tromboembólicos por apresentarem condições favoráveis
à formação de trombos, como estase venosa e baixo fluxo
sanguíneo, dilatação das câmaras cardíacas, disfunção sistólica
do VE e fenômenos inflamatórios vasculares. Outros fatores,
como alterações parietais por hipocontratilidade segmentar
e arritmias, especialmente FA, contribuem para aumentar o
risco de tromboembolismo.832 Mesmo pacientes com CCDC
sem disfunção ventricular global podem apresentar aumento
significativo dos marcadores de risco de trombose, sugerindo
estado pró-trombótico em fases mais precoces da doença.846
Revisão sistemática de oito estudos observacionais,
abrangendo um total de 4.158 pacientes, permitiu evidenciar
associação clara entre CCDC e risco de AVC. Esse estudo
indicou que pacientes cronicamente infectados por T. cruzi,
quando comparados aos não infectados, apresentavam
excesso de risco de AVC, da ordem de 70% (RR = 1,70; IC
95%: 1,06-2,71).361
Em coorte prospectiva de 1.043 pacientes com DC (com
e sem cardiopatia), seguidos por tempo médio de 5,5 anos,
encontrou-se incidência de 3% de AVC cardioembólico, ou
seja 0,56% ao ano.364 Um escore de risco (IPEC-FIOCRUZ)
para ocorrência de AVC baseado em pontos e a indicação de
profilaxia de eventos embólicos foram propostos pelos autores,
considerando-se a presença de disfunção sistólica do VE (em
qualquer grau e localização - 2 pontos), aneurismas apicais
(1 ponto), alterações primárias da repolarização ventricular
ao ECG (1 ponto) e idade > 48 anos (1 ponto). Pacientes
com 4-5 pontos foram considerados de alto risco para AVC
cardioembólico. Para essa análise foram excluídos os fatores
de risco clássicos associados a complicações cardioembólicas
em outras cardiopatias, para os quais já estaria assegurada a
indicação de profilaxia, como FA, trombos intracavitários e
eventos cardioembólicos prévios. Ainda assim, a frequência
de eventos foi comparativamente maior que em outras
cardiopatias em análises pareadas para o mesmo grau de
disfunção sistólica, demonstrando que a CCDC seja de fato
uma entidade mais trombogênica.364
Estudos recentes sugerem que o flutter e a FA possam
ser mais frequentes na CCDC do que inicialmente se
descrevia, com aumento da prevalência dessas arritmias
em estágios mais avançados da doença, acompanhando o
agravamento da disfunção ventricular, e constituindo-se em
fator trombogênico adicional.847
Entretanto, embora as complicações cardioembólicas
sejam muito frequentes na CCDC, devendo ser sempre
avaliadas como potencial fator causal para o AVC isquêmico,
outros mecanismos, como eventos aterotrombóticos ou
lacunares, e, mais raramente, etiologias diversas de vasculites
e coagulopatias848 podem ser implicados na gênese do AVC
isquêmico em pacientes com DC. O recente aumento da
expectativa de vida dessa população e mudanças em seu
estilo de vida, com eventual incorporação dos fatores de
risco cardiovasculares clássicos para aterosclerose (como
HAS, dislipidemia e diabetes mellitus), fazem com que o AVC
isquêmico seja considerado uma das principais causas de
morte em coortes históricas de pacientes com DC,849 embora
nem sempre o mecanismo cardioembólico seja implicado.
Eventualmente, mesmo a condição de risco cardioembólico
pode não significar de fato manifestação da CCDC, mas estar
associada à própria evolução da cardiopatia do idoso, também
responsável por aumento da incidência de FA. Nem sempre é
possível estabelecer o nexo causal preciso do AVC em idosos
e pacientes com múltiplas comorbidades clínicas. Entretanto,
o cuidado integral ao paciente deve ser considerado o tema
mais relevante, estabelecendo-se tratamento e/ou profilaxia
apropriados em cada situação.
12.5. Quadro Clínico e Investigação Diagnóstica do
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico na Doença de
Chagas
O AVC é definido como um déficit neurológico, em geral
focal, de início súbito, com duração de pelo menos 24 horas,
de causa presumivelmente vascular, eventualmente seguido
de morte. A presença de sinais e sintomas neurológicos focais,
que desaparecem em menos de 24 horas, caracteriza o ataque
isquêmico transitório (AIT). O diagnóstico de AVC é baseado
nas manifestações clínicas apresentadas pelo paciente, com
a presença de pelo menos uma das seguintes alterações
neurológicas: déficit motor ou sensitivo, afasia ou disfasia,
hemianopsia, desvio conjugado do olhar, ou início súbito de
apraxia, ataxia ou déficit de percepção.850
Em pacientes com DC, devido ao predomínio de AVC
isquêmico de etiologia cardioembólica, sintomas de
manifestação cortical são frequentemente observados e
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as síndromes da circulação anterior são as mais comuns,
relacionadas ao território de irrigação das artérias
cerebrais médias e anteriores.843 Essas caracterizam-
se por sinais de disfunção cortical superior (alterações
da linguagem, da função visuoespacial ou do nível de
consciência), hemianopsia homônima (déficit visual que
acomete igualmente ambos os olhos) e déficit motor e/
ou alteração sensitiva de pelo menos duas áreas do corpo
(face, membros superiores e membros inferiores). Lesões
corticais extensas geralmente ocasionam todos esses
distúrbios neurológicos, caracterizando assim a síndrome
da circulação anterior total. Lesões corticais menos
extensas podem levar à síndrome da circulação anterior
parcial, com presença de dois desses três conjuntos de
manifestações neurológicas.
Já as síndromes de circulação posterior são menos
frequentes, afetando áreas de irrigação da artéria
cerebral posterior, como cerebelo e tronco cerebral.
Essas manifestam-se com pelo menos uma das seguintes
alterações: paralisia de nervos cranianos associada a
déficit sensitivo-motor contralateral, déficit sensitivo-motor
bilateral, alterações dos movimentos conjugados dos olhos,
disfunção cerebelar sem déficit de trato longo ipsilateral,
hemianopsia isolada ou cegueira cortical.851
Os sinais e sintomas de AVC isquêmico secundário à
aterosclerose de grandes artérias podem ser semelhantes
e, portanto, indistinguíveis daqueles presentes nos eventos
cardioembólicos quanto ao comprometimento motor ou
sensitivo, porém sem alterações das funções corticais,
como linguagem ou funções cognitivas.
Alguns pacientes podem demonstrar síndromes
lacunares, geralmente relacionadas à presença de outros
fatores de risco cardiovascular em concomitância com a
DC, como HAS e diabetes mellitus. Os infartos cerebrais
lacunares caracterizam-se pela presença de déficits
motores e sensitivos puros, que podem ocorrer de forma
isolada ou combinada, ou pela hemiparesia atáxica.
O AVC isquêmico silencioso pode ocorrer em proporção
significativa de pacientes com CCDC, tendo sido relatado
em 18% dos indivíduos incluídos em estudo do tipo caso-
controle posteriormente identificados com DC.852
A realização de tomografia computadorizada ou
ressonância magnética (RM) de encéfalo é recomendada
para a confirmação diagnóstica de lesão estrutural
decorrente de eventos vasculares, classificação do tipo
de evento e exclusão de diagnósticos diferenciais.853 Na
avaliação do AVC agudo, a tomografia computadorizada
é considerada a estratégia mais custo-efetiva, por se tratar
de método de rápida execução e ampla disponibilidade
na maioria dos serviços de emergência médica. A RM
é particularmente útil para a avaliação de lesões da
circulação posterior, de pequenos infartos corticais, infartos
lacunares e, sobretudo, para a análise de imagens não
usuais quando há dúvidas sobre o diagnóstico de AVC.854
Em pacientes com DC e diagnóstico de AVC, os exames
de imagem mostram predomínio de lesões cerebrais em
topografia de irrigação das artérias cerebrais médias, que
são as áreas geralmente mais acometidas nos indivíduos
com AVC isquêmico. Pacientes com DC e AVC isquêmico
de etiologia indeterminada apresentam proporção elevada
de acometimento estrutural em território de irrigação dos
ramos inferiores da artéria cerebral, que podem estar
associados a êmbolos cardíacos, possivelmente devidos a
fatores anatômicos e hemodinâmicos.855
Os sinais e sintomas neurológicos decorrentes do AVC
podem ser as primeiras manifestações clínicas de pacientes
com DC.856 Dessa forma, a pesquisa para infecção pelo
T. cruzi mediante testes sorológicos deve ser considerada
nos casos de AVC isquêmico em pacientes provenientes de
áreas endêmicas para a DC ou filhos de mães com a mesma
condição de risco endêmico, especialmente em casos de
eventos cerebrovasculares secundários a tromboembolismo
ou de etiologia indeterminada.857
Reconhecidamente, a maioria dos pacientes com DC
que desenvolvem AVC apresenta primariamente sinais de
cardiomiopatia.361 Arritmias cardíacas, sobretudo flutter
e FA, disfunção sistólica do VE, dilatação atrial esquerda,
aneurisma apical e trombose intracavitária são fatores
associados à ocorrência de AVC em pacientes com a
CCDC.358,360,364,849 Dessa forma, ECG e ECO transtorácico
de repouso são os exames complementares recomendados
para a investigação desses fatores de risco. Em pacientes
com janela ecocardiográfica imprópria para a adequada
avaliação do ápice ventricular esquerdo, a ecocardiografia
com contraste de microbolhas e a RMC podem ser úteis
para a identificação de aneurismas e trombos murais
nessa região.858
Nos casos de AVC isquêmico embólico de fonte
trombogênica indeterminada após avaliação inicial,
pode-se considerar a complementação diagnóstica com
o monitoramento eletrocardiográfico contínuo (Holter)
de 24 horas e com a ecocardiografia transesofágica. Se o
paciente é portador de MP ou CDI, pode-se interrogar o
registro de eventos do dispositivo, com o mesmo intuito
de se identificar arritmias com potencial emboligênico.
A concomitante prevalência de outros fatores de risco
para doenças cardiovasculares, como HAS, diabetes
mellitus, dislipidemia e tabagismo, em pacientes com DC
pode ser elevada, principalmente naqueles que apresentam
AVC isquêmico.856 Nesses casos, a investigação não invasiva
de doença ateromatosa carotídea e das artérias vertebrais
por meio de exame ultrassom-Doppler, angiotomografia
ou angiorressonância é recomendada, especialmente para
os pacientes que demonstram infarto cerebral relacionado
à circulação cerebral anterior. Doppler transcraniano
também pode ser útil nesses casos.
Diagnóstico diferencial com outras condições clínicas
raras como vasculites ou trombofilias deve ser buscado
nos casos de suspeita clínica ou quando o diagnóstico
permanece indeterminado por meio da realização de
coagulograma, com avaliação do tempo de protrombina
(relação normatizada internacional - RNI) e contagem
de plaquetas ou pesquisa específica de outras etiologias
mais incomuns.
Na Tabela 12.1, encontram- se resumidas as recomendações
para investigação de AVC isquêmico na DC.
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12.6. Tratamento do Acidente Vascular Cerebral
Isquêmico na Doença de Chagas
As condutas terapêuticas dependem do tempo de início
dos sintomas, da vigência de comorbidades e da gravidade
e extensão da área acometida pela isquemia cerebral. Essa
última pode se apresentar como AIT, infartos cerebrais
silenciosos ou AVC isquêmicos, com sequelas motoras
leves ou graves e transformação hemorrágica, causando
morte, comprometimento crônico da cognição ou drástica
limitação física.859-861
A abordagem terapêutica inicial na CCDC é semelhante
à de outras etiologias e objetiva estabilizar, reduzir danos
e prevenir complicações por meio de internamento em
terapia intensiva específica para pacientes com AVC, onde
as seguintes medidas gerais devem ser observadas:862 1)
Controle de funções vitais e temperatura; 2) Manejo de HAS,
mas evitando causar hipotensão e consequente agravamento
da isquemia cerebral; 3) Controle de hiper ou hipoglicemia;
4) Hidratação cuidadosa e controle do nível de sódio
sérico; 5) Proteção de vias aéreas e de deglutição, evitando
infecção por broncoaspiração; 6) Identificação precoce de
hipoventilação, evitando retenção de CO2 e hipoxemia,
por meio da suplementação de oxigênio; 7) Prevenção de
trombose venosa profunda, utilizando heparinas ou seus
sucedâneos orais ou métodos mecânicos de compressão
pneumática quando indicados; e 8) Determinação da
extensão da lesão cerebral por tomografia computadorizada
ou RM do crânio para tratamento do edema cerebral
e identificação do risco ou presença de transformação
hemorrágica, avaliando sintomas sugestivos como cefaleia
intensa e persistente, sonolência, rebaixamento do nível de
consciência, além de piora dos déficits motores/sensoriais.
Nos casos agudos e mais graves, estando em janela
terapêutica e não havendo contraindicações, a trombólise
Tabela 12.1 – Investigação de AVC isquêmico na CCDC
Indicação Exame Grau de recomendação Nível de evidência
Confirmação diagnóstica de evento neurológico agudo, classificação
do tipo de evento e avaliação de diagnósticos diferenciais ou
complicações
TC cerebral Forte B
RNM cerebral
(particularmente
para avaliação de
pequenos infartos
ou acometimento da
circulação posterior)
Ponderado B
Pesquisa de infecção por T. cruzi em casos de AVC isquêmico e
risco epidemiológico identificado
Sorologia para doença
de Chagas (duas
técnicas sorológicas
distintas)
Forte C
Pesquisa de acometimento cardíaco e fonte emboligênica associada
à CCDC
ECG e ECO transtorácico Forte B
RNM cardíaca ou ECO
com microbolhas (se
janela imprópria para
avaliação apical de VE)
Ponderado B
Holter de 24h (fonte
trombogênica
indeterminada após
avaliação inicial)
Forte B
ETE (fonte
trombogênica
indeterminada após
avaliação inicial)
Ponderado C
Diagnóstico diferencial com etiologia aterotrombótica em pacientes
com fatores de risco cardiovascular
Doppler arterial de
carótidas e vertebrais Forte B
AngioTC ou AngioRNM
cerebral Ponderado B
Doppler transcraniano Ponderado C
Diagnóstico diferencial com outras etiologias
Coagulograma com
tempo de protrombina
(RNI) e contagem de
plaquetas
Forte B
AVC: acidente vascular cerebral; CCDC: cardiopatia crônica da doença de Chagas; ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; ETE: ecocardiograma
transesofágico; RNM: ressonância nuclear magnética; RNI: relação normatizada internacional; TC: tomografia computadorizada; VE: ventrículo esquerdo.
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deve ser instituída (tempo de apresentação < 4,5 horas),
sendo habitualmente utilizado o rt-PA intravenoso. Se
a tomografia computadorizada de crânio inicial sugerir
hipodensidade precoce, igual ou maior do que um terço
do território da artéria cerebral média, a trombólise é
contraindicada, devido ao elevado risco de transformação
hemorrágica. Em casos específicos, a trombectomia
endovascular permite o tratamento com janela terapêutica
maior, mas ainda inferior a 24 horas.862
Passada a fase aguda do evento isquêmico, a
anticoagulação oral com varfarina é a terapêutica
estabelecida para a profilaxia secundária de complicações
tromboembólicas originadas do coração, seja na vigência de
arritmias ou evidência de trombose intracavitária.1,2,722,862
Ajustes frequentes da anticoagulação são necessários para
manutenção da faixa terapêutica ideal (RNI entre 2 e 3) e
o tratamento deve continuar por toda a vida.
Como opção mais simples, por não serem necessárias
consultas recorrentes para ajustes da anticoagulação, os
novos anticoagulantes orais de ação direta ou indireta
(rivaroxabana, edoxabana, apixabana e dabigatrana)
podem ser empiricamente usados em pacientes com
arritmias atriais crônicas do tipo flutter ou FA, com
resultados potencialmente benéficos, eventualmente até
superiores em relação à varfarina.722 Mais recentemente,
meta-análises comparando os novos anticoagulantes à
varfarina em indivíduos com trombose de VE associada à
CMI ou CMD sugerem que esses fármacos teriam eficácia
semelhante à do antagonista da vitamina K quanto à
frequência de resolução do trombo, prevenção de AVC
ou outros eventos tromboembólicos e complicações
hemorrágicas.863 Essa plausibilidade talvez se aplique a
pacientes com a CCDC, mas ainda permanece por se
demonstrar, e o custo do tratamento de longo prazo
pode limitar seu uso em população com reconhecida
vulnerabilidade e marginalização social.
O tempo para início da anticoagulação oral crônica após
o AVC isquêmico é controverso, não tendo sido estudado
de maneira sistemática. Aceita-se que, para pacientes com
AIT, seja razoável o início de anticoagulantes 24 horas após
o início dos sintomas; para pacientes com déficits leves,
após 3 dias; para pacientes com déficits moderados, após
6 a 8 dias; e para pacientes com déficits graves, após 12
a 14 dias, desde que, em todas essas situações, se exclua
transformação hemorrágica após avaliação por exame de
neuroimageamento.862
Escores de risco, como CHADS2 ou CHA2DS2-VASc,
são empregados para orientação de profilaxia primária
e secundária de AVC cardioembólico na vigência de
FA e de outros fatores de risco cardiovasculares,2,722,862
independentemente da etiologia da cardiopatia.
A princípio, todos os pacientes com 2 pontos ou mais (talvez
também homens com 1 ponto ou mais) se beneficiariam
da profilaxia com anticoagulantes; entretanto, o risco de
complicações hemorrágicas deve ser sempre avaliado
durante o uso crônico desses medicamentos.
O escore HAS-BLED (baseado em hipertensão não
controlada; função renal/hepática anormal; AVC prévio;
história ou predisposição a sangramento, como anemia;
RNI lábil; idade > 65 anos; uso concomitante de drogas/
álcool) foi validado em diferentes coortes (não de
indivíduos com DC) para definir o risco de complicações
hemorrágicas, com alto risco de sangramento identificado
por um escore ≥ 3.722,862 Nesse contexto, a avaliação de
risco versus benefício deve ser definida de modo individual
e compartilhada com o paciente e seus familiares.
12.7. Prevenção de Eventos Cardioembólicos na Doença
de Chagas
A prevenção de eventos cardioembólicos no paciente
com CCDC é de extrema importância pelo elevado
impacto negativo potencial dessas complicações na
morbimortalidade e qualidade de vida.2 Durante o
seguimento clínico, faz-se necessário rastrear, de forma
periódica, as potenciais condições de risco para eventos
cardioembólicos, tais como: disfunção sistólica ventricular
e IC, presença de aneurismas ventriculares ou trombos
murais e arritmias (especialmente a FA).1,364
Recomenda-se que todos os pacientes com DC sejam
submetidos a ECG e ECO com periodicidade recorrente
em seu seguimento ambulatorial e na avaliação clínica
de um evento cardioembólico agudo ou prévio.1,2 O
ECG, idealmente deve ser realizado com um traçado
longo de pelo menos 30s, permitindo a identificação
de arritmias atriais.1 O ECO permite a visibilização das
cavidades cardíacas, identificando graus variados de
disfunção sistólica ventricular esquerda, áreas regionais de
discinesia, aneurismas (principalmente apicais), contraste
espontâneo e trombos murais, caracterizando-os como
móveis ou sésseis, com elevado potencial de embolização,
ou organizados.858
A busca ativa de arritmias com alto potencial
emboligênico, como flutter ou FA, também deve ser feita
de forma seriada no seguimento clínico de pacientes com
DC por meio da realização de ECG anual, estratégia que
também permite a identificação da progressão da forma
crônica indeterminada para a de cardiopatia.2
Além disso, a anamnese e o exame físico são
primordiais, avaliando sintomas como palpitação,
taquicardia, dor precordial, tontura, lipotimia, mal-estar,
fraqueza, dispneia, piora da classe funcional, dentre
outros, que levam à suspeita clínica de uma arritmia. No
exame físico, o mais notório é a identificação de pulso
ou ritmo cardíaco irregular à ausculta. Como os eventos
arrítmicos podem ocorrer de forma paroxística, a arritmia
pode não ser identificada no momento da avaliação
clínica. Nos casos de suspeição clínica persistente, faz-se
necessário realizar o monitoramento eletrocardiográfico
contínuo utilizando o Holter de 24 horas.1,2,722
Em pacientes com dispositivos implantados como MP,
CDI ou ressincronizador, eventualmente a irregularidade
do ritmo deixa de ser percebida ao exame físico, sendo
necessária a avaliação do ECG ou, mais apropriadamente,
recorrer-se ao próprio registro de eventos, presente nesses
aparelhos.2,722 Recomenda-se interrogar os dispositivos
intracardíacos, de forma sistemática, em cada avaliação
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prevista, buscando o registro de episódios silenciosos de
FA. Uma adequada interface de atuação entre as equipes
de seguimento clínico (cardiologia clínica e arritmologia)
faz-se necessária para que intervenções apropriadas sejam
recomendadas, como o início de anticoagulação para
prevenção primária.
De acordo com diretrizes recentes de IC e
arritmologia, considerando cardiopatias de diversas
etiologias, a constatação de trombose mural, fenômenos
tromboembólicos prévios e FA com CHA2DS2-VASc
≥ 2 já indicaria a anticoagulação como estratégia de
profilaxia para eventos cardioembólicos.722,863 É plausível
admitir que as mesmas recomendações seriam aplicáveis
empiricamente, por extrapolação, a pacientes com CCDC.
Como assinalado acima, reconhecendo o maior
potencial emboligênico da CCDC, desenvolveu-se escore
de risco específico de AVC cardioembólico para essa
etiologia, ampliando as recomendações classicamente
estabelecidas para outras cardiopatias.364 Por meio da
análise de risco-benefício, os investigadores proponentes
desse escore IPEC-FIOCRUZ também sugeriram que,
para indivíduos com a máxima pontuação (4-5 pontos),
a incidência de AVC de 4,4% ao ano superaria a taxa
estimada de 2,0% ao ano de sangramento grave associada
ao uso de varfarina.364
Embora diretrizes anteriores tenham referendado o
uso desse escore,1,2 torna-se hoje imperativo que ele seja
revisitado, para ser aplicado especificamente a pacientes
com CCDC (isso é, não se englobando o subgrupo com
FIDC, que praticamente não apresenta risco de AVC), com
eventual correção dos pontos atribuíveis às variáveis (por
exemplo, para a variável independente disfunção sistólica,
com coeficiente beta de regressão de 2,6, foram atribuídos
2 pontos, quando o correto seria um arredondamento
para 3 pontos), definição mais adequada de faixas etárias
e, sobretudo, para ser respaldado por validação externa.
Essa questão da validade externa de escores de risco
assume especial relevância para serem recomendados
em aplicações práticas, no contexto geral da CCDC, à
luz dos conceitos atuais.473,864,865 Com implementação
desses princípios metodológicos, o escore poderá ser
revigorado e, coerente com seu inegável e histórico papel
científico no contexto, recuperar mais abrangência e
aplicabilidade do que atualmente se verifica.474,866 Ademais,
as empíricas condutas terapêuticas sugeridas quando de
sua formulação364 idealmente deverão ser lastreadas em
estudos aleatorizados de comprovação de eficácia.474,866,867
Considerando que recentemente se observa nítida
tendência à maior sobrevida de pacientes com DC
e, consequentemente, fatores de risco cardiovascular
ocorram de forma mais frequente nessa população,
amplia-se a prevalência de FA (não necessariamente
relacionada à própria CCDC, mas eventualmente associada
à cardiopatia do idoso ou outras comorbidades clínicas),
com consequente risco adicional de AVC cardioembólico.
Dessa forma, recomendações de mudanças no estilo
de vida com controle da HAS, diabetes mellitus,
dislipidemia, cessação do tabagismo, perda de peso e
atividade física regular722 também são importantes para
redução de eventos cardioembólicos nessa população.
As recomendações de tratamento e prevenção de AVC
cardioembólico na CCDC estão resumidas na Tabela 12.2.
Tabela 12.2 – Tratamento e prevenção de eventos cardioembólicos na CCDC
Indicação Conduta Grau de recomendação Nível de evidência
Tratamento (∆t ≤ 4,5h) excluídas contraindicações e risco potencial
de transformação hemorrágica Trombólise IV (rt-PA) Forte B
Anticoagulação oral
(prevenção primária ou secundária)
FA com CHADS-VASc
≥ 2 (mulher) e ≥ 1
(homem)
Forte B
Trombo mural Forte C
AVC isquêmico prévio Forte C
Pesquisa de acometimento cardíaco e fonte emboligênica associada
à CCDC
ECO transtorácico Forte C
Holter de 24h Forte C
Interrogar Holter de
eventos (portadores de
MP/CDI)
Forte C
Redução do risco de FA (independentemente da predisposição
intrínseca à CCDC)
Mudança de estilo de
vida (controle HAS,
DM, dislipidemia, perda
de peso, atividade
física, cessação do
tabagismo)
Forte C
CCDC: cardiopatia crônica da doença de Chagas; CDI: cardioversor-desfibrilador implantável; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica;
ECO: ecocardiograma; FA: fibrilação atrial; IV: intravenosa; MP: marca-passo; rt-PA: ativador do plasminogênio tissular recombinante; ∆t: tempo desde início
dos sintomas.
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13. Condutas em Subgrupos Especiais
e Abordagem de Problemas Relativos a
Gravidez, Atividade Física, Risco Cirúrgico,
Anestesia Geral e Covid-19
13.1. Coinfecção T. cruzi-HIV
Com estimativa de 37 milhões de pessoas vivendo com HIV/
AIDS no mundo todo, o risco da coinfecção T. cruzi-HIV868 é uma
realidade em áreas endêmicas e não endêmicas que albergam
imigrantes infectados pelo parasito.869,870
A coinfecção T. cruzi-HIV foi registrada inicialmente em
1990871 como RDC, tendo sido citada em 1988 no Brasil pela
identificação do parasito no líquor de paciente com AIDS.83
Descrita principalmente no Brasil e na Argentina, mas também
em outros países (Bolívia, Chile, Espanha, EUA, Colômbia,
Venezuela, Jamaica, Alemanha e Suíça), a RDC caracteriza-se
por elevadas morbimortalidade e transmissibilidade materno-
fetal,83,84,580,872,873 interferindo na evolução tanto da DC como da
infecção por HIV. Em geral, acomete pacientes infectados por
HIV com grave deficiência imunológica (células CD4+ < 200/
mm3) e carga viral detectável por falta de resposta à terapêutica
antirretroviral efetiva. Na infecção ativa por HIV, a acentuada
redução de células CD4+ expressa a deficiência de resposta
TH1,874 responsável pela ativação de CD4+ e de macrófagos
capazes de secretar IFN-γ e destruir os parasitos, assim ocorrendo
aumento de parasitemia e parasitismo tecidual.875
A RDC apresenta-se como meningoencefalite em cerca de
2/3 dos casos, seguindo-se miocardite, meningoencefalite mais
miocardite, pericardite, duodenite, gastrite, eritema nodoso e
colpite.83,580,872,873 Na forma congênita de coinfecção T. cruzi-
HIV,872,873 ocorrem abortos, baixo peso ao nascer, sepse e
meningoencefalite. Mais raramente, formas oligossintomáticas
manifestam-se como quadros febris, eritema nodoso, mielite e
puérpera assintomática, mas com natimorto por DC congênita.872
A meningoencefalite causada por T. cruzi deve ser diferenciada
de toxoplasmose e de doenças infecciosas, tumorais e
degenerativas. A miocardite aguda na RDC deve ser diferenciada
da CCDC descompensada. Níveis de CD4+ ≤ 200/mm3 são
observados em cerca de 2/3 dos casos, sendo menores na RDC
do que em pacientes sem reativação. A mortalidade na RDC foi
de 63 pacientes em 120 casos (52,5%).83 RDC é descrita em 10%-
15% dos casos de coinfecção em estudos retrospectivos e em
10% em estudos prospectivos de pacientes em acompanhamento
prévio.83,580,873
A prevalência da coinfecção tem sido estimada em 1,5%-5,0%
no Brasil83,580 e 4,2% na Argentina,876 sendo mais elevada em
usuários de drogas ilícitas.877 Estimam-se cerca de 4.570-15.360
casos de coinfecção com base no número de pacientes com
infecção por T. cruzi e HIV no Brasil e Argentina, sugerindo-se
um número muito subestimado na literatura em geral.
Entre as causas de mortalidade na coinfecção,878 AIDS foi
a causa básica de morte em 2/3 dos casos e DC em 17,5%. A
FIDC predomina em cerca de metade dos casos de coinfecção,
a forma cardíaca ocorre em 37%, seguindo-se as formas
digestiva e cardiodigestiva em 5% e 6%, respectivamente.873
Têm-se associado níveis reduzidos de CD4+ (no diagnóstico
da coinfecção) ao prognóstico da reativação e mortalidade
por reativação. A presença de parasitemia também tem sido
associada à resposta TH2, sugerindo desequilíbrio a favor do
parasito.
Dessa forma, recomenda-se que casos de infecção por HIV ou
de DC sejam investigados ativamente do ponto de vista clínico e
epidemiológico com indicação de triagem sorológica, visando ao
diagnóstico precoce e controle de ambas as infecções.
O diagnóstico da coinfecção é realizado mediante positividade
em duas provas sorológicas para ambas as infecções e/ou provas
parasitológicas para o diagnóstico da DC.580,873 Na DC, em caso de
provas discordantes (ELISA, IFI ou HAI), uma prova confirmatória
(imunoblot/imunocromatográfica) ou imunoenzimática com
antígeno recombinante ou imunofluorescência é indicada.
Para a infecção por HIV, ELISA ou CLIA positiva para antígenos
HIV1 e HIV2 deve ser confirmada por prova imunoblot/
imunocromatográfica para antígenos HIV1 e HIV2.580,873 Provas
parasitológicas de T. cruzi indiretas e PCR são específicas, mas
com sensibilidades baixas para diagnóstico (cerca de 50% na
forma crônica), embora mais elevadas na coinfecção.879-881
O diagnóstico da RDC deve ser efetivado por métodos
padrão-ouro de pesquisa direta do parasito por microscopia
no sangue e fluidos biológicos (líquor, líquido pericárdico) e/
ou em tecidos corados.83,580 Métodos de concentração (creme
leucocitário, microhematócrito, Strout) são mais sensíveis do
que o simples exame no esfregaço do sangue periférico ou a
pesquisa do parasito a fresco em sangue periférico. A biópsia
pode ser indicada quando outros métodos não invasivos
falharem.83,580 Em pacientes com RDC, as provas sorológicas
para diagnóstico de DC podem ser negativas,876 não invalidando
o prosseguimento da investigação por métodos de microscopia
direta. A PCR qualitativa e provas parasitológicas indiretas de
enriquecimento, como hemocultura e xenodiagnóstico, têm
baixo valor preditivo positivo para o diagnóstico da RDC, uma vez
que podem ser positivas em pacientes crônicos sem reativação.879
Por outro lado, provas semiquantitativas, como contagem de
ninfas no xenodiagnóstico580 e de qPCR, costumam ser úteis no
monitoramento da RDC.880,881
O tratamento antiparasitário com benznidazol é obrigatório
em pacientes com RDC,83,580,873 na dose de 5mg/kg/dia por 60
dias. O derivado nitroimidazólico (nifurtimox) é indicado como
segunda escolha quando o primeiro não estiver disponível ou
houver evento adverso que impeça a sua continuidade.83,580
Nas primeiras semanas pós-tratamento, a pesquisa direta do
parasito por creme leucocitário ajuda a monitorar a falha
terapêutica em casos de resultado positivo; resultados negativos
não indicam sucesso terapêutico em curto tempo. O período de
acompanhamento para o controle de cura deve ser realizado com
PCR qualitativa ou exames parasitológicos indiretos (hemocultura)
a partir de 3, 6, 9, 12, 24 meses e provas sorológicas aos 6, 12,
24 meses do início da terapêutica.
Em pacientes coinfectados sem RDC, tem-se mostrado melhor
resposta antiparasitária quando ocorre parasitemia patente ou
em níveis mais elevados inicialmente.580
Recomenda-se o seguimento em unidades de referência
para controle tanto da carga viral, com controle da terapêutica
antirretroviral efetiva para restaurar a resposta TH1, como da
DC, com monitoramento da parasitemia, para evitar a RDC ou
permitir seu diagnóstico e tratamento precoces (Tabela 13.1).
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A indicação de profilaxia secundária com benznidazol (5mg/
kg/dia 3x/semana) em pacientes com CD4+ < 200 células/mm3,
em similaridade à prevenção de outras infecções oportunísticas,
é controversa, não havendo estudos prospectivos ou séries
retrospectivas confiáveis a respeito na DC.
13.2. Soropositividade em Doadores Potenciais nos Bancos
de Sangue
No Brasil, o rastreamento sorológico para DC é obrigatório
para todos os doadores de sangue desde 1969.882 Após o
surgimento da AIDS na década de 1980, diversas medidas e
legislações foram desenvolvidas e adotadas para aumentar o
controle dos bancos e doadores de sangue, particularmente
com a criação de hemocentros e a centralização das atividades
de controle e vigilância sob a responsabilidade das Secretarias
Estaduais de Saúde.883
A portaria do Ministério da Saúde nº 158 de 2016 estabelece
como inapto para doação de sangue indivíduo com histórico de
contato domiciliar com triatomíneos em áreas endêmicas e quem
apresenta diagnóstico clínico ou laboratorial para DC.884 Na triagem
sorológica são utilizados testes sorológicos automatizados de alta
sensibilidade e especificidade para detecção de anticorpos da
classe IgG anti-T. cruzi, sendo os mais utilizados os testes de ELISA
e, mais recentemente, a CLIA.885,886 Na triagem sorológica dos
bancos de sangue, apenas um teste sorológico se faz necessário,
podendo ser repetido se a amostra apresentar resultado positivo.887
Caso positivo, o sangue doado não poderá ser utilizado e o doador
deverá ser contactado e encaminhado para esclarecimento
diagnóstico em centros de referência em DC.
Com o controle da transmissão vetorial e transfusional, a
prevalência média da DC entre doadores de sangue vem se
reduzindo rapidamente. Projeções mais recentes estimam
a prevalência para DC no Brasil em 0,18% dos potenciais
doadores de sangue.2 No entanto, essas taxas podem sofrer
variações de acordo com as áreas onde são realizadas as
doações e a idade dos doadores, sendo habitualmente
maiores em regiões historicamente endêmicas e em faixas
etárias mais altas.888
Pesquisas recentes desenvolvidas em doadores de sangue na
região Nordeste apuraram prevalências de 0,17% a 0,57% no
estado do Ceará e de 0,18% a 2,4% no estado do Piauí.889,890
Estudo desenvolvido em Uberaba com grande número de
doadores por período de 15 anos demonstrou queda da taxa
de prevalência de 0,03% ao ano, observando-se, no último
ano estudado, apenas 0,08% dos doadores inelegíveis por
soropositividade.891
Com a queda da prevalência entre os doadores mais
jovens, tem-se observado o aumento de casos inconclusivos ou
indeterminados, sendo a maior parte resultante de testes falsos-
positivos.885 Todos os casos positivos devem ser encaminhados para
centros de referência em DC para repetição e realização de novos
testes para confirmação ou descarte do diagnóstico da doença.
13.3. Atividade Física
A prática de atividade física é uma importante estratégia
de intervenção para a prevenção e tratamento de inúmeras
doenças crônicas, principalmente aquelas relacionadas ao
sistema cardiovascular.892 Recentemente, a OMS publicou
recomendações sobre a prática de atividade física em indivíduos
saudáveis e com condições específicas de saúde e doença. Em
geral, recomenda-se a realização de 150 minutos de atividades
físicas de moderada intensidade e/ou 75 minutos de atividades
Tabela 13.1 – Recomendações para diagnóstico e tratamento de infecção por T. cruzi/HIV
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Busca ativa do diagnóstico da coinfecção mediante suspeita clínico-epidemiológica por exames
sorológicos Forte B
Monitoramento de pacientes com coinfecção quanto à parasitemia por métodos moleculares e
parasitológicos para evitar a reativação, de preferência a cada 3 meses Forte B
Uso de terapêutica antirretroviral efetiva para manter a resposta imune adequada Forte A
Diagnóstico da reativação por métodos de concentração mediante microscopia direta no sangue
e fluidos biológicos ou biópsia Forte B
Uso de PCR quantitativo para diagnóstico da reativação após estabelecer os limites entre
reativação e não reativação na região endêmica, a partir de diferenças entre número de cópias
na reativação e não reativação em grande número de pacientes, mediante uso de iniciadores
conhecidos e linhagens moleculares prevalentes
Ponderado C
Não utilizar métodos parasitológicos indiretos ou métodos qualitativos positivos na fase crônica
da doença de Chagas para diagnóstico da reativação Ponderado B
Tratamento da reativação com benznidazol imediatamente após o diagnóstico, com hospitalização
em casos graves com comprometimento encefálico, miocárdico e/ou medular Forte C
Tratamento preemptivo na coinfecção em pacientes com parasitemia elevada por
xenodiagnóstico (>20% de ninfas +) ou PCR quantitativo bem padronizado com valores mais
elevados que a mediana dos casos na região
Ponderado B
Manter tratamento antirretroviral eficaz para garantir resposta imune adequada, níveis de CD4+
>200cel/mm3 e carga viral indetectável para evitar a reativação Ponderado B
Profilaxia secundária 2x/semana com benznidazol em pacientes com CD4+ <200 cel/mm3Ponderado C
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físicas vigorosas por semana para obtenção de benefícios em
termos de saúde cardiovascular.
Além disso, devem ser realizados exercícios de fortalecimento
para os principais grupamentos musculares pelo menos duas
vezes por semana, com intensidade moderada, avaliada por
meio de escala de esforço percebido. Exercícios de flexibilidade
e de equilíbrio devem também ser realizados, principalmente
em indivíduos idosos, com intuito de manutenção da amplitude
de movimento e autonomia para a realização das atividades da
vida diária.
Benefícios de saúde podem ser obtidos mesmo para níveis
de atividade física inferiores a essa recomendação, devendo
a prática de atividade física ser iniciada de forma gradual em
indivíduos previamente inativos.893 Realizar pequenos volumes
de atividade física traz mais benefícios à saúde em comparação
com ser inativo, sendo que maiores volumes de atividade física
podem trazer melhores benefícios por importante relação dose-
resposta.893,894
Entretanto, os benefícios da atividade física na saúde física
e mental em indivíduos com DC ainda não foram plenamente
explorados. Alguns trabalhos apresentam resultados promissores
para a melhora da capacidade funcional e da qualidade de
vida.895-897 Tais estudos, porém, incluíram apenas pacientes com
a forma cardíaca da doença, não havendo trabalhos adequados
na literatura que avaliem a influência dessa estratégia na FIDC.
Assim, em linhas gerais, as recomendações de exercícios
para pessoas com FIDC devem ser idênticas às da população
em geral, objetivando melhora dos parâmetros de aptidão física,
controle de comorbidades e melhora da qualidade de vida.
Intervenções no estilo de vida que aumentem gradualmente
os níveis de atividade física devem ser estimulados, levando
sempre em consideração a capacidade física e funcional de
cada indivíduo para a realização das atividades propostas. Alguns
trabalhos têm demonstrado que a prática de atividade física
está associada à melhoria do trânsito intestinal, entretanto seus
efeitos em indivíduos com a forma digestiva da DC ainda não
foram investigados.898
Os efeitos da atividade física na CCDC foram objeto de
trabalhos recentes, principalmente por meio de programas de
reabilitação cardiovascular.895-897 Em trabalho pioneiro sobre o
assunto, ECR investigou os efeitos de programa de reabilitação
cardiovascular em pacientes com CCDC acompanhados por
3 meses, tendo o treinamento físico promovido melhora da
capacidade funcional e da qualidade de vida.895
Posteriormente, estudo de intervenção relatou que um
programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com IC
por DC foi associado à melhora da função cardíaca avaliada
pela FEVE, da força da musculatura respiratória e da qualidade
de vida após 8 meses de acompanhamento.896,899
Mais recentemente, o ECR PEACH observou melhora da
capacidade funcional e da microcirculação após 6 meses de
programa de reabilitação cardiovascular em pacientes com
CCDC com e sem IC.897,900 Dessa forma, o exercício físico tem
se mostrado como estratégia de intervenção bastante eficaz na
melhora de diversos parâmetros clínicos e da qualidade de vida
na CCDC (Tabela 13.2).
13.4. Gestantes
A prevalência de infecção por T. cruzi entre mulheres grávidas
varia de < 1% a 70,5% dependendo do país, da área geográfica
e da localidade (rural ou urbana), enquanto a taxa de transmissão
vertical em países endêmicos varia de 0% a 18,2%.38,39 A taxa de
transmissão vertical por T. cruzi apresenta diferenças regionais,
variando em torno de 1,0% no Brasil e de 4% a 12% em outros
países do Cone Sul, e parece depender de fatores ligados ao
parasito e ao hospedeiro.40
A transmissão congênita da DC pode ocorrer durante
qualquer fase da doença materna; entretanto, a maior taxa de
transmissão ocorre em gestantes com a fase aguda da doença,
aproximadamente 30%, enquanto a taxa geral é de 4,7%.88,901
No Brasil, a frequência da transmissão congênita varia de 0% a
5,2%; entretanto, há grande heterogeneidade dependendo da
região avaliada. A taxa mais alta de transmissão congênita regional
foi observada na região Sul-Sudeste (2,1%), seguida pelas regiões
Nordeste (1,6%) e Centro-Oeste (0,9%).87
As evidências de risco geral aumentado de aborto ou
prematuridade em gestantes soropositivas são inconclusivas. No
entanto, estudos sugerem que a infecção crônica materna não
influencia o curso clínico da gravidez ou a saúde dos recém-
nascidos, desde que não haja transmissão vertical. Porém, a
infecção do feto aumenta a possibilidade de parto prematuro,
baixo peso ao nascimento e natimortalidade.902
A transmissão congênita do T. cruzi é processo complexo,
resultante da interação de múltiplos fatores relacionados ao
parasita, à placenta e à resposta imune do feto e da mãe.903 A
carga parasitária de mulheres infectadas durante a gravidez é fator
fundamental para a transmissão congênita.904 A parasitemia pode
reaparecer com a RDC geralmente associada à imunossupressão
fisiológica transiente que ocorre durante a gravidez.905
Adicionalmente, o papel da idade da mãe e do número de
gestações no aumento do risco de transmissão ainda precisa
ser melhor investigado. Por outro lado, evidências sugerem
que a ativação da resposta imunológica inata em gestantes
pode contribuir para a redução da ocorrência e gravidade da
infecção congênita, mediante a regulação de mediadores pró e
anti-inflamatórios.906
O impacto da DC no transcurso da gravidez é controverso.
Alguns trabalhos apontam no sentido da benignidade dessa
Tabela 13.2 – Recomendações para prática de atividade física em indivíduos com doença de Chagas
Sumário das recomendações Grau de recomendação Nível de evidência
Benefícios da atividade física em indivíduos com a forma indeterminada da doença de Chagas Forte C
Benefícios da atividade física em indivíduos com a forma cardíaca da doença de Chagas Ponderado B
Benefícios da atividade física em indivíduos com a forma digestiva da doença de Chagas Ponderado C
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associação, enquanto outros relatam elevada incidência de
complicações na gestação e de mortalidade perinatal, bem como
hipotrofia neonatal, considerando as gestantes infectadas pelo T.
cruzi como grupo de alto risco obstétrico.907
Gestantes com CCDC têm prognóstico estreitamente
relacionado à gravidade da disfunção ventricular e classe
funcional no início da gravidez. Pacientes que iniciam a
gestação em classe funcional I e II geralmente chegam ao parto
sem intercorrências; já aquelas em classe funcional III ou IV
têm probabilidade de 25% a 50% de morte.908 A cardiopatia,
desde que assistida e sem maior gravidade, não contraindica
a gravidez. Pacientes com IC e/ou arritmias graves devem ser
desaconselhadas a engravidar, mas, caso engravidem, requerem
acompanhamento e cuidados especiais.
O tratamento etiológico não deve ser instituído em gestantes
nem em mulheres em idade fértil que não estejam em uso de
contraceptivos. No entanto, já há evidências de que o tratamento
etiológico reduz o risco de transmissão congênita numa gravidez
subsequente.569-571
Além disso, no caso exclusivo de DC aguda, o tratamento
etiológico pode ser instituído na gestante, levando-se em
consideração a morbimortalidade materna, risco mais elevado de
transmissão congênita e de impacto na saúde do recém-nato. As
gestantes com DC aguda grave (miocardite ou meningoencefalite)
devem ser tratadas independentemente da idade gestacional pela
alta morbimortalidade materna, além do alto risco de transmissão
congênita da DC (22% a 71%) e do potencial impacto na saúde
dos neonatos. Gestantes com DC aguda não grave devem ser
tratadas idealmente a partir do segundo trimestre de gestação,
devido ao risco potencial de malformação congênita relacionado
ao benznidazol.8
O uso de medicamentos com ação sobre o sistema
cardiovascular pela gestante com DC deve seguir indicação
médica seletiva e individualizada, devido ao risco potencial
de efeitos colaterais sobre o feto. As mães infectadas deverão
ser tratadas após o parto e o período de lactação para evitar a
interrupção da lactação como resultado de possíveis reações
adversas. A DC deve ser investigada sistematicamente em
parentes e outras crianças nascidas de mães infectadas
(diagnóstico sorológico) e os casos positivos devem ser avaliados
clinicamente e tratados de acordo com os princípios já expostos.86
13.5. Recém-natos
Em áreas livres de vetores dentro e fora da América Latina,
a transmissão vertical congênita ou perinatal é atualmente a
principal forma de infecção pelo T. cruzi, superando aquelas
por transfusão de sangue e transplante de órgãos. Apesar da
subnotificação e subestimação evidentes globalmente, mais de
dois milhões de mulheres em idade fértil já estão infectadas com
T. cruzi e 1%-10% dos bebês de mães infectadas nascem com
DC. Com base nas recentes demonstrações de que a transmissão
congênita pode ser evitada, a OMS mudou seu objetivo em
2018, do controle para a eliminação da DC congênita.86,569,571
A gravidade da DC congênita varia amplamente, desde casos
assintomáticos até infecção fatal, que está relacionada ao nível
de parasitemia no nascimento.904 Em trabalhos realizados no
Brasil, Argentina, Chile e Paraguai foi demonstrado que 60% a
90% dos recém-natos com infecção congênita são assintomáticos.
Nos sintomáticos, as alterações clínicas mais frequentes foram
prematuridade, baixo peso, febre e hepatoesplenomegalia.86
O diagnóstico de infecção congênita deve ser pesquisado em
todas as crianças nascidas de mães soropositivas, não apenas no
primeiro mês de vida, mas também aos 6 e 12 meses de idade.
O acompanhamento por 1 ano é essencial, pois proporção
significativa de casos é inicialmente negativa e a doença só é
detectada em um estágio posterior.86
Os métodos de diagnóstico mais recomendados no primeiro
mês após o nascimento baseiam-se na pesquisa direta do T.
cruzi, mediante a utilização de métodos de concentração por
centrifugação, como a técnica do microhematócrito.908 Quando
positivos, esses testes oferecem um diagnóstico indiscutível e
definitivo da infecção; contudo, nas situações em que a carga
parasitária é baixa, principalmente quando a transmissão ocorre
no último trimestre da gestação ou durante o parto, os exames
podem gerar resultados negativos falsos. Dessa forma, testes
mais sensíveis e automatizados são necessários para a detecção
precoce da infecção congênita. O resultado positivo determina
o início imediato do tratamento etiológico.86 A DC congênita é
considerada aguda e, portanto, de notificação obrigatória.
Em caso de exame parasitológico negativo, deve-se completar
a investigação diagnóstica com testes sorológicos (com duas
técnicas distintas), após o 7º mês de vida. Estudo sorológico
antes do 6º mês não é útil, devido à passagem passiva de
anticorpos maternos para a criança. Após o 10º mês, tais
anticorpos desaparecem e o diagnóstico de DC congênita é mais
preciso; entretanto, o atraso no diagnóstico diminui a eficácia do
tratamento e aumenta o risco de perda de acompanhamento
do bebê.86 A sorologia negativa após o período acima referido
permite a exclusão do diagnóstico de infecção pelo T. cruzi.
Os métodos moleculares representam alternativa promissora
e têm sido amplamente utilizados para a detecção precoce das
infecções congênitas, especialmente na Europa. Contudo, são
métodos dispendiosos, exigem considerável treinamento técnico
e necessitam de cuidadosa padronização, o que dificulta a sua
implementação na rotina laboratorial. Como consequência, os
métodos moleculares requerem validações clínicas mais amplas,
antes de serem considerados padrão-ouro para diagnosticar
infecções congênitas.86
O tratamento da infecção pelo T. cruzi no recém-nato é
altamente eficaz e pode ser realizado com benznidazol (primeira
opção no Brasil) ou nifurtimox, por 30 a 60 dias, com menos
eventos adversos do que aqueles descritos em adultos, sendo
a taxa de cura superior a 90%. As doses preconizadas para
crianças são benznidazol 10mg/kg/dia em 3 ou 2 tomadas e
nifurtimox 15 mg/kg/dia em 3 tomadas, sendo que o benznidazol
tem apresentação de comprimidos de 12,5mg, que podem
ser diluídos em água. O benznidazol é disponibilizado pelas
secretarias estaduais de saúde e o nifurtimox deve ser solicitado
à OPAS, via grupo técnico de DC da Secretaria de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde.
Ensaio clínico recentemente publicado utilizou nifurtimox
para tratar crianças (0 a 17 anos de idade) na Argentina, Colômbia
e Bolívia e comparou o tratamento de 30 dias contra 60 dias de
duração. Ao final de 12 meses de seguimento, ambos os regimes
demonstraram significativa soroconversão ou sororredução
comparativamente a controles históricos, sendo o regime de 60
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dias de duração superior ao de 30 dias de duração no grupo
de 2-17 anos de idade. O nifurtimox foi bem tolerado, com
efeitos adversos na maioria leves ou moderados e sem sequelas,
sendo que apenas 4% desses eventos obrigaram à interrupção
do tratamento.909
O acompanhamento do resultado da terapêutica etiológica
deve ser realizado por testes parasitológicos e/ou moleculares
nas semanas seguintes ao início do tratamento para neonatos
com parasitemia. Após o término do tratamento, os pacientes
devem ser acompanhados a cada 6 meses com testes sorológicos
quantitativos. O paciente é considerado curado quando a
sorologia se torna negativa em dois testes consecutivos.86 O
tempo necessário para ocorrer a negativação depende da
idade e do início do tratamento. As crianças diagnosticadas
nos primeiros meses de vida negativarão a sorologia entre o
2º e o 12º mês após o início do tratamento. Os sistemas de
saúde devem avaliar e implementar estratégias que facilitem o
diagnóstico mais precocemente possível da infecção congênita,
considerando a frequente má adesão das mães aos atendimentos
de acompanhamento nos centros de saúde.86
Considerando o risco de transmissão ao recém-nato ou
lactente pelo contato com secreções maternas, recomenda-se
suspender temporariamente a amamentação apenas nos casos
de mães com RDC ou em fase aguda e, mais enfaticamente,
aquelas que portem fissuras ou sangramentos mamilares. É
importante a avaliação caso a caso considerando o grande
benefício da amamentação nos primeiros meses de vida da
criança. Conclusivamente, mães que já estejam utilizando o
tratamento antiparasitário há pelo menos 30 dias, mesmo nos
casos acima apontados, podem amamentar livremente.2
13.6. Risco Cirúrgico e Anestesiológico
Pacientes com CCDC têm riscos cirúrgico e anestésico
aumentados por diversas razões, que devem ser consideradas
nos períodos pré, intra e pós-operatório.
O cuidado pré-operatório mais importante é o controle da
IC, com a otimização medicamentosa, e a correção de eventuais
distúrbios hidroeletrolíticos.
A avaliação da função ventricular por meio do ECO deve ser
feita sempre que possível. O ECG deve ser realizado em todos os
candidatos a cirurgia e, em pacientes com arritmias ou sintomas
compatíveis, a monitorização eletrocardiográfica dinâmica pelo
sistema Holter pode ser necessária. Fármacos antiarrítmicos
não devem ser suspensos, mas os anticoagulantes orais devem
ser interrompidos. Os novos anticoagulantes orais inibidores
diretos da trombina, como dabigatrana, ou os inibidores do
fator Xa, como rivaroxabana, apixabana e edoxabana, podem
simplesmente ser suspensos de 24 a 48 horas antes da cirurgia.
No caso da varfarina, deve ser suspensa idealmente 5 dias
antes da cirurgia, que poderá ser realizada quando o INR for
inferior a 1,5. Durante o período de suspensão da varfarina,
os pacientes com alto risco para eventos tromboembólicos
devem receber anticoagulação com heparinas, por exemplo
enoxaparina subcutânea em dose plena. Finalmente, a avaliação
pré-operatória do paciente com DC deve considerar a eventual
presença de megaesôfago, que acarreta risco aumentado de
aspiração pelas vias aéreas durante os períodos intra- e pós-
operatórios.910
Durante a cirurgia, o paciente com CCDC requer um
manejo anestésico individualizado. O anestesista deve levar
em consideração aspectos hemodinâmicos, como a disfunção
miocárdica, muitas vezes biventricular, os quais limitam a
infusão de volumes de líquidos e aumentam o risco de arritmias
cardíacas.910 A monitorização eletrocardiográfica contínua é
essencial para controle de arritmias ventriculares malignas e
bradiarritmias. A monitorização hemodinâmica invasiva arterial
e venosa central é interessante e deverá ser implementada nos
casos mais graves e em cirurgias de maior porte. O implante de
MP cardíaco transvenoso temporário deve ser considerado nos
pacientes com grau avançado de BAV, principalmente quando
associado a distúrbios de condução intraventricular. O ECO
transesofágico intraoperatório fornece valiosas informações sobre
a resposta inotrópica à medicação anestésica e o estado volêmico
do paciente, podendo ser muito útil em casos selecionados.
Os cuidados anestesiológicos são muito importantes. Nos
pacientes com disfunção ventricular, a indução anestésica pode
resultar em rápida deterioração hemodinâmica, que ocorre
principalmente por vasoconstrição periférica e ação inotrópica
negativa induzida pelos agentes anestésicos.910 A infusão
intraoperatória de volumes deve ser muito criteriosa. Pacientes
em uso de vasodilatadores e diuréticos para o tratamento de IC
comumente apresentam níveis pressóricos baixos, bem como
precisam de um tempo maior para ação de anestésicos venosos,
devido à circulação mais lenta.911 Além disso, a insuficiência
hepática, consequente à IC direita, e a insuficiência renal alteram
a farmacocinética da maioria das medicações.
A disfunção autonômica do paciente com CCDC reduz
a reserva contrátil e pode atenuar a ação de catecolaminas
exógenas, requerendo doses acima das usuais para estabilização
hemodinâmica.422 O melhor esquema anestésico deve promover
o menor grau de depressão miocárdica e de vasodilatação
possível. Todo anestésico inalatório e a maioria dos anestésicos
venosos são depressores do miocárdio,912 necessitando de
titulação e monitorização criteriosa por parte do anestesista.
Sempre que possível, conforme o tipo de cirurgia, técnicas
de anestesia regional isoladamente ou em associação com a
anestesia geral devem ser utilizadas por apresentarem menor
risco de instabilidade hemodinâmica.910
Pacientes com CCDC frequentemente são portadores
de dispositivos eletrônicos implantáveis para o tratamento
de arritmias e/ou IC. Em caso de utilização do termocautério
durante a cirurgia, tais dispositivos requerem atenção específica.
A produção de ruídos elétricos pelo termocautério leva a
interpretação equivocada dos eventos elétricos do coração por
parte do dispositivo, com consequente inibição de estímulos
elétricos necessários ou liberação de terapias de choque elétrico
inapropriadas. Os portadores de MP devem ter o dispositivo
programado no modo DOO ou VOO. Os portadores de CDI
devem ter as terapias desligadas durante a cirurgia ou utilizarem
um imã sobre o dispositivo para inibição de eventuais choques
inapropriados. O acesso venoso central deve ser feito com cuidado
nesses pacientes pelo risco de o fio guia gerar ruídos pelo contato
com o eletrodo de choque, levando a descargas inadequadas.913
Independentemente do tipo de dispositivo, o termocautério deve
ser programado no modo bipolar e com a menor potência efetiva,
utilizado de forma intermitente e com a placa neutra localizada o
mais distante possível da unidade geradora.
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O pós-operatório de pacientes com CCDC deverá
ser feito em unidade de terapia intensiva nos casos com
disfunção ventricular ou arritmias cardíacas e nas cirurgias
de grande porte. A medicação anticoagulante oral em uso
anterior à cirurgia e que necessitou suspensão temporária
no transoperatório, bem como as demais medicações para
IC e arritmias, devem ser reintroduzidas assim que possível.
13.7. Doença de Chagas e Infecção por Coronavírus
A disseminação mundial da doença causada pelo novo
coronavírus (SARS-Cov-2), a COVID-19, fez com que a OMS a
declarasse pandemia em março de 2020. Seguindo o mesmo
perfil epidemiológico global, os estudos demonstraram inter-
relação entre potencial de gravidade e comorbidades com
ênfase em doença cardiovascular e taxas de letalidade maiores
em pacientes com essas doenças, comparativamente ao que
ocorre na população geral.914
Dos pacientes com COVID-19, mais de 80% apresentam
sintomas leves como febre, dor de garganta e tosse,915 porém
as taxas de mortalidade podem ir de 2,3% até 27%916,917 em
populações vulneráveis, incluindo idosos e pacientes com
comorbidades,918,919 devido a complicações graves, como
pneumonia, tromboembolismo, sepse, insuficiência renal
e cardíaca.920,921 A infecção por SARS-CoV-2 pode afetar o
sistema cardiovascular por diversos mecanismos, incluindo
lesão miocárdica inflamatória (miocardite), tromboses
intravasculares, síndrome de Takotsubo, causando IC,
arritmias e choque circulatório.922 Pacientes com IC têm
maior mortalidade por COVID-19 do que pacientes sem
IC,923 podendo chegar a 40%.924 Assim a preexistência de IC é
fator de risco indubitável para mortalidade por COVID-19.923
A consequência da pandemia da COVID-19 sobre
o estado de saúde de pacientes com DC ainda é, em
grande parte, desconhecida.71 Por muitos deles serem
cardiopatas, são vulneráveis a infecções graves e podem ter
complicações graves causadas pela COVID-19,925 inclusive
maior mortalidade quando apresentam IC.923 Além disso,
há alta prevalência de comorbidades na população com
DC que está envelhecendo graças a medidas de controle da
transmissão de DC e melhora global do sistema de saúde.926
Assim, é possível, até provável, que haja maior morbidade/
mortalidade relacionada à COVID-19 em pacientes com
DC. No entanto, registro amplo recente no Brasil indicou
que a mortalidade intra-hospitalar por COVID-19 foi similar
entre pacientes com e sem DC, pareados por sexo, idade,
hipertensão e diabetes mellitus, mesmo sendo a IC e a FA mais
prevalentes no grupo com a infecção crônica por T. cruzi.104
A prevenção da COVID-19 para os pacientes com DC,
cursando em qualquer fase da moléstia, segue as mesmas
recomendações para a população em geral, contidas
nas diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil, porém
com recomendações redobradas e atenção especial às
indicações de vacinas, de acordo com a faixa etária, para
profilaxia das infecções por pneumococos, vírus influenza e
COVID-19.927 Os pacientes com DC têm indicativo prioritário
de vacinação anti-COVID-19 e configuram grupos de risco
importantes nas estratégias vacinais, tanto para COVID-19
como para outras doenças imunopreveníveis por vacinas,
com risco de desenvolvimento de pneumonias graves e/ou
acometimento cardíaco.
Para indivíduos com DC que adquirem a infecção por
SARS-CoV-2, recomenda-se que os cuidados médicos
devam ser instituídos desde o nível de APS, com ênfase nas
condições de risco associados à miocardite e aos fenômenos
intravasculares tromboembólicos (Figura 13.1).
Em casos moderados ou graves de COVID-19, pode-
se usar corticoterapia, quase sempre indicada a partir do
6º dia de doença e utilizada por período curto de tempo.
Não há qualquer contraindicação ao uso de corticoides nos
pacientes com DC coinfectados com SARS-CoV-2, uma vez
que seu efeito imunodepressor, que poderia ser danoso para
a resposta do paciente ao T. cruzi, não é alcançado nas doses
recomendadas e por períodos curtos de tempo. Contudo, o
manejo e as indicações devem ser conduzidos por associação
de infectologista e cardiologista.928
Nos pacientes com CCDC e COVID-19 leve, devem-se
manter as medicações cardiovasculares e a anticoagulação
anteriormente indicadas, já que não há indicativos de
que sejam prejudiciais. Nos casos moderados ou graves, a
anticoagulação oral será trocada por heparina de baixo peso
molecular e a medicação cardiovascular deverá ser reavaliada,
conforme a hemodinâmica do paciente.
13.8. Transplante Não Cardíaco e Terapia
Imunossupressora
A transmissão da DC por transplante de órgãos foi descrita
pela primeira vez no Brasil em 1981 após transplante de
rim.929 Depois disso, vários relatos de transmissão de DC após
doação de rim, fígado, coração ou medula óssea surgiram na
literatura mundial, sendo que a taxa de transmissão variou
conforme o órgão, por exemplo de 13%930 a 16%931 no caso
de transplante de rim, 20%930 a 22%932 no de fígado e até
75% no de coração.930 Além disso, foi detectada RDC em
receptores de órgãos sólidos de pacientes com DC crônica.
A maior experiência é com transplante de rim, onde
a RDC ocorre principalmente no primeiro ano, mas varia
amplamente entre os centros, de 8% a 22%.933,934 No caso
do transplante de fígado, a experiência ainda é limitada,
observando-se, porém, que a incidência de RDC varia
conforme o centro de forma similar à do transplante de
rim.934 Outra situação é o transplante de medula óssea em
pacientes com DC crônica assintomáticos, no qual o risco
de RDC variou de 17% a 40%.583
No Brasil, a Portaria no 2.600 de 2009 determina a testagem
para DC: (1) em todas as doações, seguindo-se os mesmos
algoritmos utilizados para triagem de doadores de sangue;
(2) para fins de inscrição dos potenciais receptores de órgãos
no Cadastro Técnico Único; e (3) em todos os cadáveres
potenciais doadores de órgãos, tecidos, células ou partes do
corpo antes da alocação dos enxertos. A portaria também
estabelece que o coração de doadores com DC não deva
ser utilizado em transplante, enquanto rim, pâncreas, fígado
e pulmão de doadores com DC podem ser transplantados,
desde que autorizado pelo receptor e equipe de transplante,
apesar do risco de transmissão e implicando em necessidade
de monitorização após o procedimento.
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Figura 13.1 – Fluxograma recomendado para atenção médica ao paciente com doença de Chagas em duas situações: prevenção de COVID-19 ou
coinfectados. CCDC: cardiomiopatia crônica da doença de Chagas; DC: doença de Chagas; DCA: doença de Chagas aguda
13.8.1. Doador com Doença de Chagas e Receptor sem
Doença de Chagas
O risco nesse caso é de transmissão da DC. No caso
de doador vivo, idealmente ele deverá ser tratado com
benznidazol por 60 dias antes do procedimento. Caso seja
imperativo que o transplante ocorra antes de se completar o
tratamento, o transplante poderá ser realizado após 14 dias
de tratamento,2,651,934 com base na queda da parasitemia nessa
fase do tratamento.587
No caso de doador não tratado, a conduta mais recomendada
é a monitorização da ocorrência de transmissão da DC e o
tratamento dos casos diagnosticados, quando se observam
bons resultados, com alta taxa de cura.2,583,931,935,936 Já o uso
profilático de benznidazol, que seria aplicável de rotina, é
controverso, alegando-se a toxicidade do fármaco associada à
baixa taxa de transmissão.
A monitorização é feita com pesquisa direta de T. cruzi
no sangue periférico semanalmente, até 60 dias, e exames
parasitológicos indiretos e sorológicos aos 30 e 60 dias após o
transplante. A seguir, exames clínicos, sorológicos e parasitológicos
(diretos/indiretos/PCR) devem ser realizados a cada 2 meses até 1
ano de seguimento; posteriormente, a cada 6 meses, enquanto
persistir a imunossupressão (tempo dependente da modalidade
e do tipo de transplante). Além dos controles habituais, qualquer
sinal clínico suspeito de DC aguda deverá ser investigado por
meio de exames parasitológicos.
O PCR pode ser utilizado em lugar de exames parasitológicos
indiretos.2 Em qualquer momento, caso seja detectada infecção
aguda, o tratamento antiparasitário convencional deverá
ser instituído.2 Também é importante ressaltar que exames
sorológicos podem não se positivar devido à imunossupressão
vigente nesses pacientes. A monitorização é mais frequente no
início, já que a maioria dos casos de transmissão com infecção
aguda se dá entre 3 e 29 semanas (média de 8).930
Ao comparar 13 pacientes que não foram monitorados
corretamente com 19 que fizeram monitorização semanal, viu-
se que, no primeiro grupo, 5 pacientes tiveram diagnóstico de
DC sintomática, dos quais 4 morreram, enquanto que, no outro
grupo, 4 transmissões foram confirmadas e receberam tratamento
antiparasitário e não desenvolveram doença sintomática.930 Os
testes parasitológicos devem ser feitos semanalmente durante o
tratamento ou até que dois testes consecutivos negativos sejam
obtidos.934
13.8.2. Receptor com Doença de Chagas
A prevalência de DC entre candidatos a transplante de órgãos
sólidos é maior no de coração, devido à própria característica
específica de ela cursar com IC refratária em muitos casos.
Embora RDC possa ocorrer durante períodos de
imunossupressão após qualquer transplante de órgão sólido,
formas graves dessa complicação, como meningoencefalite937 e
lesões tumor-símile intracerebral (“chagomas”),938 são incomuns.
Em recipientes de transplante renal, RDC ocorre principalmente
no primeiro ano após o transplante ou quando se intensifica
a imunossupressão após episódios de rejeição. A RDC pode
ser totalmente assintomática e, quando manifestações clínicas
aparecem, elas são usualmente na forma de envolvimento
subcutâneo (eritema nodoso-like, paniculite) em membros. Se o
tratamento não é instituído, as lesões podem evoluir para úlceras
dolorosas. Miocardite e encefalite também são descritas, mas
menos frequentemente. A resposta ao tratamento é boa, com
sobrevida adequada do paciente e do enxerto a longo prazo.933
Paciente com DC
Não infectado
Medidas preventivas contra COVID-19
Vacinas anti Sars-Cov 2, antipneumocócica,
anti influenza
Coinfectado SARS-CoV-2 e
DCA ou CCDC ou infecção
chagásica assintomática
Avaliação risco cardiológico em nível
de urgência e emergência mesmo
em caso de COVID-19 leve
Internamento em UTI em caso de
covid-19 moderado/grave
Sat O2 Normal
ECG pouco alterado, Troponina
cardíaca normal
Sat O2 Alterada/Normal
ECG pouco alterado
Troponina cardíaca aumentada
Sat O2 Alterada
ECG alterado
Troponina cardíaca elevada
Tratamento DC quando indicado
Seguimento ambulatorial vigiado
por Telemedicina
Tratamento DC quando indicado
Internamento para observação
mínima em unidade não grave Covid
Internamento em UTI por critério
de gravidade
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Analogamente ao exposto acima, para outro contexto
similar, há duas condutas debatidas para o receptor
de transplante que já tem DC diagnosticada: fazer-se
tratamento antes do transplante no receptor já assim
infectado ou instituir-se conduta expectante para
diagnóstico e tratamento da eventual RDC. O tratamento
rotineiro de recipientes assintomáticos, mas com DC,
antes de receberem o transplante poderia, teoricamente,
reduzir a chance de RDC após a imunossupressão; não há
evidência conclusiva, porém, a favor dessa assertiva e da
correspondente conduta profilática. Ao contrário, falha
dessa conduta já foi relatada.939
Portanto, a conduta preferida é a monitorização de rotina
da parasitemia e de outras evidências de RDC, de forma
a se poder instituir tratamento específico precocemente e
aumentar o sucesso do tratamento com menor número de
casos graves ou fatais.2,934 Ademais, em geral, o resultado
do tratamento da RDC é favorável, com altas taxas de cura
e baixa mortalidade.
Todos os receptores infectados com T. cruzi devem ser
acompanhados para investigar RDC semanalmente nos
primeiros 2 meses, a cada 2 semanas do terceiro ao sexto
mês e mensalmente depois disso até 1 ano, e semanalmente
por 2 meses após intensificação de imunossupressão, ou a
qualquer tempo se houver suspeita clínica de DC aguda.934,940
Os testes de laboratório de preferência são os
parasitológicos diretos. O PCR a ser usado deve ser o
quantitativo, já que o qualitativo pode ser positivo em
pacientes assintomáticos. A vantagem do qPCR é ser mais
sensível e positivar-se mais precocemente que os métodos
parasitológicos diretos.401 Ninhos de formas amastigotas
de T. cruzi devem ser procurados em todas as biópsias. O
diagnóstico de RDC é feito pela identificação de parasitas
no sangue periférico por meio de métodos diretos ou por
qPCR, conforme descrito anteriormente, ou identificação
de T. cruzi em biópsias. RDC deve ser considerada em
pacientes com febre inexplicada, dermopatia, miocardite
ou encefalite.
Todos os recipientes infectados devem ser investigados
uma vez por ano para as formas cardíaca e digestiva da
DC. Todos com RDC devem ser tratados por 60 dias com
benznidazol (5mg/kg/dia), sendo o nifurtimox (8mg/kg/
dia) a segunda escolha. Durante o tratamento, testes
parasitológicos devem ser feitos semanalmente até dois
testes negativos serem obtidos.934
É importante frisar que os testes sorológicos não são úteis
para diagnóstico de RDC e que a soroconversão negativa já
foi descrita em pacientes com DC crônica após receberem
transplantes, devido à imunossupressão.931
Outro ponto ainda incerto é o uso de protocolos
específicos quimioterápicos podendo influenciar a RDC.
Assim, evitar globulina antitimócitos e minimizar o uso
de micofenolato parece recomendável. Alguns estudos
sugerem que inibidores de mTOR (mechanistic target of
rapamycin) poderiam favorecer o controle da replicação do
T. cruzi,941 assim constituindo um regime mais apropriado
para pacientes em risco de DC. Porém, ainda não há um
regime ótimo estabelecido.655
13.8.3. Doenças Autoimunes
A experiência com DC associada a outras doenças com
imunocomprometimento é escassa e limitada principalmente
a relatos de casos. A maioria desses está relacionada a
lúpus eritematoso sistêmico.942 Sendo assim, recomenda-se
vigilância para RDC e tratamento apropriado. Também não
há evidência a favor do uso profilático de benznidazol antes
do uso de corticoide em dose imunossupressora, sendo a
monitorização da possibilidade de RDC a melhor conduta.
13.9. Doença de Chagas e Senescência
O sucesso de políticas públicas de controle da transmissão
da DC, aliado à elevação da expectativa de vida do brasileiro,
assim como a melhora das condições de moradia em regiões
endêmicas, vem mudando o perfil desses pacientes, assim
propiciando aumento da média de idade dos indivíduos
infectados cronicamente pelo T. cruzi.926,943 Contudo, a
infecção por T. cruzi permanece como preditor independente
de mortalidade por todas as causas e de AVC entre pessoas
idosas.70,849 Esse fato lança novos desafios para a atenção
ao paciente com DC, quando as doenças degenerativas do
idoso, a HAS, o diabetes mellitus, a dislipidemia e a doença
coronariana se somam ao agravo ao coração causado pela
DC, assim podendo influenciar o prognóstico e a qualidade
de vida dessa população.
Porém, a informação sobre como a DC se apresenta entre
indivíduos idosos é escassa, uma vez que a maioria dos
estudos longitudinais prévios foi realizada há muito tempo,
em populações com predomínio de adultos jovens.404
Estudos transversais conduzidos no Ceará,944 em Campinas
(SP)523 e no Rio de Janeiro926 em pacientes idosos com DC
atendidos ambulatorialmente registraram a HAS como a mais
frequente comorbidade.
Além da HAS, outras comorbidades também foram relatadas,
como dislipidemia, osteoporose, osteoartrite, diabetes
mellitus, IC, insuficiência coronariana, hipotireoidismo,
dispepsia, depressão, AVC e insuficiência renal. Portanto, esses
pacientes merecem especial atenção. Além disso, a presença
de comorbidades crônicas pode resultar em frequentes
consultas médicas e risco de interações medicamentosas,
efeitos adversos, bem como uso diário de cinco ou mais
medicações de difícil domínio de administração correta por
parte do idoso.945
Nos estudos transversais citados, a forma clínica
predominante da DC foi a de cardiomiopatia; porém,
a informação sobre o valor prognóstico das alterações
entre idosos ainda é escassa.946,947 Em estudo realizado em
Bambuí, em coorte de pacientes idosos com ou sem DC,
as alterações eletrocardiográficas eram nitidamente mais
frequentes em pacientes com DC.303 Anormalidades do ECG
significantemente associadas com DC foram bradicardia
sinusal, extrassístoles ventriculares ou supraventriculares
frequentes, FA, BRD, BDASE, BAV de 1º grau e intervalo QT
prolongado.
O BRD, em especial associado ao BDASE, foi fortemente
associado à presença de DC, sendo observado em 40% da
população com DC e em apenas 8% dos idosos sem DC.
Variáveis do ECG independentemente associadas com maior
113

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risco de morte em pacientes com DC foram extrassístoles
ventriculares ou supraventriculares frequentes, FA, BRD,
zona elétrica inativa, alterações primárias da repolarização
ventricular e hipertrofia ventricular esquerda. Aqueles com
ECG normal ou alterações menores não tinham maior
risco de morte, quando comparados com a população não
infectada.303
Muitos idosos nunca tiveram uma avaliação clínica inicial
para a classificação da DC e receberem o acompanhamento
e tratamento adequados. Pode-se constatar isso em estudo
transversal conduzido em área endêmica de São João do Piauí,
na região semiárida brasileira. Esse estudo evidenciou alta
prevalência de DC nos idosos, chegando a 34% no grupo de
61 a 75 anos e 39% no grupo acima de 75 anos. Nessa região,
apesar do controle de transmissão da doença, o diagnóstico
e tratamento foram interrompidos e muitos idosos nunca
tiveram avaliação clínica inicial. Essa região, assim como outras
com características socioambientais semelhantes da região
semiárida brasileira, continua sofrendo pela escassez de grupos
de APS treinados para diagnosticar e tratar a população.948
Estudos clássicos em áreas endêmicas mostram que a
FIDC é a mais prevalente e que 30% a 40% desses indivíduos
podem persistir indefinidamente com essa variante clínica.300
Em contraste com essas noções bastante fundamentadas,
um estudo descreve que apenas 13% dos idosos têm
ECG normal e sugerem que a gravidade da DC em idosos
possa ser similar à observada em adultos jovens.303,947 Tais
informações, obviamente, carecem de mais substancialidade
e comprovação.
14. Recomendações para Constituição
de Serviços Estruturados para
Acompanhamento de Pessoas com
Cardiomiopatia Crônica da Doença de
Chagas
Considerando o impacto de fatores sociais, econômicos
e culturais na gênese e na evolução da CCDC, o manejo
clínico em serviços de saúde requer a conformação de uma
rede de atenção em um modelo que transcenda dimensões
biomédicas. Para tanto, deve garantir acesso à assistência
integral, hierarquizada e descentralizada, contemplando o
processo de determinação social que permeia essa doença
negligenciada, causa e consequência de pobreza estrutural.
Como já descrito, pessoas com CCDC apresentam
elevada carga de morbimortalidade quando comparadas a
pessoas com outras cardiomiopatias. Em sua grande maioria,
pertencem a classes sociais menos favorecidas com elevados
graus de vulnerabilidade, o que dificulta, sobremaneira, o
acesso a diagnóstico e tratamento.949 Não raro, as pessoas
com CCDC são as que se encontram em condições críticas
para alcance da atenção, o que inclui, por exemplo, itinerário
terapêutico longo, baixa resolutividade e diagnóstico tardio,
muitas vezes em estágios avançados da doença.
Além disso, pacientes com CCDC enfrentam preconceito
e estigma em diferentes contextos na sociedade, o que acaba
por agravar mais ainda o seu sofrimento não apenas físico,
mas também psicológico e social. A DC está incluída no rol
das enfermidades mais negligenciadas em todo o mundo,
especialmente na América Latina, segundo a OMS. Trata-se
de uma condição crônica bastante desafiadora para qualquer
sistema de saúde pública, uma vez que os acometidos podem
demandar ações desde a baixa e média complexidade
tecnológica no setor saúde, em aproximadamente 70% a
80% dos casos (em grande parte na APS), até situações que
requerem acesso à atenção terciária e quaternária, ampliando
os custos relacionados à saúde pública. Reitera-se também,
sobremaneira, o crítico impacto negativo na qualidade
de vida das pessoas acometidas, além de suas famílias e
comunidades.950-952
No Brasil, entre 2000 e 2010, a carga da CCDC
correspondeu a um total de 7.402.559 anos potenciais de
vida comprometidos, sendo 9% desse total devido a anos de
vida perdidos e 91% a anos de vida com incapacidade.953
O SUS, em sua concepção hierarquizada e descentralizada,
foi pensado com a finalidade de alcançar a integralidade como
referencial, particularmente a partir de territórios da APS, com
apoio matricial inclusive por serviços de referência em casos
mais complexos. Entretanto, requer investimentos aliados a
uma gestão pública qualificada e amplamente engajada, que
permita estruturação de uma rede de atenção fundamentada
em linhas de cuidado em forte integração com ações de
vigilância em saúde.
Apontam-se, no entanto, alguns fatores para que o débito
sanitário com essas pessoas acometidas pela DC permaneça
presente, mesmo 113 anos após a sua descoberta. Como
exemplo desse ciclo de negligência, trata-se de uma doença
que alcança uma população silenciosa e silenciada, com
persistentes falhas da ciência, do mercado e da saúde pública.
Persistem questões básicas a serem respondidas nos
contextos endêmicos: quem são essas pessoas? onde estão?
como estão?951,954
Em contextos de maior complexidade no manejo
clínico, ao se recomendar a constituição de serviços
estruturados de acompanhamento a pessoas com CCDC,
alguns aspectos precisam ser observados, como espaço
ambulatorial apropriado, vinculado ou com retaguarda
de um hospital terciário ou quaternário em cardiologia,
com possibilidade de realizar exames complementares de
média e alta complexidade para estadiamento adequado do
comprometimento cardíaco.
Deve ser considerada também a necessidade do
acompanhamento de casos residentes em regiões de difícil
acesso a serviços com melhor estruturação, como, por
exemplo, região Amazônica, áreas do país com características
rurais, urbanas e de periferias de cidades. Para esses casos,
pode ser necessária a utilização de meios tecnológicos
diferenciados, como a consulta por meio de telemedicina,
elaboração de laudos de ECG e radiografia de tórax à distância,
dentre outros.
Serviços de saúde estruturados em CCDC podem tornar-
se referência regional e estadual para casos com manejo
clínico mais complexo, tendo como objetivo o esclarecimento
diagnóstico e o estadiamento do comprometimento visceral.
Além disso, podem apoiar matricialmente os programas
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estaduais e municipais no processo de educação permanente
de profissionais das unidades de saúde da APS (considerando
toda a equipe de saúde), o que inclui agentes comunitários
de saúde e agentes de combate a endemias, no manejo
clínico da DC, uma vez que, embora endêmica, ainda é
subdiagnosticada.
Para que um serviço de saúde estruturado tenha seu pleno
funcionamento, faz-se necessária a composição de equipe
multiprofissional em caráter interdisciplinar, reconhecida
como a melhor forma de atenção longitudinal e integral a
condições crônicas. Para além do diagnóstico e tratamento
oportunos, requer ações de reabilitação e prevenção
quaternária.
Ao criar-se um serviço destinado e vocacionado a
pessoas com CCDC, torna-se importante contemplar suas
peculiaridades, procurando compreendê-las dentro de um
contexto biopsicossocial, exercendo a medicina onde a
atenção é centrada na pessoa acometida e não apenas na
doença ou no órgão por ela afetado.
Nessa proposta de trabalho, a equipe deve reconhecer
os elementos comuns que demandam forte interação
entre cada profissional, mas também as especificidades do
processo de trabalho delimitado por suas possibilidades e
responsabilidades de atuação. É necessário que essa equipe
tenha conhecimento acerca da CCDC, assim como da rotina
de seu manejo, para que todos falem uma mesma linguagem.
Dessa forma, busca-se evitar informações distorcidas ou
mesmo inverídicas.951,955,956
O serviço estruturado para condução de casos de CCDC
deve dispor idealmente dos seguintes profissionais: médico/a
(cardiologia, clínica médica, infectologia, gastroenterologia),
enfermeiro/a, psicólogo/a, nutricionista, farmacêutico/a,
fisioterapeuta, educador/a físico/a e assistente social, podendo
ser ampliado de acordo com a adoção de novas intervenções.
A dimensão da equipe deverá ser ajustada à realidade local,
às possibilidades de cada serviço de saúde e, acima de tudo,
à demanda trazida pelas pessoas acometidas.951,955
14.1. Atribuições dos Serviços Estruturados para
Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia
Crônica da Doença de Chagas
1. Acolher todos os casos vindos de: unidades da
APS, unidades de atenção secundária [Unidades de
Pronto-Atendimento Especializado (UPAE)], emergências
cardiológicas e não cardiológicas, maternidades, hemocentros
públicos ou privados, serviços de transplantes e serviços
especializados em HIV/AIDS para esclarecimento diagnóstico
e realização de estadiamento;
2. Para confirmar o diagnóstico da DC é necessária anamnese
qualificada, dirigida ao contexto clínico epidemiológico, com
confirmação sorológica preferencialmente pelo LACEN;
3. Realizar notificação compulsória dos casos crônicos
diagnosticados de acordo com a publicação da Portaria no
1.061, de 18 de maio de 2020 do Ministério da Saúde,
que facilitará a melhor organização da rede de INSS da
prevalência da DC crônica no Brasil (Ministério da Saúde
do Brasil);957
4. Estadiar, por meio da utilização de exames
complementares, o grau de comprometimento cardíaco,
mantendo diálogo permanente com as Unidades Básicas
de Saúde (UBS) e UPAE, de forma descentralizada, para
que o fluxo de referência e contrarreferência seja efetivado.
Casos na FIDC ou com dano cardíaco não significativo
poderão ser acompanhados nas UBS, próximo ao domicílio,
diminuindo, assim, a necessidade de tratamento fora do
domicílio;
5. Pessoas acometidas com indicação de tratamento
etiológico deverão seguir as recomendações indicadas em
capítulo específico destas diretrizes da SBC e poderão ser
acompanhados nas UBS, desde que a equipe de saúde
esteja habilitada ao manejo clínico desses casos;957
6. Mulheres em idade fértil devem ser orientadas
sobre a possibilidade de transmissão congênita da DC
quando grávidas e orientadas quanto a métodos de
contracepção. Caso desejem ou já estejam grávidas, devem
ser acompanhadas pela equipe de APS em articulação com
serviço de obstetrícia de referência e receber tratamento
de acordo com as diretrizes vigentes;957
7. Casos de DC com IC, arritmias complexas, necessidade
de implantes de MP, CDI e TC deverão permanecer em
acompanhamento em serviço de maior complexidade. Em
alguns casos, o uso de DACM pode ser necessário como
intervenção intermediária para TC ou como alternativa ao
TC com bons resultados;8
8. Identificar comprometimento digestivo associado e,
quando presente, orientar ou encaminhar para serviço de
referência em DC;957
9. Tratar as comorbidades ou avaliar a necessidade
de encaminhar os casos para interconsulta em serviços
especializados;951
10. A reabilitação cardíaca deve estar integrada a
serviços estruturados de atenção a pessoas com CCDC
pelo benefício clínico comprovado do exercício físico sob
supervisão para a saúde e qualidade de vida;897
11. Pessoas com dificuldade no entendimento de
prescrições da equipe de saúde podem ser auxiliadas
por profissional farmacêutico compondo a equipe
multiprofissional de assistência, com a finalidade de
esclarecer a posologia, intervalo entre doses, eventos
adversos, interações medicamentosas e estratégias para
alcance de soluções;552
12. Propiciar ações educativas (presenciais ou virtuais)
permanentes com a pessoa acometida, familiares
e cuidadores/as sobre a doença e o autocuidado,
objetivando a identificação oportuna de sinais e sintomas
de descompensação cardíaca, disponibilizando canal
de comunicação (por exemplo, DISC Chagas, DISC IC)
e diversas mídias sociais. Com a difusão de meios de
comunicação, celulares tipo smartphones e internet, o
atendimento remoto tem sido de grande importância
na condução de pacientes mais graves que não podem
aguardar por uma consulta ou comparecer presencialmente
para pequenos ajustes, fato comprovado especialmente
durante a pandemia da COVID-19;
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13. Esclarecer sobre os dispositivos intracardíacos,
função e necessidade de implante de MP ou CDI, bem
como de TC, procurando desfazer mitos e crenças que
podem impactar negativamente a qualidade de vida e a
adesão aos tratamentos propostos, assim como sobre a
impossibilidade em doar sangue, órgãos e tecidos;951
14. Valorizar o conhecimento experiencial das pessoas
acometidas sobre sua própria doença, convidando-as
a participar de reuniões educativas, possibilitando a
troca de vivências, potencializando a autonomia e o
empoderamento, estimulando a mudança de postura de
sujeito passivo a ativo no seu processo terapêutico e suas
demandas;958
15. Reuniões de grupo com abordagem de temas
específicos como: aspectos nutricionais, atividade
física, depressão, direitos das pessoas com doenças
crônicas, aspectos médico-trabalhistas, auxílio-transporte,
previdenciários, sexualidade, gestação, amamentação,
mitos e verdades sobre DC;951
16. Oferecer suporte psicológico objetivando diminuir
o estigma, o autopreconceito, os tabus e as crenças
inadequadas em relação à doença. Esclarecer sobre a
prevenção de fatores agravantes como álcool, tabagismo,
drogas lícitas e ilícitas em sua doença;951,958
17. Desenvolver ações de educação permanente junto
a profissionais da saúde, com enfoque específico sobre as
peculiaridades da CCDC, estimulando o ensino, a pesquisa
e a extensão multiprofissional;951,958
18. Identificar pela busca ativa e o aprofundamento da
relação médico-paciente, outros membros da família no
mesmo contexto de risco e vulnerabilidade da exposição
ao T. cruzi (inclusive diante da possibilidade de transmissão
congênita) e, nos casos confirmados, incorporá-los ao
serviço para determinar o fluxo terapêutico a ser seguido;951
19. Estimular e apoiar a criação de novas associações de
pessoas acometidas pela DC, visando a melhor integração
entre elas, estabelecendo um canal de comunicação
ativo e propositivo junto à sociedade, particularmente a
comunidade científica, política e sanitária, a respeito de
suas reivindicações baseadas no direito à saúde. Abre-se,
portanto, um forte canal em busca da cidadania ativa, em
prol de si próprio e da coletividade, transformando a sua
dor e o seu sofrimento em um ato político;
20. Apoiar sempre a luta contra preconceitos, a exemplo
da necessária superação da adjetivação pelo termo
“chagásico”, que reduz a pessoa acometida pela doença em
si. Na prática clínica, significa substituir o termo “chagásico”
por “pessoa acometida ou afetada pela DC”;951,954,959
21. Divulgar a existência da FINDECHAGAS, criada em
2010, assim como do dia 14 de abril, como Dia Mundial
da DC, reconhecido pela OMS em 2019;954
22. Criar serviços de telemedicina para a realização
de consultas e elaboração de laudos de exames
complementares, como ECG e radiografia de tórax. De
acordo com essa avaliação à distância para apoio matricial,
encaminhar os casos selecionados para atendimento em
serviços estruturados.
14.2. Benefícios Esperados dos Serviços Estruturados
para Acompanhamento de Pessoas com Cardiomiopatia
Crônica da Doença de Chagas
Serviços de referência estruturados para acompanhamento
de pessoas com CCDC poderão comprovar o que tem sido
descrito para outras doenças crônicas.955 Espera-se que,
uma vez estruturado, o serviço seja capaz de proporcionar:
• Fortalecimento da relação entre o profissional de saúde
e a pessoa acometida pela DC;
• Desenvolvimento de escuta ativa e qualificada e de
aconselhamento para a DC;
• Melhor conhecimento sobre a doença entre
profissionais de saúde e pessoas acometidas;
• Favorecimento de maior adesão ao tratamento
farmacológico e não farmacológico;
• Menor morbimortalidade com diminuição de
atendimentos de emergência e reinternações
hospitalares;
• Impacto positivo na qualidade de vida; diversos
estudos recentes focalizam esse relevante conceito com
dados fundamentados e coerentes;43,515,960
• Redução do estigma e do preconceito;
• Maior empoderamento, autonomia e motivação
das pessoas acometidas para desenvolverem ações de
autocuidado e buscarem seus direitos (saúde, educação,
dentre outros);
• Redução dos custos para saúde pública.
Embora se saiba que aparentemente a implantação de
um serviço estruturado implica em investimento (financeiro
e técnico-operacional), acredita-se que a sua estruturação
nas redes de atenção poderá ter uma relação favorável de
custo e efetividade em médio e longo prazos.
Em suma, os serviços estruturados têm como missão
precípua promover assistência que favoreça a estabilidade
clínica, psicológica e social de todas as pessoas acometidas
pela DC.
15. Definição de Cardiopatia Grave e
Avaliação Médico-Trabalhista
15.1. Introdução
A CCDC, ainda prevalente no Brasil, pode cursar com IC,
arritmias ventriculares e distúrbios de condução do estímulo
elétrico, AVC e outras complicações tromboembólicas,
pulmonares e sistêmicas, configurando, portanto, situações
graves,7 muitas das quais com implicações sociais e
trabalhistas.
O termo “cardiopatia grave”, cunhado por uma
equipe multidisciplinar, foi referido pela primeira vez na
legislação brasileira no ano de 1952 mediante o Estatuto
dos Funcionários Civis da União, pela lei 1.711 (item 11,
artigo 178), e definido como “doença que leva, em caráter
temporário ou permanente, a redução da capacidade
funcional do coração, a ponto de acarretar risco à vida ou
impedir o servidor de exercer suas atividades laborais”.961 De
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acordo com aquele documento, o médico perito tinha que
se valer de dados subjetivos para concluir a sua avaliação
diagnóstica. Todavia, com os avanços da medicina pericial,
baseados em melhor conhecimento da evolução clínica e
prognóstico de pacientes com CCDC, além dos avanços
relacionados aos métodos complementares que diagnosticam
a disfunção cardiovascular, a caracterização de cardiopatia
como entidade mórbida evoluiu, tornando-se necessário que
o diagnóstico seja respaldado por avaliação clínica rigorosa e
comprovação laboratorial, conforme reza a II Diretriz Brasileira
de Cardiopatia Grave da SBC, publicada em 2006.962
15.2. Conceito e Âmbito
Primeiramente, é preciso destacar que o termo “cardiopatia
grave” pode ser encontrado em diversos processos judiciais,
conforme explicitado na Lei Federal nº 7.713/1988, artigo 6º,
inciso XIV.961 Por cardiopatia grave entende-se um amplo grupo
de enfermidades e condições clínicas, de origem cardiológica,
em que ocorre redução significativa na perspectiva de sobrevida
ou limitação significativa na capacidade funcional, ou ambas
as situações. A tipificação de cardiopatia grave se destina
precipuamente a atender questões na esfera trabalhista (tais
como aposentadoria por invalidez, alteração de cargo e
adaptação ao ambiente de trabalho) ou proporcionar benefícios
financeiros (liberação do FGTS e de PIS/PASEP) e fiscais (isenção
de imposto de renda, conforme descrito na portaria normativa
Nº 1174/MD do Manual do Ministério da Defesa, de 06 de
setembro de 2006, capítulo III) ou de aumento de proventos
(adicional de 25% do valor da aposentadoria para condições
em que haja a necessidade de um cuidador).
Em segundo lugar, é importante esclarecer que o status
de cardiopatia grave é definido somente após a utilização
apropriada de tratamento clínico ou cirúrgico, quando
recomendados, e identificada a ausência de resposta
satisfatória, ou ainda em situações em que não há recursos
terapêuticos satisfatórios ou, se houver, eles não são suficientes
para modificar a situação clínica e prognóstica do indivíduo.
Alterações ocasionais em exames complementares
não implicam em diagnóstico automático de cardiopatia
grave. De fato, a verificação das limitações funcionais e a
avaliação do prognóstico decorrem de ampla investigação
e contextualização do cenário clínico do paciente com
cardiopatia. Dito de outra maneira, entre os principais critérios
de inclusão no rol de cardiopatias graves, deve-se assegurar
a realização de uma avaliação clínica completa, algo que
permita obter informações sobre a capacidade funcional do
paciente, e, paralelamente, obter informações acerca da taxa
estimada de sobrevida para a referida situação.
A primeira parte é realizada mediante consulta médica com
anamnese e exame físico detalhados, complementados pela
realização de exames, tais como ECG, radiografia de tórax,
ecodopplercardiograma, Holter de 24 horas, teste ergométrico
ou ergoespirométrico, dentre outros. Em situações específicas,
podemos recorrer a exames mais sofisticados ou invasivos,
como cintilografia miocárdica, RMC, angiotomografia ou
cineangiocoronagrafia.963 A segunda parte decorre do grau
de evidência de risco de morte e esse dado deve ser obtido,
no caso específico da CCDC, mediante a utilização de
escores validados e publicados em emblemáticos periódicos
especializados.408,474,964
15.3. Escore Capaz de Predizer o Risco de Óbito em
Pacientes com Cardiomiopatia Crônica da Doença de
Chagas
Infelizmente, a CCDC tem um curso variável e imprevisível,
sendo uma das suas apresentações a morte, que pode
ser súbita, por evolução progressiva de quadro de IC, ou
decorrente de fenômeno tromboembólico. Estimar, portanto,
o risco de morte de um paciente com CCDC é um desafio
clínico relevante e foi deveras facilitado pela introdução de
um escore desenvolvido com essa finalidade.
Trata-se do escore idealizado por Rassi Jr. et al., publicado
em 2006, acompanhando uma coorte de 424 pacientes com
CCDC.408 Durante o período do estudo, aproximadamente
8 anos, 130 pacientes evoluíram para óbito. Os autores
identificaram seis variáveis associadas com morte: classe
funcional III ou IV da NYHA = 5 pontos; evidência de
cardiomegalia na radiografia de tórax = 5 pontos; disfunção
ventricular esquerda global ou segmentar na ecocardiografia
= 3 pontos; TVNS ao Holter de 24 horas = 3 pontos; QRS
do ECG com baixa voltagem em todas as derivações do plano
frontal = 2 pontos; e sexo masculino = 2 pontos. Embasados
nessa pontuação, os autores definiram três categorias de risco:
baixo risco (0 a 6 pontos); risco intermediário (7 a 11 pontos);
e alto risco (12 a 20 pontos). Em 10 anos, a mortalidade dos
três grupos foi, respectivamente, 10%, 44% e 84%.408
De posse desse escore, o trabalho do perito pode ser
mais facilmente parametrizado, traduzindo em números a
realidade clínica do paciente. Portanto, aquele que porventura
contabilize ≥ 12 pontos no escore de RASSI seguramente será
considerado paciente com cardiopata grave. Entretanto, deve-
se destacar que a II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave
da SBC, publicada em 2006,962 vigente e que ainda embasa
o diagnóstico pericial de cardiopatia grave, lastreia-se muito
mais na capacidade funcional/qualidade de vida do paciente
após ter esgotado os recursos terapêuticos habituais, que em
ciência de predição de risco. Em que pese a importância
do quadro clínico e da classe funcional, a busca por novas
ferramentas prognósticas que permitam refinar os dados
clínicos será fundamental para subsidiar melhor as perícias
médicas e suas conclusões.
É notória a necessidade urgente da revisão da referida
diretriz para que tais avanços científicos possam ser debatidos
com rigor sobre a sua utilidade durante a emissão de laudos
periciais de pacientes com a DC.
15.4. Aspectos Clínicos
Entre os aspectos clínicos característicos da CCDC, são
citados IC congestiva, arritmias ventriculares complexas
necessitando de implante de CDI, fenômenos tromboembólicos
e comprometimentos graves das funções hepática e renal,
secundários à doença cardíaca de base. Vale ressaltar que é
de importância capital avaliar a condição funcional desses
pacientes associada à redução da expectativa de vida, a
despeito do arsenal terapêutico otimizado para enquadrá-los
na condição de cardiopatia grave causada pela DC.
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15.5. Função Pericial
O perito médico-legal é o profissional capacitado para
avaliar e conceder (ou não) o status de cardiopatia grave a
indivíduos que busquem a Previdência Social, com intuito
de receber benefícios decorrentes dessa tipificação. Para
exercer essa função, o perito conta, além de sua formação
acadêmica na área de saúde, com a realização de cursos
de especialização. Existem também diversos manuais que
orientam o exercício correto dessa função. Além desses
aspectos, há que se considerar aquilo que recebe o nome de
“amplexo das leis”. No caso da cardiopatia grave causada pela
DC, ela se situa dentro do espectro da cardiopatia grave em
geral. Essa se encontra amparada em três leis, que, por sua vez,
se referem a respectivos regimes legais: regime jurídico único
(lei nº 8.112/90); regime previdenciário (lei nº 8.213/91); e
regime fiscal (lei nº 11.052/04).
Do ponto de vista didático, pode-se classificar cardiopatia
grave nas seguintes subdivisões: 1) cardiopatias agudas, de
evolução rápida, podendo transformar-se, progressivamente,
em cardiopatias crônicas, caracterizadas por perda da
capacidade física do indivíduo e funcional do coração;
2) cardiopatias crônicas, caracterizadas por limitar
progressivamente a capacidade física e funcional do coração,
ultrapassando os limites de eficiência dos mecanismos de
compensação cardíacos, não obstante o tratamento clínico
e/ou cirúrgico adequado adotado; 3) cardiopatias crônicas
ou agudas que apresentam dependência total de suporte
inotrópico farmacológico (dopamina, dobutamina) ou
mecânico (balão intra-aórtico, biopump); e 4) cardiopatia
terminal, quando a expectativa de vida se encontra bastante
reduzida, não responsiva a qualquer tipo de terapia.
Diferentemente da Junta Médica, a atuação pericial
em saúde decorre rotineiramente da atuação de um único
perito, designado para avaliar se o status de cardiopatia grave
se aplica ao indivíduo em questão. A função pericial exige
equilíbrio emocional (a fim de não se deixar influenciar por
aspectos alheios aos critérios específicos) e discernimento (a
fim de poder, em meio a grande número de documentos,
extrair os elementos que permitam tipificar o quadro
clínico). Cabe ao perito, de posse do relatório médico e dos
exames complementares, reavaliar o indivíduo para o qual
se pleiteia o status de cardiopatia grave, a fim de validar ou
não essa condição. Uma FEVE inferior a 40%, com medicação
otimizada, costuma ser um dos principais parâmetros
funcionais adotados. De modo geral, é necessária uma
avaliação mais ampla, a fim de encampar todos os aspectos
do quadro clínico e dos exames complementares, uma vez
que há situações limítrofes, em que se observa quadro clínico
dissonante dos métodos diagnósticos, resultados divergentes
entre exames ou direcionamento para outros dados de igual
relevância para a classificação.
Em casos de discordância ou divergência nos critérios
selecionados para a classificação, tendo o perito negado a
presença dessa condição, a via judicial tem sido o recurso a
seguir, naturalmente, havendo subsídio documental suficiente
para deflagrar a via processual.
De maneira sucinta, além da pontuação do escore de RASSI
≥ 12 pontos, outras informações importantes a indicar possível
diagnóstico de cardiopatia grave em pacientes com CCDC
são: classe funcional NYHA III ou IV isoladamente; episódios
de síncope de repetição, sem possibilidade de controle
definitivo; presença de TV, principalmente se sintomática
ou demandar atendimento emergencial; cardiomegalia
acentuada; e presença de trombo no coração ou antecedentes
tromboembólicos.965
Vale ressaltar que a presença de disfunção do nó sinusal
sintomática ou de BAV avançado (Mobitz II, 3:1, 4:1, etc e
BAVT) não implica necessariamente em limitação funcional
permanente, uma vez que o implante de MP pode reverter
o quadro clínico e melhorar significativamente o prognóstico,
particularmente quando o paciente apresenta essas alterações
de forma isolada. No entanto, na CCDC, principalmente nos
estágios avançados, é comum a presença de bradiarritmias
e bloqueios avançados associados à depressão da função
miocárdica ou a arritmias ventriculares complexas, apontando
para um maior comprometimento da função cardíaca sob
outros aspectos, concomitantemente. Nesses casos, uma
avaliação cardiológica ampla, conforme sugerida acima,
permite ao perito médico identificar a real situação do
paciente em termos de limitação definitiva, tanto no que diz
respeito à situação funcional quanto ao prognóstico.
De modo análogo, a mera presença de sorologia
positiva para DC ou a sua associação com uma alteração
eletrocardiográfica, por exemplo, BRD, não é elemento
suficiente para a caracterização de cardiopatia grave. Embora
se saiba que uma fração desses indivíduos evolua para formas
incapacitantes no futuro, a maioria pode permanecer décadas
nesse estágio, sem sintomas, ou até completar seu ciclo de
vida sem o agravamento clínico dessa enfermidade.
A fim de que a função pericial seja exercida em sua
plenitude, cabe ao médico-assistente fornecer relatórios
detalhados que descrevam com precisão e clareza a situação
clínica do paciente e anexar exames que a comprovem.
15.6. Conclusão
A definição de cardiopatia grave nos tempos atuais
encontra-se facilitada pelo avanço do conhecimento da
evolução clínica parametrizada, terapêutica clínica e por
exames complementares existentes, a grande maioria deles
com respaldo científico em termos do prognóstico desses
pacientes. A reunião dessas informações, qualificadas e
organizadas em forma de escores desenvolvidos em indivíduos
brasileiros, é de grande valia para subsidiar o perito em sua
avaliação e definição dos mesmos. Entretanto, a capacidade
de julgamento clínico do médico deve ser exercitada em toda
sua plenitude, agregando sinais e sintomas característicos
do paciente em questão, associados a dados dos exames
complementares solicitados.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer a todos os envolvidos na gestão
dos periódicos da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
especialmente a Daniele Gullo pela excelência do trabalho
em todas as etapas desse projeto.
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